JURUSAN KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATANNama Mahasiswa:Tempat Praktik:NIM:Tgl. Praktik:

A. Identitas KlienNama:Tn. NNo. RM:Usia: 45 tahunTgl. Masuk: Rabu, 15 April 2015Jenis kelamin: Laki-lakiTgl. Pengkajian: Jumat, 17 April 2015Alamat: Jl. Kol.Sugiono Gg.2 Sumber informasi: Istri klienNo. telepon:Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny. NStatus pernikahan: KawinAgama: IslamStatus:Suku:Alamat:Pendidikan:No. telepon:Pekerjaan: Karyawan pabrik rokokPendidikan:Lama berkerja:Pekerjaan:

B. Status kesehatan Saat Ini1. Keluhan utamaa. Saat MRS: menurut istri klien, klien mengeluh nyeri tusuk di rahang hingga leher kanan bawah, ada edema, demam, dan susah untuk menelan dan berbicara. Klien merupakan pasien rujukan dari poli THT dan poli gigi.b. Saat Pengkajian: saat pengkajian klien dalam keadaan delirium karena baru saja operasi.

2. Riwayat Kesehatan Saat IniSekitar 10 tahun yang lalu klien pernah mengalami caries gigi pada gigi geraham kanan bawah. Setelah itu gigi tersebut dicabut. Kemudian seminggu yang lalu klien mengeluh nyeri di daerah gusi rahang kanan bawah dan menjalar ke leher yang disertai edema dan demam. Saat ini klien post-op dan bed rest dengan posisi trendelenberg (kepala lebih rendah dari jantung).C. Riwayat Kesehatan Terdahulu1. Penyakit yg pernah dialami:a. Kecelakaan (jenis & waktu):b. Operasi (jenis & waktu):istri klien mengatakan bahwa klien pernah ada riwayat operasi di pelipis kiri karena ada benjolan.c. Penyakit: Kronis: Akut:d. Terakhir masuki RS:2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):Tipe Reaksi Tindakan3. Imunisasi:() BCG()Hepatitis() Polio()Campak() DPT()4. Kebiasaan: JenisFrekuensiJumlah LamanyaMerokoksetiap hari1 pak/hari> 10 tahunKopiAlkohol5. Obat-obatan yg digunakan:JenisLamanyaDosis

D. Riwayat KeluargaGENOGRAM

E. Riwayat LingkunganJenis Rumah Pekerjaan Kebersihan Bahaya kecelakaan Polusi Ventilasi Pencahayaan

F. Pola Aktifitas-LatihanRumahRumah Sakit Makan/minumpre-op: disonde dan diganti bubur Mandi Berpakaian/berdandan Toileting Mobilitas di tempat tidur Berpindah Berjalan Naik tanggaPemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

G. Pola Nutrisi MetabolikRumahRumah Sakit Jenis diit/makananpost-op: bubur Frekuensi/pola Porsi yg dihabiskan Komposisi menu Pantangan Napsu makan Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Jenis minuman Frekuensi/pola minum Gelas yg dihabiskan Sukar menelan (padat/cair) Pemakaian gigi palsu (area) Riw. masalah penyembuhan luka

H. Pola EliminasiRumahRumah Sakit BAB: Frekuensi/pola Konsistensi Warna & bau Kesulitan Upaya mengatasi BAK: Frekuensi/pola Konsistensi Warna & bau Kesulitan Upaya mengatasi

I. Pola Tidur-IstirahatRumahRumah Sakit Tidur siang:Lamanya Jam s/d Kenyamanan stlh. tidur Tidur malam: Lamanya Jam s/d Kenyamanan stlh. tidur Kebiasaan sblm. tidur Kesulitan Upaya mengatasi

J. Pola Kebersihan DiriRumahRumah Sakit Mandi:Frekuensi Penggunaan sabun Keramas: Frekuensi Penggunaan shampoo Gososok gigi: Frekuensi Penggunaan odol Ganti baju:Frekuensi Memotong kuku: Frekuensi Kesulitan Upaya yg dilakukan

K. Pola Toleransi-Koping Stres1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan,2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:4. Harapan setelah menjalani perawatan:5. Perubahan yang dirasa setelah sakit:

L. Konsep Diri1. Gambaran diri:2. Ideal diri:3. Harga diri:4. Peran:5. Identitas diri

M. Pola Peran & Hubungan1. Peran dalam keluarga2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:......................................................................................................................................................3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan( ) Hub. dengan sanak saudara( ) Hub.dengan anak( ) Lain-lain sebutkan,4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:

N. Pola Komunikasi1. Bicara: (+) Normal (tapi agak susah karena nyeri)( )Bahasa utama:( ) Tidak jelas ( )Bahasa daerah:( ) Bicara berputar-putar ( )Rentang perhatian: ( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( )Afek:2. Tempat tinggal:() Sendiri()Kos/asrama()Bersama orang lain, yaitu:3. Kehidupan keluargaa. Adat istiadat yg dianut:b. Pantangan & agama yg dianut:c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta 1.5 juta()Rp. 250.000 500.000()Rp. 1.5 juta 2 juta()Rp. 500.000 1 juta()> 2 jutaO. Pola Seksualitas1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada2. Upaya yang dilakukan pasangan:( ) perhatian()sentuhan ()lain-lain, seperti,

P. Pola Nilai & Kepercayaan1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:

Q. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum: klien post-op abses submandibula Kesadaran: delirium Tanda-tanda vital:- Tekanan darah :110/70 mmHg - Suhu : 35 oC- Nadi :64 x/ - RR : 16x/menit Tinggi badan: cmBerat Badan:kg2. Kepala & Lehera. Kepala:b. Mata:c. Hidung: Edema hidung kanan d. Mulut & tenggorokan:e. Telinga:f. Leher: insisi dan eksplorasi post-op di lehe kanan3. Thorak & Dada: Jantung Paru4. Payudara & Ketiak5. Punggung & Tulang Belakang6. Abdomen7. Genetalia & Anus8. Ekstermitas9. Sistem Neorologi10. Kulit & Kuku

R. Hasil Pemeriksaan PenunjangCT-SCAN penyebaran abses dari hidung, rahang, sampai ke leherS. TerapiT. Persepsi Klien Terhadap PenyakitnyaU. KesimpulanV. Perencanaan Pulang Tujuan pulang: Transportasi pulang: Dukungan keluarga: Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: Pengobatan:. Rawat jalan ke:. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Keterangan lain:...

ANALISA DATA:DATAETIOLOGIMASALAH KEPERAWATAN

DS: Istri klien mengatakan bahwa terasa nyeri jika digunakan untuk berbicara dan batukDO: Terdapat luka insisi post-op mandibulaBakteri Menginvasi jaringanTerjadi infeksiKematian selPelepasan sitokinMerangsang hipotalamusRespon nyeri

Nyeri akut berhubungan dengan proses infeksi

DO: Bengkak, demam, terdapat abses dalam atau abses di bawah kulit Ada luka insisi post-opBakteriMengivasi jaringanInfeksiKematian selPelepasan sitokinMemicu inflamasiLeukosit vs bakteriKematian leukositResiko infeksiAbses mandibula

Resiko Infeksi b/d luka post-op

DS: -DO: Klien bedrest dengan posisi trendelenbergAdanya bakteri yang menginfeksi daerah mandibulaMencegah menyebarnya infeksi ke organ vital (jantung)Klien harus bedrest dengan posisi trendelenbergSegala aktivitas dilakukan di atas tempat tidurPembatasan ADL b/d infeksi

PLANNING:1) Nyeri akutTujuan: setelah mendapatkan intervensi 4 x 6 jam kualitas dan kuantitas nyeri berkurangKriteria Hasil: Klien menyatakan skala nyeri berkurang menjadi 2-3 (Skala 10) Klien menyatakan intensitas nyeri berkurang

IntervensiRasional

Kaji tingkat nyeri yang dialami klien mulai dari lokasi, kualitas, durasi, frekuensi

Kaji tanda-tanda vital, perhatikan takikardia, hipertensi dan peningkatan pernafasan, bahkan jika pasien menyangkal adanya rasa sakit

Dorong penggunaan teknik relaksasi, misalnya latihan nafas dalam, bimbingan imajinasi, visualisasi.

Observasi aspek non verbal klien dalam merespon nyeri

Berikan lingkungan yang tenang.

Kaji faktor faktor yang dapat meningkatkan nyeri klien

Kolaborsi obat sesuai petunjuk . (analgesik IV)

Untuk mengetahui tingkat skala nyeri yang dialami klien

Dapat mengindikasi rasa sakit akut dan ketidaknyamanan.

Lepaskan tegangan emosional dan otot : tingkatkan perasaan kontrol yang mungkin dapat meningkatkan kemampuan koping.

Menentukan skala yg tepat sebagai pembanding verbal klien

Agar klien dapat beristirahat, karena kurang tidur / istirahat dapat meningkatkan persepsi nyeri dan kemampuan koping menurun. Mengurangi frekuensi terjadinya nyeri

Analgesik IV akan dengan segera mencapai pusat rasa sakit, menimbulkan penghilangan yang lebih efektif dengan obat dosis kecil. Pemberian IM akan memakan waktu lebih lama dan keefektifannya bergantung kepada tingkat dan absorbsi sirkulsi.

2) Resiko InfeksiTujuan: setelah dilakukan intervensi 2 x 24 jam infeksi dapat diminimalkan atau tidak terjadi infeksiKH: Jumlah leukosit klien kembali normal Nyeri karena penumpukan abses berkurang Produksi abses berkurangIntervensiRasional

Pantau tanda-tanda peradangan, demam, kemerahan, bengkak da cairan yang keluar

Perhatikan peningkatan suhu, demam

Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

Anjurkan klien untuk menjaga area infeksi

Kolaborasi : berikan antibiotic dosis tinggi sesuai petunjuk Untuk mengidentifikasi adanya tanda-tanda infeksi secara dini.

Dengan adanya infeksi / sepsis membutuhkan evaluasi pengobatan.

Menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial. Untuk mencegah terjadinya kontaminasi atau infeksi dan klien mencoblos / menusuk bengkak

Dapat diberikan secara profilaksis bila dicurigai terjadinya infeksi

3) Pembatasan ADLTujuan: setelah dilakukan intervensi 2 x 24 jam klien dapat mempertahankan posisi trendelenberg untuk mencegah penyebaran infeksiKH: Klien mampu ADL di tempat tidur dengan bantuan Infeksi tidak menyebar Klien mampu mempertahankan posisi trendelenbergIntervensiRasional

Pertahankan posisi trendelenberg klien

Jelaskan pada keluarga tentang tujuan posisi trendelenberg

Bantu ADL klien di tempat tidur Posisi trendelenberg adalah memposisikan klien terlentang dengan posisi jantung lebih tinggi dari kepala

Keluarga harus memastikan klien tetap mempertahankan posisi trendelenberg untuk mencegah penyebaran infeksi

Semua ADL klien harus di tempat tidur karena klien harus bedrest total.

IMPLEMENTASIPembatasan ADL dan aktivitasIMPLEMENTASIEVALUASI

Mahasiswa memastikan klien tetap pada posisi trendelenberg Mahasiswa menjelaskan fungsi posisi trendelenberg pada keluarga Mahasiswa mengajarkan ADL klien diatas tempat tidur seperti BAK, BAK, Mandi, mengganti gwondS : pasien menyatakan pusing karena posisi trendelenbergO : Keluarga selalu mengingatkan klien agar mempertahankan posisinya pasien mampu mempertahankan posisi trendelenbergA : keluarga mampu memotivasi klien untuk tetap mempertahankan posisinya dan mencegah penyebaran infeksiP : mempertahankan posisi trendelenberg hingga instruksi doktr selanjutnya.