penyakit tiroid pada kehamilan

5/20/2018 Penyakit Tiroid Pada Kehamilan

1/4

CDK-206/ vol. 40 no. 7, th. 2013500

TINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUANHormon-hormon tiroid yang terdapat di

sirkulasi adalah tiroksin (T4) dan triiodotironin

(T3), hanya bentuk bebasnya yang aktif (fT4

dan fT3). Hormon yang lebih penting adalah

fT3 karena lebih mempengaruhi metabolisme,

dibentuk di liver, ginjal, dan otot dan

diubah menjadi fT4 oleh enzim deiodinase.

Kebanyakan jaringan termasuk jantung, otak,

dan otot memiliki reseptor spesik fT3 yang

dapat mempengaruhi aktivitas metabolik

dan seluler. Pada keadaan normal, kelenjar

hiposis anterior memproduksi TSH sebagai

umpan balik negatif yang dikendalikan olehkonsentrasi fT3.

Iodin dari sumber makanan penting dalam

proses sintesis pembentukan hormon tiroid.

Dalam beberapa dekade terakhir disebutkan

bahwa kelompok risiko tertinggi kurangnya

asupan iodin adalah wanita hamil dan

menyusui, serta anak usia kurang dari 2 tahun

yang tidak terimplementasi oleh strategi

iodisasi garam universal. 4,5,6

Gangguan fungsi tiroid selama periodereproduksi lebih banyak terjadi pada

wanita, sehingga tidak mengejutkan jika

banyak gangguan tiroid ditemukan pada

wanita hamil1. Pada kehamilan, penyakit

tiroid memiliki karakteristik tersendiri dan

penanganannya lebih kompleks pada kondisi

tertentu. Kehamilan dapat mempengaruhi

perjalanan gangguan tiroid dan sebaliknya

penyakit tiroid dapat pula mempengaruhi

kehamilan.2 Seorang klinisi hendaknya

memahami perubahan-perubahan siologis

masa kehamilan dan patosiologi penyakit

tiroid, dapat mengobati secara aman sekaligusmenghindari pengobatan yang tidak perlu

selama kehamilan.3

HORMON TIROID PADA KEHAMILAN

Pada janin iodin disuplai melalui plasenta.Saat

awal gestasi, janin bergantung sepenuhnya

pada hormon tiroid (tiroksin) ibu yang melewati

plasenta karena fungsi tiroid janin belum

berfungsi sebelum 12-14 minggu kehamilan.

Tiroksin dari ibu terikat pada reseptor sel-sel

otak janin, kemudian diubah secara intraselulermenjadi fT3 yang merupakan proses penting

bagi perkembangan otak janin bahkan setelah

produksi hormon tiroid janin, janin masih

bergantung pada hormon-hormon tiroid ibu,

asalkan asupan iodin ibu adekuat.3,6

Empat perubahan penting selama kehamilan3

(Gambar 1):

1. Waktu paruh tiroksin yang terikat globulin

bertambah dari 15 menit menjadi 3 hari dan

konsentrasinya menjadi 3 kali lipat saat usia

gestasi 20 minggu akibat glikosilasi estrogen.

2. Hormon hCG dan TSH memiliki reseptordan subunit alpha yang sama. Pada trimester

pertama, sindrom kelebihan hormon bisa

muncul, hCG menstimulasi reseptor TSH dan

memberi gambaran biomekanik hipertiroid.

Hal ini sering terjadi pada kehamilan multipel,

penyakit trofoblastik dan hiperemesis

gravidarum, dimana konsentrasi hCG total

dan subtipe tirotropik meningkat.

3. Peningkatan laju ltrasi glomerulus dan

peningkatan uptake iodin ke dalam kelenjar

Penyakit Tiroid pada Kehamilan

Dimitry GarryRumah Sakit Umum Daerah Menggala, Lampung, Indonesia

ABSTRAK

Penyakit tiroid sering terjadi pada usia reproduktif termasuk saat kehamilan. Kadar hormon tiroid abnormal, baik kurang maupun berlebih,

dapat berdampak buruk bagi ibu hamil dan juga janinnya. Kondisi hipotiroid pada ibu hamil harus dikoreksi, sedapat mungkin sebelum

kehamilan, dengan suplementasi dan asupan makanan karena merupakan penyebab kerusakan neurologis utama di seluruh dunia. Hipertiroid

dalam kehamilan dapat memberikan komplikasi serius, mulai dari penyulit obstetrik seperti preeklamsia, komplikasi gagal jantung pada ibu,

hingga kelahiran prematur dan kematian janin. Hipertiroid dalam kehamilan sering memberikan gejala tidak khas, pengobatannya harus

mempertimbangkan efek obat yang mungkin teratogenik.

Kata kunci: hipertiroid, hipotiroid, kehamilan, penyakit tiroid

ABSTRACT

Thyroid disease is common in reproductive age including in pregnancy. Abnormal thyroid hormone level, either too low or too high, can lead

to bad outcomes in pregnancy. Hypothyroidism must be corrected, considerably before the pregnancy, with supplementation and also high

intake of rich-iodine foods as it is the most common cause of neurologic decit. Hyperthyroidism in pregnancy can lead serious obstetric

complications such as preeclampsia, heart failure of the mother, preterm delivery and stillbirth. Hyperthyroid in pregnancy usually gives non-

specic symptom, and treatment must consider possible teratogenic effects.Dimitry Garry. Thyroid Diseases in Pregnancy.

Keywords: hyperthyroid, hypothyroid, pregnancy, thyroid disease

Alamat korespondensi email: [email protected]


2/4

501CDK-206/ vol. 40 no. 7, th. 2013

TINJAUAN PUSTAKA

tiroid yang dikendalikan oleh peningkatan

konsentrasi tiroksin total dapat menyebabkan

atau memperburuk keadaan desiensi iodin.

4. Tiga hormon deiodinase mengontrol

metabolisme T4 menjadi fT3 yang lebih aktif

dan pemecahannya menjadi komponen

inaktif. Konsentrasi deiodinase III meningkat

di plasenta dengan adanya kehamilan,

melepaskan iodin jika perlu untuk transpor

ke janin, dan jika mungkin berperan dalampenurunan transfer tiroksin.

HIPOTIROID DAN EFEKNYA PADA

KEHAMILAN

Hormon-hormon tiroid berperan penting

dalam perkembangan saraf selama awal

kehamilan.6 Wanita hamil dan menyusui

memerlukan iodin tambahan. Beberapa

makanan segar mengandung iodin (Tabel 1).

Dosis yang dianjurkan adalah 250 mikrogram

per hari. Desiensi iodin berat, jika tidak

diobati dengan baik, merupakan penyebab

kerusakan neurologis di seluruh dunia.2

Sejak tahun 1994, WHO dan UNICEF telah

merekomendasikan Iodisasi Garam Universal

sebagai strategi yang aman, murah, dan

efektif untuk memastikan cakupan iodin yang

diperlukan bagi semua individu.1Hipotiroid,

baik bermakna maupun subklinis (kadar TSH

melebihi batas atas dengan kadar fT4 yang

normal), memiliki efek selama kehamilan dan

juga pada perkembangan janin. Perbedaan

sedikit saja pada konsentrasi hormon tiroid

selama kehamilan dapat menyebabkan

perubahan signikan kecerdasan anak.7Kadar

hormon tiroid yang rendah selama kehamilan

dapat menyebabkan keterlambatan fungsi

kognitif verbal dan nonverbal pada masa awal

kanak-kanak, defek psikomotorik, dan bahkan

retardasi mental.6

Hipotiroid yang tidak terdiagnosis hingga

trimester pertama, berisiko tinggi penurunan

fungsi intelektual dan kognitif bagi anak2.Hipotiroid berat pada ibu berhubungan

dengan kerusakan perkembangan intelektual

anak diduga akibat suplai transplasenta

yang tidak adekuat selama kehamilan.

Hipotiroksinemia pada ibu terbukti dapat

meningkatkan risiko keterlambatan fungsi

kognitif verbal dan nonverbal pada saat usia

awal anak-anak. Kadar TSH ibu pada awal

kehamilan tidak berhubungan dengan efek

keterlambatan fungsi kognitif pada anak

walaupun merupakan indikator kurangnya

fungsi tiroid ibu selama kehamilan.2,6

Selain itu, terdapat hubungan antara

hipotiroid dengan penurunan fertilitas. Wanita

hamil yang hipotiroid memiliki risiko lebih

tinggi mengalami komplikasi obstetrik seperti

abortus, lahir mati, anemia, hipertensi dalam

kehamilan, solusio plasenta, perdarahan post

partum, dan hipertensi dalam kehamilan.6,8

Penelitian menunjukkan bahwa preeklamsia

pada nulipara berhubungan dengan risiko

hipotiroid subklinis pada kehamilan dan

juga wanita dengan preeklamisa memiliki

risiko lebih tinggi mengalami gangguan

fungsi hipotiroid beberapa tahun setelah

preeklamsia.9 Walaupun risiko hipotiroid

subklinis belum pasti, terapi pengganti dalam

kondisi tersebut tetap dianjurkan. Dosis

pengganti ditambahkan pada awal kehamilan,

dan kondisi eutiroid harus dipertahankan

seterusnya. Jenis makanan yang kaya iodin

antara lain ikan air laut (memiliki kandungan

iodin 6 kali lebih besar daripada ikan air tawar),

produk susu, dan juga telur.2,4

PENGOBATAN

Levotiroksin adalah terapi pilihan jika status

nutrisi iodin tidak adekuat. Wanita hamil

hipotiroid memerlukan dosis tiroksin lebih

besar, dan wanita yang sudah menerima

terapi tiroksin sebelum hamil memerlukan

peningkatan dosis harian, biasanya 30-50%

di atas dosis sebelum konsepsi. Pengobatan

sebaiknya dimulai dengan dosis 100-150

mikrogram per hari atau 1,7-2,0 mikrogram

per kg beratbadan saat tidak hamil, dengan

peningkatan dosis hingga 2,0-2,4 mikrogram

per kg beratbadan saat hamil. Kadar serum

fT4 dan TSH sebaiknya diukur 1 bulan setelah

mulai terapi. Tujuan terapi adalah mencapai

dan mempertahankan kadar fT4 dan TSH

normal selama kehamilan.

Pengukuran TSH dianjurkan pada wanita

dengan faktor risiko gangguan fungsi tiroid,antara lain:2,8

Riwayat hipo atau hipertiroid, PPT (post

partum tiroiditis), atau lobektomi tiroid

Riwayat keluarga dengan penyakit tiroid

Wanita dengan goiter

Memiliki antibodi tiroid

Terdapat tanda dan gejala yang mengarah

pada kekurangan dan kelebihan hormon

tiroid

Diabetes melitus tipe I

Penyakit autoimun lain

Infertilitas

Riwayat radiasi pada kepala dan leher Riwayat keguguran atau melahirkan

prematur

HIPERTIROID DALAM KEHAMILAN

Prevalensi hipertiroid di Amerika Serikat

diperkirakan sebesar 1%. Penyebab tersering

adalah penyakit Grave, yang 5-10 kali lebih

sering dialami wanita dengan puncaknya

pada usia reproduktif. Prevalensi hipertiroid

dalam kehamilan 0,1-0,4%, 85% dalam bentuk

penyakit Grave. Sama halnya seperti penyakit

Gambar 1 Pengaruh hormon tiroid pada perkembangan neurologis janin dan waktu terjadinya beberapa tingkat perkem-

bangan yang penting7

Konsepsi 12 minggu 24 minggu Lahir


3/4

CDK-206/ vol. 40 no. 7, th. 2013502

TINJAUAN PUSTAKA

autoimun lain, tingkat aktivitas penyakit Grave

dapat beruktuasi saat trimester pertama

dan membaik perlahan setelahnya; dapat

mengalami eksaserbasi tidak lama setelahmelahirkan. Walaupun jarang, persalinan,

seksio sesarea, dan infeksi dapat memicu

hipertiroid atau bahkan badai tiroid (thyroid

storm).2,8

Kehamilan, begitu juga hipertiroid adalah

kondisi peningkatan laju metabolisme. Fakta

ini menyulitkan mengenali tanda dan gejala

tipikal tirotoksikosis yang biasanya mudah

dikenali pada pasien tidak hamil. Misalnya,

gejala seperti amenorea, lemas, labilitas emosi,

intoleransi terhadap panas, mual dan muntah

dapat terlihat baik pada pasien hamil dan jugahipertiroid. Begitu juga tanda-tanda seperti

kulit terasa hangat, takikardia, peningkatan

tekanan darah, dan bahkan struma kecil tidak

bersifat pasti. Namun, ada menifestasi yang

harus lebih diperhatikan seperti kenaikan

berat badan yang rendah selama hamil

dengan nafsu makan baik, adanya tremor,

dan manuver Valsava tanpa akselerasi laju

jantung. Mengingat kebanyakan kasus

disebabkan oleh penyakit Grave, dicari tanda-

tanda oftalmopati Grave (tatapan melotot,

kelopak tertinggal saat menutup mata,

eksoftalmos) dan bengkak tungkai bawah

(pretibial myxedema).10Rendahnya spesisitas

tanda dan gejala membuat tes laboratoriummerupakan alat diagnosis yang paling baik

untuk penyakit tiroid pada ibu hamil.

Mual dan muntah setelah kehamilan 20

minggu jarang ditemukan. Kondisi muntah

harus dibedakan dari kondisi lain yang juga

dapat menyebabkan muntah persisten,

seperti hiperemesis gravidarum, gangguan

gastrointestinal (appendisitis, hepatitis,

pankreatitis, dan gangguan saluran empedu),

pielonephritis, dan gangguan metabolik lain.

Pemeriksaan laboratorium mencakupkadar keton urin, BUN, kreatinin, alanin

aminotransferase, aspartat aminotransferase,

elektrolit, dan tirotropin (termasuk tiroksin

T4 bebas jika tirotropin rendah). Biasanya

tirotropin tertekan pada pasien-pasien hamil

karena hCG bereaksi silang dengan tirotropin

dan menstimulasi kelenjar tiroid. Kondisi

hipertiroid ini biasanya hilang spontan dan

tidak membutuhkan pengobatan. Kadar T4

dan tirotroponin pada hiperemesis dapat

mirip dengan pasien Grave, akan tetapi pasien

hiperemesis tidak memiliki gejala penyakit

Grave ataupun antibodi tiroid. Jika kadar fT4

meningkat tanpa tanda dan gejala penyakit

Grave, pemeriksaan sebaiknya diulang setelah

usia kehamilan 20 minggu. Pemeriksaan

USG sebaiknya dilakukan untuk mendeteksi

kehamilan multipel atau mola hidatodosa.11

Tirotoksikosis ibu yang tidak diobati secara

adekuat meningkatkan risiko kelahiran

prematur, IUGR, berat badan lahir rendah,

preeklamsia, gagal jantung kongestif, dan

IUFD. Pada sebuah penelitian retrospektif,

rata-rata komplikasi berat pada pasien yang

diobati dibandingkan dengan yang tidak

adalah: preeklamsia - 7% banding 14-22%,

gagal jantung kongestif - 3% banding 60%,

thyroid storm - 2% banding 21%. Sebaliknya

pengobatan thionamide berlebih dapat

menyebabkan hipotiroid iatrogenik pada

janin.2,10

Pasien dengan kecurigaan hipertiroid

membutuhkan pengukuran kadar TSH, T4,

T3, dan antibodi reseptor tiroid. Interpretasi

fungsi tiroid harus memperhatikan

hubungan dengan hormon HCG yang dapat

menurunkan kadar TSH dan meningkatkan

kadar TBG selama kehamilan; kadar serum

TSH di bawah normal tidak boleh dijadikan

interpretasi diagnostik hipertiroid dalam

kehamilan. Interpretasi terbaik adalah dengankadar T3 karena kadar fT4 juga meningkat

pada separuh wanita hiperemesis gravidarum

tanpa hipertiroid.2

Hipertiroid subklinis (kadar TSH di bawah

normal, kadar fT4 dan T4 dalam batas normal

dan tidak ada tanda-tanda hipertiroid) dapat

ditemukan pada hiperemesis gravidarum.

Pengobatan kondisi ini tidak berhubungan

dengan perbaikan hasil kehamilan dan dapat

memberikan risiko paparan obat anti tiroid

yang tidak perlu terhadap janin.2

PENGOBATAN

Secara umum, terdapat beberapa modalitas

pengobatan hipertiroid antara lain

pendekatan farmakologis, pembedahan, dan

juga iodin radioaktif, masing-masing dengan

risiko terhadap kehamilan (Tabel 2). Pada

kondisi hamil, pengobatan iodin radioaktif

secara langsung merupakan kontraindikasi

karena meningkatkan risiko abortus spontan,

kematian janin intra uterin, hipotiroid dan

retardasi mental pada neonatus.10

Tabel 1 Rata-rata kandungan iodine dalam sampel makanan segar dengan rentang standar deviasinya (ng/g)4

No. Jenis Makanan Kandungan Iodin

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Ikan air laut

Telur

Roti

Susu

Ikan air tawar

Gandum

Unggas

Daging

Sayur-sayuran

Buah-buahan

486 (89-1593)

324 (247-428)

310 (20-815)

124 (59-199)

98 (3-408)

33 (11-47)

18 (10-169)

17 (2-155)

5 (1-22)

3 (0,3-13)

Tabel 2 Resiko dan komplikasi terapi hipertiroid di dalam kehamilan10

Kondisi/pengobatan/

Prosedur

Dampak Kehamilan Fetus Neonatus

Hipertiroid yang tidakmendapat pengobatan

adekut

Keguguran Solusioplasenta Kelahiran

preterm

Hipertiroid takikardiapertumbuhan terhambat

Hipertiroid transien primer

Thioamide Hipotiroid Embriopati

Methimazole

Hipertiroid Transien

Tindakan bedah dengan

suplementasi tiroksin

Keguguran Kelahiran

preterm

Hipotiroid Hipotiroid Transien

Propanolol Atro plasenta Kelahiran

preterm

IUGR Hipoglikemia postpartum

Bradikardia


4/4

503CDK-206/ vol. 40 no. 7, th. 2013

TINJAUAN PUSTAKA

Pada ibu hamil, PTU masih merupakan obat

pilihan utama yang direkomendasikan oleh

banyak penulis dan pedoman2,10,12 , dianggap

lebih baik karena lebih sedikit melewati

plasenta dibandingkan methimazole. Tetapi

telah terbukti efektivitas kedua obat dan waktu

rata-rata yang diperlukan untuk normalisasi

fungsi tiroid sebenarnya sama (sekitar 2 bulan),

begitu juga kemampuan melalui plasenta.

Penggunaan methimazole pada ibu hamil

berhubungan dengan sindrom teratogenik

embriopati metimazole yang ditandai dengan

atresi esofagus atau koanal; anomali janin

yang membutuhkan pembedahan mayor

lebih sering berkaitan dengan penggunaan

methimazole, sebaliknya tidak ada data

hubungan antara anomali kongenital dengan

penggunaan PTU selama kehamilan. Namun

kadang methimazole tetap harus diberikan

karena satu-satunya pengobatan anti tiroid

yang tersedia.

Jika kondisi hipertiroid sudah berkurang,

dosis obat anti tiroid juga harus diturunkan

untuk mencegah hipotiroid pada janin.

Pada trimester ketiga, hampir 30% ibu dapat

menghentikan pengobatan anti tiroid dan

mempertahankan status eutiroid. Bagi ibu

menyusui, kedua jenis obat anti tiroid dinilai

aman karena konsentrasinya rendah di dalam

air susu. Bayi yang menyusui ibu pengkonsumsi

obat anti tiroid memiliki perkembangan dan

fungsi intelektual yang normal.12

Obat-obat golongan beta bloker untuk

mengurangi gejala akut hipertiroid dinilai

aman dan efektif pada usia gestasi lanjut,

pernah dilaporkan memberikan efek buruk

bagi janin bila diberikan pada awal atau

pertengahan gestasi. Propanolol pada

kehamilan akhir dapat menyebabkan

hipoglikemia pada neonatus, apnea, dan

bradikardia yang biasanya bersifat transien dan

tidak lebih dari 48 jam. Propanolol sebaiknya

dibatasi sesingkat mungkin dan dalam dosis

rendah (10-15 mg per hari).2,10,13

Tiroidektomi subtotal dapat dilakukan saat

kehamilan dan merupakan pengobatan lini

kedua penyakit Grave. Tiroidektomi sebaiknya

dihindari pada kehamilan trimester pertama

dan ketiga karena efek teratogenik zat anestesi,

peningkatan risiko janin mati pada trimester

pertama serta peningkatan risiko persalinan

preterm pada trimester ketiga. Paling optimal

dilakukan pada akhir trimester kedua meski-

pun tetap memiliki risiko persalinan preterm

sebesar 4,5%-5,5%. Tindakan pembedahan

harus didahului oleh pengobatan intensif

dengan golongan thionamide, iodida, dan

beta bloker untuk menurunkan kadar hormon

tiroid agar mengurangi risiko thyroid storm

selama anestesi dan juga mengoptimalkan

kondisi operasi dengan penyusutan struma

dan mengurangi perdarahan.10,14

Indikasi pembedahan adalah dibutuhkannya

obat anti tiroid dosis besar (PTU >450 mg

atau methimazole >300 mg), timbul efek

samping serius penggunaan obat anti tiroid,

struma yang menimbulkan gejala disfagia

atau obstruksi jalan napas, dan tidak dapat

memenuhi terapi medis (misalnya pada

pasien gangguan jiwa).10

SIMPULAN

Hormon tiroid berfungsi mengatur

aktivitas metabolik dan seluler; memelihara

keseimbangan hormon tiroid dalam batas

normal selama kehamilan sangat penting

untuk mencegah dampak buruk. Hipotiroid

selama kehamilan walaupun ringan dapat

menurunkan fungsi intelektual anak.

Sedangkan hipertiroid dalam kehamilan

dapat meningkatkan angka morbiditas dan

mortalitas ibu dan janin. Diagnosis hipertiroid

dalam kehamilan sulit karena gejala sering

tumpang tindih dengan gejala kehamilan

pada umumnya dan pengobatannya

lebih rumit mengingat efek samping dan

potensi merugikan janin. Sangat dianjurkan

memeriksa kadar hormon tiroid pada ibu

hamil yang memiliki gejala penyakit tiroid.

DAFTAR PUSTAKA

1. Krassas GE, Poppe K, Glinoer D. Thyroid Function and Human Reproductive Health. Endocrine Rev. 2010;31:702-755.

2. Abalovich M, Amino N, Barbour LA, Cobin RH, Leslie J, Glinoer D, et al. Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum. J. Endocrinol. Metabolism. 2007; 92(8):

S1-S47

3. Girling J. Thyroid Disease in Pregnancy. Royal College of Obstetrician and Gynecologist. 2008;10:237-243.

4. Haldiman M, Alt A, Blanc A, Blondeau K. Iodine Content of Food Groups:descriptive statistics and analysis variance. Swiss Federal Offi ce of Pubic Health. 2004.

5. WHO/UNICEF. Reaching Optimal Iodine Nutrition in Pregnant and Lactating Women and Young Children. WHO/UNICEF Joint Statement. New York, 2007.

6. Henrichs J, Bongers-Schokking JJ, Schenk JJ, Ghassabian A, Schmidt HG, Visser TJ, et al. Maternal Thyroid Function during Early Pregnancy and Cognituve Functioning in Early Childhood.

J. Endocrinol. Metabolism. 2010;95(9):4227-4234.

7. Colborn T. Neurodevelopmental and Endocrine Disruption. Environmental Health Perspective. 2004;112:944-949

8. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC, Wenstrom KD, eds. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York: McGraw-Hill; 2010. p.1126-1135.

9. Levine RJ, Vatten LJ, Horowitz GL, Qian C, Romundstad PR, Yu KF, et al. Pre-eclampsia, soluble fms-like tyrosine kinase 1, and the risk of reduced thyroid function: nested case-control andpopulation based study. BMJ. 2009;339:b4336

10. Meczekalski B, Czyzyk A. Hyperthyroidism in Pregnancy: Diagnosis and Management. Arch. Perinatal Med. 2009;15(3):127-135.

11. Niebyl JR. Nausea and Vomiting in Pregnancy: Clinical Practice. N Engl J Med. 2010;363:1544-1550.

12. Cooper DS. Antithyroid Drugs. Review Article. N Engl J Med. 2005;352:905-917.

13. Rosenthal T, Oparil S. The Effect of Antihypertensive Drugs On the Fetus. J. Hum. Hypertens. 2002;16:293298.

14. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, et al. Hyperthyroidism and Other Cause of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association

and American Association of Clinical Endocrinologists. 2011;21(6):593-646.

penyakit tiroid pada kehamilan

Documents