PERBANDINGAN TINGKAT KECEMASAN PADA PASIEN-PASIEN PERSALINAN SPONTAN DENGAN PASIEN

PASCA SEKSIOSESAREA DENGAN MENGGUNAKAN EDINBURGH POSTNATAL DEPRESSION SCALE

GANGGUAN KECEMASAN PADA KEHAMILAN

Meskipun belum ada yang menyatakan prevalensi gangguan kecemasan perinatal yang jelas [59, 79],

kecemasan lebih umum terjadi pada periode postpartum dibandingkan dengan depresi [10]. Bila

dibandingkan dengan populasi umum, beberapa gangguan kecemasan lebih sering terjadi pada wanita

setelah melahirkan [59, 71]. Secara umum, gangguan kecemasan ringan sampai sedang dapat dicegah

dan / atau diobati melalui penyediaan komunikasi yang baik dan terapi psikologis. Sedangkan untuk

gangguan yang sedang sampai berat dapat diberikan anxiolytic atau pengobatan lain. Disfungsi tiroid,

anemia dan hipertensi memiliki beberapa gejala yang tumpang tindih dengan gangguan kecemasan

umum pada wanita perinatal [59]. Berikut adalah beberapa tipe gangguan kecemasan yang dapat

ditemukan:

Generalized Anxiety Disorder

Generalized Anxiety Disorder muncul lebih sering pada wanita setelah melahirkan dibandingkan pada

populasi umum [59]. Gejala yang muncul adalah kecemasan terus-menerus dan berlebihan dan

kekhawatiran selama enam bulan atau lebih (Jika durasi kurang dari enam bulan, pertimbangkan

diagnosis Adjustment Disorder). Kecemasan atau kekhawatiran yang dialami biasanya mengenai

peristiwa atau kegiatan yang dimana wanita tidak dapat dengan mudah mengontrol kekhawatirannya,

dan kecemasan ini mengganggu fungsi sehari-hari. Gejala tersebut termasuk:

• perasaan gelisah

• mudah lelah

• kesulitan berkonsentrasi

• lekas marah

• otot tegang

• tidur terganggu

Ketakutan dan Fobia

Takut melahirkan (tokophobia)dapat menyebabkan perempuan untuk menghindari atau mengakhiri

kehamilan, atau meminta dilakukan caesar [80]. Takut melahirkan yang parah telah diidentifikasi sebagai

faktor risiko untuk Posttraumatic Stress Disorder [81]. Setelah lahir, beberapa wanita takut bahwa bayi

mereka akan mati [82]. Seringnya berkunjung ke dokter atau dokter kandungan dapat menjadi tanda

kecemasan yang mendasari dan memberi petunjuk kepada dokter terdapat suatu kecemasan yang

mendasari atau gangguan depresi pada pasien tersebut.

Panic Disorder

Panic Disorder lebih umum terjadi postnatal [71], yang bisa muncul saat menyapih bayi [59]. Gangguan

ini ditandai dengan serangan panik berulang dengan gejala termasuk:

• jantung berdebar-debar, berkeringat, gemetar

• sesak napas, nyeri dada, sakit perut

• ketakutan kehilangan kontrol, "menjadi gila" atau mati

• merasa pusing

• parasthesias dan muka memerah atau dingin

Obsesif-Compulsive Disorder (OCD)

Riwayat Obsesif-Compulsive Disorder (OCD) merupakan risiko untuk terjadinya peningkatan gejala

selama postnatal, bersama dengan depresi. Pengobatan umumnya berupa Terapi Perilaku Kognitif

ditambah obat jika ada indikasi.

Gejala termasuk diantaranya:

• obsesi yang "berulang, pikiran yang tidak diinginkan, ide, atau keraguan yang tampaknya tidak

masuk akal, namun menimbulkan kecemasan " dan

• dorongan yang "mendesak untuk melakukan tindakan perilaku atau mental yang berlebihan "

[83]

Pikiran obsesif tidak konsisten dengan pandangan seseorang tentang diri mereka sendiri (ego-distonik)

dan orang mencoba untuk mengendalikan pikiran. Pikiran obsesif umumnya pikiran akan terjadi sesuatu

yang dapat membahayakan bayi [83, 85] seperti pikiran pembunuhan bayi atau anak pelecehan seksual

[82]. Beberapa wanita gagal untuk mengabaikan pikiran tersebut, yang menyebabkan kecemasan

ekstrim, sehingga membuat lingkaran setan obsesi dan perilaku kompulsif [83]. Pikiran ini sangat umum

terjadi pada orang tua baru dan pada wanita depresi hal ini seringnya tidak berbahaya. Namun, pada

wanita dengan depresi berat atau psikosis, pikiran dapat dikaitkan dengan perilaku berbahaya [59].

Beberapa pasien melaporkan peningkatan dorongan untuk membersihkan tangan dan rumah mereka,

takut kontaminasi bayi yang dapat menyebabkan penyakit atau kematian. Perilaku memeriksa seperti

berulang kali memeriksa pada bayi pada malam hari [84].

Posttraumatic Stress Disorder (PTSD)

Sekitar 2 atau 3% dari perempuan menderita PTSD setelah melahirkan di mana mereka mengalami rasa

sakit yang hebat, kehilangan kontrol dan takut kematian atas dirinya sendiri atau bayi mereka [81, 86-

90]. Riwayat masalah psikologis, rasa takut melahirkan yang berat, dan gejala saat antenatal yang mirip

dengan PTSD diprediksi berkontribusi untuk terjadinya postnatal PTSD [81]. Gejala yang sering

digambarkan dalam tiga kelas:

• gejala seperti mimpi buruk dan kilas balik

• hyperarousal atau meningkat gairah seperti kecemasan, refleks kaget yang berlebihan

• menghindari pengingat peristiwa traumatik (s), menghindari keintiman seksual

Penderita akan menghindari atau mengakhiri kehamilan yang selanjutnya atau mungkin juga mengalami

peningkatan gejala saat kehamilan berikutnya. Mereka tidak ingin merasakan proses melahirkan dan

meminta dilakukan seksio saesarain dan diberikan anestesi umum. Beberapa ibu menghindari pengingat

traumatis seperti bayi menangis atau rewel; hal ini dapat mengganggu ikatan ibu dan bayi. Selain itu,

banyak juga yang berkembang menjadi depresi [81, 89]. Biasanya wanita-wanita enggan untuk mencari

bantuan dan menghindari rumah sakit untuk menghindari teringatnya proses kelahiran. Penelitian PTSD

pada populasi umum menunjukkan bahwa gejala tersebut dapat bertahan lama, sebagai akibat dari

perubahan pada sistem stres-respon (HPA axis).

PERBANDINGAN KONDISI EMOSIONAL PASIEN POSTPARTUM SEKSIOSESAREA DAN PERSALINAN

NORMAL

Bedah sesar (CS) dilakukan setelah indikasi medis yang diperlukan. Intervensi bedah ini dilakukan untuk

mencegah komplikasi pada ibu atau perinatal dengan penggunaannya harus satu terkait dengan tingkat

terendah morbiditas dan kematian ibu dan perinatal. [1] Namun, semakin banyak perempuan yang

menjalani CS tanpa indikasi medis. [2] Sudah ada perdebatan tentang apakah penggunaan CS dilakukan

karena permintaan ibu atau apa Dokter menyarankan untuk pasien mereka. [3]

Dalam hasil survei global WHO dalam studi cross-sectional besar menunjukkan bahwa pada severe

morbiditas maternal yang direncanakan dilakukan seksiosesarea lebih tinggi dibandingkan perencanaan

persalinan melalui vagina. [4,5] WHO merekomendasikan 10-15% dilakukan seksiosesarea. [6]

Rekomendasi ini didasarkan pada tingkat operasi caesar di negara-negara dengan tingkat kematian ibu

dan bayi terendah di dunia pada saat itu. Tingkat kelahiran sesar telah meningkat secara dramatis

selama dekade terakhir. Banyak penelitian telah menunjukkan bahwa total CS di berbagai negara jauh

lebih tinggi dari yang direkomendasikan. [7,8,9] Namun, perdebatan persalinan pervaginam dan

persalinan seksiosesarea untuk meminimalkan morbiditas pascakelahiran masih menjadi kontroversi

baik dari perspektif profesional 'dan dari persepsi perempuan dari pengalaman melahirkan. [13] Periode

postpartum merupakan peristiwa kehidupan yang penting bagi perempuan yang mengarah ke

perubahan fisiologis, emosional, dan sosial. [14] Ibu postpartum mengalami kondisi kesehatan fisik

tertentu yang dapat mempengaruhi kualitas hidup, kesehatan masa depan, dan kesehatan anak-anak

mereka. Beberapa penelitian mengkonfirmasi bahwa kekurangan sosial ekonomi dan masalah kesehatan

merupakan faktor risiko untuk mengalami penurunan kualitas hidup dan gejala depresi pada wanita

selama periode postnatal. [15,16] Cara melahirkan dan pengalaman melahirkan memiliki efek jangka

panjang pada penilain kesehatan diri. Beberapa studi telah meneliti hubungan antara cara melahirkan

dengan health related quality-of-life (HRQOL). Beberapa studi menjadi bertentangan, dimana beberapa

studi melaporkan penurunan HRQOL pada sesar. [17,18,19] sedangkan, penelitian lain tidak

mengkonfirmasi adanya hubungan antara CS dan HRQOL. [20,21,22] Dalam sebuah penelitian

ditemukan bahwa pasien setelah VD memiliki rata-rata skor fisik HRQOL lebih tinggi daripada CS

sementara skor mental HRQOL sama diantara kedua kelompok.

Dalam sebuah penelitian prospektif pada ibu yang meminta operasi caesar tanpa adanya indikasi medis,

Hasil penelitian menunjukkan wanita yang meminta operasi caesar memiliki kecenderungan lebih sering

merencanakan untuk memiliki satu anak saja. Mereka lebih sering dilaporkan memiliki kecemasan

karena kurangnya dukungan selama persalinan, karena kehilangan kontrol dan kepedulian terhadap

cedera atau kematian janin. Setelah direncanakan operasi caesar dalam kelompok ini dilaporkan mereka

memiliki pengalaman melahirkan yang lebih baik dibandingkan dengan wanita merencanakan kelahiran

vagina. Namun diketahui juga bahwa caesar merupakan faktor risiko independen untuk komplikasi [31]

dan dikaitkan dengan peningkatan risiko rehospitalization ibu. [32] Tidak ada perbedaan dalam hal

tanda-tanda depresi postpartum antara kedua kelompok 3 bulan setelah lahir. [30] Selanjutnya durasi

rata-rata hari yang diperlukan untuk kembali ke aktivitas normal juga lebih tinggi pada Caesar

dibandingkan persalinan pervaginam normal. [33]

ETIOLOGI GANGGUAN MOOD PADA KEHAMILAN

Etiologi pasti dari gangguan mood pasca kehamila masih belum jelas, namun berbagai faktor fisiologis

dan psikososial telah diinvestigasi. Berikut beberapa hal yang diduga menjadi etiologi dari depresi

postpartum.

a. Neurobiologi postpartum

Mekanisme biologi dari depresi postpartum dipercaya berhubungan dengan gangguan depresif

mayor. Depresi secara umum merupakan penyakit dengan integritas sirkuit neuron, yang telah

ditunjukkan pada studi dengan pengurangan volume otak seseorang yang didiagnosa dengan

gangguan depresif mayor. Yang menarik, jumlah volume yang hilang secara langsung

berhubungan dengan lama penyakit. Stres dan depresi bekerja dengan mengurangi jumlah

protein otak yang mencetuskan pertumbuhan neuron dan formasi sinaps. Dan penyebab

neurobiologi ini berinteraksi dengan kemampuan genetik dan faktor lingkungan atau psikososial.

Setelah dilahirkanya plasenta pada saat persalinan, kadar estrogen dan progesteron plasma ibu

mulai turun secara cepat. Hormon tersebut diketahui memiliki efek neural pada konsentrasi

yang fisiologis, maka diduga perubahan kadarnya memiliki efek psikologis. Pada suatu penelitian

pada tikus, stimulasi reseptor GABA pada otak menyebabkan relaksasi dan tranquiliti,dan

mengalami penurunan regulasi selama kehamilan oleh neurosteroid yang berasal dari

progesteron. Pada saat postpartum, reseptornya akan segera melepaskan ikatannya.

Yangmenarik,tikus dengan reseptor GABA yang rusak, secara signifikan mengalami gejala

depresi postpartum seperti anhedonia. Sebagian menyebarkan kotorannya, bahkan ada yang

memakan sesamanya. Peneliti menduga bahwa pengobatan dengan agonis reseptor GABA

dapat efektif pada kasus tersebut. Suatu penelitian lain meneliti wanita yang diberikan dosis

tunggal progestin sintetik atau estrogen transdermal pada 48 jam postpartum, kemudian

diskrining dengan EPDS pada saat 4 atau 6 minggu postpartum dan diulangi pada saat 12 minggu

postpartum. Pada kelompok progestin, terdapat peningkatan gejala mood negatif pada 6

minggu postpartum, namun tidak muncul pada saat 12 minggu, jika dibandingkan dengan

plasebo. Sedangkan pada kelompok estrogen, hanya sedikit gejala depresi yang muncul

dibandingkan dengan plasebo.

Sebenarnya kadar estrogen dan progesteron tidak menunjukkan korelasi langsung yang

konsisten terhadap perubahan mood, namun mungkin saja kalau kadar steroid neuroaktif

dipengaruhi oleh kadar hormon tersebut. Suatu penelitian meneliti hubungan kadar estradiol

pada kehamilan 36 minggu dan saat postpartum, dan dijumpai kadar estradiol dan estriol yang

menurun pada hari 34, 36, dan 38 antepartum dan hari 1-4, 6 dan 8 postpartum. Mereka juga

menemukan kadar estriol total yang tinggi pada hari 2 dan 3 postpartum pada wanita dengan

baby blues. Penelitian lain yang meneliti wanita dengan baby blues dan depresi postpartum,

menemukan kadar estrogen yang sama pada kedua kelompok wanita tersebut baik dengan atau

tanpa gangguan mood. Penurunan kadar estrogen hingga 100-1000 x selama 3-4 hari

postppartum diduga memiliki hubungan dengan densitas Monoamine Oxidase A (MAO-A), yaitu

suatu enzim yang primer berlokasi di membran mitokondria luar yang terdeteksi di neuron dan

glia dan peningkatannya diduga berperan dalam episode depresif mayor. Sedangkan

progesteron diduga sebagai pencetus gejala depresi postpartum dan telah diteliti oleh beberapa

kelompok, dimana didapatkan hubungan yang lemah antara pengurangan progesteron dengan

perkembangan depresi postpartum. Dan sebagian juga menemukan kadar progesteron saliva

yang tinggi pada antepartum dan rendah pada postpartum, namun tidak terjadi pada kadarnya

dalam plasma. 3,14,15,16

Penelitian terbaru menunjukkan efek mood yang mungkin terjadi akibat metabolit neuroaktif

dan prekursor dari progesteron, seperti alloprgnanolone,3α,5α-tetrahydoprogesterone (3α,5α-

THP), 3α,5α- tetrahydrodeoxycorticosterone (3α,5α-THDOC), dan banyak lainnya. Hormon

steroid secara klasik bekerja dengan cara berikatan reseptor intraselluler yang mencetuskan

suatu kaskade peristiwa yang menghasilkan modifikasi transkripsi, yang memberikan efek di

kemudian hari. Steroid neuroaktif dapat mencetuskan efek neurologi dengan cara berikatan

dengan reseptor pada permukaan sel atau channel ion pada neuron dan membangkitkan

eksitabilitas sel. Steroid neuroakktif bekerja sebagai allosteric modulator pada reseptor γ-

aminobutyric acid A (GABAA), menambah aksi inhibisi reseptor ini yang juga menurunkan

eksitabilitas neuron. Subunit delta yang mengandung reseptor GABAA telah diidentifikasi

sebagai target dari steroid neuroaktif. Sebagai tambahan, allopregnanolon bekerja sebagai

modulator pelepasan dopamin sebagai respon perubahan steroid ovarium yang dapat

mempengaruhi neurokimia yang mencetuskan gangguan mood. 14

Disequilibrum dari steroid neuroaktif diduga menjadi faktor dalam patofisiologi depresi. Bukti

menyatakan bahwa terapi antidepressan dapat bekerja dengan tingkat modulasi dari steroid

neurooaktif. 14 2,14 Pasien dengan depresi mayor, memiiki kadar 3α,5α-THP dan 3α,5β-THP

levels yang menurun dan kadar 3β,5α yang meningkat. Dan kadar ini kembali normal jika diikuti

dengan terapi antidepresssan. Dampak dari steroid neuroaktif juga diperiksa dalam

hubungannya dengan kadar hormonal wanita. Kadar 5α-dihydroprogesterone (5α-DHP) secara

siginifikan meningkat pada wanita hamil 27 dan 37 minggu yang mengalami depresi, dan

metabolit progesteron ini tetap tinggi selama 7 minggu postpartum, sedangkan progesteron

akan kembali normal pada hari 2-7 postpartum.1

b. Gangguan Autoimun 17

Kondisi fisiologis yang cenderung ke kemarahan setelah kelahiran bayi bisa berasal dari

autoimun. Satu penelitiian menduga bahwa kemarahan ibu berasal dari paparan ibu terhadap

berbagai antigen fetal selama persalinan. Sebagai contoh,tiroiditis postpartum merupakan suatu

kondisi dengan autoantibodi tiroid yang terdeteksi di plasma diantara 6 minggu hingga 6 bulan

postpartum. Hal tersebut terjadi pada 6-9 % wanita yang tidak memiliki riwayat penyakit tiroid.

Pada sebagian kasus, penyakit ini muncul dengan fase hipertiroid yang diikuti dengan fase

hipotiroid, atau hanya muncul dengan hipertiroidisme atau hipotiroidisme saja. Beberapa studi

telah mencoba untuk menentukan kejadian depresi yang mana yang berhubungan dengan

penyakit tiroid itu sendiri. Belum ada kesimpulan pasti yang berhasil didapatkan, namun depresi

postpartum mungkin berdasarkan tiroid.

c. Gangguan Tidur dan Ritme Sirkardian17

Sedikitnya 5 studi sejak tahun 1968 telah menduga bahwa gangguan tidur dapat menyebabkan

depresi postpartum. Ibu baru tidak selalu dapat tidur ketika mereka membutuhkannya, karena

mereka harus menjaga bayinya. Kecenderungan wanita tersebut untuk menjadi depresi

mungkin disebabkan oleh kelelahan atau fatique.

Melatonin adalah hormon tidur yang dihasilkan di kelenjar pineal otak. Konsentrasinya dalam

plasma akan mulai meningkat di sekitar waktu tidur dan memuncak pada pukul 3 dini hari, dan

selanjutnya akan menurun hingga hampir tidak terdeteksi pada saat bangun. Paparan terhadap

cahaya, terutama cahaya biru dengan panjang gelombang sekitar 470 nm akan menghambat

pelepasan melatonin.

Pada suatu penelitian kecil melaporkan bahwa subjek dengan depresi postpartum yang menggunakan

kacamata dengan lensa berwarna biru ketika ia bangun di malam hari untuk menjaga bayinya yang baru

lahir, secara signifikan akan sembuh lebih cepat dibandingkan kontrol dengan depresi postpartum yang

tidak menggunakan kacamata. Hal ini menyimpulkan bahwa gangguan produksi melatonin pada