pericardio y corazón

Geovanny RayoRuth RuizIveth RecaldeSebastian Martinez

PERICARDIO Y CORAZÓNPERICARDIO

El pericardio es un saco fibroseroso (figs.1-1 y 1-2) que envuelve el corazón y junto con él ocupa la mayor parte del mediastino medio (fig. 1-3 y 1-4). La parte interna de la lámina fibrosa externa está recubierta por una membrana serosa que se refleja en la superficie del corazón. Forma un saco cerrado que contiene una película líquida. El pericardio, con su líquido, lubrica las superficies móviles del corazón, conserva al corazón en su sitio, previene su dilatación y forma un sistema hidrostático importante.

Pericardio fibroso. La parte más externa y resistente del pericardio es una lámina densa de haces de colágena entrelazados con una red de fibras elásticas en su parte más profunda. Inferiormente, se fusiona con el centro tendinoso del diafragma, al cual está firmemente unido por delante y a la derecha (ligamento pericardiofrénico). La unión con el diafragma es más laxa. El pericardio es atravesado por la vena cava inferior y se fusiona con su adventicia. A veces se encuentra una bolsa infracardiaca pequeña entre el pericardio y el esófago.' Esta bolsa se forma del extremo superior del seno neumoentérico derecho del embrión. Con frecuencia hay franjas o pliegues de grasa en los extremos de la unión del pericardio y el diafragma en los lados derecho e izquierdo. Esta grasa extrapericárdica se puede observar radiográficamente, especialmente a la izquierda, donde puede oscurecer el ángulo izquierdo inferior de la sombra cardiaca.

Por detrás, el pericardio está unido por tejido conectivo a las estructuras en el mediastino posterior. Está relacionado con el esófago y la aorta torácica. En sus caras laterales se adhiere a la pleura mediastínica, excepto donde pasan los nervios frénicos y los vasos que los acompañan. Por delante, el pericardio forma el límite posterior del mediastino anterior. Dos cordones fibrosos de forma variable, los ligamentos esternopericárdicos, unen el pericardio craneal y caudalmente con la cara posterior del esternón.

Superior y posterior, el pericardio fibroso gradualmente se fusiona con la vena cava superior, el tronco y las arterias pulmonares, las cuatro venas pulmonares y el ligamento arterioso.

El pericardio fibroso es tan firme y está tan relacionado con los grandes vasos, que si el líquido se acumula rápidamente en la cavidad pericárdica, el corazón puede comprimirse y se impide el retorno venoso. Algunos ml de sangre en la cavidad pericárdica pueden causar síntomas lujos. Por otra parte, si el líquido se acumula lentamente, el pericardio puede ceder poco a poco y distenderse; así que se puede alojar un volumen considerable de líquido.

Se ha registrado la falta congénita, del pericardio. No aparecieron efectos notables en el corazón en tales casos.

Pericardio seroso (figs 1-5). Es un saco cerrado, cuya lámina parietal externa tapiza la superficie interna del pericardio fibroso y se refleja sobre el corazón, donde se le denomina lámina visceral o epicardio. Como la lámina visceral se refleja sobre el corazón, parcialmente envuelve a los grandes vasos. Las láminas visceral y parietal, cuyas superficies opuestas están recubiertas por mesotelio, están separadas por un espacio virtual, denominado cavidad pericárdica, y es-tán humedecidas por una capa de líquido.

Geovanny RayoRuth RuizIveth RecaldeSebastian Martinez En el embrión la lámina parietal se .refleja sobre el corazón en los extremos arterial y venoso. La aorta y el tronco pulmonar, los átales se desarrollan en el extremo arterial, están rodeados en el adulto por una vaina común de la lámina visceral. Cuando se abre el saco pericárdico en el adulto por delante, es posible pasar un dedo por detrás de la aorta y el tronco pulmonar, por delante de la aurícula izquierda y la vena cava superior. Este espacio es el seno transverso del pericardio (figs. 1-6 y 1-7).

El repliegue del pericardio a nivel de las venas es más complejo. Forma una línea irregular alrededor de un espacio en forma de U invertida, denominado seno oblicuo del pericardio, el cual está limitado a cada lado por los pliegues pericárdicos serosos en las entradas de las venas pulmonares derecha e izquierda. Entre las venas, el seno está limitado por el repliegue de la lámina serosa sobre la cara interna de la lámina fibrosa. Si el saco pericárdico está abierto por delante, se puede colocar un dedo en el seno oblicuo desde abajo, donde se abre. El pliegue de la vena cava izquierda es un pliegue pequeño de pericardio seroso entre la arteria pulmonar izquierda y la vena pulmonar izquierda superior, por detrás del extremo izquierdo del seno transverso. Envuelve el ligamento de la vena cava izquierda, la cual es un remanente de la vena cardinal anterior izquierda. Una pequeña vena, la oblicua de la aurícula izquierda, se extiende desde el extremo inferior de este ligamento hasta el seno coronario.

Vascularización e inervación. El pericardio está irrigado por las ramas pericardiofrénicas de las arterias mamarias internas y por las ramas pericárdicas de las arterias bronquiales, esofágicas y frénicas superiores. Estos vasos tienen anastomosis extracardiacas con las arterias coronarias.

El epicardio es irrigado por las arterias coronarias. El pericardio es inervado por ramas del nervio frénico, las cuales tienen fibras vasomotoras y sensitivas. El dolor pericárdico se extiende difusamente por detrás del esternón y puede irradiarse a la pared torácica y al abdomen,' pero el pericardio es menos sensible que la pleura.

El epicardio es inervado por fibras vasomotoras y sensitivas de los plexos coronarios, pero no produce dolor cuando se le estimula.

CORAZON

El corazón (el adjetivo cardiaco viene del griego kardia que significa corazón) está situado en el mediastino medio. Se divide en dos mitades, derecha e izquierda, por un tabique longitudinal colocado oblicuamente. Cada una se compone de una cavidad llamada aurícula, que recibe sangre de las venas y una llamada ventrículo, que impulsa la sangre hacia las arterias. El corazón está un poco más hacia la izquierda del plano medio. En el sujeto vivo su eje longitudinal se dirige de atrás hacia adelante, hacia la izquierda y hacia abajo.

La vena cava superior, la vena cavo inferior y las venas intrínsecas cardíacas conducen la sangre venosa a la aurícula derecha (figs. 1-8 a 1-9). Después, la sangre entra en el ventrículo derecho, desde el cual es conducida al tronco pulmonar. Las arterias pulmonares derecha e izquierda conducen sangre a los pulmones, y las venas pulmonares retornan sangre a la aurícula izquierda. Después la sangre llega al ventrículo izquierdo y es conducida a la aorta. Las válvulas importantes del corazón son cuatro: las auriculoventriculares derecha e izquierda, la pulmonar entre el ventrículo derecho y el tronco pulmonar, y la aórtica entre el ventrículo izquierdo y la aorta.

El corazón está constituido, de fuera hacia adentro, por el epicardio, el miocardio y el endocardio. El epicardio es el pericardio visceral y con frecuencia está infiltrado con grasa. Los vasos coronarios que irrigan el corazón pasan

Geovanny RayoRuth RuizIveth RecaldeSebastian Martinezpor el epicardio antes de entrar en el miocardio. El miocardio está compuesto principalmente por fibras musculares cardiacas. También tiene un esqueleto de tejido conectivo que soporta y da inserción a los músculos. El grosor de la lámina miocárdica es proporcional al trabajo que realiza. Los ventrículos realizan más trabajo que las aurículas y sus paredes son más gruesas. La presión en la aorta es más elevada que la del tronco pulmonar y la pared del ventrículo izquierdo es más del doble que la del derecho. El endocardio es la lámina endotelial suave que cubre el interior del corazón.

TAMAÑO Y POSICION

Tamaño. La determinación del tamaño del corazón en el sujeto vivo es importante. Un corazón que es angosto (visto en radiografías anteriores) puede tener un considerable aumento en sentido anteroposterior (visto en radiografías laterales). Igualmente, un corazón aparentemente grande en sentido "transverso" puede no ser más grande en volumen que un angosto, porque la profundidad anteroposterior es menor. Un tumor u otra masa pueden contribuir en la silueta cardiaca y dar la apariencia de un aumento en el tamaño del corazón.

DIAMETROS CARDIACOS.

Incluyen el longitudinal, o sea, la longitud del eje largo, y el transversal que es el diámetro más grande de la sombra cardiaca perpendicular al longitudinal. Otro diámetro utilizado para estimar el tamaño del corazón es el diámetro transverso máximo, el cual es la distancia máxima desde el plano medio hasta el lado derecho de la silueta cardiaca. Añadida a la máxima distancia desde el plano medio hasta el lado izquierdo de la silueta. Generalmente, aproximadamente dos tercios del diámetro están a la izquierda del plano medio.

Posición. En varones adultos jóvenes, de pie y en la fase media de la respiración, la posición común del corazón con respecto a la pared torácica anterior se ilustra en la figura 1-9. El corazón se localiza considerablemente más arriba en el cadáver, debido a la relajación del diafragma y al desplazamiento hacia arriba tras la muerte de las vísceras abdominales. En el vivo, la posición del corazón, especialmente su borde izquierdo, puede delimitarse aproximadamente por percusión, pero existe con frecuencia discrepancia entre la posición de este borde, determinada por percusión y la encontrada por métodos radiográficos. El localizar el latido del vértice es la mejor guía para estimar la posición del borde izquierdo que por percusión.

VERTICE (APEX) Y LATIDO DEL VERTICE.

El llamado vértice del corazón suele estar redondeado y generalmente mal definido radiográficamente. Cuando se puede reconocer radiográficamente un vértice, generalmente es a nivel del sexto cartílago costal, inferior e interno al lugar donde puede sentirse el latido del vértice. El llamado latido del vértice, el cual es un impulso procedente del corazón, puede sentirse en la parte anterior del lado izquierdo del tórax en la mayoría de los individuos. Él sitio, también llamado punto de pulsación máxima, suele estar en el cuarto o quinto espacio intercostal, aproximadamente 6 ó 7 cm del plano medio (con variaciones considerables). El latido del vértice es producido por un movimiento complejo del ventrículo izquierdo durante la contracción. Aunque este latido es una buena guía para cal-cular la posición del borde izquierdo, el latido del vértice puede sentirse fuera del área cardiaca en algunos sujetos (fig. 1-10).

Geovanny RayoRuth RuizIveth RecaldeSebastian Martinez Orientación." Las aurículas, las cuales forman la base del corazón, se hallan posteriores a los ventrículos. El eje longitudinal del corazón se extiende desde la base hasta el vértice; está dirigido desde el centro de la base, de atrás hacia adelante, hacia abajo y a la izquierda: La aurícula derecha es dorsal con respecto al ventrículo derecho, el cual ocupa la parte derecha y anterior del corazón. La aurícula derecha generalmente está del mismo lado del cuerpo como el bronquio eparterial (lóbulo superior), la porción suprahepática de la vena cava inferior y el hígado (concordancia hepatocavoauricular).

En algunas anomalías de correspondencia en la alineación, se puede presentar una aurícula derecha morfológica en el lado izquierdo del corazón. Así, en la transposición de vísceras (si-tus inversus), morfológicamente las cavidades cardiacas derechas están generalmente a la izquierda, y las izquierdas, incluyendo el vértice, a menudo están a la derecha.

Los planos de los orificios auriculoventriculares son más bien verticales que horizontales (fig. 1-11) y la sangre fluye horizontalmente hacia adelante desde las aurículas a los ventrículos, especialmente desde la aurícula derecha al ventrículo derecho. Dependiendo de si el eje longitudinal del corazón es más horizontal o más vertical, un corazón puede estar en posición "transversa" (condición relacionada habitualmente con la infancia, la obesidad o el embarazo) o "vertical". La mayor parte de los corazones están entre estas dos categorías y se denominan "oblicuos".

Variaciones en el tamaño, la forma y la posición. El tamaño, la forma y la posición del corazón pueden variar de individuo a individuo y de cuando en cuando en el mismo individuo (figs. 1-12 a 1-13). .

TIPO CORPORAL. Los individuos delgados y altos tienden a tener corazones "verticales" (similares a la forma observada después de una inspiración profunda). Las personas corpulentas y robustas suelen tener corazones "transversos" (similares a la forma observada después de la espiración profunda).

Las deformidades de la pared torácica o de la columna vertebral pueden afectar la forma y la posición del corazón, con frecuencia sin causar síntomas. Un ejemplo sorprendente es el observado ocasionalmente en individuos con retro curvatura del esternón (tórax en embudo). El esternón está deprimido y el corazón es empuja hacia atrás o a un lado.

EDAD. El corazón del recién nacido (fig. 1-14) y del niño es pequeño, pero es grande en pro-porción con el tórax y generalmente globular en la forma. De manera particular parece grande al final de la espiración. Aparentemente parte de su gran tamaño se debe a la rotación relacionada con el hígado grande. El corazón es más "transverso" que en el adulto y por lo me-nos en posición está un espacio intercostal más arriba. La frecuencia media del pulso del recién nacido es de 120 a 140 por minuto.

POSICION. Al adoptar el decúbito supino, el corazón se desplaza hacia arriba y hacia atrás. Este desplazamiento se debe principalmente al movimiento hacia arriba del diafragma. El corazón también puede estar en posición más "transversa" y el choque del vértice es desplazado lateralmente. Asimismo, cuando se está de lado, el choque del vértice se desplaza hacia ese lado. En la posición supina, el corazón se mueve hacia atrás, lejos de la pared torácica anterior y el latido del vértice es más difícil de sentir.

Geovanny RayoRuth RuizIveth RecaldeSebastian Martinez RESPIRACION. La posición y los movimientos del diafragma son los factores más importantes que estiman la posición del corazón. El pericardio está íntimamente unido al centro frénico (tendinoso) del diafragma. Por tanto, la posición del corazón varía con la del diafragma. Los cambios en la posición del corazón durante la respiración normal son poco apreciables, pero en la inspiración profunda, el corazón desciende y gira hacia la derecha y se torna más "vertical" y más estrecho. También se mueve hacia atrás y el latido se aprecia más caudal y media]. Lo contrario ocurre en la espiración profunda. El choque del vértice puede estar tan elevado como el tercer o cuarto espacio intercostal.

Anatomía externa

El corazón generalmente se describe que tiene un vértice, una base y tres caras: esternocostal, diafragmática y pulmonar o izquierda.

Vértice: Es la punta del corazón, pertenece en su totalidad al ventrículo izquierdo y representa la parte más superficial de este órgano.

Base: Formada por las aurículas. Las venas pulmonares y las venas cava superior e inferior penetran por la base del corazón. El tabique interauricular algunas veces se indica por un surco ligero en la base, inmediatamente a la derecha de las venas pulmonares derechas, el cual divide a la base en dos partes desiguales. Cada aurícula continúa ventralmente, a cada lado de la aorta y el tronco pulmonar para formar las orejuelas.

Caras:

Esternocostal.- Está formada principalmente por el ventrículo derecho. La rama interventricular de la arteria coronaria izquierda puede estar alojada en un surco interventricular anterior. Un surco interventricular posterior aloja a la rama interventricular de la arteria coronaria derecha.

Izquierda o pulmonar.- Está formada principalmente por el ventrículo izquierdo, el cual produce la impresión cardiaca en la cara interna del pulmón izquierdo.

Diafragmática.- Formada por ambos ventrículos. Descansa sobre todo en el centro frénico del diafragma.

Anatomía interna de las aurículas

Las caras internas de ambas aurículas presentan elevaciones musculares, los músculos pectíneos. La cara interna de la aurícula izquierda es lisa. La de la aurícula derecha presenta parcialmente músculos pectíneos, los cuales se extienden desde la aurícula hasta la cresta terminal.

Aurícula derecha. El seno venoso de las cavas es la región de la aurícula en donde desembocan las venas superior e inferior. La parte de la pared entre los orificios de las dos venas cavas forma el tubérculo de Lower. El seno de las venas posee paredes lisas. Presenta dos válvulas; la válvula Eustaquio situada por delante de la vena cava inferior, la válvula de Tebesio ambas, con frecuencia, fenestradas. La aurícula derecha también presenta los agujeros de Tebesio que son las terminaciones de pequeños conductos venosos y el orificio auriculoventricular derecho cerrado por la válvula tricúspide.

Tabique interauricular. Divide al corazón en dos cámaras independientes una de la otra: una cámara ventricular izquierda y una cámara ventricular derecha. En la aurícula derecha la parte

Geovanny RayoRuth RuizIveth RecaldeSebastian Martinezinferior del tabique tiene un área deprimida, ovoide, la fosa oval. Esta puede ser reconocida en la aurícula izquierda como una región transparente del tabique interauricular

Aurícula izquierda. La cavidad de la aurícula izquierda se prolonga a cada lado como depresiones para las desembocaduras de las venas pulmonares. Presenta un orificio auriculoventricular izquierdo que tiene en el lado ventricular la válvula mitral.

Anatomía interna de los ventrículos

La porción ventricular del corazón tiene cuatro orificios, uno auriculoventricular y uno aórtico a la izquierda y uno auriculoventricular y uno pulmonar a la derecha.

Las superficies internas de los ventrículos son irregulares (excepto en el infundíbulo), debido a la proyección de los fascículos musculares, las trabéculas carnosa que pueden ser:

Las columnas o crestas son fascículos que forman relieves en la pared ventricular. Los puentes son fascículos redondeados, libres en su parte media y se insertan en cada extremo a la pared

ventricular. Los músculos papilares o pilares cuyas bases se insertan en la pared ventricular. Sus vértices se continúan

en finas cuerdas tendinosas, que se insertan en los vértices, los bordes y las caras ventriculares de las cúspides de las válvulas auriculoventriculares.

Aparato valvular. Cada válvula auriculoventricular tiene valvas (cúspides), cuyas bases se insertan en el anillo fibroso que rodea el orificio. Las caras auriculares de las valvas son lisas, en tanto que las caras ventriculares son rugosas debido a la inserción de las cuerdas tendinosas

Las válvulas sigmoideas (semilunares) de la aorta y el tronco pulmonar están situadas en el origen de estos vasos. Cada una tiene tres valvas, constituidas por tejido fibroso avascular, recubiertas en cada cara por la íntima.

Ventrículo derecho. El ventrículo derecho se encuentra ventral a la aurícula derecha, el plano del orificio auriculoventricular derecho está casi vertical y la sangre fluye en dirección horizontal desde la aurícula hacia el ventrículo. El orificio presenta la válvula auriculoventricular o tricúspide derecha, la cual tiene tres valvas: anterior, posterior (inferior) y septal (interna). La valva septal es única, la anterior puede estar ondulada y la posterior comúnmente tiene un número variable de ondulaciones. La parte inferior del ventrículo contiene las fibras de Purkinje procedentes de la rama derecha del fascículo auriculoventricular. Las valvas de la válvula pulmonar con dos ventrales y una dorsal.

Tabique interventricular: Es una división fuerte, colocada oblicuamente que tiene una parte membranoso y una muscular.La parte membranosa del tabique es delgada, lisa y fibrosa. Una cara del tabique interventricular mira hacia adelante y a la derecha y se hace prominente hacia la cavidad del ventrículo derecho. La otra mira hacia atrás y a la izquierda y es cóncava hacia el ventrículo izquierdo. En consecuencia, la parte del tabique por arriba de la


válvula tricúspide está entre la aurícula derecha y el ventrículo izquierdo y se denomina tabique auriculoventricular.

Ventrículo izquierdo: La presión arterial es más elevada, el ventrículo izquierdo realiza más trabajo y su pared es el doble de grueso que la del derecho. La porción superior y anterior es el vestíbulo aórtico, cuyas paredes son fibrosas, se dirige hacia la aorta cuya unión hace que la pared de la aorta este formada por tejido fibroso denso que rodea a la válvula y se continúa con el anillo fibroso del esqueleto cardiaco.Esta parte de la pared de la aorta se denomina raíz de la aorta.

El ventrículo izquierdo está situado debajo de la auricula izquierda y es casi vertical; la sangre fluye de la aurícula al ventrículo en dirección oblicua. La abertura para el paso de dicho flujo se presenta la válvula auriculoventricular o mitral izquierda rodeada un anillo fibroso. En la parte anterior está dos valvas mayores la aórtica y ventricular que sobresalen del anillo de tejido valvular. La valva ventricular tiene algunas marcas, generalmente presenta tres ondulaciones. La valva aortica comúnmente es menos ondulada.Existen dos músculos papilares, el anterior y el posterior.Las valvas de la válvula aórtica son una ventral y dos dorsales.

ESQUELETO CARDIACO Y MIOCARDIOEl esqueleto cardiaco está formado por tejido fibroso o fibrocartilaginoso que rodea los orificios auriculoventriculares y semilunar, proporciona inserción a las válvulas y a las capas musculares y se continúa con los orígenes de la aorta, el tronco pulmonar y el tabique interventricular. Miocardio. Las musculaturas auricular y ventricular están separadas; el sistema de conducción es su única conexión muscular.

Musculatura de las aurículas. Se compone de fascículos superficiales y profundos, algunos de los cuales están limitados a una aurícula (como los músculos pectíneos) y otros pasan al tabique interauricular. Las fibras miocárdicas están dispuestas con círculo alrededor de los orificios de las venas pulmonares y pueden extenderse a lo largo de las venas como cubiertas.

Musculatura de los ventrículos: Se han descrito dos grupos: una espiral superficial y una constrictora profunda. La lámina constrictora profunda, más pronunciada en el ventrículo izquierdo, comprime los ventrículos como un puño cerrado. Debido a la disposición en espiral de los fascículos superficiales, el corazón gira durante la sístole como el paño que se retuerce.

SISTEMA DE CONDUCCION Se compone de fibras musculares especializadas (que conducen impulsos) conectan ciertas regiones "marcapaso" del corazón con fibras musculares cardiacas. Las contracciones rítmicas intrínsecas musculares cardiacas son reguladas por marcapasos y el ritmo intrínseco de los marcapasos es regulado por impulsos nerviosos cerebrales. En el embrión, las fibras musculares cardiacas empiezan a contraerse rítmica y sincrónicamente antes que las fibras nerviosas lleguen al corazón. Las fibras musculares aparecen inicialmente en la región ventricular y empiezan a latir; más tarde las fibras musculares se desarrollan en la región auricular y empiezan a latir más rápido que las de los ventrículos.En el adulto, si se destruye el sistema de conducción entre las aurículas y los ventrículos (bloqueo cardiaco completo) latirían a diferentes ritmos. La frecuencia ventricular puede ser de 30 por minuto o menos.


El sistema de conducción del corazón adulto comprende del nódulo sinoauricular, nódulo auriculoventricular y el fascículo auriculoventricular con sus dos ramas y los plexos subendocárdicos de fibras de Purkinje (miofibrillas conductoras). El impulso se origina en el nodo sinoauricular, activa la musculatura auricular y es conducido al nodo auriculoventricular. El fascículo auriculoventricular, sus dos ramas y las miofibrillas conducen el impulso desde el nodo auriculoventricular al miocardio ventricular.

El nódulo sinoauricular: es el marcapaso para el corazón; este nódulo está situado en la aurícula derecha, en la desembocadura de la vena cava superior .También puede ser localizado siguiendo la arteria nodal hacia él. Este vaso, generalmente se origina en la arteria coronaria derecha, aunque puede ser en la izquierda, se dirige a través del nódulo sinoauricular.El nódulo sinoauricular, es una masa pálida, curva, fusiforme, de unos 7 mm de largo y 1 mm de grosor. Tiene una red de fibras musculares cardiacas especializadas que se continúan con las fibras musculares de la aurícula en la periferia del nódulo. Hay varias células ganglionares cerca del nódulo, algunas de las cuales están agrupadas como ganglios pequeños.

El nódulo auriculoventricular: es algo más pequeño que el sinoauricular, está situado en la superficie auricular del tabique interauricular que forma o se continúa con el trígono fibroso derecho. Como en el nódulo sinoauricular, se compone de una red de fibras musculares cardiacas especializadas estas se continúan con: 1) las fibras musculares auriculares y 2) el fascículo auriculoventricular.

Haz de His (fascículo auriculoventricular). Este conjunto de fibras especializadas deja el nódulo auriculoventricular y se dirige hacia arriba en el trígono fibroso derecho del tabique interventricular, de ahí se dirige hacia adelante y se divide en ramas derecha e izquierda. La rama derecha es un fascículo redondeado que se continúa hacia adelante hasta la región apical, penetra en la trabécula septomarginal y llega a la pared ventricular y al músculo papilar anterior. Después sus fibras forman un plexo subendocárdico de fibras de Purkinje en los músculos papilares y la pared del ventrículo derecho. La rama izquierda, que se compone de uno a tres fascículos aplanados, se dirige hacia adelante hasta la región apical. Va por debajo del endocardio cubriendo la cara izquierda de la parte muscular del tabique. Las fibras llegan a los músculos papilares y se ramifican por debajo del endocardio como un plexo de fibras de Purkinje. El haz y sus ramas están rodeados en todo su trayecto por una vaina fibrosa que los aísla del miocardio adyacente.

RIEGO SANGUINEO, DRENAJE LINFATICO E INEAVACIONEl corazón es irrigado por las arterias coronarias derecha e izquierda, las cuales suelen originarse en los senos aórticos ventral e izquierdo, respectivamente. El corazón es drenado por un número de venas, algunas de éstas desembocan directamente en las cavidades del corazón, en tanto que otras drenan en el seno coronario, el cual a su vez desemboca en la aurícula derecha. Las arterias coronarias y sus primeras divisiones siguen su curso e irrigan el epicardio. Las ramas siguientes penetran en el miocardio. Las arterias coronarias son inervadas por fibras sensitivas y autónomas de los plexos coronarios.

Arterias coronarias. La arteria coronaria derecha irriga el ventrículo derecho (excepto la parte izquierda de su pared anterior), la parte derecha de la pared posterior del ventrículo izquierdo y algo del tabique interventricular. La arteria coronaria izquierda irriga la mayor parte del ventrículo izquierdo, parte del ventrículo derecho y la mayor parte del tabique interventricular.


Cuando la distribución de la arteria coronaria derecha se extiende más sobre la parte anterior del ventrículo izquierdo, se dice que aquella es preponderante, aunque es común el predominio de la arteria coronaria derecha. La preponderancia de la arteria coronaria izquierda se presenta cuando la rama circunfleja es más larga de lo usual y cruza el surco interventricular posterior. La mayor parte de la sangre de las arterias coronarias regresa a las cavidades cardiacas por las venas, una parte puede regresar directamente al corazón a través de sinusoides especiales miocárdicos o de pequeñas ramas de arteriolas en el endocardio que desembocan directamente en las cavidades y parte de la sangre sale a través de anastomosis extracardiacas.

Arteria coronaria derecha. Se origina en el seno aórtico ventral derecho. Se dirige hacia la derecha, emerge entre el tronco pulmonar y la aurícula derecha y sigue por el surco coronario hacia la parte posterior del corazón, donde se anastomosa con la arteria coronaria izquierda. Durante la primera parte de su trayecto, proporciona ramas al ventriculo derecho. La primera de estas ramas ventriculares irriga el cono arterioso; a menudo se origina independientemente de la aorta y entonces se denomina arteria del cono. Una rama marginal relativamente constante desciende a lo largo del ventrículo derecho hasta la punta. La primera parte de la arteria coronaria derecha emite una rama denominada arteria del nódulo, la cual se dirige hacia arriba y hacia dentro, irrigando la aurícula derecha. Rodea el orificio de la vena cava superior y penetra en el nódulo sinoauricular. A medida que la arteria coronaria derecha continúa, proporciona ramas adicionales a la aurícula derecha y al ventrículo derecho. Penetra en el surco coronario y llega al surco interventricular posterior, donde proporciona varias ramas, una de las cuales es la interventricular posterior. Después la arteria coronaria derecha continúa por el surco interventricular posterior y se anastomosa con la rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda.La arteria que irriga al nódulo auriculoventricular tiene su origen en la primera parte de la rama interventricular posterior, aunque algunas veces en la propia arteria coronaria derecha.

Arteria coronaria izquierda: Este vaso se origina en el seno aórtico izquierdo, por detrás del tronco pulmonar. Sigue entre este tronco y la aurícula izquierda, proporciona una rama interventricuiar anterior, irriga la aurícula izquierda y, como la rama circunfleja, continúa en la parte izquierda del surco coronario, donde se anastomosa con la arteria coronaria derecha.

La rama interventricular anterior puede ser considerada como una continuación directa de la arteria coronaria izquierda. Desciende por el surco interventricular anterior hasta el vértice del corazón rodeando la punta, asciende una distancia variable en el surco interventricular posterior, donde se une a las ramificaciones terminales de la rama interventricular posterior de la arteria coronaria derecha. La rama interventricular anterior irriga ambos ventrículos y proporciona la irrigación principal del tabique interventricular. La rama circunfleja irriga la parte adyacente del ventrículo izquierdo, la aurícula izquierda, y con frecuencia el tabique. Después, en el surco coronario, la rama circunfleja puede cruzar el surco interventricular posterior, irrigando el nódulo auriculoventricular y dando origen a la rama interventricular posterior.

Anastomosis intracardiacas y extracardiacas.En la mayor parte de las áreas del corazón existen muchas anastomosis arteriales y precapilares pequeñas, aunque parecen ser insuficientes para proporcionar una buena circulación, estos pequeños conductos anastomóticos pueden aumentar considerablemente de calibre durante el curso de una oclusión. Las arterias coronarias irrigan el epicardio, el cual también recibe ramas pequeñas de otras arterias (aorta, mamarias internas, frénicas superiores, intercostales posteriores, traqueales, esofágicas y bronquiales). Las anastomosis entre estos vasos y las arterias coronarias pueden dilatarse y proporcionar una circulación colateral en una oclusión coronaria.

Geovanny RayoRuth RuizIveth RecaldeSebastian MartinezDrenaje venoso

El seno coronario se encuentra en el surco coronario, entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo. Es un tronco corto, pero relativamente ancho, que termina en la aurícula derecha, entre el orificio de la vena cava inferior a la derecha y el orificio tricuspideo por delante. En el lado derecho de su desembocadura está la válvula del seno coronario. Este seno recibe las siguientes tributarias:

1) La vena coronaria mayor (vena cardiaca magna), la cual asciende en el surco interventricular anterior y después continúa como el seno coronario. Justo antes de llegar a ser el seno coronario, recibe la vena marginal izquierda que drena el borde izquierdo del corazón.

2) La vena posterior del ventrículo izquierdo que con frecuencia es doble y puede terminar en la vena interventricular inferior o posterior (vena cardiaca media).

3) La vena interventricular inferior o posterior (vena cardiaca inedia), la cual asciende en el surco inter-ventricular posterior y puede desembocar directa-mente en la aurícula derecha.

4) La vena cardiaca menor del borde derecho del ventrículo derecho. Puede desembocar directamente en la aurícula derecha y recibir la vena marginal derecha.

5) La vena oblicua de la aurícula izquierda o de Marshall (vena oblicua de la aurícula izquierda), la cual es remanente de la vena embrionaria cardinal común izquierda y una parte de la cardinal anterior izquierda. Desemboca en el origen del seno coronario.

Drenaje linfático

Los capilares linfáticos drenan a los vasos en el epicardio, donde siguen a las arterias corona-rias y terminan en los troncos colectores derecho e izquierdo. El tronco derecho se dirige a los ganglios mediastinicos superiores (anteriores). El izquierdo se dirige a un ganglio (el "ganglio caval") del grupo traqueobronquial superior, entre la aorta y la vena cava superior.

Inervación

El corazón es inervado por fibras nerviosas autónomas y por fibras sensitivas procedentes de los nervios vagos y de los troncos simpáticos En las aurículas hay muchas células ganglionares, particularmente cerca de los ganglios y las venas. También se presentan algunas en los ventrículos. Estas células nerviosas, sien-do parasimpáticas la mayor parte, se presentan tanto en el epicardio como en el miocardio. Las terminaciones nerviosas Sensitivas complejas se encuentran en el corazón, sobre todo en las aurículas cerca de la desembocadura de las venas y en las paredes de las grandes venas. Fibras autónomas." La inervación del corazón es de indudable importancia, aunque un corazón trasplantado puede funcionar sin una inervacion extrínseca. Las fibras simpáticas pre-ganglionares se originan del I al IV niveles dorsales (y algunas veces en el V y VI) de la médula espinal. Hacen sinapsis en los ganglios cervicales y dorsales y las fibras posganglionares que van al corazón, son conducidas por ramas cardiacas de las porciones cervical y dorsal del tronco simpático. Las fibras parasirnpáticas preganglionares en los nervios vagos son conducidas por las ramas cardiacas cervical y dorsal de los nervios vagos hacia las células ganglionares en el corazón. Las fibras posganglionares de ambos sistemas hiervan el nódulo de Keith y Flack (sinoauricular) y el de Aschoff y Tawara (auriculoventricular) y los vasos coronarios. Los nervios cardiacos son extremadamente variables en su topografía y dirección y están agrupados según su nivel de origen en la siguiente forma:

1. Los nervios cardiacos cervicales (con frecuencia superior y medio) se originan en el tronco simpático cervical, en los ganglios o en ambos y generalmente se unen por ramas cardiacas cervicales del vago. Después el conjunto de nervios

Geovanny RayoRuth RuizIveth RecaldeSebastian Martinezdesciende por delante o por detrás del cayado aórtico y entra al plexo cardiaco.

2. Varios nervios cervicoiorácicos (también denominados cardiacos cervicales inferiores) se originan en el ganglio. cervicotorácico y el asa subclavia y generalmente se unen por medio de las ramas cardiacas cervicotorácicas del vago. Después el conjunto de nervios se dirige por delante o por detrás del cayado aórtico hacia el plexo cardiaco.

3. Nervios cardiacos torácicos se originan en el cuarto o en el quinto ganglios simpáticos torácicos superiores y junto con las ramas cardiacas torácicas del yago y los nervios laríngeos recurrentes izquierdos, van directamente al plexo cardiaco, especialmente a las paredes posteriores de las aurículas. Fibras sensitivas. Las principales fibras de las terminaciones sensitivas complejas en el corazón ascienden por los nervios vagos. Trabajos experimentales indican que estas terminaciones participan en el control reflejo de la presión sanguínea, el flujo sanguíneo y la frecuencia cardiaca. Las terminaciones libres se presentan en el tejido conectivo del corazón y en la adventicia de los vasos sanguíneos. Sus fibras principales se dirigen a las porciones torácica y cervical inferior de los troncos simpáticos. Penetran en la médula espinal por medio de las cuatro o cinco raíces dorsales torácicas superiores. La sección de estas raíces dorsales o de los ramos comunicantes que corresponden a los nervios espinales, generalmente suprime el dolor cardiaco. Habitualmente éste se refiere al hombro izquierdo y el lado interno del brazo, el antebrazo y la mano izquierdos (distribución cubital), aunque también puede sentirse en el lado del tórax y ocasionalmente en el cuello, el oído o la mandíbula inferior, o difusamente retrosternal.

CICLO CARDIACO

La contracción del corazón se denomina sístole; su relajación, diástole. Cuando se llenan los ventrículos, empiezan a contraerse. El aumento en la presión intraventricular hace que se cierren las válvulas auficuloventriculares y las vibraciones que resultan de este cierre son la causa principal del primer "ruido cardiaco". Durante la fase de aumento de la presión intraventricular (contracción isométrica de los ventrículos), las válvulas auriculoventriculares están reforzadas, y la contracción de los músculos papilares y de las capas superficiales del miocardio impide que las válvulas sean empujadas a las aurículas. Cuando las presiones intraventriculares rebasan a las de la aorta y el tronco pulmonar, las válvulas aórticas y pulmonares se abren y la sangre, es expulsada hacia estas arterias. La capa constrictora profunda de los ventrículos es la encargada de esta expulsión de sangre. La presión más alta alcanzada durante la fase de ex-pulsión es la presión arterial sistólica. El cierre de las válvulas aórtica y pulmonar es la causa principal del segundo "ruido cardiaco". Durante la sístole ventricular, el corazón gira de tal forma que gran parte del ventrículo izquierdo mira hacia adelante. Al final de la con-tracción ventricular y después que se cierran las válvulas aórtica y pulmonar, la musculatura ventricular se relaja. La presión intraventricular baja hasta ser inferior a la de las auriculas. Las válvulas auriculoventriculares se abren y la sangre fluye desde las aurículas hacia los ventrículos. Estos se dilatan a medida que se llenan de sangre (diástole ventricular). Durante esta fase, la presión en las arterias baja a su nivel más bajo (presión arterial diastólica). Las aurículas se contraen durante esta fase (sístole auricular), aunque en menor grado que los ventrículos. Durante el llenado ventricular, las válvulas auriculoventricujares se mantienen en posición media; el empuje contra las valvas debido a la entrada de sangre es equilibrado por los remolinos en las superficies ventriculares. Si las válvulas del corazón están enfermas de manera que la sangre escapa de ellas, o si se endurecen de manera que impiden el flujo de sangre, se presentan vibraciones anormales que se pueden escuchar con un estetoscopio como murmullos. En ciertas condiciones en las que el corazón deja de latir, es necesario intentar hacerlo latir de nuevo. Esto puede lograrse por estimulación eléctrica, por masaje cardiaco después que el tórax ha sido abierto o con el tórax cerrado. En este último método, con el paciente en decúbito supino, se aplica la presión verticalmente hacia abajo en la parte inferior del esternón, aproximadamente 60 veces por minuto.

pericardio y corazón

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