NODiagnosa keperawatanTujuanIntervensiRasional

1.Bersihan Jalan napas tidak efektif b. d peningkatan produksi sputum, Setelah di lakukan intervensi keperawatan selama 1X24 jm diharapkan pasien menunjukan jalan napas paten dengan bunyi napas bersih, tidak ada dipsnea, sianosis. KH:Pasien biasa batuk evektif - TTV dalam batas normal :TD:120/80 mmHgND: 60-100 x/iRR: 16 -24 x/iS :37 oC-tidak ada sekresi mucus kental, klien rileks tidak mengantuk(ceria) Kaji tanda-tanda vital; terutama pernafasan .

Kaji bersihan jalan nafas : sputum, mulut, stridor, ronchii

Berikan posisi pasien semi fowler

Lakukan fibrasi paru dan postural drainage

Lakukan penghisapan lendir tiap 3 bila perlu

Evaluasi hasil kegiatan tiap 3 jam atau bila perlu Pernafasan merupakan karakteristik utama yang terpengaruh oleh adanya sumbatan jalan nafas Pemantauan kepatenan jalan nafas penting untuk menentukan tindakan yang perlu diambil Memudahkan ekspansi maksimum paru-paru . Rangsangan fisik dapat meningkatkan mobilitas secret dan merangsang pengeluaran secret lebih banyak Eliminasi lendir dengan suction sebaiknya dilakukan dalam jangka waktu kurang dari 10 menit, dengan pengawasan efek samping suction Memasatikan tindakan/prosedur yang dilakukan telah mengurangi masalah pada klien.

2Gangguan pertukaran gas b.d. perubahan membran alveolar-kapiler

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam diharapkan terjadi perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan kriteria hasil: Tidak sesak Tidak sianosis Nadi 60-100x/mnt Tidak gelisah atau cemas T: 37,50C

Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan bernafas

Observasi warna kulit, membran mukosa, dan kuku, catat adanya sianosis perifer atau sentral

Kaji status mental

Awasi frekuensi irama jantung

Awasi suhu tubuh , sesuai indikasi

Kaji tingkat ansietas. Dorong menyatakan masalah perasaan

Manifestasi distres pernafasan tergantung pada atau indikasi derajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum Sianosis kuku menunjukkan vasokontriksi atau respon tubuh terhadap demam atau menggigil. Namun sianosi daun telinga, membran mukosa, dan kulit sekitar mulut ( membran hangat) menunujukkan hipoksemia sistemik Gelisah, mudah terangsang, bingung, dan somnolen dapat menunjukkan hipoksemia atau penurunan oksigenasi serebral Takikaardi biasanya ada sebagai akibat demam atau dehidrasi tetapi dapat sebagai respon terhadap hipoksemia Demam tinggi (umum pada pneumonia bakterial dan influenza) sangat meningkatkan kebutuhan metabolika dan kebutuhan oksigen dan mengganggu oksigenasi seluler Ansietas adalah manifestasi masalah psikologi sesuai dengan respon fisiologiterhadap hipoksia. Pemberian keyakinan dan meningkatkan rasa aman dapat menurunkan komponen psikologis, sehingga menurunkan kebutuhan oksigen dan efek merugikan dari respon fisiologis.

3Intoleransi aktivitas berhubungan dengan hipoksemiaSetelah dillakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam diharapkan aktivitas dapat kembali norma, melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat di ukur, tidak ada lagi penurunan dalam tanda-tanda intoleransi fisiologi. KH:klien tidak lagi keletihan atau kelemahan(rileks), TTV dalam batas normal: TD :120/80 mmHg, ND:60-100x/I, RR:16-20x/I, Tidak ada lagi dipsnea, tidak ada lagi iskemia, tidak ada lagi disritmia Kaji respon pasien terfhadap aktiivitass, perrhatikan adanya dan perubahan dalam kelujhan keleemahan, keletihan, dan dipsnea berrkenaan dengan ak tivitas

Pantau prekuensi atau irama jantuung. TD, ddan prekuuensi pernafassan sebelun atau setelah aktivitas dan selama diperlukan.

Berikan oksigen dan suplemen.

Pantau perubahan EKG Penurunan pengisian dan curah jantung dapat menyebabkan pengumpulan cairan dalam kantung perikardial bila ada verikarditis.

Membantu menentukan derajat dekompensasi jantung dan pulmonal. penurunan TD, takikardial, disritnia dan takipnea adalah inddikatip dari kerusakan toleransi jantung terhadap aktivitas. Peningkatan perseddiaan oksigen untuk mengimbangi peningkatan konsumsi oksisgen yang terjadi dengan aktivitas. Menentukan adanya perubahan konduksi jantung seperti iskemia, dan disritmia , akibat dari hipertensi pulmonal.