Performances du test « Ammonium quaternaire » dans l’exploration des chocs anaphylactiques

aux curares

F.Bienvenu, Y.Benoit, G.Proton, P.Rouzaire, MA.Guinand, J.Bienvenu

Laboratoire d’Immunologie, Centre Hospitalier Lyon-Sud Service d’Allergo-Anesthésie - Hôpital Edouard Herriot

Réunion UniHA2 février 2010

Contexte

• Groupes « Ammonium substitué » des curares : principales structures antigéniques reconnues par les IgE des patients ayant présenté un choc aux curares

Développement d’un nouveau « Cap Ammonium IV » par couplage de la morphine (avril 2009)

Pourquoi la Morphine?

La structure de la morphine est constituée : - d’une partie cyclique hydrophobe- d’un ammonium tertiaire hydrophile similaire à l’ion ammonium IV des curares

Baldo et Fisher ont montré que : l’ ammonium tertiaire de la morphine est la structure qui se lie le mieux aux IgE des patients allergiques aux curares la morphine peut être utilisée pour détecter les IgE spécifiques des différents curares

Fisher MM, Baldo BA. Immunoassays in the diagnosis of anaphylaxis to neuromuscular blocking drugs. The value of morphine for the detection of IgE antibodies in allergic subjects.Anaesth Intens Care 2000; 28:167–70.

OBJECTIFS de L’ÉTUDE :

• Evaluer la sensibilité/spécificité du « Cap Ammonium quaternaire » dans l’exploration

des chocs anaphylactiques aux curares en comparaison avec les résultats obtenus avec le Cap Suxaméthonium

PATIENTS

• Etude rétrospective réalisée sur 20 patients ayant présenté un choc aux curares (grade 3 ou 4) :

– 14 femmes, 6 hommes (17 à 75 ans)– caractère anaphylactique de la réaction objectivé par

histamine/tryptase– Diagnostic d’allergie aux curares confirmé par des tests cutanés

positifs pour 19 patients– Pour 11 patients : choc dû au Suxaméthonium

• Groupe contrôle :

- 20 chocs anaphylactiques (grades 2-3-4) à d’autres agents (latex, antibiotiques, bleu patente)

- tests cutanés aux curares négatifs

METHODES

• Détermination (ImmunoCAP 250, Phadia)– IgE totales– IgE spécifiques Suxaméthonium– IgE spécifiques Ammonium IV(seuil de positivité des IgE spécifiques : 0,10 kU/L)

Résultats chez les 20 patients ayant présenté un choc aux curares

IgE spécifiques Suxaméthonium

IgE spécifiques

Ammonium IV

Moyenne 0,61 kU/L 1,73 kU/L

Extrêmes < 0,10 – 5,17 kU/L

< 0,10 – 9,29 kU/L

Sensibilité - Spécificité

IgE spécifiques Suxaméthonium

IgE spécifiques Ammonium IV

Sensibilité52% 81%

Spécificité 100% 85% *

*2 patients présentent des IgE totales >1500 kU/L

A noter :

Chez les patients allergiques au suxaméthonium :

Meilleure sensibilité du Cap Ammonium IV (91% )

par rapport au Cap Suxaméthonium (45%)

Conclusion

Le CAP Ammonium quaternaire :

• a une meilleure sensibilité que le CAP Suxaméthonium

dans le diagnostic de l’allergie aux curares

• plus particulièrement dans l’allergie au Suxaméthonium

• Relance l’intérêt du dosage des IgE spécifiques

dans l’allergie aux curares

Conclusions :

Proposition d’outils biologiques à privilégier dans l’investigation des chocs anaphylactiques aux curares :

Au moment du choc : IgE spécifiques Ammonium IV (FEIA) (à la place des IgE suxamethonium et tests RIA) pour imputer la responsabilité des curares dans la réaction

Lors la consultation d’allergo-anesthésie : Tests cutanés et Tests d’Activation des Basophiles pour déterminer les réactions croisées

Suxa

Se=44%Sp=100%VPP=100%VPN=67%

Rocu

Se=83%Sp=68%VPP=71%VPN=42%

Ammonium 4aire

Se=78%Sp=85%VPP=82%VPN=81%

PAPPC-RIA

Se=72%Sp=95%VPP=93%VPN=78%

Suxa Rocu QAI

1 F 48 III S 482 <0,10 0.55 5,21 0,7

2 F 39 IV S 1783 0,13 0.23 2 1,5 pos

11 M 50 IV S 50 <0,10 0.72 1,06 1,3 pos

12 F 45 III S 164 0,75 0,13 3,02 9,3 pos

13 M 67 III S 315 0,19 0,51 0,26 5,3 pos

14 F 63 IV S 416 5,17 0.52 2,6 18,7 pos

15 F 58 IV S 90 <0,10 0,22 1,81 4,8 pos

16 F 68 IV S 315 <0,10 0,79 9,29 2,3 pos

17 M 36 III S 139 <0,10 0,58 1,28 3,1 pos

18 F 59 III S 321 1,18 0,55 2,25 13 pos

19 F 43 III S 23 <0,10 0,14 <0,10 1 pos

5 M 50 III Atra 119 <0,10 <0,10 <0,10 0,3

7 F 38 III Atra 174 2,87 0,42 1,91 18,7 pos

3 F 46 III P 398 0,64 4.03 1,31 2,7 pos

8 F 12 III M 203 <0,10 0,97 0,21 0,5

9 F 35 III C 141 <0,10 <0,10 <0,10 1,5 neg

10 F 60 IV C 349 <0,10 <0,10 <0,10 0,6

4 F 21 III Alc 76 0,16 0.28 0,56 4,8 pos

S=suxamethonium; V=vecuronium; R=rocuronium; P=pancuronium; Atra=atracurium; C=cis-atracurium; M=mivacurium; Alc=alcuronium1Results of immunoglobin E (IgE) are expressed in kU/L. A result ³ 0,10 kU/L was considered positive and written in bold.2Results of RIA assay are expressed as B/T (percent). A result ³ 1% was considered positive and written in bold.

TABLE 1: Allergic population

NMBDs used during

anaesthesia

Total IgE

(kU/L)Sex

Age at the time of

shock (yrs)

Shock grade

Specific Am IV IgE2

PAPPC RIA

Inhibition tests

FEIA

Specific IgE1

TABLE 2: Control population

PAPPC RIA

Suxa IgE Rocu IgE QAI IgE

1 32 III Latex 60 < 0.10 <0,10 < 0.10 0.3

2 34 III Latex 42 < 0.10 <0,10 < 0.10 0.3

3 34 III Cefazoline 286 < 0.10 0,11 < 0.10 0.5

4 54 III Amoxicilline 101 < 0.10 <0,10 < 0.10 0.4

5 71 III Latex 1730 < 0.10 0,15 0.10 0.5

6 51 III Amoxicilline 233 < 0.10 <0,10 < 0.10 0.9

7 32 III Amoxicilline 32 < 0.10 <0,10 < 0.10 ND

8 21 II Latex 62 < 0.10 ND < 0.10 0.5

9 59 III Cefazoline 207 < 0.10 <0,10 < 0.10 0.4

10 31 II Latex 114 < 0.10 <0,10 < 0.10 0.3

11 43 IV Amoxicilline 701 < 0.10 0,14 < 0.10 0.5

12 65 IV Patent blue 5 < 0.35 <0,10 < 0.10 0.4

13 41 III Latex 237 < 0.10 <0,10 < 0.10 0.5

14 78 III Patent blue 10 < 0.10 <0,10 0.13 0.3

15 41 II Latex 73 < 0.10 0,12 < 0.10 2.7

16 25 III Cefazoline 87 < 0.10 <0,10 < 0.10 0.3

17 52 III Cefazoline 817 < 0.10 0,11 < 0.10 0.4

18 81 III Amoxicilline 22 < 0.10 <0,10 < 0.10 0.3

19 39 III Latex 257 < 0.10 <0,10 < 0.10 0.4

20 56 III Amoxicilline 10874 < 0.10 1.05 0.43 0.5

Age at the time of the

shock (years)Culprit drug

Shock grade

FEIA

Specific IgE1Total IgE (kU/L) Specific Am

IV IgE2

FEIA RIA

IgE spécifiques

SS

C

CRTH2

CD203c

CD

3

CD

203c

CRTH2

a. b.Negative control (PBS) Positive control (anti-IgE)

Suxamethonium (Célocurine®) Rocuronium (Esmeron®)

Figure 1: Basophil activation test.Gating region (A) is defined by cells expressing CRTH2 with low light scatterings. Then, among gated cells from (A), basophils were isolated after exclusion of Th2 cells on the expression of CD3.The positivity threshold was defined with the negative control, without any drug. All the results are expressed as percentage of CD203c positive cells among the basophil population. Positive control (anti-IgE) validates our experimental settings.

A

Gated on A

= 0,6 = 77

= 69 = 0,9

Partie 2 : étude des réactions croisées entre les différents curares : test d’activation des basophiles

Basophils

Hôpitaux de Lyon

CENTRE HOSPITALIERUNIVERSITAIRE

LYON-SUD165, Chemin du Grand-Revoyet69495 PIERRE-BENITE cedex

Laboratoire d’Immunologie Pr J. BIENVENU

EUROBAT GROUP

NMBDs protocol

Standardisation à l’échelle européenne du TAB aux curares :

Une technique commune Flow2Cast (Bühlmann) Identification : CCR3+ / SSC faible

Marqueur d’activation : CD63

La technique de notre laboratoire Identification : CRTH2+ / CD3- Marqueur d’activation : CD203c

Test des 7 curares… : Suxamethonium Rocuronium Vecuronium Pancuronium Atracurium Mivacurium Cis-Atracurium

… ainsi que d’un mélange de l’ensemble des molécules