ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS SOBRE SALUD MENTAL EN POBLACIÓNINMIGRANTE EN ESPAÑA

A la hora de reflexionar sobre el impac-to del hecho migratorio sobre la salud men-tal de la población se han manejado porlo general dos arquetipos de respuesta. Porun lado de aquellos que equiparan migra-ción con enfermedad, que ven en el hechomigratorio un estresor grave que conllevamúltiples procesos de duelo (tierra, estatus,idioma, red social, costumbres...) y que, ensu forma extrema, definen endemismos(como el denominado síndrome de Ulises)que afectarían a la vasta mayoría de inmi-grantes, requiriéndose por tanto serviciosespecializados que puedan dar atenciónadecuada a esta epidemia psiquiátrica.

Desde otra línea de reflexión se argu-menta en sentido opuesto. La mayoría demigrantes lo son desde un proyecto vitalesencialmente de carácter económico. Lamigración constituye un reto voluntario yuna oportunidad asumida no por los máspobres entre los más pobres, sino por lasclases medias que acceden a los medios yrecursos que permiten el hecho migratorio.Los que logran llegar, además, son aquellosque muestran más capacidad de resistenciay adaptación a la adversidad. Dicho en otros

términos, lo que finalmente llega a Españaes un grupo de población que representa elextremo más joven, fuerte y arriesgado (ypor tanto más “sano”) del conjunto de lapoblación del país de origen.

Es difícil adscribirse a una teoría o a laotra y la práctica clínica y la epidemiologíadicen que ambas son miradas parciales ycomplementarias de la realidad.

En la actualidad no existen grandes estu-dios de prevalencia de patología mental enpoblación general en España. La mejor apro-ximación a un estudio epidemiológico deprevalencia es el estudio ESEMeD(1,2), reali-zado en base a entrevistas individuales conuna muestra aleatoria estandarizada de másde 10.000 personas en todo el estado espa-ñol. El estudio usa instrumentos psicométri-cos de la Organización Mundial de la Saludaplicados ya en otros países. Los resultadosno muestran prevalencias significativamen-te diferentes entre población autóctona einmigrante. En el Estudio de Salud de la Ciu-dad de Madrid(3) 2005 sobre una muestrade 8.504 entrevistas, 1.190 (14,4%) corres-pondieron a población inmigrante. Pese aque sus condiciones globales de vivienda yacceso a bienes son sistemáticamente peo-res que los de los autóctonos, no se obser-varon diferencias significativas en la mediadel GHQ-12 entre ambos grupos, con un

9 Patología psiquiátrica en poblacióninmigranteP. Pérez-Sales

estimado de “posibles casos” de depresión-ansiedad de alrededor del 20% en ambosgrupos de población. Paradójicamente, ycontrolando el efecto de sexo, edad y nivelde estudios, se observaba que el 4,2% deinmigrantes versus el 10% de autóctonoshabían acudido a un Centro de Salud Men-tal Comunitaria, lo que si resulta estadísti-camente significativo y confirma tendenciasya señaladas sistemáticamente en estudiosprevios(4). La misma encuesta mostraba enotro apartado, en cambio, que mientras queel 66,2% de niños menores de 16 añosautóctonos se consideran “muy felices”, loson el 54% de los inmigrantes (p < 0,01),sin que se tengan datos desglosados porzonas geográficas o por variables de tiposocioeconómico o psicosocial.

La pobreza de datos no permite hacerafirmaciones. Pero la realidad es que, hoypor hoy, carecemos de datos objetivos quepermitan avalar que existen diferencias sig-nificativas en el nivel de patología psiquiá-trica o de malestar emocional agudo a nivelglobal entre el conjunto de la poblaciónautóctona e inmigrante residente en Espa-ña. Ni la hipótesis de la hipersalud (jóvenes,sanos y resistentes) de la población inmi-grante ni las que plantean hipótesis de ende-mismos (como el denominado “síndromede Ulises” u otras nosologías recientes de lainmigración) son epidemiológicamente sos-tenibles.

Estos datos coinciden con los de unmetaanálisis reciente(5) que muestra, en basea un número muy pequeño de estudios exis-tentes en la literatura internacional anglosa-jona, que no existen evidencias concluyen-tes para el incremento del riesgo relativo detrastornos del estado de ánimo asociadosa la migración.

En todo caso se trata de una asignaturapendiente en España: tener datos epidemio-lógicos globales en salud mental que sean

culturalmente sensibles, es decir, elabora-dos con metodologías que combinen lamirada académica occidental (perspectivaetic) y la mirada culturalmente congruentedel que llega (perspectiva emic). Un reto quedebería asumir, por su magnitud, alguna delas administraciones sanitarias.

La epidemiología esconde a personasDicho todo ello, hay que añadir que las

circunstancias de la migración son tan diver-sas y complejas que la epidemiología pue-de ser tremendamente injusta. Tal y comose detallaba en el capítulo precedente, noes lo mismo ese ideal de proceso migrato-rio voluntario de tipo económico (como esla mayoría de la inmigración andina o ruma-na) que una búsqueda de refugio en contex-tos de gran violencia social y política dejan-do atrás todo lo que se quería (como es larealidad de muchos inmigrantes colombia-nos o subsaharianos). No es lo mismo uncamino migratorio público, que un trayec-to migratorio en clandestinidad, que tomaen ocasiones años y que puede conllevarmúltiples experiencias de riesgo vital ysupervivencia extrema (como en la migra-ción africana o indo-asiática). No es lo mis-mo un camino migratorio atenuado por uncolectivo importante de personas del mis-mo país de origen ya residentes en la zona,un idioma común y una adaptación cultu-ral del barrio o los lugares de trabajo (comoocurre con mucha de la inmigración latinaen grandes ciudades españolas), que lamigración asociada a políticas de aislamien-to o dispersión practicadas en algunos paí-ses europeos, etc.

Como hemos dicho, no hay datos quepermitan avalar ni la idea de los inmigran-tes como personas “hipersanas” ni la de laexistencia de síndromes psicológicos o psi-quiátricos de la migración. Es más útil y rea-lista pensar la migración como transición

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vital y actuar desde atención primaria, comose actúa frente a otras transiciones vitales.El riesgo de malestar emocional no deriva-ría tanto de la condición de la inmigraciónen sí como de la acumulación de mayornúmero de factores de riesgo psicosocial(desempleo, hacinamiento, leyes del paísreceptor injustas y vejatorias, etc.). En estesentido, por ejemplo, en diversos estudioslongitudinales de tipo multivariante con soli-citantes de asilo político de diferentes paí-ses en Australia(6,7) se observa, de modo con-sistente, que las dificultades para legalizarsu situación, los interrogatorios, el maltra-to, el aislamiento o el desempleo posterio-res a la llegada son mejores predictores desíntomas postraumáticos que las mismasexperiencias de detención o tortura ambasprevias a la solicitud de asilo. Existen datossimilares en estudios con refugiados iraquíesen Suecia y en otros contextos(8).

Uso de servicios de salud mentalDisponemos en nuestro país de algunos

(pocos) datos de utilización de servicios, deperfil de demanda y de perfiles diagnósti-cos en dispositivos, y descripciones nosoló-gicas y patografías con un gran valor huma-no y de aproximación a la vivencia del otro,pero de los que no pueden inferirse todavíaresultados de conjunto.

La tabla 1 resume los estudios publica-dos, que sepamos, hasta la fecha en España:

Los trabajos referenciados muestran unconjunto de datos pobre y que podría con-densarse en las siguientes ideas: 1) La pobla-ción inmigrante en general está infrarrepre-sentada en los dispositivos normalizados dela red (centros de atención primaria, cen-tros de salud mental y unidades de hospi-talización de agudos). 2) Los que consultancorresponden a población ya asentada enel país, con residencias medias superioresa los 18-24 meses, y, en general por moti-

vos, en términos sindrómicos, muy simila-res a los de la población autóctona, sin queaparezcan, epidemiológicamente, datos queavalen una especificidad de perfil de deter-minados síntomas o patologías. 3) El segui-miento al alta es más irregular, con altastasas de abandono.

Algunos datos apuntan a que la deman-da oculta (población a la que la ley niega ladocumentación) que podría cifrarse en estemomento en entre 500.000 y 700.000 per-sonas, está aún más infrarrepresentada enlos dispositivos de salud mental españoles,siendo un colectivo que, como muestran losdatos sociológicos, enfrenta una acumula-ción muy superior de estresores psicosocia-les y en los que algunos datos sugieren nive-les de ansiedad y problemas afectivos quepodrían incluso duplicar al del resto de lapoblación y que en algunos colectivos,como el de la población subsahariana pro-cedente de países no hispanohablantes(Nigeria, Malí, Sudán, Sierra Leona…)enfrentados a especial persecución y discri-minación laboral, social y policial, puedenllegar a situaciones auténticamente críticas.

ELEMENTOS DE PSIQUIATRÍATRANSCULTURAL

A la hora de entender la realidad de unapersona que expresa malestar psicológicodesde otra cultura pueden adoptarse dosposturas. Se habla de una mirada emic,como decíamos más arriba, como aquellaque persigue trabajar desde el marco atri-bucional y de comprensión la narrativa y larealidad del otro, intentando entender elmarco cultural desde el que se expresa laqueja y el modo en que se resolvería la mis-ma en ese marco cultural. Es lo que inten-ta la antropología psiquiátrica. Desde otramirada, que denominamos etic, se intenta

Patología Psiquiátrica en población inmigrante 135

136 P. Pérez-Sales

Dispositivo/fechas Resultados Otros datos relevantes

Ochoa E, Vicente N, Díaz H (2004)(9)

Pacientes inmigrantes atendidos en Población inmigrante: 3,2% de consul- – Población atendida integrada (más de CSM Torrejón (derivados en el 100% tas al CSM y 4% de ingresos a Unidad dos años de estancia media en Espade casos desde Atención Primaria) y de Agudos. Mayoritariamente subsaha- ña en pacientes ingresados y de 10 pacientes de la Unidad de Hospitali- rianos y de países del Este años en pacientes del CSM) con zación Breve del Hospital de Alcalá – Patologías similares a los españoles características similares a la españolade Henares entre 1 junio 2001 y 31 de mayo 2002 (5,3% de población extranjera con papeles en censo local)

Barro S, Saus M, Barro A, Fons M. (2004)(10)

27 inmigrantes sin papeles (50% 51,9% puntúan por encima de 4 en – Población con múltiples factores de latinoamericanos) atendidos de manera ansiedad y 40,7% de 3 en depresión riesgo psicosocial: 70% sin otros subsecuente en una consulta de (aproximadamente doble de la pobla- familiares en España, 67% en pisos atención primaria de una ONG ción general catalana) compartidos, 32% viviendo en la Test de Ansiedad y Depresión de calle, 56% sin trabajoGoldberg

Quintero J, Clavel M (2005)(11)

Urgencias Hospital Fundación Jiménez Infrarrepresentación de inmigrantes – Menor número de cuadros de ansie-Díaz (Madrid) entre diciembre 2002 y [15% urgencias psiquiátricas siendo el dad y depresión que población espa-diciembre 2003 19,36% de población] y de latinos ñola, mayor número de cuadros de

[30% de urgencias; 60% del total de agitación y agresividad y tentativas inmigrantes] autolíticas

Jiménez D, Sánchez S, Zazo J, Arias F, Soto A (2006)(12)

Ingresos en Unidad de Hospitalización Infrarrepresentación de inmigrantes – Aproximadamente la tercera parte Breve del Hospital de Alcorcón [5,38% del total de ingresos] son psicosis tóxicas por hachís en (Madrid) en los años 2004 y 2005 población magrebí. En población

latina, perfil diagnóstico similar al de españoles

Sancho C, Lliteras M, Vázquez MD, Del Agua E (2006)(13)

Pacientes migrantes atendidos en un 19,33% presentan “trastornos menta-Centro de Atención Primaria de Salud les”, especialmente síndrome ansioso-a lo largo del año 2005 (n = 300) depresivo, con perfiles similares a los

reportados en la población autóctona

Vivanco E, Hernández S, Rodríguez MT, Villarde ML, García O, Cobos AM (2006)(14)

Ingresos en el Hospital Psiquiátrico de Infrarrepresentación de pacientes latino- – Los latinos que ingresan son mayori-Basurto durante el año 2003 americanos. 4,5% del total de ingresos tariamente mujeres, con trabajos

corresponden a inmigrantes (1,3% esti- marginales, consumo de tóxicos mado de población inmigrante en el (60%), baja cobertura familiar o de País Vasco en el 2003) a expensas, so- amigos (50%), con pareja (50%) y bre todo, de cuadros tóxicos en ciuda- problemática social (40%)danos magrebíes – 40% no siguen controles al alta y

35% lo hacen de modo errático

TABLA 1.

adaptar las categorías médicas occidentalesa las que el clínico está habituado a los sín-tomas del paciente y “traducir” la queja alsistema médico propio. La psiquiatría trans-cultural promueve este enfoque. Probable-mente sea necesaria, ante un determinadopaciente, una conjunción de las dos. Esinevitable intentar traducir la realidad delotro a los códigos propios. Pero eso tieneclaros riesgos y un alto peligro de yatroge-nia. Por otro lado lograr mirar la realidaddesde los ojos del otro cuando se trabaja en

medios multiculturales con personas proce-dentes de literalmente decenas de marcosétnicos, resulta sencillamente poco realista.

Desde una postura que aboga por lamirada emic (trabajar desde el otro) inten-taremos en esta sección, para simplificarla comprensión y desde la realidad de lapresión asistencial y las dificultades del tra-bajo en atención primaria, dar algunas pau-tas desde una mirada etic (partiendo de lasclasificaciones psiquiátricas occidentales).Se trata, sobre todo, de ideas clave de carác-

Patología Psiquiátrica en población inmigrante 137

Dispositivo/fechas Resultados Otros datos relevantes

Matamala P, Crespo A (2004)(15)

Población atendida en el CSM de Infrarrepresentación (6% de pacientes – 63% ansiedad-depresión, 15,8% Vallecas (Madrid) entre diciembre inmigrantes (25% de Ecuador, 6% de somatizaciones, 13,2% síntomas psi-2002 y febrero 2003 Bolivia, 5% de Colombia, 3% de Perú) cóticos

frente al 9,5% de población inmi- – Estancia media prolongada (2,4 grante). Incidencia anual población años). El 65% de los inmigrantes de autóctona: 11,34 por mil; inmigrantes: la muestra tienen problemas “socia-6,48 por mil les, familiares, laborales, económi-

cos, legales y de rechazo social”

García M, Poyo F (2006)(16)

Población inmigrante que demandó – No dan datos de incidenciaatención en el Hospital Psiquiátrico – Los diagnósticos más frecuentes en R. Lafora de la Comunidad de Madrid la urgencia y al ingreso son tras-entre los años 1996 y 2004 tornos por agitación y descompen-

saciones psicóticas (como corres-ponde al tipo de hospital). Un 35% al alta eran diagnosticadas como “psicosis sin especificar”, mostrando dudas diagnósticas. En pacientes latinos mayor frecuencia de tras-tornos afectivos que de psicóticos

Gotor L, González C (2004)(17)

Comparación de una muestra de 60 Peor continuidad de cuidados. Tres El principal factor es la ausencia de pacientes inmigrantes (41% latinoame- veces más posibilidades de no acudir a familiares cercanos o de red social de ricanos) versus 120 control dados de la cita de seguimiento tras el alta hospi- apoyo (aumento de 10 veces el riesgo alta entre octubre 2000 y marzo 2001 talaria (35% versus 13% [OR = 3,59 relativo de no acudir). Las dificultades en los Hospitales Príncipe de Asturias (1,68-7,67)] económicas aumentan en 3 veces el (Alcalá de Henares), Universitario de riesgo, aumentando hasta 8 veces con Getafe, José Germain y Fundación ingresos mensuales inferiores a 240 €Jiménez Díaz (Madrid)

TABLA 1. Continuación

ter general que consideramos deben tener-se presentes para el manejo de patología psi-quiátrica en atención primaria.

Síntomas psicóticos: relativismo culturalde los delirios y las alucinaciones

DeliriosHablamos de un delirio como de una

creencia irracional que la persona defiendede manera firme a pesar de los argumen-tos o pruebas que existen en sentido contra-rio, y que no es consistente con la informa-ción de que dispone el individuo o con lascreencias culturales de su grupo social dereferencia. Los delirios deben lógicamentereflejar el tiempo y el espacio cultural en elque se producen. Un paciente paranoide enuna ciudad occidental se quejará de que losvecinos lo controlan a través del televisor ode que recibe radiaciones de un satélite,mientras que un paciente de idénticas carac-terísticas de un poblado africano identifica-rá probablemente a sus agresores con espí-ritus incomodados por alguna transgresión.

Por eso, es imprescindible conocer endetalle la matriz cultural de extracción dela persona antes de decidir si sus creenciasson o no delirantes. Leff(18), en una revisiónclásica del tema, cita a Field (1968) paraquien en Ghana “la gente es sorprenden-temente paranoide. En casas, camiones, bar-cas, cajas de herramientas o máquinas decoser se pueden leer frases como “No cre-as a nadie”, “Me rodean enemigos”, “Tenmiedo a los hombres y juega con las ser-pientes”, etc. Explica que “un carpinteroal que le entró un cuerpo extraño en el ojomientras iba en bicicleta no hizo ningúnintento para extraerla, sino que fue directa-mente a ver a un adivino para que le ave-riguara quién se lo había mandado”. Estetipo de observación suele ser parte de la coti-dianidad de todas las sociedades pequeñas

y cerradas en general, y no es tampoco extra-ño en algunas zonas de España.

A ello coadyuva la tolerancia social o elfranco aliento a las expresiones mágicas.Determinadas religiones (como los cultosadventistas o pentecostales) estimulan porejemplo que la gente “hable en lenguas”,como un estadio de éxtasis y superioridadreligiosa. Los creyentes pronuncian sílabassin sentido que se entienden como manifes-tación de la inspiración divina. Se suele citarcon frecuencia a San Pablo quien, en su epís-tola a los Corintios, ya prevenía contra estapráctica y decía: “si debe oírse en la reu-nión que alguien habla en lenguas, no dejéisque sean más de tres los santos que exhibaneste don, y en sucesión uno después de otro.No les dejéis hablar en lenguas a menos quehaya alguien que sea capaz de entender laspalabras e interpretarlas a los asistentes. Sitoda la congregación hablara en lenguas ala vez y un no creyente o alguien sin expe-riencia en estos dones los viera, pensaría:están todos locos”.

La relación entre culto religioso y enfer-medad mental tiene, por otro lado, dobledirección. Las iglesias evangélicas tiendena atraer a personas con esquemas más gru-pales y colectivistas, que expresan más a tra-vés del cuerpo y la exteriorización públicade sentimientos y a ciertos sectores de pobla-ción con mayor desestructuración y desarrai-go (lo que incluiría a inmigrantes recientes,personas con psicosis o trastornos de perso-nalidad, etc.). En este sentido algunos datosapuntarían a que en grupos religiosos comolos testigos de Jehová habría hasta dos vecesmás personas con trastornos neuróticos y cua-tro veces más personas con esquizofrenia(18).

AlucinacionesLas alucinaciones en culturas no occi-

dentales tienen menor valor de lo que la psi-quiatría euroamericana les suele conferir

138 P. Pérez-Sales

como elementos diagnóstico clave en laspsicosis. Diversos trabajos han mostradocómo, en nuestro propio medio, el 50% delas personas que están en las primeras sema-nas de un duelo por fallecimiento de la pare-ja experimentan alucinaciones relacionadascon la persona fallecida. En algunos casosesto se produce incluso años después dela pérdida(19). En algunas culturas este tipode percepciones están culturalmente reco-nocidas y avaladas. Así el Peyewün es lavisión, entre la etnia mapuche, de la perso-na pocas semanas después de su muerte.Tradicionalmente puede aparecer en un cru-ce de camino, a pie o montado a caballo.Se interpreta como que la persona aún deseacuidar sus cosas(20). Fenómenos similaresexisten en culturas africanas o asiáticas.

Probablemente los fenómenos alucina-torios o pseudo-alucinatorios sean tambiénbastante frecuentes en nuestra sociedad peroel estigma asociado a ellos haga que la gen-te prefiera callarse y no comentarlo. La tole-rancia social afecta sin duda al dintel deaparición de las alucinaciones. En culturasen que tener contacto con espíritus es alta-mente valorado, es frecuente que la perso-na manifieste tener alucinaciones visualeso auditivas. Recordemos que con frecuen-cia uno ve lo que quiere ver. Hay nume-rosas etnias en las que tener alucinacionesno sólo no tiene connotaciones negativas,sino que confiere un cierto estatus elevadosobre los demás. Las palabras o las imá-genes suelen corresponder en la mayoríade casos a las de un antecesor y la visiónpuede estar en relación con actos propicia-torios o ceremoniales o con avisos respec-to a situaciones pasadas o futuras. Las visio-nes son un signo de llamada de las fuerzassobrenaturales para ser sacerdote o sana-dor. Desde este marco cultural, los muer-tos vivirían en el mismo mundo psíquicoque el individuo.

Conviene por tanto ser cautos al consi-derar este tipo de síntomas como indicado-res de patología psicótica mayor y ser con-servadores en el uso precoz de neurolép-ticos.

Aspectos transculturales del síndromeesquizofrénico• El Estudio Piloto Internacional de Esqui-

zofrenia de la OMS y otros utilizando loscriterios de la Organización Mundial dela Salud muestran que se pueden diag-nosticar cuadros de esquizofrenia entodos los países y culturas y se consi-dera, por tanto que, como enfermedad,sería universal.

• Hay ligeras variaciones en la incidenciaen las diferentes culturas, atribuibles pro-bablemente a las diferencias en la pato-génesis (del mismo modo en que haydiferencias en la prevalencia de hiper-tensión, diabetes o cáncer de colon enfunción de factores ambientales). En elcaso de la esquizofrenia podrían influirvariaciones en la distribución de infec-ciones perinatales, deficiencias nutricio-nales, traumatismos craneoencefálicos,trastornos endocrinos o abuso de sustan-cias. Esto por si sólo no explica, por elmomento, las cifras notablemente máselevadas de prevalencia en ciertas áreasgeográficas (p. ej., Irlanda, Croacia, nor-te de los países escandinavos, o inmi-grantes caribeños de segunda generaciónen Inglaterra) por lo que deberían acep-tarse quizás algunos determinantes gené-ticos.

• Respecto a la clínica en las culturas nooccidentales la esquizofrenia se presen-taría coloreada por los elementos cultu-rales (aunque manteniendo el síndromenuclear). Así, por ejemplo, en la esqui-zofrenia en Japón hay un aumento de lafrecuencia de síntomas fóbicos y de cul-

Patología Psiquiátrica en población inmigrante 139

pa y aparecen con frecuencia formasexageradas de autoacusación. En Chinaen la presentación se da, en cambio, granrelevancia a los síntomas somáticos, etc.Pero en una cultura u otra habría unnúcleo (delirio/pseudoalucinaciones)reconocible.

• En cuanto a los subtipos y las formas depresentación en los países occidentales(exceptuando Japón) los estudios seña-lan que se hizo el giro de las esquizofre-nias con fondo afectivo o las catatoníasa las formas de esquizofrenia paranoideque son actualmente la abrumadoramayoría. En las de los países no euro-americanos este cambio se estaría pro-duciendo ahora, y cada vez apareceríancon mayor frecuencia personas conesquizofrenias paranoides, en detrimen-to de las agudas o las de fondo afectivo.Este fenómeno no es tan sorprendente sise tienen en cuenta al menos 3 factores:1) Los estudios clásicos que describíancuadros catatónicos no tenían bien per-filado el terreno en que solapan los tras-tornos afectivos y esquizofrénicos. Hoyen día se sabe que la mayoría de cuadroscatatónicos corresponden a síndromesafectivos y no esquizofrénicos. Habríapues un problema de variación de loscriterios diagnósticos. 2) La segunda cau-sa de catatonía son los síndromes orgá-nicos cerebrales (neoplasias, encefalitis,cuadros degenerativos...) mejor diagnos-ticados y tratados hoy por hoy en los paí-ses occidentales. 3) Los síntomas catató-nicos desaparecen rápidamente en laactualidad con la administración de neu-rolépticos y ya no reaparecen.

• En cuanto al curso clínico, en culturasno occidentales las esquizofrenias se des-criben como cuadros de inicio agudo yfulminante y remisión completa, frentea los cuadros más solapados y con evo-

lución con tendencia a la cronicidad delos países occidentales. No hay todavíauna explicación plausible para este pro-ceso de cronificación de los pacientescon esquizofrenia que se asocia al medioeuroamericano, existiendo múltipleshipótesis en estudio.Las diferencias en la forma de presen-

tación, el curso y el pronóstico, unido a quelos términos esquizofrenia “simple”, “hebe-frénica”, “indiferenciada”, etc., son de difí-cil aplicación en muchos países no euro-americanos, ha hecho que, en general, sepostule que la única distinción que pareceútil en términos pronósticos y sobre todoterapéuticos en las personas no occidenta-les sea entre formas agudas y crónicas deesquizofrenia.

En este sentido, para entender las psico-sis en el sur habría que rescatar, para Wig(21),psiquiatra de origen hindú, el diagnósticode psicosis histérica. En la India son muyfrecuentes, en su experiencia, los cuadrospsicóticos que asientan sobre personalida-des que él denomina “marcadamente histé-ricas”. En todos estos casos, como en losreferidos en África por múltiples autores,acostumbra a haber un precipitante en for-ma de estrés agudo. Si intentáramos resca-tar el concepto evitando el término histeriapodría decirse que se trata de psicosis tran-sitorias mal diferenciadas, fácilmente pro-ducidas por desencadenantes ambientalesy de aparición recurrente. No hay datos deseguimiento longitudinal de estas psicosiscomo para situarlas en la familia de lasesquizofrenias o no.

Trastornos por ansiedad-trastornos por somatización

Expresión corporal de emocionesLos cuadros conversivos o disociativos

están en franca disminución en el medio

140 P. Pérez-Sales

occidental. Este tipo de reacciones han pasa-do a considerarse socialmente un signo dedebilidad y de falta de autocontrol. Se tra-taría, en nuestro medio cultural, de formassocialmente cada vez menos toleradas deexpresión de emociones. Algo muy distintode lo que ocurría, por ejemplo, en la era vic-toriana en la que los desmayos eran signode sensibilidad y delicadeza (el famoso botede las “sales”). El diagnóstico de histeria,ahora en desuso, centraba la atención de lospsiquiatras de la época.

Puede verse el cambio radical experi-mentando en apenas veinte años cuandose comparan los estudios epidemiológicosde tipo psiquiátrico realizados con solda-dos que combatieron en la I y en la II Gue-rra Mundial. En Europa y Estados Unidosen el período entre ambas guerras prácti-camente desaparecieron los cuadros dedisociación o conversivos (que eran el diag-nóstico más frecuente), siendo reempla-zados por cuadros de ansiedad, neuraste-nia y somatización, que a partir de los 70pasaron a ser cuadros de “estrés” y “psico-somáticos”. Si además nos vamos a las cifrasde estos cuadros a lo largo del siglo pue-de verse que este tipo de diagnósticos apa-recían independientemente de la clasesocial o el nivel intelectual del soldado uoficial, lo que indica que el factor culturalpredominaría sobre el nivel intelectual a lahora de determinar la forma de expresióndel distrés. Dicho de otro modo, presentaruna respuesta disociativa o conversiva tie-ne que ver con lo culturalmente normativoen ese momento histórico y espacio cul-tural más que con la idea de tener mayor omenor “madurez” o “inmadurez” a la horade enfrentar los problemas.

Los fenómenos disociativos/conversivos(cegueras, parálisis, monoplejías, convulsio-nes, pérdidas de conciencia...) siguen tenien-do una importancia enorme en la clínica de

las culturas menos occidentalizadas. Se tra-ta, por tanto, de una forma normal de expre-sión de emociones displacenteras y nodeben interpretarse necesariamente, comodecimos, como una falta de recursos emo-cionales o una falta de mecanismos “madu-ros” de afrontamiento. En esta línea cabeentender que la hipocondría y los trastornospsicosomáticos son el principal diagnósti-co psiquiátrico en hombres en medios ára-bes, y la neurastenia el principal diagnós-tico no psicótico en China. En los pacientesoccidentales se postula, en cambio, una rela-ción inversa entre la expresión franca yabierta de ansiedad y depresión y la presen-tación somática de síntomas y se conside-ran normativas las formas cognitivizadas deansiedad, hablándose de “alexitimia” cuan-do una persona no identifica o verbaliza susemociones con facilidad. En este sentidoconstituiría una forma de etnocentrismo cul-tural hablar de “alexitimia” y considerarloun factor patógeno a tratar, en culturas enque lo habitual es que las emociones seexpresen con el cuerpo o incluso que pros-criben la apertura emocional a los demáscomo inadecuada o susceptible de provo-car mayor daño a uno mismo o a los demás.Cuando un paciente árabe insiste repeti-damente en sus dolores de espalda o mus-culares sin evidencias físicas aparentes o sinrespuesta adecuada a analgésicos puedeestar expresando con ello malestar emocio-nal o conflictos subyacentes sin que seanecesario ni se deba forzar que verbalicetextualmente emociones de tristeza, angus-tia u otras.

Trastornos afectivosSe considera desde la OMS que la depre-

sión se presenta de una u otra forma en todaslas culturas, aunque en los países menosoccidentalizados lo hace, igual que ocurrecon la ansiedad, con predominancia de sín-

Patología Psiquiátrica en población inmigrante 141

tomas somáticos e hipocondríacos, siendomucho menos prominentes los trastornosclásicos del humor euro-americanos.

El principal problema con que se enfren-ta un médico occidental al intentar enten-der los trastornos depresivos en otras cultu-ras es, por tanto, el de los diferentes modosde presentación.

Además, la cultura occidental ha centra-do el estudio de las emociones en la triste-za y la ansiedad, prestando muy poca aten-ción a otras emociones (como el miedo o larabia) que son muy importantes en otras cul-turas como marco de comprensión delmalestar emocional. A ello hay que añadirque los criterios diagnósticos occidentalesresultan especialmente inadecuados en elárea de los trastornos afectivos. Por ejemplo,para los psiquiatras occidentales la gravedadde una depresión se asocia, además de a lasalteraciones del humor y la anhedonia, alllanto y a la existencia de síntomas biológi-cos objetivos (anorexia con pérdida de pesosuperior al 10-15 por ciento, insomnio detercera fase con despertar precoz al menosdos horas antes de lo habitual, etc.) lo quepuede no tener mucho que ver con los sín-tomas somáticos relevantes en otras culturasdonde, por ejemplo, el llanto puede no resul-tar relevante, o existen otros síntomas demayor peso diagnóstico como la incapaci-dad para mantener el trabajo diario y el cui-dado propio y de los demás. Hablar de pér-dida de peso como criterio diagnóstico endeterminados contextos puede llegar a seruna ironía. Más allá de todas estas consi-deraciones, la idea de depresión mantienela separación artificial entre soma y psique,entre lo “somatoforme” y lo “afectivo”, cuan-do en la mayoría de culturas se tiene, comoveíamos, una perspectiva sincrética.

Por eso resulta útil, en la práctica: a) Pen-sar más respecto a los problemas bio-psi-co-sociales concretos que presenta la per-

sona y el mejor modo de enfrentarlos sinforzarse a distinguir entre lo somático, lodepresivo y lo ansioso. b) Prestar atenciónal órgano de expresión (digestivo, respira-torio...), al modo de presentación (agudo,subagudo, crónico...) y a las posibles situa-ciones y contextos disparadores presenteso pasados para buscar pautas de interven-ción apoyándose en lo que sería cultural-mente esperable para resolver las situacio-nes más que en lo que el médico pueda cre-er que sería adecuado desde su propia ópti-ca. c) Ampliar el espectro de emociones ypsicopatología a explorar y no quedarsesolo en la tristeza. Muchas veces lo que sub-yace son reacciones de rabia/ira, miedointenso, impotencia y otros. Es bueno evi-tar la reificación de la tristeza y estar aten-tos a expresiones o signos que traduzcanotras posibles emociones.

Otras neurosisEn esta misma línea el papel de otros

posibles cuadros psiquiátricos y su presen-cia o no en las consultas médicas depende-rán de lo que sea social e institucionalmen-te considerado “motivo de consulta”. Así,en el estudio epidemiológico de Wig(21) semuestra cómo en los hospitales de la Indialos diagnósticos de trastorno obsesivo y tras-torno fóbico son prácticamente desconoci-dos, pero no porque no existan sino porqueni el paciente ni el médico consideran quesean motivos de consulta. El problema es elmarco conceptual. En la misma línea cabepensar respecto al tema de la neurasteniaen China. Durante décadas la neurasteniaha sido el principal diagnóstico médico enChina, donde era atendido por el médicogeneral con una intervención de tipo inte-gral(22). La progresiva introducción de losmodelos culturales y diagnósticos euro-ame-ricanos está desplazando a estos pacientesde la medicina tradicional y la medicina

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general a la atención en salud mental. Lasconsecuencias de esta intromisión para elfuturo son impredecibles.

Abuso de sustanciasEn este apartado más que en ningún otro

los conceptos de la medicina occidentaldeben considerarse con cautela. ¿Cómopuede definirse el “abuso de sustancias”desde una perspectiva que sea válida entodas las culturas? Hay subculturas, porejemplo, que en base a criterios religiososo culturales exigen la abstinencia absolu-ta y consideran “anormal” cualquier con-sumo de alcohol. Otras, en cambio, tomancomo referencia el momento (“anómalo”consumir en una celebración religiosa odurante al trabajo, “normal” el consumo enfiestas o reuniones familiares), la edad (“anó-malo” el consumo en mujeres, o en meno-res de edad) y otras, en fin, las consecuen-cias (“anómalo” cuando se asocia a negli-gencia en las responsabilidades personales,familiares o comunitarias y “normal” cuan-do por alto que sea el consumo no se des-cuidan las obligaciones).

Suponiendo que fuera este último el cri-terio más extendido, ¿dónde se establece eldintel, dada la gran diferencia en la toleran-cia social a estas situaciones? No podemosolvidar que ciertas conductas “anómalas”(peleas, dormir parte de la noche en la calleo beber esporádicamente pero de modocompulsivo hasta la pérdida de conciencia)son en realidad, desde algunas subculturas,hechos culturalmente “normales”. Algunosautores(23) proponen que el médico debeintervenir siempre que exista tolerancia fisio-lógica y/o situaciones de riesgo para unomismo o los demás (p. ej., uso de canna-bis o hachís mientras se conduce o uso enmenores de edad), independientemente delas normas étnicas o culturales.

Estas consideraciones son clave en el tema

de las adiciones, desde un modelo motiva-cional, dado que cualquier intervención tera-péutica parte de la propia motivación al cam-bio del paciente. Es necesario, por tanto, elconvencimiento (aunque sea parcial) de queexiste un problema a resolver.

Una entrevista motivacional intentaexplorar las consecuencias del consumo enlas diferentes áreas de la vida de una perso-na (médica-somática, de relaciones de pare-ja y familiares, laboral y social y legal) paraque en la medida en que algunas de estasáreas sean valoradas como “problema” porel paciente, pueda abrirse un espacio demotivación a la ayuda y al cambio. Paraavanzar en la alianza médico-paciente enel campo de las adicciones habrá que hacer-lo, necesariamente, incluyendo los elemen-tos culturales relativos al consumo.

En la práctica podría ser recomendable:a) Trabajar de modo exhaustivo con elpaciente sobre las consecuencias médi-cas del consumo de la sustancia, dando unainformación adecuada y detenida sobreel resultado de analíticas o exploracionesque muestren el daño orgánico derivadodel mismo o información escrita sobre lasconsecuencias futuras de mantener el con-sumo. b) Establecer distancia con lo quepudiera ser visto como consideracionesmorales o éticas o reprobación de las con-ductas del paciente (“cada persona es librede hacer lo que considere. Yo sólo le infor-mo de que la situación es seria dadoque…”). c) Ofrecer información médicaobjetiva partiendo de la base que de lo rele-vante no es la cantidad sino el efecto, y queen este sentido cada persona es médica-mente única. d) Aceptar, cuando no hayamás remedio o al menos inicialmente, queel objetivo no sea la abstinencia, sino lareducción del consumo. e) Dados los dife-rentes patrones, roles y dinámicas fami-liares existentes en cada cultura, manejar

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con cautela la implicación de la familia enlas diferentes fases del tratamiento y con-sensuarlo siempre con el paciente.

Trastornos de la personalidadCabe cuestionar seriamente la universa-

lidad de las estructuras de personalidad,empezando porque no hay un único con-cepto de “persona” y de “yo” en todas lasculturas. En muchas culturas colectivistas lapersona se define no en términos de ras-gos abstractos duraderos inherentes a ellamisma, sino en términos de relación con losotros. Es decir, la respuesta a la pregunta:¿Cómo diría que es usted?, no sería “nervio-so”, “extrovertido” o “maniático”, sino “fiel”,“honesto”, o “aislado”.

En este sentido, más que pensar en tér-minos de trastornos de personalidad puedeser útil: a) Pensar qué maneras de actuar(¿rasgos de personalidad?) de la personaparecen ser pocos flexibles y maladaptati-vos y provocarle problemas en el funciona-miento diario con los demás. b) Intentar ave-riguar con el paciente o la familia como esla “manera de ser correcta” (¿personalidadideal?) en esa cultura (puede explorarse conpreguntas como: “¿Cómo le gustaría que fue-ran sus hijos?”, “¿Cómo intentaría criarlos?”),la manera de ser típica (¿Cómo cree ustedque es la mayoría de la gente en su país?¿Cómo se comportaría la mayoría de la gen-te en esta situación?). El ideal de “persona-lidad” budista podría corresponder a un tras-torno esquizoide euroamericano. En el cam-po de lo anecdótico, se suele decir, porejemplo, que entre los esquimales Inuit lasformas extremas de afirmación personal, depuntualidad y de toma independiente dedecisiones, son calificadas como inmadu-rez. c) Apoyarse en la idea del grado de ego-distonía de los síntomas, es decir, hasta quépunto la persona siente que esa manera deser es un problema en su vida y desea cam-

biarlo. d) Apoyarse en la opinión de fami-liares y personas de referencia que le hanconocido de siempre.

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