Penatalaksanaan GERD Mohammad Rayzal Kuswandi

13011101116

Perubahan posisi

Posisi terlentang mengurangi jumlah paparan asam lambung pada esofagus yang bisa

dikteahui melalui pemeriksaan PH, dibandingkan dengan posisi telungkup. Akan tetapi,

posisi telentang dan posisi lateral berhubungan dengan meningkatnya angka kejadian sindrom

bayi mati mendadak atau sudden infant death syndrome (SIDS). Oleh karena resiko tersebut,

maka posisi telentang atau lateral tidak terlalu direkomendasikan untuk bayi dengan GERD,

tetapi sebagian besar bayi usia dibawah 12 bulan lebih disarankan untuk ditidurkan dengan

posisi telungkup.1

Bayi dengan GERD berat harus ditidurkan telungkup dengan posisi kepala lebih

tinggi (30o). Setelah menetek atau minum susu formula bayi digendong setinggi payudara

ibu, dengan muka menghadap dada ibu (seperti metoda kangguru, hanya baju tidak perlu

dibuka). Hal ini menyebabkan bayi tenang sehingga mengurangi refluks.5

Gambar 4. Modifikasi posisi pada bayi.18

Gambar 5. Posisi telungkup dengan kepala ditinggikan.14

Cara menyusui : 5

a. Bayi hanya menetek pada satu payudara sampai habis

b. Biarkan bayi terus menghisap (walaupun payudara telah kosong) sampai bayi

tertidur. Selama bayi mengisap payudara, gerakan mengisap lidah bayi merupakan

trigger terhadap kontraksi lambung, sehingga refluks tidak akan terjadi.

c. Hindari perlakuan yang kasar atau tergesa-gesa atau perlakuan yang tidak perlu.

d. Setelah menyusui, bayi jangan langsung ditidurkan. Bayi baru ditidurkan dengan

posisi kepala lebih tinggi dan miring ke sebelah kiri, paling cepat setengah jam

setelah menyusu atau minum susu formula.

Gambar 6. Posisi setelah menyusui pada bayi.15

e. Hindari paparan asap rokok dan konsumsi kopi pada ibu (caffein yang berlebihan

pada ibu mempengaruhi terjadinya GERD pada bayi).

f. Hindari pemakaian baju yang ketat.

Penambahan agen pengental seperti beras sereal pada susu formula tidak mengurangi

durasi pH < 4 (index refluks) yang terukur pada saat monitoring pH esofagus, tetapi bisa

menurunkan frekuensi dari kejadian regurgitasi. Studi dengan kombinasi pH/MII

menunjukkan bahwa tinggi refluks esofagus berkurang dengan pemberian susu formula yang

lebih kental meskipun dengan pemberian ini tidak akan mengurangi frekuensi dari refluks.1

Di Amerika serikat, beras sereal adalah agen pengental yang paling sering

ditambahkan pada susu formula. Susu formula yang dikentalkan dengan beras sereal

menurunkan volume regurgitasi tetapi bisa menyebabkan batuk selama pemberian. Susu

formula yang dikentalkan dengan sereal bila diberikan melalui botol dot maka lubang pada

dot harus dilebarkan sehingga susu yang dikentalkan tersebut bisa keluar dengan lancar.

Intake energi yang berlebih adalah masalah yang sering terjadi pada pemberian susu formula

yang dikentalkan dengan sereal. Pengentalan 20 kcal/ons susu formula dengan 1 sendok

makan beras sereal untuk setiap ons nya bisa meningkatkan densitas energi hingga 34 kcal/oz

(1,1 kcal/mL). Pengentalan dengan 1 sendok makan per 2 ons susu formula meningkatkan

densitas energi hingga 27 kcal/oz (0,95 kcal/mL).1

Gambar 7. Formula pengental makanan komersial16

Perubahan pola hidup pada anak dan dewasa

Pada anak yang lebih besar, tidak ada bukti yang jelas tentang pengurangan konsumsi

makanan-makanan tertentu. Pada dewasa, obesitas, makan berlebih, dan makan pada malam

hari sebelum tidur berhubungan dengan timbulnya gejala GERD. Posisi tidur telentang atau

posisi tidur pada sisi kiri dan atau peninggian kepala tempat tidur, bisa mengurangi gejala

refluks.1

Terapi farmakologi

Agen farmakologi utama yang biasanya digunakan untuk mengatasi GERD pada anak adalah

agen buffering asam lambung, pertahanan mukosa, dan agen anti-sekretorik lambung. Potensi

efek samping dari penekanan sekresi asam lambung, termasuk peningkatan resiko pneumonia

community-acquired dan infeksi saluran pencernaan, perlu diimbangi dengan manfaat terapi.1

Pada bayi yang didiagnosa GERD, diperlukan manajemen pengobatan yang tepat.

Obat penekan asam lambung berguna dalam mengobati esofagitis yang disebabkan oleh

refluks asam, bisa digunakan sebagai terapi tunggal maupun kombinasi dengan agen

prokinetik. Antagonis reseptor H2 (H2RAs; eg, ranitidine, cimetidine, famotidine,

nizatidine) dan penghambat pompa proton inhibitors (PPIs; eg, omeprazole, esomeprazole,

lansoprazole) terbukti efektif dalam penatalaksanaan GERD. Sejumlah studi telah

mendemonstrasikan efektivitas dari H2RA pada orang dewasa dengan reflux, dan 3 uji coba

acak terkontrol pada anak menunjukkan bahwa H2RA efektif dalam mengurangi gejala dan

menyembuhkan esofagitis.17

Antagonis reseptor histamin H2 secara kompetitif menghambat aksi histamin pada

reseptor histamin H2 pada sel parietal lambung. Obat ini sangat selektif pada reseptor

histamin H2 dan memiliki sedikit atau tanpa efek pada reseptor histamin H1. Sel parietal

memiliki reseptor untuk histamin, asetilkolin, dan gastrin, yang semuanya dapat merangsang

sekresi asam hidroklorida ke dalam lumen gaster. Antagonis reseptor histamin H2

menghambat sekresi asam yang dihasilkan oleh reseptor histamin, tapi tidak memiliki efek

pada sekresi asam yang dihasilkan oelh asetilkolin atau gastrin.5

Obat yang termasuk golongan ini adalah Cimetidin, Ranitidine, Famotidine, dan

Nizatidine. Antagonis reseptor histamin H2 dapat menurunkan penyerapan obat yang

memerlukan suasana asam (ketokonasol, itrakonasol). Simetidin menghambat enzim

sitrokom P-450 dan memiliki potensi untuk berinteraksi dengan obat lain yang dimetabolisme

oleh isoenzim ini (misalnya fenitoin, propanolol, teofilin, warfarin). 5

Ranitidin dan famotidin tampaknya sama efektifnya dengan simetidin dan nizatidin.

Suatu penelitian mengenai farmakokinetik dan farmakodinamik ranitidin (5mg/kg) pada bayi

berusia 6 minggu sampai 6 bulanyang menderita refluks gastroesofageal yang diberi ranitidin

dengan dosis 5 mg/kg BB, ternyata pH esofagus paralel dengan konsentrasi ranitidin dalam

pH dan pH dalam lambung tetap diatas 4 selama 9 jam setelah pemberian obat ini. Pada

pasien anak-anak berumur 6 bulan sampai 13 tahun dan mengalami esofagitis yang refrakter

dengan dosis normal ranitidin adalah 8 mg/kg/hari. Penggunaan ranitidin dosis tinggi (20

mg/kg/hari) dapat mengurangi gejala dan memberikan penyembuhan.5

Inhibitor pompa proton terikat dengan hydrogen/potassium adenosine triphospatase,

suatu enzim yang berperan sebagai pompa proton pada sel parietal, karena itu dapat

menghambat pertukaran ion yang merupakan langkah akhir pada sekresi asam hidroklorida.

Obat ini menghambat sekresi asam tanpa memandang apakah distimulasi oleh histamine,

asetilkolin, atau gastrin. Untuk sekresi dari sel parietal inhibitor pompa proton memerlukan

aktivasi dalam lingkungan. Supaya makanan tidak dapat mempengaruhi absorpsi dan

konsentrasi puncak obat dalam plasma, obat ini paling baik diminum sekitar 30 menit

sebelum makan. Obat ini kurang efektif selama kondisi puasa saat kondisi asam lebih

rendah.5

Inhibitor pompa proton dinonaktifkan oleh asam lambung. Oleh karena itu obat ini

diformulasi dengan enteric coating, sehingaa obat ini mampu melewati lambung dalam

keadaan utuh dan memasuki usus, dimana PH nya kurang asam dan obat diserap. Inhibitor

pompa proton memiliki elimanis waktu paruh yang pendek namun durasi aksi yang panjang

karena ikatan dengan pompa proton irreversibel dan penghentian aktifitas farmakologi

memerlukan sintesis enzim yang baru. Inhibitor pompa proton tidak mempengaruhi motilitas

lambung atau sekresi enzim lambung yang lainnya.5

Inhibitor pompa proton dapat berinteraksi dengan obat yang memerlukan lingkungan

asam untuk penyerapan (misalnya ketokonazol, itrakonazol). Inhibitor pompa proton

dimetabolisme oleh sitokrom P-450 2C19 dan 3A4 secara bervariasi dan dapat berinteraksi

dengan obat lain yang dimetabolisme oleh enzim ini. 5

Omeprasol dan lansoprasol golongan inhibitor pompa proton telah diijinkan

penggunaanya oleh FDA pada pasien anak. Keduanya tersedia dalam bentuk kapsul yang

mengandung granula salut enteric. Lansoprasol juga tersedia dalam bentuk granual untuk

penggunaanya dalam suspense oral dan secara oral dalam betuk talet yang mengandung

mikrogranula salut enteric. Oleh karena itu obat ini tidak boleh dikunyah, harus ditelan dalam

bentuk utuh karena akan menurunkan efektifitasnya. Esomeprasol (bentuk isomer S dari

omeprasol) tersedia sebagai kapsul yang mengandung enteric coated pellet , dan rabeprasol,

sedangkan pantoprasol tersedia dalam bentuk enteric coated tablets.5

Pantoprasol, rabeprasol, dan esomeprasol tidka dibenarkan penggunaanya oleh FDA

pada anak-anak. Saat ini percobaan klinis pada pasien anak-anak sedang dilaksanakan.5

Omeprasol dan lansoprasol sebaiknya diminum dengan sedikit jus buah yang agak

asam (jus apel, jeruk) atau yoghurt. Pada penelitian yang dilakukan pada pasien anak-anak

yang menderita esofagitis yang resisten terhadap antagonis reseptor histamin H2, omeprasol

efektif dalam memeperbaiki gejala dan menyembuhkan esofagitis. Pengobatan selama 8

minggu dengan omeprasol 40 mg/hari/1,73 m2 luas permukaan tubuh atau ranitidin dosis

tinggi (20 mg/kg/hari) mengurangi paparan asam pada esofagus dan mempercepat

kesembuhan pada 25 orang bayi dan anak-anak yang berusia 6 bulan sampai 13 tahun dengan

refluks esofagitis yang berat. Dosis omeprasol yang diperlukan untuk menyembuhkan

esofagitis kronik dan berat pada pasien anak-anak adalah 0,7-3,5 mg/kg/hari).5

Inhibitor pompa proton lebih efektif daripada antagonis reseptor histamine H2 dalam

mengurangi sekresi asam, mengurangi gejala RGE, dan emnyembuhkan esofagitis. Inhibitor

pompa proton juga lebih efektif daripada antagonis reseptor histamine H2 dalam

mempertahankan remisi.5

Perbaikan gejala bergantung pada dosis, dosis yang lebih tinggi dikaitkan dengan

perbaikan gejala yang lebih cepat. Namun, studi mengenai lansoprazol juga menunjukkan

bahwa bayi yang lebih muda dari 10 minggu mempunyai farmakokinetik yang berbeda dan

memerlukan dosis yang lebih rendah dan efek samping yang mungkin lebih umum terjadi

dibanding pada bayi yang lebih muda dari 28 hari. Beberapa studi melaporkan bahwa PPI

adalah pengobatan yang efektif untuk esophagitis akibat refluks, tetapi belum ada studi yang

menunjukkan keunggulan H2RA dengan dosis yang tinggi.17

Agen Prokinetik meningkatkan gerakan peristaltik esofagus, mempercepat

pengosongan lambung, dan meningkatkan tonus sfingter esofagus bagian distal. Cisapride

efektif dalam menurunkan refluks, namun obat tersebut telah ditarik dari pasaran karena efek

toksik pada jantung berpotensi menyebabkan kematian dan tersedia hanya dalam protokol

penggunaan yang terbatas. Metoclopramid adalah obat antidopaminergik dan kholinomimetik

yang telah digunakan. medis pengelolaan GERD.17

Cisaprid merupakan campuran agen seratonergic yang memfasilitasi pelepasan

asetilkolin pada sinaps dalam pleksus mienterikus sehingga meningkatkan pengosongan

lambung dan esofagus, serta gerakan peristaltik saluran cerna. Setelah diketahui bahwa

cisapride bisa menyebabkan pemanjangan inteval QT pada EKG, sehingga meningkatkan

angka kematian mendadak. Oleh karena itu obat ini penggunaanya terbatas pada program-

program yang diawasi oleh ahli gastroenterologi anak untuk percobaan klinis.1

Antasid menetralisir asam lambung, dan sodium alginate melindungi mukosa

esophagus dengan membentuk suatu gel pada permukaan. Sukralfat (suatu kompleks

aluminium dari sucrose sulfat) terikat pada dan melindungi mukosa esofagus. Efikasi obat ini

pada anak-anak yang mengalami refluks estrofageal belum diketahui dengan pasti. Obat ini

tidak dibenarkan penggunaan pada bayi dan aank oleh FDA dalam pengobatan RGE.

Penggunaan antacid yang mengandung aluminium dalam jangka panjang harus dihindari

karena resiko toksisitas aluminium. Obat ini dapat digunakan secara intermitten untuk

meredakan gejala RGE pada anak yang berumur lebih besar.5

Gambar 8.

Algoritma tatalaksana pada bayi dengan muntah berulang dan berat badan tidak bertambah7

Jika bayi yang sering muntah dengan berat badan tidak bertambah, maka penting

untuk melakukan evaluasi dignostik lebih lanjut. Pemeriksaan untuk menemukan penyebab

muntah (seperti pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, bikarbonat, nitrogen urea, kreatinin,

alanin aminotransferase, amonia, glukosa, urinalisa, keton urin dan reduksi, dan skrining

galaktosemia dan penyakit “maple sugar urine”. Pemeriksaan anatomi saluran

gastrointestinal atas juga dianjurkan. Jika tidak ditemukan kelainan, tatalaksana termasuk

terapi medis, rawat inap dan biopsi endoskopi.

Rawat inap untuk observasi interaksi orangtua-anak dan mengoptimalkan tatalaksana.

Biopsi endoskopi bermanfaat untuk menemukan adanya esofagitis dan untuk menyingkirkan

penyebab lain yang menimbulkan muntah dan tidak bertambahnya berat badan. Untuk

meningkatkan asupan kalori pada bayi dilakukan dengan meningkatkan densitas formula, dan

penggunaan tube nasogastrik atau transpilorik. Terapi bedah jarang dilakukan. Follow-up

diperlukan untuk memastikan penambahan berat badan yang adekuat.7

Gambar 9. Algoritma tatalaksana pada anak atau dewasa dengan Heartburn kronis7

Pada anak yang lebih besar dan dewasa, gambaran klinis dan lokalisasi dari nyeri

esofagus lebih kurang sama, tapi pada anak yang lebih kecil gambaran klinis dan lokasi nyeri

mungkin atipik. Regurgitasi dari asam lambung ke mulut bisa terjadi. Intervesnsi awal dari

perubahan pola hidup, menghindari faktor pencetus, ditambah penggunaan terapi farmakologi

selama 2-4 minggu dengan H2RA atau PPI direkomendasikan. Jika tidak ada perbaikan,

maka selanjutnya anak bisa ditangani oleh ahli gastroenterologi untuk biopsi dengan

endoskopi saluran cerna atas. Jika terjadi perbaikan, terapi bisa dilanjutkan hingga 2-3 bulan,

jika gejala berulang ketika terapi dihentikan, sebaiknya dilakukan endoskopi untuk

mengetahui tingkat keparahan dari esofagitis.7

Gambar 10. Tatalaksana selanjutnya pada anak atau dewasa dengan esofagitis7

Para ahli menyarankan bahwa pada bayi dan anak dengan esofagitis,efektivitas terapi

bisa dipantau dengan melihat perbaikan gejala, kecuali untuk pasien dengan esofagitis erosif,

endoskopi berulang dianjurkan untuk memastikan penyembuhan. Jika pasien tidak berespon

terhadap terapi, terdapat 2 kemungkinan yang bisa menjelaskan hal tersebut: diagnosis tidak

benar atau penatalaksanaan yang inadekuat. Kemungkinan adanya diagnosa lain, seperti

esofagitis eosinofilik harus dipertimbangkan.7

Jika manifestasi klinis dan histopatologi berhubungan dengan diagnosa refluks

esofagitis, maka sebaiknya dilakukan evaluasi terhadap kemanjuran terapi. Monitoring pH

esofagus pada saat pasien menjalani terapi bisa menginformasikan apakah diperlukan

penggunaan obat untuk menurunkan sekresi asam lambung. Jika diagnosa tidak jelas,

monitoring pH esofagus pada saat pasien tidak menerima terapi mungkin berguna karena

berdasarkan hasil studi esofagitis biasanya berkaitan dengan GER.7

Terapi Bedah

Operasi antirefluks harus dipertimbangkan bila terapi medis gagal, misalnya, gejala terus

berlanjut atau timbul komplikasi GERD. Pembedahan biasanya diindikasikan untuk pasien

dengan refluks yang berlanjut dan komplikasi esophagitis meskipun sudah

diberi terapi medis. Nissen fundoplication merupakan prosedur operasi yang

paling umum dilakukan. Tindakan yang dilakukan berupa pembungkusan

fundus lambung 3600 sekitar esofagus distal.17

Alternatif dari nissen fundoplication adalah prosedur Thal (fundoplication 180°

anterior), prosedur Toupet (fundoplication 2700 posterior),  prosedur Boix-Ochoa (pemulihan

esofagus intra-abdomen), dan Watson fundoplication (fundoplication 1200 anterior ).

Perbandingan antara berbagai operasi ini telah menunjukkan tingkat setara

dengan komplikasi, revisi, dan kepuasan jangka panjang. Prosedur Nissen dan prosedur

terkait lainnya dapat dilakukan secara laparoskopi. Fundoplication laparoskopik telah diteliti

dengan baik dan telah disetarakan dengan prosedur terbuka pada dewasa.17

Laparosopic Nissen Fundoplication (LNF) secara umum telah menggantikan prosedur

nissen fundoplication yang dilakukan secara terbuka (ONF), ini dikarenakan LNF

menurunkan angka kesakitan, memperpendek waktu perawatan di rumah sakit, dan

kemungkinan komplikasi pasca operasi yang lebih sedikit. 1

Nissen fundoplication telah secara luas dilakukan sebagi terapi bedah untuk kasus

GERD, namun prosedur ini berhubungan dengan tingginya angka kejadian disfagia pasca

operasi dan angka kejadian rekuren yang tinggi pada anak dengan disability. Oleh karena itu,

prosedur Thal fundoplication pada kemudian mulai dipopulerkan dan digunakan oleh banyak

ahli bedah hingga saat ini. 18

Gambar 11. Prosedur nissen fundoplication23

Gambar 12. Prosedur Thal Fundoplication.19

Gambar 13. A. Nissen fundoplication B. Thal fudoplication C. Toupet fundoplication20