根本原因分析 (RCA)

『 penrose 引流管異常留置事件』

醫療品質部 王毓駿副主任

1

Case overview

病人診斷 left lower lips cancer, stage IVA. 10/31/2013接受本院醫療團隊耳鼻喉部施行wide excision of lower lips cancer with marginal

mandibulectomy + left selective neck dissection

(SND) (level I)手術，以及整形外科施行 left free antero-lateral thigh (ALT) flap＋ chimeric design

and mouth angle reconstruction with opposite

local flap手術，術後放置多條引流管進行傷口引流，住院照護一個月後出院。病人返家休養兩週後，發現腿部取皮瓣的傷口腫脹，於12/17/2013返回整形外科門診，醫師診斷為血清腫(seroma)，當天立即安排開刀引流，術中發現penrose引流管留置左腿傷口內未取出。

Adverse

event

report

2

3

3

嚴重度

頻率

中度

極少3

CLASS

3

CLASS

Defined as a Class 3 adverse event in accordance with the

Severity Assessment Code (SAC) Matrix

若為跨科部或系統問題，則召集開會討論或進行RCA分析，提出改善作法並評估成效，並由醫療品質部持續監測。

4

NO NO NO YES

YES

YES

NO NO

YES

是否故意要造成不好的結果? 是否存在已知的疾病? 安全作業規範或標準作業程

序書是否正確、容易取得、

執行、且常規使用?

在教育訓練或督導上是否有

任何缺失?

行為是否偏離已有的安全規

範或標準作業程序?

異 常 事 件 決 策 樹

能力檢視

開始

該行為是否為蓄意?

刻意傷害檢視是否有任何其他人的人員在

類似情境下犯同樣的行為

考慮調整職務、轉介職業健

康評估、或離職

送獎懲委員會、考慮停職、

調職、或轉介職業健康評估

情境檢視

系統問題

是否有證據顯示採取了不被

接受的危險行為?

是否有任何補救措施或可避

免發生的狀況?

考慮送獎懲委員會、停職、

適當調整職務、或轉介職業

降康評估

考慮加強訓練、改善督導程

度、或適當調整職務

是否有健康上的問題或藥物

濫用的情況?

外部檢視

YES YES YES NO

YES NO

NONO

YES NOYES

經異常事件決策樹檢視，確認本案屬於系統性問題。

相關SOP或病歷紀錄的確認

RCA Process

RCA團隊成員的組成 12/19/2013

準備進行RCA

事件調查

利用“Why” Analysis 手法找出根本原因

原因分析

確認根本原因

對策行動

相關人員的訪談

改善成效監測 6

7

Assemble the RCA team

Team leader

Facilitator

Team members

副主任

耳鼻喉科部

整形外科

主任

住院總醫師

主治醫師

相關SOP或病歷紀錄的確認相關人員的訪談

7

院長室 副院長

醫療品質部

醫療品質部

護理部

專員、副管理師

督導、護理長

Cause analysis & Root cause confirm

Measure and assess Take actions and Education

Event discussed

Timeframe (1)Date Time Event Additional explanatory information

31/Oct 17:45 病人接受手術.

1.病人診斷Left lower lip SCC stage IVA，10/31/2013接受本院醫療團隊耳鼻喉部行Wide excision of lower lips cancer with marginal mandibulectomy + left SND (level

I)手術，以及整形外科行Left free ALT flap＋ Chimeric design and mouth angle reconstruction with opposite

local flap手術.

2.術後頸部 JP drainage*1、頭頸部penrose drainage*2、左大腿penrose drainage*1，由OR轉入SCU1治療。

05/Nov 17:42 轉入整形外科病房 Admission from ICU to Plastic ward.

07/Nov 11:20

醫療團隊人員沒有一起確認病人傷口以及溝通障礙 .

整外A護理師執行換藥時，未見病人左大腿的penrose drainage，因左大腿penrose drainage外露只有0.5公分不易清楚看見，故詢問整外NP病人左大腿penrose drainage是否已拔除，NP告知可能已移除，故A護理師請實習醫師協助將左大腿penrose drainage醫囑DC。

08/Nov 10:00溝通障礙以及沒有落實 check back.

A護理師換藥時發現病人左大腿penrose drainage仍留存，故告知整外NP需重新開立醫囑，但醫囑並未開立，護理人員亦未察覺。

9

Timeframe (2)Date Time Event Additional explanatory information

09/Nov 9:00 整外護理人員沒有再次確認醫囑.

整外護理人員皆記錄著「penrose 引流管左大腿存」，但沒有再次確認醫囑.10/Nov 9:00

11/Nov 13:30 轉入 ENT 病房 . 從整形外科轉入ENT病房.

14/Nov 15:50 進行第二次手術.

病人第二次入OR行(1)debridement to remove old neck hematoma and drainage.(2)debridement and

STSG for left buccal /low lip flap partial necrosis

5x7cm手術。

19~21/

Nov

ENT護理人員依據之前個案交班單內容書寫護理記錄.

ENT nurses未實際看到病人左大腿的引流管，但依據之前個案交班單內容書寫護理記錄「 penrose drainage retention in left leg 」。

22/Nov 09:30

ENT住院醫師予病人出院前傷口換藥，沒有看到左大腿有 penrose 引流管留置.

耳鼻喉部住院醫師予出院前傷口換藥，因左大腿傷口接近癒合，外觀無法看出傷口內有penrose drainage retention ，且亦無左大腿penrose留存之醫囑，故並不知病人左大腿內尚有penrose drainage retention 。

23/Nov 09:36 病人出院. 病人出院，但 penrose 引流管仍留置在左大腿裡。10

RCA Tool: “Why” Analysis (1)

Why

Why

Why

11

14C 許主護(11/7)未見病人左大腿 penrose 引流管，並

請實習醫師將 penrose引流

管留存醫囑 DC

許主護詢問徐NP 病人左大腿

penrose 引流管

是否已拔除，徐

NP 告知可能已

移除

左大腿 penrose引流管外露只

有 0.5公分不

易清楚看見

大腿肌肉出力活動 時 ， 容 易 將

penrose 引流管

擠壓入皮膚內使得肉眼不容易看

見

penrose引流管

在手術插入即太短

因外科醫師依據

判斷與經驗來決

定 penrose 引流管插入之深度

徐 NP未再次檢

查病人傷口並核對管路記錄

14C許主護(11/8)換藥時發現病人

左大腿 penrose

引流管仍留存，告知徐 NP 需重新開

立醫囑，但醫囑未

開

徐 NP遺

漏重新開立醫

囑

14C 許主護(11/9)與崔主護(11/10)

於護理紀錄中均

有呈現左大腿引流管留存，但未發

現無醫囑

11/11 病 人 轉 入

7A，許主護與 7A賴主護交班，病人個

案交班單及身體評

估紀錄單中皆有左大腿 penrose drain

留存，7A 賴主護未

察覺無醫囑

主護在核對醫囑時有所遺漏

主護未確實核對

醫囑、護理記錄

與病人的治療處

置是否吻合 主護未確實核對

醫囑、護理記錄與病人的治療處

置是否吻合

徐 NP 未落實交班

之確認

(check-back)步驟

許主護

未確認醫囑是

否有重

新開立

住院系統中『現行醫囑』內容雜亂繁多，缺乏系統性歸類，

使得護理人員不易清楚核對

醫囑

RCA Tool: “Why” Analysis (2)

Why

Why

Why

12

7A 黃主護(11/19)、黃主護(11/20) 、何主護(11/21-11/22)未實際

看到病人左大腿的引

流管，僅依據個案交班單內容書寫護理記錄

「左大腿 penrose引流

管留存」

醫師或 NP 換藥時，護

理人員常忙於其他業

務，無法立即前去查看病人傷口及引流管情

況

11/22 ENT 盧醫師予

出院前換藥，病人左大腿傷口已癒合，故

不知病人左大腿仍有

penrose引流管留存

病 人 左

大 腿 外

觀 看 不出 仍 有

penrose

引 流 管留存

11/23 出院當天個案交

班單仍註記「左大腿penrose 引流管留存」，

7A 何主護未再與醫師確

認病人 penrose 引流管是否有移除，即協助病

人辦理出院

何主護為未

滿 3 個月之

新進人員

何主護因未看到病人左大腿有

penrose 引流管

留存，故未警覺到應與醫師進行

確認

護理人員執行護

理業務中，無法

立即中斷

penrose

引流管置

入太短，又被擠壓

入皮膚內

penrose

引 流 管

留 存 醫囑在 14C

已被 DC

未 再 開回

14C 整外

醫 師 未

與7A ENT醫 師 交

班 管 路

的狀況

因外科醫

師依據判斷與經驗

來決定

penrose引流管置

入之深度

14C 徐

NP 遺漏

重新開立醫囑

醫師交班內容及病

歷紀錄在

管路部分不夠詳盡

徐 NP 未再

次確認(checkback)

臨床照護經

驗不足

Proximate factors

工作因素

溝通因素

整形外科醫師於左大腿置放的penrose引流管長度太短，且未考量到大腿肌肉出力活動時，容易將penrose引流管擠壓入肌肉內使得人員不容易看見。

護理人員未確實核對醫囑、護理記錄與病人的治療

處置是否吻合。

住院系統中『現行醫囑』內容雜亂繁多，缺乏系統性歸類，使得護理人員不易清楚核對醫囑。

醫療團隊人員間訊息的傳達未被清楚接收及確認。

教育訓練因素新進護理人員對於傷口引流管之照護及觀察評估等能力明顯缺乏。

13

Confirmation of Root Cause

住院系統中『現行醫囑』內容雜亂繁多，缺乏系統性歸類，使得護理人員不易清楚核對醫囑。

整形外科醫師依據個人以往經驗進行penrose引流管的放置。

缺乏標準化的引流管照護訓練

系統內『現行醫囑』內容雜亂繁多，缺乏

系統性歸類

整形外科醫師未評估penrose引流管

放置長度

人員未落實本院交班及確認機制

未落實本院交班及確認機制，醫療團隊人員間訊息的傳達未被清楚接收及確認。

新進護理人員對於傷口引流管之照護及觀察評估等能力明顯缺乏。

14

Actions and Implement (1/4)

Before

After

整形外科醫師未評估penrose引流管放置長度

整形外科透過103年1月的科

部會議全面傳達，於大腿部

位之乾淨傷口放置引流管時

盡量使用JP引流管，避免因

penrose管路放置太短，造成

類似事件再發生。

15

整形外科於大腿部位之乾淨傷口放置JP引流管使用率

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%60.0%

70.0%

80.0%

90.0%

100.0%

103年2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 104年1月 2月 3月

整形外科於大腿部位之乾淨傷口放置JP引流管使用率

Rationale 避免管路太短滑入傷口內造成引流管異常留置

Numerator 住院病人大腿部位之乾淨傷口放置JP引流管部位數

Denominator 住院病人所有大腿放置引流管之部位數

Threshold 100%

分子 32 43 45 50 63 55 63 41 64 67 61 48 33 32

分母 32 43 45 50 63 55 63 41 64 67 61 48 33 32

Actions and Implement (2/4)

系統內『現行醫囑』內容雜亂繁多，缺乏系統性歸類。

1.透過IT的強制把關，於住院

系統建構醫師開立病人轉科、

轉病房或轉床醫囑時，系統自

動重整醫囑(order renew)，並

由下一個單位護理人員完成醫

囑內容核對與覆核。

2.修定『醫囑處理流程標準作業

書』，清楚規範每日大夜班護

理人員需進行醫囑核對。17

Before

After

Measures of Effectiveness

透過IT的強制把關，當病人轉床、轉科、住滿七天時，於住院系統

建構強制性的醫囑重整 (order renew)機制，並由下一個單位護理

人員同樣透過IT的強制把關機制完成醫囑內容核對與覆核。

完成率100％

18

Actions and Implement (3/4)

人員未落實本院交班

及確認機制 (2-1)

表示接班確認完成

1.建置所有護理站與各檢查室

之轉送交班平台，透過資訊化

的訊息傳遞，強化交接班的落

實度。

2. 本院透過資訊系統的改善，

於轉送交班平台及醫師交班畫

面增加接班確認按鍵。

19

人員未落實本院交班

及確認機制 (2-2)

3.由醫品部安排全院宣導課

程，再次全面宣導『醫療

照護團隊人員交班作業規

則』。

20103.07.28 交班系統使用說明會 103.08.28 全院宣導會議 列入103年度通識教育課程

102年9月至104年7月 ICU交班完成率

40

60

80

100

全院 58.34 61.08 72.86 59.68 69.72 55.67 64.19 77.82 75.85 79.37 81.12 88.02 84.4 86.57 80.97 81.94 78.05 83.52 81.48 81.55 81.15 91.3 93.06

10209 10210 10211 10212 10301 10302 10303 10304 10305 10306 10307 10308 10309 10310 10311 10312 10401 10402 10403 10404 10405 10406 10407

102年10月至104年7月 病房交班完成率(on critical病人)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

全院 36.92 33.89 33.33 51.16 21.73 25.53 49.61 43.7 49.79 51.03 52.35 40.35 46 49.8 53.1 33.98 40 47.18 44.01 38.48 43.58 71.80

10210 10211 10212 10301 10302 10303 10304 10305 10306 10307 10308 10309 10310 10311 10312 10401 10402 10403 10404 10405 10406 10407

21

Measures of Effectiveness（1）透過醫師交班資訊平台的強化及指標監控，ICU醫師交班率由102年9月58.3%提昇至104年7月93.0% (改善成效 60.3％)、病房病危病人交班率由102年10月36.9%提昇至104年7月71.8%（改善成效 94.6%) 。

％

％

醫品部開始進行

醫師交班人工稽核

指標持續未達閾值，

再次檢討

交班系統優化

醫師交班完成率納入指標系統監測

交班系統優化

醫師交班完成率納入指標系統監測

病房交班率改善成效不彰，再次檢討

基礎改善期

基礎改善期

焦點改善期

焦點改善期

醫品部開始進行

醫師交班人工稽核

22

全院各單位透過資訊化訊息傳遞提升交班的落實度，並有清楚的交接班紀錄呈現，本院於103年8月建置全院跨單位病人轉送交班系統，至104年7月轉送交班完成率為97.36 %。

Measures of Effectiveness（2）

103年8月至104年7月 轉送交班完成率

75

80

85

90

95

100

中國附醫 93.77 86.79 88.48 89.49 88.13 82.64 92.19 93.52 94.51 94.6 96.39 97.36

10308 10309 10310 10311 10312 10401 10402 10403 10404 10405 10406 10407

%

指標系統資訊管理化轉換期

轉送交班由紙本轉換成交班資訊平台

缺乏標準化的引流管照護訓練(2-1)

1.修定『傷口引流管護理作業標準

書』（如附件九），引流管需固

定於適當位置，若發現引流管太

短小於1cm時，護理人員或單位

護理長應告知主治醫師處理，以

防止引流管滑出或掉入傷口內。

Actions and Implement (4/4)

23

2.修改護理整合系統之個案

交班中的引流管紀錄內容，

清楚呈現出引流管類別、

植入日、移除日、部位、

外觀…等。

24

缺乏標準化的引流管照護訓練(2-2)

Before

After

3.安排傷口引流管護理訓練課程

(103.02.18、103.03.11)，加強新

進人員對引流管照護能力。

4.病人出院前由資深護理人員協助

一起確認病人管路均移除，如不

移除應與醫師確認並有紀錄。

缺乏標準化的引流管照護訓練(2-3)

管路照護紀錄表

25

傷口引流管護理訓練課程

Measures of Effectiveness

頭頸部手術後病人引流管路紀錄正確率

Rationale 落實頭頸部手術後病人引流管路紀錄之正確性

Numerator 每月手術後引流管路留置記錄正確病人數

Denominator 每月手術後引流管路留置之病人總數

Threshold 100%

頭頸部手術後病人引流管路記錄正確率

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

70.0%

80.0%

90.0%

100.0%

103年2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 104年1月 2月 3月

14C

7A

分子 41 60 52 68 77 69 72 68 78 73 72 61 42 43

分母 41 60 52 68 77 69 72 68 78 73 72 61 42 43

分子 33 51 63 47 56 70 55 60 64 56 71 65 41 70

分母 33 51 63 47 56 70 55 60 64 56 71 65 41 70

Measures of Effectiveness7A頭頸部手術病人出院前管路移除正確率

Rationale 出院前的再次把關步驟，避免病人出院後引流管異常留置。

Numerator 依醫囑正確移除引流管的病人數

Denominator 手術後有引流管留置的病人數

Threshold 100%

27

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Source of the picture : http://www.oxenrideronsynergy.com/28