perinatologijos - sam.lrv.lt · trečioji knyga nĖŠtumo patologija ir gretutinĖs ligos praktikos...

Trečioji knyga NĖŠTUMO PATOLOGIJA IR GRETUTINĖS LIGOS

PRAKTIKOS VADOVO DALYSPIRMOJI KNYGA. Normalus nėštumas ir gimdymasANTROJI KNYGA. Skubioji akušerinė pagalbaTREČIOJI KNYGA. Nėštumo patologija ir gretutinės ligosKETVIRTOJI KNYGA. Skubioji neonatologinė pagalbaPENKTOJI KNYGA. Naujagimių ligos ir patologinės būklės

SUDARYTOJAI IR MOKSLINIAI REDAKTORIAIRūta NadišauskienėGražina DrąsutienėMindaugas Kliučinskas

PRAKTIKOS VADOVASPERINATOLOGIJOS

LSMU Medicinos fakulteto Tarybos posėdžio, įvykusio 2016-12-14 protokolas Nr.44.Mokomoji knyga, skirta ikidiplominėms ir podiplominėms studijoms.

Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto tarybos 2016 m. spalio 19 d. posėdyje (protokolas Nr. (1.1.) 150000-TP-7(618)) pritarta išleisti mokomąją knygą skiriamą vientisųjų ir podiplominių studijų dalyviams.

ISBN 978-609-8191-08-0

UDK 618(035) Pe-153

PERINATOLOGIJOSPRAKTIKOS VADOVAS

RECENZENTAIDiana Ramašauskaitė Adrius Gaurilčikas

REDAKTORIAIArnoldas BartusevičiusAudronė Arlauskienė

TREČIOJI KNYGA

NĖŠTUMO PATOLOGIJA IR GRETUTINĖS LIGOS

4

Nėštumo patologija ir gretutinės ligos

METODIKŲ RENGĖJAI

V. AbraitisA. ArlauskienėL. BagušytėE. BarčaitėD. BartkevičienėT. BiržietisŽ. BumbulienėE. DrejerienėD. KačkauskienėD. LaužikienėE. MachtejevienėR. MačiulevičienėL. MaleckienėG. MečėjusI. MockutėI. PoškienėD. RamašauskaitėL. RovasM. ŠilkūnasG. ValkerienėJ. Zakarevičienė

METODIKŲ RECENZENTAI

V. AbraitisL. BagušytėE. BarčaitėA. BartusevičiusE. BenušienėT. BiržietisG. DrąsutienėE. DrejerienėA. GaurilčikasV. GintautasK. JarienėR. JonkaitienėG. JurkevičienėM. KliučinskasJ. Kondrackienė M. MinkauskienėI. MockutėR. MačiulevičienėL. MaleckienėR. NadišauskienėD. RailaitėK. RimaitisD. Simanavičiūtė R. TamelienėA. Vitkauskienė D. Vėlyvytė D. VeličkienėD. Vaitkienė

Metodikų parengimo metai - 2014 m.Metodikų redagavimo metai - 2016 m.

Metodikoms pritarė Lietuvos akušerių-ginekologų draugijaLietuvos akušerių sąjunga

5

TURINYS

Santrumpos ........................................................................................................................................................6Nėštumo sukelta hipertenzinė būklė (nėščiųjų hipertenzija, preeklampsija, eklampsija) .......................8Vaisiaus žūtis ................................................................................................................................................... 22Vaisiaus augimo sulėtėjimas .......................................................................................................................... 27Užsitęsęs nėštumas ......................................................................................................................................... 34Rezus izoimunizacija ...................................................................................................................................... 36Daugiavaisis nėštumas ................................................................................................................................... 43Nėščiųjų pielonefrito diagnostika ir gydymas ............................................................................................ 48B grupės β hemolizinis streptokokas (BGS) ir kita bakterinė prenatalinė infekcija .............................. 53Virusinė perinatalinė infekcija...................................................................................................................... 63Nėščiųjų anemija ............................................................................................................................................ 72Nėščiųjų diabetas ........................................................................................................................................... 78Cukrinis diabetas ............................................................................................................................................ 81Nėštumas ir gretutinės ligos (širdies ligos, kepenų ligos, epilepsija) ....................................................... 85Gimdos kaklelio vėžys ir nėštumas .............................................................................................................. 94Krūties vėžys ir nėštumas .............................................................................................................................. 99Alkoholis, rūkymas ir narkotikai nėštumo metu ..................................................................................... 105

6

SANTRUMPOS

AC – amniocentezėADTL ‒ aktyvintas dalinis tromboplastino laikasAK- antikūnaiAKA – antikardiolipiniai antikūnaiAKS − arterinis kraujo spaudimasALA – antikūnai su Lupus antikoaguliantuALT – alanininė transaminazėantiTPO –tiroperoksidazės antikūnaiAPCR – atsparumas aktyvuotam baltymui C ART – antiretrovirusinė terapijaARV – antiretrovirusiniai vaistaiAST – asparagininė transaminazėBGS − B grupės β-hemolizinis streptokokasBKT – bendras kraujo tyrimasBMR – branduolių magnetinis rezonansasBP – biofizinis profilisBRCA genas – (angl. BReast CAncer) krūties vėžio genasBŠT – bendras šlapimo tyrimasCD – cukrinis diabetasCGB – choriono gaurelių biopsijaCMV – citomegalo virusasCPO – cezario pjūvio operacijaCRB – C reaktyvusis baltymas CRL (angl. crown rump length) ‒ viršugalvio sėdmenų matmuoDIK – diseminuota intravazalinė koaguliacija DTS – dvynių transfuzijos sindromasEKG ‒ elektrokardiogramaEM – eritrocitų masėFT4 – laisvas tiroksinasGDAK – gimdos dugno aukščio kreivėGFG – glomerulų filtracijos greitisGGT – gama gliutamil transferazėGSA – geležies stokos anemijaGTM – gliukozės tolerancijos mėginysHAV – hepatito A virusasHb – hemoglobinasHbA1c – glikozilintas hemoglobinasHB – Hepatitas BHBV – Hepatito B virusasHCV – hepatito C virusas HELLP – hemolizės, padidėjusio kepenų fermentų kiekio kraujo serume ir trombocitopenijos sindromas (angl. haemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count sindrome –HELLP syndrome)HSV – Herpes simplex virusasINC ‒ intrahepatinė nėščiųjų cholestazėINR ‒ tarptautinis normalizuotas santykis KBT – Kleihauer- Betke testasKD – kvėpavimo dažnisKFT ‒ kepenų fermetų tyrimaiKFV – kolonijas formuojantys vienetai

7


KMI – kūno masės indeksasKT ‒ kompiuterinė tomografijaKTG – kardiotokogramaLDH - laktatdehidrogenazėl/m – limfiniai mazgaiMCH – vidutinis hemoglobino kiekis eritrociteMCV – vidutinis eritrocitų tūrisMMMH – mažos molekulinės masės heparinasMoM (angl. Multiples of the Medium) - santykinis dydis MSV - mažo svorio vaisius (numatomas per mažas vaisiaus svoris atitinkamam nėštumo laikui)ND − nėščiųjų diabetasNPII – nuolatinė poodinė insulino infuzijaNST – nestresinis testasNYHA − Niujorko širdies asociacijaPA – pilvo apimtisPAPP-A (angl. Pregnancy Associated Plasma Protein-A) ‒ su nėštumu susijęs plazmos baltymas APGR- polimerazės grandininė reakcijaPI – pulsacijos indeksasPNVDP - priešlaikinis neišnešioto vaisiaus dangalų plyšimasPSO – Pasaulio Sveikatos OrganizacijaRh – rezusSAV – standartinis alkoholio vienetasSF – serumo feritinasSG – serumo geležisSpO2 – periferinė kraujo oksigenacijaŠF ‒ šarminė fosfatazėŠSD – širdies susitraukimų dažnisŠŠP ‒ šviežiai šaldyta plazmaTR ‒ tulžies rūgštysTTH – tireotropinis hormonasTV – tarptautinis vienetasUG – ultragarsas VAS – vaisiaus augimo sulėtėjimasVmax – maksimalus sistolinis kraujotakos greitisVPAE ‒ viršutinio pilvo aukšto echoskopijaVŠR – vaisiaus širdies ritmasVSA – vidurinė smegenų arterijaVTM – vaisiaus transfuzija motinaiVV – veikimo vienetaiVZV – Varicella zoster virusaiVZIG – Varicella zoster imunoglobulinasŽIV − žmogaus imunodeficito virusas

8

NĖŠTUMO SUKELTA HIPERTENZINĖ BŪKLĖ (NĖŠČIŲJŲ HIPERTENZIJA, PREEKLAMPSIJA, EKLAMPSIJA)

APIBRĖŽIMAS

Nėščiųjų hipertenzinės būklės – tai ligos, kai nėščiosioms padidėja AKS ir (arba) šlapime atsiranda baltymo. Nėščiųjų hipertenzinių būklių klasifikacija pateikta 1 pav.

NĖŠČIŲJŲ HIPERTENZIJA IR PREEKLAMPSIJA1. NĖŠČIŲJŲ HIPERTENZINIŲ BŪKLIŲ DIAGNOSTIKA.

1.1. Nusiskundimai, rizikos veiksnių vertinimas.1.2. AKS matavimas.1.3. Proteinurija.

1.3.1. ≥ 1+ baltymo šlapime (juostelėje) arba ≥ 0,3 g/l baltymo šlapime (nustatyta laboratoriniu tyrimu). Tyrimas kartojamas 2 kartus iš eilės kas ≥ 6 val.

1.3.2. ≥ 300 mg/24 val. (arba 1+/24 val.) baltymo paros šlapime (auksinis standartas)1.4. Laboratoriniai tyrimai gali būti pakitę, jei AKS yra bent šiek tiek padidėjęs: leukocitai (↑),

Hb (↑), trombocitai (↓), DATL (↑), INR (↑), fibrinogenas (↓), gliukozė (↓), kreatininas (↑), bilirubinas (↑), albuminas (↓), AST (↑), ALT (↑), LDH (↑).

2. NĖŠČIŲJŲ, SERGANČIŲ HIPERTENZIJA IR PREEKLAMPSIJA, PRIEŽIŪRA IR GYDYMAS.

2.1. Tikslas – AKS kontrolė, ankstyvas preeklampsijos nustatymas, eklampsijos prevencija, optimalaus motinai ir vaikui gimdymo laiko parinkimas.

2.2. Nėščiųjų, sergančių hipertenzija bei preeklampsija, priežiūra pateikta 1 ir 2 lentelėse.2.3. Antihipertenzinis gydymas pradedamas kai sistolinis AKS > 150 mmHg ir (arba) diastolinis

> 100 mmHg. Jei preeklampsija prasideda prieš 28 nėštumo savaitę, gydymą reikia pradėti, kai diastolinis AKS yra > 90 mmHg. Jeigu yra kitų sunkios preeklampsijos požymių, gydymą galima pradėti, net jei hipertenzija yra mažesnė.

2.4. Antihipertenziniai vaistai planiniam AKS sutrikimo gydymui pateikti 3 lentelėje. 2.5. Skubus AKS sutrikimo gydymas.

2.5.1. Pradinė intraveninė labetalolio dozė – 20 mg. Ją galima didinti iki 40 mg ar 80 mg kas 10 minučių iki maksimalios bendros 300 mg dozės.

2.5.2. Skiriama 5–10 mg geriamojo nifedipino dozė. Poveikis pasireiškia po 5–10 min. 2.5.3. 0,5–10 mg/kg kūno svorio per min. natrio nitroprusido infuzija vartotina tik ypač

sunkiai koreguojamos hipertenzijos atveju, kai hemoragijos į smegenis grėsmė ypač didelė, o kiti medikamentai neefektyvūs. Natrio nitroprusidu galima gydyti tik intensyviosios terapijos skyriuje.

2.5.4. Nitroglicerino infuzuojama į veną po 0,5–5,0 mg/kg kūno svorio per min., veikimo trukmė – 3–5 min. Nitroglicerino galima vartoti tik tuomet, jei preeklampsija sukėlė

9


plaučių pabrinkimą. 2.6. Nėščiųjų, sergančių sunkia preeklampsija, gydymo algoritmas pateiktas 2 pav.2.7. Magnio sulfato vartojimas traukulių profilaktikai aptartas 4 lentelėje.

3. GIMDYMAS. PIRMENYBĖ TEIKIAMA NATŪRALIAM GIMDYMUI.3.1. Jeigu yra nėščiųjų hipertenzija, nėštumą galima tęsti iki gimdymo termino arba savaiminės

gimdymo pradžios.3.2. Lengvos preeklampsijos atveju, suėjus 37 nėštumo savaitėms, esant pasiruošusiems

gimdymo takams, gimdymas sužadinamas. Jei gimdymo takai nepasiruošę, sprendžiama atsižvelgiant į situaciją.

3.3. Sunkios preeklampsijos atveju, jei yra ≥ 34 nėštumo savaitės, nėštumas užbaigiamas stabilizavus motinos būklę per 24–48 val. Jeigu yra mažiau kaip 34 nėštumo savaitės, gimdymo laiką ir būdą nustato gydytojų konsiliumas. Jeigu nusprendžiama nėštumą tęsti, nėščioji intensyviai stebima 12–24 val. Per šį laiką pacientė gydoma magnio sulfatu, brandinami vaisiaus plaučiai, tęsiamas gydymas antihipertenziniais vaistais, atliekami laboratoriniai tyrimai, ištiriama vaisiaus būklė. Nutarus, kad dėl moters ir vaisiaus būklės nėštumą galima tęsti, kas 4–6 val. matuojamas AKS, kasdien nustatomas trombocitų kiekis, kas antrą dieną nustatomas kepenų fermentų (AST ir ALT) kiekis kraujo serume. Stengiamasi, kad AKS būtų 130–150/80–100 mmHg. Kasdien tiriamas modifikuotas vaisiaus biofizinis profilis bei vaisiaus kraujotaka, kas 2 savaites atliekama fetometrija. Nėščioji iki gimdymo stebima III lygio paslaugas teikiančioje ligoninėje.

3.4. Skubaus nėštumo užbaigimo indikacijos pateiktos 5 lentelėje.3.5. Gimdymo metu rekomenduojama tinkama analgezija. 3.6. Gimdymo metu kas valandą matuoti AKS, stebėti kitas moters gyvybines funkcijas, nuolatos

registruoti KTG. Palaikyti AKS < 160/110 mmHg, stebėti, ar neatsiranda komplikacijų: oligurijos, plaučių edemos, HELLP sindromo, eklampsijos.

4. POGIMDYMINIS LAIKOTARPIS.4.1. Tęsiama antihipertenzinė terapija, siekiama, kad AKS nebūtų didesnis kaip 160/110 mmHg.4.2. Sunkios preeklampsijos atveju per pirmąsias 24 val. po gimdymo tęsiama traukulių

profilaktika. Intensyvus stebėjimas ir traukulių profilaktika, jeigu išlieka sunkios preeklampsijos požymių, gali būti reikalinga 2–4 d. po gimdymo.

4.3. Sunkios preeklampsijos atveju reikia stebėti AKS, kvėpavimo funkciją, skysčių balansą, neurologinę būklę, nustatyti kepenų fermentų, šlapalo, kreatinino koncentraciją kraujo serume, padaryti koagulogramą.

4.4. Pacientės, kurioms hipotenzinių medikamentų vis dar reikia, nors jau išrašomos iš ligoninės, turi būti stebimos ambulatoriškai. Jei padidėjęs AKS išlieka ilgiau kaip 6 savaites po gimdymo, tęsiama antihipertenzinė terapija. Jei per 3 mėnesius AKS nesunormalėja, pacientė siunčiama pas kardiologą.

4.5. Po gimdymo daugiau kaip 2 paras dopegitu gydyti nepatariama. Rekomenduojami antihipertenziniai medikamentai po gimdymo yra labetalolis, atenololis, nifedipinas ir AKF inhibitoriai (kaptoprilis, enalaprilis). Galima gydyti vienu arba keliais iš šių medikamentų.

5. PREEKLAMPSIJOS PREVENCIJA. Nėščiosios priežiūra esant preeklampsijos rizikai pateikta 3 pav. Jei maiste nepakanka kalcio, papildomas jo vartojimas gali sumažinti preeklampsijos tikimybę ir sunkumą.

EKLAMPSIJA1. EKLAMPSIJOS DIAGNOSTIKA.

1.1. Dar neprasidėjus generalizuotiems traukuliams, dažnai atsiranda stiprūs galvos skausmai ar skausmai skrandžio plote, pykina, moteris vemia, kartais sutrinka rega.

1.2. Eklampsijos priepuolį dažniausiai sukelia koks nors dirgiklis: ryški šviesa, stiprus garsas,

10


šaltis, skausmas, stiprios neigiamos emocijos.1.3. Į nėščiosios smegenis staiga ir gausiai išsiliejus kraujo, gili koma kartais ištinka ir be

traukulių priepuolio. Pasitaiko, kad dar nepasibaigus komos fazei prasideda antrasis eklampsijos priepuolis.

1.4. Dažniausiai būna 1–3 priepuoliai. Priepuolio moteris neprisimena.

2. TAKTIKA, ĮVYKUS EKLAMPSIJAI PATEIKTA 4 PAV.2.1. Atliekami tyrimai: BKT, biocheminis kraujo tyrimas, nustatant kepenų fermentų (AST,

ALT, LDH), bilirubino, kreatinino ir šlapalo koncentraciją kraujo serume, šlapimo tyrimas baltymo kiekiui nustatyti. Taip pat nustatomi kraujo krešėjimo rodmenys (trombocitų kiekis, koagulograma, fibrinogeno, D dimerų kiekis).

2.2. Įvertinama vaisiaus būklė.2.3. Stabilizavus moters būklę per 1–12 (dažniausiai per 6–12) val. po eklampsijos priepuolio,

reikia sužadinti gimdymą. Jeigu įmanoma, pirmenybė teikiama gimdymui natūraliu būdu. CPO atliekama, jei yra akušerinių indikacijų.

2.4. Gimdymo metu reikia nuolatos stebėti moters gyvybines funkcijas (AKS, SpO2, valandos diurezę) ir vaisiaus būklę.

2.5. Po gimdymo moteris 24–48 val. stebima intensyviosios priežiūros palatoje. Ne mažiau kaip 24 val. leidžiama palaikomoji magnio sulfato dozė, stebimos gyvybinės funkcijos, prireikus gydoma antihipertenziniais medikamentais. Infuzijos greitis – ne daugiau kaip 85 ml tirpalo per valandą.

2.6. Būtina trombozės profilaktika.

HELLP SINDROMAS1. HELLP SINDROMO DIAGNOSTIKOS KRITERIJAI.

1.1. Trombocitų < 100 x 109/l.1.2. Padidėjęs kepenų fermentų (AST, ALT) kiekis kraujo serume > 70 U/l.1.3. Padidėjęs LDH kiekis kraujo serume > 600 U/l.1.4. Sumažėjęs haptoglobino kiekis (< 360 mg/l).1.5. Hemolizinei anemijai būdingi eritrocitų pokyčiai: anizocitozė, poikilocitemija, fragmentacija,

sferocitozė).1.6. Palyginti su ankstesniais tyrimais, sumažėjusi hemoglobino koncentracija ir sumažėję

hematokrito rodmenys.1.7. Padidėjusi bilirubino, ypač netiesioginio, koncentracija kraujo serume (> 20,5 µmol/l).

2. HELLP SINDROMO EIGOS VERTINIMAS. Laboratoriniai tyrimai kartojami kasdien. Nustačius trombocitopeniją, tyrimas kartojamas po 6 val. Jeigu trombocitų skaičius mažėja, toliau tęsti nėštumą pavojinga tiek motinai, tiek vaisiui.

3. NĖŠTUMO PRIEŽIŪRA IR GYDYMO TAKTIKA ESANT HELLP SINDROMUI.3.1. Jei įmanoma, pacientę būtina perkelti į Perinatologijos centrą.3.2. Nesvarbu, yra hipertenzija ar ne, traukulių profilaktikai į veną suleidžiama smūginė 5 g

magnio sulfato, po to – palaikomoji – 1–2 g/val. dozė.3.3. Jei AKS didesnis kaip 150/100 mmHg, gydoma antihipertenziniais vaistais. Siekiama, kad

diastolinis kraujo spaudimas būtų 80–100 mmHg.3.4. Į veną lašinant skysčių, būtina sekti diurezę, vertinti plaučių edemos riziką. Jei moteris

nekraujuoja, skysčių per parą neturėtų būti sulašinta daugiau kaip 2000 ml.3.5. Pageidautinas natūralus gimdymas. Gimdymo veikla gali būti sužadinta oksitocinu ar

prostaglandinais.3.6. Jeigu moteris nėščia mažiau nei 34 savaites ir jos bei vaisiaus būklė dar nėra sunki, vaisiaus

plaučiai brandinami gliukokortikoidais, po to sužadinamas gimdymas.

11


3.7. Jei moteris nėščia mažiau nei 32 savaites, jos kepenys dar nėra labai pažeistos, trombocitų > 50x109/l ir nemažėja, gydytojų konsiliumas gali nuspręsti tęsti nėštumą.

3.8. Jeigu gimdymas numatomas natūraliu būdu, trombocitų masės transfuzijos nereikia, jei trombocitų yra daugiau kaip 30 x109/l.

3.9. Jei numatoma planinė CPO ir trombocitų yra < 50 x109/l, iki operacijos reikia įpilti 5–10 vienetų trombocitų masės (įpylus vieną vienetą trombocitų masės, trombocitų kiekį kraujyje galima padidinti 5–10 x109/l).

3.10. Jeigu hemolizinė anemija sunki (hematokrito rodmuo < 25%), reikia įpilti eritrocitų masės. Šviežiai šaldytos plazmos įpilama tik tais atvejais, kai atsiranda kraujavimo požymių.

LĖTINĖ HIPERTENZIJA1. JEIGU DIAGNOZUOJAMA LĖTINĖ HIPERTENZIJA, REIKIA NUSTATYTI:

1.1. ar yra akių dugno kraujagyslių pokyčių; 1.2. ar yra širdies kairiojo skilvelio hipertrofija (EKG, dvimate širdies echokardiografija);1.3. ar nepakitusi inkstų funkcija (šlapimo tyrimas, šlapimo pasėlis, kreatinino kiekis kraujo

serume, esant reikalui - baltymo kiekis paros šlapime).

2. Medikamentinis gydymas lėtinės hipertenzijos atveju reikalingas, jei diastolinis AKS ≥ 100 mmHg. Gydyti reikėtų pradėti dopegitu, jei poveikio nėra, papildomai gydoma labetaloliu (3 lentelė).

3. Jei yra indikacijų, antroje nėštumo pusėje galima gydyti 25–100 mg atenololio ar 25–200 mg metoprololio dienos doze. Šios grupės vaistais nereikėtų gydyti ilgiau nei 6 savaites. Be to, reikėtų stebėti, ar pakankamai auga vaisius.

4. Antroje nėštumo pusėje galima gydyti 20–60 mg nifedipino ar 2,5–10 mg isradipino dienos doze. Tiazidų grupės diuretikų reikia tik tais atvejais, kai yra širdies ar inkstų nepakankamumo požymių, po kardiologo ar nefrologo konsultacijos. Kad nepablogėtų placentos kraujotaka, visų vaistų dozes reikia didinti palaipsniui.

5. Nekomplikuotais atvejais nėštumą galima tęsti iki 41 nėštumo savaitės.

12


1 pav. Nėščiųjų hipertenzinių būklių klasi�kacija

Lėtinė hipertenzija be proteinurijos, nustatyta iki nėštumo ar per pirmąsias 20 nėštumo savaičių ir neišnykstanti per 6 savaites po gimdymo.

Hipertenzija (du kartus iš eilės ≥ 6 val. intervalu AKS ≥ 140/90 mmHg) be proteinurijos, kuri atsirado po 20 nėštumo savaičių ir išnyko per 6 savaites po gimdymo.

Preeklampsija • Lengva • Sunki

Sunki*: Nėščiųjų hipertenzija, proteinurija + vienas ar keli papildomi simptomai:

• AKS ≥ 160/110 mmHg; • galvos skausmas; • regos sutrikimas; • skausmas epigastriume; • skausmas dešinėje viršutinėje pilvo dalyje; • pykinimas; • oligurija (< 100 ml per 4 val. arba < 500 ml per 24 val.); • kepenų ir inkstų funkcijos sutrikimas; • trombocitopenija (< 100x109 /ml); • proteinurija ≥ 5 g/24 val.; • vaisiaus augimo sulėtėjimas; • HELLP sindromas; • plaučių edema; • staiga atsiradęs veido, rankų ar kojų pabrinkimas, jei

yra sunkios hipertenzijos požymių; • placentos atšoka; • diseminuota intravazalinė koaguliacija.

Eklampsija Preeklampsijos metu atsiradę traukuliai ir nėra žinoma kita traukulių priežastis.

Lėtinė (pirminė ar antrinė) hipertenzija

Lėtinė nėštumo apsunkinta hipertenzija (negrynoji preeklampsija)

Lėtinės hipertenzijos fone atsiradę šlapimo, kraujo pokyčiai ir (ar) klinikiniai preeklampsijos požymiai.

HELLP sindromas Sindromas priskiriamas sunkiai preeklampsijai:

• Hemolizė; • Padidėjęs kepenų fermentų kiekis; • Sumažėjęs trombocitų kiekis.

Lengva: Nėščiųjų hipertenzija ir proteinurija.

Nėščiųjų hipertenzija

Hipertenzinių būklių klasifikacija

1 pav. Nėščiųjų hipertenzinių būklių klasifikacija

* Jeigu nustatomi organų sistemų pažeidimai, pasireiškiantys atkakliu nepraeinančiu galvos skausmu, regos sutrikimu, skausmu po dešiniuoju šonkaulių lanku ar laboratorinių tyrimų rodmenų pokyčiais, preeklampsija diagnozuojama, net jei nėra proteinurijos požymių.

13


1 lentelė. Nėščiųjų, sergančių hipertenzija, ambulatorinė priežiūra, tyrimas ir gydymas stacionare

Hipertenzijos laipsnis

Lengva(AKS 140/90– 149/99 mmHg)

Vidutinė(AKS 150/100–159/109 mmHg)

Sunki(AKS ≥ 160/110 mmHg)

Gydymas stacionare

Ne Taip, kol AKS nukris iki ≤ 159/109 mmHg

Gydyti Ne Palaikyti AKS < 150/80–100 mmHg ribose

AKS matavimas 1–2 kartus per savaitę ≥ 2 kartus per savaitę Mažiausiai 4 kartus per dieną

Šlapimo tyrimas, ar nėra proteinurijos

Kiekvieno vizito metu Kasdien

Kraujo tyrimas BKT BKT, elektrolitų, kepenų fermentų

BKT, elektrolitų, kreatinino, kepenų fermentų, koagulograma kartą per savaitę

Vaisiaus būklėsstebėjimas

Vaisiaus judesių skaičiavimas*

Jei hipertenzija prasideda iki 34 nėštumo savaitės: fetometrija, VVI, virkštelės arterijos kraujotakos tyrimas. Jei normalu, nekartojama.

NST** – tik jei yra vaisiaus hipoksijos požymių.

Vaisiaus judesių skaičiavimas*

Kas 2 savaites fetometrija, VVI, virkštelės arterijos kraujotakos tyrimas.

NST** kartą per savaitę, kartojama atsiradus vaisiaus hipoksijos požymių, prasidėjus kraujavimui, gimdos susitraukimams, blogėjant moters būklei.

* Ypač svarbus tais atvejais, kai vartojama antihipertenzinių vaistų.** Vertinant NST būtina atsižvelgti į slopinamąjį antihipertenzinių medikamentų poveikį, dėl kurio

sumažėja vaisiaus širdies ritmo variabiliškumas.

14


2 lentelė. Nėščiųjų, sergančių preeklampsija, priežiūra

Hipertenzijos laipsnisLengva(AKS 140/90–149/99 mmHg)

Vidutinė(AKS 150/100–159/109 mmHg)

Sunki(AKS ≥ 160/110 mmHg)

Gydymas stacionare Taip

Gydyti Ne Palaikyti AKS < 150/80–100 mmHg ribose

AKS matavimas Mažiausiai 4 kartus per dieną Daugiau nei 4 kartus per dieną

Šlapimo tyrimas proteinurijai nustatyti Paros šlapimas bendram baltymo kiekiui nustatyti

Kraujo tyrimas BKT, elektrolitų, kreatinino, kepenų fermentų kiekis, koagulograma kartą per savaitę, jeigu nėra sunkios preeklampsijos požymių.

BKT – kasdien;Elektrolitų, kreatinino, kepenų fermentų kiekis, koagulograma – kas antrą dieną*

Vaisiaus būklės vertinimas

Vaisiaus judesių skaičiavimas

Kas 2 savaites fetometrija, VVI, virkštelės arterijos kraujotakos tyrimas.

NST** kartą per savaitę, kartojama atsiradus vaisiaus hipoksijos požymių, prasidėjus kraujavimui, gimdos susitraukimams, blogėjant moters būklei.

Fetometrija - kas 2 savaites.

VVI, virkštelės arterijos kraujotakos tyrimas – kasdien.

NST** kasdien, kartojama atsiradus vaisiaus hipoksijos požymių, prasidėjus kraujavimui, gimdos susitraukimams, blogėjant moters būklei.

Sudaromas individualus priežiūros planas.

*Jeigu jei reikia, tyrimai atliekami ir dažniau.** Vertinant NST būtina atsižvelgti į slopinamąjį antihipertenzinių medikamentų poveikį, dėl kurio

sumažėja vaisiaus širdies ritmo variabiliškumas.

15


2 pav. Moterų, sergančių sunkia preeklampsija, gydymo algoritmas2 pav. Moterų, sergančių sunkia preeklampsija, gydymo algoritmas

Sunkios preeklampsijos gydymas

Pagrindinių gyvybinių funkcijų vertinimas

Stebėkite ir užtikrinkite pagrindines gyvybines funkcijas.

Įvertinkite grėsmingus simptomus

AKS ≥160/110 mmHg, galvos skausmas, regos sutrikimas, skausmas epigastriume, skausmas dešinėje viršutinėje pilvo dalyje, pykinimas, raumenų trūkčiojimai ar tremoras.

Praneškite ligoninei apie atvežamą pacientę

Įkiškite į veną kateterį

Jei AKS didesnis kaip 150/100 mmHg, skirkite antihipertenzinį gydymą

Skirkite traukulių profilaktiką

Smūginė intraveninė MgSO4 dozė 5 g per 10–20 min., vėliau infuzuojama palaikomoji dozė (1 – 2 g/val.) Stebėkite, ar neatsiranda klinikinių MgSO4 perdozavimo simptomų.

Kad būtų išvengta plaučių edemos, neleiskite daug skysčių (maksimalus skysčių kiekis – 85 ml/val.).

Stenkitės, kad diastolinis AKS būtų 80–100 mmHg Labetololio 20 mg kas 10-20 min. į veną arba infuzija 2 mg/min

ARBA 5–10 mg geriamojo nifedipino kas 20 min.

ARBA 5–10 mg hidralazino kas 15-30 min. į veną.

Įvertinkite vaisiaus būklę Auskultuodami nustatykite vaisiaus širdies ritmą (norma 110–160 k./min.).

Skambinkite į artimiausią ligoninę, prireikus, konsultuokitės telefonu .

16


3 lentelė. Antihipertenziniai vaistai nėščiųjų hipertenzinių būklių gydymui.

Vaistas DozėVarto-jimo būdas

Poveikis Kontraindi-kacijos Pastabos

Metildopa 250–750 mg 3 kartus per dieną

Gerti Centrinis Maksimali paros dozė – 3 gŠalutinis poveikis: slopini-mas, svaigulys, sausumas burnoje, galvos skausmas, silpnumas, virškinimo trakto sutrikimas, de-presija

Labetalolis 100–400 mg 3 kartus per dieną

Gerti Beta blokatorius, silpnai plečiantis kraujagysles

Kvėpavimo sistemos ligos (astma)

Kad nepasireikštų šaluti-nis poveikis, dozę reikia didinti laipsniškaiMaksimali paros dozė – 1,2 gŠalutinis poveikis: hipo-tenzija keičiant padėtį, bradikardija, bronchos-pazmas, galvos skausmas, pykinimas

Hidrala-zinas

25–50 mg 2 kartus per dieną

Gerti Vazodilata-torius

Vilkligė, eritema ir panašios ligos.Nepatariama vartoti iki trečiojo nėštumo trečdalio

Maksimali paros dozė – 200 mgŠalutinis poveikis: tachi-kardija, veido paraudimas, galvos skausmas, požy-miai, panašūs į vilkligės

Nifedipinas 20 mg 2 kartus per dieną

Gerti Kalcio kanalų blokatorius

Aortos stenozė

Maksimali dozė: 40 mg 2 kartus per parąŠalutinis poveikis: peri-ferinė edema, išbėrimas, nuovargis, svaigulys, veido paraudimas, pykinimas

Prazocinas 0,5–5 mg 3 kartus per dieną

Gerti Alfa receptorių blokatorius

Aortos stenozė

Maksimali paros dozė – 20 mgŠalutinis poveikis: hipo-tenzija keičiant padėtį, pykinimas, sausumas burnoje, silpnumas, galvos skausmas, mieguistumas

17


4 lentelė. Gydymo magnio sulfatu protokolas

Indikacijos ● Preeklampsija su CNS funkcijos sutrikimo požymiais; dešinio pašonkaulio skausmu, pykinimu, vėmimu, HELLP sindromu.

● Eklampsija (traukuliams stabdyti ar jų profilaktikai).

Atsargumo priemonės

● Atsargiai vartoti moterims, kurios gydomos nervų ir raumenų sistemos blokatoriais, kurios serga myasthenia gravis ir kurioms yra širdies blokada;

● Atidžiai stebėti magnio kiekį kraujo serume, jei yra sutrikusi inkstų funkcija (kreatinino > 90 µmol/l ar šlapimo kiekis mažesnis nei 100 ml per 4 val.). Neviršyti terapinio magnio kiekio kraujo serume (1,7–3,5 mmol/l);

● Sustiprina CNS depresantų poveikį.

Vartojimo būdas ● Kontroliuojama infuzija į veną

Įsotinamoji dozė ● 5 g per 10–20 min.

Jei yra traukulių ● Įšvirkšti papildomai 2 g per 5 min.

Palaikomoji dozė ● 1–2 g/val. 24 val. laikotarpiu po gimdymo, po to spręsti, ar pratęsti ar nutraukti;

● Sutrikus inkstų funkcijai: mažinti palaikomąją dozę iki 0,5 g/val.; apsvarstyti magnio kiekio stebėjimo serume būtinybę.

Šalutinis poveikis ● Hipotenzija; pykinimas ir vėmimas; karščio pylimas; troškulys; silpnumas; sumažėjęs VŠR variabiliškumas.

Stebėjimas įsotinamosios dozės vartojimo metu

● AKS ir ŠSD kas 5 min.; ● Stebėti, ar nėra šalutinio poveikio požymių; ● Baigus įsotinamąją dozę, patikrinti, ar yra gilieji sausgyslių refleksai.

Jeigu nėra, informuoti gydytoją.

Stebėjimas palaikomosios dozės vartojimo metu

● AKS, ŠSD, kvėpavimo dažnis kas 30 min.; ● Gilieji sausgyslių refleksai tikrinami kas valandą, lašinant terapinę

dozę, refleksai išlieka, bet turi susilpnėti; ● Temperatūrą matuoti kas 2 val. ● Griežtai stebėti ir dokumentuoti skysčių balansą. Informuoti gydytoją,

jei šlapimo kiekis mažesnis nei 25–30 ml/val. ● Jei inkstų funkcija normali, nustatyti magnio kiekį serume

nerekomenduojama.

Perdozavimo požymiai

● Nėra giliųjų sausgyslių refleksų; ● Sunkiai kalba; ● Retai kvėpuoja (< 12 kartų per min.); ● Sustojo širdis.

Gydymas perdozavus

● Nutraukti magnio sulfato infuziją; ● Iškviesti pagalbą ir, jei reikia, pradėti gaivinti; ● Į veną per 5 min. suleisti 10 ml (1 g) 10 % kalcio gliukonato tirpalo,

kad atsinaujintų kvėpavimas ir širdies veikla; ● EKG nustatyti, ar nėra širdies blokados.

Gydymo stabdymas

● Prieš nutraukiant gydymą: - AKS turi būti stabilus (pakartotinai matuojant išlieka < 150/100

mmHg); - aiškūs klinikinės būklės gerėjimo požymiai (neskauda galvos, nėra

skausmo epigastriumo srityje)

PASTABA: Gydymo įstaiga turėtų parengti magnio sulfato skiedimo ir tirpalo paruošimo protokolą.

18


5 lentelė. Gimdymo indikacijos sergant nėščiųjų hipertenzija ir preeklampsija

Motinos veiksniai

Nėštumas > 40 savaičių, sergant vidutine arba sunkia nėščiųjų hipertenzija

Nėštumas > 37 savaičių, sergant preeklampsija

Nekontroliuojama hipertenzija

Mažėjantis trombocitų skaičius

Blogėjantys kepenų tyrimo rodmenys

Blogėjanti inkstų funkcija

Placentos atšoka

Persistentiniai neurologiniai simptomai, eklampsija

Persistentinis epigastriumo skausmas, pykinimas, vėmimas ir pakitę kepenų fermentų tyrimų rodmenys

Ūminė plaučių edema

Vaisiaus veiksniai

Vaisiaus augimo sulėtėjimas

Blogėjanti vaisiaus būklė

19


3 pa

v. An

tena

talin

ė prie

žiūr

a, es

ant v

idut

inei

ir d

idele

i pre

ekla

mps

ijos r

izik

ai3

pav.

Ant

enat

alin

ė pr

ieži

ūra,

esa

nt v

idut

inei

ir d

idel

ei p

reek

lam

psijo

s riz

ikai

Jei a

nam

nezė

je:

● Ek

lam

psija

●

Dėl

pre

ekla

mps

ijos n

ėštu

mas

užb

aigt

as ik

i 34

sav.

●

Pree

klam

psija

ir n

auja

gim

io sv

oris

<10

pr

ocen

tilės

●

Vai

siau

s žūt

is g

imdo

je

● Pl

acen

tos a

tšok

a

● A

tlikt

i ultr

agar

sinį

vai

siau

s aug

imo

ir va

isia

us

vand

enų

įver

tinim

ą, b

ei v

irkšt

elės

arte

rijos

do

pler

ogra

fiją.

●

Prad

ėti n

uo 2

8-30

sav.

Jei a

nkst

esni

o nė

štum

o m

etu

hipe

rtenz

ija p

rasi

dėjo

dar

iki 2

8 sa

v., t

uom

et

prad

ėti t

irti 2

sav.

iki t

o nė

štum

o la

ikot

arpi

o, k

ada

buvo

nus

taty

ta h

iper

tenz

ija.

● K

arto

ti po

4 sa

v.

Jei v

aisi

aus a

ktyv

umas

sum

ažėj

ęs, a

tlikt

i KTG

Jei y

ra b

ent 2

vi

dutin

ės ri

ziko

s ve

iksn

iai a

r nor

s vi

enas

did

elės

riz

ikos

vei

ksny

s pr

eekl

amps

ijos

išsi

vyst

ymui

Pree

klam

psijo

s riz

ika

VID

UTI

NĖ

●Pirm

as n

ėštu

mas

●A

mži

us >

40 m

. ●T

arpa

s tar

p nė

štum

ų >1

0 m

. ●K

MI ≥

35 k

g/m

2 pi

rmoj

o ap

sila

nkym

o m

etu

●Pre

ekla

mps

ija še

imoj

e ●D

augi

avai

sis n

ėštu

mas

●

Paau

glių

nėš

tum

as

DID

ELĖ

●Hip

erte

nzin

ė bū

klė

prie

š tai

buv

usio

nėš

tum

o m

etu

●Lėt

inė

inks

tų li

ga

●Aut

oim

unin

ė lig

a (v

ilklig

ė, a

ntifo

sfol

ipid

inis

si

ndro

mas

) ●I

-o a

r II-o

tipo

dia

beta

s ●L

ėtin

ė hi

perte

nzija

Rek

omen

duot

i nėš

čiaj

ai v

arto

ti as

pirin

ą 75

mg

per

dien

ą nu

o 12

nėš

tum

o sa

v. ik

i gim

dym

o es

ant

dide

lei r

izik

ai. V

idut

inės

rizi

kos a

tvej

ais -

sp

rend

žiam

a in

divi

dual

iai.

Pr

ieš s

kiria

nt re

ikia

gau

ti in

form

uotą

pac

ient

ės

sutik

imą

20


4 pav. Eklampsijos gydymo algoritmas4 pav. Eklampsijos gydymo algoritmas

Eklampsijos gydymas

Suteikite stabilią padėtį Paguldykite pacientę ant kairiojo šono; Apsaugokite kad nesusižalotų.

Užtikrinkite kvėpavimą

Atverkite kvėpavimo takus; Užtikrinkite, kad jie būtų atviri (prireikus,

intubuokite); Duokite kvėpuoti deguonimi (siekite, kad deguonies

įsotinimas būtų 94–98 proc.).

Įkiškite į veną kateterį Kad būtų išvengta plaučių edemos, neleiskite daug skysčių (maksimalus skysčių kiekis – 80–100 ml/val.).

Skirkite traukulių gydymą ir profilaktiką

Smūginė intraveninė MgSO4 – dozė 5 g per 10–20 min., vėliau palaikomoji dozė 1–2 g/val. infuzomatu;

Pasikartojus traukuliams, į veną injekuokite 2 g MgSO4; Jei traukuliai kartojasi, į veną suleiskite 10–20 mg

diazepamo. Stebėkite, ar neatsiranda klinikinių MgSO4 perdozavimo

simptomų.

Jei AKS didesnis kaip 160/110 mmHg, skirkite antihipertenzinį gydymą

Stenkitės, kad diastolinis AKS būtų 80–100 mmHg 20 mg kas 10–20 min. į veną labetololio

ARBA 5–10 mg kas 20 min. geriamojo nifedipino

ARBA 5–10 mg kas 15–30 min. į veną hidralazino

Įvertinkite vaisiaus būklę

Skubiai vežkite ir praneškite ligoninei apie atvežamą pacientę

Įjungtos sirenos gali sukelti pakartotinius traukulius arba padidinti pacientės kraujospūdį, todėl jų reikėtų stengtis nejungti, jei nereikia. Svarbiausia kuo greičiau vykti į ligoninę, įjungus švyturėlius. Prireikus, konsultuokitės telefonu su specialistais.

Auskultuodami nustatykite vaisiaus širdies ritmą (norma 110–160 k./min.).

●●

●●

●

●

●●

●

●

●

●

21


LITERATŪRA1. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Hypertension in pregnancy:

diagnosis and management. Clinical guideline No 107; 2010 (last updated January 2011). Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg107/evidence

2. Orbach H, Matok I, Gorodischer R, et al. Hypertension and antihypertensive drugs in pregnancy and perinatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2013; 208(4):301.e1-6.

3. Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet, 2010, 21;376(9741):631–44.

4. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). SOGC Clinical Practice Guideline No.307: Diagnosis, evaluation and management of the hypertensive disorders of pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2014;36(5):416–438.

22

VAISIAUS ŽŪTIS

Vaisius gali žūti bet kuriuo nėštumo laikotarpiu, iki gimdymo ar jo metu. Lietuvoje negyvagimiu laikomas naujagimis, kuris nerodo jokių gyvybės ženklų (nėra kvėpavimo, širdies veiklos, judesių) ir kuris gimsta negyvas po 22+0 nėštumo savaitės arba, jei nėštumo laikas neaiškus, negyvas gimęs naujagimis sveria 500 gramų ir daugiau.

Šiame skyriuje kalbama tik apie vieno gimdoje augusio vaisiaus žūtį.

1. VAISIAUS ŽŪTIES PRIEŽASTYS. 1.1. Dažniausios priežastys, susijusios su vaisiaus žūtimi gimdoje:

1.1.1. Nėštumo metu - vaisiaus raidos patologija, įgimta vaisiaus infekcija, kraujavimas, preeklampsija ir motinos cukrinis diabetas.

1.1.2. Gimdymo metu - placentos atšoka, motinos ir vaisiaus infekcija, virkštelės iškritimas, hipoksija, gimdos plyšimas.

1.2. Apie 25–50 proc. atvejų vaisiaus žūties priežasties nustatyti nepavyksta.

2. VAISIAUS ŽŪTIES DIAGNOSTIKA. 2.1. Nėščiosios nusiskundimas, kad išnyko vaisiaus judesiai (subjektyvus metodas).2.2. Auskultacija, kai stetoskopu negirdimas ir (ar) kardiotokografu neregistruojamas vaisiaus

širdies ritmas (netikslus metodas).2.3. UG tyrimu: nematomi vaisiaus širdies susitraukimai, ir jei vaisius maceruotas, galima

matyti netaisyklingą kaukolės formą, galvos ir pilvo ,,dvigubus kontūrus“ dėl poodžio paburkimo, mažą vaisiaus vandenų kiekį (tiksliausias diagnostikos metodas).

2.3.1. Pastebėti vaisiaus širdies veiklą gali trukdyti motinos nutukimas, randai po buvusių pilvo organų operacijų, mažas gemalinių vandenų kiekis. Tada diagnozę galima patikslinti spalvos dopleriu.

2.3.2. Jei diagnozavus vaisiaus žūtį moteris teigia, kad jaučia vaisiaus judesius, būtina dar kartą atlikti UG tyrimą ir dar kartą patvirtinti, kad vaisiaus širdis neplaka.

2.4. Geriausia, jei vaisiaus žūtį patvirtina du tyrėjai.

3. TYRIMAI VAISIAUS ŽŪTIES ATVEJU (1 PAV.).3.1. Pagrindiniai tyrimai visais vaisiaus žūties atvejais.

3.1.1. Išsami motinos ir jos šeimos anamnezė.3.1.2. Ultragarsinis tyrimas vaisiui ir jo aplinkai įvertinti.3.1.3. Laboratoriniai kraujo, mikrobiologiniai, citogenetiniai tyrimai (atsižvelgus į

klinikinę situaciją).3.1.4. Negyvo gimusio naujagimio išvaizdos aprašymas.3.1.5. Negyvo gimusio naujagimio patologinis morfologinis tyrimas (tėvams sutikus).3.1.6. Placentos ir virkštelės bei dangalų aprašymas ir histopatologinis tyrimas.

3.2. Kitus tyrimus ir jų atlikimo laiką numato gydytojas akušeris-ginekologas, atsižvelgdamas į konkrečią klinikinę situaciją, anamnezės duomenis, galimas vaisiaus žūties priežastis, pacientės sprendimą (sutikimą arba prieštaravimą) bei konkrečios gydymo įstaigos galimybes atlikti tyrimus.

4. NĖŠČIOSIOS IR GIMDYVĖS PRIEŽIŪRA VAISIAUS ŽŪTIES ATVEJU.4.1. Nustačius vaisiaus žūtį, jei būklė leidžia, pacientę perkelti į aukštesniojo lygio gydymo

23


įstaigą (IIB, III), kur būtų geresnės galimybės nustatyti galimą vaisiaus žūties priežastį, yra patirties prižiūrint nėštumą ir gimdymą vaisiaus žūties atveju, dirba patirties negyvagimius tirti turintys patologai, galima socialinio darbuotojo ar psichologo pagalba.

4.2. Nėščiąją ir gimdyvę turi prižiūrėti akušeris-ginekologas, padedamas akušerio.4.3. Nėštumo ir gimdymo priežiūros taktiką bei laiką, kada gimdyti, žuvus vaisiui, lemia

klinikinė situacija, laboratorinių tyrimų duomenys ir pacientės noras (2 pav.).4.4. Gimdymas visada planuojamas natūraliu būdu, išskyrus atvejus, kai gimdymas dėl

objektyvių priežasčių arba grėsmės moters gyvybei natūraliu būdu negalimas (pvz., jei yra gimdos plyšimas, placentos centrinė pirmeiga, gyvybei pavojingas kraujavimas, anatominių kliūčių gimdymo takuose, išplitęs gimdos kaklelio vėžys, nepasiduodanti korekcijai išnešioto vaisiaus skersinė padėtis ir pan.).

4.5. Rekomenduojamas epiduralinis skausmo malšinimas.4.6. Gimdyvės priežiūra atskirais gimdymo laikotarpiais ir ankstyvuoju pogimdyminiu

laikotarpiu nesiskiria nuo įprastinės gimdymo priežiūros, jei gimdyvė nėra sunkios būklės dėl ligų ar nėštumo ir gimdymo patologijos.

4.7. Laktacijos slopinimas medikamentais dažniausiai nereikalingas. 4.8. Labai svarbu, kad būtų numatytas vizitas, kurio metu būtų aptartos nustatytos vaisiaus

žūties priežastys, pasiūlomi tolesni tyrimai, kontracepcijos metodai, rekomenduojama kito nėštumo priežiūros taktika, atsakoma į moteriai ar jos šeimai aktualius ar neaiškius klausimus.

24


1 pav. Rekomenduojami tyrimai vaisiaus žūties atveju

25


2 pav. Taktika vaisiaus žūties atveju.

26


LITERATŪRA1. Maleckienė L. Žuvęs vaisius: priežasčių tyrimas, diagnostika, akušerinė taktika.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Perinatologijos programa, Kauno medicinos universitetas, Vilnius, 2001.

2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Late Intrauterine Fetal Death and Stillbirth. Green-top guideline No. 55. London (UK): RCOG; 2010. Available from: www.rcog.org.uk/guidelines.

3. Institute of Obstetricians and Gynaecologists, Royal College of physicians of Ireland. Investigation and management of late fetal intrauterine death and stillbirth. Clinical practice guideline No.4. 2011. Available from: https://www.hse.ie/eng/about/Who/clinical/natclinprog/obsandgynaeprogramme/guide4.pdf.

27

VAISIAUS AUGIMO SULĖTĖJIMAS

APIBRĖŽIMAS

Vaisiaus augimo sulėtėjimas (VAS) – tai dėl įvairių veiksnių poveikio genetiškai nulemto vaisiaus augimo pajėgumo sumažėjimas, dėl kurio nustatytas vaisiaus svoris yra mažesnis nei 10 procentilių pagal atitinkamą nėštumo savaitę.

Per mažas vaisiaus svoris pagal nėštumo trukmę (MSV) – sveiki, konstituciškai maži naujagimiai, kurių svoris, nustatytas ultragarsu, yra mažesnis nei 10 procentilių pagal atitinkamą nėštumo savaitę.

Apytikriai 50–70 proc. vaisių, kurių svoris yra mažiau kaip 10 procentilių yra konstituciškai maži ir gimsta sveiki.

1. VAISIAUS AUGIMO SULĖTĖJIMO KLASIFIKACIJA.1.1. Simetrinis VAS (20 proc.). Tai ankstyvasis augimo sutrikimas. Visi vaisiaus matmenys yra

per maži atitinkamam nėštumo laikui. Naujagimio prognozė abejotina.1.2. Asimetrinis VAS (80 proc.). Vaisiaus augimas sutrinka vėliau (po 20 nėštumo savaičių),

lėčiau didėja pilvo apimtis, mažėja poodinis riebalinis sluoksnis, o galvos ir galūnių matmenys atitinka ar beveik atitinka nėštumo laiką.

2. VAISIAUS AUGIMO SULĖTĖJIMO DIAGNOSTIKA.2.1. Tikslus nėštumo trukmės nustatymas (žr. skyrių „Užsitęsęs nėštumas“) ir VAS rizikos

veiksnių išaiškinimas (1 lentelė).2.2. Gimdos dugno aukščio matavimas.

2.2.1. Rekomenduojamas nuo 24 nėštumo savaitės kiekvieno nėščiosios apsilankymo metu.2.2.2. Nėščiajai gulint ant nugaros, centimetrine juostele išmatuojamas atstumas nuo

viršutinio gaktinės sąvaržos krašto vidurio iki tolimiausios gimdos dugno vietos pagal vaisiaus ašį (1 pav.).

2.2.3. Tarp 24 ir 34 nėštumo savaitės gimdos dugno aukštis centimetrais atitinka nėštumo laiką savaitėmis.

2.2.4. Jei gimdos dugno kreivė auga nepakankamai nėštumo trukmei ar gimdos dugno aukščio tiksliai išmatuoti negalima (KMI >35, miomų mazgai, polihidramnionas), rekomenduojamas ultragarsinis tyrimas.

2.3. Ultragarsinė fetometrija bei galimų raidos ydų paieška. Įtarus, kad yra VAS, pakartotinai tiriama UG, kaip auga vaisius. VAS diagnozuojamas, jei per 2−3 savaites augimas nepakankamas.

2.3.1. Jei vaisiaus pilvo apimtis ar numatomas svoris yra mažiau nei 10 procentilių pagal atitinkamą nėštumo savaitę, diagnozuojamas MSV ar VAS.

2.3.2. Vaisiaus vandenų kiekis – svarbus diagnostinis ir prognozinis požymis. 77−83 proc. VAS atvejų nustatomas oligohidramnionas.

2.3.3. Rizikos veiksnių vertinimas, kartotiniai UG bei vaisiaus ir gimdos kraujotakos dopleriniai tyrimai padeda atskirti VAS nuo MSV (2 lentelė).

28


3. NĖŠČIOSIOS PRIEŽIŪROS ALGORITMAS, JEI YRA VAISIAUS AUGIMO SULĖTĖJIMO RIZIKOS VEIKSNIŲ, PATEIKTAS 2 PAVEIKSLE.

4. VAISIAUS BŪKLĖS VERTINIMAS IR NĖŠČIOSIOS PRIEŽIŪROS TAKTIKA, NUSTAČIUS VAISIAUS AUGIMO SULĖTĖJIMĄ ARBA MAŽO SVORIO VAISIŲ, PATEIKTA 3 PAVEIKSLE.

4.1. Virkštelės arterijos kraujotakos tyrimas dopleriu yra svarbiausias vaisiaus būklės vertinimo metodas. Virkštelės arterijos kraujotakos pokyčiai atsiranda keliomis dienomis ar net trimis savaitėmis anksčiau nei KTG pokyčiai.

4.2. Ductus venosus kraujotakos tyrimas dopleriu. Veninė kraujotaka pakinta vėlai – tai širdies dekompensacijos požymis ir vaisius gali greitai žūti.

4.3. Vidurinės smegenų arterijos (VSA) kraujotakos tyrimas. 4.3.1. Nėra tikslus diagnozuojant acidemiją ir blogą baigtį nepakankamai augančiam

neišnešiotam vaisiui (iki 35 nėštumo savaitės). 4.3.2. Išnešiotam vaisiui, kurio virkštelės arterijos kraujotaka normali ir VSA

kraujotaka patologinė (PI < 5 procentiliai), padeda tiksliau nustatyti prognozę ir rekomenduojamas, kai sprendžiama, kada sužadinti gimdymą.

4.4. Kardiotokograma (KTG).4.4.1. KTG neturi būti vienintelis vaisiaus būklės vertinimo metodas, esant VAS.4.4.2. Jei yra lėtinis placentos funkcijos nepakankamumas, vaisius prisitaiko prie maisto

medžiagų trūkumo ir nustatomas reaktyvus NST.4.5. Biofizinis profilis neturėtų būti pagrindinis tyrimo metodas, vertinant vaisiaus būklę, esant

VAS, jei vaisius neišnešiotas.4.6. Nėštumo priežiūra turi būti individualizuota. Kaip dažnai reikia atlikti tyrimus, priklauso

nuo VAS sunkumo, svorio procentilio, vaisiaus vandenų kiekio, doplerometrijos rodmenų, NST rezultatų.

4.7. Nustačius VAS reikia stengtis pašalinti rizikos veiksnius, kurie trukdo vaisiui normaliai augti: paskatinti nėščiąją atsisakyti žalingų įpročių, paaiškinti visavertės mitybos svarbą, taisyklingo darbo ir poilsio režimo naudą. Jeigu yra nėštumo komplikacijų (pvz., hipertenzinė būklė, infekcija ir kt.), moteris reikia tinkamai gydyti.

5. GIMDYMO PRIEŽIŪROS TAKTIKA.5.1. Gimdymo laikas nustatomas atsižvelgus į vaisiaus būklės tyrimų rezultatus, VAS sunkumą

ir jį sukėlusias priežastis (3 pav.).5.2. Gimdymo būdas priklauso nuo nėščiosios ir vaisiaus būklės, kaip pasiruošęs gimdos

kaklelis. 5.3. Tėvams reikia išsamiai paaiškinti apie esamą klinikinę situaciją, numatomą nėštumo

užbaigimo būdą ir laiką, galimas komplikacijas vaisiui ir naujagimiui. Tėvų nuomonė yra labai svarbi, nusprendžiant, kada gimdyti. Pokalbyje turi dalyvauti ir neonatologas.

5.4. Jei nėštumo trukmė 26−29 savaitės, kiekviena diena gimdoje išgyvenamumą pagerina 1–2 proc. Iki 28 nėštumo savaitės gimdymas rekomenduojamas tik prasidėjus veninės vaisiaus kraujotakos pokyčiams, nes šiuo nėštumo laikotarpiu naujagimystės komplikacijų rizika dėl neišnešiotumo yra didesnė už vaisiaus komplikacijų grėsmę. Gimdyti rekomenduojama CPO būdu.

5.5. Kai nėštumo trukmė 24+0–35+6 savaitės, rekomenduojamas vaisiaus plaučių brandinimas gliukokortikoidais.

5.6. Nustačius nulinę ar reversinę virkštelės arterijos kraujotaką, nėštumas užbaigiamas cezario pjūvio operacija.

5.7. Jeigu leidžiama gimdyti natūraliu būdu, KTG turi būti registruojama nepertraukiamai.5.8. Gimdymo metu turi būti neonatologas5.9. Placentą turi ištirti patologas.

6. KOMPLIKACIJOS VAISIUI IR NAUJAGIMIUI, JEI YRA VAISIAUS AUGIMO SULĖTĖJIMAS, PATEIKTOS 3 LENTELĖJE.

29


1 lentelė. Vaisiaus augimo sulėtėjimo rizikos veiksniai.

Motinosrizikos veiksniai

Vaisiausrizikos veiksniai

Placentosrizikos veiksniai

− Anksčiau gimdė mažo svorio naujagimį (-ius)

− Konstituciškai maža mama arba mažas svoris iki nėštumo

− Nepakankamas svorio augimas nėštumo metu ir per mažas kalorijų suvartojimas (< 1500 kcal per parą)

− Žemas socialinis ir ekonominis lygis

− Rūkymas− Alkoholio vartojimas− Draudžiamų cheminių

medžiagų vartojimas− Motinos amžius < 16 ir >

35 metai− Pagalbinio apvaisinimo

technologijos− Kitas vaiko tėvas− Medikamentų vartojimas:

metotreksatas, varfarinas, prieštraukuliniai vaistai

− Kraujagysles pažeidžiančios ligos: lėtinė hipertenzija, cukrinis diabetas, antifosfolipidinis sindromas, trombofilijos, raudonoji vilkligė, lėtinės inkstų ligos, Krono liga, opinis kolitas

− Anemija− Lėtinės hipoksijos priežastys− ,,Mėlynosios širdies ydos“− Hemoglobinopatija− Gimdos anomalijos− Kraujavimas nėštumo metu− Badavimas− Infekcija

− Įgimtos infekcijos: toksoplazmozė, citomegalo virusas, raudonukė, sifilis, vėjaraupiai, tuberkuliozė, ŽIV, maliarija

− Daugiavaisis nėštumas− Chromosomų anomalijos− Raidos ydos

− Placentos funkcijos nepakankamumas

− Retrochorioninė hematoma,− Placentos atšoka− Plėvinis virkštelės

prisitvirtinimas− Placentos infarktas− Placentos hemangioma− Placentos anomalijos− Lėtinis choriono gaurelių

uždegimas

30


1 pav. Gimdos dugno aukščio matavimas

2 lentelė. Nepakankamo vaisiaus augimo diferencinė diagnostika ir taktika

Mažo svorio vaisius(MSV)

Vaisius su struktūrine ir (ar) chromosomine patologija, vaisiaus infekcija

Placentos funkcijos nepakankamumas

Augimo dydis ir tipas Dažniausiai mažesnis, bet artimas normai; simetrinis

Daug mažesnis už normalų; simetrinis

Įvairus; dažniausiai asimetrinis

Anatomija Normali Dažniausiai nenormali

Normali

Vaisiaus vandenų kiekis

Normalus Normalus ar polihidramnionas; sumažėjęs esant inkstų agenezei ar šlaplės obstrukcijai

Sumažėjęs

Papildomi tyrimai Nereikalingi Kariotipas; jei yra indikacijų, specifinis viruso DNR testas amniono vandenyse

Prireikus − vaisiaus plaučių subrendimo testas

Biofizinis profilis (BP), virkštelės arterijos kraujotakos tyrimas

Normalus BP ir normali kraujotaka virkštelės arterijoje

BP įvairus, normali kraujotaka virkštelės arterijoje

BP mažėja; pakitusi kraujotaka virkštelės arterijoje rodo placentos kraujagyslių pasipriešinimą

Reguliarus vaisiaus būklės vertinimas ir gimdymo sužadinimas

Nereikalingas; gimdymas nustatytu laiku

Priklauso nuo VAS priežasties

BP ir virkštelės kraujotakos tyrimas; gimdymas numatomas įvertinus vaisiaus būklę

31


2 pav. Nėščiosios priežiūros algoritmas, jei yra VAS rizikos veiksnių.

32


3 pav. Nėščiosios priežiūros taktika, nustačius VAS arba MSV.

33


3 lentelė. Vaisiaus augimo sulėtėjimo komplikacijos

Nėštumo metu Gimdymo metu Naujagimiui Vaikystėje

● Negyvas vaisius ● Jatrogeninis

neišnešiotumas ● Placentos atšoka

● VŠR patologiniai pokyčiai KTG

● Asfiksija ● Skubi CPO ● Gaivinimas

ir intensyvi priežiūra

● Hipotermija ● Hipoglikemija ● Hipokalcemija ● Policitemija ● Sepsis ● Koagulopatija ● Kepenų

nepakankamumas ● Kvėpavimo

sutrikimo sindromas

● Nekrozinis enterokolitas

● Intraventrikulinės kraujosruvos, ypač neišnešiotiems naujagimiams (sveria mažiau kaip 750 g)

● Hipoksinė-išeminė encefalopatija

Padidėjusi rizika ● Mažam ūgiui ● Cerebriniam

paralyžiui ● Vystymosi

sutrikimams ● Protinėms ir

emocinėms problemoms

● Žemesniam IQ ● Lėtinėms

plaučių ligoms ● Hipertenzijai ir

kitoms širdies ir kraujagyslių ligoms

LITERATŪRA1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). The Investigation and

Management of the Small–for–Gestational–Age Fetus. Green-top guideline No. 31. London (UK): RCOG; 2013 (Minor revisions – January 2014). Available from: www.rcog.org.uk/guidelines.

2. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). SOGC Clinical Practice Guideline No.295: Intrauterine Growth Restriction: Screening, Diagnosis, and Management. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35(8):741–748.

3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Practice Bulletins. ACOG Practice bulletin No. 134: Fetal growth restriction. Obstet Gynecol. 2013;121(5):1122-33.

4. Marsal K. Obstetric management of intrauterine growth restriction. Best Practice & research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2009; 23:857-70.

34

UŽSITĘSĘS NĖŠTUMAS

APIBRĖŽIMASUžsitęsęs nėštumas – tai nėštumas, kuris tęsiasi 42+⁰ savaites ir ilgiau (294 dienas

ir daugiau nuo pirmos paskutinių mėnesinių dienos).

42+⁰ savaites ir ilgiau užtrunka 6–12 procentų nėštumo atvejų, kai nėštumo trukmė apskaičiuojama pagal paskutines mėnesines, ir tik 2 procentai atvejų, jei gimdymo terminas apskaičiuojamas pagal pirmą ankstyvą ultragarsinį tyrimą.

1. NĖŠTUMO UŽSITĘSIMO RIZIKOS VEIKSNIAI: buvęs užsitęsęs nėštumas, vyriškosios lyties vaisius, nutukimas, vyresnis motinos amžius, nėščioji ar vaisiaus tėvas gimę pernešioti, baltoji rasė.

2. UŽSITĘSUSIO NĖŠTUMO DIAGNOSTIKA.2.1. Nėštumas užsitęsęs, kai nustatoma, kad nėštumas trunka 42+⁰ savaites ar ilgiau.2.2. Nėštumo laikas nustatomas pagal paskutines savaimines reguliarias mėnesines (iš

paskutinių mėnesinių pirmos dienos atėmus 3 mėnesius ir pridėjus 7 dienas, jei mėnesinių ciklas reguliarus ir trunka 28 dienas) ir pirmojo ar antrojo nėštumo laikotarpio vaisiaus ultragarsinį tyrimą (jei mėnesinių ciklas nereguliarus):

2.2.1. pirmuoju nėštumo laikotarpiu, tiriant ultragarsu 11–14 nėštumo savaitę - pagal matmenį tarp vaisiaus viršugalvio ir uodegikaulio;

2.2.2. antruoju nėštumo laikotarpiu, tiriant ultragarsu 16–20 savaitę - pagal vaisiaus šlaunikaulio ilgį, tarpmomeninį galvos matmenį.

2.3. Jeigu pagal paskutines mėnesines apskaičiuotas nėštumo laikas nuo nustatyto ultragarsu pirmuoju nėštumo laikotarpiu skiriasi daugiau kaip 5 dienomis, o antruoju – daugiau kaip 10 dienų, skaičiuojant nėštumo trukmę reikia remtis ultragarsinio tyrimo duomenimis.

2.4. Jeigu atliktas ultragarsinis tyrimas ir pirmuoju, ir antruoju nėštumo laikotarpiu, gimdymo datą reikia nustatyti pagal ultragarsinio tyrimo duomenis pirmuoju nėštumo laikotarpiu.

3. UŽSITĘSUSIO NĖŠTUMO POVEIKIS MOTINAI IR VAISIUI. 3.1. Galimos komplikacijos motinai: dažnesnis gimdymo sužadinimas, gimdymas dažniau

užbaigiamas cezario pjūvio operacija, vakuuminiu ekstraktoriumi ar replėmis, dažnesni III ir IV laipsnio tarpvietės plyšimai.

3.2. Galimos komplikacijos vaisiui: hipoksija, asfiksija, stambus vaisius, oligohidramnionas, mekonijaus aspiracija, perbrendimo sindromas, vaisiaus gimdymo traumos. Absoliuti vaisiaus ar naujagimio žūties rizika yra maža. Perinatalinis mirtingumas padidėja trečdaliu po 41 nėštumo savaitės, du kartus - po 42 nėštumo savaičių, palyginti su 38–40 savaičių perinataliniu mirtingumu.

4. NĖŠČIOSIOS PRIEŽIŪRA PO NUSTATYTOS GIMDYMO DATOS.4.1. Jei nėštumas normalus, bendrosios praktikos gydytojas ar akušeris pirminės sveikatos

priežiūros centre stebi nėščiąją iki 41 savaitės. Nuo 41+⁰ savaitės nėščiąją prižiūri akušeris-ginekologas.

4.2. Užsitęsusio nėštumo reikia vengti preeklampsijos, diabeto, dvynių, intrahepatinės nėščiųjų cholestazės, vaisiaus augimo sulėtėjimo ir kitais akušerinės patologijos atvejais. Daugeliu

35


tokių atvejų gimdymas sužadinamas prieš gimdymo terminą ar jam suėjus. 4.3. Kada sužadinti gimdymą, sprendžiama individualiai įvertinus akušerinę situaciją, moters ir

vaisiaus būklę bei gimdymo takus. Taktika visada turi būti aptariama su paciente.4.4. Jei nėštumas tęsiasi daugiau kaip 41 savaitę, saugiau gimdymą sužadinti. Gimdymą būtina

sužadinti po 42+⁰ nėštumo savaitės.5. VAISIAUS BŪKLĖS VERTINIMAS PO 41+⁰ NĖŠTUMO SAVAITĖS.

5.1. Jei pacientė nori tęsti nėštumą po 41 savaitės, atsisako gimdymo sužadinimo, vaisiaus būklę būtina stebėti.

5.1.1. Nėščioji vaisiaus judesius turėtų registruoti ir vertinti 2 kartus per dieną.5.1.2. Svarbu vertinti NST, vaisiaus vandenų kiekį (modifikuotas BP arba BP) du kartus

per savaitę. 5.2. Tyrimas dopleriu, kaip vaisiaus būklės patikros metodas, užsitęsusio nėštumo atveju

nerekomenduojamas.

LITERATŪRA1. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2013 m. rugsėjo 23 d. įsakymas

Nr. V-900 ,,Dėl nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašo patvirtinimo“. Prieiga per internetą: https://www.e-tar.lt/portal/lt/legalAct/TAR.B29E76C4B765.

2. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). SOGC Clinical Practice Guideline No.214: Guidelines for the Management of Pregnancy at 41+0 to 42+0 Weeks. J Obstet Gynaecol Can. 2008;30(9):800-23.

3. Hussain AA, Yakoob MY, Imdad A, Bhutta ZA. Elective induction for pregnancies at or beyond 41 weeks of gestation and its impact on stillbirths: a systematic reviw with meta-analysis. BMC Public Health 2011, 11 (suppl.3):S5.

36

REZUS IZOIMUNIZACIJA

APIBRĖŽIMASRezus (Rh) izoimunizacija – tai Rh D neigiamos nėščios moters imunizacija

vaisiaus eritrocitų Rh D antigenu.

1. Rh IZOIMUNIZACIJOS DIAGNOSTIKA.1.1. Anamnezė ir antikūnų (AK) titras. Jei AK yra, įvertinus anamnezės duomenis, nėščioji

priskiriama atitinkamai Rh izoimunizacijos rizikos grupei.1.1.1. Didelės rizikos grupei, jeigu:

• dėl Rh izoimunizacijos vaisiui darytas kraujo perpylimas;• naujagimiui, gimusiam iki 34 nėštumo savaitės, darytas pakeičiamasis kraujo

perpylimas;• vaisius žuvo dėl bendrosios vandenės.

1.1.2. Vidutinės rizikos grupei, jeigu:• praeityje dėl Rh izoimunizacijos buvo prieš laiką sužadintas gimdymas;• naujagimiui, gimusiam po 34 nėštumo savaitės, darytas pakeičiamasis kraujo

perpylimas;• po paskutinio gimdymo buvo nutrauktas nėštumas ar įvyko savaiminis persileidimas,

po kurio buvo reikalinga ir nebuvo atlikta imunoprofilaktika.1.1.3. Mažos rizikos grupei nėščioji priskiriama, jeigu ankstesnių nėštumų metu nebuvo

nustatyta Rh izoimunizacija ir gimė sveiki naujagimiai.1.2. Laboratoriniai tyrimai.

1.2.1. Per pirmąjį apsilankymą nustatoma nėščiosios kraujo grupė ir Rh faktorius. 1.2.2. Jei nėščioji yra Rh (-), nustatoma vaiko tėvo kraujo grupė ir Rh faktorius.1.2.3. Jei moters Rh (-), o vyro Rh (+), nustatomi rezus AK ir jų titras netiesioginiu

Kumbso metodu.1.2.4. Kritinės anti-D AK titro reikšmės yra 1:8–1:32 (priklauso nuo laboratorijos

galimybių). 1.2.5. AK titro augimas yra nustatomas, kai vėlesnio tyrimo metu jis padidėja daugiau nei

per vieną praskiedimą, pvz., jei titras buvo 1:8, o kito tyrimo metu nustatytas 1:32. 1.2.6. Įvertinus Rh izoimunizacijos riziką ir AK titrą, sprendžiama, nuo kada reikia pradėti

stebėti vaisiaus būklę. 1.2.6.1. Jei rizika yra maža ir AK titras yra ≤ 1:8, rekomenduojama AK titrą tirti kas 4

savaites, o suėjus 24 nėštumo sav. - kas 2 sav., kol jis pasiekia kritinę reikšmę (1:16 ar 1:32 priklausomai nuo laboratorijos galimybių). Po to pradedama nuolat tirti vaisiaus vidurinės smegenų arterijos (VSA) kraujotaką, o AK titro galima ir nebenustatinėti.

1.2.6.2. Nėščiosios, kurioms nėštumas praeityje komplikavosi dėl Rh izoimunizacijos, vaisiaus VSA kraujotaką reikia pradėti tirti anksčiau, nuo 16-18 nėštumo savaitės. Šiais atvejais AK titro dažnai galima nebenustatinėti, nes jo reikšmės nenurodo vaisiaus anemijos sunkumo laipsnio.

1.2.7. Nustačius anti-D AK nėščiosios kraujyje, jei yra galimybė, nustatomas vaisiaus tėvo zigotiškumas. 56 proc. Rh teigiamų vyrų yra heterozigotai D antigeno atžvilgiu. Tokiais atvejais yra 50 proc. tikimybė, kad vaisius yra Rh neigiamas ir nebus pažeistas.

1.2.8. Saugiausias vaisiaus kraujo grupės nustatymo metodas − PGR tiriant vaisiaus laisvą DNR motinos kraujyje.

37


1.3. Vaisiaus anemijos diagnostika. Tikslas – anksti nustatyti vaisiaus pažeidimą, įvertinti, ar progresuoja vaisiaus anemija, ir taip nustatyti optimalų nėštumo užbaigimo ar intrauterinio kraujo perpylimo laiką (retesniais ir sunkesniais atvejais).

1.3.1. Tiksliausiai vaisiaus anemija nustatoma matuojant maksimalų sistolinį kraujotakos greitį vidurinėje smegenų arterijoje (VSA Vmax), kuris dėl anemijos didėja. Kraujotakos greitis VSA didėja ir augant vaisiui, todėl, išmatavus VSA Vmax, skaičiuojama, kiek kartų nustatytoji reikšmė skiriasi nuo medianos atitinkamą nėštumo savaitę. MoM (angl. Multiples of the Medium) yra santykinis dydis, apskaičiuojamas tiriamojoje grupėje nustatytą reikšmę padalijus iš normogramos medianos pagal atitinkamą nėštumo savaitę ir nepriklauso nuo nėštumo trukmės. Didėjanti VSA Vmax MoM reikšmė rodo, kad vaisiaus anemija progresuoja (1 pav.).

1.3.2. Ultragarsu nustatomi vaisiaus organų pokyčiai, kurie atsiranda progresuojant vaisiaus anemijai. Tačiau morfometriniai kriterijai – vaisiaus vandenų indeksas, placentos storis, virkštelės venos skersmuo, galvos ir pilvo apimties santykis, nėra pakankamai tikslūs ir specifiški vaisiaus anemijai prognozuoti. Generalizuota vaisiaus vandenė yra kritiškai sunkios vaisiaus anemijos požymis. Išmatavus kepenų ilgį ir blužnies perimetrą, galima nustatyti kompensacinės eritropoezės sukeltą hepatosplenomegaliją.

1.3.3. Kordocentezės metu paimto vaisiaus kraujo hemoglobino koncentracija nustatoma 100 proc. tikslumu. Be to, galima įvertinti bilirubino koncentraciją, retikulocitų kiekį, kraujo grupę, atlikti tiesioginę Kumbso reakciją, o prireikus − atlikti kraujo perpylimą vaisiui. Komplikacijos: vaisiaus žūties rizika nuo 2 proc. (jei nėra vandenės) iki 15 proc. (jei yra vandenė), intraamnioninė infekcija, kraujavimas, priešlaikinis vaisiaus vandenų nutekėjimas, vaisiaus bradikardija, vaisiaus transfuzijos motinai rizika (30-50 proc.).

2. NĖŠČIOSIOS PRIEŽIŪRA.2.1. Rh D neigiamos nėščiosios priežiūros algoritmas pateiktas 2 pav.2.2. Jei anti-D AK yra ir jų titras ≥ 1:8, nėščioji turi būti siunčiama išsamiau ištirti į

Perinatologijos centrą, kuriame nusprendžiama, nuo kada reikia pradėti matuoti VSA Vmax vaisiaus anemijai nustatyti.

2.2.1. Jeigu Rh izoimunizacijos rizika didelė ir (ar) AK titras ≥ 1:32, kraujotaka pradedama tirti nuo 16–18 nėštumo savaitės.

2.2.2. Jei rizika vidutinė ir (ar) AK titras ≤ 1:32, kraujotakos greitis matuojamas nuo 24 nėštumo savaitės.

2.2.3. Jei rizika maža ir (ar) AK titras yra < 1:32, VSA Vmax pradedamas matuoti nuo 32 nėštumo savaitės.

2.2.4. Pagal VSA Vmax nustatomas vaisiaus anemijos sunkumas (1 pav.) ir tolesnė nėščiosios priežiūra (2 pav.).

2.2.5. Vaisiaus kraujotakos tyrimai kartojami kas 1−3 savaites, atsižvelgiant į VSA Vmax tyrimų rezultatus ir AK titrą. 2.2.5.1. Jei vaisiaus anemijos požymių nėra, nustatytas AK titras yra ≥ 1:32, VSA

Vmax reikia matuoti kas 2 savaites.2.2.5.2. Jei yra lengvos anemijos požymių, nustatytas AK titras yra ≥ 1:64, VSA

Vmax reikia matuoti kas savaitę, kol nebus nustatyta vidutinės ar sunkios vaisiaus anemijos požymių.

2.3. Rezus izoimunizuotos nėščiosios turi gimdyti Perinatologijos centre.2.4. Gimdymo būdas priklauso nuo vaisiaus būklės, nėštumo trukmės, gimdos kaklelio

subrendimo ir gimdymų skaičiaus.2.5. Turi būti atliktas patologinis placentos tyrimas.2.6. Nustatoma naujagimio kraujo grupė, Rh faktorius, atliekamas tiesioginis Kumbso mėginys,

virkštelės kraujo bilirubinas, BKT.

38


3. ANTI-D IMUNOPROFILAKTIKA.3.1. Įprastinė profilaktika nėštumo metu ir imunoprofilaktika, jei yra Rh izoimunizacijos riziką

didinanti būklė po 12 sav., pateikta 3 pav.3.2. Rh D (-) gimdyvėms, kurios pagimdė Rh D (+) naujagimį ir kurioms nėštumo metu

nebuvo rasta anti-D antikūnų, suleidžiama 1500 TV (300 μg ) anti-D Ig ne vėliau kaip per 72 valandas po gimdymo.

3.2.1. Jei tai nebuvo padaryta per 72 valandas, anti-D Ig turėtų būti suleistas bent per 9−10 dienų (tai gali turėti tam tikros apsauginės reikšmės).

3.3. Imunoprofilaktika atliekama nesensibilizuotoms Rh D (-) moterims, suleidžiant 1250–1500 TV (250–300 μg) anti-D Ig:

3.3.1. po medikamentinio ar chirurginio nėštumo nutraukimo, nepriklausomai nuo nėštumo trukmės;

3.3.2. po savaiminio persileidimo iki 12 nėštumo savaitės, jei nėštuminiai audiniai buvo pašalinti chirurginiu būdu;

3.3.3. negimdinio nėštumo atveju;3.3.4. pūslinės išvisos atveju;3.3.5. po netapataus pagal Rh D antigeną kraujo perpylimo (anti-D Ig dozės didesnės).

3.4. Priežastys, dėl kurių anti-D imunoprofilaktika gali būti nepakankama: nepakankama Ig dozė; imunoprofilaktika atlikta per vėlai; nėščioji jau galėjo būti imunizuota, bet AK kiekis buvo per mažas, kad jį nustatytų laboratorija; anti-D Ig galėjo būti blogos kokybės.

3.5. Vienkartinė imunoprofilaktika neapsaugo nuo izoimunizacijos visam gyvenimui.

39


1 pav. Vaisiaus VSA Vmax priklausomybė nuo nėštumo trukmės ir kritinės anemijos sunkumo laipsnių ribos

Linijos vaizduoja VSA Vmax kritines ribas, išreikštas MoM, ir rodo lengvą (MoM >1,15), vidutinę (MoM >1,44) ir sunkią anemiją (MoM >1,53).

Sunki anemija

Vidutinė anemija

Lengva anemija

Anemijos nėra

40


2 pav. Rezus D neigiamos nėščiosios priežiūros algoritmas.

2 pav. Rezus D neigiamos nėščiosios priežiūros algoritmas.

Rh D (-) nėščioji

Tėvas Rh D (+) Tėvas Rh D (-)

Nustatomas anti-D antikūnų titras Anti-D antikūnai netiriami, anti-D imunoprofilaktika neatliekama

Antikūnų kraujyje yra Antikūnų kraujyje nėra

Nustatomas antikūnų titras 27-28 nėštumo savaitę

Antikūnų kraujyje yra

Antikūnų kraujyje nėra

Anti-D imunoprofilaktika 28 nėštumo sav.

Vaisiaus VSA Vmax matavimai

> 1,5 MoM, < 34 sav.

> 1,5 MoM, > 34 sav.

< 1,5 MoM

Kordocentezė, vaisiaus Ht, kraujo perpylimas vaisiui

Vaisiaus VSA Vmax pakartotiniai matavimai

Vmax padidėjęs

Vmax norma

Priešlaikinis nėštumo užbaigimas Gimdymo sužadinimas 38-39 sav.

Naujagimio kraujo grupės ir Rh D nustatymas iš virkštelės venos

Naujagimis Rh D (+) Naujagimis Rh D (-)

Anti-D imunoprofilaktika, jei nėštumo metu nebuvo rasta anti-D

antikūnų

Anti-D imunoprofilaktika nereikalinga

41


3 pav. Imunoprofilaktika, jei yra rezus izoimunizacijos riziką didinanti būklė, ir įprastinė profilaktika nėštumo metu.

*Moterims, kurioms kartojasi kraujavimas, kas 6 sav. reikia suleisti anti-D Ig.** Jei kordocentezė atlikta ne dėl Rh sensibilizacijos.***Jei galimybių atlikti KBT nėra, po 20 nėštumo sav. suleidžiama 1250–1500 TV (250–300 μg)

anti-D Ig.

3 pav. Imunopro laktika, jei yra rezus izoimunizacijos riziką didinanti būklė, ir įprastinė pro laktika nėštumo metu.

*Moterims, kurioms kartojasi kraujavimas, kas 6 sav. reikia suleisti anti-D Ig. ** Jei kordocentezė atlikta ne dėl Rh sensibilizacijos. ***Jei galimybių atlikti KBT nėra, po 20 nėštumo sav. suleidžiama 1250–1500 TV (250–300 μg) anti-D Ig.

Visos Rh D neigiamos moterys

Nuo 12 sav. stebėti, ar nėra galinčių sensibilizuoti veiksnių:

savaiminis persileidimas; nesivystantis nėštumas; gresiantis persileidimas*; invazinės procedūros (CGB,

AC, kordocentezės**); kraujavimas iš genitalijų;

uždara pilvo trauma; išorinis vaisiaus apgręžimas; vaisiaus žūtis.

Suėjus 28 nėštumo savaitėms, jei iki to laiko nerasta antikūnų, suleidžiama 1500 TV (300µg) anti-D Ig

Po anti-D Ig suleidimo antikūnų tirti nebereikia.

Iki 20 sav. 250 TV (50 µg) anti-D Ig

Po 20 sav. 500 TV (100 µg) anti-D Ig

Atlikti KBT***,

jei VTM > 4 ml, tai papildoma anti-D Ig dozė 1 ml – 125 TV (25 µg) anti-D Ig

●●●●

●●●●

42


LITERATŪRA1. Moise KJ. Management of pregnancy complicated by Rhesus (D) alloimmunization.

UpToDate, last updated: Oct 3, 2016.2. Andrei C, Vladareanu R. The Value of Reference Ranges for Middle Cerebral Artery

Peak Systolic Velocity in the Management of Rhesus Alloimmunized Pregnancies. Maedica (Buchar). 2012; 7(1): 14–19.

3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). The Use of Anti-D Immunoglobulin for Rhesus D Prophylaxis. Green-top guideline No. 22. London (UK): RCOG; 2011. Available from: www.rcog.org.uk/guidelines.

43

DAUGIAVAISIS NĖŠTUMAS

APIBRĖŽIMASDaugiavaisis nėštumas – tai toks nėštumas, kai gimdoje auga du ir daugiau

vaisių. Daugiavaisio gimdymo dažnis Lietuvoje yra 11–13 proc. Dažniausiai gimsta dvyniai, retai – 0,05 proc., gimsta tryniai.

1. DAUGIAVAISIO NĖŠTUMO KOMPLIKACIJOS. Daugiavaisis nėštumas yra didelės rizikos nėštumas, tik 15–30 proc. atvejų eiga būna fiziologinė. Dvynių perinatalinis mirtingumas yra 10 kartų didesnis nei vieno vaisiaus. Dažniau pasitaiko savaiminis persileidimas, priešlaikinis gimdymas, hipertenzija ir (ar) preeklampsija, eklampsija, nėščiųjų diabetas, oligohidramnionas ar polihidramnionas, šlapimo takų infekcija, vaisiaus augimo sulėtėjimas, vaisiaus raidos ydos, kraujavimas nėštumo metu ir po gimdymo, sunki depresija po gimdymo. Specifinės daugiavaisio nėštumo komplikacijos: dvynių transfuzijos sindromas, nevienodai augantys dvyniai, vieno iš dvynių žūtis, monochorioninių dvynių žūtis, dvynių arterinė reversinė perfuzija.

2. DAUGIAVAISIO NĖŠTUMO DIAGNOSTIKA.2.1. Daugiavaisis nėštumas nustatomas ultragarsu nuo 8-os nėštumo savaitės. Gimdos ertmėje

turi būti matoma dviejų ar daugiau vaisių širdies veikla.2.2. Pirmuoju nėštumo laikotarpiu ultragarsinį tyrimą rekomenduojama atlikti 11+0-

13+6 savaitę, kai CRL matmuo yra 45–84 mm. Šio vieno tyrimo metu galima patikslinti nėštumo laiką, nustatyti kiek yra vaisių, ištirti ar kiekvienas vaisius turi atskirą chorioną ir amnioną, nustatyti ar nėra didžiųjų vaisiaus raidos ydų ir išmatuoti sprando vaiskumą.

2.2.1. Nėštumo laikas nustatomas pagal didžiausio vaisiaus CRL matmenį.2.2.2. Daugiavaisio nėštumo atveju nustatyti chorioniškumą ir amnioniškumą (1 lentelė)

yra labai svarbu numatant komplikacijų riziką ir sudarant nėštumo priežiūros planą. Jei neįmanoma nustatyti chorioniškumo, reikia siųsti konsultuotis pas labiau patyrusį specialistą, o nėštumą prižiūrėti kaip monochorioninį, kol nebus patvirtinta kitaip.

2.3. Jei nėščioji apsilankė po 14 savaičių, ultragarsinį tyrimą reikia atlikti kuo greičiau. Šio tyrimo metu nustatyti: placentų skaičių, λ ir T požymius, dangalų pertvaros storį, vaisių lytis, visų vaisių giliausias vandenų kišenes.

3. DAUGIAVAISIO NĖŠTUMO ANTENATALINĖ PRIEŽIŪRA.3.1. Nėščiąją, kuriai nustatytas daugiavaisis nėštumas, turi prižiūrėti akušeris-ginekologas.3.2. Nėščioji turi būti informuota apie galimas nėštumo ir gimdymo komplikacijas bei

paaiškinta dažnesnių apsilankymų pas gydytoją svarba (2 lentelė).3.3. Atliekant prenatalinę patikrą dichorioniniams dvyniams, chromosomų anomalijų

rizika skaičiuojama kiekvienam vaisiui atskirai, o monochorioninių dvynių atveju rizika skaičiuojama nėštumui.

3.4. Patikra, ar nėra vaisių struktūros patologijos. 3.4.1. Dichorioniniams dvyniams vaisių struktūros patologijos rizika yra tokia pati kaip ir

vieno vaisiaus – ultragarsinis tyrimas atliekamas 18-20 sav.3.4.2. Monochorioniniams dvyniams rizika 3–4 kartus didesnė, ultragarsinis tyrimas

atliekamas 16 sav. perinataliniame centre3.5. Vieno ar kelių vaisių augimo sulėtėjimas.

3.5.1. Nevienodas dvynių augimas diagnozuojamas, kai ultragarsu išmatuotas vaisių svoris skiriasi daugiau nei 20 proc. arba jų pilvų apimtis skiriasi daugiau nei 20

44


mm. Diagnozavus nevienodą vaisių augimą, ultragarsu tiriama kas 1–2 savaites, vertinama augimo dinamika, vandenų kiekis, virkštelės arterijos kraujotaka, atliekamas biofizinis profilis, nėštumas užbaigiamas anksčiau (3 lentelė).

3.5.2. Daugiavaisio nėštumo atveju gimdos dugno aukštis, vertinant vaisių augimo gimdoje sulėtėjimą, nematuojamas.

3.6. Vieno iš dvynių žūtis.3.6.1. Dichorioninių dvynių atveju žuvęs dvynys dažniausiai mumifikuojasi, o kitas toliau

auga be komplikacijų. Likęs gyvas dvynys gali žūti 5–10 proc. atvejų. Akušerinė taktika: stebima likusio gyvo dvynio būklė, laukiama brandos ir savaiminės gimdymo pradžios.

3.6.2. Žuvus vienam iš monochorioninių dvynių, daug dažniau (10–25 proc.) žūva ir antrasis. Likusio gyvo vaisiaus smegenys pažeidžiamos apie 30 proc. atvejų. Rekomenduojama ištirti likusio gyvo dvynio galvos smegenų struktūrą, praėjus dviem savaitėms po vieno dvynio žūties. Akušerinė taktika: jei nėštumas iki 34 savaičių – intensyviai stebima likusio gyvo vaisiaus būklė, būklei blogėjant nėštumas užbaigiamas. Kai nėštumas 34 savaičių ir vėliau – gimdymas sužadinamas, o jei yra indikacijų, atliekama cezario pjūvio operacija (CPO).

3.6.3. Nėščiosios kraujo krešėjimą rekomenduojama tirti kas 1–2 savaites. 3.6.4. Nėščiajai, kurios Rh faktorius neigiamas ir nėra izoimunizacijos, žuvus vienam iš

vaisių, reikalinga profilaktika imunoglobulinu.3.7. Dvynių transfuzijos sindromas (DTS) (pasitaiko 10–15 proc. monochorioninių,

diamnioninių dvynių). 3.7.1. Ar nėra DTS, tiriama nuo 16 iki 24 savaitės kas 1–2 savaites. Tik šiuo laikotarpiu

nustačius DTS, galima efektyviai gydyti ir tikėtis gerų gydymo rezultatų.3.7.2. DTS diagnostiniai kriterijai.

3.7.2.1. Monochorioniškumas.3.7.2.2. Vienoda lytis.3.7.2.3. Vieno vaisiaus oligohidramnionas, kito - polihidramnionas 3.7.2.4. Skirtingas vaisių šlapimo pūslės dydis.3.7.2.5. Skirtingas vaisių virkštelės storis.3.7.2.6. Dvynio recipiento širdies nepakankamumo požymiai.3.7.2.7. Kraujotakos sutrikimai.

3.7.3. DTS stadijos pateiktos 4 lentelėje.3.7.4. DTS gydymo galimybės.

3.7.4.1. Stebėjimas.3.7.4.2. Dvynio recipiento vandenų kiekio mažinimas (amniocentezė).3.7.4.3. Pertvaros tarp vaisių vientisumo suardymas (septostomija).3.7.4.4. Placentos kraujagyslių arterioveninių anastomozių koaguliacija lazeriu. Tai

efektyviausias ankstyvojo DTS gydymo būdas. Sunkus DTS, prasidėjęs iki 26 nėštumo savaitės, turi būti gydomas atliekant šią procedūrą. Galimos komplikacijos: priešlaikinis vaisiaus vandenų nutekėjimas, placentos atšoka, chorionamnionitas, jatrogeninė vaisiaus žūtis, besitęsiantis DTS.

3.7.4.5. Vieno iš dvynių (dažniausiai donoro) virkštelės okliuzija.3.7.4.6. Nėštumo nutraukimas.

3.8. Dvynių arterinė reversinė perfuzija (pasitaiko 1 proc. monozigotinių dvynių.) 3.8.1. Dėl susidariusių arterioarterinių anastomozių sutrinka dvynių kraujotaka. Vieno iš

dvynių širdis pradeda dirbti už abu, o antrasis tampa „parazitu“, kurio viršutinė kūno dalis atrofuojasi, o širdis nustoja plakusi. Dvynio „pompos“ širdžiai tenka didelis krūvis – gresia širdies nepakankamumas, vaisiaus vandenė ir žūtis (50–75 proc.).

3.8.2. Dvynių arterinės reversinės perfuzijos gydymo galimybės: stebėjimas, placentos kraujagyslių anastomozių koaguliacija lazeriu (iki 24 nėštumo savaitės), dvynio „parazito“ virkštelės okliuzija.

3.9. Priešlaikinis gimdymas. Daugiavaisio nėštumo metu nerekomenduojama matuoti gimdos kaklelio ilgio ir vaisiaus fibronektino ar atlikti kitų momentinių testų priešlaikinio gimdymo

45


rizikai nustatyti. Priešlaikinio gimdymo profilaktikai nerekomenduojami progesterono preparatai, gimdos kaklelio apsiuvimas.

4. DAUGIAVAISIO NĖŠTUMO GIMDYMO PRIEŽIŪRA.4.1. Rekomenduojamas gimdymo laikas pateiktas 3 lentelėje. 4.2. Gimdymo būdui pasirinkti turi įtakos nėštumo trukmė, vaisių pirmeiga ir numatomas svoris.

4.2.1. Jei nėštumas nekomplikuotas ir abiejų vaisių pirmeigė dalis - galva, nepriklausomai nuo nėštumo laiko gimdoma natūraliai. Jei tik pirmojo dvynio pirmeigė dalis - galva, taip pat rekomenduojama gimdyti natūraliai. Jei pirmojo dvynio pirmeigė dalis - ne galva, atliekama CPO.

4.2.2. Nėščiosios, kurių gimdoje yra skersinis, įprastinės formos randas po vienos CPO esant dvynių nėštumui, kai abiejų vaisių padėtys išilginės, galvos pirmeiga, nenustatyta kita planinės operacijos priežastis, o gimdymas prasidėjo savaime, gali bandyti gimdyti natūraliu būdu.

4.2.3. CPO atliekama kai antrojo dvynio galvos apimtis 12 cm ir daugiau didesnė nei pirmojo, esant nevienodam dvynių augimui, motinos arba vaisiaus komplikacijoms, trynių atveju.

4.3. Gimdos kaklelį galima brandinti prostaglandinais.4.4. Gimdymo metu turi dalyvauti du kvalifikuoti akušeriai-ginekologai, du akušeriai, du

neonatologai, du naujagimių slaugytojai, anesteziologas.4.5. Priežiūra pirmuoju ir antruoju gimdymo laikotarpiu.

4.5.1. Atliekamas bendras kraujo tyrimas, nustatoma kraujo grupė ir Rh faktorius. 4.5.2. Pradėti intraveninę skysčių infuziją.4.5.3. Nuolatinis abiejų dvynių širdies ritmo stebėjimas (KTG), ultragarso aparatas

gimdymo kambaryje. 4.5.4. Rekomenduojamas epiduralinis skausmo malšinimas.4.5.5. Gimdyvė turi būti paruošta cezario pjūvio operacijai. 4.5.6. Jei įmanoma, neužspausti ir nekirpti apie pirmojo vaisiaus kaklą apsisukusios

virkštelės iki vaisiaus gimimo, nes retais atvejais ji gali būti antrojo dvynio.4.5.7. Gimus pirmajam dvyniui sustabdoma oksitocino infuzija, įvertinama antrojo

dvynio padėtis, jis fiksuojamas išilginėje padėtyje.4.5.8. Jei antrasis dvynys yra galvos pirmeigos, naujagimį priima akušeris arba akušeris-

ginekologas, jei sėdmenų pirmeigos - akušeris-ginekologas.4.5.9. Jei antrasis dvynys yra skersinėje padėtyje, rekomenduojamas išorinis apsukimas

į išilginę padėtį. Jeigu jis nepavyksta, atliekamas kombinuotasis apsukimas ir traukiama už sėdmenų. Nepavykus apsukti, atliekama CPO.

4.5.10. Antrojo dvynio traukimas už sėdmenų nerekomenduojamas, jei pirmojo dvynio gimimas leidžia įtarti, kad dubuo yra siauras (užtrukęs antrasis laikotarpis, didelė galvos deformacija), nėštumo trukmė < 28 savaitės, antrasis dvynys sveria < 1500 g.

4.5.11. Intrauterinės procedūros atliekamos stebint ultragarsu. Stengtis, kad neiškristų virkštelė. Labai svarbu tinkamas skausmo malšinimas..

4.5.12. Kai vaisius yra tinkamoje gimti padėtyje, gali būti atnaujinta oksitocino infuzija.4.5.13. Tęsiamas antrojo dvynio širdies ritmo stebėjimas. Jei VŠR normalus, antrojo

dvynio gimimo galima laukti (gimimas gali, tačiau nebūtinai turi būti pagreitintas, jei numatomas intervalas tarp gimimų 25–30 min.).

4.5.14. Jei yra placentos atšoka ir (ar) VŠR sutrikimas, gimdymą reikia užbaigti kuo greičiau natūraliu būdu arba atlikti CPO.

4.6. Priežiūra trečiuoju gimdymo laikotarpiu. 4.6.1. Suleisti oksitocino 5VV i/v arba 10VV i/r išlindus antrojo dvynio priekiniam

petukui.4.6.2. Pasirodžius placentai ir plėvėms skiriama 40 VV oksitocino ir 1000 ml 0,9 proc.

natrio chlorido infuzija į veną po 250 ml kas valandą kraujavimo po gimdymo profilaktikai.

4.6.3. Placenta turėtų būti išsiųsta histologiškai ištirti, jei dvyniai tos pačios lyties, chorioniškumui nustatyti.

46


1 lentelė. Chorioniškumo ir amnioniškumo požymiai daugiavaisio nėštumo atveju.

Požymis Monochorioniniai, diamnioniniai dvyniai

Dichorioniniai, diamnioniniai dvyniai

Vaisiaus lytis Vienoda lytis Lytis gali būti ir skirtinga

Placentų skaičius Viena placenta Placentos šalia viena kitos

Dangalų pertvara Plona (<1,5–2 mm), matomi amnioniniai dangalai be chorioninio audinio

Storesnė, matomi amnioniniai dangalai, tarp jų chorioninis audinys

λ ir T požymis T požymis yraλ požymio nėra (jo negali būti)

λ požymis yra (gali išnykti, tačiau chorioniškumas nesikeičia)

2 lentelė. Rekomenduojamas apsilankymų dažnumas daugiavaisio nėštumo atveju, kai nėštumo eiga nekomplikuota.

Daugiavaisio nėštumo pobūdis Rekomendacijos

Dichorioniniai, diamnioniniai dvyniai Mažiausiai 8 apsilankymai

Ultragarsinis tyrimas 11–13, 20, 24, 28, 32, 36 sav.

Ultragarsinį tyrimą atlikti nebūtina 16 ir 34 sav.

Monochorioniniai, diamnioniniai dvyniai Mažiausiai 9 apsilankymai

Ultragarsinis tyrimas 11–13, 16, 18, 20, 22, 24, 28, 32, 34 sav.

Trichorioniniai, triamnioniniai tryniai Mažiausiai 7 apsilankymai

Ultragarsinis tyrimas 11–13, 20, 24, 28, 32, 34 sav.

Ultragarsinį tyrimą atlikti nebūtina 16 sav.

Monochorioniniai, triamnioniniai arbadichorioniniai, triamnioniniai tryniai

Mažiausiai 11 apsilankymų

Apsilankymai kas 2 savaites

Ultragarsinis tyrimas 11–13, 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 30, 32, 34 sav.

47


3 lentelė. Rekomenduojamas gimdymo laikas daugiavaisio nėštumo atveju.

Daugiavaisio nėštumo pobūdis ir nėštumo eiga Rekomenduojamas gimdymo laikas (sav.)

Dichorioniniai, diamnioniniai dvyniai, nėštumo eiga be komplikacijų

38

Monochorioniniai, diamnioniniai dvyniai, nėštumo eiga be komplikacijų

36–37

Dichorioniniai, diamnioniniai dvyniai, vaisiaus augimo sulėtėjimas

36–37

Monochorioniniai, diamnioniniai dvyniai, vaisiaus augimo sulėtėjimas

32–34

Monochorioniniai monoamnioniniai dvyniai 32

Tryniai 34–35

4 lentelė. Dvynių transfuzijos sindromo stadijos.

Stadija Požymis

I Nevienodas vaisių vandenų kiekis, tačiau dvynio donoro šlapimo pūslė pildosi ir matoma

II Nevienodas vaisių vandenų kiekis, dvynio donoro šlapimo pūslės nematyti

III Nevienodas vaisių vandenų kiekis, dvynio donoro šlapimo pūslės nematyti, nenormalūs a.umbilicalis, ductus venosus kraujotakos rodmenys

IV Dvynio recipiento ascitas ar vandenė

V Vaisiaus žūtis

LITERATŪRA1. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Multiple pregnancy:

antenatal care for twin and triplet pregnancies. Clinical guideline no 129; 2011. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg129.

2. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). SOGC Clinical Practice Guideline No. 260: Ultrasound in twin pregnancies. J Obstet Gynaecol Can 2011;33(6):643–656.

3. Chasen ST, Chervenak FA. Twin pregnancy: Labor and delivery. UpToDate, last updated: Oct 5, 2016.

48

NĖŠČIŲJŲ PIELONEFRITO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS

APIBRĖŽIMASNėščiųjų pielonefritas - infekcinis inkstų intersticinio audinio, kanalėlių, dažnai

ir taurelių bei geldelių uždegimas, diagnozuotas nėštumo metu. Dažniau nustatomas dešiniojo inksto (70 proc.), rečiau kairiojo (15 proc.) ir abiejų inkstų geldelių (15 proc.) uždegimas.

Nėščiųjų pielonefritą dažniausiai sukelia Escherichia coli (70–80 proc.), rečiau Gram teigiami (tarp jų ir BGS) kokai (10 proc.), Staphyloccocus aureus, Klebsiella s., Proteus mirablis.

Nėščiųjų pielonefrito diagnostikos ir gydymo algoritmas pateiktas 1 pav.

1. NĖŠČIŲJŲ PIELONEFRITO DIAGNOSTIKA.1.1. Rizikos veiksnių vertinimas.

1.1.1. Fiziologiniai inkstų ir šlapimo išskyrimo sistemos organų struktūros ir funkcijų, imuninės sistemos pokyčiai nėštumo metu.

1.1.2. Kiti rizikos veiksniai: cukrinis diabetas, vyresnis amžius, žema socialinė–ekonominė padėtis, praeityje persirgtos šlapimo takų ar C. trachomatis infekcijos sukeltos ligos, šlapimo takų akmenys ar struktūros patologija, buvusios šlapimo organų operacijos, didesnis gimdymų skaičius, nėščiosios neurologinės ligos, seksualinis aktyvumas, pjautuvinė anemija.

1.2. Klinikiniai simptomai ir požymiai: karščiavimas ir (ar) juosmens skausmas.1.3. Laboratoriniai tyrimai.

1.3.1. BKT – leukocitozė, leukocitų formulės nuokrypis į kairę.1.3.2. Padidėjusi CRB koncentracija kraujyje.1.3.3. BŠT –leukociturija (>10 leukocitų/µl) ir (ar) bakteriurija. Gali būti ketonurija,

proteinurija, mikrohematurija.1.3.4. Šlapimo pasėlis atliekamas prieš skiriant gydymą antibiotikais (2 pav.). Diagnozė

pagrindžiama radus 102-3KFV/ml sukėlėjų, kartu esant atitinkamiems klinikiniams simptomams bei požymiams.

1.3.5. Biocheminis kraujo tyrimas, kraujo krešėjimo rodikliai, kraujo pasėlis atliekamas kai yra lėtinė inkstų liga ar sunki pacientės būklė.

1.4. Inkstų ar kitų pilvo organų echoskopija (jei reikia).1.5. Urologo ir kitų specialistų konsultacija (jei reikia).

2. NĖŠČIŲJŲ PIELONEFRITO GYDYMAS.2.1. Nekomplikuotas nėščiųjų pielonefritas gali būti gydomas IIA, IIB, o komplikuotas ar

atsinaujinantis – III lygio paslaugas teikiančiose sveikatos priežiūros įstaigose. Jei pielonefrito eiga lengva ir galima tinkama klinikinės eigos ir gydymo kontrolė, nėščioji gali būti gydoma ambulatoriškai.

2.2. Taikoma adekvati hidratacija (priklauso nuo diurezės). Jei karščiuojama (>38 °C) ar vemiama, skiriama skysčių infuzija į veną.

49


2.3. Antibiotikų terapija 10–14 dienų. Gydymo prioritetu laikomas nėščiųjų pielonefrito gydymas ligoninėje į veną injekuojamais antibiotikais (1 lentelė).

2.4. Pacientei gali būti skiriama simptominio poveikio medikamentų: antipiretikų, analgetikų, spazmolizinių preparatų, antiemetikų.

2.5. Visą ūmų ligos periodą kasdien atliekamas:2.5.1. vaisiaus būklės vertinimas atsižvelgus į nėštumo laiką ir klinikinę situaciją: vaisiaus

judesių skaičiavimas, VŠR, KTG;2.5.2. bendrosios moters būklės vertinimas: temperatūra, pulsas, AKS, skausmo

intensyvumas ir pobūdis, kvėpavimo dažnis ir pobūdis. 2.5.3. paros skysčių balanso sekimas.

2.6. Laboratorinius tyrimus, šlapimo pasėlio tyrimą gydymo metu kartoti po 48 – 72 val. nuo antibiotikų terapijos pradžios, jei karščiavimas nepraeina. Jei gydymas veiksmingas, tyrimus rekomenduojama atlikti praėjus 1–2 savaitėms po skirto gydymo.

2.7. Po gydymo, esant neigiamam šlapimo pasėliui, rekomenduojama iki 37-os nėštumo savaitės skirti gerti nakčiai nitrofurantoino (jei sukėlėjas jam jautrus) 100 mg bei spanguolių sulčių ar jų preparatų. Šlapimo pasėlio tyrimą ir BŠT kartoti 1 kartą per mėnesį.

2.8. Kitos nėščiųjų pielonefrito pasikartojimo ar išsilaikymo profilaktikos priemonės: lyties organų higiena, reguliarus šlapinimasis ir tuštinimasis, dažnas ir visiškas šlapinimasis, šlapinimasis prieš naktį, prieš lytinius santykius, po jų, pakankamas skysčių vartojimas, pozicinis gydymas (klūpėjimas kelių-alkūnių padėtyje ar gulėjimas ant sveiko šono), higieninių įklotų ar tamponų nenaudojimas.

3. NĖŠČIŲJŲ PIELONEFRITO KOMPLIKACIJOS.3.1. Komplikacijos motinai: nėščiųjų hipertenzija (itin atspari gydymui), urosepsis, inkstų ar

prieinkstinio pūlinio susiformavimas, inkstų „blokas“, anemija.3.2. Komplikacijos vaisiui: priešlaikinis gimdymas, vaisiaus augimo sulėtėjimas, intrauterinė

infekcija, padidėjusi perinatalinio mirštamumo rizika, padidėjusi vandenų užteršimo mekonijumi rizika, kvėpavimo sutrikimo sindromo pasireiškimas.

3.3. Inkstų „blokas“ - šlapimo takų obstrukcija, pasireiškianti intensyviu, protarpiniu skausmu tarp šonkaulių ir dubens kaulų vienoje pusėje (dažniau dešinėje) ar abipus.

3.3.1. Inkstų „bloko“ simptomai ir požymiai.3.3.1.1. Sumažėjęs ar išnykęs šlapinimasis, karščiavimas, pykinimas, vėmimas,

apetito stoka, kojų ir (ar) pėdų edemos, padidėjęs nerimastingumas, mieguistumas, nuovargis.

3.3.1.2. Hematurija ir (ar) piurija, kraujyje – inkstų funkcijos rodmenų (šlapalo, kreatinino) kiekio padidėjimas, metabolinė acidozė, hiponatremija, hiperchloremija.

3.3.1.3. Inkstų „bloko“ diagnozę patvirtina ultragarsinis tyrimas. 3.3.2. Inkstų „bloko“ gydymas.

3.3.2.1. Pozicinis gydymas (kelių-alkūnių padėtis ar gulėjimas ant sveiko šono).3.3.2.2. Sunkesniais atvejais: šlapimtakių kateterizavimas ar stentavimas, nefrostoma

(jei yra inkstų plyšimo grėsmė, stiprus skausmas). 3.3.2.3. Esant kritinei šlapimo takų obstrukcijai ir įvertinus akušerinę situaciją, gali

būti rekomenduotas gimdymo sužadinimas ar skatinimas. Tokio gimdymo metu sukeliama epiduralinė nejautra.

50


1 pav. Nėščiųjų pielonefrito diagnostikos ir gydymo algoritmas.

51


2 pav. Šlapimo pasėlio ėmimo algoritmas.

Pasiriuošimas Šlapimo ėmimas

Šlapimo pasėlio ėmimas

Pabaiga

Nesišlapink ne mažiau kaip 6 val.

Turėk sterilų indą šlapimui

Nusiplauk išorinius lyties organus TIK

vandeniu

Nenaudok dezinfеktantų

Praskleisk lytines lūpas

Ar yra gausių ar kraujingų išskyrų

iš makšties?

Paimk vidurinę šlapimo porciją

Pristatyk šlapimo pasėlį gydymo įstaigai

transportinėje pasėlio terpėje per 48 val.

Paimk sterilų indą

Pridenk makštį vatos tamponėliu

Pristatymas tirti

Ar gydytojas davė transportinę terpę

pasėliui?

Užrašyk savo vardą ir pavardę ant mėginio

Pristatyk šlapimo pasėlį gydymo įstaigai

steriliame inde per 2 val.

Ne

Taip

Ne

Taip

Šlapimo ėmimas Pristatymas tirti

Šlapimą tyrimui paimti kateteriu

rekomenduojama tik išskirtiniais atvejais, kai

negalima garantuoti švaraus šlapimo paėmimo

Transportinės terpės šepetėlį įmerk į šlapimą ir

vėl įdėk į transportinę terpę

Užrašyk savo vardą ir pavardę ant mėginio

Jei per 2 val. šlapimo mėginio negali pristatyti į gydymo įstaigą, šlapimo mėginį laikyk šaldytuve

4 °C temperatūroje ne ilgiau kaip 24

valandas

2 pav. Šlapimo pasėlio ėmimo algoritmas

52


1 lentelė. Nėščiųjų pielonefrito gydymas antibiotikais.

Antibiotikai Dozė

Injekuojami

Cefuroksimas 0,75–1,5 g 3 k./d. į veną

Ceftriaksonas 2 g į veną arba į/r kas 24 val.

Aztreonamas 1 g į veną kas 8–12 val.

Piperacilinas ir tazobaktamas 3,375–4,5 g į/v kas 6 val.

Cefepimas 1 g į veną kas 12 val.

Imipenemas ir cilastatinas 500 mg į veną kas 6 val.

Ampicilinas 1 g į veną kas 6 val.

Gentamicinas 3-5 mg/kg/d. į veną

Geriamieji

Amoksicilinas 500 mg 2 k./d.

Amoksicilinu su klavulano rūgštimi 875/125 mg 2 k./d.

Cefuroksimas 250 mg 2 k./d.

LITERATŪRA1. Artero A, Alberola J, Eiros J et al. Pyelonephritis in pregnancy. How adequate is

empirical treatment? Rev Esp Quimioter. 2013;26(1):30-3.2. Gilstrap LC, Ramin SM. Urinary tract infections during pregnancy. Obstet Gynecol

Clin North Am. 2001;28:581-91.3. Grabe M, Bjerklund-Johansen TE, Botto H et al. Guidelines on urological infections.

European Association of Urology. 2013. Available from: https://uroweb.org/wp-content/uploads/18_Urological-infections_LR.pdf.

53

B GRUPĖS β HEMOLIZINIS STREPTOKOKAS (BGS) IR KITA

BAKTERINĖ PRENATALINĖ INFEKCIJA

APIBRĖŽIMAS

B GRUPĖS β HEMOLIZINIS STREPTOKOKAS (BGS)

B grupės β hemolizinis streptokokas (BGS, Streptococcus agalactiae) yra dažniausias naujagimių ankstyvosios (įgimtos) infekcijos, pasireiškiančios sepsiu, pneumonija ar meningitu, sukėlėjas. BGS yra žmogaus storosios žarnos natūralios mikrofloros dalis, galinti lengvai iš tiesios žarnos patekti į makštį ar apatinius šlapimo takus. Nutekėjus vaisiaus vandenims, prasidėjus sąrėmiams arba naujagimiui tiesiog slenkant gimdymo takais, jis užsikrečia moters makštyje esančiais streptokokais.

NAUJAGIMIŲ ANKSTYVOSIOS BGS SUKELTOS INFEKCINĖS LIGOS PROFILAKTIKA (1 PAV.)

1. Pasėlis BGS kolonizacijai nustatyti imamas vienu tamponėliu pirmiausia iš makšties apatinio trečdalio, po to iš išangės (įkišant į išangę 1,0–2,5 cm virš išorinio sfinkterio), nenaudojant makšties skėtiklių. Tiriamosios medžiagos ėmimas iš gimdos kaklelio, perianalinės srities ar tarpvietės nėra tinkamas.

2. Antibiotikų naujagimių ankstyvosios BGS infekcijos profilaktikai (1 lentelė) moterims skiriama tik prasidėjus gimdymui ar nutekėjus vaisiaus vandenims, iki gimdymo pabaigos. Antibiotikai vartojami tik į veną. Profilaktika veiksmingiausia, jeigu antibiotikų vartojama ilgiau nei 4 val. iki naujagimio gimimo.

3. SPECIALIOS AKUŠERINĖS SITUACIJOS.3.1. Naujagimių ankstyvosios BGS sukeltos infekcijos profilaktikos algoritmai esant didelei

priešlaikinio gimdymo rizikai ar priešlaikiniam neišnešioto vaisiaus dangalų plyšimui pateikti 2 ir 3 pav.

3.2. Jeigu moteris karščiuoja ir yra chorionamnionito požymių gimdymo metu, į veną reikia leisti plataus poveikio antibiotikų, kurie veiktų ir BGS, nepriklausomai nuo pasėlio rezultatų ir nėštumo laiko.

3.3. Prieš laiką plyšus išnešioto vaisiaus dangalams ir esant indikacijų antibiotikų naujagimių ankstyvosios BGS infekcijos profilaktikos skyrimui (žr. 1 pav.), paskyrus antibiotikus kartu

54


APIBRĖŽIMAS

rekomenduojamas gimdymo sužadinimas, nes naujagimių infekcijos rizika būna mažesnė negu laukiant.

3.4. Jeigu BGS kolonizuotoms moterims gimdymas sužadinamas, antibiotikų pradedama vartoti nuo pat sužadinimo pradžios (pvz., prieš amniotomiją, paskyrus misoprostolį ar oksitocino infuziją).

3.5. Esant nėščiųjų BGS kolonizacijai, akušerinės procedūros, tokios kaip tiesioginio elektrodo naudojimas, kraujo iš vaisiaus pirmeigės dalies ėmimas ar vaisiaus vandenų pūslės atskyrimas, naujagimių įgimtos infekcijos rizikos nedidina.

4. ANTIBIOTIKŲ GIMDYMO METU NESKIRIAMA.4.1. Jei tik ankstesnių nėštumų metu buvo rasta BGS kolonijų makštyje arba BGS sukelta

bakteriurija ar šlapimo takų infekcija buvo ankstesnių nėštumų metu (tokias moteris reikia kartotinai tirti šio nėštumo metu ir elgtis pagal 1 pav. pateiktą schemą).

4.2. Kai atliekama planinė cezario pjūvio operacija neprasidėjus gimdymo veiklai ir nenutekėjus vaisiaus vandenims (nepriklausomai nuo BGS pasėlio tyrimo rezultatų ir nėštumo laiko).

4.3. Jei mažiau nei prieš 5 savaites atlikto pasėlio tyrimo metu nerasta BGS, net jei yra rizikos veiksnių gimdymo metu. Pavyzdžiui, neradus pasėlyje iš makšties ir išangės BGS, antibiotikų naujagimių ankstyvosios BGS infekcijos profilaktikai neskiriama kai bevandenis laikotarpis užsitęsia ≥18 val. ar jei prasideda priešlaikinis gimdymas (nebent yra kitų antibiotikų vartojimo indikacijų, pvz. chorionamnionitas, pielonefritas).

SEPSIS NĖŠTUMO METU

Sepsis – sisteminė uždegimo reakcija į kliniškai aiškų infekcinį procesą, nulemta bakterijų ir jų toksinų išplitimo. Sepsis nėštumo metu – antra pagal dažnumą motinų mirties priežastis po embolinių komplikacijų. Motinų mirštamumas sunkios sepsio eigos atveju yra 20–40 proc., o sepsinio šoko atveju – iki 60 proc. Išgyvenamumas tiesiogiai priklauso nuo ankstyvo sepsio atpažinimo ir greitai pradėto gydymo.

1. SEPSIO NĖŠTUMO METU DIAGNOSTIKA.1.1. Sepsio simptomai ir požymiai nėštumo metu gali būti silpnesni, palyginti su ne nėščių

moterų, tačiau ligos progresavimas gali būti daug greitesnis. Pastebėjus sepsio simptomus nedelsiant moterį siųsti į antrinio ar tretinio lygio paslaugas teikiančią gydymo įstaigą.

1.2. Galimo sepsio simptomai ir požymiai yra karščiavimas, hipotermija, tachikardija, tachipnėja, hipoksija, hipotenzija, oligurija, psichikos būklės sutrikimas ir neveiksmingas gydymas. Kuo minėtų simptomų ir požymių daugiau, tuo sepsio tikimybė didesnė. Be to, moterims gali būti nustatoma įvairių lokalios infekcijos simptomų.

1.3. Sepsio diagnostikos kriterijai pateikti 2 lentelėje.1.4. Diagnostiniai tyrimai per pirmąsias valandas, jeigu įtariama, kad yra sepsis, atliekami

skubos tvarka infekcijos vietai ir jos sukėlėjams nustatyti, tačiau tai neturėtų trukdyti kiek įmanoma greičiau pradėti gydymą.

1.4.1. Bendrieji tyrimai: BKT su leukograma, CRB, biocheminis kraujo tyrimas (elektrolitai, bilirubinas, kepenų fermentai, kreatininas serume), gliukozė kraujyje, koagulograma.

1.4.2. Kraujo dujų, šarmų ir rūgščių balanso tyrimas. Laktatų koncentraciją kraujo serume būtina ištirti per 6 valandas nuo įtarimo, kad yra sunkios eigos sepsis. ≥4 mmol/l serumo laktatų koncentracija rodo, kad yra audinių hipoperfuzija.

55


1.4.3. Pasėliai prieš pradedant gydymą antibiotikais.1.4.3.1. Du kraujo pasėliai: iš periferinės venos (bent vienas pasėlis), iš kiekvieno

intraveninio kateterio (jei kateterizuota 48 val. ar ilgiau).1.4.3.2. Pasėliai iš galimų infekcijos šaltinių, remiantis klinikinių tyrimų

duomenimis (sekretas iš kvėpavimo takų, šlapimas, smegenų likvoras, infekuotos žaizdos ar skysčio sankaupos).

1.4.4. Nėštumas nėra priežastis neatlikti vaizdo tyrimų (ultragarso, rentgeno ir kt.).

2. SEPSIO NĖŠTUMO METU GYDYMAS.2.1. Jeigu įtariama ar diagnozuojama, kad yra sepsis, nėščiąją prižiūri ir gydo multidisciplininė

komanda: akušeris-ginekologas, anesteziologas-reanimatologas, mikrobiologas, akušeris ir, prireikus, kiti specialistai. Apsvarstoma pervežimo į aukštesnio lygio stacionarą galimybė.

2.2. Visi veiksmai, kuriuos būtina atlikti per pirmą valandą įtarus, kad yra sepsis, vadinami sepsio gydymo ‚,6+2 taisykle‘‘ (3 lentelė).

2.3. Rekomenduojami antibiotikai į veną empiriniam sepsio nėštumo metu gydymui pateikti 4 lentelėje.

2.4. Kitoks gydymas: stresinių opų profilaktika, hiperglikemijos koregavimas (kai gliukozės koncentracija>10 mmol/l).

2.5. Kraujo komponentų transfuzija.2.5.1. Jei moteris nekraujuoja ir neplanuojamas operacinis gydymas, į palyginti

nenormalius kraujo ir koagulogramos rodmenis galima neatsižvelgti.2.5.2. Jei yra kraujavimo rizika ar planuojamas operacinis gydymas, reikia, kad trombocitų

būtų >50 x 10⁹/l.2.5.3. Vertinama ar nėra indikacijų eritrocitų masės transfuzijai.

2.6. Infekcijos židinio šalinimas.2.6.1. Jei reikalinga chirurginė procedūra – nedelsti.2.6.2. Histerektomija atliekama, jei yra kritinė būklė (kaip gyvybę gelbstinti operacija).

3. KADA IR KAIP SEPSIU SERGANTI MOTERIS TURI GIMDYTI?3.1. Kai nėščioji serga sunkios eigos sepsiu, gali būti priimamas sprendimas nėštumą užbaigti,

jeigu tai lemtų geresnį moters sveikimą ar vaisiaus būklę po gimimo. Visais atvejais sprendimas tęsti nėštumą ar gimdyti (ir kokiu būdu gimdyti) priimamas konsiliumo metu įvertinus ligos sunkumą, nėštumo laiką, išgyvenamumą, gimdymo trukmę ir aptariamas su moterimi, jei leidžia jos būklė.

3.2. Jei gresia priešlaikinis gimdymas, turi būti svarstomas vaisiaus plaučių brandinimas.3.3. Gimdymo metu nuolat sekama vaisiaus (KTG) ir moters būklė. 3.4. Epiduralinė ar spinalinė nejautra kontraindikuotina.

56


4

1 pav. Naujagimių ankstyvosios BGS sukeltos infekcijos profilaktikos schema

*Apie tai įrašoma nėščiosios medicininiuose dokumentuose, o pasėlio tyrimas BGS kolonizacijai nustatyti neatliekamas. £ Tyrimas atliekamas ir toms moterims, kurioms numatoma atlikti planinę cezario pjūvio operaciją, kadangi joms išlieka savaiminės gimdymo pradžios bei vaisiaus dangalų plyšimo iki numatytos operacijos datos rizika.

Anksčiau gimusiam naujagimiui nustatyta BGS infekcija* Nėščiosios BGS sukelta besimptomė bakteriurija ar simptominė

šlapimo takų infekcinė liga esamo nėštumo metu*

Moterims 35+0–37+6 nėštumo savaitę atliekamas pasėlio tyrimas BGS kolonizacijai nustatyti£

Bent vienas rizikos veiksnys

Priešlaikinis neišnešioto vaisiaus dangalų plyšimas Priešlaikinis aktyvios fazės gimdymas Karščiavimas (≥38ºC) Chorionamnionitas Bevandenis laikotarpis ≥ 18 val.

Taip

Ne

BGS+

BGS-

Neatlikta ar nežinomi rezultatai

Antibiotikų naujagimių ankstyvosios BGS infekcijos profilaktikai neskiriama

Taip

Ne

Skiriama antibiotikų naujagimių

ankstyvosios BGS

infekcijos profilaktikai

1 pav. Naujagimių ankstyvosios BGS sukeltos infekcijos profilaktikos schema

*Apie tai įrašoma nėščiosios medicininiuose dokumentuose, o pasėlio tyrimas BGS kolonizacijai nustatyti neatliekamas.

£ Tyrimas atliekamas ir toms moterims, kurioms numatoma atlikti planinę cezario pjūvio operaciją, kadangi joms išlieka savaiminės gimdymo pradžios bei vaisiaus dangalų plyšimo iki numatytos operacijos datos rizika.

57


1 lentelė. Antibiotikai naujagimių ankstyvosios BGS sukeltos infekcijos profilaktikaiα

Antibiotikas Dozė ir vartojimo būdas

Penicilinas G 5 mln. VV į veną pradinė dozė, po to tęsiama po 2,5–3 mln.β VV kas 4 val. iki gimdymo pabaigos

arba

Amplicilinasγ 2 g į veną pradinė dozė, po to tęsiama po 1 g kas 4 val.

Jei moteris alergiška penicilinui, bet rizika anafilaksijai nėra didelė£

Cefazolinas 2 g į veną pradinė dozė, po to tęsiama po 1 g kas 8 val. į veną iki gimdymo pabaigos

Jei moteris alergiška penicilinui ir rizika anafilaksijai didelė£

Klindamicinas 900 mg kas 8 val. į veną iki gimdymo pabaigos

Jei moteris alergiška penicilinui, o BGS atsparus eritromicinui ir klindamicinui:

Vankomicinas 1 g į veną kas 12 val. iki gimdymo pabaigos

α Chorionamnionitas gydomas plataus poveikio antibiotikais, veikiančiais ir BGS.βPalaikomąją dozę (2,5 mln. ar 3 mln.) rinktis atsižvelgus į vaistinę penicilino G išleidimo formą

ir dozę.γ Ampicilinas turėtų būti alternatyvus medikamentas, nes jo poveikis platus, todėl gali sukelti kitų

mikroorganizmų atsparumą.£ Rizika anafilaksijai laikoma didele, jeigu po penicilino ar cefalosporinų pavartojimo atsirado bent

vienas iš išvardytų simptomų: anafilaksija, angioedema, kvėpavimo sutrikimas ar urtikarija.

58


2 pav. Naujagimių ankstyvosios BGS sukeltos infekcijos profilaktikos algoritmas priešlaikinio gimdymo atveju.

*Jeigu mažiau nei prieš 5 savaites moteriai buvo atliktas BGS pasėlio tyrimas, vadovautis jo rezultatais: BGS kolonizuotoms moterims skiriama antibiotikų naujagimių BGS infekcijos profilaktikai, o pasėlyje neradus BGS – antibiotikų naujagimių BGS infekcijos profilaktikai neskiriama.

β Išskyrus atvejus, kai vėlesnio BGS pasėlio iš makšties ir išangės tyrimo rezultatai yra teigiami.γ Jeigu daugiau nei prieš 5 savaites moteriai atlikto BGS pasėlio tyrimo rezultatai buvo neigiami,

jais vadovautis negalima – tyrimą būtina kartoti. Jeigu prasideda priešlaikinis gimdymas, o pakartoto pasėlio tyrimo rezultatai nežinomi, skiriama antibiotikų BGS infekcijos profilaktikai.

6

2 pav. Naujagimių ankstyvosios BGS sukeltos infekcijos profilaktikos algoritmas priešlaikinio gimdymo atveju

*Jeigu mažiau nei prieš 5 savaites moteriai buvo atliktas BGS pasėlio tyrimas, vadovautis jo rezultatais: BGS kolonizuotoms moterims skiriama antibiotikų naujagimių BGS infekcijos profilaktikai, o pasėlyje neradus BGS – antibiotikų naujagimių BGS infekcijos profilaktikai neskiriama. β Išskyrus atvejus, kai vėlesnio BGS pasėlio iš makšties ir išangės tyrimo rezultatai yra teigiami. γ Jeigu daugiau nei prieš 5 savaites moteriai atlikto BGS pasėlio tyrimo rezultatai buvo neigiami, jais vadovautis negalima – tyrimą būtina kartoti. Jeigu prasideda priešlaikinis gimdymas, o pakartoto pasėlio tyrimo rezultatai nežinomi, skiriama antibiotikų BGS infekcijos profilaktikai.

Didelė priešlaikinio gimdymo rizika

Paimamas pasėlis iš makšties ir išangės BGS kolonizacijai nustatyti*

Priešlaikinis gimdymas progresuoja (aktyvi fazė)

Skiriama antibiotikų naujagimių BGS infekcijos

profilaktikai

Antibiotikų neskiriama

Sužinomi BGS pasėlio tyrimo rezultatai

BGS - BGS + Nežinoma iki gimdymo pradžios, o nėštumas vis dar neišnešiotas

Prasidėjus gimdymui skiriama antibiotikų naujagimių BGS

infekcijos profilaktikai

Antibiotikų neskiriamaβ.

35+0–37+6 savaitę kartoti pasėlio iš makšties ir išangės tyrimą BGS nustatyti, jeigu moteris

iki tol nepagimdėγ.

Taip Ne

59


3 pav. Naujagimių ankstyvosios BGS sukeltos infekcijos profilaktikos algoritmas priešlaikinio neišnešioto vaisiaus dangalų plyšimo (PNVDP) atveju

*Jeigu mažiau nei prieš 5 savaites moteriai buvo atliktas BGS pasėlio tyrimas, vadovautis jo rezultatais: BGS kolonizuotoms moterims skiriama antibiotikų naujagimių BGS infekcijos profilaktikai, pasėlyje neradus BGS – antibiotikų naujagimių BGS infekcijos profilaktikai neskiriama.

¥ Jeigu nėštumui tęsti dėl PNVDP į veną injekuojama pradinė 2 g ampicilino dozė, po to leidžiama po 1 g į veną kas 4–6 val. bent 48 val., laikyti, jog kartu atliekama ir naujagimių BGS infekcijos profilaktika. Jeigu vartojama kitokių antibiotikų ar kitokios dozės, papildomai turi būti skiriama antibiotikų naujagimių BGS infekcijos profilaktikai.

£ Žr. 1 lentelę.αEsant PNVDP ir neprasidėjus gimdymui, antibiotikų vartojimas naujagimių BGS infekcijos

profilaktikai nutraukiamas po 48 val. (ar anksčiau, jeigu pasėlio tyrimo rezultatai sužinomi anksčiau ir jie yra neigiami).

β Išskyrus atvejus, kai vėlesnio BGS pasėlio iš makšties ir išangės tyrimo rezultatai yra teigiami.γ Jeigu daugiau nei prieš 5 savaites moteriai atlikto BGS pasėlio tyrimo rezultatai buvo neigiami,

jais vadovautis negalima – būtina kartoti BGS pasėlio iš makšties ir išangės tyrimą. Jeigu prasideda gimdymas, o pakartoto pasėlio tyrimo rezultatai nežinomi, skiriama antibiotikų BGS infekcijos profilaktikai.

7

3 pav. Naujagimių ankstyvosios BGS sukeltos infekcijos profilaktikos algoritmas priešlaikinio neišnešioto vaisiaus dangalų plyšimo (PNVDP) atveju

*Jeigu mažiau nei prieš 5 savaites moteriai buvo atliktas BGS pasėlio tyrimas, vadovautis jo rezultatais: BGS kolonizuotoms moterims skiriama antibiotikų naujagimių BGS infekcijos profilaktikai, pasėlyje neradus BGS – antibiotikų naujagimių BGS infekcijos profilaktikai neskiriama. ¥ Jeigu nėštumui tęsti dėl PNVDP į veną injekuojama pradinė 2 g ampicilino dozė, po to leidžiama po 1 g į veną kas 4–6 val. bent 48 val., laikyti, jog kartu atliekama ir naujagimių BGS infekcijos profilaktika. Jeigu vartojama kitokių antibiotikų ar kitokios dozės, papildomai turi būti skiriama antibiotikų naujagimių BGS infekcijos profilaktikai. £ Žr. 1 lentelę. αEsant PNVDP ir neprasidėjus gimdymui, antibiotikų vartojimas naujagimių BGS infekcijos profilaktikai nutraukiamas po 48 val. (ar anksčiau, jeigu pasėlio tyrimo rezultatai sužinomi anksčiau ir jie yra neigiami). β Išskyrus atvejus, kai vėlesnio BGS pasėlio iš makšties ir išangės tyrimo rezultatai yra teigiami.

PNVDP

Paimamas pasėlis iš makšties ir išangės BGS nustatyti* ir

skiriama antibiotikų nėštumui tęsti¥ arba naujagimių BGS infekcijos profilaktikai£

Ar prasideda priešlaikinis gimdymas?

Tęsiamas antibiotikų vartojimas iki gimdymo pabaigos

Nėštumui tęsti antibiotikų vartojama įprasta tvarka, o naujagimių BGS infekcijos profilaktikai – tęsiama 48 val.α

Sužinomi BGS pasėlio tyrimo rezultatai

BGS - BGS + Nežinoma iki gimdymo pradžios

Prasidėjus gimdymui skiriama antibiotikų BGS infekcijos

profilaktikai

Antibiotikų BGS infekcijos profilaktikai neskiriamaβ;

Kartoti pasėlio iš makšties ir išangės tyrimą BGS nustatyti po 5 savaičių, jeigu moteris iki tol nepagimdėγ

Taip Ne

60


2 lentelė. Sepsio diagnostikos kriterijai

1. Sepsis – sisteminė organizmo uždegimo reakcija į infekciją, kuriai būdinga:1.1. kūno temperatūra > 38 °C arba < 36 °C;1.2. ŠSD > 100 kartų per minutę;1.3. kvėpavimo dažnis > 20 kartų per minutę;1.4. Leukocitų kiekis kraujyje > 15x10⁹/l arba < 4x10⁹/l.

2. Sepsio diagnozė patvirtinama nustačius:2.1. bakteriemiją (bent kartą gavus teigiamą kraujo pasėlio rezultatą);2.2. teigiamą intraveninio gydymo antibakteriniais vaistais poveikį.

3. Jei kraujo pasėlio tyrimo rezultatai neigiami, sepsis diagnozuojamas nustačius:3.1. sisteminės organizmo uždegimo reakcijos į infekciją rodmenis (žr. 1.1, 1.2, 1.3, 1.4);3.2. CRB koncentraciją > 100 mg/l ir (ar) prokalcitonino koncentraciją > 2 ng/ml;3.3. teigiamą intraveninio gydymo antibakteriniais vaistais poveikį;3.4. dauginį (daugiau nei dviejų organų) pažeidimą:

• inkstų: kreatinino koncentracija > 150 mol/l ir (ar) kreatinino klirensas < 60 ml/min.;• kepenų: GPT > 40 v/l ir (ar) GOT > 40 v/l ir (ar) ŠF > 120 v/l ir (ar) GGT > 40 v/l.;• širdies ir kraujagyslių sistemos: sistolinis AKS < 90 mm Hg (jei nėra kitų priežasčių,

dėl kurių gali sumažėti kraujospūdis) ir (ar) ritmo sutrikimai ir (ar) kairiojo skilvelio išmetimo frakcija < 30 proc.;

• kvėpavimo sistemos: parcialinis deguonies slėgis arteriniame kraujyje < 60 mmHg ir (ar) anglies dvideginio parcialinis slėgis arteriniame kraujyje > 50 mmHg ir (ar) atliekama dirbtinė plaučių ventiliacija;

• krešumo sistemos: trombocitų < 100 x 10⁹/l arba > 500 x 10⁹/l ir (ar) protrombino indeksas < 30 proc., jei nebuvo vartojama geriamųjų antikoaguliantų.

3 lentelė. Veiksmai, kuriuos būtina atlikti per pirmą valandą įtarus, kad yra sepsis (“6+2 taisyklė“)

Sepsis 6

1. Deguonis didele tėkme (15 l/min.) per kaukę. Tikslas – palaikyti SaO2>94%.

2. Kraujo pasėlis (paimti bent vieną prieš antibiotikų terapiją).Kraujo tyrimai (BKT, CRB, biocheminis, gliukozė, koagulograma).Kiti pasėliai atsižvelgus į kliniką.

3. Antibiotikai į veną pagal numanomą sukėlėją ir infekcijos šaltinį.Pirma dozė per 1 val. nuo įtarimo, kad yra sepsis, pradžios.

4. Infuzijos. Jeigu yra hipotenzija – 0,9% izotoninio ar Ringerio laktato tirpalo 20 ml/kg kūno svorio (maksimalus skysčių kiekis – 60 ml/kg).

5. Serumo laktatų kiekio tyrimas. Jei >2 mmol/l ir kartu yra organų disfunkcijos požymių, informuoti intensyvios terapijos skyrių.Užtikrinti, kad Hb būtų > 80 g/l.

6. Įkišamas kateteris į šlapimo pūslę ir stebima moters būklė (KD, pulsas, AKS, temperatūra, skysčių balansas, sąmonės būklė).

Sepsis 6 + 2

1. Sprendžiama, ar nėštumą tęsti ar užbaigti

2. Tromboembolijų profilaktika

61


4 lentelė. Rekomenduojami antibiotikai į veną empiriniam sepsio nėštumo metu gydymui

Įtariama sepsio priežastis Pirmiausiai pasirinktini antibiotikai Alternatyvūs antibiotikai

Nežinoma etiologija ir sepsis nėra sunkios eigos

ampicilinas 1g kas 6 val. + gentamicinas 3-5 mg/kg kas 24 val. + metronidazolis 500 mg kas 8 val.

arbacefuroksimas 1,5g kas 8 val. + gentamicinas 3-5 mg/kg kas 24 val. + metronidazolis 500 mg kas 8 val.

cefotaksimas 1g kas 6-12 val. + gentamicinas 3-5 mg/kg kas 24 val. + metronidazolis 500 mg kas 8 val.

arbaklindamicinas 600 mg-1,2g kas 6-8 val. + gentamicinas 3-5 mg/kg kas 24 val.(jeigu alergija penicilinui ir cefalosporinams)

Chorionamnionitas ampicilinas 1g kas 6 val. + gentamicinas 3-5 mg/kg kas 24 val. +metronidazolis 500 mg kas 8 val.

arbacefuroksimas 1,5g kas 8 val. + metronidazolis 500 mg kas 8 val.

klindamicinas 600 mg-1,2g kas 6-8 val. + gentamicinas 3-5 mg/kg kas 24 val.(jeigu alergija penicilinui)

A grupės streptokokas penicilinas G 4mln. kas 4 val. + klindamicinas 600 mg-1,2g kas 6-8 val.

cefazolinas 1-2g kas 6 val. + klindamicinas 600 mg-1,2g kas 6-8 val.

arbavankomicinas 15mg/kg kas 12 val. +klindamicinas 600 mg-1,2g kas 6-8 val.(jeigu alergija penicilinui ir cefalosporinams)

C,G grupės streptokokas penicilinas G 4mln. kas 4 val. cefazolinas 1-2g kas 6 val. arba

vankomicinas 15mg/kg kas 12 val.(jeigu alergija penicilinui ir cefalosporinams)

arbaklindamicinas 600 mg-1,2g kas 6-8 val.(jeigu alergija penicilinui ir cefalosporinams)

62


Pielonefritas cefuroksimas 1,5g kas 8 val. ciprofloksacinas 200-400 mg kas 8-12 val.

arbaceftriaksonas 1g kas 12 val.

arbacefotaksimas 1g kas 6-12 val.

Bendruomenėje įgyta pneumonija, eiga nesunki

ko-amoksiklavas 1,2 g kas 8 val.

cefuroksimas 1,5g kas 8 val. arba

ceftriaksonas 1 g kas 12 val.

Bendruomenėje įgyta sunki pneumonija

ko-amoksiklavas 1,2 g kas 8 val. + azitromicinas 500 mg kas 24 val. (gerti)

cefuroksimas 1,5g kas 8 val. + azitromicinas 500 mg kas 24 val. (gerti)

arbaceftriaksonas 1g kas 12 val.+azitromicinas 500 mg kas 24 val. (gerti)

Sunkios eigos sepsis ar sepsinis šokas

piperacilinas-tazobactamas 4,5g kas 6-8 val. + gentamicinas 3-5mg/kg kas 24 val.

arbapiperacilinas-tazobactamas 4,5g kas 6-8 val. + klindamicinas 600 mg-1,2g kas 6-8 val.

meropenemas 500 mg-1g kas 8val. +gentamicinas 3-5mg/kg kas 24 val.

arbameropenemas 500 mg-1g kas 8val. +klindamicinas 600 mg-1,2g kas 6-8 val.

Toksinio šoko sindromas oksacilinas 2g kas 6 val. + gentamicinas 3-5mg/kg kas 24 val.+klindamicinas 600 mg-1,2g kas 6-8 val.

vankomicinas 15 mg/kg kas 12 val. + klindamicinas 600 mg-1,2g kas 6-8 val. + gentamicinas 3-5mg/kg kas 24 val.(jeigu įtariamas, kad yra MRSA)

LITERATŪRA1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on

Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion No. 485: Prevention of Early-onset Group B Streptococcal Disease in Newborns. Obstet Gynecol. 2011; 117(4):1019-27.

2. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). SOGC Clinical Practice Guideline No.298: The Prevention of Early-Onset Neonatal Group B Streptococcal Disease. October 2013. Available at: http://sogc.org/publications/group-b-streptococcus-gbs-infection-in-pregnancy.

3. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 m. gruodžio 28 d įsakymas Nr. V-1182 „Dėl Sepsio gydymo stacionarinių paslaugų teikimo asmens sveikatos priežiūros įstaigose reikalavimų, aprašo patvirtinimo“. Prieiga per internetą: https://www.e-tar.lt/portal/legalAct.html?documentId=TAR.70D8CA147482.

4. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Practice Bulletins. ACOG Practice Bulletin No. 100: Critical care in pregnancy. Obstet Gynecol. 2009;113:443–50.

5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Bacterial Sepsis in Pregnancy. Green-top Guideline No. 64a. London (UK): RCOG; 2012. Available from: www.rcog.org.uk/guidelines.

63

VIRUSINĖ PERINATALINĖ INFEKCIJA

ŽMOGAUS IMUNODEFICITO VIRUSO (ŽIV) INFEKCIJA1. ŽIV PLITIMO BŪDAI: lytinis kelias, parenterinis, perinatalinis (vertikali transmisija).

2. ŽIV DIAGNOSTIKA.2.1. Dėl ŽIV infekcijos tiriamos visos nėščiosios pirmo vizito metu. Turinčioms didelę riziką

užsikrėsti nėštumo metu, tyrimai turi būti pakartoti trečiuoju nėštumo laikotarpiu.2.2. ŽIV antikūnų randama praėjus 3-4 savaitėms – 6 mėnesiams nuo užsikrėtimo.2.3. ŽIV infekcijos diagnostikai taikomi imunofermentiniai (ELISA) atrankiniai tyrimo

metodai. Jei šio tyrimo rezultatas teigiamas, atliekamas patvirtinantis tyrimas (Western blot arba ŽIV nukleorūgščių ar ŽIV p24 antigeno nustatymas) Nacionalinėje visuomenės sveikatos priežiūros laboratorijoje Vilniuje.

2.4. Jei moteris atvyksta prasidėjus gimdymui ir jos serologinė būklė dėl ŽIV nežinoma, atliekamas greitasis ŽIV antikūnų tyrimas. Jei tyrimo rezultatas teigiamas, nedelsiant skiriamas patvirtinamasis tyrimas.

2.5. ŽIV užsikrėtusios moters klinikinė, virusinė ir imuninė būklė nėštumo metu turėtų būti vertinama kiekvieną nėštumo laikotarpį.

2.6. ŽIV infekuotas nėščias moteris reikia ištirti, ar neserga hepatitu B ir C, tuberkulioze, reikia įvertinti kepenų funkciją.

2.7. Patvirtinus ŽIV infekciją, pacientę turi konsultuoti infekcinių ligų specialistas, atliekamas imuninės ir virusinės būklės tyrimas (CD4 ląstelių skaičiaus/mm3 bei ŽIV koncentracijos arba ŽIV RNR kopijų/ml tyrimai).

2.8. Gydytojas, diagnozavęs ŽIV infekciją, atvejį registruoja ir teikia duomenis apie jį vadovaudamasis lytiškai plintančių infekcijų, ŽIV nešiojimo ir ŽIV ligos epidemiologinės priežiūros tvarka.

3. ŽIV UŽSIKRĖTUSIOS NĖŠČIOSIOS GYDYMAS (1 PAV.).3.1. Visoms ŽIV užsikrėtusioms nėščiosioms turėtų būti rekomenduojama kombinuotoji

antiretrovirusinė terapija (ART). Gydymą paskiria ir jo efektyvumą kontroliuoja infekcinių ligų specialistas. Prieš skiriant antiretrovirusinių vaistų (ARV) atlikti galimo atsparumo testą.

3.2. Moterys, kurioms gydymo reikia, ARV turėtų vartoti viso nėštumo metu ir po gimdymo (pirmuoju nėštumo laikotarpiu negalima vartoti efavirenzo).

3.3. Nėščiosioms, iki tol gydytoms atitinkamu ARV deriniu, jis skiriamas ir toliau (išskyrus nerekomenduojamus ir tuos vaistus, kuriems yra kontraindikacijų).

3.4. Moterys, kurios dėl akušerinių priežasčių (pvz., pykinimo ir vėmimo) gydymo netoleruoja, ART gali pradėti vartoti 12–14 nėštumo savaitę.

3.5. Moterys, kurioms dėl sveikatos ART nereikalinga, ARV turi pradėti vartoti 12–14 nėštumo savaitę, kad sumažintų ŽIV perdavimo riziką, ir nutraukti jų vartojimą po gimdymo.

3.6. ŽIV infekuotoms moterims sprendimas dėl gimdymo būdo turėtų būti priimtas 36 nėštumo savaitę. Planinis cezario pjūvis (neprasidėjus gimdymo veiklai ir neplyšus amniono dangalams) 38 nėštumo savaitę rekomenduojamas: jei virusų prieš gimdymą (34–36 savaitę) yra ≥ 1000 kopijų/ml; jei nėštumo metu gydyta vien zidovudinu; ŽIV infekuotoms moterims, sergančioms ir hepatitu C.

3.7. Gimdymas natūraliu būdu turėtų būti siūlomas moterims, kurioms nėštumo metu taikoma kombinuotoji ART ir kurioms virusų yra < 1000 kopijų/ml.

3.8. ŽIV infekuotoms moterims epiduralinis skausmo malšinimas galimas, reikėtų vengti ilgo bevandenio laikotarpio, neatlikti invazinių procedūrų gimdymo metu.

4. ŽINDYMAS. ŽIV infekuotoms moterims naujagimio žindyti nerekomenduojama.

64


GRIPAS1. GRIPO VIRUSAS PLINTA ORO LAŠELINIU BŪDU. Inkubacinis periodas trunka

1–4 dienų. Nėščiosios nėra imlesnės gripui nei bendra populiacija, tačiau jų gripo eiga dažniau būna sunki ir komplikuota.

2. GRIPO SIMPTOMAI: staigi ligos pradžia; didesnė kaip 38 °C temperatūra; šaltkrėtis; sausas kosulys; gerklės skausmas; raumenų, sąnarių ir (ar) galvos skausmas; akių obuolių skausmas, šviesos baimė; didelis bendras silpnumas, nuovargis; nosies užgulimas, sloga; rečiau – pilvo skausmas, pykinimas, vėmimas, viduriavimas.

3. GRIPO DIAGNOSTIKA.3.1. Gripas diagnozuojamas atsižvelgiant į nusiskundimus ir epidemiologinius duomenis.3.2. Viruso nukleorūgšties nustatymas gerklės ir nosies sekrete PGR metodu (Nacionalinių

tyrimų laboratorijoje Vilniuje). Tiriamoji medžiaga turi būti paimta per 72 val. nuo simptomų pradžios.

4. GYDYMAS.4.1. Gripo simptomus turinti nėščioji ar gimdyvė turi būti izoliuojama.4.2. Antivirusinis gydymas skiriamas kiek galima greičiau atsižvelgus į klinikinius ir

epidemiologinius požymius, nelaukiant laboratorinio patvirtinimo, net, jei nėščioji buvo skiepyta nuo gripo.

4.3. Antivirusinių medikamentų skiriama ir gimdyvėms, susirgusioms gripu iki 2 savaičių po gimdymo, taip pat 2 savaičių laikotarpiu po savaiminio persileidimo.

4.4. Skiriama oseltamiviro ar zanamiviro (C kategorijos vaistai). Oseltamiviro skiriama vartoti po 75 mg du kartus dienoje 5 paras. Labai svarbu sunormalinti nėščiosios temperatūrą. Būtina, kad moteris vartotų reikiamą skysčių kiekį.

5. GRIPO PROFILAKTIKA.5.1. Vakcinacija yra pati efektyviausia priemonė, apsauganti nuo gripo ir jo sukeliamų

komplikacijų. Imuninė reakcija atsiranda po 2 savaičių, todėl reikia skiepyti prieš gripo sezono pradžią.

5.2. Rekomenduojama skiepyti visas nėščiąsias bet kuriuo nėštumo laikotarpiu. Vakcinacija dėl transplacentinio antikūnų perdavimo apsaugo nuo gripo naujagimius ir kūdikius, o taip pat sumažina nėštumo komplikacijų riziką.

5.3. Išimtiniais atvejais, jeigu neskiepyta nėščioji turi glaudų kontaktą su sergančiuoju gripu, gali būti skiriama poekspozicinė chemoprofilaktika zanamiviru (po 10 mg 1 kartą per dieną 10 d.).

5.4. Gripu sergančios gimdyvės pagimdytas naujagimis turi būti izoliuojamas: iki 48 val. nuo motinos antivirusinių vaistų vartojimo pradžios; iki tol, kol motina nebekarščiuoja be antipiretikų 24 val.; iki kol motina pajėgi laikytis kosulio ir čiaudėjimo higienos.

5.5. Norint išvengti užsikrėtimo, rekomenduojama: dažnai plauti rankas; vengti sąlyčio su sergančiais asmenimis; vengti masinio žmonių susibūrimo vietų; kosint ir čiaudint prisidengti burną; neplautomis rankomis stengtis neliesti akių, nosies ir burnos; gerai vėdinti patalpas; gerti daug skysčių; susirgus kreiptis į sveikatos priežiūros įstaigą.

65


VĖJARAUPIAI1. VĖJARAUPIAI PLINTA PER ORĄ IR TIESIOGINIO KONTAKTO BŪDU.

Inkubacinis periodas yra 10–20 dienų. Vėjaraupiais galima užkrėsti kitą asmenį likus 1-2 dienoms iki išbėrimo atsiradimo ir iki tol, kol vietoj pūslelių atsiranda šašai (paprastai per 3–7 dienas).

2. VĖJARAUPIŲ KLINIKA.2.1. Makulopapulinis į pūslelinį pereinantis išbėrimas, karščiavimas, bendrasis silpnumas.2.2. Varicella zoster virusas (VZV) nėščiajai gali sukelti pneumoniją, encefalitą, hepatitą.2.3. Vaisius VZV nėštumo metu užkrečiamas transplacentiniu keliu.2.4. VZV gali sukelti įgimtą vaisiaus vėjaraupių sindromą (reta patologija), kuriam būdinga odos

randai, mikroftalmija, chorioretinitas, katarakta, galūnių hipoplazija, augimo atsilikimas, nervų sistemos pažeidimas (kortikalinė atrofija, mikrocefalija, protinis atsilikimas).

2.5. Didžiausia naujagimių vėjaraupių rizika tada, kai motina serga vėjaraupiais likus 5–7 dienoms iki gimdymo ir po jo. Naujagimiai transplacentiniu arba tiesioginio kontakto būdu užsikrečia VZV: pasireiškia diseminuota infekcija, mirštamumas – 25–30 proc.

3. DIAGNOSTIKA.3.1. Vėjaraupiai dažniausiai diagnozuojami remiantis klinikiniais simptomais.3.2. Infekciją galima patvirtinti laboratoriniais tyrimais: pūslytėse ir vaisiaus vandenyse PGR

būdu galima nustatyti viruso DNR, rečiau išskiriant ląstelių kultūroje ar nustatant viruso antigeną imunofluorescenciniu būdu.

3.3. Retrospektyviai diagnozė gali būti nustatoma, jeigu buvusiai seronegatyviai moteriai nustatoma VZV IgG antikūnų.

3.4. Praėjus 5 savaitėms po infekcinės ligos, turėtų būti atliekamas išsamus vaisiaus ultragarsinis tyrimas.

4. VĖJARAUPIŲ GYDYMAS.4.1. Gydymas simptominis, labai svarbi asmens higiena.4.2. Jei nėščioji suserga vėjaraupiais po 20 nėštumo savaitės, rekomenduojama gydyti acikloviru

(pageidautina pradėti per 24 val. nuo simptomų pradžios). Geriamojo acikloviro dozė – 800 mg 5 kartus per dieną 7 dienas, į veną – 10-20 mg/kg kūno svorio kas 8 val. Ar acikloviro dėl galimo teratogeninio poveikio galima vartoti pirmuoju nėštumo laikotarpiu, sprendžiama individualiai. Acikloviro profilaktiškai nėščioms moterims, turėjusioms kontaktą su sergančiuoju vėjaraupiais, neskiriama.

4.3. Jei nėščioji sirgo vėjaraupiais likus 7 dienoms iki gimdymo ir 7 dienų laikotarpiu po jo, naujagimiui turi būti skiriama 125 TV Varicella zoster imunoglobulino (VZIG).

4.4. Nėščią moterį susirgusią vėjaraupiais, reikia izoliuoti ir laikyti palatoje su neigiamu slėgiu (palata su mažesniu, palyginti su gretimų patalpų, oro slėgiu), jei nėra galimybės – vienvietėje palatoje su atskiru sanitariniu mazgu. Palatos durys visą laiką turi būti uždarytos. Jeigu pacientė išvedama ar išvežama iš palatos, jai uždedama medicininė kaukė. Po gimimo naujagimio nuo motinos izoliuoti nėra būtina.

5. PROFILAKTIKA.5.1. Nėščios moterys turi vengti kontakto su asmenimis sergančiais vėjaraupiais.5.2. Jeigu moteris, turėjo artimą kontaktą (face to face) su sergančiuoju 5 min. ar buvo

vienoje patalpoje su juo daugiau nei 15 min., reikėtų ištirti, ar nėra VZV antikūnų, jei nerandama – kiek įmanoma greičiau (96 val. laikotarpiu) reikia paskirti VZIG. Į raumenis injekuojama 125 TV/10 kg kūno svorio, maksimali dozė – 625 TV. Jeigu po kontakto VZIG nepaskirta, nėščiąją 3 savaites reikia stebėti, ar nėra infekcijos ir atsiradus jos požymių gydyti acikloviru.

5.3. Rekomenduojama vakcinacija iki nėštumo moterims, kurios nėra sirgusios ar nežino, ar sirgo vėjaraupiais. Tokioms moterims rekomenduojama atlikti VZV IgG tyrimą ir jeigu

66


antikūnų nerandama, rekomenduojama vakcinacija. Skiepijama 2 dozėmis (antroji dozė suleidžiama po 6–10 savaičių). Po vakcinacijos rekomenduojama 1–3 mėn. nepastoti. Netyčia paskiepijus nėščią moterį nėštumo nutraukti nereikia.

HEPATITAS B1. HEPATITO B VIRUSO (HBV) PERDAVIMO BŪDAI: parenterinis, lytinis, perinatalinis.

2. HEPATITO B (HB) KLINIKA.2.1. Klinikiniai simptomai dažniausiai pasireiškia praėjus 2–6 mėnesiams po užsikrėtimo.

Dažniausi simptomai: didelis bendrasis silpnumas, sąnarių skausmas, apetito stoka, pykinimas, kartumas burnoje, karščiavimas, patamsėjęs šlapimas, skausmas ar diskomfortas dešinėje pašonėje, akių ir odos pageltimas. Simptomų gali ir nebūti.

2.2. Jei ūminis HB yra simptominis, dėl geltos ir intoksikacijos vaisius gali žūti, gali prasidėti gimdymas.

2.3. Antroje nėštumo pusėje HB gali komplikuotis: pasireiškia ūminis kepenų nepakankamumas, didelė kepenų nekrozė, encefalopatija, koma, nėščioji gali mirti.

3. HEPATITO B DIAGNOSTIKA.3.1. Ūminės infekcinės ligos pradžioje serume randama daug HBsAg, HBeAg ir HBV DNR,

bei prieš HBcAg ir HBeAg antikūnų. HBsAg antikūnų atsiradimas rodo ūminės ligos fazės pabaigą.

3.2. HBsAg persistencija ilgiau nei 6 mėnesius rodo, kad yra lėtinė HBV infekcinė liga.3.3. Papildomi tyrimai: kepenų fermentų tyrimai, bendro bilirubino, jo frakcijų bei albuminų

koncentracija, baltymų frakcinis tyrimas, kreatinino ir šlapalo koncentracija, protrombino indeksas, alfafetoproteinas, pilvo organų ultragarsinis tyrimas.

3.4. Visas nėščiąsias ūminės ir lėtinės HBV infekcijos atveju reikia siųsti pas infekcinių ligų gydytoją konsultuotis.

4. GYDYMAS.4.1. Nei ūminės HBV infekcijos atveju, nei lėtiniu hepatitu sergančioms nėščiosioms, jei nėra

cirozės ir kepenų veiklos sutrikimo požymių, nėštumo nutraukti nereikia.4.2. Nėščiosios, sergančios lengvo ir vidutinio sunkumo ūminiu HB, gali būti gydomos

ambulatoriškai. Rekomenduojama vartoti daug skysčių. Sunkios eigos atveju guldoma į specializuotą skyrių. Ligonės izoliuoti nereikia.

4.3. Jei lėtinį HB imuninė sistema toleruoja, liga mažai aktyvi ar neaktyvi, rekomenduojamas tik stebėjimas. Specifinis antivirusinis gydymas gali būti skiriamas, jei virusų yra daug. Gydoma: interferonu alfa ir lamivudinu. Gali būti skiriama ir kitų antivirusinių vaistų.

5. HEPATITO B PROFILAKTIKA.5.1. Rekomenduojama visų nėščiųjų patikra dėl HBsAg pirmojo apsilankymo metu. Nėščiąją

rekomenduojama tirti nepriklausomai nuo atliktos vakcinacijos ir būtinai kiekvieno nėštumo metu. Jei nėščioji turi HB rizikos veiksnių, rekomenduojama HBsAg tyrimą pakartoti trečiuoju nėštumo laikotarpiu.

5.2. Jei nėščioji yra HBsAg (+), kai kuriais atvejais, jei yra didelis virusų kiekis, paskutiniais nėštumo mėnesiais skiriama antivirusinių vaistų. Viruso skaičių rekomenduojama nustatyti 30 nėštumo savaitę.

5.3. Jei nėščioji yra HBsAg (+), rekomenduojama ištirti buitinius kontaktus ir lytinius partnerius, neimunizuotus ir nesergančius – vakcinuoti.

5.4. Vakcinacija nėštumo metu siūloma, jei yra didelė HB rizika. Jei nėščioji turėjo galimybę užsikrėsti HBV, reikia ištirti HBsAg antikūnus. Jei imuniteto neturi (anti-HBs < 10 IU/ml), reikia skiepyti HB vakcina ir injekuoti HB 400 TV imunoglobulino per 72 val. (geriausia

67


per 24 val.) nuo galimo kontakto. HB vakcina ir HB imunoglobulinas gali būti vartojamas nėštumo ir žindymo metu. Toliau vakcina skiriama po 1 ir 6 mėn. Jei užsikrėtimas įvyko lytiniu keliu, nevartoti HB imunoglobulino praėjus 2 savaitėms po lytinio kontakto.

5.5. Naujagimiai, kurių motinos infekuotos HBV, po gimimo per 12 valandų turi būti vakcinuoti nuo hepatito B ir suleista specifinio imunoglobulino. Jei motina netirta dėl HBV, vakcina turi būti suleista per 12 val., o imunoglobulinas – jei nustatoma, kad motina infekuota, ne vėliau kaip iki 7 paros.

6. ŽINDYMAS. Sergančios HB moterys žindyti gali, jei naujagimiui tinkamai skirta vakcina ir imunoglobulinas. Žindyti nerekomenduojama, jei gydoma lamivudinu.

LYTIES ORGANŲ HERPES SIMPLEX INFEKCIJA1. HERPES SIMPLEX VIRUSO (HSV) PERDAVIMO BŪDAI: lytinis, tiesioginis

kontaktas, perinatalinis. Inkubacinis periodas trunka iki 2 savaičių

2. KLINIKA.2.1. Pirmasis pirminės infekcijos epizodas (užsikrėtimo metu nėščioji neturi serologinių HSV

žymenų): po 3–9 dienų po lytinio kontakto su infekuotu partneriu atsiranda skausmingų, grupinių pūslelių makšties įeigoje, aplink šlaplės angą, tarpvietėje, išangės srityje. Gali būti karščiavimas, galvos skausmas, bendrasis negalavimas, raumenų skausmas, šlapinimosi sutrikimas, niežėjimas, išskyros iš šlaplės, kirkšnies limfadenitas. Ligos trukmė 2–3 savaitės.

2.2. Pirmasis nepirminės infekcijos epizodas (užsikrėtimo metu nėščioji jau turi vieno iš viruso tipų antikūnų, užsikrėtimas įvyko kito tipo virusu).

2.3. Infekcijos recidyvas (motina turi antikūnų to viruso, kuris ir yra išskiriamas iš pažeidimo vietos): būdingas pūslelinis išbėrimas lyties organuose, simptomų trukmė iki vienos savaitės.

3. DIAGNOSTIKA.3.1. HSV infekcija diagnozuojama remiantis klinikiniais simptomais.3.2. Diagnozė gali būti tikslinama virusologiniais ir serologiniais tyrimais, nustatant specifinius

imunoglobulinus: jei IgM (+), IgG (-) – pirminė infekcija; jei IgM (+), IgG (+) – pirminė infekcija, reikia atlikti avidiškumo testą; je IgM (-), IgG (+) – atsinaujinusi infekcija.

4. HSV INFEKCIJOS GYDYMAS (1 LENTELĖ).4.1. Jei HSV infekcija yra diseminuota arba sunkios eigos, į veną kas 8 val. 5–7 dienas leidžiama

5–10 mg/kg kūno svorio acikloviro, kol pasiekiamas klinikinis pagerėjimas. Po to skiriama peroralinė terapija, iš viso gydoma 10 dienų.

5. PROFILAKTIKA.5.1. Asmeninė ir lytinė higiena: kruopščiai plauti rankas, vengti nesaugių lytinių santykių.5.2. Naujagimio HSV infekcijos profilaktikos rekomendacijos.

5.2.1. Lyties organų pirmojo HSV infekcijos epizodo metu ir recidyvo metu turi būti skiriamas gydymas antivirusiniais vaistais. Rekomenduojamas antivirusinis supresinis gydymas nuo 36 nėštumo savaitės iki gimdymo (1 lentelė).

5.2.2. Jei pirminė infekcija pasireiškė trečiuoju nėštumo laikotarpiu (po 28 nėštumo savaitės, ypač likus 6 savaitėms iki gimdymo), rekomenduojamas cezario pjūvis.

5.2.3. Jei HSV pažeidimas yra tarpvietės srityje, rekomenduojama atlikti cezario pjūvio operaciją.

6. ŽINDYMAS. Žindyti susirgus lyties organų HSV infekcine liga galima, išskyrus tuos atvejus, kai yra krūtų spenelio pažeidimas. Acikloviro ir valacikloviro žindymo metu vartoti galima, piene šių medikamentų koncentracija būna maža.

68


RAUDONUKĖ1. RAUDONUKĖS PERDAVIMO BŪDAI: tiesioginis kontaktas, oro lašelinis. Inkubacinis

periodas yra 12–23 dienos. Infekcinis laikotarpis prasideda prieš 7 dienas iki išbėrimo ir tęsiasi 4 dienos po jo. Vaisius užsikrečia hematogeniniu keliu. Naujagimis, turintis įgimtą raudonukę, virusą skleidžia metus ir ilgiau po gimimo.

2. KLINIKA.2.1. Praėjus savaitei po kontakto, atsiranda karščiavimas, bendrasis silpnumas, galvos, sąnarių,

raumenų skausmas, konjunktyvitas, kaklo, užausinių limfmazgių padidėjimas. Po 5–10 dienų atsiranda difuzinis makulopapulinis išbėrimas, prasideda veide ir išplinta po visą kūną (išskyrus delnus). Išbėrimas trunka 1–3 dienas. Gali būti subklinikinė arba besimptomė forma.

2.2. Įgimtam raudonukės sindromui būdinga: regos pakitimai (katarakta, glaukoma, pigmentinė retinopatija, mikroftalmija), klausos pakitimai, širdies ydos, mikrocefalija, meningoencefalitas, protinis atsilikimas, elgesio sutrikimai, kitų organų ir sistemų pažeidimas.

3. DIAGNOSTIKA.3.1. Visas nėščiąsias, įtarus, kad yra raudonukė, turi konsultuoti infekcinių ligų gydytojas.3.2. Raudonukės diagnozė patvirtinama virusologiniu ir serologiniu tyrimu, nustačius specifinius

antikūnus IgM ir IgG. Serologinius tyrimus reikia kartoti praėjus 7–10 dienų po išbėrimo atsiradimo ir praėjus 2–3 savaitėms. Motinos raudonukės diagnozė turi būti patvirtinta serologiniu tyrimu: pirminė infekcija diagnozuojama, jei IgM (+), IgG (-); jei IgM (+), IgG (+) – pirminė infekcija, reikia stebėti titro augimą arba atlikti avidiškumo testą; jei IgM (-), IgG (+), yra imunitetas.

4. RAUDONUKĖS GYDYMAS. Specifinio gydymo nėra. Gali būti skiriamas simptominis gydymas.

5. RAUDONUKĖS PROFILAKTIKA.5.1. Moterį, vaikystėje nesirgusią raudonuke ir planuojančią pastoti, rekomenduojama ištirti,

ar yra raudonukės IgG ir IgM antikūnų. Jei tyrimo rezultatai neigiami, rekomenduojama vakcinacija. Po vakcinacijos patariama 28 dienas nepastoti.

5.2. Jei nėščia moteris buvo paskiepyta nėštumo pradžioje, arba pastojo iškart po skiepų, įgimto raudonukės sindromo rizikos nėra, nėštumo nutraukti nerekomenduojama.

5.3. Jei raudonuke susergama per pirmąsias 16 nėštumo savaičių, nėštumą reikėtų nutraukti.5.4. Nėščiosioms, neturinčioms imuniteto, patariama vengti kontakto su raudonuke sergančiais

asmenimis mažiausiai 7 dienas po išbėrimo, apriboti kontaktus su sergančiais ir galimai sergančiais asmenimis 6 savaites.

5.5. Vakcina nuo raudonukės yra gyva vakcina. Skiepyti nėštumo metu negalima, rekomenduojama pasiskiepyti po gimdymo.

6. ŽINDYMAS. Žindymas nėra vakcinacijos kontraindikacija.

69


CITOMEGALO VIRUSO INFEKCIJA1. CITOMEGALO VIRUSU (CMV) UŽSIKREČIAMA: tiesioginio kontakto su organizmo

skysčiais metu, lytiniu keliu, parenteriniu keliu. Virusai į vaisiaus arba naujagimio organizmą gali patekti per placentą, gimdymo metu arba pogimdyminiu laikotarpiu per motinos pieną.

2. CMV INFEKCIJOS KLINIKA.2.1. Pirminė infekcija nėščiosioms dažniausiai yra besimptomė. Retai gali būti nespecifinių

simptomų, primenančių gripą ar infekcinę mononukleozę. 2.2. Reinfekcija kito potipio virusu ar pasikartojanti infekcija klinikinių simptomų dažniausiai

nesukelia. 2.3. Įgimtos CMV infekcijos atvejais 10 proc. naujagimių jau gimimo metu nustatomi klinikiniai

požymiai: augimo atsilikimas; mikrocefalija; hepatosplenomegalija; petechinis išbėrimas; gelta; chorioretinitas; trombocitopenija; anemija. Be įgimtos CMV infekcijos simptomų ir požymių gimsta dauguma naujagimių, bet 5–15 proc. šių vaikų po gimimo per kelerius metus gali atsirasti psichomotorinės raidos, klausos ir regos sutrikimų.

3. DIAGNOSTIKA.3.1. Serologinis CMV tyrimas gali būti atliekamas nėščiosioms, jei atsiranda į gripą panašių

simptomų arba ultragarsinio tyrimo metu randama vaisiaus pakitimų, leidžiančių įtarti, kad yra CMV infekcija.

3.2. Seronegatyvioms sveikatos apsaugos ir vaikų priežiūros įstaigų darbuotojoms bei prižiūrinčioms mažamečius vaikus nėščiosioms gali būti pasiūlyta serologinė patikra nėštumo metu.

3.3. CMV infekcijos diagnozė patvirtinama virusologiniu ir serologiniu tyrimu, nustatant specifinius antikūnus IgG ir IgM. Pirminės CMV infekcijos diagnozė nustatoma aptikus kraujyje specifinių IgG anksčiau seronegatyviai nėščiajai arba IgM, kai yra mažas IgG avidiškumas. Antrinė infekcija diagnozuojama, jei daugiau nei keturis kartus didėja IgG arba yra didelis IgG avidiškumas.

3.4. Vaisiaus CMV infekcija diagnozuojama nustačius viruso DNR vaisiaus vandenyse PGR metodu. Amniocentezė turėtų būti atliekama ne anksčiau kaip praėjus 7 savaitėms po motinos užsikrėtimo, ir po 21 nėštumo savaitės. CMV DNR kiekio nustatymas padeda prognozuoti tolesnę vaisiaus raidą.

3.5. Ultragarsiniu tyrimu nustatomi vaisiaus CMV infekcijos požymiai: vaisiaus augimo sulėtėjimas, mikrocefalija, ventrikulomegalija, intrakranialinė kalcifikacija, ascitas, skystis pleuros ertmėje, vaisiaus vandenė, oligohidramnionas, polihidramnionas, žarnyno hiperechogeniškumas, kepenų kalcifikacija.

3.6. Nustačius CMV infekciją, vaisiaus ultragarsinį tyrimą reikia kartoti kas 2–4 savaites.3.7. Optimaliausias naujagimio įgimtos infekcijos diagnozavimo būdas yra CMV DNR išskyrimas

iš šlapimo arba seilių PGR metodu per pirmąsias tris (geriausiai per pirmąją) gyvenimo savaites.

4. GYDYMAS. Specifinio CMV infekcinės ligos gydymo nėra. Gali būti skiriamas simptominis gydymas.

5. PROFILAKTIKA. Nėščiosioms patariama laikytis asmeninės higienos, vengti sąlyčio su kitų žmonių kūno skysčiais, ypač dirbančioms sveikatos priežiūros ir vaikų priežiūros įstaigose, laikytis lytinės higienos taisyklių.

6. ŽINDYMAS. CMV seropozityvioms gimdyvėms žindyti galima.

70


1 pav. Gydymo taktika esant ŽIV infekcijai1 pav. Gydymo taktika esant ŽIV infekcijai

ŽIV infekcija diagnozuota iki gimdymo

TAIP NE

Moteriai dėl sveikatos būklės reikalinga kombinuota ART

Virusų yra > 1000 kopijų/ml

Virusų yra < 1000 kopijų/ml ar dėl akušerinių

priežasčių numatoma planinė CPO

≥ 400 kopijų/ml arba nežinoma

NE TAIP

Gimdymo metu į veną infuzuoti 2 mg/kg zidovudino pirmą valandą,

po to po 1 mg/kg/val. iki gimdymo pabaigos.

Kartu tęsiama nėštumo metu

taikyta kombinuotoji ART (tik geriamasis zidovudinas

nutraukiamas)

Gimdymo metu tęsiama kombinuotoji ART,

papildomai ARV į veną vartoti nereikia

Nėštumo metu skiriama gerti 300 mg zidovudino arba 150 mg lamivudino

po 1 tab. 2 kartus per dieną ir 200 mg

lopinaviro arba 50 mg ritonaviro po 2 tab. 2

kartus per dieną

Nėštumo metu skiriama gerti po 100 mg zidovudino 5 kartus per dieną nuo 12-

14 nėštumo savaitės

34-36 nėštumo sav. vertinamas virusų kopijų skaičius

< 400 kopijų/ml

71


1 lentelė. Vaistai, dozės ir gydymo trukmė lyties organų HSV infekcijos atveju

Klinikinė forma Vaisto dozė ir vartojimo būdas Gydymo trukmė

Pirmasis lokalios infekcijos epizodas

400 mg acikloviro 3 k./d. (gerti) 7 – 10 dienų

1 g valacikloviro 2 k./d. (gerti)

Lokalus infekcijos recidyvas

400 mg acikloviro 3 k./d. arba 800 mg 2 k./d. (gerti)

5 dienos

500 mg valacikloviro 2 k./d. arba 1 g 1 k./d. (gerti)

Supresinė terapija 400 mg acikloviro 3 k./d. (gerti) Nuo 36 savaičių iki gimdymo

500 mg valacikloviro 2 k./d (gerti)

LITERATŪRA1. HIV/AIDS Programme. Use of antiretroviral drugs for treating pregnant women and

preventing HIV infection in infants. Programmatic update WHO, 2012. Available from: http://whqlibdoc.who.int/hq/2012/WHO_HIV_2012.6_eng.pdf

2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion No. 468: Influenza Vaccination During Pregnancy. Obstet Gynecol 2010; 116:1006–7.

3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Chickenpox in pregnancy. Green-top guideline No. 13. London (UK): RCOG; 2007. Available from: www.rcog.org.uk/guidelines.

4. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of Hepatitis B in Pregnancy. C-Obs 50, 2013.

5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of genital herpes in pregnancy. Green-top guideline No. 30. London (UK): RCOG; 2007. Available from: www.rcog.org.uk/guidelines

6. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). SOGC Clinical Practice Guideline No.203: Rubella in Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2008;30(2):152–158.

7. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). SOGC Clinical Practice Guideline No.240: Cytomegalovirus Infection in Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2010;32(4):348-54.

72

NĖŠČIŲJŲ ANEMIJA

APIBRĖŽIMASAnemija yra patologinė organizmo būklė, nulemta sumažėjusio hemoglobino

(Hb) ar (ir) eritrocitų kiekio organizme ir dėl to pablogėjusio kraujo tūrio vieneto gebėjimo pernešti audiniams deguonį. Nėščiųjų anemija – tai liga, pasireiškianti nėštumo laikotarpiu dėl įvairių veiksnių, susijusių su nėštumo fiziologija. Dažniausia nėščiųjų anemijos priežastis yra geležies stoka.

1. NĖŠČIŲJŲ ANEMIJOS DIAGNOSTIKA (1 PAV.).1.1. Klinikiniai simptomai.

1.1.1. Specifinių nėščiųjų geležies stokos anemijos (GSA) simptomų nėra. Jos simptomai priklauso nuo sunkumo ir atsiradimo greičio: silpnumas, galvos svaigimas, greitas nuovargis, pablogėjęs gebėjimas sutelkti dėmesį, fizinio krūvio netoleravimas, blyškumas, širdies plakimas, tachipnėja, dusulys, krūtinės skausmas. Kartais, net ir sergant anemija, tokių negalavimų gali nebūti.

1.1.2. Sideropenijos simptomai (būdingi geležies stokai ir GSA): silpnumas, sumažėjusi fizinė galia ir ištvermė, pakitęs skonio pojūtis, distrofiniai odos, nagų, plaukų pokyčiai, sumažėjęs atsparumas infekcijai.

1.2. Laboratoriniai tyrimai. 1.2.1. Bendras kraujo tyrimas (BKT) turi būti atliekamas pirmojo nėščiosios apsilankymo

metu ir 28–32 nėštumo savaitę. 1.2.1.1. Nėščiųjų anemija diagnozuojama, jei Hb koncentracija yra mažesnė nei

110 g/l pirmąjį ir trečiąjį nėštumo trečdalį, ir mažesnė nei 105 g/l antrąjį nėštumo trečdalį: lengva anemija - Hb 90–109 g/l I ir III nėštumo trečdalį, ir 90–104 g/l II nėštumo trečdalį; vidutinė - Hb < 90 g/l; sunki - Hb < 70 g/l.

1.2.1.2. Po gimdymo mažesnė nei 100 g/l Hb koncentracija reiškia, kad yra anemija.1.2.1.3. Vertinant eritrocitų indeksus, geležies stokos anemija pradžioje gali

būti normocitinė, normochrominė, tačiau tipiškai GSA yra mikrocitinė, hipochrominė anemija.

1.2.2. Serumo feritino (SF) kiekis yra tiksliausias geležies atsargų organizme rodmuo. 1.2.2.1. SF padidėja esant uždegimui, infekcijai, kepenų ligoms, todėl

rekomenduojama atlikti CRB tyrimą, jei yra normalus ar didelis feritino kiekis ir įtariama, kad yra uždegimas ar infekcinis procesas organizme (1 pav.).

1.2.2.2. Visų nėščiųjų patikra tiriant SF nėra rekomenduojama, tačiau ji galėtų būti naudinga, jei yra didelė geležies stokos rizika (1 lentelė).

1.2.3. Serumo geležies (SG) kiekis per parą labai svyruoja, yra sumažėjęs tiek geležies stokos, tiek uždegimo atveju, todėl neturėtų būti naudojamas diagnostikai.

1.3. Bandomasis geriamųjų geležies preparatų kursas. Tai turėtų būti pirmiausiai atliekamas diagnostinis testas, jei yra normocitinė ar mikrocitinė anemija. Hb koncentracija turėtų padidėti per 2 savaites, priešingu atveju reikalingi papildomi tyrimai.

2. NĖŠČIŲJŲ ANEMIJOS GYDYMAS.2.1. Mitybos patarimai.2.2. Geriamieji geležies preparatai.

73


2.2.1. Indikacijos.2.2.1.1. Nėščiųjų anemija, išskyrus atvejus, kai diagnozuota hemoglobinopatija.2.2.1.2. Nenustačius anemijos, tačiau esant didelei geležies stokos rizikai, o SF < 30

µg/l, patariama vartoti palaikomąją elementinės geležies dozę.2.2.1.3. Anemija po gimdymo, jei Hb < 100 g/l ir hemodinamika stabili, nėra

simptomų arba jie nedideli.2.2.2. Įprasta terapinė dozė yra 2–3 mg/kg kūno svorio (100–200 mg/d.) elementinės

geležies. Pasiekus normalų Hb kiekį, dozė mažinama iki palaikomosios 1 mg/kg kūno svorio (60–80 mg/d.) ir tęsiama dar 3 mėnesius ar mažiausiai 6 savaites po gimdymo tam, kad būtų atkurtos geležies atsargos.

2.2.3. Geriamųjų geležies preparatų galimas šalutinis poveikis: vidurių užkietėjimas, pilvo pūtimas, diarėja, rėmuo, skrandžio skausmai, pykinimas, juodos išmatos.

2.2.4. Gydymo veiksmingumo vertinimas.2.2.4.1. Jei yra anemija, Hb kiekis kraujyje vertinamas po 2 savaičių nuo gydymo

pradžios (jis didėja 7–10 g/l/sav.). Tolesnis BKT atlikimo dažnis priklauso nuo anemijos sunkumo ir nėštumo laiko.

2.2.4.2. Jeigu nėra anemijos, o geležies preparatai skiriami esant didelei geležies stokos rizikai, Hb ir SF koncentraciją reikia pakartotinai nustatyti praėjus 8 savaitėms nuo profilaktinio gydymo pradžios.

2.2.5. Gydymas turėtų būti pradėtas pirminio lygio sveikatos priežiūros įstaigoje, o konsultacijai į antrinio lygio gydymo įstaigą reikėtų siųsti, jeigu:2.2.5.1. anemija yra sunki ir (ar) susijusi su ryškiais simptomais arba anemija yra

vidutinė ir moteris yra nėščia > 34 savaitės. Šiais atvejais pradinė gydymo dozė turėtų būti 200 mg elementinės geležies per dieną;

2.2.5.2. geriamųjų geležies preparatų poveikis yra nedidelis, siekiant atmesti kitas anemijos priežastis.

2.3. Intraveniniai geležies preparatai.2.3.1. Geležies injekcijų (infuzijų) į veną galimybė turėtų būti svarstoma tik nuo antrojo

nėštumo trečdalio ir pogimdyminiu laikotarpiu sunkios ir vidutinės anemijos atvejais, jei reakcijos į geriamosios geležies preparatus nėra arba jie netoleruojami ir yra aiškiai nustatyta, kad nauda yra didesnė už riziką motinai ir vaisiui.

2.3.2. Indikacijos.2.3.2.1. Gydymas geriamaisiais geležies preparatais visiškai netoleruojamas,

nepriimtinas ar neveiksmingas.2.3.2.2. Malabsorbcijos sindromas, žarnyno uždegiminės ligos.2.3.2.3. Besitęsiantis kraujavimas, kai kraujo netekimas viršija geležies absorbcijos

galimybes.2.3.2.4. Reikalingas greitas Hb ir geležies atsargų atstatymas, siekiant išvengti

organizmo sistemų dekompensacijos, kraujo transfuzijos.2.3.3. Kontraindikacijos.

2.3.3.1. Alerginė reakcija vartojus intraveninių geležies preparatų ar nustatytas padidėjęs jautrumas veikliajai medžiagai ar bet kuriai pagalbinei preparato medžiagai.

2.3.3.2. Pirmasis nėštumo trečdalis.2.3.3.3. Ūminė ar paūmėjusi infekcinė liga.2.3.3.4. Lėtinės kepenų ligos.

2.3.4. Intravevinių geležies preparatų galimas šalutinis poveikis: laikinas skonio pojūčio pokytis (metalo skonis), galvos skausmas, pykinimas ir vėmimas, raumenų ir sąnarių skausmas, niežulys, išbėrimas, deginimas ir tinimas injekcijos vietoje, AKS ar pulso pokyčiai, retai – anafilaksinė reakcija ar anafilaksija, rizika vaisiui, įskaitant hipoksiją. Kartais šalutinis poveikis, panašus į gripo simptomus, pasireiškia po 1–2 dienų po intraveninės geležies pavartojimo. Vėliau jis savaime išnyksta.

2.3.5. Intraveniniai geležies preparatai skiriami atsižvelgiant į dozavimą ir vartojimo metodą, aprašytą konkretaus preparato informaciniame lapelyje. Ne mažiau kaip

74


30 min. po kiekvienos pavartotos intraveninio geležies preparato dozės turi būti atidžiai stebima, ar moteriai nepasireiškia padidėjusio jautrumo reakcijos.

2.3.6. Intraveninės geležies dozė turėtų būti skaičiuojama, remiantis moters svoriu prieš nėštumą, siekiant, kad Hb koncentracija būtų 110 g/l.

2.4. Eritrocitų masės (EM) transfuzija.2.4.1. Eritrocitų masės (eritrocitai, eritrocitai be leukocitų) transfuzijos poreikis priklauso

nuo pradinės Hb koncentracijos, netekto kraujo kiekio ir individualios kiekvienai moteriai būdingos mažiausios Hb koncentracijos, kurią ji gali toleruoti.

2.4.2. Sprendimas atlikti EM transfuziją nėštumo metu ir pogimdyminiu laikotarpiu turėtų būti paremtas išsamiu kraujavimo rizikos, širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumo, pavojingų simptomų vertinimu bei prieš tai apsvarsčius geriamųjų ir intraveninių geležies preparatų vartojimo galimybę.

2.4.3. EM transfuzijos indikacijos, kai yra ūminė anemija, pateiktos 2 lentelėje. 2.4.4. Ūmaus nukraujavimo atveju nesunormalinus volemijos, hematokrito rodmuo gali

būti normalus ar padidėjęs, tad sprendžiant apie EM transfuzijos poreikį būtina vertinti klinikinę moters būklę.

2.4.5. Sunki nėščiųjų anemija yra susijusi su sutrikusia vaisiaus oksigenacija, pasireiškiančia abejotina KTG, sumažėjusiu vaisiaus vandenų kiekiu, vaisiaus kraujotakos centralizacija ir vaisiaus žūtimi. Tokiais atvejais turėtų būti apsvarstytas EM transfuzijos poreikis dėl vaisiaus indikacijų.

2.4.6. Vieno EM vieneto perpylimas 70 kg žmogui Hb padidina apie 10 g/l, o Ht – 2–3 proc. Jeigu Hb padidėjimas yra mažesnis, gali būti tebesitęsiantis kraujavimas, eritrocitų destrukcija ir kitos priežastys.

2.4.7. Atliekant ar numatant kartotines transfuzijas, skirti eritrocitų be leukocitų.2.4.8. Moterys, kurioms atliekama EM transfuzija, turi gauti visą informaciją apie

indikacijas ir alternatyvius gydymo metodus. Medicininiuose dokumentuose turi būti raštiškas moters sutikimas.

2.4.9. Galimos EM transfuzijos komplikacijos.2.4.9.1. Reakcijos, susijusios su transfuzija (karščiavimas, hemolizė ir kt.).2.4.9.2. Transfuzijos sukelta sensibilizacija eritrocitų antigenams, turėsianti įtakos

būsimų vaisių (naujagimių) sveikatai.2.4.9.3. Stazinis širdies nepakankamumas.2.4.9.4. Užteršimas bakterijomis.2.4.9.5. Virusų transmisija.2.4.9.6. Geležies perdozavimas.

3. NĖŠČIŲJŲ ANEMIJOS PROFILAKTIKA.3.1. Fiziologiškai nėštumo metu geležies poreikis padidėja 2–3 kartus, palyginti su ne nėščiomis

vaisingo amžiaus moterimis, todėl visos nėščiosios turi būti informuojamos apie mitybos svarbą nėštumo metu.

3.2. Profilaktinis geležies preparatų vartojimas nėštumo metu nerekomenduojamas. Siūloma elgtis atsižvelgus į simptomus, kraujo rodiklius bei geležies stokos ir anemijos riziką.

75


1 pav. Nėščiosios tyrimo algoritmas

a Jeigu nėra galimybės atlikti serumo feritino tyrimo – bandomasis geriamųjų geležies preparatų kursas.

b Serumo feritino norma nuo 12 µg/l (15 µg/l) iki 150 µg/l (priklausomai nuo laboratorijos). Gydymą rekomenduojama pradėti, jei serumo feritino < 30 µg/l.

c Atlikti jeigu įtariama, kad yra uždegimas ar infekcinis procesas organizme.d Ieškoti CRB padidėjimo priežasties ir ją gydyti.

4

1 pav. Nėščiosios tyrimo algoritmas

a Jeigu nėra galimybės atlikti serumo feritino tyrimo – bandomasis geriamųjų geležies preparatų kursas. b Serumo feritino norma nuo 12 µg/l (15 µg/l) iki 150 µg/l (priklausomai nuo laboratorijos). Gydymą rekomenduojama pradėti, jei serumo feritino < 30 µg/l. c Atlikti jeigu įtariama, kad yra uždegimas ar infekcinis procesas organizme. d Ieškoti CRB padidėjimo priežasties ir ją gydyti.

Gydymas geležies preparatais

(žr.4.1 skyrių)

Klinikiniai simptomai Bendras kraujo tyrimas (Hb, MCV, MCH)

Anemija Hb < 110 g/l I ir III nėštumo trečdalį, Hb < 105 g/l II nėštumo trečdalį

MCV < 100 fl

Serumo feritinasa

Hematologo konsultacija < 30 µg/lb

Geležies stokos anemija

CRBc

Padidėjęs Norma

Galima geležies stokos anemijad

Svarstyti geležies preparatų

skyrimą

MCV > 100 fl

30-100 µg/l > 100 µg/l µg/l

76


1 lentelė. Serumo feritino tyrimo indikacijos

Nėščiųjų anemija, kai būtina žinoti geležies atsargų kiekį

Nustatyta hemoglobinopatija

Prieš skiriant intraveninių geležies preparatų nėščiajai

Nenustačius anemijos, tačiau esant didelei geležies stokos rizikai (esant galimybei)

Buvusi anemija

Gimdanti trečią kartą ir daugiau

Trumpas laiko tarpas (< 1 metai) nuo praėjusio gimdymo

Vegetarė

Paauglė

Neseniai buvęs gausesnis nukraujavimas

Nenustačius anemijos, kai būtina žinoti geležies atsargų kiekį (esant galimybei)

Didelė kraujavimo rizika

Jehovos liudytoja

2 lentelė. Eritrocitų masės transfuzijos indikacijos

Hb koncentracija Rizikos veiksniai, kompensaciniai mechanizmai EM transfuzija

≤ 60 g/l Transfuzija reikalinga beveik visada, bet jos galima išvengti, jei nėra rizikos veiksnių ir kompensaciniai mechanizmai adekvatūs. Apsvarstyti, ar nėra EM transfuzijos indikacijų dėl vaisiaus būklės.

Taip

60–80 g/l Nėra rizikos veiksnių ir kompensaciniai mechanizmai adekvatūs.

Ne

Yra rizikos veiksnių (išeminė širdies liga, širdies nepakankamumas, smegenų kraujagyslių liga, riboti kompensaciniai mechanizmai).

Taip

Hipoksijos požymiai (tachikardija, hipotenzija, dusulys, EKG išeminiai pokyčiai*, laktacinė acidozė ir t.t.).

Taip

80–100 g/l Hipoksijos požymiai (tachikardija, hipotenzija, EKG išeminiai pokyčiai*, laktacinė acidozė ir t.t.).

Taip

> 100g/l Labai retai reikalinga EM transfuzija. Ne

*Tipiniai EKG išeminiai pokyčiai yra atsiradusi aritmija; naujai atsiradęs ST segmento pakilimas ar nusileidimas; naujai atsiradęs lokalus miokardo kontraktiliškumo sutrikimas.

77


LITERATŪRA1. Pasricha SR, Flecknoe-Brown SC, Allen KJ, et al. Diagnosis and management of iron

deficiency anaemia: a clinical update. Med J Aust. 2010;193:525-32.2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee

on Practice Bulletins. ACOG practice bulletin No. 95: Anemia in Pregnancy. Obstetrics&Gynecology. 2008;112(1):201-7.

3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Blood transfution in obstetrics. Green-top guideline No. 45. London (UK): RCOG; 2008. Available from: www.rcog.org.uk/guidelines.

78

NĖŠČIŲJŲ DIABETAS

APIBRĖŽIMASNėščiųjų diabetas (ND) – angliavandenių apykaitos sutrikimas, pasireiškiantis

įvairaus laipsnio hiperglikemija, pirmą kartą nustatytas nėštumo metu. Pastaraisiais metais patariama atskirti:

• pregestacinį diabetą, pirmą kartą diagnozuotą nėštumo metu (dažniausiai I arba II nėštumo trečdalį), apibrėžiamą terminu „cukrinis diabetas nėštumo metu“

• nėščiųjų diabetą - nėštumo nulemtą angliavandenių apykaitos sutrikimą dėl laikino atsparumo insulinui (dažniausiai antroje nėštumo pusėje).

1. KLASIFIKACIJA PAGAL P.WHITE.1.1. A1 – nėščiųjų diabetas, koreguojamas dieta.1.2. A2 – nėščiųjų diabetas, koreguojamas dieta ir insulinu.

2. NĖŠČIŲJŲ DIABETO SUKELIAMA PERINATALINĖ RIZIKA.2.1. Preeklampsija;2.2. Polihidramnionas;2.3. Stambus vaisius ir per didelis nėštumo laikui vaisius;2.4. Vaisiaus vidaus organų hipertrofija (hepatomegalija, kardiomegalija);2.5. Motinos ir naujagimio gimdymo trauma;2.6. Operacinis gimdymo būdas (cezario pjūvio operacija, vakuuminė ekstrakcija, akušerinių

replių panaudojimas);2.7. Perinatalinis mirtingumas;2.8. Naujagimio kvėpavimo sutrikimo sindromas ir metaboliniai sutrikimai (hipoglikemija,

hiperbilirubinemija, hipokalcemija, policitemija).

3. NĖŠČIŲJŲ DIABETO RIZIKOS VEIKSNIAI.3.1. Šeiminė cukrinio diabeto (CD) anamnezė (pirmos eilės giminaičai);3.2. Buvęs ND ar gliukozės tolerancijos sutrikimas iki nėštumo;3.3. KMI >30 kg/m² kūno ploto ar ryškus svorio priaugimas ankstyvoje pilnametystėje ir tarp

nėštumų;3.4. Gliukozurija pirmojo prenatalinio vizito metu;3.5. Anksčiau gimusių naujagimių svoris > 4,1 kg ar >95 procentiliai;3.6. Ankstesnė dėl neaiškios priežasties perinatalinė netektis ar vaisiaus apsigimimai;3.7. Diabetogeninė būklė: metabolinis sindromas, policistinių kiaušidžių sindromas, dabartinis

gliukokortikoidų naudojimas, hipertenzija;3.8. Nėščiosios svoris gimimo metu didesnis nei 4,1 kg ar mažesnis nei 2,7 kg;3.9. Moteris vyresnė nei 35 metų.

4. DIAGNOSTIKA.4.1. CD nėštumo metu diagnostika.

4.1.1. Pirmojo antenatalinio vizito metu visoms nėščiosioms nevalgius nustatyti glikemiją veniniame kraujyje.

4.1.2. CD nėštumo metu diagnozuojamas, jei nustatomas vienas ar daugiau šių kriterijų:

79


4.1.2.1. glikemija nevalgius ≥ 7,0 mmol/l; 4.1.2.2. atliekant gliukozės toleravimo mėginį (GTM) su 75 g gliukozės, po 2 val.

gliukozės kiekis kraujo plazmoje ≥ 11,1 mmol/l;4.1.2.3. atsitiktinė plazmos glikemija ≥11,1 mmol/l, kuri vėliau patvirtinama

padidėjusiu gliukozės kiekiu plazmoje nevalgius arba HbA1c. 4.2. ND diagnostika.

4.2.1. Trijų taškų GTM su 75 g gliukozės rekomenduojamas rutiniškai visoms nėščiosioms 24–28 nėštumo savaitę, o ND rizikos veiksnių turinčioms nėščiosioms - pirmąjį nėštumo trečdalį.

4.2.2. GTM atlieka ir vertina specialistas, prižiūrintis nėštumą.4.2.3. ND diagnozuojamas, jei nustatomas vienas ar daugiau šių kriterijų:

4.2.3.1. glikemija nevalgius 5,1-6,9 mmol/l; 4.2.3.2. glikemija po 1 val., išgėrus 75 g gliukozės, ≥ 10,0 mmol/l; 4.2.3.3. glikemija po 2 val., išgėrus 75 g gliukozės, 8,5–11,0 mmol/l.

5. GYDYMAS IR NĖŠTUMO PRIEŽIŪRA.5.1. Visoms nėščiosioms rekomenduojama centralizuota priežiūra perinataliniame centre viso

nėštumo metu. 5.2. Sergančiųjų CD nėštumo metu gydymas ir priežiūra tokia pati kaip nėščiųjų, kurios

cukriniu diabetu sirgo iki pastojimo (žr. skyrių „Cukrinis diabetas“). 5.3. Diagnozavus ND, nėščioji siunčiama endokrinologo, dietologo ar slaugytojo diabetologo

konsultacijai bei individualaus mitybos plano sudarymui. Laikantis dietos, 2–3 dienas tiriama glikemija 4–6 kartus per dieną. Po to, endokrinologo konsultacija, vertinant, ar normaliai glikemijai palaikyti pakanka dietos, ar reikia skirti dietą ir insuliną. Vėliau endokrinologo konsultuojama kas 1-4 sav. ar rečiau, priklausomai nuo glikemijos kontrolės.

5.4. Tikslinė glikemija yra: ● nevalgius ≤ 5,3 mmol/l ● 1 val. po valgio ≤ 7,8 mmol/l ● 2 val. po valgio ≤ 6,7 mmol/l

5.5. Fizinis aktyvumas. Moterims, kurios iki nėštumo sportavo, rekomenduojamas 30 – 60 min per dieną trukmės fizinis aktyvumas insulino atsparumui mažinti (gali būti išdalijama po 10 – 20 min.).

5.6. Insulino terapijos indikacijos.5.6.1. Glikemija nevalgius > 5,3 mmol/l, 2 val. po valgio > 6,7 mmol/l.5.6.2. Per 1 – 2 savaitę ≥ 2 glikemijos tyrimų rezultatai, didesni už rekomenduojamas

tikslines glikemijas, nurodo, kad reikia koreguoti dietą ir dar kartą įvertinti glikemiją kelių tolesnių dienų laikotarpiu arba svarstyti insulino terapijos pradėjimo galimybę.

5.6.3. Jei UG tyrimo duomenimis vaisiaus pilvo apimtis > 70 procentilių, apsvarstyti gydymo intensyvinimo (dietos peržiūros ir (ar) insulino paskyrimo) galimybę.

5.7. Rekomenduojamas žmogaus insulinas (Humulin R, Humulin N), aspartas (NovoRapid), lispras (Humalog), detemiras (Levemir). Metformino galima vartoti nėštumo metu ir maitinant kūdikį, tačiau galima nauda ir rizika vertinama kiekvienu individualiu atveju.

5.8. Savikontrolė.5.8.1. Jei glikemijai koreguoti pakanka dietos ir fizinio aktyvumo, tikrinama glikemija

nevalgius ir 1 val. ar 2 val. po valgio. Tyrimų dažnis gali būti sumažinamas priklausomai nuo rezultatų iki 2–3 kartų per savaitę.

5.8.2. Jei reikia dietos, fizinio aktyvumo ir insulino, tiriama glikemija nevalgius ir 1 val. ar 2 val. po valgio, prireikus prieš valgį, miegą ir 2-3 val. nakties.

5.9. Jei ND koreguojamas dieta ir fiziniu aktyvumu (ND A1):5.9.1. 36 savaičių atlikti UG tyrimą vertinant vaisiaus augimą.

5.9.1.1. Jei vaisius nėra stambus– įprastinė nėštumo priežiūra ir gimdymas prasidėjus spontaninei gimdymo veiklai.

5.9.1.2. Jei yra stambus vaisius (> 90 procentilių) ar polihidramnionas – nuo 36

80


savaičių NST ar biofizinis profilis kartą per savaitę, UG tyrimas kas 2–4 savaites. Dėl gimdymo laiko sprendžiama individualiai, tačiau patariama vengti gimdymo sužadinimo iki 39 savaičių.

5.9.2. Gimdyti IIB ar III lygio akušerines paslaugas teikiančioje įstaigoje.5.10. Jei ND koreguojamas dieta ir insulinu (ND A2):

5.10.1. Vaisiaus būklės tyrimas kas 1–2 sav. (NST ar biofizinis profilis) nuo 32 savaičių.5.10.2. Gimdyti rekomenduojama 39 savaičių.5.10.3. Planinė cezario pjūvio operacija galima, jei numatomas vaisiaus svoris >4500 g.5.10.4. Gimdyti III lygio akušerines paslaugas teikiančioje įstaigoje.

6. GIMDYMO PRIEŽIŪRA.6.1. ND A1 atveju dažniausiai glikemijos stebėsena ir insulino terapija nereikalinga.6.2. ND A2 atveju glikemija tiriama kas 2 – 4 val. latentinės fazės metu, kas 1-2 val. aktyvios

pirmojo gimdymo laikotarpio fazės metu; jei > 7 mmol/l, skirti insulino.6.3. Vengti hiperglikemijos, nes ji siejama su vaisiaus acidoze, naujagimio hipoglikemija,

hiperbilirubinemija, hipokalcemija.6.4. Prieš planinę cezario pjūvio operaciją, rytą, nevartoti insulino ir nevalgyti.

7. PRIEŽIŪRA PO GIMDYMO.7.1. Iškart po gimdymo nutraukti hipoglikeminių preparatų vartojimą.7.2. Per 24-72 val. nustatyti glikemiją nevalgius ir įvertinti, ar nėra cukrinio diabeto (jei

glikemija nevalgius > 7 mmol/l – reikalinga endokrinologo konsultacija).7.3. Po gimdymo praėjus 6—12 savaičių visoms moterims, kurioms buvo diagnozuotas ND,

turi būti patikslinta diagnozė atliekant 2 val. 75 g GTM. Tyrimą skiria ir vertina šeimos gydytojas. Jei mėginio rezultatai nenormalūs, konsultuoja endokrinologas.

7.4. Jeigu tyrimų atsakymai normalūs, kasmet rekomenduojamas glikemijos tyrimas nevalgius, o kas 3 metai - 2 val. 75 g GTM.

LITERATŪRA1. World Health Organization. Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia

First Detected in Pregnancy. WHO, 2013. Available from: http://www.who.int/diabetes/publications/Hyperglycaemia_In_Pregnancy/en/index.html.

2. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care. 2010;33(3):676-682.

3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Practice Bulletins. ACOG practice bulletin No. 137: Gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol. 2013; 122(2 Pt 1):406-16.

81

CUKRINIS DIABETAS

APIBRĖŽIMASCukrinis diabetas (CD) – liga, kurią sukelia angliavandenių apykaitos sutrikimai,

lemiantys gliukozės kiekio kraujyje padidėjimą (hiperglikemiją) arba sumažėjimą (hipoglikemiją). Diabeto iki nėštumo, vadinamojo pregestacinio diabeto, sąvoka apima 1 tipo CD ir 2 tipo CD, diagnozuotą iki pastojimo.

1. CD SERGANČIŲ MOTERŲ NĖŠTUMO KOMPLIKACIJOS.1.1. Komplikacijos motinai: savaiminis persileidimas, priešlaikinis gimdymas, preeklampsija,

polihidramnionas, infekcinės komplikacijos.1.2. Komplikacijos vaisiui.

1.2.1. Diabetinė embriopatija 1.2.2. Stambus vaisius, kai naujagimio svoris didesnis nei 4500 g arba daugiau 90 procentilių

konkrečiam nėštumo laikui. Šių naujagimių antropometriniai duomenys skiriasi nuo sveikų didelio svorio naujagimių: platesni pečiai, platesnės galūnės, mažesnis galvos ir pečių santykis, storesnis riebalinis sluoksnis, todėl didesnė pečių užstrigimo bei pečių nervinio rezginio pažeidimo, cezario pjūvio operacijos tikimybė.

2. LĖTINIŲ CD KOMPLIKACIJŲ DIAGNOSTIKA. Svarbu planuojant nėštumą ir pastojus.

2.1. Diabetinė retinopatija.2.1.1. CD sergančiai moteriai akių būklė turi būti ištiriama planuojant nėštumą. Jei

nustatoma proliferacinė retinopatija, rekomenduojama lazerinė koaguliacija. 2.1.2. Pastojus akių būklė ištiriama pirmojo apsilankymo metu. Jei akių tinklainės

pakitimų nėra, tiriama 28 nėštumo savaitę, jei diagnozuojama retinopatija – kas 3 mėnesiai ar dažniau.

2.2. Diabetinė nefropatija.2.2.1. Inkstų funkcija vertinama pirmojo apsilankymo metu, jei netirta 12 mėn. iki

pastojimo. 2.2.2. Jei kreatinino koncentracija ≥ 120 µmol/l ar paros proteinurija >2 g/l,

rekomenduojama nefrologo konsultacija.2.2.3. Kreatinino klirensas mažesnis kaip 50 ml/min. prieš nėštumą siejamas su didesniu

hipertenzijos ir vaisiaus augimo sulėtėjimo dažnumu. 2.2.4. Jei paros proteinurija > 5g/l (yra makroalbuminurija), reikalinga trombozių

profilaktika.2.3. Hipertenzija.

2.3.1. Siektinas AKS 110 – 129/65 – 79 mmHg.2.3.2. Jei nėštumo metu 3 kartus AKS ≥ 140/90 mmHg, skiriama antihipertenzinių vaistų.

3. CD SERGANČIŲ MOTERŲ KONSULTAVIMO IKI PASTOJIMO PRINCIPAI. 3.1. Endokrinologo ir akušerio-ginekologo konsultacijos.

3.1.1. Akcentas – nėštumo planavimas. Paaiškinti moteriai ir jos partneriui savikontrolės ir optimalios glikemijos svarbą nėštumo eigai ir baigtims, suteikti informaciją apie galimą lėtinių CD komplikacijų įtaką nėštumui bei paties nėštumo įtaką CD komplikacijoms, skatinti kontroliuoti svorį (jei KMI > 27 kg/m² kūno ploto), būti

82


fiziškai aktyviai. 3.1.2. Optimali glikemija prieš pastojimą.

● Nevalgius ≤ 6,5 mmol/l, ● 1 val. po valgio < 8,5 mmol/l.

3.2. Vertinti moters fizinę būklę bei lėtines diabeto komplikacijas.3.2.1. Laboratoriniai tyrimai.

● HbA1c - kuo artimesnis normai < 6,1 proc., jei nėra sunkios hipoglikemijos. Koreguojant gydymą bei siekiant optimalios glikemijos, HbA1c atliekamas kas 1 mėn., pasiekus gerą glikemijos kontrolę – kas 2 mėnesius. Rekomenduojama tyrimą atlikti toje pačioje laboratorijoje planuojant nėštumą bei nėštumo metu.

● BŠT ir šlapimo pasėlio tyrimas; ● Paros šlapimo tyrimas kreatinino klirensui ir bendro baltymo kiekiui ar

mikroalbuminurijai nustatyti ● Skydliaukės hormonai (TTH, FT4 ir antiTPO).

3.2.2. Specialūs tyrimai: EKG, tyrimas, ar nėra neuropatijos.3.2.3. Specialistų konsultacijos: oftalmologo, nefrologo, kardiologo ir kt.

3.3. Iki nėštumo vartotų medikamentų ir CD gydymo peržiūra.3.3.1. Medikamentai, kurių vartojimą būtina nutraukti prieš planuojamą pastojimą ar

tuoj pat sužinojus apie nėštumą: adenoziną konvertuojančio fermento inhibitoriai; angiotenzino receptorių blokatoriai; statinai; atenololis, tiazidiniai diuretikai (vengtini).

3.3.2. Geriamieji hipoglikeminiai preparatai keičiami į insulino terapiją. Skiriamos daugkartinės insulino injekcijos arba nuolatinė poodinė insulino infuzija (NPII, insulino pompa).3.3.2.1. Rekomenduojamas insulinas nėštumo metu: žmogaus insulinas (Humulin

R, Humulin N), aspartas (NovoRapid), lispras (Humalog, Humalog Basal), detemiras (Levemir), glarginas (Lantus).

3.3.2.2. NPII gali tikti, jei siekiant tikslinio HbA1c (< 6,1 proc.) atsiranda sunki hipoglikemija, glikemijos svyravimas ar išlieka didelė glikemija.

3.3.3. Metforminas gali būti rekomenduojamas planuojant nėštumą, tačiau galima nauda ir rizika vertinama kiekvienu individualiu atveju.

3.4. Kontraindikacijų nėštumui įvertinimas.3.4.1. Išeminė širdies liga (vienintelė absoliuti nėštumo kontraindikacija).3.4.2. Aktyvi negydoma proliferacinė retinopatija.3.4.3. Inkstų funkcijos nepakankamumas, arba glomerulų filtracijos greitis <50 ml/min.,

arba serumo kreatinino koncentracija >176 μmol/l, arba sunki proteinurija >2 g per parą, arba hipertenzija (AKS >130/80 mmHg nepaisant skiriamo gydymo).

4. CD SERGANČIŲ MOTERŲ ANTENATALINĖ PRIEŽIŪRA.4.1. Centralizuota priežiūra viso nėštumo metu. Turi būti užtikrinamas CD sergančią nėščiąją

konsultuojančių įvairių specialistų prieinamumas: akušerio-ginekologo, endokrinologo, oftalmologo, nefrologo, dietologo, slaugytojo diabeto mokytojo.

4.2. Cukriniu diabetu sergančių nėščiųjų priežiūros algoritmas pateiktas 1 pav.4.3. Nėščiųjų apmokymas, dieta ir fizinis aktyvumas.

4.3.1. Dietologo (diabeto slaugytojo) konsultacija individualiam mitybos planui sudaryti.4.3.2. Rekomenduojamas 30 – 60 min. per dieną fizinis aktyvumas insulino poveikiui

padidinti (gali būti išdalijamas po 10 – 20 min.). Fizinį krūvį atsargiai didinti toms moterims, kurios iki nėštumo nesportavo.

4.4. Glikemijos kontrolė.4.4.1. Labai svarbi savikontrolė. Glikemija matuojama nevalgius, 1 val. arba 2 val. po

valgio, prieš miegą, jei reikia – nakties metu (ne rečiau kaip 4 kartus per dieną).4.4.2. Nuolatinis gliukozės monitoringas tikslingas, jeigu yra:

● dažna ar nejuntama, ar sunki hipoglikemija; ● didelis HbA1c; ● nepastovi glikemija;

83


● nesutapimas tarp HbA1c ir gliukomatu nustatytos glikemijos.4.4.3. HbA1c atliekamas pirmojo vizito metu, vėliau kas mėnesį, kol pasiekiamas tikslinis

HbA1c < 6,1 proc., vėliau rečiau (kas 2 – 3mėn). 4.4.4. Tikslinė glikemija nėštumo metu yra:

● Nevalgius ≤ 5,3 mmol/l ● 1 val. po valgio ≤ 7,8 mmol/l ● 2 val. po valgio ≤ 6,7 mmol/l ● Glikemija nakties metu 3,5 – 5,9 mmol/l

4.4.5. Jei glikemija ≥ 11,1 mmol/l (taip pat karščiuojant ir (ar) vemiant), rekomenduojama tikrinti ketonus šlapime.

4.5. Insulino terapijos korekcija.4.5.1. Insulino dozė koreguojama įvertinus glikemiją, suvartojamų angliavandenių kiekį

bei pacientės fizinį aktyvumą. 4.5.2. Infekcijos metu (karščiuojant, vemiant), antroje nėštumo pusėje dažnai glikemija

didėja, todėl korekcijai būtina skirti didesnes insulino dozes. Didėja tiek bazinio, tiek insulino maistui poreikis.

4.5.3. Svarstoma, ar nėra NPII poreikio. Moterys, kurios NPII naudojo jau prieš nėštumą, nėštumo metu toliau tęsia gydymą NPII.

4.6. Endokrinologo ir akušerio-ginekologo konsultacijos kas 1–2 savaites, nuo 36 savaitės – kas savaitę. Jeigu planuojant nėštumą nebuvo įvertintos lėtinės CD komplikacijos, pirmojo nėščiosios apsilankymo metu rekomenduojama oftalmologo, nefrologo, kardiologo konsultacijos.

5. PAGALBA ŪMINIŲ CD KOMPLIKACIJŲ ATVEJU.5.1. Diabetinė ketoacidozė. Įtarus, kad yra diabetinė ketoacidozė, nėščiąją skubiai guldyti į

ligoninę, kurioje prieinama ir akušerinė pagalba. Vaisiaus būklę vertinti tik stabilizavus moters būklę.

5.2. Hipoglikemijos gydymas. Jei glikemija < 3,3 mmol/l, ją reikia koreguoti. Naudojama „15 taisyklė“: suvartojama 15 g angliavandenių, po 15 min. tikrinama glikemija, prireikus - dar 15 g angliavandenių. Prireikus – gliukozės tirpalo injekuojama į veną.

84


1 pav. Cukriniu diabetu sergančių nėščiųjų priežiūros algoritmas

LITERATŪRA1. Baliutavičienė D. Nėštumas ir diabetas. Kaunas, 2001.2. Ecker JL. Pregestational diabetes mellitus: Obstetrical issues and management.

UpToDate, last updated: Aug 15, 2016.3. Morton-Eggleston EB, Seely EW. Pregestational diabetes: Preconception counseling,

evaluation, and management. UpToDate, last updated: Aug 15, 2016.

4

1 pav. Cukriniu diabetu sergančių nėščiųjų priežiūros algoritmas

I-as hospitalizavimas endokrinologijos skyrius

Ambulatorinė priežiūra

II-as hospitalizavimas endokrinologijos skyrius


III-ias hospitalizavimas akušerijos skyrius (glikemija normali, vaisiaus būklė gera)

III-ias hospitalizavimas akušerijos skyrius (glikemija sunkiai koreguojama, vaisiaus būklė

įtartina)


IV-as hospitalizavimas akušerijos skyrius (glikemija normali, vaisiaus būklė gera)

Gimdymas

Gimdymas priklauso nuo vaisiaus būklės

Iškart, nustačius nėštumą

24-25-ą nėštumo savaitę

34-ą nėštumo savaitę

38-40-ą nėštumo savaitę

85

NĖŠTUMAS IR GRETUTINĖS LIGOS

NĖŠTUMAS IR ŠIRDIES LIGOS1. KONSULTAVIMAS IKI NĖŠTUMO.

1.1. Jei žinoma ar įtariama, kad pacientė serga širdies ir kraujagyslių ar aortos liga, ją reikėtų konsultuoti iki nėštumo ir įvertinti riziką (1 ir 2 lentelė). Rekomenduojamas individualus rizikos vertinimas, kurį atlieka patyrę kardiologai ir akušeriai-ginekologai.

1.2. Iki pastojimo įvertinti, ar pacientės vartojami vaistai nekenksmingi embrionui ir vaisiui, jei reikia, koreguoti gydymą.

2. NĖŠTUMO, GIMDYMO IR POGIMDYMINIO LAIKOTARPIO PRIEŽIŪROS YPATUMAI.

2.1. Po pastojimo rizikos vertinimas turi būti atliekamas kiekvienai pacientei, sergančiai širdies ir kraujagyslių ligomis. Didelės rizikos pacientės turi būti prižiūrimos ir gydomos specializuotuose centruose, gimdyti turėtų III lygio ligoninėje.

2.2. Pacienčių konsultavimo dažnumas priklauso nuo rizikos klasės. I klasei priklausančias moteris kardiologas nėštumo metu turėtų konsultuoti vieną kartą, II klasei - tris kartus (kiekvieną nėštumo trečdalį), III klasei - kardiologas ir akušeris-ginekologas vieną kartą per mėnesį. IV klasės pacientėms nėštumas draudžiamas, bet jeigu jis tęsiamas, kardiologas ir akušeris-ginekologas pacientę turėtų konsultuoti 2 kartus per mėnesį.

2.3. Jeigu pacientei nėštumo metu atsiranda naujų ar neaiškių širdies ir kraujagyslių sutrikimų, reikėtų atlikti echokardiografiją ir ją turėtų konsultuoti kardiologas.

2.4. Pacientės, kuri serga įgimta širdies yda, vaisiui yra padidėjusi įgimtos širdies ydos rizika, todėl reikalinga prenatalinė diagnostika. Vaisiaus ultragarsinis tyrimas atliekamas 11+0–13+6 ir 18+0–22+0 nėštumo savaitėmis, siekiant įvertinti vaisiaus širdį (tyrimą turėtų atlikti patyręs akušeris-ginekologas).

2.5. Gimdymo priežiūros planas turi būti sudarytas nėštumo metu iki gimdymo.2.6. .Pacientėms, kurios serga širdies liga, bet jų širdies funkcija normali, toms, kurioms yra

nedidelė įgimta širdies yda, kurios nereikia gydyti, ir toms, kurioms atlikta sėkminga širdies chirurginė operacija ir šiuo metu likę tik minimalūs liekamieji reiškiniai, gimdymo būdas ir priežiūra turėtų būti tokie patys, kaip ir normalaus gimdymo metu.

2.7. Pirmenybė teikiama savaime prasidėjusiam, o ne sužadintam gimdymui natūraliu būdu. Cezario pjūvio operacija (CPO) dažniausiai atliekama dėl akušerinių indikacijų. Gimdymo užbaigimą, atliekant CPO, reikėtų svarstyti šiais atvejais:

2.7.1. vartojami geriamieji antikoaguliantai ir yra priešlaikinis gimdymas;2.7.2. Marfano sindromas ir aortos skersmuo >40–45 mm;2.7.3. aortos disekacija;2.7.4. sunki aortos stenozė;2.7.5. sunki plautinės hipertenzijos forma (įskaitant Eisenmengerio sindromą);2.7.6. sunkus ar ūminis širdies nepakankamumas;2.7.7. pacientei įdėtas mechaninis širdies vožtuvas.

2.8. Gimdymo metu būtina stebėti AKS ir ŠSD. Pulsoksimetrija ir nuolatinė EKG – prireikus. Retais atvejais hemodinamikai stebėti gali būti naudojamas Swan-Ganz kateteris.

2.9. Rekomenduojama epiduralinė analgezija. Regioninė anestezija gali sukelti sisteminę hipotenziją, todėl turi būti atsargiai skiriama pacientėms, kurioms yra obstrukcinis vožtuvų pažeidimas.

2.10. Daryti nuolatinę KTG. Gimdymo metu pacientei nerekomenduojama gulėti ant nugaros. Išvarymo periodu patariama kairė šoninė padėtis. Vengti stanginimosi, leisti gimdos susitraukimams savaime stumti vaisių tarpvietės link. Išvarymo metu galima naudoti vakuuminį ekstraktorių ar reples. Įprastinė antibiotikų profilaktika nerekomenduojama.

86


APIBRĖŽIMAS

2.11. Lėta oksitocino (<2 VV/min.) infuzija trečiuoju gimdymo laikotarpiu nesukelia hipotenzijos ir yra gera pogimdyminio kraujavimo profilaktika. Metilergonovino vartoti negalima, nes sukelia vazokonstrikciją ir hipertenziją. Rekomenduojamos elastinės kojinės, ankstyvas vaikščiojimas, siekiant sumažinti tromboembolinių komplikacijų riziką. Hemodinamiką stebėti reikia 24 val. po gimdymo.

3. GIMDYMAS, JEI PACIENTĖ VARTOJA ANTIKOAGULIANTŲ.3.1. Geriamuosius antikoaguliantus būtina pakeisti į mažos molekulinės masės hepariną (MMMH) ar

nefrakcionuotą hepariną nuo 36 nėštumo savaitės. Pacientėms, vartojančioms terapinę MMMH dozę, reikėtų į veną skirti heparino, likus mažiausiai 36 val. iki gimdymo sužadinimo ar CPO. Heparino vartojimą reiktų nutraukti likus 4–6 val. iki planuoto gimdymo ir pradėti vėl vartoti po 4–6 val. po gimdymo, jeigu nėra pogimdyminio kraujavimo. Jeigu atliekama skubi operacija vartojant MMMH ar hepariną, reikėtų apsvarstyti protamino sulfato skyrimo galimybę.

3.2. Jeigu pacientė vartoja terapinę geriamųjų antikoaguliantų dozę ir būtina skubiai užbaigti gimdymą, reiktų spręsti dėl CPO, nes yra didelis vaisiaus intrakranijinių kraujosruvų pavojus. Prieš operaciją reikia sulašinti šviežiai šaldytos plazmos (ŠŠP), kad INR taptų ≤ 2. Gimusio naujagimio būklė yra hipokoaguliacinė, todėl jam gali būti skiriama ŠŠP ir vitaminas K. Tokia naujagimio būklė išlieka dar 8–10 dienų nuo tada, kai motina nutraukia geriamųjų antikoaguliantų vartojimą.

INTRAHEPATINĖ NĖŠČIŲJŲ CHOLESTAZĖ

Intrahepatinė nėščiųjų cholestazė (INC) – tai nėščiosioms būdinga kepenų liga, pasireiškianti odos niežuliu be pirminės odos pažaidos požymių, padidėjusia tulžies rūgščių koncentracija kraujo serume (≥10 μmol/l), su kepenų fermentų suaktyvėjimu arba be jo, nesant kitos kepenų ligos ir praeinanti po gimdymo.

1. INC KLASIFIKACIJA PATEIKTA 3 LENTELĖJE.

2. INC DIAGNOSTIKA 2.1. INC rizikos veiksniai: INC atvejai šeimoje ar ankstesnio nėštumo metu, kepenų ligos iki

nėštumo, niežulio epizodai naudojant sudėtinę hormoninę kontracepciją ar liuteininės menstruacinio ciklo fazės metu, daugiavaisis nėštumas, staigi, dėl neaiškių priežasčių vaisiaus žūtis, atlikta in vitro apvaisinimo procedūra, pacientė vyresnė nei 35 metų.

2.2. INC klinikiniai požymiai (1 pav.)2.3. Laboratoriniai tyrimai

2.3.1. Bendrasis kraujo tyrimas.2.3.2. Tulžies rūgščių (TR) koncentracija (jei yra atlikimo galimybė). Ji padidėja 10–100 kartų

(norma –10 μmol/l). Komplikacijos vaisiui siejamos su koncentracija >40 μmol/l.2.3.3. Kepenų fermentų tyrimai (KFT) vertinami pagal nėštumo normos ribas (4 lentelė).

● ALT ir AST aktyvumas padidėja 2–10 kartų (ALT aktyvumas kartais iki 30 kartų). ● Vien tik ŠF padidėjimas nerodo kepenų ligos. ŠF gamina ir placenta, todėl

normalaus nėštumo atveju ji būna padidėjusi iki 40 proc. ● Bilirubino koncentracija 4–5 kartus padidėja tik 20 proc. atvejų, tačiau bendrojo

bilirubino koncentracija nebūna didesnė nei 100 μmol/l. ● GGT padidėjimas nėra būdingas.

87


2.3.4. Kraujo krešumo tyrimai (ADTL, INR). INR būna normalus arba padidėjęs dėl galimos vitamino K stokos.

2.4. Papildomi tyrimai ir kitų specialistų (pvz., gastroenterologo, dermatologo) konsultacijos reikalingos diferencinei diagnostikai (apie jų poreikį sprendžia nėščiąją gydantis akušeris ginekologas).

2.5. INC diagnozuojama, jei nėra kitų niežulio ar kepenų funkcijos sutrikimo priežasčių.

3. INC GYDYMAS. Tikslas – sumažinti simptomus ir nėštumo komplikacijų riziką. Sergant šia liga, gimdymas yra geriausias gydymo būdas.

3.1. Medikamentinis gydymas.3.1.1. Ursodeoksicholio rūgštis (Ursofalk, Ursosan) sumažina niežulį ir kepenų fermentų

kiekį. Vartoti 15 mg/kg kūno svorio per dieną. Kadangi niežėjimas intensyvesnis naktį, du trečdalius dozės patariama vartoti vakare.

3.1.2. Alternatyvūs medikamentai. Antihistamininiai preparatai, preparatai, kuriuose yra maistinių skaidulų (pvz., Mucofalk, Lepicol, Psyllium), vitaminas K mažiau veiksmingi, ne visada gerai toleruojami.

3.2. Odos priežiūra. Emolientai – saugūs vartoti nėštumo metu, tačiau jų efektyvumas nepatvirtintas. Niežulį ir jo keliamą diskomfortą galima sumažinti ledukų kompresai delnams ir pėdoms (dėl šalčio sulėtėjus kraujotakai niežėjimas kiek nuslopsta); vėsus dušas ar vonia; miegas vėsioje patalpoje ir patalpų drėkinimas.

3.3. Dieta. Mažinti riebalų kiekį, didinti augalinės ląstelienos kiekį, daugiau gerti skysčių.

4. MOTERŲ, SERGANČIŲ INC, PRIEŽIŪRA ANTENATALINIU LAIKOTARPIU. 4.1. Motinos būklės stebėjimas.

4.1.1. Karoti KFT ir (ar) TR tyrimą 1 k./sav., jei KFT rodmenys normalūs, bet moterį vargina niežulys. Atlikti KFT 2 k./sav., jei KFT rodmenys buvo padidėję ir (ar) didėja tulžies rūgščių serume kiekis ar yra ≥40 μmol/l.

4.1.2. Jei moteris ankstesnio nėštumo metu sirgo INC, tuomet atlikti KFT pirmojo nėščiosios vizito metu.

4.1.3. Vien tik KFT nerodo blogos ligos prognozės.4.2. Vaisiaus būklės stebėjimas.

4.2.1. Atlikti vaisiaus fetometriją ligos diagnozavimo metu. Kartoti vaisiaus UG tyrimą po 3 savaičių, siekiant nustatyti vaisiaus augimą ir būklę.

4.2.2. NST 1 k./sav. nuo 30 iki 34 nėštumo savaitės, 2 k./sav. nuo 34 nėštumo savaitės. NST registravimo dažnis sprendžiamas individualiai, jei nėštumas <30 savaičių.

4.2.3. Vaisiaus UG tyrimas, NST registravimas neturi reikšmės diagnozuojant galimą vaisiaus žūtį dėl nėščiųjų cholestazės. Moteriai paaiškinti, jog nėra galimybės numatyti vaisiaus žūtį, jei nėštumas tęsiamas.

5. MOTERŲ, SERGANČIŲ INC, PRIEŽIŪRA GIMDYMO METU.5.1. Gimdyti natūraliu būdu, jei nėra kitų indikacijų atlikti cezario pjūvio operaciją.5.2. Sprendimas sužadinti gimdymą priimamas individualiai, atsižvelgiant į pacientės būklę,

KFT rodmenis ir jų dinamiką bei akušerinę situaciją. Rekomenduojama gimdymą sužadinti iki 39 nėštumo savaitės (paprastai 37–38 savaitę).

5.3. Registruoti nuolatinę KTG. 5.4. Kviesti neonatologą gimdymo metu, nes didesnė mekonijumi užterštų vandenų tikimybė.

6. MOTERŲ, SERGANČIŲ INC PRIEŽIŪRA, PO GIMDYMO. 6.1. Po gimdymo būtina patvirtinti, jog niežulys išnyko, o KFT rodmenys normalūs.6.2. Atlikti KFT 3–5 dieną po gimdymo dinamikai vertinti. KFT rodmenys įprastai lieka

padidėję iki 10 dienų po gimdymo. Kartoti KFT po 2 ir 6–8 savaičių po gimdymo. Jei KFT rodmenys nemažėja ar turi tendenciją kilti, moterį reikia siųsti pas specialistą konsultuotis ir tirti dėl kitų kepenų ligų.

88


APIBRĖŽIMAS

ŪMINĖ RIEBALINĖ NĖŠČIŲJŲ HEPATOZĖŠi genetinė metabolinė liga priskiriama mitochondrinių citopatijų šeimai ir nustatoma 1 iš 7000-

20000 nėščiųjų. Liga dažnesnė pirmakartėms, esant daugiavaisiam nėštumui bei vyriškai vaisiaus lyčiai. 50 proc. atvejų liga pasireiškia kartu su preeklampsija.

1. ŪMINĖS RIEBALINĖS NĖŠČIŲJŲ HEPATOZĖS DIAGNOSTIKA PATEIKTA 2 PAV.

1.1. Rekomenduojami tyrimai: bendras kraujo tyrimas, elektrolitų tyrimas (kalis, natris ir kiti, jei reikia), šlapimo tyrimas, KFT, tiesioginis ir netiesioginis bilirubinas, glikemija, albuminas, šlapalas, kreatininas, krešumo tyrimai, VPAE ar KT, kepenų biopsija

2. ŪMINĖS RIEBALINĖS NĖŠČIŲJŲ HEPATOZĖS GYDYMAS.2.1. Pacientė gydoma trečio lygio stacionare, dalyvauja įvairių specialistų komanda.

Ankstyva konsultacija ir gydymo taktikos aptarimas su kepenų ligų specialistais ir (ar) transplantologais. Taikomas simptominis gydymas, koreguojant įvairių pažeistų organų sistemų funkciją.

2.2. Kepenų fermentų padidėjimas neatspindi ligos progreso intensyvumo bei negali parodyti ligos eigos.

2.3. Nustačius diagnozę, skubiai užbaigti nėštumą. Jei pacientės būklė patenkinama, galima sužadinti gimdymą ir leisti gimdyti natūraliu būdu. Jei ligos eiga sunki - skubi cezario pjūvio operacija.

NĖŠTUMAS IR EPILEPSIJA

Epilepsija yra lėtinis polietiologinis neurologinio pobūdžio sutrikimas, pasireiškiantis kartotiniais epilepsijos priepuoliais.

Epilepsijos priepuoliu vadinamas paroksizminis stereotipinis sąmonės, elgesio, emocijų, motorikos, jutimų ar suvokimo sutrikimas, sukeltas staigios ir labai stiprios galvos smegenų žievės neuronų elektrinės iškrovos.

Epilepsinė būklė (status epilepticus) – priepuolis arba jų serija, kai trunka ilgiau nei 30 min. ir pacientė visą laiką neatgauna sąmonės, t. y.priepuoliai kartojasi taip dažnai, kad kitas prasideda dar nepasibaigus prieš tai buvusiojo popriepuoliniam slopinimui.

1. KONSULTAVIMAS PLANUOJANT NĖŠTUMĄ.1.1. Epilepsija nėra nėštumo kontraindikacija. Net 90 proc. moterų, sergančių epilepsija,

sėkmingai pagimdo. 1.2. Planuojančią pastoti moterį turėtų konsultuoti gydytojas neurologas, kad galėtų dar iki

pastojimo parinkti gydymą. Jei yra galimybė ir atsižvelgus į epilepsijos tipą, gydymas nutraukiamas ar supaprastinamas iki monoterapijos su mažiausia veiksminga doze. Vaisiaus apsigimimams įtakos turi ir liga, ir nuo jos vartojami vaistai bei jų dozė. Jei yra galimybė nevartoti valproato, fenitoino, karbamazepino ar fenobarbitalio.

1.3. Jei abu partneriai serga epilepsija ar liga yra paveldima, tikslinga išankstinė genetiko konsultacija.

89


1.4. Moterims, vartojančioms vaistų nuo epilepsijos, 1–3 mėn. iki pastojimo ir pirmojo nėštumo laikotarpio metu vartoti 5 mg folio rūgšties per parą.

2. EPILEPSIJA SERGANČIOS NĖŠČIOSIOS PRIEŽIŪROS YPATUMAI.2.1. Nėščią moterį, sergančią epilepsija, prižiūri akušeris-ginekologas ir gydytojas neurologas,

pageidautina epilepsijos specialistas.2.2. Dėl padidėjusios įgimtos patologijos rizikos nėščiajai rekomenduojama prenatalinė

diagnostika: ultragarsinė patikra 11+0–13+6 nėštumo savaitę, ypač dėl anencefalijos, ir 18+0–20+0 nėštumo savaitę dėl įgimtos patologijos (nervinio vamzdelio, širdies ir veido).

2.3. Nuo 37 nėštumo savaitės ir iki gimdymo motinos ir vaisiaus kraujavimo profilaktikai skiriama po 20 mg vitamino K per parą.

2.4. Jei prasideda epilepsinė būklė, būtina užtikrinti nėščiosios gyvybines funkcijas, skirti deguonies, įvertinti vaisiaus būklę, diferencijuoti su eklampsija, į veną suleisti smūginę diazepamo dozę (0,2 mg/kg kūno svorio) 1 mg/min. greičiu. Jei traukuliai tęsiasi, vaisiaus būklė blogėja, nėštumas užbaigiamas cezario pjūvio operacija (CPO).

2.5. Moterys, sergančios epilepsija, turėtų gimdyti trečiojo lygio ligoninėse.2.6. Epilepsija savaime nėra gimdymo užbaigimo CPO indikacija, daugelis pagimdo natūraliu

būdu, todėl apie nėštumo užbaigimo taktiką sprendžia akušeris-ginekologas. CPO rekomenduojama, jei trečiuoju nėštumo laikotarpiu kartojasi epilepsijos priepuoliai ar epilepsinė būklė atsirasdavo ištikus stipriam stresui.

2.7. Jei gimdymo metu ištinka priepuolis, į veną reikia lėtai suleisti 10 mg diazepamo.2.8. Nors vaistų nuo epilepsijos patenka į motinos pieną, jų koncentracija išlieka maža ir

neigiamos įtakos kūdikiui neįrodyta, todėl pagimdžiusios moterys turi būti skatinamos žindyti naujagimį.

1 lentelė. Moterų, sergančių širdies ir kraujagyslių ligomis, rizikos klasės nėštumo metu (pagal PSO).

Rizikos klasė Rizika nėštumo ir gimdymo metu

I Motinos galimos mirties rizika nepadidėjusi, nedidelis sergamumo padidėjimas arba jo nėra

II Nedidelis motinos galimos mirties rizikos ar vidutinis sergamumo padidėjimas

III Didelis motinos galimos mirties rizikos padidėjimas ar sunkus sergamumas. Reikalinga ekspertų konsultacija. Jeigu nėštumas tęsiamas, būtina intensyvi specialistų (kardiologų ir akušerių-ginekologų) priežiūra nėštumo, gimdymo metu ir po gimdymo.

IV Labai didelis mirtingumas ir sunkus sergamumas, nėštumas draudžiamas. Jeigu pacientė pastoja, rekomenduojama nėštumą nutraukti. Jeigu nėštumas tęsiamas, priežiūra kaip III klasės.

90


2 lentelė. Moterų, sergančių širdies ir kraujagyslių ligomis, rizikos vertinimas nėštumo metu (pagal PSO)

Būklės, kai rizika nėštumo metu pagal PSO I klasės:

● Nekomplikuota, maža ar lengva yda: plaučių arterijos stenozė, atviras arterinis latakas, mitralinio vožtuvo prolapsas;

● Sėkmingai koreguotos paprastos ydos (prieširdžių pertvaros defektas, skilvelių pertvaros defektas, atviras arterinis latakas, anomalinis plaučių venų drenažas);

● Pavienės prieširdžių ar skilvelinės ekstrasistolės.

Būklės, kai rizika nėštumo metu pagal PSO II klasės:

● Neoperuotas prieširdžių ar skilvelių pertvaros defektas; ● Operuota Fallot tetrada; ● Didžioji dalis aritmijų.

Būklės, kai rizika nėštumo metu pagal PSO II-III klasės (priklauso nuo pacientės):

● Lengva kairiojo skilvelio disfunkcija; ● Hipertrofinė kardiomiopatija; ● Natyvinio ar biologinio vožtuvo yda, nepriklausanti PSO I ar IV klasei; ● Marfano sindromas be aortos dilatacijos; ● Aortos diametras mažesnis nei 45 mm, jei yra dviburis aortos vožtuvas; ● Operuota aortos koarktacija.

Būklės, kai rizika nėštumo metu pagal PSO III klasės:

● Mechaninis vožtuvas; ● Sisteminis dešinysis skilvelis; ● Fontano cirkuliacija; ● Cianozinė širdies yda (nekoreguota); ● Kita kompleksinė širdies liga; ● Aortos dilatacija 40–45 mm, jei yra Marfano sindromas; ● Aortos dilatacija 45–50 mm, jei yra dviburis aortos vožtuvas.

Būklės, kai rizika nėštumo metu pagal PSO IV klasės (nėštumas draudžiamas):

● Plautinė hipertenzija (dėl bet kokių priežasčių); ● Ženkli sisteminio skilvelio disfunkcija (kairiojo skilvelio išstūmio frakcija < 30 proc.,

NYHA* klasė III-IV); ● Buvusi perinatalinė kardiomiopatija ir išliko kairiojo skilvelio disfunkcija; ● Didelė mitralinė stenozė, didelė simptominė aortos stenozė; ● Marfano sindromas su aortos dilatacija >45 mm; ● Aortos dilatacija >50 mm, jei yra dviburis aortos vožtuvas; ● Didelė, nekoreguota įgimta aortos koarktacija.

*Niujorko širdies asociacija

91


3 lentelė. Intrahepatinės nėščiųjų cholestazės (INC) klasifikacija.

INC forma Pasireiškimas

1. Tipiška (80 proc. atvejų) Niežulys II ir III nėštumo laikotarpiu, padidėjusi kepenų fermentų ir (ar) tulžies rūgščių koncentracija.

2. Neįprastos formos (20 proc. atvejų)

Ankstyvos pradžios forma Niežulio pradžia – pirmosios nėštumo savaitės

Nėščiųjų niežulys Tipiškų vietų niežėjimas, kai kepenų fermentai nepakitę

INC, susilpnėjanti iki gimdymo Niežėjimo susilpnėjimas prieš gimdymą, pagerėjus ar išliekant kepenų fermentų aktyvumo padidėjimui

Pogimdyminė forma Būdingas geltos sindromas, užsitęsusi eiga 1 ir 2 mėnesius ir praeinanti savaime

4 lentelė. Kepenų fermentų normų ribos nėštumo metu

Ne nėštumo metu I trečdalis II trečdalis III trečdalis

ALT 0–40 6–32

AST 7–40 10–28 11–29 11–30

ŠF 30–130 32–100 43–135 133–418

GGT 11–50 5–37 5–43 3–41

92


1 pav. Intrahepatinės nėščiųjų cholestazės klinikiniai požymiai

9

1 pav. Intrahepatinės nėščiųjų cholestazės klinikiniai požymiai

Simptomų pasireiškimo laikas

Niežulys

Gelta

1. Ligos simptomai 80 proc. atvejų tampa pastebimi po 30 nėštumo savaitės;

2. Reti ankstyvos (anksčiau nei 8–13 nėštumo savaitę) INC atvejai (tuomet ligos eiga sunkesnė).

1. Pagrindinis simptomas yra niežulys be pirminės odos pažaidos;

2. Būdingiausias delnų ir padų srityje, nors gali būti ir viso kūno;

3. Nuolatinis ir (ar) vis stiprėjantis niežėjimas, ypač naktį; 4. Niežulys įvairaus intensyvumo. Jei labai niežti, nėščiosios

nusikaso iki žaizdų; 5. Niežulys gali sutrikdyti miegą, dėmesio koncentraciją,

bloginti nuotaiką.

1. Pasireiškia 10–20 proc. INC atvejų; 2. INC progresuojant, po 2–4 savaičių prasideda gelta:

- lengva gelta pasireiškia tik akių odenos pageltimu (subicterus);

- jei bilirubino kiekis kraujo serume viršija 34 µmol/l, prasideda viso kūno gelta (icterus), geriausiai matoma veide, liemens srityse, gleivinėje, sklerose.

Kiti retesni simptomai

Nuovargis, apetito stoka, pykinimas, vėmimas, skausmas dešinėje pilvo pusėje, tamsus šlapimas, balkšvos išmatos, steatorėja ir riebalų malabsorbcija.

93


2 pav. Ūminės riebalinės nėščiųjų hepatozės diagnostika.

LITERATŪRA1. European Society of Cardiology (ESC) Guidelines on the management of

cardiovascular diseases during pregnancy. European Heart Journal. 2011; 32:3147–3197.

2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Obstetric cholestasis. Green-top guideline No. 43. London (UK): RCOG; 2011. Available from: www.rcog.org.uk/guidelines.

3. Joshi D, James A, Quaglia A, et al. Liver disease in pregnancy. The Lancet. 2010;375:594-605.

4. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Epilepsies: diagnosis and management. Clinical guideline no 137; 2012 (last updated February 2016). Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg137

10

2 pav. Ūminės riebalinės nėščiųjų hepatozės diagnostika.

Laboratoriniai tyrimai

Kepenų biopsija Histologinis vaizdas būdingas mikrovezikulinei

riebalinei infiltracijai.

ALT (<500 U/l), AST (iki 3000 U/l), bilirubinas

Gliukozė Protrombino laikas , ADTL Fibrinogenas , antitrombinas III Leukocitai >15 x 109/l Amoniakas Šlapimo rūgštis Albuminas DIK

Klinikiniai požymiai

Ligos pradžia – 34–38 nėštumo savaitę. Požymiai nėra specifiški: nuo besimptomės iki

žaibinės klinikinės eigos formos. Dažniausi simptomai: šleikštulys, pykinimas,

vėmimas, anoreksija, pilvo, ypač skrandžio srities, skausmai, padidėjęs AKS.

Rečiau poliurija, polidipsija, kraujavimas iš virškinimo trakto, edemos, ascitas, hepatinė encefalopatija.

94

APIBRĖŽIMAS

GIMDOS KAKLELIO VĖŽYS IR NĖŠTUMAS

Gimdos kaklelio vėžys yra antra pagal dažnumą po krūties vėžio 15-44 metų moterų onkologinė liga. Mirštamumo nuo onkologinių ligų priežasčių struktūroje gimdos kaklelio vėžys užima trečiąją vietą. Diagnozės nustatymo metu 1‒3 proc. moterų būna nėščios arba 12 mėnesių po gimdymo. Gimdos kaklelio vėžys diagnozuojamas 0,8‒1,5 iš 10000 gimdymo atvejų.

Nėščiosios prognozė sergant gimdos kaklelio vėžiu yra tokia pati kaip ir nenėščios moters esant tokiai pačiai ligos stadijai, auglio tipui ir dydžiui. Nuo ligos priklausomas išgyvenamumas nepriklauso nuo nėštumo laiko, kada diagnozuotas gimdos kaklelio vėžys.

1. GIMDOS KAKLELIO VĖŽIO DIAGNOSTIKA.1.1. Gimdos kaklelio vėžio simptomai ir požymiai nėštumo metu priklauso nuo ligos klinikinės

stadijos ir pažeidimo dydžio. Dažniausiai atsiranda kraujavimas (paprastai po lytinių santykių, yra įvairaus intensyvumo, neskausmingas) ar kraujingos, vandeningos, pūlingos išskyros iš makšties.

1.2. Esant gimdos kaklelio karcinomai in situ ir mikroinvaziniam vėžiui, apžiūra yra mažai informatyvi dėl fiziologinių su nėštumu susijusių požymių: gimdos kaklelio deciduacijos, ektropiono, edemos. Jeigu gimdos kaklelio vėžys progresavęs, daugelį pokyčių galima pastebėti ar pračiuopti bet kuriuo nėštumo laikotarpiu.

1.3. Citologinis tyrimas.1.3.1. Jei pastojusiai moteriai per pastaruosius trejus metus nebuvo atliktas citologinis

tyrimas, jis daromas nėštumo metu. 1.3.2. Jei prieš pastojant rasta pakitimų, dėl tolesnio tyrimo ir gydymo sprendžiama,

atsižvelgiant į amžių, rastus pokyčius ir ankstesnių patikrų rezultatus. 1.3.3. Gimdos kaklelio pakitimų progresavimas nėštumo metu iki invazinės karcinomos

yra retas reiškinys (iki 0,4 proc.), tuo tarpu persistencija ar net spontaninė regresija būna dažnai.

1.3.4. Jeigu yra didelių citologinių pokyčių ir įtariama, kad gali būti invazija, atlikti biopsiją.

1.4. Žmogaus papilomos viruso tyrimas gimdos kaklelio vėžio diagnostikai neturi reikšmės.1.5. Kolposkopija nustatoma pokyčių vieta, pažeidimo laipsnis, įvertinama invazijos tikimybė,

parenkama kuo tikslesnė biopsijos vieta. 1.6. Biopsija.

1.6.1. Nėštumo metu taškinė biopsija atliekama tik tuo atveju, jeigu yra didelių pakitimų, įtariama, kad yra invazija, ar stebimas navikas. Taškinė biopsija nėštumo metu yra saugi (kraujavimo rizika 3 proc.) ir tiksli diagnostinė procedūra.

1.6.2. Gimdos kaklelio kanalas dėl vaisiaus dangalų pažeidimo rizikos vėžio diagnostikai nėštumo metu negrandomas.

1.6.3. Diagnostinė ekscizija yra rekomenduojama tik tuomet jei įtariama, kad yra invazija. 1.7. Gimdos kaklelio kūginė biopsija (konizacija).

1.7.1. Nėštumo metu atliekama tik tuo atveju, jei invazinės ligos patvirtinimas keičia gimdymo terminą ar būdą. Visais kitais atvejais ši procedūra atidedama po gimdymo, kad nėštumas nenutrūktų.

1.7.2. Gimdos kaklelio kūginė biopsija planuojama tarp 14 ir 20 nėštumo savaitės. Procedūra neatliekama likus 4 savaitėms iki planuojamo gimdymo, nes gimdymo

95


metu gali kraujuoti iš nesugijusių gimdos kaklelio audinių. 1.7.3. Dažniausios komplikacijos ‒ kraujavimas (5‒15 proc.), nėštumo nutrūkimas,

priešlaikinis gimdymas, infekcija.

2. GIMDOS KAKLELIO VĖŽIO STADIJOS NUSTATYMAS.2.1. Apžiūra ir vaginalinis ar rektovaginalinis bimanualinis tyrimas. Vertinamas gimdos

kaklelio auglio dydis, priegimdžio audinių konsistencija, galimas audinių infiltracijos plitimas gretimų organų link.

2.2. Ultragarsinis (UG) tyrimas.2.2.1. Transvaginaliniu ir (ar) transrektaliniu vidinių lyties organų UG tyrimu nustatomas

lokalus ligos plitimas. 2.2.2. UG pilvo organų tyrimas atliekamas siekiant įvertinti kepenų, mažojo dubens ir

paraaortinių limfmazgių bei inkstų būklę. 2.3. Radiologiniai tyrimo metodai.

2.3.1. Rentgenologinis plaučių tyrimas naudojant pilvo apsauginį skydą atliekamas ieškant tolimųjų metastazių pacientėms, kurioms yra didesnis nei mikroskopinis gimdos kaklelio vėžys.

2.3.2. Mažojo dubens branduolių magnetinio rezonanso (BMR) tyrimas yra pagrindinis tyrimo metodas, kurio metu vertinamas naviko trijų matmenų dydis, invazija į gimdos kaklelio stromą, sveikos stromos kiekis, plitimas į makštį ir priegimdžio audinius, limfmazgių metastazės.2.3.2.1. Atliekamas jei įtariama, kad yra didesnis nei 1 cm skersmens IB1 ar IB2

stadijos navikas ar vėlesnė stadija ir (ar) nustatyti didelės plitimo rizikos histologiniai pokyčiai (adenokarcinoma, smulkialąstelinė karcinoma).

2.3.2.2. Nėštumo metu BMR tyrimas atliekamas be kontrastą sukeliančios medžiagos.

2.4. Limfonodektomija.2.4.1. Ankstyvų stadijų metu informacija apie limfmazgių pažeidimą lemia gydymo

taktiką.2.4.2. Mažojo dubens limfmazgių histopatologinis tyrimas yra tiksliausias limfmazgių

būklės vertinimo metodas.2.4.3. Pirmoje nėštumo pusėje galimas klubinių limfmazgių šalinimas, siekiant juos ištirti,

tačiau išlieka nemaža rizika nėštumui ir motinai. Be to, pats limfmazgių šalinimas neturi jokios terapinės naudos, todėl dėl tokios procedūros naudingumo turi būti sprendžiama individualiai.

2.5. Tolimųjų metastazių vertinimui dažniausiai atliekami nejonizuojantieji vaizdiniai tyrimai, tokie kaip UG tyrimas ir BMR tyrimas. Kompiuterinė tomografija gali būti naudojama, kai kiti radiologinės diagnostikos metodai neinformatyvūs.

3. GIMDOS KAKLELIO VĖŽIU SERGANČIŲ NĖŠČIŲJŲ GYDYMAS.3.1. Gydymo taktika parenkama kiekvienai pacientei, atsižvelgiant į vėžio stadiją, moters norą

tęsti nėštumą, vertinant gydymo atidėjimo iki nėštumo užbaigimo riziką.3.2. Jei vaisiaus plaučiai subrendę ar nėštumo laikas leidžia juos brandinti, sužadinamas

gimdymas, po kurio seka vėžio gydymas.3.3. Jei tai tik nėštumo pradžia ir moteris apsisprendžia nutraukti nėštumą, po nėštumo

nutraukimo pradedamas specifinis gydymas kaip ir nenėščiai moteriai. 3.4. Jei moteris nusprendžia tęsti nėštumą ‒ akušerinė priežiūra kaip didelės rizikos nėštumo,

akušerinė patologija gydoma pagal įprastinius algoritmus. Gimdyti rekomenduojama tretinio lygio stacionare, po gimdymo ištiriama placenta, ar nėra metastazių.

3.5. Jei po gimdymo paskirta chemoterapija, žindyti negalima.3.6. Mikroinvazija (IA1 stadija).

3.6.1. Ligos IA1 stadija patvirtinama po kūginės biopsijos. Tai gali būti gydymo pabaiga, jei mikroinvazija pašalinta iš sveikų audinių. Tokiai pacientei cezario pjūvis atliekamas tik pagal akušerines indikacijas.

96


3.6.2. Jei pacientei, kuriai su IA1 ligos stadija išpjauto audinio riboje displazija išlieka, nėščioji kliniškai tiriama kas mėnesį, gimdos kaklelio citologija atliekama kas trys mėnesiai. Po gimdymo kartojami tyrimai ir, jei yra indikacijų, pakartotinai atliekama kūginė biopsija. Jei moteris ateityje neplanuoja gimdyti, siūloma histerektomija.

3.7. Pradinės invazinės ligos stadijos (IA2, IB, IIA).3.7.1. Gimdos kaklelio vėžio gydymo principai iki 22 - 25 savaitės pateikti 1 ir 2 paveiksle. 3.7.2. Limfonodektomija nėštumo metu leidžia įvertinti didelės rizikos ligą ir, jei

nustatytos metastazės limfmazgiuose ar liga lokaliai progresavusi (tumoras viršija 2 cm), nepriklausomai nuo nėštumo laiko gydymas pradedamas neatidėliotinai.

3.7.3. Jei yra IB arba IIA gimdos kaklelio vėžio stadija, nėštumas užbaigiamas cezario pjūvio operacija (CPO), po kurios atliekama radikali histerektomija ir pašalinami mažojo dubens bei paraaortiniai limfmazgiai.

3.7.4. Radikali histerektomija gali būti atliekama tiek CPO metu, tiek atskiros operacijos metu po 1‒2 mėnesių.

3.7.5. Jei moteris pageidauja išsaugoti vaisingumą, kai kuriais atvejais, jei yra IA2 ar IB1 ligos stadijos, galima atlikti radikalią trachelektomiją su limfonodektomija, praėjus 6‒8 savaitėms po gimdymo.

3.7.6. Kiaušides jaunoms moterims reikia palikti, operacijos metu atliekant vienos ar abiejų kiaušidžių transpoziciją.

3.8. Progresavusios invazinės ligos stadijos.3.8.1. Jei gimdos kaklelio vėžys progresavęs (IB2 ir vėlesnė stadija) neoadjuvantinė

chemoterapija yra vienintelis gydymo būdas, leidžiantis tęsti nėštumą, kol vaisius galės saugiai gimti. Gydymą chemoterapiniais preparatais reikėtų nutraukti likus ne mažiau kaip 3 savaitėms iki planuojamo gimdymo, kad atsinaujintų kraujo ląstelių gamyba kaulų čiulpuose ir citotoksiniai vaistai per placentą pasišalintų iš vaisiaus. Chemotarapija netaikoma, kai formuojasi vaisiaus vidaus organai, t. y., iki 14-os nėštumo savaitės.

3.8.2. Nėštumą rekomenduojama užbaigti CPO. Pasibaigus nėštumui, pacientė papildomai tiriama ir gydoma atsižvelgus į proceso išplitimą.

97


1 pav. Pradinių stadijų gimdos kaklelio vėžio gydymo iki 22-25 nėštumo savaitės algoritmas

4

1 pav. Pradinių stadijų gimdos kaklelio vėžio gydymo iki 22-25 nėštumo savaitės algoritmas

Dubens limfonodektomija

Gydymo atitolinimas iki vaisiaus subrendimo

IA2–IB, <2cm

Gydymas tęsiamas po gimdymo

l/m - l/m +

Trachelektomija ar plati konizacija

Nėštumo užbaigimas

98


2 pav. Progresavusio gimdos kaklelio vėžio gydymo iki 22-25 nėštumo savaitės algoritmas

LITERATŪRA1. Ilancheran A, Low J, Ng Js. Gynaecological cancer in pregnancy. Best Practice &

Research: Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2012; 26(3):371–377.2. Amant F., Halaska MJ, Fumagalli M, et al. Gynecologic cancers in pregnancy.

Guidelines of a Second International Consensus Meeting. Int J Gynecol Cancer. 2014; 24(3):394-403.

3. National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Cervical Cancer. Version 3. 2013. Available from: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp.

5

2 pav. Progresavusio gimdos kaklelio vėžio gydymo iki 22-25 nėštumo savaitės algoritmas

Dubens limfonodektomija

Gydymo atitolinimas iki vaisiaus subrendimo

IB, >2cm

Gydymas tęsiamas po gimdymo

l/m - l/m +

Nėštumo užbaigimas

Neoadjuvantinė chemoterapija

99

APIBRĖŽIMAS

KRŪTIES VĖŽYS IR NĖŠTUMAS

Krūties vėžys yra dažniausias vaisingo amžiaus moterų piktybinis navikas ir vienas iš trijų dažniausiai pasitaikančių vėžio rūšių nėštumo metu. Tarp visų sergančiųjų krūties vėžys nėštumo metu diagnozuojamas 1–2 proc. moterų.

Moterims, kurioms krūties piktybinis navikas diagnozuotas nėštumo metu, nėštumas ligos prognozės neblogina.

1. SU NĖŠTUMU SUSIJUSIO KRŪTIES VĖŽIO DIAGNOSTIKA (1 PAV.).1.1. Anamnezė ir rizikos veiksnių vertinimas (pvz., šeimos anamnezė, BRCA genas, ikivėžiniai

krūtų pakitimai).1.2. Nusiskundimai ir klinikiniai tyrimo metodai.

1.2.1. Krūtyje apčiuopiamas kietas, neskausmingas darinys (90 proc. atvejų jį apčiuopia pačios pacientės). Retais atvejais pasirodo kraujingų išskyrų iš spenelio. Dėl naviko metastazavimo į pažasties limfmazgius jie padidėja.

1.2.2. Metastazavusio vėžio klinika priklauso nuo metastazių vietos. Dažniausiai krūties vėžys metastazuoja į plaučius, pleurą, kepenis, kaulus, smegenis.

1.2.3. Palpacija išlieka vienu iš ankstyvosios diagnostikos metodų, tačiau dėl nėštumo sukeltų krūties audinio pokyčių jos nauda nedidelė. Atradus darinį krūtyje ir jam išliekant daugiau kaip 2-4 savaites, pacientę reikia siųsti pas onkologą konsultuotis.

1.2.4. Tolesni diagnostikos bei gydymo veiksmai nėštumo metu aptariami su įvairių specialistų komanda: onkologu, chirurgu ir akušeriu-ginekologu. Pacientės tyrimo taisyklė – minimaliomis priemonėmis maksimaliai tiksliai diagnozuoti vėžį, siekiant nepakenkti vaisiui ar nenutraukti žindymo.

1.3. Vaizdiniai tyrimo metodai.1.3.1. Ultragarsinis krūtų tyrimas padeda atskirti cistinius bei solidžius darinius ir

įvertinti sritinius limfmazgius. Tyrimas pasižymi didesniu jautrumu ir specifiškumu nėštumo metu, nei mamografija. Ultragarsinis pilvo organų tyrimas padeda įvertinti tolimas naviko metastazes.

1.3.2. Bet koks rentgenologinio tyrimo atlikimas nėštumo metu dėl jonizuojančiosios radiacijos vaisiui turėtų būti aptariamas individualiai, jį atliekant būtina naudoti pilvo apsauginį skydą.1.3.2.1. Dėl mamografijos ribotumo diagnozuojant krūties vėžį nėštumo metu

(tikslumą riboja liaukinio audinio išvešėjimas), tyrimą rekomenduojama atlikti, kai aiškūs antriniai vėžio požymiai, nečiuopiant paties naviko ar planuojant tausojančią operaciją.

1.3.2.2. Rentgenologinis plaučių tyrimas reikalingas tolimesnių metastazių paieškai. 1.3.2.3. Kompiuterinė tomografija nėštumo metu nerekomenduojama.1.3.2.4. Branduolių magnetinio rezonanso (BMR) tyrimas nėštumo metu gali būti

atliekamas, jei kiti vaizdiniai tyrimo metodai nepakankamai informatyvūs. Nėštumo metu BMR tyrimas atliekamas be kontrastą sukeliančios medžiagos.

1.3.3. Radioizotopinis skenavimas nėščioms moterims nerekomenduojamas. Jei tam tikromis klinikinėmis situacijomis tyrimą būtina atlikti, rekomenduojamas gausus skysčių kiekis (hidracija) bei kateterio įkišimas į šlapimo pūslę radioaktyvaus šlapimo poveikiui išvengti.

100


1.4. Patologinis (histologinis) tyrimas. Rekomenduojama stulpelinė arba ekscizinė krūties biopsija, sukeliant vietinį skausmo malšinimą. Dėl aktyvios ląstelių proliferacijos tyrimo vertinimas komplikuotas, todėl tyrėją būtina įspėti, kad pacientė nėščia ar žindyvė. Histologinis audinių tyrimas nustato histologinį tipą ir receptorių būklę.

1.5. Krūties vėžio stadijos nustatymas. Krūties vėžio stadiją būtina nustatyti įtarus, kad metastazės plinta, ir tuo atveju, jei išplitimas lokalus. Jei yra besimptominis su nėštumu susijęs krūties vėžys, nuodugnus plaučių, kepenų, kaulų ir kt. sistemų tyrimas gali būti atidėtas, nes metastazavimas mažai tikėtinas. Bendras principas - nėštumo metu atliekami tik tie tyrimai, kuriais remiantis gali keistis gydymo planas.

2. KRŪTIES VĖŽIU SERGANČIŲ NĖŠČIŲJŲ GYDYMO YPATUMAI (1 IR 2 PAV.).2.1. Nėščios moterys, kurioms diagnozuotas krūties vėžys, turi būti gydomos tretinio lygio

specializuotuose centruose pagal algoritmą, skirtą ne nėščioms moterims, atsižvelgiant į vaisiaus apsaugą. Dėl nėštumo gydymas neturi būti atidedamas.

2.2. Nėštumo užbaigimas (gimdymas ar nėštumo nutraukimas) aptariamas planuojant gydymą, tačiau nėštumo užbaigimas nepagerina ligos baigties.

2.3. Chirurginis gydymas.2.3.1. Chirurginis krūties vėžio gydymas su limfmazgių pašalinimu taikomas viso

nėštumo metu ir susijęs su minimalia rizika vaisiui. Operacijos dydis priklauso nuo darinio charakteristikų, dydžio bei pacientės pageidavimo.

2.3.2. Narkozė chirurginės operacijos metu laikoma saugia.2.3.3. Sarginiam limfmazgiui įvertinti naudojama radioizotopinė scintigrafija, kuri

nesukelia didelės radiacijos. Metileno mėlis sarginiam limfmazgiui identifikuoti nerekomenduojamas dėl neaiškaus poveikio vaisiui.

2.4. Spindulinis gydymas.2.4.1. Moterims adjuvantinė radioterapija rekomenduojama tik po gimdymo. 2.4.2. Išimtį sudaro pavojus gyvybei ar gyvybiškai svarbių organų pažeidimas (pvz., jei yra

stuburo smegenų kompresija). Tais atvejais spindulinis gydymas galimas naudojant pilvo apsaugą. Jei spindulinis gydymas būtinas, svarstytinas gimdymo sužadinimas.

2.5. Chemoterapijos ypatumai.2.5.1. Daugelis chemoterapinių vaistų nuo krūties vėžio priskiriami kategorijai D nėštumo

metu. Pirmuoju nėštumo laikotarpiu sisteminė chemoterapija draudžiama dėl didelės chromosomų ir vaisiaus anomalijų, persileidimo ir negyvagimių tikimybės. Nuo 14 nėštumo savaitės chemoterapija laikoma reliatyviai saugia.

2.5.2. Šiuo metu manoma, kad cheminių preparatų dozavimas turėtų būti toks pat kaip ir ne nėščioms moterims (vertinamas nėščios moters svoris). Dažniausiai vartojami FAC (fluoruracilo, doksorubino ir ciklofosfamido) ar AC (doksorubino ir ciklofosfamido) deriniai.

2.5.3. Vėmimo prevencijai galima vartoti antiemetikų, tačiau patariama vengti ilgalaikio gydymo deksametazonu, nes didėja rizika motinai ir vaisiui.

2.6. Hormoninis gydymas. Nėštumo metu tamoksifeno vartoti negalima. Jei yra indikacijų, hormoninis gydymas turėtų būti pradėtas po gimdymo.

2.7. Biologinė krūties vėžio terapija. Šiuo metu duomenų apie biologinių preparatų saugumą nėštumo ir laktacijos metu nepakanka.

3. KRŪTIES VĖŽIU SERGANČIŲ NĖŠČIŲJŲ PRIEŽIŪROS YPATUMAI (1 PAV.).3.1. Nėštumo nutraukimas.

3.1.1. Apsisprendimas dėl nėštumo tęsimo ar nutraukimo turėtų remtis krūties vėžio stadija ir prognoze, gydymo galimybėmis, gydymo poveikiu vaisingumui, moters galimybe rūpintis naujagimiu, moters noru prisiimti galimą žalą vaisiui dėl gydymo toksinio poveikio. Šie klausimai aptariami dalyvaujant moteriai, jos partneriui ir gydančiam gydytojui.

3.1.2. Ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu nutraukimas nepagerina krūties vėžio baigties, tačiau jei ligos eiga sunki ar vėžio stadija užleista, kai reikalingas skubus gydymas,

101


nėštumo nutraukimo galimybė gali būti svarstoma.3.2. Gimdymo laiko nustatymas.

3.2.1. Daugelis krūties vėžiu sergančių moterų sulaukia planuoto gimdymo termino ir pagimdo savaime ar sužadinus gimdymą.

3.2.2. Jei planuojamas priešlaikinis gimdymas - iš anksto brandinti vaisiaus plaučius.3.2.3. Jei moteriai taikoma chemoterapija, jos gimdymas planuojamas praėjus 3-4

savaitėms po paskutinio chemoterapijos kurso (atsižvelgiant į leukocitų ir trombocitų skaičių), kad atsigautų moters kaulų čiulpai, sumažėtų neutropenijos pavojus, o naujagimis būtų apsaugotas nuo trumpalaikio kaulų čiulpų funkcijos slopinimo, kuris gali sukelti sepsį ir mirtį.

3.3. Laktacija ir žindymas.3.3.1. Baigus krūties vėžio gydymą, žindymas saugus ir įmanomas. Žindymas neblogina

ligos prognozės.3.3.2. Po operacijos žindymo galimybės priklauso nuo operacijos dydžio, tačiau žindymas

galimas iš sveikosios krūties. Tausojančios krūties operacijos nemažina laktacijos. 3.3.3. Jei buvo taikyta spindulinė terapija, žindyti galima sveika krūtimi. Maitinimas

pažeista krūtimi nepatariamas dėl fibrozės, didinančios sunkiai gydomo mastito riziką.

3.3.4. Žindyti nerekomenduojama chemoterapijos metu (kad citotoksiniai vaistai pasišalintų iš organizmo, nuo paskutinio chemoterapijos kurso iki žindymo pradžios turi praeiti daugiau nei 14 dienų), vartojant biologinių bei hormoninių preparatų.

4. NĖŠTUMO PLANAVIMAS PO KRŪTIES VĖŽIO GYDYMO.4.1. Nėštumas po krūties vėžio gydymo neturi neigiamos įtakos moters ilgalaikio išgyvenimo

trukmei. Vis dėlto, išplitusio krūties vėžio atveju reikėtų stengtis nepastoti, nes tokiu atveju gydymo galimybės ribotos.

4.2. Planuojant nėštumą po krūties vėžio gydymo, moteriai rekomenduojama onkologo ir akušerio-ginekologo konsultacija. Prieš planuojamą nėštumą tikslinga atlikti kontrolinius vaizdinės diagnostikos tyrimus, kad jų nereikėtų atlikti nėštumo metu.

4.3. Moterims, gydomoms tamoksifenu, rekomenduojama nutraukti jo vartojimą likus trims mėnesiams iki bandymo pastoti.

4.4. Optimalus nėštumo atidėjimo laikas kiekvienai pacientei individualus ir priklauso nuo naviko charakteristikų, tolesnio gydymo poreikio ir ligos prognozės, vertinamos onkologo. Svarbu įvertinti nėštumo atidėjimo naudą (pvz., siekiant užbaigti gydymą tamoksifenu) ir po gydymo didėjančią nevaisingumo riziką. Po gydymo paprastai rekomenduojama atidėti nėštumą dvejiems metams.

5. KRŪTIES VĖŽIO GYDYMO POVEIKIS VAISINGUMUI. Vaisingo amžiaus moteris reikia įspėti apie galimą neigiamą krūties vėžio gydymo poveikį vaisingumui. Jas prieš gydymą turi konsultuoti vaisingumo specialistas ir suteikti išsamią informaciją apie vaisingumo išsaugojimą bei apie vaisingumą tausojančius diagnostikos ir gydymo metodus.

102


1 pav. Su nėštumu susijusio krūties vėžio diagnostikos ir nėštumo priežiūros algoritmas

4

1 pav. Su nėštumu susijusio krūties vėžio diagnostikos ir nėštumo priežiūros algoritmas

Darinys krūtyje nėštumo metu

Vaizdiniai tyrimo metodai – ultragarsinis tyrimas, mamografija Stulpelinė biopsija

Krūties vėžio diagnozė

Nėštumo laikas, artimas 37 savaitėms (laukti galima 2-4 savaites)

Nėštumas iki 37 savaičių

Gimdymas ≥37 savaičių

Stadijos nustatymas, gydymas

Stadijos nustatymas: kepenų ultragarsinis tyrimas, krūtinės ląstos rentgenologinis tyrimas, kaulų BMR (be kontrasto) ar skenavimas, jei yra indikacijų – kiti tyrimai

Chirurginis gydymas: - krūtį tausojanti operacija ar

mastektomija; - sarginio limfmazgio biopsija ar sritinė

limfonodektomija. Neoadjuvantinė arba adjuvantinė chemoterapija nuo 14 nėštumo savaičių

Netęsti chemoterapijos po ≥ 35 nėštumo savaitės Planuoti gimdymą po ≥ 37 nėštumo savaitės Optimalus intervalas tarp chemoterapijos ir gimdymo – 3 savaitės.

Užbaigti gydymą

103


2 pav. Gydymo taktikos algoritmas su nėštumu susijusio krūties vėžio atveju įvairiais nėštumo laikotarpiais

5

2 pav. Gydymo taktikos algoritmas su nėštumu susijusio krūties vėžio atveju įvairiais nėštumo laikotarpiais

Nėščia pacientė, serganti patvirtintu krūties vėžiu be tolimųjų metastazių

1-as nėštumo laikotarpis

Aptarti nėštumo nutraukimą: ne medicininės indikacijos

Nėštumo nutraukimas

Gydymas atsižvelgus į stadiją

Nėštumo pratęsimas

Mastektomija, chirurginis pažasties limfmazgių tyrimas Pradėti chemoterapiją nuo 2 nėštumo laikotarpio ±Adjuvantinis spindulinis gydymas po gimdymo ±Adjuvantinė hormonų ar biologinė terapija po gimdymo

2 nėštumo laikotarpis,

3 laikotarpio pradžia

Mastektomija arba krūtį tausojanti operacija, chirurginis pažasties limfmazgių tyrimas

Neoadjuvantinė chemoterapija, mastektomija arba krūtį tausojanti operacija + chirurginis pažasties limfmazgių tyrimas

Adjuvantinė chemoterapija ±Adjuvantinis spindulinis gydymas po gimdymo ± Adjuvantinė hormonų ar biologinė terapija po gimdymo

±Adjuvantinis spindulinis gydymas po gimdymo ± Adjuvantinė hormonų ar biologinė terapija po gimdymo

3 nėštumo laikotarpio pabaiga

Mastektomija arba krūtį tausojanti operacija, chirurginis pažasties limfmazgių tyrimas

Adjuvantinė chemoterapija ±Adjuvantinis spindulinis gydymas po gimdymo ± Adjuvantinė hormonų ar biologinė terapija po gimdymo

104


LITERATŪRA1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Pregnancy and breast

cancer. Green-top Guideline No.12. London (UK): RCOG; 2011. Available from: www.rcog.org.uk/guidelines.

2. Amant F, Deckers S, Van Calsteren K et al. Breast cancer in pregnancy: recommendations of an international consensus meeting,. Eur J Cancer. 2010; 46(18):3158-68.

3. National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Breast Cancer. Version 2. 2014. Available from: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp

105

ALKOHOLIS, RŪKYMAS IR NARKOTIKAI NĖŠTUMO METU

ALKOHOLIO VARTOJIMASLietuvoje alkoholiu piktnaudžiauja 0,1 proc. nėščiųjų. Vaisiaus alkoholinis sindromas pasireiškia

0,5–7 iš 1000 naujagimių. Alkoholis pereina per placentą ir vaisiuje susidaro tokia pati koncentracija kaip ir motinos kraujyje. Vaisiaus vandenys veikia kaip alkoholio rezervuaras, prailgindamas poveikio laiką.

1. Alkoholio kenksmingas poveikis motinai, vaisiui ir naujagimiui pateiktas 1 lentelėje, o vaisiaus alkoholinio sindromo diagnostika - 2 lentelėje.

2. KONSULTAVIMAS DĖL ALKOHOLIO VARTOJIMO NĖŠTUMO METU.2.1. Nėštumo metu rekomenduojama visiška abstinencija, nes neigiamas alkoholio poveikis

pasireiškia visu nėštumo laikotarpiu.2.2. Nėra saugios alkoholio dozės nėščiajai. Riba, kai alkoholio kiekis tampa pavojingas vaisiui,

yra nežinoma. Alkoholio neatsisakiusioms nėščiosioms nerekomenduojama išgerti daugiau nei 2 standartinius alkoholio vienetus (SAV) per vieną kartą ir daugiau nei 7,5 SAV per savaitę (3 lentelė).

2.3. Sumažinti nėščiųjų alkoholio vartojimą padeda vien tik nėščiųjų patikra ir informavimas apie žalingą alkoholio poveikį vaisiui.

2.4. Nėščiųjų patikra dėl alkoholio vartojimo.2.4.1. Išsiaiškinti, ar nėščioji vartoja alkoholį.2.4.2. Jei nėščioji vartoja alkoholį, išsiaiškinti, ar vartojimas yra pavojingas (4 lentelė),

įvertinti alkoholio vartojimo ženklus ir simptomus.

3. ALKOHOLIO VARTOJIMAS IR ŽINDYMAS.3.1. Saugiausia žindant kūdikį alkoholio nevartoti, nes alkoholis neigiamai veikia laktaciją,

kūdikio elgesį ir psichomotorinį vystymąsi. 3.2. Moterims, kurios neatsisako alkoholio žindymo metu, pasiūlyti nevartoti alkoholio nors

pirmąjį mėnesį, kol nenusistovi žindymo įprotis, negerti daugiau nei 2 SAV per dieną, negerti prieš pat žindymą.

RŪKYMASMaždaug ketvirtadalis vaisingo amžiaus moterų rūko reguliariai. Maždaug viena iš trijų rūkančiųjų

meta rūkyti, kai pastoja. Lietuvoje rūko apytikriai 5 proc. nėščiųjų.

1. Rūkymo kenksmingas poveikis motinai, vaisiui ir naujagimiui pateiktas 1 lentelėje.

2. KONSULTAVIMAS DĖL RŪKYMO NĖŠTUMO METU.2.1. Taktiškai informuoti apie galimą žalą. Neteisti, nekomentuoti moters pasirinkimo

rūkyti. Pasakyti, kad mesti rūkyti bet kuriuo nėštumo laikotarpiu ir sumažinti rūkymo intensyvumą yra neginčytinai naudinga tiek nėščiajai, tiek vaisiui.

2.2. Suteikti informaciją apie galimus rūkymo metimo būdus, pasiūlyti psichologo konsultaciją.

106


3. RŪKYMAS IR ŽINDYMAS. Rūkymas nėra žindymo kontraindikacija. Nikotinas slopina prolaktino gamybą, dėl to pieno gamyba sumažėja. Rūkančių motinų piene lipidų randama mažiau negu nerūkančių.

NARKOTIKŲ VARTOJIMASMoterų, pripratusių prie įvairių toksinių medžiagų ir narkotikų, skaičius nežinomas. Lietuvoje

galimai 0,1 proc. nėščių moterų vartojo ar vartoja narkotikų.

1. Narkotikų kenksmingas poveikis motinai, vaisiui ir naujagimiui pateiktas 1 lentelėje.

2. KONSULTAVIMAS DĖL NARKOTIKŲ VARTOJIMO NĖŠTUMO METU. 2.1. Kiekvieną asocialiai gyvenančią moterį reikia vertinti kaip galimai priklausančią nuo

narkotinių medžiagų. Paklausti, ar vartoja ir ar kada nors vartojo narkotinių medžiagų. 2.2. Narkotikų vartojančią nėščiąją turi prižiūrėti akušeris-ginekologas ir gydytojas specialistas

(narkologas, psichiatras).2.3. Nėščiąją informuoti apie kenksmingą narkotinių medžiagų poveikį nėštumo metu, apie

galimą virusinės infekcijos perdavimą vaisiui, apie priežiūros bei pagalbos galimybes.2.4. Papildomai atliekami tyrimai.

2.4.1. Kepenų funkcijos (AST, ALT, GGT) tyrimai.2.4.2. Hepatito žymenų (HCV, HAV, HBsAg) tyrimai.2.4.3. Lytiškai plintančios infekcijos tyrimai.2.4.4. Narkotikų šlapime nustatymas.

3. GIMDYMO PRIEŽIŪROS YPATUMAI.3.1. Rekomenduojama guldyti į ligoninę būklei įvertinti ir stabilizuoti, tyrimams atlikti prieš

kelias dienas iki planuojamo gimdymo.3.2. Skausmo malšinimas.

3.2.1. Gimdymo metu metadoną vartojanti gimdyvė turi gauti įprastinę metadono dozę nustatytu režimu. Įprastinė metadono dozė nesumažina skausmo gimdymo metu.

3.2.2. Petidinas gali būti neveiksmingas dėl opiatinių receptorių pokyčių.3.2.3. Optimalus gimdymo skausmo malšinimo būdas – epiduralinė nejautra.

3.3. Gimdyvei, vartojančiai arba galimai vartojančiai narkotinių medžiagų, būtina nepertraukiama KTG registracija. Dėl gydymo metadonu mažėja KTG variabiliškumas, bazinis dažnis ir akceleracijų skaičius.

3.4. Po gimdymo vertinama naujagimio būklė dėl abstinencijos.

4. NARKOTINIŲ MEDŽIAGŲ VARTOJIMAS IR ŽINDYMAS.Metadoną vartojančios gimdyvės žindyti gali. Heroino, ekstazio ir amfetamino vartojimas yra

žindymo kontraindikacija. Kanapių ekstraktas patenka į motinos pieną, tačiau poveikis kūdikiui nėra žinomas.

107


PRIKLAUSOMYBĖS LIGŲ IR PAGALBOS CENTRAI.

Pavadinimas Adresas Telefonas Faksas

Vilniaus priklausomybės ligų centras GerosiosVilties g. 3 (8 5) 216 00 14 (8 5)216 00 19

Kauno priklausomybės ligų centras Giedraičių g. 8 (8 37) 337 437 (8 37) 333 253

Klaipėdos priklausomybės ligų centras Taikos pr. 46 (8 46) 415 026 (8 46) 410 648

Panevėžio priklausomybės ligų centras Elektronikos g. 1C (8 45) 582 672 (8 45) 582 673

Šiaulių priklausomybės ligų centras Daubos g. 3 (8 41) 457 511 (8 41) 455 574

Krizinio nėštumo centras Vilnius, J. Juzeliūno g. 33-16

(8 60) 357 726 -

1 lentelė. Žalingų įpročių kenksmingas poveikis motinai, vaisiui ir naujagimiui

Alkoholio Rūkymo Narkotikų

● Savaiminis persileidimas;

● Priešlaikinis gimdymas; ● Placentos atšoka; ● Chorionamnionitas; ● Vaisiaus žūtis; ● Mažesnis gimusio

naujagimio svoris ir ūgis;

● Vaisiaus apsigimimai; ● Centrinės nervų

sistemos pažeidimas; ● Staigios kūdikių mirties

sindromas; ● Vaisiaus alkoholinis

sindromas

● Negimdinis nėštumas; ● Savaiminis

persileidimas; ● Priešlaikinis gimdymas; ● Placentos atšoka; ● Placentos pirmeiga; ● Vaisiaus augimo

sulėtėjimas ir mažas gimimo svoris;

● Vaisiaus žūtis; ● Vaisiaus apsigimimai

(lūpos ir gomurio defektai, urogenitalinės, kvėpavimo organų sistemos ligos);

● Staigios kūdikių mirties sindromas;

● Ilgalaikis poveikis vaikui (didesnis sergamumas kvėpavimo takų ligomis, kognityvinės funkcijos, elgesio bei dėmesio sutrikimai ir kt.).

● Savaiminis persileidimas; ● Priešlaikinis gimdymas; ● Placentos atšoka; ● Vaisiaus augimo

sulėtėjimas; ● Vaisiaus žūtis; ● Naujagimio abstinencijos

sindromas; ● Naujagimio cerebrinis

paralyžius; ● Ilgalaikis poveikis vaikui

(fizinio ir protinio vystymosi sutrikimai, elgesio sutrikimai).

108


2 lentelė. Vaisiaus alkoholinio sindromo diagnostika

Požymis Apibūdinimas

Prenatalinis ir (ar) postnatalinis augimo atsilikimas

Svoris ir (ar) ūgis <10 procentilių. Augimo atsilikimas linkęs tęstis naujagimystėje ir vaikystėje.

Centrinės nervų sistemos pažeidimas Pažeidžiamas smegenų augimas ir vystymasis, dėl to sutrinka savikontrolė, mąstymas, socialinė adaptacija. Pažeidžiama frontalinė smegenų žievė, didžioji smegenų jungtis, Amono ragas, smegenėlės, pamato mazgai.

Naujagimiai būna irzlūs, pikti, nestabilios nuotaikos, sutrikęs miegas ir dėmesys.

Vaikams būdingas hiperaktyvumas, vystymosi atsilikimas, hipotonija, mokymosi sunkumai, klausos ir regos sutrikimai, traukulių priepuoliai, protinis atsilikimas, atminties, loginio mąstymo sutrikimai, sutrikusi smulkioji motorika, nesugebėjimas prisitaikyti prie naujų sąlygų.

Suaugusiesiems atsiranda seksualinio elgesio problemų, polinkis į priklausomybę ir nusikalstamumą.

Specifiniai veido bruožai Mikrocefalija

Siauri ir trumpi vokų plyšiai

Trumpa ir plokščia nosis, žema nosies nugarėlė

Plona viršutinė lūpa

Lygi lūpos ir nosies raukšlė

Apatinio žandikaulio hipoplazija

3 lentelė. Standartinio alkoholio vieneto (SAV) pavyzdžiai

Gėrimas Kiekis

Grynas (100 proc.) alkoholis 10 ml

Spiritinis gėrimas (40 proc.) 25 ml

Vynas (12–13 proc.) 100 ml

Alus (5 proc.) 200 ml

109


4 lentelė. Alkoholio vartojimo klausimynas

Klausimas

1. Ar turite išgerti daugiau nei du SAV, kad pajustumėte alkoholio poveikį?

2. Ar Jus erzina žmonių kritika dėl Jūsų įpročių vartoti alkoholį?

3. Ar kada nors manėte, kad turite mesti gerti alkoholį?

4. Ar kada nors gėrėte alkoholinių gėrimų rytą, vos tik atsikėlusi, kad nusiramintumėte ir palengvintumėte pagirias?

Vertinimas

Į pirmą klausimą atsakius teigiamai – 2 taškai, teigiamas atsakymas į kitus klausimus – po 1 tašką. Jei bendra taškų suma ≥2 – moteris yra pavojingo alkoholio kiekio vartojimo rizikos grupėje.

LITERATŪRA1. National clinical guidelines for the management of drug use during pregnancy, birth

and the early development years of the newborn. Commissioned by the Ministerial Council on Drug Strategy. Australia, 2006. Available from: http://www.health.act.gov.au/sites/default/files/Clinical%20Guidelines%20-%20Drug%20Use%20During%20Pregnancy,%20Birth,%20Early%20Development.pdf.

2. Ornoy A, Ergaz Z. Alcohol Abuse in Pregnant Women: Effects on the Fetus and Newborn, Mode of Action and Maternal Treatment. Int J Environ Res Public Health. 2010; 7(2): 364–379.

3. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). SOGC Clinical Practice Guideline No.245: Alcohol use and pregnancy consensus clinical guidelines. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2010; 32(8):S1-S32.

110


UŽRAŠAMS

IšleidoUAB „Tarptautinė skubiosios medicinos akademija“

Mokslininkų g.20, LT-08412, Vilnius

UAB „LRS agentūra“[email protected]

Tiražas 200 vnt

www.metodikos.lt

perinatologijos - sam.lrv.lt · trečioji knyga nĖŠtumo patologija ir gretutinĖs ligos praktikos...

Documents