GIZI KLINIK PRAKTISPENERAPAN ILMU GIZI KLINIK

Langkah-langkah penanganan pasien:1. Anamnesis2. Pemeriksaan fisis3. Pemeriksaan penunjang4. Menegakkan diagnosis5. Memberikan terapi6. Mempertimbangkan prognosis7. Mengusahakan preventif

Anamnesis Riwayat makanan:- Jangka pendek sebelum sakit- Jangka panjang sejak bayi

Nafsu makan: baik/kurang/buruk Asupan makanan: jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi

untuk menilai tentang:- Kualitas baik/kurang berdasarkan jenis

makanan, komposisi nutrien, distribusi kalori- Kuantitas cukup / kurang / lebih terhadap

rekomendasi kebutuhan energi / protein / vitamin / mineral

Pemeriksaan Fisis1. Gejala klinis penyakit gizi:

- Malnutrisi energi protein: wajah, rambut, otot, jaringan lemak subkutis, edema, dsb.

- Defisiensi vitamin A (Xerophthalmia): bercak Bitot, xerosis konjungtiva, ulkus kornea, dsb

- Anemia defisiensi: pucat (tanpa organomegali)- Gondongan akibat kekurangan iodium (GAKI): pembesaran

kelenjar tiroid, kreatin, dll- Defisiensi vitamin B1: beri-beri/edema non pitting,

polineuritis, refleks fisiologis menurun- Defisiensi vitamin B2: stomatitis angularis- Defisiensi vitamin C: skorbut

2. Membuat kesan klinis status gizi: gizi lebih, baik, kurang, dan buruk

3. Menentukan status gizi secara antropometris: berat badan menurut umur (BB/U), tinggi badan menurut umur (TB/U), berat badan menurut tinggi badan (BB/TB), lingkar lengan atas menurut umur (LLA/U) dan sebagainya.

Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan laboratorium:

- Hb, protein serum, albumin, globulin- Profil lipid (lipid total, trigliserida, kolesterol, LDL, HDL)- BUN, dll

2. Pemeriksaan radiologis: usia tulang, osteoporosis / osteomalsia3. Pemeriksaan antropometris: BB, TB, BB/TB, LLA, LK

Diagnosis

Dedy Rahmat 1

GIZI KLINIK PRAKTIS1. Sehat: Status gizi baik, tumbuh kembang optimal dan ditambah

kriteria sehat lain2. Penyakit gizi:

- Defisiensi: malnutrisi energi protein, vitamin dan mineral- Kelebihan: obesitas, intoksikasi vitamin dan mineral

Terapi 1. Terapi nutrisi:

- Oral/enteral/parenteral- Dukungan terhadap penyakit utama: ginjal, saluran cerna,

diabetes melitus, dsb2. Menentukan dosis obat3. Pemantauan respon terapi keseluruhan

Prognosis 1. Perbaikan/kemunduran:

- Perbaikan penyembuhan: nafsu makan dan BB meningkat- Kemunduran perburukan: nafsu makan dan BB menurun

2. Memperkirakan (berdasarkan status gizi):- Daya tahan tubuh- Kemungkinan komplikasi/penyembuhan

Preventif 1. Keadaan defisiensi2. Penyakit gizi iatrogenik

PENGKAJIAN STATUS NUTRISI ANAK

Dedy Rahmat 2

GIZI KLINIK PRAKTISStatus nutrisi merupakan aspek yang perlu diperhatikan pada individu sakit dan sehat. Penilaian status gizi menunjukkan keadaan gizi baik/kurang/buruk. Status gizi berperan dalam mempengaruhi perjalanan dan prognosis penyakit. Keadaan gizi juga berpengaruh terhadap status imunologi, misalnya pada malnutrisi energi protein sedang/berat terdapat defisiensi/defek imunologi selular maupun humoral.

Hospital malnutrition sering terjadi akibat asupan nutrisi yang tidak memadai dan akhirnya akan memperlambat proses penyembuhan penyakit. Langkah-langkah penilaian status gizi:

1. Pemeriksaan klinis2. Analisis diet3. Pemeriksaan antropometri4. Pemeriksaan laboratorium

Pendekatan dalam mengidentifikasi masalah giziTujuan Klinik Antropometri Laboratorium Analisis diet

Screening Anamnesis, pemeriksaan fisis, maturasi seksual, penggunaan obat

BB, TB, LK, BB/TB

Hb, Ht Pola makan, suplementasi vitamin, mineral

Midlevel, tambahkan:

Pemeriksaan fisis lebih ekstensif (kulit, rambut, kuku dsb)

LLA, lipatan kulit trisep, taksiran TB dewasa

MCV, albumin, protein total, limfosit total

Recall diet 24 jam dan 3-7 hari pencatatan makan, evaluasi perkembangan ketrampilan makan

In depth, tambahkan:

Mineralisasi tulang (pelebaran epifisis, cranial bassing, dsb)

Usia tulang, laju pertumbuhan TB

Vitamin dan mineral serum, delayed hypersensitivity test

Rawat di RS

Penilaian status gizi secara klinisPenilaian dimulai dari anamnesis, pemeriksaan fisis serta pemeriksaan antropometri. Malnutrisi energi protein berat mudah dikenali secara klinis, tetapi MEP ringan/sedang atau borderline tidak mudah dikenali dan memerlukan pemeriksaan antropometri, laboratorium serta analisis diet yang teliti.

Anamnesis ditanyakan tentang riwayat asupan dan keluaran makanan serta penggunaan energi. Energi digunakan untuk memenuhi metabolisme basal (50-70%), termogenesis (10%), aktifitas spontan dan aktifitas lain tak terbatas (20-40%) serta untuk pertumbuhan.

Penilaian status gizi secara analisis dietPenilaian ini merupakan pelengkap dari pemeriksaan lainnya. Penilaian kualitas dan kuantitas makanan melalui metode wawancara dan food models serta pencatatan yang teliti tentang makanan sehari-hari, kesulitan makan, kebiasaan makan yang abnormal, alergi makanan dan hambatan perkembangan keterampilan makan.

Penilaian status gizi secara antropometriAntropometri adalah pengukuran berbagai dimensi fisik tubuh manusia pada berbagai usia. Pengukuran dilakukan untuk mendapatkan nilai/data

Dedy Rahmat 3

GIZI KLINIK PRAKTISmentah pada seorang individu, misalnya umur, BB, TB, LLA, LK dan sebagainya. Indeks merupakan kombinasi hasil pengukuran, misalnya BB/U, TB/U dan sebagainya. Indikator adalah cut-off points untuk suatu indeks.

Berat badan Berat badan merupakan parameter pertumbuhan yang paling sederhana, mudah dilakukan dan diulang serta merupakan indeks untuk status gizi sesaat. Pengukuran dilakukan tanpa pakaian atau pakaian seminim mungkin dan tanpa sepatu. Keakuratan penimbangan pada anak besar 0,5 kg dan anak kecil/bayi 0,1 kg. Untuk mengevaluasinya diperlukan data umur yang tepat, jenis kelamin dan acuan standar.Interpretasi:

1. BB/U dipatok pada kurva: BB < persentil 10 defisitBB > persentil 90 kelebihan

2. BB/U dibandingkan standar yang diacu, dalam persentase:80-120% Gizi baik60-80% Gizi kurang (tanpa edema), gizi buruk bila disertai edema.< 60% Gizi buruk

Kehilangan BB:∆BB (%) = [∆BB / BB awal] x 100%

Penilaian: 5-10% kehilangan BB ringan 15-25% kehilangan BB sedang > 25% kehilangan BB berat

Penilaian kehilangan BB dihubungkan dengan jangka waktuJangka waktu

Kehilangan BB dalam (%)Bermakna Berat

1 minggu 1-2 > 21 bulan 5 > 53 bulan 7,5 > 7,56 bulan 10 > 10

Tinggi badanTinggi badan merupakan parameter sederhana, mudah dilakukan dan diulang serta bila dihubungkan dengan BB akan memberikan informasi yang bermakna. Cara pengukurannya adalah anak berdiri tegak dan mata menatap lurus ke depan, punggung menempel pada alat pengukur panjang pada tembok/dinding tegak lurus. Untuk bayi atau anak yang belum bisa berdiri, pengukuran dilakukan dalam posisi terlentang.Interpretasi:

1. TB/U pada kurva: < persentil 5 defisit berat Antara persentil 5 dan 10 perlu

evaluasi lebih lanjut, untuk membedakan antara perawakan pendek sebagai akibat defisiensi nutrisi kronik atau karena faktor genetik

2. TB/U dibandingkan pada standar baku (%):

Dedy Rahmat 4

GIZI KLINIK PRAKTIS 90-110% tinggi baik/normal 70-90% tinggi kurang < 70% tinggi sangat kurang

Berat badan menurut tinggi badan Rasio BB/TB sangat penting dan lebih akurat dalam penilaian status gizi karena mencerminkan proporsi tubuh serta dapat membedakan antara wasting dan stunting atau perawakan pendek. Indeks pada anak perempuan hanya sampai 135 cm dan anak laki-laki sampai TB 145 cm dan setelah itu rasio BB/TB tidak begitu banyak berarti karena adanya percepatan tumbuh. Indeks ini tidak memerlukan faktor umur.

BB/TB (%) = [BB aktual/BB menurut TB aktual] x 100%Interpretasi:1. Jika BB/TB (%):

> 120% Obesitas 110-120% Overweight 90-110% Normal 70-90% Gizi kurang <70% Gizi buruk

2. Nilai BB/TB di sekitar persentil 50 menunjukkan normal. Makin jauh deviasi yang terjadi makin besar pula kelebihan atau kekurangan gizi pada individu tersebut.

Lingkar lengan atas Pemeriksaan ini digunakan pada anak 1-5 tahun, dan sudah dapat menunjukkan status gizi anak. Pengukuran dilakukan pada lengan kiri, pertengahan akromion dan olekranon, menggunakan pita pengukur yang tidak melar atau pita khusus (WHO/CARE) yang diberi warna hijau (> 12,5 cm), kuning (11,5-12,5 cm) dan merah (<11,5 cm).Interpretasi:

<11,5 cm Gizi buruk (merah) 11,5-12,5 cm Gizi kurang (kuning) >12,5 cm Gizi baik (hijau)

Interpretasi LLA/U: 85-10% Gizi baik/normal 70-85% Gizi kurang < 70% Gizi buruk

Interpretasi LLA/TB: >85% Gizi baik/normal 80-85% Borderline / KKP-I 75-80% Gizi kurang / KKP-II < 75% Gizi buruk / KKP-III

Lingkaran kepala Lingkar kepala dipengaruhi oleh status gizi anak sampai usia 36 bulan. Pengukuran rutin dilakukan untuk menjaring kemungkinan adanya penyebab lain yang dapat mempengaruhi pertumbuhan otak. Pengukuran dilakukan dengan pita pengukur yang tidak melar, tepat diatas supra orbita pada bagian yang paling menonjol dan melalui oksiput sehingga didapat nilai lingkar kepala yang maksimal.Interpretasi:

Dedy Rahmat 5

GIZI KLINIK PRAKTIS LK < persentil 5 atau < -2SD menunjukkan kemungkinan malnutrisi kronik pada masa intrauterin atau masa bayi/anak dini.

Hasil interpretasi status nutrisiIndeks

Hasil interpretasi status nutrisiBB/TB BB/U TB/UNormal Rendah Rendah Normal dengan riwayat malnutrisiNormal Normal Normal NormalNormal Normal Tinggi Tinggi, status nutrisi normalRendah Rendah Tinggi Kurang gizi, baru terjadiRendah Rendah Normal Kurang gizi, baru terjadiRendah Normal Tinggi Kurang gizi, baru terjadiTinggi Tinggi Rendah Kelebihan gizi tetapi belum tentu obeseTinggi Normal Rendah Kelebihan gizi dengan riwayat malnutrisiTinggi Tinggi Normal Obese/kegemukan

Berat otak pada anak: Saat lahir: ± 350 g 1 tahun: ± 1000 g 2 tahun: ± 1200 g Pria dewasa: ± 1400 g Wanita dewasa: ± 1250 g Pertumbuhan otak dimulai bulan ke 2 s/d 4 tahunPertambahan lingkar kepala: 0 – 3 bulan = 2 cm 4 – 6 bulan = 1 cm 6 – 12 bulan = 0,5 cm 1 – 3 tahun = 1 cm/tahun

BMI = BB / TB2 < P5 underweight> P85 at risk of overweight> 95 overweight

Kebutuhan energi Basal metabolism = 50 – 70%Termogenesis = 10%Aktivitas spontan = 20 – 40%

Kenaikan BB untuk bayi (< 1 thn) berdasarkan BB increment: 0 – 3 bln : 750 – 900 g/bln 3 – 6 bln : 600 g/bln 6 – 9 bln : 400 g/bln 9 – 12 bln : 200 – 300 g/bln

Pertumbuhan Increment tahun pertama:

BB = + 200% 3 x BLTB = + 55% 1,5 x PL

Tahun kedua:BB = + 3,5 kgTB = + 12 cm

Dedy Rahmat 6

GIZI KLINIK PRAKTIS Pra sekolah: stabil untuk 4-5 tahun

Increment:Ht = + 6 – 8 cm/yearWt = + 2 – 4 kg/year

Middle childhoodIncrement:Ht = + 5 – 6 cm/yearWt = + 2 kg/year

Klasifikasi status antropometriGizi baik Gizi kurang Gizi buruk

BB / U 80 – 100% 60 - < 80% < 60%TB / U 95 – 100% 85 - < 95% < 85%BB / TB 90 – 100% 70 - < 90% < 70%LLA / U 85 – 100% 70 - < 85% < 70%LLA / TB 85 – 100% 70 - < 85% < 70%

Penentuan status gizi anakStatus gizi Klinis Antropometri

Gizi buruk Tampak sangat kurus dan atau edema pada kedua punggung kaki sampai seluruh tubuh

< -3 SD> -3 SD (dengan edema berat)

Gizi kurang Tampak kurus ≥ -3 SD s/d < -2 SDGizi baik -2 SD s/d +2 SD Gizi lebih > +2 SD

PANDUAN KEBUTUHAN KALORI DAN CAIRAN

Dedy Rahmat 7

GIZI KLINIK PRAKTIS

Kebutuhan cairan menurut Darrow:BB s/d 10 kg = BB x 100 ccBB 10 – 20 kg = 1000 + (BB x 50) ccBB > 20 kg = 1500 + (BB x 20) cc

Kebutuhan cairan untuk:- Prematur / BLR (< 2 kg) = 150 cc/kg- Neonatus dan bayi 2 – 10 kg = 10 cc/kg

Kebutuhan cairan per oral 150 – 200 cc/kg

Perhitungan kebutuhan kalori:Kalori = BB ideal x Kalori pada usia ~ BB ideal

Contoh: An. ♂, 3 tahun, BB = 8,5 kg; TB = 81 cmBB ideal = 10,8 kg ~ usia 15 bulan Kebutuhan kalori = 10,8 x 100 kal = ~ 1000 kal

Perhitungan kalori karbohidrat dari cairan infus:Kalori = Σ cairan / 24 jam x [cairan] x 4

1 g KH = 4 kalori

Perhitungan kalori protein dari aminofusin:

1 g Protein = 4 kaloriProtein dalam aminofusin 5% = 5 g / 100 cc1 g Nitrogen = 6,25 g protein1 g Asam amino = 0,833 g protein 1 g protein = 1,2 g asam amino

Perhitungan GIR cairan infus:

BMR SCHOFIELD

Laki-lakiUmur (thn) Rumus

0 – 3 0,167W + 15,174H – 617,63 – 10 19,49W + 1,303H + 414,9

10 – 18 16,25W + 1,372H + 515,5> 18 15,057W + 1,004H + 705,8

Perempuan Umur (thn) Rumus

0 – 3 16,252W + 10,232H – 413,5

Dedy Rahmat 8

Kalori =1,2

g/hari x 4

GIR =(cc/jam) X [cairan] X 0,167

BB

GIZI KLINIK PRAKTIS3 – 10 16,969W + 1,618H + 371,2

10 – 18 8,365W + 4,65H + 200> 18 13,623W + 23,8H + 98,2

Rumus BMRUmur (thn) Rumus

0 – 3 ♀: (0,249 x BB) – 0,127♂: (0,244 x BB) – 0,13

3 – 10 ♀: (0,095 x BB) + 2,110♂: (0,085 x BB) + 2,033

10 – 18 ♀: (0,074 x BB) + 2,754♂: (0,056 x BB) + 2,808

BMR = (X . 1000) : 4,2 kal

Kecukupan KaloriUmur (thn) Laki-laki perempuan

0 – 1 110 – 120 110 – 1201 – 3 100 1004 – 6 90 907 – 9 80 – 90 60 – 80

10 – 14 50 – 70 40 – 6514 – 18 40 – 50 40

Kecukupan Protein sehari untuk bayi dan anak menurut umurGolongan umur (tahun) Kecukupan protein (g/kg)

0 – 1 2,51 – 3 24 – 6 1,86 – 10 1,510 – 18 1 – 1,5

PANDUAN PEMBERIAN MAKANAN

Dedy Rahmat 9

GIZI KLINIK PRAKTIS

Jadwal pemberian makanan dan minuman pada bayi yang mendapat ASI

Makanan 0 – 4 bln 4 – 6 bln 6 – 9 bln 9 – 12 blnASI On demand On demand On demand On demand

Buah / biskuit

1 x10.00

2 x10.0016.00

1 x10.00

Bubur susu 1 x 16.00

1 x08.00

1 x16.00

Nasi Tim 2 x12.0018.00

3 x08.0012.0018.00

***) sudah dapat diberikan telur.Buah dapat diberikan pada usia 2 bulan bila anak lapar dan sulit BAB

Jadwal pemberian makanan dan minuman pada bayi yang mendapat PASIMakanan 2 mg–2 bl 2-4 bl 4-6 bl 6-8 bl 8-10 bl 10-12 bl

ASI 6 x100-120

06.0009.0012.0015.0018.0021.00

5 x120-160

06.0009.0013.0017.0020.00

4 x160-200

06.0013.0017.0020.00

3 x200-220

06.0013.0020.00

2 x200-250

06.0020.00

2 x200-250

06.0020.00

Buah 2 x11.0015.00

2 x11.0015.00

2 x11.0015.00

2 x11.0015.00

2 x11.0015.00

Bubur susu 1 x09.00

1 x09.00

1 x09.00

Nasi Tim 1 x17.00***)

2 x 13.0017.00

3 x09.0013.0017.00

***) sudah dapat diberikan telur.

Dedy Rahmat 10