periodico dell’anmdo anmdo associazione nazionale … · anno 56° n. 3 - luglio-settembre 2003-...

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Periodico dell’ANMDOASSOCIAZIONE NAZIONALEMEDICI DIREZIONI OSPEDALIERE

L’OSPEDALEA•N•M•D•O

trimestrale di igiene, TECNOLOGIA, management degli ospedali e dei servizi sanitari territoriali

[email protected] • http://www.gsanews.it

N°3/03

PROGRAMMAZIONE

DDiippaarrttiimmeennttii.. CCoommee ffaarrllii??

MANAGEMENT

PPrroobblleemmii ddii ggoovveerrnnaabbiilliittàà ddeeiissiisstteemmii oossppeeddaalliieerrii.. LLaa lleeaa--ddeerrsshhiipp ppaarrzziiaallee ddeellllee ddiirree--zziioonnii

ORGANIZZAZIONE

IIll ssiisstteemmaa ddii ttrraassppoorrttoo aauu--ttoommaattiiccoo nneellll’’oossppeeddaallee ddiiBBoollzzaannoo:: uunn’’eessppeerriieennzzaa ddiioollttrree vveenntt’’aannnnii

TECNOLOGIA

PPoolloo CChhiirruurrggiiccoo ddeell SS.. OOrr--ssoollaa MMaallppiigghhii:: pprrooggeettttoo ddeell--llaa cceennttrraallee ddii sstteerriilliizzzzaa--zziioonnee

IGIENE E TECNOLOGIA

AApppprroopprriiaatteezzzzaa ddeeii sseerrvviizzii

IGIENE OSPEDALIERA

LL’’aaeerroossoolliizzzzaazziioonnee ppuuòò aann--ccoorraa eesssseerree rriitteennuuttaa uunnaammeettooddiiccaa vvaalliiddaa ppeerr llaa ssaa--nniiffiiccaazziioonnee ddeellll’’aarriiaa iinn aamm--bbiieennttii ccoonnffiinnaattii??

LINEE GUIDA

GGllii iinnffeessttaannttii uurrbbaannii ee ii rrii--sscchhii ppeerr llaa ssaalluuttee:: iinntteerrvveennttiiddii pprreevveennzziioonnee ee lloottttaa

L’OSPEDALE - Periodico Trimestrale dell’ANMDO Associazione Nazionale MediciDirezioni Ospedalierie Fondato dal Prof. Pino Foltz - Anno LVI - Numero 3 Luglio-Settembre 2003

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SSOOMMMMAARRIIOO

editoriale 9programmazione Dipartimenti. Come farli? 10managementProblemi di governabilità dei sistemi ospedalieri.La leadership parziale delle direzioni 18organizzazioneIl sistema di trasporto automatico nell’ospedle di Bolzano: un’esperienza di oltre vent’anni 24tecnologia Polo chirurgico del S. Orsola Malpighi: progetto della centrale di sterilizzazione 28IGIENE E tecnologiaRequisiti strutturalii e tecnologici degli ambienti acontaminazione controllata. Applicazione alla sala operatoria 32IGIENE E tecnologiaAppropriatezza dei servizi 40IGIENE ospedalieraL’aerosolizzazione può ancora essere ritenuta una metodicavalida per la sanificazione dell’aria in ambienti confinati? 50Linee guidaGli infestanti urbani e i rischi per la salute: “interventiinterventi di prevenzione e lotta” 56

Rubriche Orizzonti 63

In copertina: Ospedale Antonio CaldarelliNapoli

TTra le parole d’ordine che periodicamente attraversano, su-scitando sconcerto e apprensione, la scena della sanitàitaliana, Clinical Governance o “governo clinico” è quellache sembra essere più meritevole di un’attenzione fina-lizzata a precisarne senso e contenuti. Il termine Clinical

Governance è stato utilizzato per la prima volta dall’Organizzazio-ne Mondiale della Sanità (OMS) nel 1983 per rappresentare in mo-do sintetico gli aspetti multidimensionali della qualità. L’adozionee la traduzione del concetto di governo clinico nell’ambito nazio-nale italiano deve rappresentare il tentativo di creare una culturadell’organizzazione e del sistema di operare in grado di realizzareuna stretta interconnessione fra i processi per il miglioramento con-tinuo della qualità assistenziale e l’erogazione dei servizi sanitari.Infatti, il governo clinico è un insieme sistematico di azioni volte asostenere i singoli individui e l’insieme dell’organizzazione nell’a-dozione di modalità innovative per l’erogazione di servizi sanitari dielevata qualità. Operativamente il governo clinico va inteso come la costruzionedelle appropriate relazioni funzionali tra le diverse componenti del-le aziende sanitarie con responsabilità cliniche ed organizzative.Queste relazioni devono essere impostate in modo tale da potertradurre in termini pratici alcuni dei principi generali del governo cli-nico e segnatamente la condivisone multidisciplinare e la respon-sabilizzazione. La scelta di dibattere nell’ambito del Congresso Na-zionale dell’A.N.M.D.O. che si tiene a Tirrenia (PI) dal 22 al 24 ot-tobre 2003 il tema del “Governo clinico nelle Direzioni Sanitarie”scaturisce dalla consapevolezza del ruolo fondamentale svolto dalDirettore Sanitario quale responsabile del governo clinico essen-dogli affidato il delicatissimo compito di orchestrare, nell’ambito diun sistema a rete caratterizzato dalla non-linearità e dalla tenden-za all’auto-organizzazione tipica dei sistemi complessi, gli effettioriginati della mutua interazione delle pratiche operative svolte daidiversi attori delle organizzazioni sanitarie che interagiscono tra lo-ro in relazioni molteplici. Con il prezioso contributo di tutti i colleghi igienisti di direzioneospedaliera si propone di affinare sempre più gli strumenti atti arealizzare un sistema di eccellenza nel quale è fondamentale il ruo-lo della Direzione Sanitaria quale ambito di orientamento, suppor-to tecnico-metodologico e coordinamento generale del governo cli-nico aziendale.

La Segreteria ScientificaKarl Kob (Segretario Generale), Ugo Luigi Aparo, Carmelo Del Giudice,

Gianfranco Finzi, Adriano Marcolongo, Gabriele Pelissero

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Il governo clinico nelle DirezioniSanitarie

EEDIDITOTORIARIALELE

1. Introduzione

La prevalente ed attuale organiz-zazione degli ospedali non è ade-guata a rispondere alle sfide dello

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Dipartimenti. Come farli?

sviluppo tecnologico e del lavoro in-terdisciplinare per assicurare la con-tinuità delle cure dei pazienti, con lerisorse economiche disponibili perl’ assistenza ospedaliera. I direttori

delle aziende, pertanto, devono por-tare avanti con convinzione tutti iprocessi di riorganizzazione possi-bili, con l’ intento di evitare l’ ado-zione di poco lungimiranti azioni dirazionamento delle risorse. Le rea-lizzazioni dei dipartimenti costitui-scono una delle modalità più im-portanti di riorganizzazione e, per-tanto, devono essere perseguiti conconvinzione da parte di tutti.

Pur essendo molti anni che se neparla, non tutti hanno le idee chiaresu che cosa siano i dipartimenti esu come potrebbero concretamen-te funzionare; inoltre, in pochi sonocoloro che possono dire di averli rea-lizzati, sebbene siano in molti a cre-dere di averlo fatto. Scopo del la-voro è di provare a porre alcuni pun-ti fermi su come costituirli, su qua-le ruolo devono avere i vari prota-gonisti e sulle modalità di funziona-mento in termini di utilizzo degli spa-zi e delle attrezzature e di valorizza-zione del personale. A tal fine ven-gono esaminati i diversi aspetti checondizionano il buon funzionamen-to dei dipartimenti, dalla fase di co-stituzione, al ruolo dei diversi prota-gonisti, all’ importanza della gestio-ne degli spazi, delle attrezzature edei beni di consumo, nonché al ve-ro nodo consistente nell’ organizza-zione del personale e del lavoro.

2. Costituzione

E’ il primo atto che una direzionestrategica deve adottare per dare l’avvio al nuovo tipo di organizzazio-ne. Già in questa fase viene dato ilprimo segnale sulle reali intenzionidi portare avanti il progetto diparti-mentale e sulla capacità che que-sto avrà di incidere in maniera si-gnificativa sulla situazione esisten-te. In particolare risultano determi-nanti al successo dell’ iniziativa il nu-

RiassuntoGli ospedali devono essere in gradodi rispondere alle sfide dello sviluppotecnologico e del lavoro interdiscipli-nare, per riuscire ad assicurare la con-tinuità delle cure dei pazienti, con lerisorse economiche disponibili per l’assistenza ospedaliera. I dipartimen-ti costituiscono una modalità orga-nizzativa che può permettere tale pro-cesso. Con questo presupposto, il la-voro analizza la delicatezza della fa-se di costituzione, il ruolo determi-nante del personale e dei principaliprotagonisti, l’ importanza di un’ at-tenta distribuzione degli spazi comeelemento condizionante le possibili-tà reali di integrazione, l’ organizza-zione del lavoro finalizzata a favorirelo sviluppo della professionalità in di-scipline diverse pur preservando laqualità dell’ assistenza, le opportuni-tà professionali e la ricaduta sulla ge-stione delle tecnologie e dei beni diconsumo. In conclusione, per realiz-zare i dipartimenti è necessario met-tere in pratica un processo culturaleche permetta di far seguire alla fasedi ideazione e progettazione, la suc-cessiva concretizzazione.

SummaryFor realize the dipartments is deter-minant put in practice a cultural pro-cess in order to exceed the period ofideation and planning, contributingan impulse of concretennes. For suc-ceed in the intent is important makean entire course that keeps well pre-sent the importance of all the deci-sion moments and the positive or ne-gative relapse that these will obtai-ned on the resulte of the departmentproject. With this purpose the workanalyses the relapses of the decisionsbeginning from the moment of theestablishment, the essential role ofthe staff with particular reference tothe main protagonists, the importan-ce of adopt written rules, the deter-minant effects produced with the choi-ce of distribution of the spaces, theorganization of the staff also in orderto favour the professionality in morearts without see to fall off the qualityof the assistance, the opportunitiesof technology development, the weightof a strict work organization and theoutlets, also of professional kind, ma-de possible with the realization of theproject areas.

Adriano Marcolongo, Giuseppe Tonutti

Direzione sanitaria dell’ Azienda ospedaliera

“Santa Maria della Misericordia” di Udine

Parole chiave: Dipartimento, Integrazione, Organizzazione, Professionalità

Key words: Dipartment, Integration, Organization, Professionality

PrProgogramrammazmazioneione

mero di unità operative e/o funzio-nali, la tipologia delle stesse e la di-chiarazione delle finalità in quantoelementi che incideranno sulle suc-cessive possibilità di integrazione,sulla qualità del servizio offerto e sul-la professionalità degli operatori. (1,2, 3, 4)

La scelta del numero delle unitàoperative e/o funzionali da inserirenello stesso dipartimento incide sul-le successive possibilità di integra-zione e quindi sulla riuscita del pro-getto. In particolare, bisogna tene-re presente che un numero troppoalto di specialità che concorrono al-la realizzazione non permette unagestione agile della struttura dipar-timentale con il rischio molto fortedi non riuscire mai a partire; l’ orga-nizzazione, infatti, rischia di diven-tare macchinosa, dispersiva e dicreare un eccesso di condiziona-menti tale da compromettere la fles-sibilità della struttura.

La tipologia delle unità operati-ve e/o funzionali è, invece, moltoimportante in quanto una scarsa af-finità rende difficoltosa l’ organiz-zazione, ne riduce i benefici ed al-la lunga può incidere sulla qualitàdel servizio offerto e sulla profes-sionalità degli operatori. Non si de-ve assolutamente dimenticare, in-fatti, che la specializzazione in al-cuni settori è una ricchezza pro-fessionale, non solo medica, chenon deve essere sacrificata sull’ al-tare del dipartimento, pena una re-gressione qualitativa.

Ricordiamoci, inoltre, che oltre al-le motivazioni sopra citate, il dipar-timento si crea con l’ intento di ri-entrare da un utilizzo non oculatodelle risorse umane, strutturali e tec-nologiche e, pertanto, le finalità cheil progetto si deve dare sono orien-tate all’ integrazione ed ottimizza-zione nell’ utilizzo delle risorse uma-ne, pur nel rispetto delle professio-nalità specifiche, e dei diversi fatto-ri produttivi (es. spazi, posti letto,strumentazioni, tecnologie, ecc.) ol-tre che all’ aggiornamento e svilup-po di professionalità per garantire l’innovazione tecnico-scientifica deiprocessi di lavoro, all’ introduzione

e sviluppo di nuove metodiche e tec-niche diagnostiche e/o terapeutichee di strumenti di lavoro omogenei(es. sistema informativo, linee gui-da, protocolli, standard, ecc.).

In sintesi la costituzione di un di-partimento è un momento delicatoche va affrontato con attenzione, giàimmaginando in grandi linee qualepotrebbe essere l’ assetto organiz-zativo che si vuole adottare. Per labuona riuscita del progetto, pertan-to, le unità operative o funzionali nonpossono essere più di quattro o cin-que, devono poter utilizzare le stes-se strutture e le stesse tecnologie,almeno per una quota importantedella propria attività, e devono ne-cessitare della stessa tipologia di as-sistenza infermieristica e/o tecnica.

L’ atto di costituzione del diparti-mento deve prevedere, o rimanda-re ad altro atto deliberativo, la no-mina del direttore e del responsabi-le infermieristico e/o tecnico con l’attribuzione delle rispettive funzio-ni, la composizione del comitato di-rettivo con le modalità di convoca-zione e consultazione dello stessoe l’ assunzione di un regolamento difunzionamento nel quale sia evidentel’ assetto organizzativo che il diret-tore di dipartimento intende proporree portare a realizzazione.

3. I protagonisti

Per funzionare il dipartimento habisogno di persone capaci, coinvoltenel progetto e convinte della bontàdello stesso. In particolare è impor-tante avere ben chiaro quale è il ruo-lo di tutti i protagonisti come il di-rettore del dipartimento, i primari e/oresponsabili delle unità operative ofunzionali che afferiscono al dipar-timento, i responsabili delle aree as-sistenziali e/o di progetto, il respon-sabile infermieristico e/o tecnico, icoordinatori di area, il personale me-dico, infermieristico, tecnico ed au-siliario.

Il direttore è colui che porta avan-ti, per la direzione dell’ azienda, ilprogetto di integrazione e, pertan-to, non deve essere un portavocedel gruppo o un coordinatore, ma

deve dirigere la struttura affidatagliperseguendo gli obiettivi che gli so-no stati assegnati. Fra le numerosequalità e requisiti che come perso-na deve possedere si possono ci-tare l’ autorevolezza nei confrontidegli altri colleghi, le buone capaci-tà organizzative, la flessibilità, l’ edu-cazione, la pazienza, la capacità dicomprendere e rispettare le reali esi-genze del prossimo, la determina-zione, la propensione alla comuni-cazione e la capacità di delegare al-cune funzioni chiave alle personegiuste. Deve essere persona di buonsenso.

Il direttore di dipartimento convo-ca e presiede il comitato direttivo,nomina un suo sostituto, nomina ilresponsabile infermieristico e/o tec-nico, elabora e propone al comita-to un documento sull’ assetto or-ganizzativo del dipartimento, nego-zia il budget di dipartimento per quan-to riguarda obiettivi e risorse comu-ni e ne riferisce in sede di comitato,lavora per facilitare il raggiungimen-to degli obiettivi delle singole unitàoperative che afferiscono, renden-do possibile lo sviluppo dell’ attivi-tà delle stesse, e per consentire larealizzazione di programmi di verifi-ca e promozione della qualità. (5)

Al direttore, pertanto, oltre alle qua-lità umane che possono essere ba-gaglio di ogni medico, si chiedonocapacità tecnico-organizzative pro-prie di chi ha potuto sviluppare edapprofondire, in anni di carriera, i te-mi dell’ organizzazione del perso-nale e del lavoro, del technology as-sesment, della qualità, ecc., nonchéun’ imparzialità di conduzione dellastruttura che in alcuni casi può pro-vocare ripercussioni, non semprepositive, al proprio reparto. A que-sto punto è naturale chiedersi se èutile sacrificare il tempo di chi ha ele-vate competenze cliniche per fargliintraprendere un mestiere per il qua-le non è preparato, o piuttosto nonvale la pena puntare direttamentesulla direzione medica ospedalierafornendo le risorse necessarie a go-vernare con competenza ed impar-zialità i dipartimenti dell’ ospedale.

I primari (attuali direttori) e/o re-

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LL’OSPEDALE’OSPEDALE

sponsabili delle unità operative ofunzionali che afferiscono al dipar-timento rimangono i responsabili cli-nici dei pazienti, dirigono i medicidella propria disciplina, esprimonoal direttore di dipartimento le pro-prie necessità, ma devono assolu-tamente perdere la direzione del per-sonale infermieristico e tecnico chenon può più dipendere da loro inquanto trasversale per tutte le uni-tà operative del dipartimento stes-so. Quella che sembra una perditadi potere, in realtà, è un’ occasioneper spogliarsi di tutti quei problemiche ora li condizionano e li distol-gono dall’ assistenza ai pazienti, dalgoverno delle procedure diagnosti-che o terapeutiche con sviluppo edimplementazione di linee guida, dal-la formazione, dal coinvolgimento edalla valutazione dei propri collabo-ratori. Ovviamente devono far par-te del comitato direttivo.

Il responsabile infermieristicoe/o tecnico gestisce il personale diassistenza coinvolgendo, gover-nando ed omogeneizzando l’ attivi-tà di coordinamento dei vari capi-sala e/o capitecnici, mobilita le ri-sorse fra le diverse aree in base al-le necessità, partecipa attivamentea determinare l’ organizzazione dellavoro e propone al direttore i no-minativi del personale più meritoriodi incentivi e di quello da inserire neivari momenti formativi; entra inoltre,a far parte del comitato direttivo.

I responsabili delle aree assi-stenziali e/o di progetto sono fi-gure nuove, non sempre presenti neidipartimenti, ma che possono risul-tare determinanti per la riuscita delprogetto dipartimentale. Il governodella trasversalità, infatti, non è co-sa facile ed è lì che si gioca la po-tenzialità di razionalizzazione che undipartimento può avere; tanto que-sta è spinta, tanto maggiore è l’ ot-timizzazione dell’ utilizzo delle risor-se. Ne consegue che in questo set-tore bisogna investire tempo, ener-gie, fantasia, pazienza e buon sen-so; bisogna valorizzare gli uominicapaci di massimizzare l’ integra-zione. In mancanza della nomina deiresponsabili di area, tali funzioni de-

vono essere svolte dal direttore deldipartimento; questo può facilmen-te portare ad una eccessiva centra-lizzazione delle decisioni con perdi-ta di tempismo ed aumento dei tem-pi di risoluzione dei problemi. Nonva sottovalutato, inoltre, l’ effetto dicoinvolgimento su tutta la classemedica che può avere la decisionedi nominare i responsabili di area.

Per le caratteristiche richieste edil tipo d’ impatto che tali figure de-vono avere sull’ organizzazione, laloro scelta risulta decisiva e può es-sere espressione di tutti i medici deldipartimento (nomina elettiva), o deldirettore (imposizione) o una via dimezzo (elezione fra una rosa di no-mi indicati dal direttore). Il numerodi responsabili è uguale al numerodi aree nelle quali il dipartimento siorganizza. A titolo di esempio, perun dipartimento di chirurgia, si puòavere l’ area delle degenze, l’ areadegli ambulatori, la piastra operato-ria come aree assistenziali e l’ areadella qualità, l’ area della formazio-ne, l’ area dell’ informatizzazione edei flussi informativi, l’ area dello svi-luppo tecnologico, ecc. come areedi progetto.

Tutte le figure professionali fino adora descritte fanno parte del Comi-tato direttivo del dipartimento, con-corrono ad approvare il programmaannuale del direttore introducendo,ove necessario, le modifiche ritenu-te opportune e collaborano attiva-mente alla diffusione delle informa-zioni e della cultura dipartimentaleall’ interno delle proprie unità ope-rative o aree assistenziali. Per af-frontare particolari argomenti e for-mulare proposte il comitato diretti-vo deve potersi avvalere di gruppidi lavoro snelli (non più di tre o quat-tro componenti) con mandato spe-cifico sia in termini di contenuti chedi tempo per l’ elaborazione di quan-to richiesto.

Le funzioni del Comitato direttivopossono essere distinte in decisio-nali e consultive. Fra le prime si pos-sono citare l’ approvazione del re-golamento di funzionamento del di-partimento, la formalizzazione delpiano della formazione, la scelta de-

gli investimenti tecnologici e strut-turali da proporre alla direzione sa-nitaria. Fra le seconde, la gestionedelle risorse professionali, l’ asset-to organizzativo, la distribuzione de-gli spazi di attività di ogni disciplina.È evidente, comunque, che il ruolodel Comitato direttivo può esserepiù spostato verso la funzione con-sultiva o decisionale, in base al con-testo culturale nel quale si trova il di-partimento.

I coordinatori di area (capisala, ca-pitecnici, ecc.) continuano ad esse-re elementi chiave dell’ organizza-zione; per loro cambiano i punti diriferimento (responsabile di area alposto del primario della disciplina)ed allo stesso tempo devono modi-ficare i processi di lavoro che pro-babilmente necessitano di essereuniformati e/o aggiornati. In caso dimancanza della nomina dei mediciresponsabili di area, queste figureprofessionali devono entrare a farparte del comitato direttivo del di-partimento.

Tutti gli altri, medici, infermieri,tecnici, ecc. devono modificare illoro modo di lavorare, i consueti ri-ferimenti e concorrono in manieradeterminante al buon andamentodel dipartimento e delle unità ope-rative o funzionali che vi afferisco-no; se il processo di riorganizzazio-ne è riuscito a giungere a compi-mento, alla fine del percorso i pro-fessionisti che operano nella strut-tura si identificano con il dipartimentoe non più con l’ unità operativa.

Se è vero che gli infermieri, i tec-nici o gli ausiliari possono riuscirecon più facilità ad acquisire un sen-so di appartenenza trasversale, que-sto non è semplice per il personalemedico in quanto clinicamente com-petente in una sola disciplina e quin-di automaticamente escluso dallealtre. Questo, però, non può averecome conseguenza la perdita delsenso di appartenenza alla struttu-ra dipartimentale, inteso come ri-spetto del lavoro del prossimo, equindi dell’ organizzazione nel suocomplesso. Per questo motivo peril personale medico deve essere svi-luppato un senso di appartenenza

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di equipe pluri-professionale, fino aidentificarsi nell’ organizzazione di-partimentale, sviluppando modellicollaborativi integrati, ad esempioper la gestione dell’ emergenza-ur-genza, le guardie, le visite ambula-toriali per patologia d’ organo o d’apparato.

4. Regolamento e piano annuale

Il direttore del dipartimento devestilare, in collaborazione con i variattori coinvolti, un regolamento edannualmente un piano di attività.

Il regolamento di funzionamentodel dipartimento è il documento conil quale viene stabilito l’ assetto or-ganizzativo con particolare riferi-mento alla distribuzione degli spazi,all’ utilizzo delle degenze, degli am-bulatori e, ove presenti, delle saleoperatorie, la dotazione del perso-nale, e l’ organizzazione dello stes-so con l’ individuazione delle ne-cessità per ogni turno di servizio, ladotazione delle attrezzature comu-ni ed il loro utilizzo, l’ organizzazio-ne del lavoro con i percorsi dei pa-zienti, ecc..

Il piano annuale di attività è un do-cumento nel quale devono essereindicati l’ organizzazione operativadel dipartimento nel rispetto delle li-nee strategiche dell’ azienda, il fab-bisogno di personale e l’ organizza-zione dello stesso in base all’ attivi-tà attesa, il fabbisogno di beni di con-sumo (farmaci, presidi, ecc.) e at-trezzature per le aree comuni, gli in-terventi formativi e di aggiornamen-to per il personale, gli interventi diverifica e promozione della qualità.

5. La distribuzione degli spazi

La distribuzione degli spazi nonpuò essere una spartizione degli stes-si, ma è il primo mattone con il qua-le inizia la costruzione sul campo deldipartimento; l’ impostazione, per-tanto, deve prediligere sempre solu-zioni che abbattono i confini fra leunità operative ed aumentano le areead utilizzo comune. Particolare at-

tenzione deve essere posta nella crea-zione delle aree di degenza ordina-ria, di day-hospital e/o day-surgery,ambulatoriali e tecnologiche. (6, 7)

Visto il considerevole numero dipersonale che opera nelle aree didegenza ordinaria per la copertu-ra dei turni sulle 24 ore, è fonda-mentale che la loro impostazionetenga conto di un numero minimo diposti letto, sufficiente a rendere eco-nomicamente corretta una presen-za notturna e festiva di personale ne-cessaria per lavorare in sicurezza.Orientativamente il numero di postiletto ordinari non dovrebbe esseremai inferiore a trenta-quaranta, dautilizzarsi con estrema flessibilità frale unità operative del dipartimento.

Le aree di degenza devono pre-vedere una sola postazione infer-mieristica, una cucina di reparto, unastanza di preparazione farmaci e pre-sidi con un armadio per i farmaci,ecc. e devono essere governate dauna sola caposala. Da quanto indi-cato si evince che la fase di avvio diun’ area di degenza dipartimentaledeve prevedere una destrutturazio-ne rispetto alla situazione di parten-za con minori necessità di letti, difarmaci in deposito, di presidi, di at-trezzature di cucina, di arredi in ge-nere e soprattutto di personale. Sedalla costituzione di un area di de-genza dipartimentale con la qualene vengono soppresse altre due otre, rimanendo l’ attività costante,non viene eliminato nulla ed il per-sonale rimane sostanzialmente lostesso, è probabile che invece di un’area comune si sia creata un’ areacon spartizione degli spazi e so-stanziale conservazione della situa-zione esistente.

Per molti dipartimenti, soprattut-to dove i numeri lo consigliano, puòessere utile prevedere un’ area co-mune per il day-hospital e/o per ilday-surgery: Anche in questo casovale quanto fino ad ora indicato perle degenze ordinarie; non si deve di-menticare che la mancanza della rea-lizzazione di queste aree incide ne-gativamente sulle degenze con dif-ferenze eccessive fra presenze diur-ne, notturne e/o festive con proba-

bile non ottimale utilizzo degli spa-zi a disposizione.

Per le aree tecnologiche qualipiastre operatorie, terapie intensi-ve e/o semi-intensive, laboratori, ilricorso a strutture comuni, spessosovra-dipartimentali è oramai ac-quisito nella mentalità e nell’ atteg-giamento culturale degli operatorisanitari e, perciò, è evidente che,ove non presenti, le piastre opera-torie devono costituire una prioritàassoluta al fine di ridurre possibilisprechi di risorse umane, tecnolo-giche, impiantistiche e di materialidi consumo. Il numero di sale ope-ratorie di specialità diverse da co-stituire in blocchi deve essere di al-meno quattro, ma meglio sei, even-tualmente collegate con altri bloc-chi operatori presenti nella struttu-ra per trovare ulteriori elementi dicondivisione (area risveglio, labo-ratorio, zone filtro e relax, ecc.).

Lo stesso discorso è valido an-che per le terapie intensive e semi-intensive con l’ aggiunta dell’ ob-bligo di dare quella sicurezza clini-co-assistenziale ai pazienti più cri-tici che risulta quasi impossibile as-sicurare nel caso di posti dispersiin diverse unità operative.

L’ area ambulatoriale comune èsenz’ altro utile per ottimizzare spa-zi, risorse umane e tecnologie. E’evidente che anche in questo casosi devono prevedere utilizzi comu-ni degli ambulatori, delle sale en-doscopiche, degli ecografi, dellesale di diagnostica, ecc. per potergiungere ad un impegno di ognispazio e/o tecnologia di almeno cin-quanta ore alla settimana.

Il percorso di ottimizzazione de-gli spazi può non essere semplicesoprattutto in quelle strutture data-te che sono nate con criteri diversie che, pertanto, non aiutano, mapiuttosto ostacolano l’ integrazio-ne e, quindi, l’ organizzazione di-partimentale.

In questi casi possono essereindispensabili alcuni investimentiche, comunque, avranno come ri-sultato finale un buon risparmionella successiva gestione dellastruttura.

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6. L’ organizzazione del personale

La distribuzione del perso-nale fra le aree del dipartimento de-ve tenere conto della somma delleattività che vengono espletate daogni singola disciplina. Il personaleinfermieristico e/o tecnico e/o ausi-liario deve essere affidato ad un uni-co coordinatore di area dal qualeprende le disposizioni ed al quale ri-sponde del proprio operato.

All’ interno del dipartimento de-vono essere chiare le modalità di or-ganizzazione dei turni di servizio, disostituzione delle assenze non pro-grammate e di programmazione deicongedi in modo da avere un colle-gamento fra riduzione delle attivitàed usufruizione delle ferie previsteda contratto. Un altro aspetto chedeve essere definito è quello relati-vo alle modalità di trasferimento delpersonale fra le aree del dipartimento.

Particolare attenzione deve esse-re posta sul versante formativo inquanto la trasversalità dell’ assistenzaimpone da un lato la conoscenza dipiù discipline (es. degenze), mentredall’ altro permette di avere casisti-che sufficienti per potersi dedicare,con maggiore continuità, ad alcunisettori specifici (es. day-hospital, en-doscopia). A tale proposito i coor-dinatori di ogni area devono garan-tire nelle varie funzioni una rotazio-ne di personale equilibrata che per-metta di avere sempre discreti mar-gini di manovra per la sostituzionedelle assenze ed allo stesso tempotenga alta la professionalità di chiopera nella funzione specifica.

Questo è l’ aspetto più delicatoche fa capire se c’ è vero diparti-mento. Il personale che appartienead un’ area assistenziale deve allalunga (non troppo lunga) essere ingrado di fare assistenza qualificataai pazienti delle diverse disciplinedell’ area dipartimentale. Alcuni ope-ratori (circa il 5-10%), oltre a que-sto, devono essere in grado di la-vorare anche in una seconda areaassistenziale per poter sopperire anecessità improvvise.

Integrare il personale, quindi, non

deve significare farlo girare cometrottole per tappare i buchi di tuttoil dipartimento, sperando che diventibravo a far tutto, ma significa farlodiventare molto bravo e completoper lavorare in un’ area assistenzia-le nella quale afferiscono più disci-pline. Solo alcuni operatori, quelli piùportati ed opportunamente incenti-vati, devono riuscire ad acquisire co-noscenze e competenze che gli per-mettono di sopperire alle carenze dialtre aree assistenziali.

7. Le attrezzature ed i beni di consumo

Le attrezzature costituiscono uncapitolo che si presta bene all’ or-ganizzazione dipartimentale in quan-to in questo settore possono esse-re fatte quelle economie di scala cheriducono gli sprechi ed alla lungapermettono di avere meno attrez-zature, utilizzate per un tempo ade-guato con maggiore possibilità dimantenerle sempre all’ avanguardiatecnologica. È quindi necessario ra-gionare con i clinici di “disponibilitàdi spazi macchina” o di accessibili-tà alle tecnologie, piuttosto che diacquisizione di attrezzature con al-ta tecnologia per la singola struttu-ra. Per quanto riguarda i beni di con-sumo, inoltre, è importante riusciread ottenere un’ omogeneità dei di-versi materiali, sia per non disorien-tare gli operatori in caso di mobilitàfra i diversi settori, sia per ottenerequelle economie di scala che poipermettono di acquisire prodotti qua-litativamente validi a costi sosteni-bili. Da parte della direzione dell’azienda, d’ altro canto, favorire nel-le scelte di rinnovo ed implementa-zione delle attrezzature, chi perse-gue un percorso virtuoso di riduzio-ne degli sprechi, pur non perdendodi vista le necessità dei cittadini, puòessere un utile metodo per stimola-re il cambiamento di tutti i diparti-menti verso la razionalizzazione.

8. L’ organizzazione del lavoro

La trasversalità crea sicuramente

maggiore complessità organizzati-va in quanto il primario della disci-plina non ha più in mano l’ organiz-zazione ed i percorsi delle proprieattività, potendole modificare più omeno a proprio piacimento, ma de-ve adeguarsi a quanto previsto nelregolamento del dipartimento. In pra-tica il direttore (exprimario) della di-sciplina non ha più in mano l’ orga-nizzazione ed i percorsi delle pro-prie attività, potendole modificarepiù o meno a proprio piacimento,ma deve integrarsi ed armonizzarsia quanto previsto dal regolamentodel dipartimento. Non è, pertanto,più il direttore (ex-primario) che de-cide autonomamente l’ organizza-zione alla quale il personale della di-sciplina si deve adeguare, ma è il di-rettore del dipartimento a decideresulla base degli indirizzi aziendali edel comitato direttivo di dipartimen-to. (8, 9, 10)

Il cambiamento è, ovviamente, du-ro da digerire, ma segue il principiodi preservare l’ organizzazione com-plessiva dalle esigenze dei singoli.È evidente, comunque, che il buondirettore di dipartimento è colui cheorganizza nel miglior modo possibi-le le risorse con l’ obiettivo di facili-tare il lavoro delle singole discipline.Certo è che nessuno si deve illude-re che è più facile lavorare in dipar-timento piuttosto che nella vecchiadivisione; è solo di gran lunga piùconveniente e procura delle oppor-tunità che da sola una disciplina nonpuò avere.

Per le motivazioni indicate è indi-spensabile avere delle regole scrit-te che disciplinano l’ organizzazio-ne del lavoro. In particolare non de-vono mancare le modalità di distri-buzione dei pazienti nelle aree di de-genza, sia in considerazione del ti-po di patologia che delle necessitàassistenziali, e l’ indicazione dei per-corsi dei pazienti programmati e diquelli urgenti, compresi gli eventua-li trasferimenti fra le diverse aree deldipartimento. Ogni area, poi, deveindividuare al proprio interno un’ or-ganizzazione del lavoro che si inte-gri con le altre aree e faciliti per quan-to possibile l’ attività delle singole

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discipline. Particolarmente delicatoè il sistema di comunicazione inter-na in quanto possono venire menoalcuni punti di riferimento abitualicon la conseguenza di mettere incrisi l’ identità stessa di ogni singo-la disciplina del dipartimento. Il pro-blema, inoltre, può avere anche unaripercussione con l’ utente che, neiprimi tempi, mal si orienta all’ inter-no della nuova organizzazione. Inquesta fase possono avere partitafacile le strumentalizzazioni di chinon vuol cambiare, ma è nostra con-vinzione che non si debba per que-sto desistere.

9. Le aree di progetto

Ogni dipartimento dovrebbe ave-re al proprio interno delle aree di pro-getto necessarie a tradurre sul cam-po tutti i buoni propositi che ogniazienda ha nei campi della qualità,dell’ informatizzazione, dei rapporticon l’ utenza, della formazione, ecc.L’ importanza dell’ individuazione ditali aree è notevole in quanto per-mette al dipartimento di distribuire icompiti all’ interno della struttura econseguentemente di tenerlo in li-nea con gli input che giungono dal-la direzione dell’ azienda.

Alcuni esempi di aree sono i se-guenti:

1. L’ area della qualità è utile perseguire le iniziative di controllodelle infezioni ospedaliere, di col-laborazione nella scelta degli ac-quisti, di stesura di linee guida eprotocolli operativi, ecc.

2. L’ area dell’ informatizzazionee dello sviluppo tecnologico ènecessaria per riuscire ad otte-nere dati omogenei, per avere ilcontrollo delle scorte, per intro-durre sistemi di raccolta infor-matizzata delle documentazioni,per mantenere il dipartimento tec-nologicamente all’ avanguardia

3. L’ area dei rapporti con l’ uten-za può aiutare a valutare i per-corsi degli utenti, a mantenereelevato il confort alberghiero, a

collaborare per la stesura dellacarta dei servizi, ad affrontare egestire a livello dipartimentale l’ingresso in rete con siti internetaggiornati ed omogenei in basealle indicazioni generali fornitedall’ azienda.

4. L’ area della formazione è im-portante per valutare i bisogni for-mativi del dipartimento e provve-dere poi tramite corsi interni o par-tecipazione ad iniziative sovra-di-partimentali alla formazione de-gli operatori.

Altre aree possono essere indivi-duate per progetti specifici; è evi-dente, comunque, che chi collabo-ra nelle aree di progetto vi dedicasolo parte del proprio tempo in quan-to rimane comunque inserito nell’operatività del dipartimento. L’ ef-fetto coinvolgimento, però, risultasenz’ altro rafforzato.

10. Conclusioni

Realizzare i dipartimenti è una stra-da obbligata per tutte le aziende sesi vuole mantenere o migliorare i ser-vizi a costi sostenibili. Nel percorsoè molto importante riuscire a coin-volgere gli operatori sanitari attri-buendo, in quanto utile per il buonfunzionamento dell’ organizzazione,incarichi di responsabilità a perso-ne motivate, capaci e di buon sen-so. La realizzazione del progetto di-partimentale deve produrre risultatitangibili quali il recupero di risorseumane, di spazi ed attrezzature, ov-viamente a parità di attività svolta;questo non deve rappresentare unoscadimento dell’ assistenza in quan-to frutto di un processo di raziona-lizzazione anziché di razionamento.

Alla fine del percorso ognuno puòsentirsi privato di qualcosa e chie-dersi “che cosa sto sacrificando?Nulla! Il sacrificio riguarda solo le mieabitudini, i miei privilegi, lo spazio aduso esclusivo, l’ ecografo della di-visione sottoutilizzato, la mia salaoperatoria usata tre volte per setti-mana, la mia segretaria, il persona-le dedicato, la cucinetta della divi-

sione, la mia organizzazione, le pe-culiarità incomprensibili e tutti i prin-cipi ed i modelli che bloccano la ri-organizzazione portandola al sicurofallimento. Sto sacrificando quelliche continuano a dire che le cosefunzionavano meglio una volta e/oche si è fatto sempre così!”

Bibliografia

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3. AGENZIA PER I SERVIZI SANITARIREGIONALI - Il dipartimento nel Ser-vizio Sanitario Nazionale - Progettareper la sanità, 37:50-64, 1997

4. G. BONENTI - Il ruolo del diparti-mento nell’ organizzazione dei servizisanitari - Organizzazione Sanitaria, 5:68-76, 1997

5. DEFTA, R. BURATTINI, C. FINI, N.MANONI, M. TAGLIONI, A. ZOLI - Ruo-lo del direttore di dipartimento, comesostenere il cambiamento - De Sanita-te, 15:76-85, 2000

6. S. BOCCADORO - L’ organizzazio-ne in aree funzionali omogenee e l’ at-tività di tipo dipartimentale nel nuovo or-dinamento ospedaliero - Organizza-zione sanitaria, 3/4:49-60, 1997

7. S. BOCCADORO - Revisione dei cri-teri progettuali in relazione al nuovo or-dinamento istituzionale degli ospedaliitaliani, 44:52-58, 1998

8. M. GAZZABIN, M. PETRILLO, S. PIE-ROTTI, G. TESSARI - L’ organizzazio-ne su base dipartimentale - L’ ospeda-le, 6:13-21, 1998

9. K. KOB, F. GIRARDI, V. CIARROC-CHI - Un dipartimento di medicina dilaboratorio - L’ ospedale, 6:4-13, 1999

10. P. CACIAGLI, N. NANTE - Model-li organizzativi dipartimentali nelle azien-de sanitarie - De Sanitate, 17:30-39,2000

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1. Introduzione

Gli obiettivi di risanamento dellafinanza pubblica, a partire dal 1992,hanno imposto anche alle aziendesanitarie una crescente attenzioneal rispetto dei vincoli di bilancio1.Tale esigenza, tuttavia, sembra es-sere stata prevalentemente inter-pretata come l’obiettivo privilegia-to cui tendere, anziché come il vin-colo da tener presente nel momentoin cui si opera per realizzare e or-ganizzare un sistema di cura per icittadini. Le difficoltà riscontrate nelcontenimento della spesa sanitariadimostrano, per altro, che la go-vernabilità del sistema è certamen-te qualcosa che travalica il meroproblema della gestione delle ri-sorse. Senza un ampio approccioal problema del governo anche l’o-biettivo economico, infatti, diventadifficile da raggiungere. Le difficol-tà di funzionamento dei dipartimenti,per esempio, ne sono - almeno apartire dalle tre aziende da noi ana-lizzate - una riprova significativa.

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MaMananagemgemenentt

Problemi di governabilità dei sistemi ospedalieri.La leadership parziale delle direzioni

Ciò che emerge dal nostro stu-dio è che per migliorare il livello del-l’assistenza, in modo coerente conle trasformazioni in atto nella so-cietà e nel rispetto dei vincoli eco-nomici occorre modificare profon-damente, se non probabilmentereinventare, il modo di fare assi-stenza e l’organizzazione ospeda-liera. L’aspetto organizzativo, e ilsuo governo, sono elementi cen-trali in un contesto in cui diminui-scono le risorse a disposizione edaumenta la richiesta di prestazio-ni da parte dell’utenza, che chiedeanche maggior efficienza e tem-pestività al servizio.

In questa breve esposizione ven-gono presentati alcuni risultati diun lavoro di ricerca sui processi digoverno degli ospedali, con parti-colare riferimento al ruolo giocato

Paolo Borsato*, M. Beatrice Tessadori**

* Docente di Sociologia dell’organizzazione, Università

degli Studi di Milano, [email protected]

** Responsabile Ufficio Comunicazione, Azienda

Ospedaliera “Ospedale Maggiore” di Crema (CR),

[email protected]

Parole chiave: organizzazione ospedaliera, governo degliospedali, gestione spesa sanitaria, direzioni, primari Key words: public hospitals organization, hospital’s

management, healthcare costs management, general directors,director of clinical units

RiassuntoNell’articolo gli autori propon-gono, sinteticamente, alcune con-siderazioni derivanti da una ri-cerca empirica, condotta in treospedali italiani della regioneLombardia, sui processi di go-verno degli ospedali. In partico-lare si fa riferimento al ruolo in-terpretato dalle direzioni azien-dali e dai ‘primari’ e alle relazio-ni che intercorrono tra questigruppi di attori. L’analisi e le con-siderazioni vogliono essere unariflessione sui mezzi più concre-ti che possono favorire il cam-biamento e creare condizioni piùpropizie per il governo del siste-ma e, di conseguenza, per la ri-duzione dei costi in sanità.

SummaryThis work shows the more im-portant results coming from afield research (3 public hospitalsin Lombardia, North-Italy’s co-unty, were investigated).Focus is placed on relationshipbetween general managementand clinical units directors.Proposals and considerations onmethods to improve the entiremanagement process are, also,made as mandatory condition tohave a real general cost/perfor-mance improvement.

1 Dlgs 30/12/1992 n. 502, “Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’articolo 1 del-la legge 23/10/1992 n. 421”; Dlgs 7/12/1993 n. 517, “ Modifiche al decreto legislativo 30 dicembre1992 n. 502 recante il riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’articolo 1 della legge23 ottobre 1992, n.421”; Dlgs 19/6/1999 N.229, “Norme per la razionalizzazione del Servizio Sanita-rio Nazionale, a norma dell’articolo 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419”; Dlgs 18/2/2000 n. 56,“Disposizioni in materia di federalismo fiscale a norma dell’art. 10 della legge 13 maggio 1999, n.133”

dalle direzioni generali e dai pri-mari2. Lo studio è stato realizzatoattraverso una analisi comparativacondotta in tre aziende ospedalie-re della regione Lombardia - regio-ne che notoriamente ha optato perscelte peculiari in materia di orga-nizzazione sanitaria3. Attualmentel’analisi sta per essere estesa an-che a un ospedale francese dellaregione parigina.

Il lavoro - che prosegue un per-corso di indagine trasversale chenegli stessi ospedali italiani ha avu-to invece per oggetto il funziona-mento delle unità operative di de-genza4 di medicina e chirurgia - siè svolto attraverso 84 colloqui edinterviste con attori a vari livelli (pri-mari, medici, dirigenti e direttori, in-fermieri) delle diverse realtà ospe-daliere. Per la ricerca, condotta conapproccio microsociologico, è sta-to adottato il metodo dell’analisi stra-tegica di M. Crozier, ampiamenteutilizzato nell’indagine socio-orga-nizzativa in ambito sanitario, che hagià dato luogo a risultati e contributidi notevole interesse5.

2. L’esistenza di un sistema direzionale“allargato” a livellolocale

Il nucleo direzionale della realtàospedaliera è formalmente costitui-to dalla direzione generale, nelle suetre componenti di direttore genera-le, direttore amministrativo, diretto-re sanitario.

L’analisi, nei nostri casi, ha peròimmediatamente fatto emergere chequesto livello non gode di una verae propria autonomia, ma anzi si tro-va vincolato e costretto tra le vo-lontà dei mandatari politici (regio-nali), da un lato, e quelle dei pro-fessionals interni (i primari anzitut-to) dall’altro. Questa situazione secoerentemente interpretata rinvia al-l’esistenza, di fatto, di un sistemaallargato di governo, di cui la com-ponente “direzione aziendale” è so-lo uno degli elementi. Tuttavia, da-ta la difficoltà - per il momento - dianalizzare il livello politico di questo

insieme, la scelta che abbiamo com-piuto è stata quella di circoscriverel’ambito d’indagine alla parte loca-le di questo sistema direzionale “al-largato”, prendendo quindi in con-siderazione il sistema formato dal-le direzioni e dai primari. A livello lo-cale appare corretto e plausibile chesi debba parlare di un sistema digoverno allargato, a partire da dueindicazioni di fondo. Anzitutto la te-stimonianza stessa degli attori. Neinostri casi essi si chiamano in cau-sa a vicenda, ribaltano gli uni suglialtri le loro difficoltà, si sentono re-ciprocamente condizionati e vor-rebbero, ciascuno a proprio modopoter indirizzare le attività dell’o-spedale. La reciprocità di questeposizioni suggerisce che la relazio-ne tra direzioni e primari fuoriesceda una logica di autorità-subordi-nazione e va piuttosto consideratacome un rapporto di reciproco con-dizionamento, per cui, alla fine, ilprocesso di governo è l’esito di unapiù ampia dinamica d’interazioneche spesso, come vedremo, risul-ta conflittuale se non bipolare. Que-sta prima indicazione è, d’altra par-te, suffragata anche da un’analisisommaria del potere effettivo checiascuno di questi due gruppi di at-tori singolarmente detiene, dallaquale si può desumere come cia-scuno di essi goda di risorse, su-scettibili di condizionare o influen-zare effettivamente l’attività dell’al-tro gruppo.

La direzione ha mandato, da par-te regionale, sugli obiettivi strate-gici ed economici:

• interpreta la volontà della regio-ne in termini di spesa e di bilan-cio (principalmente assicurare ilpareggio di bilancio) ,

• può agire sulla riqualificazionedell’offerta di prestazioni,

• sulla razionalizzazione dei servi-zi e la loro dislocazione,

• sulla creazione di strutture orga-nizzative intermedie (es i diparti-menti).

• ha formalmente un potere di scel-ta e nomina dei primari.

I primari hanno la responsabilitàdella cura. Essi sono:

* detentori delle competenze tec-nico professionali cruciali e de-finiscono i mezzi che è indi-spensabile utilizzare,

* responsabili organizzativi dei lo-ro reparti,

* elemento condizionante per la ri-uscita economica dell’unità ospe-daliera stessa - sia nel senso del-la capacità di attrarre nuova uten-za (quindi di allargare gli introitidell’ospedale), sia nel senso del-la rimodellazione della capacitàdi cura secondo principi più eco-nomici (es day hospital controdegenza prolungata).

3. Relazioni conflittuali tra direzioni e primari

La relazione che intercorre traquesti due gruppi di soggetti, in tut-ti i casi analizzati, è globalmenteconflittuale. Molto sinteticamentela divergenza si coglie a livello del-

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2 Per comodità espositiva verranno chiamati ‘primari’ i dirigenti di struttura complessa.3 La realtà sanitaria della regione Lombardia rappresenta un caso particolare nella sanità italiana. Ledisposizioni della legge regionale 31/97 hanno infatti previsto la realizzazione di un modello orga-nizzativo che separa nettamente le funzioni fra Azienda sanitaria locale (Asl) - che si configura come“acquirente di servizi” (pubblici e privati) sia dalle aziende sanitarie e ospedaliere che private (casedi cura private, cliniche) - e Aziende ospedaliere (Ao) “offerenti/venditrici di servizi” pubblici alle Asl.Fino al gennaio 2002 sono state però mantenute tre Asl sperimentali con gestione diretta dei presi-di ospedalieri, che si configuravano quindi con la situazione precedente alla riforma regionale. Perqueste specificità, essa non può essere presa a riferimento sotto l’aspetto della generalizzabilità, mapiuttosto come elemento di confronto in una prospettiva comparativa.4 Le unità operative di degenza verranno chiamate, da qui in poi, ‘reparti’5 A proposito: Kuty O., : Orientation culturelle et profession médicale, in Revue Française de So-ciologie, 1975, XVI, 189-214; Binst M.: Du mandarin au manager Hospitaier, Logiques Sociales, 1990,L’Harmattan, Paris; C. Vassy, Travailler à l’hôpital en Europe. Apport des comparaisons internatio-nales à la sociologie des organisations, Revue Française de Sociologie, XL-2, Juin, 1999, pag 325- 356; Josette Hart et Sylvie Lucas, Management Hospitalier, stratégies nouvelles des cadres, Edi-tions Lamarre 2002 .

le finalità (anzitutto rispetto all’otti-ca della missione dell’ospedale e, diconseguenza, della missione pro-pria), ma anche a livello comporta-mentale: le direzioni accusano i pri-mari di “fare resistenza”, di non co-gliere gli aspetti connessi alla ge-stione, di essere individualisti; i pri-mari difendono, in nome della effi-cacia tecnica della cura stessa, laloro posizione di resistenza, mentreaccusano le direzioni di non saperaffrontare problemi organizzativi ele-mentari - ma centrali per loro - co-me la gestione delle risorse umaneall’interno del reparto (es infermieri)e la relazione con i servizi di sup-porto (es laboratorio, radiologia etc).

Concretamente, nei tre casi, si puòosservare una direzione molto stac-cata dalla “vita quotidiana”, senzamolte interazioni coi primari, né conil resto dell’ospedale; una fortissi-ma difficoltà da parte dei direttori sa-nitari e di dipartimento ad ottenereuna cooperazione attiva da parte deiprimari nelle nuove iniziative propo-ste.

3.1 Perché questa opposizione?

A prima vista la risposta sembrascontata e concernere il problemadel controllo e riduzione della spe-sa, che le direzioni tentano di ren-dere più stringente e i primari inve-ce rifiutano. Non si può però di-menticare che l’attività delle direzionie dei primari si svolge in un ambitogestionale di impronta “aziendali-stica”. Le realtà ospedaliere sono“aziende” in cui si potrebbe supporreche i diversi attori abbiano interes-se anche ad “incontrarsi”.

Le direzioni, possono garantire losviluppo dell’ospedale, per lo menoimpedirne il frazionamento o la chiu-sura - a favore di altri ospedali me-glio situati o di enti privati - garan-tendo così l’interesse dei primaristessi. Con le loro scelte di svilup-po di nuove specialità o servizi es-se possono aumentare l’appeal del-l’offerta, ma in questo hanno biso-gno dei primari, sia come profes-sionals che come “elementi di mar-keting”; così come hanno interesse

a coinvolgere i primari in campi cheaiutano la direzione stessa a ridurrei costi (es attività in day hospital, pre-stazioni ambulatoriali, o la costitu-zione dei dipartimenti).

I primari, d’altra parte, oltre ad ave-re interesse alla sopravvivenza del-l’ospedale, hanno interesse anchead aumentare l’efficienza quotidia-na dei loro reparti attraverso un piùincisivo governo delle proprie risor-se e una maggiore efficienza da par-te delle funzioni di supporto (ane-stesia, radiologia,laboratorio etc), masono le direzioni che hanno in manole leve per gli interventi organizzati-vi.

Si può quindi sostenere che il cam-po di azione delle direzioni e dei pri-mari ha anche aspetti di possibileconvergenza - che tuttavia, para-dossalmente, non sono “attivati”.

4. La mancata appartenenza al medesimo sistema

L’ipotesi centrale che noi formu-liamo è che in realtà non si può ca-pire questa difficoltà a pervenire acomportamenti più cooperativi e asviluppare relazioni più costruttive,senza comprendere l’estrema limi-tatezza o provvisorietà di apparte-nenza al campo aziendale dei diffe-renti attori. Il termine “unità ospeda-liera” o “azienda” tende semplice-mente ad occultare questo fatto, cheil concetto formale di azienda non hacerto di per se stesso superato. 4.1 L’estraneità delle direzioni

Le direzioni, che sono formalmen-te alla guida dell’ospedale, sono inrealtà estranee al suo corpo.

Il sistema politico esercita nei loroconfronti una pressione diretta cosìforte (ed incoerente) da privarle dicredibilità. Le testimonianze in que-sto senso sono unanimi (breve pe-riodo di permanenza dei direttori, al-to turnover, enorme dipendenza dalpotere politico...). Esse non sono con-

troparti con cui gli attori locali pos-sano “arrischiarsi” ad intessere re-lazioni e progetti comuni.

Direzioni così fragili non possonointerpretare un proprio ruolo im-prenditivo verso le loro realtà. Ge-neralmente se la “posizione struttu-rale”, cioè territoriale, della propriaazienda è buona (per mancanza diconcorrenza) ciò che osserviamo èche esse evitano di inoltrarsi in alea-torie considerazioni strategiche. Inquesto modo, però, si privano del-la possibilità di creare adesione e at-tenzione da parte dei diversi sog-getti decisionali dell’ospedale. Nonoperano quindi una lettura dall’in-terno dell’ospedale, che potrebbeconvergere con le aspettative e leforze dei loro primari.

In un quadro così povero, l’assil-lo economico che le porta a con-centrarsi sul risultato di breve rendeancora più restii i primari a collabo-rare in un progetto che comporte-rebbe per essi in primis solo una li-mitazione di libertà.

4.2 L’estraneità dei primari

Neppure i primari, d’altra parte,fanno parte del “sistema ospeda-le”, nel senso che fanno parte an-zitutto del “sottosistema reparto”6.Essi concentrano l’interesse e l’at-tenzione soprattutto od unicamen-te sul funzionamento del proprioreparto, frequentemente in com-petizione con altri primari o in con-flitto per i comuni servizi di suppor-to. Hanno in genere forti interessiesterni all’ospedale. Il reparto ol’ospedale è spesso una “risorsastrumentale” nelle loro mani, per af-fermazioni professionali o ancheeconomiche, che li portano a tra-valicare i confini del sistema ospe-daliero.

Questo in ogni caso rinforza lavisione individualistica e competi-tiva sull’uso delle risorse e tale vi-sione non può raccordarsi con ilbisogno della direzione di una al-

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6 A proposito: Borsato P., Tessadori M.B. Le interazioni forzate: impasses dell’organizzazione ospe-daliera. In: Notizie di POLITEIA, 2001, XVII, 61, 115-131; Borsato P., Tessadori M.B. Medici, infer-mieri, utenti: perché è così difficile modificare le cose? Indicazioni da un’analisi empirica. In: NEU,2002, anno XXVI, n.1, 32-46

locazione mirata ed equilibrata,eventualmente con la messa in co-mune delle risorse, né con una po-litica di ristrutturazione che do-manderebbe una riformulazione deirispettivi confini. Anche se i prima-ri soffrono di problemi organizzati-vi dentro la propria unità operativae di problemi trasversali - che po-trebbero esser risolti dalla direzio-ne generale - l’ottica individualecon cui essi li pongono rende dif-ficile una convergenza di azione.

5. Una regolazione bi-polare

Il governo del sistema ospedalie-ro, in assenza di cooperazione e dicoinvolgimento reciproco (anzi, inpresenza di opposizione tra i duegruppi di attori) ne esce profonda-mente condizionato e impoverito.Si finisce per fare del vincolo piùelementare, cioè del contenimentoimmediato della spesa il solo, limi-tato, ambito su cui viene giocata lagovernabilità dell’ospedale. Questo,a sua volta è un vincolo che vieneaffrontato nella maniera più ridutti-va da parte degli attori, secondo unalogica di scontro, che induce i duegruppi a muoversi in maniera unila-terale e contrapposta. Da qui na-scono, peraltro, le strategie politi-che che si possono osservare neidue gruppi di attori : opposizionee resistenza frontale da parte pri-mari; governo “indiretto” da par-te delle direzioni che agiscono,quando possibile, con le armi dellarazionalizzazione, dei tagli e dei con-trolli. Ciò influenza profondamenteil funzionamento complessivo. In ul-tima analisi i primari rimangono “pa-droni” dei loro reparti e del livello dicura che scelgono di erogare (in ter-mini di aggiornamento delle meto-diche, di strumentazioni, di profes-sionalità), scontando tuttavia unatendenziale riduzione delle risorsetradizionali su cui in passato pote-vano contare (es infermieristiche estrumentali), ed un aggravamentodei tradizionali limiti organizzatividella organizzazione interna.

Le direzioni, attraverso tagli e ra-

zionalizzazioni, cercano di contene-re i costi, ma hanno ben scarsa in-cidenza sulla coerenza e la qualitàdei servizi offerti (cure moderne ecure arretrate si fiancheggiano den-tro gli stessi ospedali in reparti del-la medesima specialità!), così comesul miglioramento complessivo del-le cure, poiché incapaci da sole dioriginare una dinamica coerente dimiglioramento dell’offerta sia dalpunto di vita qualitativo che di co-sto. E’ un tipo di regolazione chesistematicamente esclude la siner-gia e lo sviluppo delle potenzialitàcomplessive del sistema, che nelsuo insieme rimane, possiamo di-re, non governato.

6. Considerazioni d’insieme

- L’ospedale in quanto tale non è un“sistema”, nel senso che le sueparti non fanno sistema7. Presoper sé, non è un livello organizza-

tivo significativo e pertinente né dalpunto di vista dell’analisi, né del-l’azione. L’immagine più vera e sin-tetica da cui partire è forse che l’o-spedale è “terra di nessuno”. E’fuorviante quindi dargli altra con-sistenza che quella formale. Essoè piuttosto una somma, o aggre-gazione di più servizi specialisticio reparti che si addizionano gli uniagli altri sulla base di una tramaburocratica.8

- L’approccio aziendalistico - sen-za dubbio anche perché ancoradeficitario per se stesso - non hacreato interdipendenza, o sem-plicemente dipendenza, tra gli at-tori malgrado i poteri formali e imeccanismi gestionali più cogentiriconosciuti alle direzioni. E’ unsituazione che è vera al vertice,come ai livelli intermedi (reparti),o ai livelli trasversali dell’azienda.Ciò che è al cuore del problema,secondo questa ricerca, non è tan-to il tasso di aziendalizzazione e

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7 Si può definire un sistema d’azione concreto come: “ (..) un insieme umano strutturato checoordina le azioni dei suoi partecipanti con meccanismi di gioco relativamente stabili e checonserva la sua struttura, cioè la stabilità dei suoi giochi e i rapporti fra loro, con meccanismidi regolazione che costituiscono altri giochi”. In Crozier M. Friedberg E. L’attore sociale e ilsistema, Sociologia dell’azione organizzata. ETAS libri 1999, pag. 1988 Forse solo dentro alcuni reparti la ricerca condotta ha evidenziato l’esistenza di un sistema con-creto, seppur embrionale. A proposito: ibidem nota 6

Le conseguenze di questa regolazione conflittuale e scollegata vanno atoccare molteplici piani . Ne menzioniamo sinteticamente tre, l’utente,l’ospedale pubblico stesso, il problema della spesa. L’utente rischia diessere penalizzato sia in termini di qualità del servizio entro il reparto(ripercussioni negative di una politica di riduzione della spesa che sitraduce in prova di forza tra categorie), che di qualità complessiva del-l'offerta dell’ospedale (disomogeneità delle cure e prestazioni, “tagli” aiservizi effettuati come unica strada per razionalizzare il sistema). L'o-spedale pubblico, sottoposto all’esigenza di contenimento dei costi -che prende corpo anche da queste condizioni molto rigide di gioco tradirezioni e primari – corre, nel suo complesso, dei forti rischi di indebo-limento e degrado. I primari non vogliono/possono uscire dal loro giocodi reparto e dai suoi vincoli mettendo a disposizione le proprie capacitàed i mezzi d'azione di cui dispongono; le direzioni non hanno l'obbligoné i mezzi istituzionali per trasformare il sistema. Possono acconten-tarsi di una azione di razionalizzazione che non rappresenta, di per sé,una strada di sviluppo per l’ospedale ed il livello delle cure offerte. Lasopravvivenza dell’istituzione, in certi ambiti territoriali meno protettidalla concorrenza, può diventare aleatoria. Infine, la spesa: la capacitàstessa di ottenere efficacemente e rapidamente una riduzione dei costisi trova, in realtà, ostacolata da un gioco che si struttura proprio in sen-so contrario alla sua facilitazione.

Conseguenze problematiche

degli strumenti di gestione per reg-gere questo processo, ma il pro-blema della costituzione di un cam-po comune di appartenenza.

- In assenza di questa, gli attori - co-me si desume dall’analisi che ab-biamo condotto - hanno tenden-za a ripararsi dietro i loro poteri fat-tuali e antagonisti, ridando fiato, difatto, alle virtù protettrici della lo-gica burocratica che agisce da po-tente strumento di difesa per evi-tare sia l’interazione positiva, siadi rendere trasparente il propriooperato.

- Nei rari casi che, in questa ricerca,si discostano dalla descrizione ge-nerale, solo la volontarietà tem-poranea e contingente dei soggettiha originato una dinamica di inte-razione costruttiva che ha oltre-passato le barriere di una inter-pretazione burocratica dando luo-go a progetti collettivi. Ciò tende-rebbe a dimostrare che la costitu-zione di un nuovo tipo di intera-zione si basa comunque anche suuna componente endogena chel’aziendalizzazione, quand’anchefosse perfettamente congegnata,da sola non saprebbe suscitare.E’ una logica, questa, che va co-struita e scoperta dal basso e dal-l’interno - almeno quanto solleci-tata dall’esterno.

- In questo medesimo ordine di con-siderazioni va sottolineato quantosia importante costituire campi d’in-terazione che si affidino almeno aduna durata nelle relazioni, che con-sentano un investimento nello sfor-zo di cambiamento, che possanofacilitare la costituzione su basevolontaria, se non altro, di una nuo-va rete di rapporti, alternativa non

solo a quella burocratica, ma so-prattutto a quella più nascosta chesi costituisce e si nutre negli spaziopachi dell’organizzazione buro-cratica stessa.

- Tuttavia senza il disegno consape-vole di una architettura organizza-tiva che superi quella burocraticae crei, a livello locale, dei reali “si-stemi”, cioè reali nuclei organizza-tivi dotati di anzitutto di interdipen-denza effettiva - siano essi micro omacro, a livello accentrato o de-centrato- ci sono poche probabili-tà di creare le condizioni minimalidi una qualsiasi governabilità chetenti di infondere una finalità e qual-che coerenza alle azioni degli atto-ri, foss’anche “semplicemente”quella di contenere i costi o taglia-re la spesa.

- Ciò richiede che una strategia delcambiamento o del governo - toutcourt - parta dalla individuazionedi aree di interdipendenza effetti-va; verifichi preliminarmente la fat-tibilità e la priorità dei progetti se-condo questo parametro; costitui-sca all’occorrenza e anticipatamentele condizioni di essa; e alla fine even-tualmente promuova progetti chesiano anche motori di interdipen-denza. La conoscenza effettiva epreliminare del sistema su cui si vaad intervenire, e delle sue caratte-ristiche relazionali da questo pun-to di vista, è un primo passo pre-zioso per evitare l’insuccesso.

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GRUPPO DI LAVOROSars: A.N.M.D.O. costituisce una Task forceIl Direttivo Nazionale ANMDO che ha nominato un gruppo di lavoro con il compito specifico di approfondire tutte le proble-matiche e redigere linee guida inerenti la SARS. Il gruppo individuato è coordinato dal Dott. G. Finzi ed ha come componentiil Dott. G. Fontana, il Dott. G. Pelissero, il Dott. U. L. Aparo, il Dott. F. Longanella, e il Dott. A. Montanile.Per qualsiasi informazione in merito rivolgersi al Dott. Finzi, o ai suoi collaboratori Dott. Manoni, Dott. Alvaro, Dott.ssa Mavilla.Dott. G. Finzi Direzione Medica Ospedaliera Policlinico S. Orsola-Malpigli (Tel 051-6363222; Fax 051-6363911)Dott. N. Manoni Direzione Medica Ospedaliera Policlinico S. Orsola-Malpigli (Tel 051-6363208; Fax 051-6363911)Dott. N. Alvaro Direzione Medica Ospedaliera Policlinico S. Orsola-Malpigli (Tel 051-6363216; Fax 051-6363911)Dott.ssa L. Mavilla Direzione Medica Ospedaliera Policlinico S. Orsola-Malpigli (Tel 051-6363216; Fax 051-6363911)

IIn molti ospedali costruiti du-rante l’ultimo decennio nei Pae-si maggiormente industrializ-zati, la movimentazione dellemerci è stata affidata a sistemi

automatici di trasporto, che garan-tiscono un servizio sostitutivo dellavoro del personale ausiliario. Sis-temi di questo tipo sono stati real-izzati in ospedali americani, giap-ponesi e tedeschi, per quanto riguar-

da l’estero; in Italia, la loro diffu-sione negli ospedali è ancora lim-itata a poche strutture, precisa-mente:* ospedali di Bolzano e di Messi-

na, forniti di robot e montacari-chi automatizzati

* ospedale di Bassano del Grap-pa, dotato di un trasporto pneu-matico per rifiuti e biancheriasporca.Gli ospedali hanno iniziato a do-

tarsi di trasporti automatici in ri-tardo rispetto alle grandi aziendemanifatturiere, in quanto la com-plessità dei problemi da affrontaree risolvere in ambienti in cui si svol-ge attività sanitaria è notevolmen-te superiore a quella della maggiorparte delle altre strutture produtti-ve.

L’ospedale di Bolzano, che con-ta circa mille posti letto, è stata laprima struttura sanitaria del nostroPaese ad aver installato un siste-ma di trasporto automatico dei ma-teriali, di cui è dotato fin dalla suaapertura, nel 1980.

Un primo progetto dell’ospeda-le di Bolzano risale al 1939; con

successive modifiche e dopo il su-peramento di grandi difficoltà do-vute alle caratteristiche paludosedel terreno su cui doveva sorgerela struttura, esso è stato realizza-to nel corso degli anni ‘60 e dei pri-mi anni ‘70. Fino alla fine degli an-ni ‘60, il trasporto automatico nonera mai stato preso in considera-zione; infatti, solo nel 1970 iniziò afarsi strada l’idea che si sarebbepotuto dotare il nascente ospeda-le di una qualche moderna tecno-logia per la movimentazione deimateriali. Fu quindi avviata una ri-cerca di mercato, che permise diapprendere che solo pochissimeditte erano in grado di soddisfarela suddetta esigenza. Nonostanteciò e superando pesanti critiche,soprattutto per l’aspetto economi-co, nel 1974 fu avviato l’acquistodi un sistema di trasporto auto-matico.

Per adattare il sistema, ripetia-mo prima non previsto e program-mato, all’ospedale già costruito,furono indispensabili modificazio-ni del progetto, comunque non ri-levanti; però, per superare alcuni

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Il sistema di trasporto automatico nell’ospedale di Bolzano: un’esperienza di oltre vent’anni

Mirella Bombonato, Valter Ciarrocchi

Direzione medica dell’ospedale di Bolzano

Parole chiave: Automazione, organizzazione, risparmioeconomico negli anni, risparmio di tempo, minore

movimentazione manuale dei carichi, minori danni alla struttura,maggiore igiene.

Key words: Automation, organisation, saving in years, time - saving, less manual moving of loads, minor damage of

the structure, more hygiene.

OrOrgaganinizzazzzazioneione

RiassuntoIl sistema di trasporto automati-co è stato adottato nell’ospeda-le di Bolzano oltre vent’anni or-sono. Le perplessità dovute allanovità ed ai costi iniziali hanno la-sciato il posto alla più completasoddisfazione, anche dal puntodi vista economico. La prevalen-za dei vantaggi sugli svantaggi ètale, da giustificare la sostituzio-ne, nel 1997, del primo sistemacon uno più moderno.

SummaryThe automatic transport systemwas implemented in the Bolzanohospital more than twenty yearsago. At the very beginning the no-velty and initial costs of the systemaroused some perplexieties soonreplaced by the most completesatisfaction even from on econo-mic point of view. The benefitsprevailed over disadvantages bysuch an extent to justify the re-placement of the first system witha more modern one in 1997.

problemi di percorso, soprattuttonella parte sotterranea, i progetti-sti e la direzione dei lavori dovet-tero fare appello a tutta la loro fan-tasia professionale.

I primi reparti occuparono il nuo-vo ospedale nel 1975 ed il trasfe-rimento definitivo dalla vecchiastruttura terminò nel 1980, anno incui venne anche consegnato, fun-zionante, il trasporto automatico.

Dal punto di vista tecnico, il si-stema è costituito da servolift, lamaggior parte dei quali è in conti-nua attività, mentre alcuni sono diriserva. Il servolift è una macchinadotata di motore elettrico, batte-rie, sensori e circuiti elettronici dicontrollo del movimento e di iden-tificazione del percorso; la sua di-mensione è tale da potersi infilaresotto il carrello contenente i mate-riali. Una volta così posizionatosi,il servolift aziona quattro piccoli pi-stoni, che sollevano il carrello e,con tale carico, parte verso la de-stinazione per la quale è stato pro-grammato.

I carrelli sono in acciaio inox esono stati costruiti su misura perpotersi adattare ad alcuni passag-gi obbligati del percorso ed al si-stema di lavaggio automatizzato,a loro riservato.

La destinazione di ciascun car-rello è impressa, attraverso il co-dice del singolo reparto, in unascheda magnetica inserita nel car-rello stesso; nel caso di partenzedai servizi, ad esempio farmacia ocentrale di sterilizzazione, la desti-nazione è invece impostata permezzo di computers.

I servolift si muovono su una gui-da metallica immersa nel pavimento,che convoglia anche i messaggielettronici relativi alla destinazionedel servolift ed i comandi di arre-sto e di movimento.

I percorsi orizzontali si trovano alpiano O della struttura ospedalie-ra e nel piano interrato. Essi con-ducono ai vari corpi di fabbrica, incui gli ascensori riservati al tra-sporto automatico conducono i ser-volift al piano di destinazione.

In ogni reparto e servizio ospe-

daliero esiste un locale, con fun-zione di stazione di arrivo e di par-tenza del trasporto automatico, nelquale si aprono due ascensori, unoper l’arrivo e l’altro per la partenzadei materiali.

Nel caso di materiale in arrivo inun reparto, nel citato locale, unavolta uscito dall’ascensore, il ser-volift si viene a trovare tra due bas-se ringhiere che, per mezzo di sen-sori, rilevano la presenza del car-rello. Contemporaneamente, vie-ne attivato un segnale acustico,che avverte il personale del repar-to dell’arrivo del carico.

Depositato il carrello, il servolifttorna al luogo di partenza, in atte-sa di nuove istruzioni dal compu-ter centrale.

Nel caso di materiale da aspor-tare da un reparto, il personale pre-para il carrello nella corsia di par-tenza, dove gli stessi sensori pri-ma citati avvertono la centrale delcarico da prelevare ed a tale sco-po viene quindi inviato un servolift.

Gli automatismi dell’intero im-pianto sono controllati da una cen-trale di calcolo, dove sono memo-rizzati orari, percorsi, codici di ri-conoscimento dei carrelli e tuttoquanto serve a gestire il regolaresvolgersi delle attività. La centraledi calcolo è collegata e comunicacon armadi di guida, dislocati inpunti strategici dell’ospedale, chericevono e trasmettono i segnalidall’intera rete.

Nel 1997, il primo sistema è sta-to sostituito da uno di seconda ge-nerazione, che si differenzia per unmetodo di guida più evoluto e lapossibilità per il carrello di effet-tuare operazioni dette di “volo li-bero”, in quanto gli consentono,previa impostazione, di abbando-nare la rotaia; un risvolto pratico diciò è la possibilità di programma-re lo spostamento di un carrello dalsuo percorso, nel caso ne incrociun altro, che debba raggiungere lasua destinazione con urgenza.

I materiali trasportati sono:• pasti• biancheria pulita• biancheria sporca

• materiali sterilizzati• rifiuti• farmaci.

Ad ognuno di tali materiali è ri-servato un gruppo di carrelli.

Tutti i carrelli vengono regolar-mente lavati e disinfettati in un si-stema di lavaggio automatico.

I servolift, per trasportare i car-relli, percorrono giornalmente cir-ca 100 km: tutto ciò da più di ven-t’anni e senza che si siano verifi-cati guasti d’importanza rilevante.

Nei momenti di pausa di tale at-tività, i servolift vengono automa-ticamente parcheggiati in apposi-te stazioni, per la ricarica delle bat-terie. Il servizio di trasporto auto-matico è comunque completamenteinattivo solo di notte, dalle ore 23alle ore 6.

Possedere un impianto di tra-sporto automatico implica aspettiorganizzativi di due ordini: premesseorganizzative e conseguenze or-ganizzative.

Per quanto riguarda le premes-se organizzative, è importante, pri-ma dell’acquisizione di un sistemadi trasporto automatico, definirecon la massima precisione possi-bile quantità, tipo, tempi e moda-lità di trasporto dei materiali cheesso dovrà gestire. Infatti, diventamolto difficile correggere eventua-li errori di programmazione dopola costruzione dell’impianto.

Per quanto concerne le conse-guenze organizzative, esse sononotevoli; innanzitutto, avvenendoarrivi e partenze dei carrelli ai e daireparti ad orari stabiliti, il traspor-to automatico impone ritmi ferrei eprogrammati a molte attività ospe-daliere.

Un’altra ricaduta organizzativa èrappresentata dalla riduzione delpersonale.

Il costo di acquisto dell’impian-to è stato di 4.435.000.000 dellevecchie lire, I.V.A. inclusa. Consi-derando il fatto che, nel prezzod’acquisto, erano comprese infra-strutture, in particolare gli ascen-sori riservati, che sarebbero statecostruite anche adottando un tra-sporto manuale, il costo si riduce

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al 65% di quello indicato.La spesa principale, dopo quel-

la d’acquisto del sistema, è stataquella per i contratti di manuten-zione. Dopo un primo periodo dimanutenzione in garanzia, nel 1981è stato stipulato il primo contratto,in condizioni di quasi assoluto mo-nopolio della ditta che aveva rea-lizzato l’impianto e che quindi, inquesta forte posizione, ha potutoimporre condizioni economichepiuttosto pesanti.

Il successivo sviluppo del setto-re, con comparsa sul mercato dinuove ditte, ha permesso, nel 1990,la stipulazione di un nuovo con-tratto di manutenzione a condizio-ni più vantaggiose.

Per una valutazione di tipo eco-nomico, sarebbe interessante fareun confronto tra il costo del tra-sporto automatico e quello che sa-rebbe stato il costo di un traspor-to manuale; questo non è possibi-le, poiché l’ospedale di Bolzano ènato con il sistema automatico. Ciònonostante, nel 1997 si è tentatodi fare un raffronto con un sistemasimulato di trasporto con perso-nale. Dopo complessi calcoli, si èstimato in ventotto persone il nu-mero di addetti che sarebbe statonecessario per un trasporto ma-nuale dei materiali, tale da sodi-sfare le esigenze dell’ospedale diBolzano. Calcolando il costo cheavrebbe avuto tale personale per idiciassette anni esaminati, si è va-lutato un saldo positivo medio, gra-zie all’adozione del sistema di tra-sporto automatico, di 95.000.000di vecchie lire all’anno.

E’ evidente che il primo periodoha influito notevolmente sul bilan-cio economico del sistema; ne con-segue che, in futuro, il trasportoautomatico tenderà a divenire an-cora più conveniente.

Ciò anche perché, mentre il co-sto per il personale che sarebbestato adibito al trasporto manualesi è moltiplicato nel corso di ven-t’anni, quello per la manutenzionedel trasporto automatico si è ri-dotto. Un sistema di trasporto au-tomatico ha vantaggi e svantaggi.

I vantaggi sono:

1. risparmio di personale e, quindi,dei costi fissi per l’azienda

2. contrazione dei costi generali do-vuti a concorsi, sorveglianza sa-nitaria e formazione, in seguito al-la riduzione del personale

3. riduzione del numero di personeesposte al rischio movimentazio-ne manuale dei carichi

4. notevole risparmio di tempo

5. più facile programmazione del ser-vizio

6. immagine aziendale più moderna

7. migliore garanzia d’igiene per imateriali trasportati

8. riduzione dei danni, rispetto a quan-to si avrebbe con un sistema ma-nuale, sia agli stessi carrelli di tra-sporto che alle strutture, a causadi urti a pareti, mobili, ascensoried apparecchiature

Gli svantaggi sono, invece:

1. costo dell’investimento iniziale

2. costo della manutenzione nel tem-po

3. rigidità del sistema in termini diorari di trasporto, che però, comesopra accennato, può rappre-sentare addirittura un vantaggio

4. necessità di spazi riservati, te-nendo comunque presente chegran parte degli spazi necessarisarebbe comunque indispensa-bile anche con un sistema di tra-sporto manuale

5. dipendenza da un mezzo mecca-nico, con pericolo di blocco im-provviso del sistema

6. problema sociale della riduzionedei livelli di occupazione.

Alcuni svantaggi, che erano sem-brati importanti all’inizio degli anni‘80, si sono ridimensionati con il tem-po, grazie al progresso tecnologicoe, precisamente, al miglioramentodell’efficienza elettrica dei servolift,alla proliferazione di ditte in grado di

offrire la manutenzione dell’impian-to, alla maggiore disponibilità di per-sonale tecnico capace di gestirloed alla progressiva riduzione dellaresistenza e della diffidenza del-l’Uomo ad affidarsi a mezzi mec-canici, soprattutto per attività, nelnostro caso il trasporto di materia-li, prima affidate a persone.

Confrontando i vantaggi e gli svan-taggi del sistema di trasporto auto-matico, il giudizio complessivo, inbase all’esperienza dell’ospedale diBolzano, non può essere che posi-tivo. Infatti, anche al di là del van-taggio economico sopra illustrato,ciò che riveste maggiore importan-za è che, durante gli oltre vent’an-ni di attività, l’impianto ha funzio-nato e continua a funzionare in ma-niera più che soddisfacente.

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Breve storia del progetto

Il Polo Chirurgico è il risultato diun piano strategico della Direzio-ne Generale dell’Azienda. Attra-verso un piano generale di moder-nizzazione, sono stati individuatiper priorità obiettivi e metodi perl’attuazione. Uno dei passi fonda-mentali è proprio il Polo Chirugico,ampliamento di un edificio realiz-zato negli anni ‘60 che non riescepiù a stare al passo con le nuoveesigenze sanitarie. Lo spirito del-l’opera è tanto essenziale quantofunzionale nella sua semplicità: siutilizza il contenitore edilizio ospe-daliero obsoleto per le attività (de-genze, ambulatori, studi medici)che non necessitano di spazi concaratteristiche peculiari, mentre siedificano nuovi volumi, potenzian-done le valenze tecnologiche, perle attività complesse (Pronto Soc-corso, Sale Operatorie, Terapia In-tensiva). La coesistenza in questostesso edificio delle Chirurgie e delPronto Soccorso, unita all’imme-diata raggiungibilità delle degen-ze, rispetto all’attuale situazione incui il complesso ospedaliero si svi-luppa a padiglioni con trasferimentimotorizzati (ambulanze), rispondein modo efficace a molti dei pro-blemi dell’Ospedale. Molta atten-zione è stata rivolta a soluzioni in-tente al miglioramento degli stan-dard qualitativi ed all’elevazione dellivello prestazionale. Particolare cu-

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TTeecncnolologogiaia

RiassutoIn questo articolo gli autori descrivono il progetto della centrale sterilizza-

zione che si vorrebbe collocare nell’edificio che ospiterà il “Polo Chirurgico”del Policlinico S. Orsola-Malpighi di Bologna.Del servizio di sterilizzazione che sarà collocato al primo piano del nuovo edi-ficio al di sotto dei reparti ospedalieri ed al di sopra del Pronto Soccorso,vengono descritti il lay-out, i materiali le finiture e i colori che vorrebbero es-sere utilizzati, gli aspetti igienistici ed impiantistici.

Summary In this article the authors describe the project of the central sterilization de-partment which would like to place in the building that will lodge the “Surgi-cal Pole” of the polyclinic S. Orsola-Malpighi in Bologna.The central sterilization department will be placed to the first plan of new buil-ding, beneath the hospital ward and above (beyond) of the first aid. The au-thors describe the lay-out, the finishes, the materials and the colours whichwould like to be used, the hygienist and fixture features.

Paolo Cacciari - Direzione Generale Az. Osped.

di Bologna Policlinico S. Orsola Malpighi

Gianfranco Finzi; Nazzareno Manoni;

Nicola Alvaro; Loredana Mavilla; Paola Cugini -

Direzione Medica Az.Osp. di Bologna Policlinico

S. Orsola Malpighi

Matteo Plicchi - Libero professionista, Responsabile

Tecnologie Sanitarie,

Tre Esse Progettazione Biomedica s.r.l. Bologna

Massimo Parenti - Ingegnere, libero professionista

Marco Rizzoli - Architetto libero professionista

Parole chiave: centrale di sterilizzazione; progettazione sanitaria;edilizia sanitaria.

Key words: central sterilization department; health planning;health building.

Polo Chirurgico del S. Orsola-Malpighi: progetto della centrale di sterilizzazione

Dalla collaborazione tra la Direzione Igienistica ed un team di progettazionesanitario, nasce il progetto di una centrale di sterilizzazione

che servirà 20 sale operatorie

ra è stata posta nello studio dell’il-luminazione e nella razionalizza-zione degli spazi con l’ottimizza-zione del rapporto superficie uti-lizzabile/corridoi.

L’edificio sarà dotato dei seguentiservizi:

* Pronto Soccorso (generale-orto-pedico-oculistico).

* Imaging (20 sale).* Centrale di sterilizzazione.* Blocco chirurgico (14 sale).* Day-surgery (6 sale).* Terapia intensiva (42 pl).

Gli aspetti igienici

La Centrale di Sterilizzazione, perle professionalità che vi ruotano in-torno nonché per le problematichedi carattere igienico sanitario e me-dico-legale, costituisce un settoreparticolare. E’ per questo motivoche tale struttura deve possedereuna raccolta di regolamenti internie linee guida per una serie di te-matiche come: modalità di pulizia,lavaggio, disinfezione e sterilizza-zione di tutti gli strumenti e acces-sori, pulizia e sanificazione degliambienti.

A tal riferimento, la normativa eu-ropea relativa al processo di steri-lizzazione ha subito profonde e so-stanziali trasformazioni; in Italia, laDirettiva 93/42/CEE impone l’ap-plicazione delle norme armonizza-te UNI EN 554 “Sterilizzazione deidispositivi medici” ed UNI EN 285“Sterilizzazione, sterilizzatrici a va-pore per la sterilizzazione di dis-positivi medici, Grandi sterilizzato-ri”. Invece, la norma UNI EN 556stabilisce il livello di sicurezza disterilità che deve corrispondere al-la probabilità inferiore ad 1 su 1 mi-lione di trovare un microrganismosopravvivente all’interno del lottodi sterilizzazione.

E’ sulla base di questo parame-tro che i controlli chimici e biologi-ci di sterilità sul prodotto finito ven-gono sostituiti dai controlli del pro-cesso di sterilizzazione che vieneconvalidato sulla base della docu-mentazione dei parametri chimico-

fisici quali devono essere raggiun-ti per ottenere la sterilità.

Il lay-out

Il servizio di sterilizzazione col-locato al primo piano del nuovoedificio si trova al di sotto dei re-parti operatori ed al di sopra delpronto soccorso. I materiali da ste-rilizzare giungono nella zona delladecontaminazione attraverso unblocco di ascensori centralizzatidedicati al personale. Il passaggionella zona di preparazione e con-fezionamento potrebbe avvenireattraverso lavastrumenti passantidisposte orizzontalmente, oppureattraverso sistemi automatizzati dilavaggio/disinfezione/asciugatura(come ad esempio il Tunnel Was-her Belimed, capace di una pro-duttività pari a quella di 5 unità dilavaggio tradizionali e di integrareanche il lavaggio ad ultrasuoni).

L’automatizzazione delle opera-zioni di carico/scarico medianterampe robotizzate consentirebbedi alleggerire notevolmente la quan-tità di lavoro che, all’interno dellacentrale, si concentra proprio neiprimi due ambienti, per poi prose-guire nelle autoclavi passanti. Lazona di decontaminazione è dota-ta di un tunnel per il lavaggio deicarrelli, i quali terminati il ciclo dipossono essere collocati in unospazio apposito in attesa di rien-trare nella zona dell’archivio delmateriale sterile. Il personale, arri-va dallo spogliatoio centralizzatogià cambiato, per accedere quin-di nella zona di preparazione e con-fezionamento deve filtrarsi un unospazio apposito dove saranno col-locati degli armadietti portavaloried i servizi igienici.

I materiali, le finiture,i colori

Trattandosi di una centrale di rag-guardevoli dimensioni, molta im-portanza nelle definizione dei ma-teriali e nella cura delle finiture sa-rà riposta nelle scelte, sempre pri-vilegiando dell’aspetto manuten-

tivo. I pavimenti saranno di tipo vi-nilico, in quadrotti termosaldati,questo garantirà che l’eventualemanutenzione possa avvenire sen-za lasciare singole pezze isolate;nel capitolato di fornitura sarà ri-chiesto una riserva di materiale pa-ri al 5% della superficie comples-siva per gestire eventuali piccoli in-terventi.

Anche i rivestimenti saranno ditipo vinilico, questa scelta con-sentirà di avere l’assoluta conti-nuità tra pavimento e parete; conuna appropriata scelta di spesso-re del materiale, che deve essereminore possibile in quanto in ver-ticale non vi sono problemi di te-nuta, lo spessore ideale non deveessere superiore al 1,5 mm, in com-mercio si trovano anche di 1,2 mm,questi ultimi appaiono appropriatie se controllati nella loro posa inopera non danno problemi di ce-dimenti. L’elemento di giunzionetra pavimento e rivestimento, lasguscia deve essere posta su unsupporto rigido. Molto importantela scelta del raggio di curvatura ditale supporto, più è elevato e mag-giore risulterà la facilità di pulizia,al contrario, aumenteranno i pro-blemi esecutivi e di tenuta nel tem-po dei raccordi. Ogni angolo con-cavo e convesso, ogni attacco conmobili, porte, finestre, diventa unproblema costruttivo da risolvere.In un ambiente sterile, tanti sono iproblemi conseguenti a questa scel-ta, nel nostro caso, sulla scorta del-la propria esperienza personale, siè optato per un raggio medio di cir-ca 35 mm, tale curvatura consen-te di affrontare tutti gli angoli sen-za l’ausilio di elementi speciali. Mi-nori problemi si avranno nel rac-cordo tra rivestimento e contro-soffitto, questo perché la scelta èintrinsecamente più facile, bastainfatti ricorrere ad un elemento me-tallico, trattato con polveri epossi-diche per garantire un trattamen-to durevole nel tempo.

Il controsoffitto, per facilità d’u-so sarà anch’esso lavabile, la scel-ta in questo caso sarà per un ma-teriale quale il porcellanato bian-

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co, la scelta in questo caso è sta-ta determinata dalla volontà di ave-re un buon materiale, evitando pe-rò l’effetto frigorifero tipico degliinox che pur essendo un ottimomateriale in una superficie di 500mq avrebbe avuto un effetto nongradito, senza considerare che l’ac-ciaio inox è gia di per sé molto pre-sente nelle attrezzature.

Infine gli infissi, saranno con bor-di arrotondati simili a quelle usatenelle camere bianche. I colori deipavimenti saranno a prevalenza sutoni freddi, o comunque combina-ti con toni moderatamente caldi,quali pastelli e grigio chiaro, la scel-ta del colore deve combinare dueelementi molto diversi tra loro: leesigenze psicologiche degli ope-ratori e l’eventuale mitigazione dimacchie generate dai liquidi usatiper le operazioni di disinfezione elavaggio. Gli ambienti tutti molto il-luminati saranno prevalentementechiari come tonalità, l’aspetto tec-nologico dell’ambiente dovrà nonessere moderato da tonalità nonvibranti, colori tranquilli e soprat-tutto pratici.

Gli aspetti impiantistici

Nell’ambito del D.P.R. n° 37 del14 gennaio 1997 si evidenzia la ne-cessità di realizzare un impianto diclimatizzazione atto a garantire latemperatura interna dei locali a 20°C nella stagione invernale ed a 27°C in quella estiva con valori di umi-dità relativa compresi tra 40-60 %apportando almeno 15 vol/amb/hdi aria esterna. La progettazionedell’impiantistica meccanica a ser-vizio del reparto di sterilizzazionepresso il Nuovo Polo Chirurgico siè sviluppata nel pieno rispetto deicriteri minimi di accreditamentocercando al contempo di garanti-re un buon livello di benessere ter-mo igrometrico agli operatori quo-tidianamente presenti. Per tal mo-tivo si è studiato un impianto ingrado di assicurare nella stagioneinvernale 22° C con il 50% di U.R.e nella stagione estiva 24°C con il50% di U.R., con scostamenti di

+/- 1°C e +/- 5% di U.R.. L’impiantosi svilupperà su più zone com-prendenti locali tra loro climatica-mente e funzionalmente omoge-nei. L’aria verrà diffusa negli am-bienti tramite terminali con diffu-sori elicoidali ad alta induzione mu-niti di plenum per contenimentofiltri assoluti e serranda di taratu-ra; tale tipologia distributiva per-mette di omogeneizzare adegua-tamente le condizioni ambiente edassicura, con un’oculata disposi-zione delle bocchette di ripresa, ilcontinuo e completo lavaggio de-gli ambienti trattati.

Per garantire la purezza dell’ariaimmessa negli ambienti, condi-zione indispensabile vista la deli-catezza delle operazioni svolte el’importanza dei materiali deposi-tati, si realizzerà un’adeguata ca-tena filtrante composta da pre fil-tri piani con classe di filtrazioneG4, filtri a tasche con classe di fil-trazione F9 e filtri assoluti con clas-se di filtrazione H13 posizionatinell’U.T.A.; nei terminali ambiente,come già accennato, verranno in-stallati filtri assoluti con classe difiltrazione H14 e tenuta sui bordidell’elemento filtrante realizzatamediante l’applicazione di guidefluide, garantendo in tal modo laperfetta asetticità di tutta l’aria im-messa. La presenza dei filtri as-soluti anche nella U.T.A. permetteagevoli operazioni di manutenzio-ne riducendo al contempo gli in-terventi sui terminali ambiente. Percontrastare il progressivo sporca-mento dei filtri assoluti mantenen-do inalterata la portata d’aria si èprevista l’installazioni di inverteragenti sui motori dei ventilatori del-l’U.T.A. ed in grado di adattare lacurva caratteristica alle variazionidelle perdite di carico dell’impian-to. Al fine di controllare sempre lecondizioni ambiente indipenden-temente dalle potenze dissipatedalle apparecchiature e dalla pre-senza di persone si sono predi-sposte varie zone impiantistichecon proprie batterie di post riscal-damento locali e sonde ambienteo da canale in grado di segnalare

al centro di controllo le variazioniriscontrate ed attivare la regola-zione sui fluidi termici in alimentoalle batterie.

Si sono predisposti alcuni ulte-riori accorgimenti per assicurarela necessaria asetticità dei locali;si sono progettate le riprese in mo-do tale da creare adeguate condi-zioni di pressione relativa tra i lo-cali del reparto per mantenere insovrappressione i locali sterili edin depressione i locali di conferi-mento dei materiali infetti; si rea-lizzerà una rete in acciaio inox peraddurre vapore pulito a 3 ATE al-le sterilizzatrici; inoltre si sono pre-disposte riprese localizzate allasommità di ogni sterilizzatrice perpoter richiamare aria trattata ed al-lontanare il calore dissipato dalleapparecchiature.

Bibliografia

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N. Manoni, N. Alvaro, P. Cugini, L. Ghe-pardi, L. Mavilla, A. Cremonini - La ste-rilizzazione: normativa europea -L’o-spedale, N. 2/03: 46-48.

G. Finzi, V. Sassoli - Disinfezione, an-tisepsi, pulizia e sterilizzazione in ospe-dale - Ciba - Geigy Edizioni 1991.

Atti del VIII congresso nazionale AIOS- La sterilizzazione. Un teatro ricco diatti in evoluzione - Ravenna ottobre2001

Testa R. et al - Operatività nel bloccooperatorio e in centrale di sterilizza-zione - Tecnica Ospedaliera- Giugno2003 :74-79.

Atti del congresso nazionale A.N.M.D.O.- Aspetti innovativi nell’organizzazio-ne sanitaria ospedaliera e territoriale -Palermo novembre 2002.

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TTeecncnolologogiaia

Gli impianti di condizionamento a contaminazionecontrollata

Gli impianti di condizionamentoa contaminazione controllata si rea-lizzano ogni qual volta occorre con-trollare i requisiti di purezza e ter-moigrometrici dell’aria negli am-bienti confinati di lavoro, nei qua-li è necessario mantenere livelli ot-timali di microclima sia per la ti-pologia delle lavorazioni svolte cheper la salubrità degli operatori im-piegati. Gli ambienti nei quali ven-gono tenuti sotto controllo il pul-viscolo aeroportato e i parametritermoigrometrici, sono definiti “ca-mere bianche” o “clean rooms”.Essi trovano larga applicazione inalcuni settori produttivi industriali

(farmaceutico, elettronico, ottico,alimentare e nucleare) e nel setto-re sanitario, ove sono richiesti ele-vati standard di pulizia. La possi-bilità di costruire impianti a conta-minazione controllata è stata fa-vorita dalla commercializzazione acosti ragionevoli dei cosiddetti “fil-tri assoluti”, nati per il settore nu-cleare e successivamente estesiad altri settori industriali. I filtri as-soluti sono realizzati con fogli di fi-bra di vetro di 0,6 mm. di spesso-re piegati ad onda, con i quali si ot-tiene un drenaggio meccanico elet-trostatico. Considerato, inoltre, cheil pulviscolo aeroportato è costi-tuito dalle UFC (Unità Formanti Co-lonie, in grado di sviluppare mi-crorganismi in opportuni terreni col-turali), ben si comprende l’interes-se per l’applicazione degli impian-

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IgIgieienene ee tetecncnolologogiaia

RiassutoLa necessità di realizzare impian-ti di climatizzazione per particola-ri ambienti confinanti come i com-plessi operatori e le sale chirurgi-che implica scelte ponderate di na-tura tecnica, impiantistica e ge-stionale.L’obiettivo è infatti quello di con-tenere al massimo la qualità di UFCpresenti nell’aria con metodi bat-tericidi sterilizzatori nonché gli al-tri parametri quali la temperatura,l’umidità relativa e i ricambi d’a-ria/ora: Lo studio proposto esami-na un complesso operatorio arti-colato, di cui vengono analizzati lamorfologia, l’impianto aeraulico, ilprocesso di sanificazione e quellodi convalida..

Summary Necessity to realize fittingses of

climatization for particolar envi-ronments confined as the operati-ne complexes and the surgicaltooms implicates serious choicesof technical nature, installation andmanagerial. The objective is in factthat to contain at the most the quan-tity of UFC introduces in the air withsterilizer bactericidal methods aswell as the other parameters whatthe temperature, the relative dampand the exchanges of air/hour: Theproposed study examines an arti-culated operating complex, of whichmorphology is analyzed, the plantaeraulico, the process of health andthat of validation.

Finocchiaro G*, Gitto G.**, Cammarata V.***

Irrena G.A.°, Gitto R.°°, Lo Iacono L.°°°

(*) Dirigente medico igienista ospedaliero - A.U.S.L. n: 5 -

Messina

(**) Avvocato

(***) Architetto - A.R.N.A.S. “Civico e Benfratelli” -

Palermo

(°) Direttore tecnico industria chimico-farmaceutica

(°°) Esperta in comunicazione e management aziendale

(°°°) Psicologo

Parole chiave: lSala operatoria, climatizzazione, parametri bio-tecnologici, gestione.

Key words: Operatine room, air conditioning, bio tecnologicalparameter, management.

Requisiti strutturali e tecnologici degli ambienti a contaminazione controllata.Applicazione alla sala operatoria

ti a contaminazione controllata inquei settori (alimentare, farmaceu-tico e sanitario), anche se ciò im-plica notevoli cambiamenti nellaprassi produttiva, manutentiva emanageriale. Nel settore ospeda-liero, si deve applicare il concettodi controllo della contaminazioneprincipalmente in quei locali neiquali soggetti defedati (quindi conscarse difese immunitarie) posso-no venire a contatto con personesane e precisamente, in ordine de-crescente:1. sale operatorie per trapianto d’or-

gano, per ortopedia e reparti im-munodepressi,

2. sale operatorie generali e salerianimazione,

3. sale operatorie per chirurgia d’ur-genza e ambulatoriale,

4. degenze.Una volta che l’aria è stata filtra-

ta e trattata dal punto di vista deiparametri termoigrometrici, qualitemperatura, velocità ed umidità,deve essere immessa nei luoghi dilavoro in modo tale che i contami-nanti esistenti non danneggino il“prodotto” (ad esempio i micror-ganismi emessi dagli operatori noncontaminino la ferita del paziente).

Per ragioni economiche, si prefe-risce la costruzione di camere bian-che convenzionali in cui flussi uni-direzionali vengono applicati soloalle zone critiche (ad esempio il let-to operatorio); la presenza di con-taminanti gassosi particolarmentetossici impone la presenza di cap-pe di aspirazione per allontanareimmediatamente l’inquinante aeri-forme. Le camere bianche vengo-no classificate in base alla con-centrazione massima del pulviscoloaeroportato presente in esse. Lanorma che prevede questa moda-lità di classificazione è la FederalStandard 209 E, redatta negli USAdall’Istitute of Enviromental Scien-ze negli anni ‘60 (FS 209 A) e rive-duta successivamente fino alla ver-sione attuale (FS 209 E). La con-centrazione particellare (particelledel diametro di 0,5 micron; nell’ul-tima versione anche le particelleultrafini) viene riportata al piede cu-bico ed al metro cubo. Vengonostabilite le classi (da 1 a 100.000)in base al livello di purezza; in fun-zione della distribuzione dell’aria,vengono stabiliti i punti di cam-pionatura, mentre i controlli ven-gono eseguiti al momento dell’av-

vio degli impianti, periodicamentee ogni qual volta si apportano mo-difiche o si riscontrano problemi. Itests vengono eseguiti nelle se-guenti condizioni:1. camera bianca non attrezzata

(as built): pronta ad entrare in uso,ma senza attrezzature e perso-nale;

2. camera bianca in stato di ripo-

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TAB. 2: CLASSIFICAZIONE DELLE CAMERE BIANCHE E AREE PULITEPER LA PRODUZIONE NEL SETTORE FARMACEUTICO SECONDO LENORME EEC-GMP 1997 (EUROPEAN ECONOMIC COMUNITY – GOODMANUFACTORING PRACTICES), IN CONDIZIONI OPERATIONAL.

Classe UFC/m3 Aria UFC/m2 SuperficiA <1 <1B 10 5C 100 25D 200 50

TAB. 3: CONDIZIONI DI CONTAMINAZIONE AMBIENTALE PER LA PREPARAZIONE DEI PRODOTTI STERILISECONDO LA F.U.I. (FARMACOPEA UFFICIALE ITALIANA) IX ED. 1985.

Classe Ricambi Aria/Ora N° Massimo N° Massimoparticelle UFC/m3 microrganismi

> 0,5µ > 5µ viventi UFC/m3

A Flusso verticale 0,3 m/sFlusso orizzontale 0,3 m/s 3500 0 <1

B 5-20 3500 0 5C 5-20 350000 2000 100D 5-20 3500000 20000 500

so (at rest): ambienti completi diattrezzature, ma senza perso-nale;

3. camera bianca operativa (ope-rational): ambienti normalmenteoperativi, con attrezzature e per-sonale.Nell’industria farmaceutica si pre-

vede una classificazione delle ca-mere bianche e aree pulite per laproduzione secondo le norme EEC-GMP (European Economic Co-munity - Good Manufactoring Prac-tices) III ed. 1997, oppure quellepreviste dalla F.U.I. (FarmacopeaUfficiale Italiana) IX ed. 1985 (Tabb.2 e 3).

Con il DPR 14/1/19997 (GURI20/2/1997) sono stati stabiliti i re-quisiti strutturali, tecnologici e or-ganizzativi minimi per l’autorizza-zione all’esercizio delle attività sa-nitarie da parte delle strutture pub-bliche e private;Lo stesso decre-to prevede che le Regioni stabili-scano gli ulteriori requisiti per l’ac-creditamento, i tempi per l’ade-guamento delle strutture e le mo-dalità per richiedere l’accredita-mento. In merito ai parametri ter-moigrometrici e alla ventilazionedei reparti operatori la precitata

norma prevede in particolare:* temperatura interna: 20-24°C;* umidità relativa: 40-60%;* ricambi aria/ora (portata): 15 V/h;* filtraggio: 99.97%.

Tali requisiti sono rimasti so-stanzialmente immodificati nellenormative sull’accreditamento pro-mulgate dalle Regioni che hannogià legiferato in materia, come èavvenuto in Sicilia con il decretoassessoriale del 17/6/2002. Nes-sun accenno viene fatto circa lacontaminazione accettabile, ven-gono infatti prescritti solo il nume-ro di ricambi orari e si è prevista lafiltrazione ma non vengono preci-sate le modalità per l’effettuazionedei tests di controllo sull’impianto.

Blocco operatoriocon impianto a contaminazionecontrollata

Il presente progetto prevede laristrutturazione di un blocco ope-ratorio con l’applicazione dei re-quisiti strutturali e tecnologici e de-gli impianti a contaminazione con-trollata (Figg. 1-2) e la classifica-zione dei locali secondo le normepreviste per le clean rooms (tab. 4).

Architettura della soluzione

All’interno del Blocco, si preve-dono tre sale operatorie, una salarisveglio, una centrale di sterilizza-zione, zone filtro differenziate e lo-cali di servizio.

Ingresso del personale: avvienetramite una zona filtro, all’internodella quale il personale esegue ilcambio d’abito, indossando il ve-stiario da interno. L’ambiente filtroe vestizione sono in sovrapressio-

ne, +2,5 Pa (Pascal, unità di misu-ra derivata che indica la tensio-ne/pressione di un fluido -liquido oaeriforme- sull’unità di superficie),considerando di valore zero la pres-sione dell’area cosiddetta “nera” aldi fuori del blocco. Attraverso unaporta scorrevole, automatica, si ac-cede al corridoio “pulito” anch’es-so in sovrapressione (+2.5÷5 Pa).

Ingresso del paziente: avvienetramite una zona filtro, quindi, tra-mite passabarelle, si accede al pre-detto corridoio “sterile”. Per ognu-na delle tre sale operatorie sonostati predisposti un locale prepa-razione operandi ed un locale pre-parazione chirurghi, entrambi in so-vrapressione (+5÷10 Pa). Nelle zo-ne preparazione chirurghi, gli ero-gatori idrici e quelli di detergentesono a fotocellula; i lavabi sono diacciaio inossidabile, facilmente pu-libili e disinfettabili, con fondo a tra-moggia in modo tale da favorire ildeflusso dei liquidi di lavaggio. Tra-mite porta automatica, con aper-tura a consenso (si apre solo sel’altra porta è chiusa), si accede allocale preparazione chirurghi dalcorridoio pulito e da questo alla sa-la operatoria. Da questo locale, tra-mite una vetrata, è possibile sor-vegliare il paziente da parte deglioperatori sanitari. Ogni sala ope-ratoria è in sovrapressione (+10÷15Pa) rispetto gli ambienti adiacenti.È dotata di lampade scialitiche diforma ogivale, di un apparecchioper anestesia pensile e di un ser-vitore, anch’esso pensile; si pre-vede un sistema di evacuazionedei gas anestetici di tipo attivo, cen-tralizzato, con una presa per ognisala operatoria cui collegare lo sca-rico dei gas dell’apparecchio dianestesia e scarico protetto all’e-

sterno. Dalla parte opposta agli in-gressi, è prevista una porta scor-revole automatica, con apertura aconsenso (si aprirà solo se i dueingressi sono chiusi) ed un pas-sante a doppia porta, per le lastreradiologiche da sviluppare ed il ma-teriale istopatologico da esamina-re. Lungo il corridoio sterile sonoprevisti il locale farmaci e presidi,due depositi ed il locale caposala.La zona risveglio, dotata di 3 po-sti letto con relativi accessori, è col-locata tra la seconda e la terza sa-la operatoria; è fornita di due por-te (una lato corridoio sterile e l’al-tra lato corridoio non sterile) conapertura a consenso; è controlla-bile, tramite vetrata, dalla stanzadella caposala. Proseguendo lun-go il corridoio sterile, al di là di unapposito ingresso, si entra nel se-condo tratto di corridoio non ste-rile. Da questo si accede ai localidi sub-sterilizzazione dedicati allapulizia, preparazione e trattamen-to sterilizzante del materiale per lesale operatorie. Si compone di dueambienti che, dal più distale al piùprossimale rispetto al corridoio ste-rile, sono il locale settico per il la-vaggio dei ferri e per la prepara-zione del materiale da sterilizzare,fornito di lavaferri automatico ed illocale asettico (sovrapressione:+5÷10 Pa). Ogni locale ha un in-gresso separato che si apre sul cor-ridoio, tramite una porta ad aper-tura automatica. Due sterilizzatricia doppia porta sono poste a cava-liere tra il locale preparazione nonsterile (settico) e quello sterile (aset-tico). Il materiale sterilizzato passanel corridoio sterile tramite vetrataa ghigliottina. Subito dopo i localisterilizzazione, il corridoio, tramiteapposito ingresso, si apre nell’altro

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TAB. 4: CLASSIFICAZIONE DEI LOCALI E PARAMETRI PARTICELLARI E MICROBIOLOGICI

Classe Particelle ≥0.5 µ Particelle ≥5 µ UFC/m3 Aria UFC/m2 superficiA ≤ 3500 part/m3 0 ≤ 1 UFC/m3 ≤ 1 UFC/m2

B ≤ 3500 part/m3 0 ≤ 10 UFC/m3 ≤ 5 UFC/m2

C ≤ 350000 part/m3 ≤ 2000 part/m3 ≤ 100 UFC/m3 ≤ 250 UFC/m2

D ≤ 3500000 part/m3 ≤ 20000 part/m3 ≤ 500 UFC/m3 ≤ 50 UFC /m2

corridoio non sterile parallelo a quel-lo sterile. Lungo di esso sono allo-cati, un locale per attività multime-diale, due depositi materiale ed at-trezzature, un locale relax, un lo-cale preparazione campioni chirur-gici per esame istopatologico estem-poraneo e differito, con angolo mi-croscopio, un locale per lo svilup-po delle lastre radiologiche con svi-luppatrice tipo day-light. Di fronteall’ingresso della zona risveglio siprevede un’area per l’allocazioneprovvisoria delle barelle. Alla finedel corridoio, è presente un localeper lo stoccaggio temporaneo, inappositi contenitori a tenuta, delmateriale usato in sala operatoriae dei contenitori dei rifiuti sanitari,collocati questi in una zona sepa-rata del locale. Il corridoio non ste-rile termina sulla zona filtro per pa-zienti in transito, da cui lo separauna porta a tenuta.

Sistema di regolazione e controllo

1. Condizioni termoigrometricheNella macchina principale di cli-

matizzazione, chiamata U.T.A. (Uni-tà di Trattamento Aria), vengono nor-malmente pre-fissati i tre parametriprincipali, quali la temperatura, lavelocità e l’umidità relativa dell’aria.Questa si deve prelevare all’ester-no, mediante bocche ubicate lonta-no da fonti di polvere, fumo e co-munque in un luogo non inquinato,dove risulti il più possibile pura. Iparametri fisici sono regolati da al-trettante “sezioni” presenti nell’U.T.A.,chiamate anche “batterie”, in cuipassa il fluido aeriforme. Il filtraggio,la quantità e l’eventuale miscela conl’aria di ricircolo è il primo trattamentoche viene effettuato per mezzo diserrande manuali e di filtri “grosso-lani”; la batteria per il riscaldamen-to invernale è formata da serpenti-ne di rame in cui scorre l’acqua cal-da; la batteria di umidificazione perla stagione invernale agisce con va-pore o acqua nebulizzata da ugelli;la batteria di raffreddamento e deu-midificazione per il servizio estivo èanch’essa composta da serpentinein cui scorre acqua refrigerata e la

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1 – Zona filtro personale, + 2,5 Pa2 – Zona filtro operandi, + 2,5 Pa3 – Corridoio sterile, + 2,5-5 Pa(cl. D)4 – Preparazione chirurghi, + 5-10Pa (cl. C)5 - Preparazione operandi, + 5-10Pa (cl. C)6 – Deposito7 – Sala operatoria, + 10-15 Pa(zona critica cl. A)8 – Zona risveglio, + 2,5 Pa (cl D)9 – Caposala10 – Locale sterilizzazione, zonanon sterile – accettazione – lavag-gio - confezionamento

11 – Locale sterilizzazione, zonasterile - stoccaggio, + 5-10 Pa (cl.B)12 – Corridoio non sterile, + 2,5Pa12/Bis – Zona deposito barelle13 – Stanza multimediale14 – Deposito – magazzino15 – Locale estemporanee16 – Sviluppatrice day light17 – Relax18 – Locale stoccaggio19 – Sterilizzatrice di tipo pas-sante20 – Lavaferri automatico21 – Passa barelle

Legenda complesso operatorio

batteria di post-riscaldamento è even-tualmente presente per la regolazio-ne della temperatura con un ulterio-re apporto termico. L’U.T.A. deve es-sere poi completata da un adeguatonumero di termometri, da serrandedi intercettazione, di regolazione, perla miscela dei flussi tra aria esterna,interna e condizionata, nonché perpermettere il passaggio diretto del-l’aria in caso di sola ventilazione sen-za l’attraversamento delle batterie. Ilsistema di recupero dell’aria è a fun-zionamento continuo. In ogni salaoperatoria la temperatura è regolabi-le individualmente per mezzo dellebatterie di post-riscaldamento loca-li, pilotate da sonde di temperaturainserite sui sistemi di ricircolo.

I relativi regolatori devono essereposizionati in quadri locali posti vici-no alle sale operatorie.

2. Pressioni e portateLe pressioni, le portate di immis-

sione e di espulsione dell’aria am-biente devono essere regolate al mo-mento della messa in esercizio del-l’impianto. Per garantire che l’aria dirinnovo sia mantenuta costante, l’U.T.A.deve essere dotata di una serrandaa comando automatico pilotata dauna sonda di pressione posta sul ca-nale di mandata dell’aria. In questomodo, sia che si intasino i vari tipi difiltri presenti nell’U.T.A. o nelle boc-chette d’immissione, sia che un ven-tilatore di ricircolo si fermi per un gua-sto, viene garantita la corretta porta-ta in ogni locale utilizzato. Ciò avvie-ne per mezzo o di un variatore di ten-sione elettrica o di un inverter chemoduli la velocità di rotazione dei ven-tilatori di mandata o di ricircolo.

Tale strumento deve essere posi-zionato sui quadri locali di comando,in cui è opportuno che venga mon-tato anche un manometro per il con-trollo della pressione di immissionedell’aria in camera. Con il procederedell’intasamento dei filtri assoluti pereffetto di particelle di pulviscolo, l’in-dicatore della portata scenderà e percompensare tale riduzione sarà au-tomaticamente aumentata la tensio-ne elettrica del ventilatore d’immis-sione aria per mezzo del variatore.

Analogo sistema è previsto per l’e-spulsione.

3. Ciclo di sanificazioneOgni camera operatoria può esse-

re dotata di un ciclo automatico di sa-nificazione implementabile dai qua-dri locali. A questo proposito è ne-cessario dotare ogni camera di unpresa elettrica apposita alla quale vacollegato l’apparecchio emittente ilsanificante.

Il ciclo è così concepito:gassificazione: si collega alla pre-

sa elettrica l’apparecchio emittente ilgas sanificante. Si inserisce il ciclodal quadro locale sul quale si accen-de una spia di segnalazione di “cicloin funzione”. Contemporaneamente,si disattiva il meccanismo di apertu-ra automatica delle porte e si accen-de un segnale luminoso di avviso; vie-ne inoltre alimentata la presa dell’e-mettitore del sanificante, per un tem-po impostabile, indi si occludono lebocchette o gli anemostati poste suicanali d’immissione e di espulsionedell’aria. In questo modo, la cameraè isolata dall’impianto di condiziona-mento. Il ventilatore di ricircolo cosìcome le bocchette dei relativi canalicontinuano invece a funzionare. Do-po il periodo impostato, la presa elet-trica viene disattivata.

Sterilizzazione: dopo la gassifica-zione, la camera rimane nella condi-zione di isolamento per un periodo ditempo anch’esso impostato su untemporizzatore. Alla fine di questo pe-riodo, le serrande automatiche e lebocchette di immissione e di espul-sione dell’impianto di condiziona-mento vengono aperte, permettendol’evacuazione dei gas sterilizzanti.

Espulsione: dopo un lasso di tem-po, anch’esso impostabile, sul qua-dro elettrico si accende la spia di fi-ne ciclo, le porte si riattivano e si spe-gne la spia di segnalazione.

Questo ciclo è impostabile su unacamera operatoria mentre le altre so-no in funzione.

4. Riduzione notturnaI sistemi di risparmio energetico co-

munemente usati non hanno elevataefficacia. Per questo motivo, al finedi avere una effettiva economia, spe-cialmente in estate e in condizioni dinon lavoro, è possibile implementa-re un sistema di riduzione della quan-tità di aria esterna immessa, basatosulla riduzione dell’espulsione. Taleriduzione si ottiene impostando unsecondo set sul sistema di controllodella pressione dell’aria nei canali diespulsione.

Pertanto, la serranda automaticache regola la pressione dell’aria dimandata dall’U.T.A. si chiude per viadell’aumento della pressione am-bientale, mentre i ventilatori di ricir-colo continuano a funzionare. In que-sto modo viene garantita sia la so-vrapressione che la portata in ognicamera operatoria.

Il passaggio e la stabilizzazione deiparametri dei valori lavoro a quelli ri-dotti e viceversa, avviene in pochi mi-nuti.

Manutenzione,qualificazione e convalida

Nella progettazione degli impiantia contaminazione controllata dell’a-ria si dovrà considerare:1. la ventilazione come parte del-

l’impianto di processo,2. la definizione delle caratteristiche

funzionali dell’impianto, sviluppa-te in funzione dell’analisi del rischiodell’intero processo o quantome-no estrapolare le soluzioni in fun-zione dei risultati,

3. eseguire l’analisi di affidabilità dal-la quale derivare la cadenza degliinterventi manutentivi, con il man-tenimento nel tempo dei requisitifunzionali,

4. l’applicazione delle norme speci-fiche per le camere bianche rela-tive a:• gestione dell’impianto,• gestione del personale,• accettazione dell’impianto.Ai fini di una buona manutenzione

dei canali dell’aria occorre progetta-re, costruire ed installare i sistemi ae-raulici tenendo anche presente le se-guenti esigenze: prendere in esamela possibilità di drenare efficacemente

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i fluidi usati per la pulizia; collocarel’isolamento termico all’esterno deicanali (UNI 10381-1 del 1996), chesolitamente sono realizzati in lamierazincata o altro materiale non in-fiammabile; dotare gli accessori (qua-li serrande, scambiatori, ecc.), po-sti a monte e a valle dei condotti, diapposite aperture di dimensioni ido-nee a consentirne la pulizia, e di rac-cordi tali da permetterne un rapidoed agevole smontaggio e rimon-taggio; utilizzare materiali sufficien-temente solidi per i condotti flessi-bili, per potere effettuarne la puliziameccanica; utilizzare terminali (boc-chette, anemostati) smontabili.

Il costruttore ha l’obbligo di pre-scrivere le condizioni di funziona-mento e le indicazioni di manuten-zione (libretto d’uso e manutenzio-ne). In ogni caso, dovranno esseregarantite gli interventi di seguito spe-cificati, integrati da quelli previsti dalcostruttore. Ogni mese verrà ese-guita la manutenzione dei filtri d’a-ria e il controllo del ventilatore dimandata (trasmissione, ammortiz-zatori, presenza di vibrazioni e ru-mori); ogni semestre dovrà svolger-si la manutenzione delle serrandeposte all’estremità dell’U.T.A. da cuiviene immessa l’aria esterna, dei ca-nali d’aria, dei ventilatore di ripresa,dei cassonetti ventilanti e verrà con-trollato il funzionamento d’insiemedelle serrande, delle batterie di scam-bio termico e dei cuscinetti del ven-tilatore di mandata. Ogni anno ver-ranno visionate le prese d’aria ester-na, le bocchette, i diffusori e le gri-glie di ripresa. Verrà inoltre esegui-to il controllo quinquennale per viaendoscopica delle canalizzazioni.

Durante l’esercizio dell’impiantoè importante eseguire controlli pe-riodici per rilevare la presenza o me-no di sporcizia, causa di particelleinquinanti.

Ma affinché l’impianto sia corri-spondente ai requisiti richiesti e siafunzionale all’attività da svolgere,deve essere previsto un protocollodi validazione dello stesso, in cui in-dicare i tipi di tests da eseguire, laperiodicità e le modalità di esecu-zione degli stessi. In particolare, que-

sto protocollo prevede una serie ditests, la loro periodicità e le moda-lità di esecuzione per ottenere an-che la convalida dei locali a conta-minazione controllata.

I tests sono svolti come segue:1) verifica annuale dell’integrità dei

filtri assoluti (Emery-Test): parti-celle di diametro ≥0,5 µm = nonpiù di 100/pd3 e particelle di dia-metro ≥5 µm = 0/pd3 ;

2) controllo semestrale della veloci-tà dell’aria in uscita dai filtri asso-luti (con anemometro): 0.45±20%m/s;

3) determinazione semestrale dei ri-cambi d’aria/ora (portata): >20 V/h;

4) differenziazione di pressione amonte e a valle dei filtri assoluti(registratore di pressione a co-lonna di liquido): 1÷150 Pa;

5) pressurizzazione della sala ope-ratoria (registratore in continuo):+10÷15 Pa;

6) rilevazione della temperatura (re-gistratore in continuo): 22÷-24°C;

7) rilevazione dell’umidità (registra-tore in continuo): 40-60%;

8) valutazione settimanale del pul-viscolo aeroportato (con campio-natore particellare) e microbiolo-gico (con campionatore d’aria ti-po S.A.S.): mantenimento dei li-miti prescritti per le classi di ap-partenenza;

9) valutazione settimanale della ca-rica microbica delle superfici: percontatto con piastre o slides con-tenenti idoneo mezzo colturale emantenimento dei limiti prescrittiper le classi di appartenenza;

10) monitoraggio mensile dell’inqui-namento da gas anestetici: me-diante spettrofotometria ad infra-rosso. Il campionamento va ese-guito a 120 cm. da terra in brea-thing area, durante l’intera sedu-ta operatoria (minimo per 4 ore) alivello della testa del letto opera-torio, dell’apparecchio di aneste-sia (centro ambiente, media ge-nerale ambientale) e dei piedi delletto operatorio. La Circolare mi-nisteriale n. 5 del 14/3/1989, pre-vede limiti di concentrazione di100 ppm (parti per milione) per ilprotossido d’azoto, ridotti a 50 se

le sale operatorie sono state ri-strutturate, e 2 ppm per gli alo-genati.La convalida viene sviluppata in

tre fasi successive:

Fase I: convalida in fase dinamicadell’impianto ed in assenza di per-sonale (locali trattati secondo le nor-me di pulizia per le clean rooms, conimpianto di condizionamento e stru-mentazione di controllo funzionanti);

Fase II: convalida in fase dinami-ca dell’impianto, in presenza di per-sonale (locali con impianto di con-dizionamento e strumentazione dicontrollo funzionanti, in presenza dipersonale) all’inizio della giornata la-vorativa;

Fase III: convalida in fase dinami-ca dell’impianto, in presenza di per-sonale (locali con impianto di con-dizionamento e strumentazione dicontrollo funzionanti, in presenza dipersonale) alla fine della giornata la-vorativa.

Conclusioni

Considerate le applicazioni nelsettore farmaceutico e sanitario, sideve osservare un aspetto pecu-liare dei filtri assoluti: la loro effi-cienza consente la rimozione pres-soché totale delle UFC, le quali han-no dimensioni superiori ai batteri erappresentano parte del pulvisco-lo aeroportato.

Pertanto, i filtri assoluti vengonoconsiderati veri e propri mezzi ste-rilizzanti e sono particolarmente ri-chiesti in campo sanitario e farma-ceutico. Il costo energetico e diistallazione è decisamente com-petitivo; la loro efficienza è supe-riore a quella degli U.V., essendoindipendente dalla concentrazionemicrobica, mentre aumenta manmano che aumenta l’intasamentoe quindi si prolunga il tempo di uti-lizzo. In generale, l’appropriatezzadella progettazione degli ambientidi lavoro è un requisito fondamen-tale per la buona riuscita del ciclodi produzione. Nel contesto sani-

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tario diventa quindi ancor più prioritario realizzare sistemi dicondizionamento che garantiscano il controllo dei parame-tri termoigrometrici, degli aeriformi e del pulviscolo presen-te negli ambienti stessi; adeguati sistemi di monitoraggiosono deputati al mantenimento nel tempo dei parametri sta-biliti al momento dell’attivazione dell’impianto aeraulico.

Bibliografia

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5. Decreto della Giunta Regionale 6 agosto 1998 n.38133: Attua-zione dell’articolo 12, comma 3 e 4, della l.r. 11 luglio 1997 n. 31.Definizione di requisiti e indicatori per l’accreditamento delle strut-ture sanitarie (A seguito del parere della Commissione consiliarecompetente). BURL 4 settembre 1998 n. 35.

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1. Introduzione

L’Azienda Ospedaliera di Bolo-gna Policlinico S.Orsola-Malpighi,in collaborazione con la Servideas.r.l, ha intrapreso nel 2003 una se-rie di studi volti a introdurre un si-stema di valutazione sull’appro-priatezza del servizio di noleggio,lavaggio, disinfezione e sterilizza-zione di biancheria piana, sterile econfezionata come strumento ge-stionale.

La responsabilità principale del“buon risultato” dipende dalle pro-fessioni sanitarie preposte; spet-ta quindi ai dirigenti delle struttureospedaliere delineare dei contestiorganizzativi in cui l’appropriatez-za dei servizi sia incentivata e te-nuta sotto controllo.

La seguente ricerca il cui obiet-tivo principale è quello di raziona-lizzazione del servizio con conse-guente abbattimento di costi e disprechi, nasce dalla sempre piùpressante esigenza di contenimentodelle spese aziendali, attraverso ilcontrollo del processo e dell’orga-nizzazione.

A tale scopo lo strumento utiliz-

zato è il controllo di gestione, perindicatori, del contratto appaltato.Attraverso il sistema degli indica-tori è infatti possibile ottenere leinformazioni selezionate, la misu-ra dei fenomeni, il monitoraggio dieventi. Tale strumento non può es-sere troppo generalizzato; la pro-cedura può essere infatti con-frontata tra diversi ospedali, op-pure all’interno dello stesso ospe-dale tra diverse unità operative, conle dovute attenzioni relative allaanalisi della tipologia di degenza.

2. La metodologia

Si è proceduto in prima istanzaad un’analisi qualitativa attraversouna classificazione omogenea del-le U.U.O.O. (vedi tab. unità ope-rative).

L’analisi è stata estesa anche aquei blocchi operatori che utilizza-no kit sterili (e non monouso) edai blocchi operativi che utilizzanoun piano di informatizzazione de-gli interventi operatori definiti pertipologia.

All’interno dell’Azienda Ospeda-liera, i blocchi operatori (B.O.) che

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RiassuntoL’Azienda Ospedaliera di BolognaPoliclinico S.Orsola-Malpighi, in col-laborazione con la Servidea s.r.l, haintrapreso nel 2003 una serie di stu-di volti a introdurre un sistema di va-lutazione sull’appropriatezza del ser-vizio di noleggio, lavaggio, disinfe-zione e sterilizzazione di biancheriapiana, sterile e confezionata comestrumento gestionale.L’obiettivo principale è quello di ra-zionalizzazione del servizio con con-seguente abbattimento di costi e disprechi, nasce dalla sempre piùpressante esigenza di contenimen-to delle spese aziendali, attraversoil controllo del processo e dell’or-ganizzazione. A tale scopo si è uti-lizzato un sistema di indicatori at-traverso i quali è possibile ottenerele informazioni selezionate, la mi-sura dei fenomeni, il monitoraggiodi eventi.

SummaryThe General Hospital of Bologna,Policlinic S.Orsola-Malpighi, in co-operation with Servidea s.r.l., hasundertaken in 2003 a series of stu-dies meant to introduce a new systemfor evaluation of the hire, washing,disinfection and sterilization servi-ces of plain linen, sterile and wrap-ped-up, as managerial tool.The main goal, to rationalize the ser-vice with the ensuing drop of pricesand wastes, originates from the evermore pressing need to contain bu-siness expenses through greatercontrol of the process and its orga-nization. To this end, a new systemof indicators has been used, throughwhich obtaining pre-sorted infor-mation, measuring phoenomena andmonitoring events is made possible.

U.L. Aparo (Roma), N. Alvaro (Bologna),

P. Cacciari (Bologna) C. Del Giudice (Torino),

G. Finzi (Bologna), K. Kob (Bolzano),

A. Marcolongo (Rovigo), L. Mavilla (Bologna),

G. Pelissero (S. Donato Mil.se),

M. Pezzuco (Taranto).

Parole chiave: Appropriatezza servizio lavanolo; sistema di indicatori;

abbattimento costi e sprechiKey words:

appropriateness; index; cutback in espenditure

Appropriatezza dei serviziIl servizio di noleggio, lavaggio, disinfezione e sterilizzazione di biancheria piana, sterile e confezionata

rispondono a tali caratteristichesono:1. Blocco 22. Blocco 33. Blocco 4 otorino-laringoiatria4. Blocco urologico5. Blocco ortopedico.

2.1 La tabella dei dati

L’unità elementare di analisi so-no gli articoli di biancheria piana.Il risultato dell’analisi può essererappresentato dalla tabella dellepercentuali di consumo effettivo ri-spetto alla dotazione per posto let-to occupato %CMPLO ( riferitoquindi alla degenza effettiva, di ogniunità operativa). Se leggiamo la pri-ma riga della tabella 1 si ha unaanalisi per indicatore di ConsumoMedio giornaliero per Posto LettoOccupato, la seconda riga ci indi-ca la Dotazione Media giornalieraper Posto Letto Occupato ed infi-ne la terza riga ci dà la percentua-le consumata giornalmente rispettoalla quantità in dotazione tra unitàoperative; un’analisi di questo tipoè definita CROSS SECTION ANALY-SIS.

Se invece leggiamo la tabella percolonne, si evidenzierà un’analisiall’interno di un’ unità operativa deitre indicatori.

Avremo ad esempio per l’unità operativa A l’informazione degli indi-catori CMPLO, DMPLO, %CMPLO.

Le informazioni che possiamo ri-cavare da una simile tabella è ilconsumo di biancheria piana in ognimomento e riferita ad ogni unitàoperativa.

Infatti le quantità si ottengonomoltiplicando il valore dell’indica-tore di consumo (riferito ad un re-parto) per il totale delle giornate didegenza relative al reparto in undeterminato periodo di tempo.

La 2 è una tabella che analizzai Blocchi Operatori (B.O.).

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TABELLA DELLE UNITA’ OPERATIVE

MEDICINA GENERALE MEDICINA SPECIALISTICA CHIRURGIA GENERALE CHIRURGIA SPECIALISTICA

N° 8 Medicine interne Cardiologia(M-F) Chirurgia D’urgenza Cardiochirurgia

N° 4 Geriatrie Radioterapia N° 3 chirurgia generale Ortopedia ala A

N° 2 Geriatrie Gastroenterologia Ortopedia ala BPARE

Oncologia medica OtorinoLaringoiatria

Pneumologia Urologia ala Ovest

Medicinafisica riabilitativa Urologia ala Est

Nefrologia N° 3 Ginecologia

Fisiopatologia respiratoria N° 3 Ostetricia

N° 3 Oculistica

Unità operativeIndicatore A B C . . . MEDIA

CMPLO

DMPLO

%CMPLO

Blocchi Operatori A B C . . .Indicatore

IDSB.O

ICSB.O.

Nell’ultima colonna si evidenziail valor medio degli indicatori di ri-ferimento.

L’informazione che viene espres-sa leggendo i dati all’interno del-la tabella 1 è la seguente:• la lettura per righe indica la quan-

tità di articoli di biancheria pia-na consumata/in dotazione gior-nalmente per posto letto occu-pato nelle diverse unità operati-ve; (ES. il numero a =2,36 si-gnifica che nel reparto A si ha unconsumo medio giornaliero, perposto letto occupato, di 2,36 len-zuola bianche, se la tabella è ri-ferita all’articolo di biancheriapiana “lenzuolo bianco”).

• la lettura per colonne indica ilconsumo/la dotazione di bian-cheria piana all’interno di ogniU.O.

Tab.1

Tab.2

La tabella in questo caso non cipermette un’analisi tra i diversi B.O.se non per determinati Kit sterili,(ikit sterili non sono tutti uguali per iblocchi operatori).

Nella prima riga leggeremo l’in-dice di Dotazione media settimana-le del Blocco Operatorio, la secon-da riga ci indica l’indice di Consu-mo medio settimanale rispetto alladotazione.

2.2 I dati di riferimento

Nello studio si analizza una serie didati propri di un’ azienda ospedaliera:1. Dotazione posti letto. E’ il numero

medio dei letti disponibili nel perio-do considerato;

2. Totale dei pazienti entrati;3. Numero di giornate di degenza del

periodo considerato;4. Durata media aritmetica della de-

genza; 5. Presenza media giornaliera;6. Indice di occupazione media dei

posti-letto;7. Dotazioni medie giornaliere di bian-

cheria piana per unità operative;8. Consumi medi giornalieri di bian-

cheria piana per unità operativa;Dall’elaborazione dei dati di riferi-

mento emergono una serie di indica-tori che permettono una analisi di ge-stione del contratto appaltato a terziinerente il servizio di noleggio, lavag-gio, disinfezione e sterilizzazione dibiancheria piana, sterile e confezio-nata.

2.3 Gli indicatori

Lo studio si sviluppa attraverso trefasi, una di rilevazione ed elaborazio-ne dei dati , una di analisi dei risulta-ti, ed infine una di determinazione diun criterio di appropriatezza.

Il risultato della prima fase è una se-rie di indicatori quali:• Indicatori di dotazione

Dotazione media per posto letto dis-ponibile, che risulta dalla seguente for-mula: Dotazione media giornaliera delreparto/numero medio dei posti lettodisponibili nel periodo considerato;DMPL

Dotazione media per posto letto oc-

cupato = Dotazione media giornalie-ra del reparto/presenza media gior-naliera; DMPLO

Indice di dotazione media setti-manale B.O. = N° kit sterili indicatisulla scheda di dotazione del bloc-co operatorio. IDSB.O.• Indicatori di consumo

Consumo medio per posto lettodisponibile = Consumo medio gior-naliero/ numero medio dei posti let-to disponibili nel periodo considera-to; CMPL

Consumo medio per posto lettooccupato = Consumo medio giorna-liero / presenza media giornaliera;CMPLO

a. consumo medio mensile = con-sumo annuale / mesi anno

b. consumo medio giornaliero =consumo mensile / gg mese

Percentuale di consumo rispettoalla dotazione = (consumo medio perposto letto occupato / dotazione me-dia per posto letto occupato)*100;%CMPLO

Indice di consumo medio rispettoalla dotazione B.O. =

(Consumo medio settimanale / Do-tazione media settimanale)*100; ICSB.O.

I dati sui consumi sono riferiti al pe-riodo dal 01/12/2001 al 31/11/2002;essi sono omogenei rispetto alle do-tazioni. Gli articoli di biancheria pia-na che hanno un consumo più ele-vato rispetto agli altri articoli; essi so-no lenzuolo bianco, federa e copri-letto bianco. Nel complesso hannoun consumo che varia tra il 75-80%sul totale della biancheria piana uti-lizzata.

Sono stati calcolati per ogni U.O.gli indicatori di dotazione e di con-sumo, le rispettive medie, Mean Squa-re Error (MSE) ed i rispettivi valori as-soluti. Per confrontare il consumo ela dotazione all’interno dei vari re-parti, si è espresso il consumo in fun-zione delle dotazioni, ossia si è con-siderata la percentuale di consumorispetto alla dotazione, (posta que-st’ultima uguale a 100). Ad esempio:un valore del consumo (%CMPLO)pari a 64 vuol dire che il consumo ef-fettivo rispetto alla dotazione è di 64articoli rispetto ai 100 in dotazione alreparto.

Si sono voluti mettere a confrontogli indicatori calcolati a livello teo-rico, con quelli rilevati attraverso

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TABELLA DEGLI INDICATORI

INDICATORE DESCRIZIONE

DMPL Dotazione media per posto letto disponibileDMPLO Dotazione media per posto letto occupatoIDSB.O. Dotazione media settimanale blocco operatorioCMPL Consumo medio per posto letto disponibileCMPLO Consumo medio per posto letto occupato%CMPLO Percentuale di consumo rispetto alla dotazioneICSB.O. Consumo medio settimanale rispetto alla dotazione

blocco operatorio

Tab.3un monitoraggio attivo presso leU.U.O.O.

Il monitoraggio è stato effettua-to su sette U.U.O.O. scelte attra-verso un campionamento casua-le semplice.

Il periodo di rilevazione è quelloche va dal 19 al 28 marzo 2003,gli articoli considerati sono stati:•Lenzuolo bianco;•Copriletto;•Federa.

3. L’analisi applicativaGli indicatori di riferimento sono

stati applicati ai dati in possessodell’Azienda Ospedaliera di Bolo-gna Policlinico S.Orsola - Malpighi.

I dati sulle dotazioni si riferisco-no alle schede di dotazione in pos-sesso dell’Azienda Ospedaliera;essi sono disaggregati a livello gior-naliero per unità operativa omoge-nea.

GRAFICO 1- %Consumo MedioGiornaliero per Postoletto Occupato rispetto alla Dotazione Mediagiornaliera per PostoLetto OccupatoLenzuolo bianco

GRAFICO 2 - %Consumo MedioGiornaliero per Postoletto Occupato rispettoalla Dotazione Mediagiornaliera per PostoLetto OccupatoFedera

Si può notare come la media diconsumo di lenzuolo bianco rispettoalla dotazione sia pari a 48,92 convalori minimi nelle ginecologie(30,98%), ostetricie (28,97%) e ocu-

listiche (33,05%); e valori massi-mi nell’urologia (96,20%).

La media di consumo di federerispetto alla dotazione è pari a52,22% con valori più bassi nelle

ginecologie (31,72%), ostetricie(29%) e oculistiche (41,44%); e unvalore massimo nell’urologia(90,08%). Il valor medio di consu-mo di copriletto bianco rispetto al-

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TABELLA 3.1 (Distribuzione degli indicatori CMPLO e DMPLO)

Indicatore MEDICINA GERIATRIA MEDICINA CHIRURGIA CHIRURGIA OSTETR. GINE URO OCUL. MEDIA MSEGENERALE SPECIALISTICA GENERALE SPECIALIS.

CMPLO 2,42 3,07 2,28 3,43 2,65 2,41 2,36 4,46 3,48 2,95 0,73DMPLO 4,23 5,40 4,82 7,58 5,43 8,37 7,66 4,64 10,53 6,52 2,11% CMPLO 60,58 56,73 43,20 45,25 48,83 28,97 30,98 96,20 33,05 49,31 20,76


Indicatore MEDICINA GERIATRIA MEDICINA CHIRURGIA CHIRURGIA OSTETR. GINE URO OCUL. MEDIA MSEGENERALE SPECIALISTICA GENERALE SPECIALIS.


GRAFICO 3 - % ConsumoMedio Giornaliero per Postoletto Occupato rispetto allaDotazione Media giornaliera

per Posto Letto OccupatoCopriletto bianco

GRAFICO 4 - Dotazione Mediagiornaliera per Posto Letto

Occupato (DMPLO)Consumo Medio giornaliero

per Posto Letto Occupato(CMPLO)

Lenzuolo bianco

la dotazione è pari a 40,27% convalori minimi nelle ginecologie(18,78%), oculistiche (18,25%); e

si riscontra come per il lenzuolo ela federa un valore massimo nel-l’urologia (80,16%). Eseguite que-

ste premesse, gli indicatori (%CMPLO)evidenziano nelle medicine interneun valor medio del %CMPLO pari

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Indicatore MEDICINA GERIATRIA MEDICINA CHIRURGIA CHIRURGIA OSTETR. GINE URO OCUL. MEDIA MSEGENERALE SPECIALISTICA GENERALE SPECIALISTICA


TABELLA 3.4 (Distribuzione degli indicatori CMPLO e DMPLO medicina interna)

Indicatore Min1 Min2 Min3 Min4 Min5 Min6 Min7 Min8 MEDIA MIN MEDIA2MIN MSE MSE 2

CMPLO 2,36 2,32 2,35 2,64 2,46 2,11 2,27 2,84 2,42 2,31 0,23 0,12DMPLO 3,86 3,58 3,47 3,13 4,69 4,17 3,46 7,48 4,23 3,85 1,40 0,48% CMPLO 61,14 64,80 67,72 84,35 52,45 50,60 65,61 37,97 60,58 60,39 13,82 7,21

TABELLA 3.5 (Distribuzione degli indicatori CMPLO e DMPLO Geriatria)

Indicatore Geriatria 2 Geriatria 3 Geriatria 3 PARE Geriatria 4 Geriatria 4 PARE Geriatria 5 Media MSE

CMPLO 2,4 2,28 3,01 3,47 3,1 4,14 3,07 0,69DMPLO 4,24 4,57 5,35 5,10 6,13 7,01 5,40 1,02% CMPLO 56,60 49,89 56,26 68,04 50,57 59,06 56,73 6,61

a 60,58, ed un valore assoluto me-dio pari a 2,42 articoli di lenzuolabianche consumate rispetto a 4,23articoli in dotazione.

Se escludiamo (a scopo di ana-lisi per evidenziare come si com-porta la distribuzione delle medie)i valori estremi della medicina in-terna 4 e 8 si ha:

Una media di %CMPLO pari a60,39 con un Means Square Error(MSE) che scende da 13,82 a 7,21essendo il MSE un indice che mi-sura la variabilità della distribuzio-ne rispetto alla media, questo va-lore ci fa notare quanto sia fortel’influenza delle medicine 4 e 8 nel-la variabilità della distribuzione. Perquanto riguarda i valori del CMPLOe DMPLO, si ha un valor medio di2,41 per il primo e 4,21 per il se-condo, con un valore del MSE chescende da 0,23 a 0,12 per il primoe da 1,40 a 0,48 per il secondo.(vedi Tab. 3.4)

Nelle geriatrie la percentuale diconsumo risulta essere in mediapari a 56,73;con valori assoluti me-di uguali a 3,07 per i consumi e 5,40per le dotazioni. Rispettivamentecon MSE pari a 0,69 e 1,02.(Tab.3.5)

Le ginecologie presentano unapercentuale di consumo in mediapari a 30,98; con valori assolutimedi uguali a 2,36 per i consumie 7,66 per le dotazioni. Rispetti-vamente con MSE pari a 0,37 e1,62.(Tab. 3.6). Possiamo notarecome le dotazioni siano molto al-te rispetto ai consumi.

Nell’analisi dei blocchi operato-

ri gli articoli considerati sono i kitsterili in uso all’interno di ogni bloc-co operatorio.

Gli indicatori di riferimento sono:* L’indice di dotazione settima-

nale (IDsB.O.);* L’indice di consumo rispetto al-

la dotazione (ICsB.O.);

Nel blocco urologico possiamo no-tare un consumo rispetto alle dota-zioni, generalmente superiore al 70%.

Infatti risulta:

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GRAFICO 5 Dotazione Media giornaliera per Posto Letto Occupato (DMPLO) Consumo Medio giornaliero per Posto Letto Occupato (CMPLO)Lenzuolo bianco

GRAFICO 6 -Dotazione Media giornaliera per Posto Letto Occupato (DMPLO)Consumo Medio giornaliero per Posto Letto Occupato (CMPLO)Lenzuolo bianco

GRAFICO 7 - Percentuali di consumo rispetto alle dotazioni BLOCCO UROLOGICO

TABELLA 3.6 (Distribuzione degli indicatori CMPLO e DMPLO ginecologia)

Indicatore Ginecologia 1 Ginecologia 2 Ginecologia 3 Media MSE

CMPLO 2,22 2,07 2,78 2,36 0,37DMPLO 6,9 6,56 9,52 7,66 1,62% CMPLO 32,17 31,55 29,20 30,98 1,57

TABELLA 3.7 (Distribuzione degli indicatori IDsB.O.; ICsB.O.)

Indicatore KIT 1 KIT2 KIT3 KIT 4 KIT 5

IDSB.O. 100 100 100 100 100ICSB.O.* 83,68 48,62 85,60 52,25 71,35*Valori espressi in base IDsB.O.=100

Kit Universale I°= 83,68%;kit Telo gore laterale adesivo cm 100x90 = 85,6%;kit tasca portastrumenti cm 23x40 = 71,35%.

Notiamo invece consumi abba-stanza bassi per i Kit 2 e 4 rispet-tivamente del 48,62% e 52,25%.

Nel blocco ortopedico si ha unconsumo rispetto alle dotazioni pa-ri al 58,54% per il Kit Universale I°;

pari al 64,76% per il kit aneste-sia epidurale;

pari al 67,52% per il kit estremità;pari al 80,7% per il kit telo idro

adesivo cm 70x100;pari al 84,1% per il kit tasca por-

tastrumenti cm 23x40.Nel blocco operatorio 2 si han-

no invece dei consumi maggioririspetto alle dotazioni.

Infatti i consumi del kit telo 100%gore cm 70x100 risultano del 182%;

del 111% per il kit telo gore late-rale adesivo cm 100x90;

del 145,58% per il kit tasca por-tastrumenti cm 23x40.

Mentre registriamo consumi in-feriori alle dotazioni per il Kit Uni-versale I° (73%) e per il kit aneste-sia universale (87,33%).

Nel blocco operatorio 3 possia-mo notare percentuali del consu-mo rispetto alle dotazioni (ICsB.O.)basse per i kit sterili 2 e 4 (59,1%e 63,75%);

medie per il kit 6 (83,68);al limite per i kit 1, 3 e 5 pari a

(100,76%, 107,42%, 100,63%).

Nel blocco operatorio 4 si han-no dei consumi maggiori rispet-to alle dotazioni per il kit telo po-licot 70x80 (144,27%),

per il kit telo gore laterale ade-sivo cm 100x90 (141,5%),

per il kit tasca portastrumenticm 23x40 (128,3%).

Mentre registriamo consumi in-feriori alle dotazioni per il Kit Uni-versale campo a U (74,33%), eper il kit sacco idro cm 80x160(78%).

3.1 Le evidenze empiriche

Si sono voluti sperimentare gliindicatori dei consumi e delle do-tazioni in un indagine pilota, attra-verso il monitoraggio attivo di al-cune U.U.O.O. scelte casualmen-te. Più precisamente: le medicineinterne 1,4,5; le 4 geriatrie; le gi-necologie 1,2,3; per un totale di 10U.U.O.O.

Il periodo di osservazione è statodi una settimana e la metodologiadi rilevazione è stata quella di rile-vare i dati al momento della conse-gna e successivamente il giorno do-po qualche minuto prima della ri-consegna, in modo tale da poter de-

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GRAFICO 8 - Percentuali di consumo rispetto alle dotazioni BLOCCO ORTOPEDICO

GRAFICO 9 - Percentuali di consumo rispetto alle dotazioni BLOCCO OPERATORIO 2

terminare il consumo del reparto nel-l’arco delle ventiquattro ore, nell’ar-co delle quali è stato rilevato ancheil numero delle degenze.

Sono stati costruiti degli appositireport di controllo nei quali giornal-mente venivano registrati i movimentie calcolati gli indicatori di riferimen-to. L’analisi evidenzia risultati simi-li a quelli determinati dall’analisi teo-rica1, infatti la media del (grafico 4)è pari a 58,09 per le medicine os-servate, dato, conforme alla media



IDSB.O. 100 100 100 100 100ICSB.O.* 58,54 64,76 67,52 80,70 84,1



IDSB.O. 100 100 100 100 100ICSB.O.* 73 182,45 111 145,58 87,33

1 Per analisi teorica si intende l’ analisi ini-ziale dove non c’è stata una effettiva rile-vazione dei consumi, ma quest’ultimi so-no stati forniti dall’Azienda Ospedaliera .

generale nello studio teorico che ri-sultava essere pari a 60,58.

Nelle geriatria notiamo un valormedio pari a 51,13, valore vicino aquello generale che risulta uguale a56,73.Con valori medi assoluti delconsumo (CMPLO*) pari a 2,70.

Il dato teorico viene confermatoanche nell’analisi sperimentale del-le ginecologie, infatti riscontriamouna percentuale media dei consu-mi (%CMPLO*) pari a 32,02 rispet-to a quella teorica (%CMPLO) paria 30,98. Mettiamo a confronto i da-ti teorici con quelli empirici, in mo-

do da avere in forma grafica i risul-tati dell’analisi applicativa.DMPLO=dotazione media per po-sto letto occupato CMPLO*=consumo medio per po-sto letto osservato.

CMPLO=consumo medio per po-sto letto occupato (analisi teorica)

Dal grafico possiamo notare co-me gli indicatori sia nell’analisi teo-rica che nella loro applicazione pra-tica diano dei risultati simili.

4. Conclusioni

L’analisi teorica ci fa vedere co-me in tutte le U.U.O.O. ci sia unadotazione media per posto lettooccupato (DMPLO) almeno dop-pia rispetto al consumo medio perposto letto occupato (CMPLO); ivalori della percentuale di consu-mo rispetto alla dotazione(%CMPLO) variano da un minimodi 28,97 in ostetricia (con valori as-soluti pari a 2,41 CMPLO rispettoa 8,37 DMPLO), ad un massimo di96,20 dell’urologia (valori assolutipari a 4,46 CMPLO rispetto a 4,64DMPLO).

La media della percentuale diconsumo rispetto alla dotazioneall’interno dell’Azienda Ospeda-liera di Bologna Policlinico S.Or-sola-Malpighi, è del 50% circa(%CMPLO) con valori medi asso-luti di consumo pari a 2,95 (CMPLO)e valori medi assoluti di dotazionepari a 6,52.

L’analisi dei blocchi operatori evi-denzia un consumo di kit sterili in-feriori di circa il 20% rispetto alladotazione solo in alcuni casi. Cisono invece blocchi operatori do-ve registriamo un consumo di kitmaggiore della dotazione di circail 30%; questa situazione la notia-mo soprattutto nei blocchi 2 e 4 etroviamo una situazione limite nelblocco 3.

Dati che vengono confermati insede di sperimentazione. Infatti do-po l’analisi teorica si è procedutoin alcune U.U.O.O. a usare gli in-

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TABELLA 3.10 (Distribuzione degli indicatori IDsB.O.; ICsB.O. )

Indicatore KIT 1 KIT2 KIT3 KIT 4 KIT 5 KIT 6

IDSB.O. 100 100 100 100 100 100ICSB.O.* 100,76 59,1 107,42 63,75 100,63 83,68



IDSB.O. 100 100 100 100 100ICSB.O.* 74,33 78 141,5 144,27 128,3

TABELLA 3.12 (Distribuzione degli indicatori CMPLO e DMPLO medicina interna)Indicatore Medicina Medicina Medicina MEDIA MSE

interna 1 interna 4 interna 5

CMPLO* 2,15 1,99 2,58 2,24 0,23DMPLO 3,86 3,13 4,69 4,23 0,80% CMPLO* 55,70 63,57 55,01 58,09 6,53

CMPLO*=consumo medio giornaliero per posto letto occupato rilevato in reparto nel periodo con-sideratoDMPLO=dotazione media giornaliera per posto letto occupato %CMPLO*= percentuale di consumo rispetto alla dotazione (base=100)

dicatori attraverso un monitorag-gio che prevedeva la rilevazionedei dati, consumi e dotazioni pre-senti in reparto nel periodo di os-servazione.

Il periodo di osservazione è sta-to di una settimana e gli indica-tori ci confermano i risultati dellaanalisi teorica.

Possiamo quindi concludere di-cendo che l’analisi attraverso gliindicatori di riferimento ci segna-la una inappropriatezza delle do-tazioni di biancheria piana rispettoai consumi dell’Azienda; dotazio-ni che risultano essere troppo al-te rispetto alle reali esigenze.

In secondo luogo, la fase dellasperimentazione attraverso gli in-dicatori ci da un’importante risul-tato; infatti considerando i con-sumi reali, possiamo determina-re la dotazione ottimale che ci per-mette di soddisfare i consumi edavere una scorta in reparto.

In tal modo realizziamo una “re-lazione di appropriatezza” tra ciòche viene fornito e ciò che vieneconsumato, e mettiamo in con-dizione l’Azienda Ospedaliera ditenere sotto controllo il proces-so e ridurre al minimo i costi del-la inappropriatezza quali consu-mi elevati rispetto alle esigenzereali, smarrimento di materiale diterzi, costi di organizzazione intermini di tempo del personalepreposto al controllo e all’ese-cuzione di tale servizio (infermieri,caposala, ufficio addetto alle ri-cezione dei reclami: non confor-mità e reclami). Al fianco degliindicatori che vengono utilizzaticome strumento di controllo del-la gestione del servizio, che cu-rano l’aspetto quantitativo, nonsono da trascurare gli aspetti qua-litativi del processo; aspetti cheriguarderanno la seconda fase del-la ricerca, dove si analizzerannoe si studieranno i fabbisogni del-le Unità Operative e dei BlocchiOperatori, attraverso l’analisi del-la tipologia di degenza all’internodelle U.U.O.O. e attraverso l’a-nalisi per tipologia di interventoall’interno dei Blocchi Operatori.

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GRAFICO 14- Dotazione Mediagiornaliera per Posto LettoOccupato (DMPLO)Consumo Medio giornaliero per Posto LettoOccupato (CMPLO*)Lenzuolo bianco

GRAFICO 12 - Dotazione Media giornaliera per Posto Letto Occupato (DMPLO)Consumo Medio giornaliero per Posto Letto Occupato (CMPLO*)Lenzuolo bianco

TABELLA 3.13 (Distribuzione degli indicatori CMPLO e DMPLO geriatria)

Indicatore Geriatria 3 Geriatria 3 PARE Geriatria 4 Geriatria 4 PARE MEDIA MSE

CMPLO* 2,30 2,86 2,58 3,08 2,70 0,34DMPLO 4,57 5,35 5,10 6,13 5,29 0,65% CMPLO* 50,32 53,46 50,51 50,24 51,13 1,56CMPLO*= consumo medio giornaliero per posto letto occupato rilevato in reparto nel periodo considerato

DMPLO= dotazione media giornaliera per posto letto occupato

%CMPLO*= percentuale di consumo rispetto alla dotazione (base=100)

TABELLA 3.14 (Distribuzione degli indicatori CMPLO e DMPLO ginecologia)

Indicatore Ginecologia 1 Ginecologia 2 Ginecologia 3 MEDIA MSE

CMPLO* 1,78 1,82 4,05 2,55 1,30DMPLO 6,90 6,56 9,52 7,66 1,62% CMPLO* 25,8 27,74 42,54 32,02 9,16CMPLO*=consumo medio giornaliero per posto letto occupato rilevato in reparto nel periodo consideratoDMPLO=dotazione media giornaliera per posto letto occupato %CMPLO*= percentuale di consumo rispetto alla dotazione (base=100)

GRAFICO 13 - Dotazione Mediagiornaliera per PostoLetto Occupato(DMPLO)Consumo Medio giornaliero per PostoLetto Occupato (CMPLO*)Lenzuolo bianco

GRAFICO 15Valori medi Dotazione Mediagiornaliera per Posto LettoOccupato osservatiValori medi Consumo Mediogiornaliero per Posto LettoOccupato osservatiLenzuolo bianco

E’ infatti la sinergia tra aspettiquantitativi e qualitativi che de-termina una gestione del proces-so che risponde al binomio di ef-ficacia ed efficienza.

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BIBLIOGRAFIA

1) Federal Standard 209E:1992 Clean-room and work station requirements.Controlled environments

2) EEC-GMP Norms (Europeaneconomic comunity good manu-facturing practices) III ed. 1997

3) Afnor G07-172:1992 Laundry pro-cessed textiles articles. Method chec-king and testing the hygienic qualityof linenen- Hygienic cleanlines

TABELLA 3.15 (Distribuzione degli indicatori medi CMPLO e DMPLO)

Indicatore MEDIA* Medicina MEDIA Medicina MEDIA* MEDIA MEDIA* MEDIA Interna Interna Geriatria Geriatria Ginecologia Ginecologia

CMPLO 2,24* 2,42 2,70* 3,07 2,55* 2,36DMPLO 4,23 4,23 5,40 5,40 7,66 7,66% CMPLO 58,09* 60,58 51,13* 56,73 32,02* 30,98

MEDIA* = valori medi osservati

Introduzione

Nelle camere di degenza e negliambulatori degli ospedali si ha unanotevole contaminazione microbi-ca dell’aria, da un lato dallo scal-picio che solleva la polvere che sideposita nei pavimenti e, dalladesquamazione cutanea e dall’e-missione dalle goccioline di Flüg-ge che vengono diffuse in grandequantità nell’aria attraverso la fo-nazione, gli starnuti ed i colpi ditosse.

Ne consegue che l’aria risultaessere, negli ambienti confinati,uno dei vettori principali di mi-crorganismi e quindi responsabi-le della diffusione di infezioni ospe-daliere, spesso sostenute da cep-pi di microrganismi resistenti agliantibiotici e quindi curabili con unacerta difficoltà.

Da qui la necessità di una sani-ficazione dell’aria attraverso si-stemi di filtrazione e di dispositivi,come le lampade UV, ad azionebiocida.

Queste metodiche presentanotuttavia spese di impianto e di ma-nutenzione che ne limitano l’usoalle camere operatorie ed ad al-cuni ambienti ad alto rischio co-me reparti quali ad esempio quel-li per pazienti immunodepressi.

Per la sua praticità, per il bassocosto e per la sua dimostrata effi-cacia, l’aerosolizzazione di so-stanze ad azione battericida si èdimostrata una metodica che puòessere efficacemente utilizzata perla sanificazione degli ambienti con-finati 1-2-3-4-5-6-7.

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IgIgieienene osospepedadalielierara

RiassuntoLo scopo del presente lavoro è sta-to quello di valutare l’efficacia di duedifferenti disinfettanti (un comples-so iodato di nonil fenossipoliglico-letere e un complesso di potassioperossimonofosfato) aerosolizzatinell’aria per mezzo di un aerosoliz-zatore Felmar 745 sulla riduzionedella carica microbica presente nel-l’aria in ambulatori di una clinica. Inostri risultati sembrano dimostra-re che dopo il trattamento aeroso-lico dell’aria con questi disinfettan-ti si è avuta una riduzione media su-periore al 73%.Si può quindi concludere che l’ae-rosolizzaazione mediante un com-plesso iodato di nonil fenossipoli-glicoletere o un complesso di po-tassio perossimonofosfato deter-mina una buona disinfezione del-l’aria degli ambienti confinati.

SummaryThe aim of the present work wasto evaluate the effectiveness of so-lution of two differents disinfec-tants, like a iodate complex of non-ilphenossipolyglycolether and acomplex of potassium perossimo-nophosphate, sprayed with a Fel-mar 745 sprayer to reduce the mi-crobic air pollution in different me-dical consulting rooms.Our results seem to demostrate

that, after the aerosol treatment ofthe air by these disinfectants, a re-duction mean in excess of 73%was achieved.It may the concluded that the ae-rosol application of solution of aiodate complex of nonilphenossi-polyglycolether, or a complex ofpotassium perossimonophospha-te, could provide a good disinfec-tion of closed areas air.

S. De Lorenzi*, O. Cattozzo*, G. Finzi**,

G. Salvatorelli*

* Dipartimento di Biologia dell’Università di Ferrara - Sez.

Anatomia Comparata

** Direzione Ospedaliera Policlinico S. Orsola - Malpigli

di Bologna

Parole chiave: Disinfezione dell’aria, disinfezione delle superfici,

aerosolizzazione, iodoformi, potassio perossimonofosfato.Key words:

Air disinfection, surface disinfection, aerosolization, iodophors,potassium perossimonophosphate.

L’aerosolizzazione può ancoraessere ritenuta una metodicavalida per la sanificazione dell’aria in ambienti confinati?

Spesso non si fa distinzione traaerosolizzazione e nebulizzazionee se ne conclude che entrambe nonsono utilizzabili per la disinfezionedell’aria .

Ciò è indubbiamente vero perquanto riguarda la nebulizzazionedi disinfettanti, procedimento checonsiste nella dispersione nel-l’ambiente di particelle di diametrosuperiore ai µ che, per la loro di-mensione precipitano rapidamen-te a terra e non hanno quindi al pos-sibilità di esplicare la loro azionebiocida sui microrganismi presen-ti nell’aria se non per brevissimotempo.

Nell’aerosolizzazione invece lemicelle erogate, delle dimensionidi 0,5 (, formano una “dispersionecolloidale” che rimane sospensio-ne per diverse ore, garantendo co-sì l’efficacia nel tempo del disin-fettante.

Esse , in virtù del moto Brownia-no di cui sono dotate, rispondonoalle leggi di equilibrio di un siste-ma bifase di carattere colloidale equindi quasi sfuggono, alla leggedi gravità.

Ciò spiega la grande stabilità disospensione e la continua azionenel tempo.

Ne deriva una dinamicità propriache permette alle micelle di dis-perdersi uniformemente su tutto lospazio ambientale alla velocità teo-rica di 50 m/min.

L’ultradispersione aerosolica disferule liquide non è bagnabile nébagnante, in quanto la particellaaerosolica è dotata di tensione su-perficiale elevata che trasforma lamicella in una sorta di microscopi-ca “sfera rimbalzante” che non“scoppia” al tocco di una superfi-cie solida.

L’ultradispersione aerosolica po-tenzia l’azione del disinfettante fa-cendo si che si possano otteneterisultati simili di abbattimento del-la carica batterica con quantità didisinfettante fino a 40 volte inferiorialla quantità utilizzata nella nebu-lizzazione.

Al fine di recare un contributo al-l’importante quesito se l’aerosoli-

zazione di disinfettanti possa es-sere considerata una valida meto-dica per le sue capacità biocide suimicrorganismi dell’aria, esponia-mo, in questa sede i risultati da noiottenuti aerosolizzando, in diffe-renti ambulatori due disinfettanti:

a. uno iodoforo (complesso io-dato di nonilfenossipoliglicoletereal 17,85 %);

b. un disinfettante contenentecome principio attivo un comples-so di potassio perossiomonofo-sfato.

Materiali e metodi

I locali nei quali sono state ese-guite le rilevazioni erano ambula-tori di volume pari a 300m3 dellaCasa di Cura - Città di Rovigo.

Al termine dell’attività ambulato-riale veniva inizialmente valutata lacarica batterica ambientale, utiliz-zando un campionatore d’aria SAS(Surface Air system, PBI).

La portata di flusso d’aria era di180 l/min e il tempo di campiona-mento 3 minuti.

Il flusso d’aria veniva proiettatosu capsule Petri del diametro di 5,5cm contenenti TSA (Tryptic SoyAgar) addizionato con un neutra-lizzante (polisorbato 80, lecitina,istidina, sodiotiosolfato e sieroal-bumina per lo iodoforo; polisorba-to, saponina, istidina e cisteina perquanto riguarda il complesso di po-tassio perossimonosolfato).

Eseguito questo primo campio-namento si aerosolizzava il disin-fettante nell’ambiente utilizzandoun generatore di aerosol secco Fel-mar 745 ( Medical Jet - Romansd’Isonzo - Gorizia) in grado di ae-rosolizzare 0,6 ml di soluzione/m3.

Il tempo di aerosolizzazione eradi 20’.

Le soluzioni disinfettanti usateerano:a. una soluzione al 15% dello io-

doforo sopra indicato in soluzio-ne di Felmar (glicole propilenicoUSP 20%, antischiuma siliconi-co Antifoam DB110A 0,75%, ni-trito di sodio 0,1%, acqua distil-lata q.b.);

b. una soluzione allo 0,5% del pro-dotto contenente un complessodi potassio perossomonofosfa-to in acqua distillata con aggiuntadi antischiuma (miscela a basesiliconica in acqua allo 0,1%).Dopo 20 minuti dalla fine del-

l’aerosolizzazione si provvedevaad un analogo campionamentodell’aria eseguito con le modalitàsopra descritte.

Tutte le piastre utilizzate per i va-ri campionamenti dell’aria veniva-no incubate in termostato a 36±10C.Terminato il periodo di incubazio-ne si provvedeva alla conta delleUFC sviluppate applicando a que-sti valori un indice di correzioneche dava il valore effettivo del nu-mero di colonie per piastra.

Quando il numero delle UFC con-tate superava il valore di 219 il nu-mero di UFC veniva indicato co-me >1307.

La formula applicata per risalireal numero di colonie presenti permetrocubo era la seguente: noUFC / 60 x coefficiente riferito altempo di campionamento.

Per il tempo di aspirazione danoi utilizzato tale coefficiente cor-rispondeva a 9.

L’indice di riduzione percentualeè stato calcolato applicando la se-guente formula: 100 - UFC calco-late dopo aerosolizzazione x 100/noUFC iniziali.

Risultati

Dopo disinfezione con lo iodo-foro da noi utilizzato la carica bat-terica dell’aria, espressa in UFC/m3 presenta una riduzione varia-bile da un minimo di 48,39% adun massimo di 96,27% con un va-lore di riduzione media pari a 73,12%(Tab. 1).

Dopo disinfezione con un pro-dotto contenente come principioattivo un complesso di potassioperossimonofosfato la riduzionedella carica batterica dell’aria va-riava da un minimo del 61,37% adun massimo del 93,29% con va-lori di riduzione media pari al 76,02%(Tab. 2).

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IgIgieienene osospepedadalielierara

TAB.1 VALORI DELLA CARICA MICROBICA (UFC/m3) AL TERMINE DELL’ATTIVITÀ AMBULATORIALE E SUA RIDUZIONE PERCENTUALE NELL’ARIA, IN CINQUE DIVERSI AMBULATORI PRIMA E DOPO AEROSOLIZZAZIONE CON UN COMPLESSO IODATO DI NONILFENOSSIPOLIGLICOLETERE.

Media per-aerosolizzazione Media post-aerosolizzazione Riduzionepercentuale

Ambulatorio >2420,37 90,12 ± 12,92 >96,27cardiologico 133,33 ± 15,67 26,54 ± 2,53 80,09

96,92 ± 4,12 27,16 ± 3,42 71,98

Ambulatorio 111,72 ± 5,63 28,39 ± 0,78 74,58medicina sportiva 270,37 ± 33,87 46,29 ± 4,56 82,88

287,03 ± 22,76 82,09 ± 14,73 71,40

Ambulatorio 196,52 ± 22,94 85,18 ± 4,93 56,66neurologico

Ambulatorio 167,89 ± 10,48 82,72 ± 3,97 50,73Eeg.

Ambulatorio 76,54 ± 4,51 39,50 ± 6,97 48,39oculistico 434,56 ± 22,83 30,86 ± 2,92 92,89

74,68 ± 5,73 16,04 ± 1,65 78,52

Riduzionemedia 73,13 ± 15,78percentuale

TAB.2 VALORI DELLA CARICA MICROBICA (UFC/m3) AL TERMINE DELL’ATTIVITÀ AMBULATORIALE ESUA RIDUZIONE PERCENTUALE NELL’ARIA, IN CINQUE DIVERSI AMBULATORI PRIMA E DOPO AE-ROSOLIZZAZIONE CON UN COMPLESSO DI POTASSIO PEROSSIOMONOFOSFATO..

Media per-aerosolizzazione Media post-aerosolizzazione Riduzionepercentuale

Ambulatorio 658,18 ± 85,94 101,85 ± 3,80 85,13Cardiologico 133,33 ± 10,03 36,41 ± 4,15 72,69

29,01 ± 2,37 3,70 ± 0,00 87,24473,45 ± 45,90 93,82 ± 10,07 80,18658,18 ± 85,94 101,85 ± 3,80 85,13

Ambulatorio 268,52 ± 28,84 103,70 ± 13,13 61,37medicina sportiva 191,97 ± 9,83 85,18 ± 10,69 55,62

472,83 ± 46,89 143,20 ± 18,03 69,71>2420,37 162,34 ± 15,75 >93,29

Ambulatorio 204,93 ± 16,10 42,59 ± 4,20 79,22neurologico

Ambulatorio 406,16 ± 53,69 40,74 ± 2,05 89,97Eeg.

Ambulatorio 134,56 ± 0,78 63,58 ± 5,54 52,75oculistico

Riduzionemedia 76,03 ± 13,60percentuale

RINGRAZIAMENTI

Si ringrazia il direttore sanitario dellaCasa di Cura- Città di Rovigo Dot.ssa.Mila Monica Masorgo per la fattiva col-laborazione alla realizzazione del pre-sente lavoro.

Discussione dei risultati e conclusioni

Dall’esame dei risultato ottenutisi può osservare che entrambi i pro-dotti esplicano una buona azionedecontaminante sull’aria di am-bienti confinati. La riduzione per-centuale media è infatti risultata del73,12% per quanto riguarda il pro-dotto contenente come principioattivo un complesso iodato di non-ilfenossipoliglicoletere e del 76,02%per quanto riguarda il prodotto con-tenente come principio attivo il com-plesso di potassio perossimono-fosfato. L’abbattimento della cari-ca batterica è osservabile anchequando essa presenta valori inizialielevati, che ampiamente superanoi valori accettabili in ambito ospe-daliero (200 - 500 UFC/m3 secon-do le direttive dell’O.M.S.).

I valori percentuali di riduzionedella carica batterica dell’aria pre-sentano variazioni nei differenti am-bulatori e, nell’ambito dello stessoambulatorio nei diversi giorni del-la sperimentazione. Ciò sembra in-dipendente dalla carica battericainiziale. Si può ipotizzare che, es-sendo la flora batterica presentenell’aria un pool di microrganismiprevalentemente di natura antro-pica ci si sia trovati di fronte,nei va-ri ambienti e nei diversi momenti incui è stata eseguita la sperimenta-zione , a microrganismi di volta involta più o meno sensibili ai disin-fettanti usati, il che spiegherebbela variabilità del grado di sanifica-zione ambientale ottenuta.

In conclusione, comunque, i ri-sultati da noi raggiunti ci permet-tono di poter affermare che l’aero-solizzazione di prodotti contenen-ti come principio attivo un com-plesso iodato di nonilfenossiglico-letere o un complesso di potassioperossimonofosfato in ambienticonfinati consente una notevole ri-duzione della carica microbica am-bientale e può quindi essere pre-sa in considerazione come una va-lida metodica per la sanificazionedell’aria. È tuttavia da considerareche, mentre i prodotti contenenti

come principio attivo un comples-so di potassio perossomonofosfa-to deve essere usato esclusivamentein assenza di persone, il prodotto abase di un complesso iodato di non-ilfenossiglicoletere può essere usa-to anche in presenza umana in quan-to è stato dimostrato che alle con-centrazioni da noi usate per l’aero-solizzazione la cessione di iodio at-tivo è compresa nei limiti ritenutinon dannosi per l’uomo. I controllieseguiti su soggetti esposti a taliconcentrazioni di iodio attivo nonhanno mai evidenziato alcuna mo-dificazione delle concentrazioni ema-tiche di iodio, né di ormoni tiroidei,né sono andati in contro a fenome-ni tossici, irritativi o allergico 8-9-10.

Bibliografia

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8) Cheli E, Preite E. (1976) Prove sul-l’efficacia di uno iodoforo per la disin-fezione dell’aria. Rivista It. Igiene 27:2.15.

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ANMDO

ASSOCIAZIONE NAZIONALE

MEDICI DIREZIONI OSPEDALIEREA•N•M•D•O

Chi volesse informazioni sull’Associazione è pregato mettersi in contatto con:Dott. Gianfranco Finzi - Policlinico S. Orsola - MalpighiTel. 051/63363786-6363222-6363676 - cell. 335/7513377 - fax 051/6363911e-mail:[email protected]

L’uomo e gli insetti

Da sempre gli esseri viventi vivonoin popolazioni specifiche,

occupando degli habitat in cui tro-vano cibo, clima e spazio convenienti.

Intorno all’uomo vivono e si molti-plicano una serie di organismi ani-

mali, perfettamente adattati a svilup-parsi chi come veri e propri parassiti,

chi a spese delle più svariate sostanze,dai tessuti alle derrate, dalla carta ai legnami in ope-ra. Insetti, acari, a volte roditori, sfruttano le nicchieecologiche che sono loro offerte, per riprodursi in den-se popolazioni, finendo con l’interferire con le attivitàdell’uomo.

Nelle città, la costruzione di edifici in cemento, ilmanto stradale asfaltato e, in contrapposizione, la ri-dotta quantità di piante presenti, può far pensare al-l’impossibilità di sopravvivenza degli infestanti che, inrealtà, ben si adattano a situazioni sempre diverse.

In vari casi, specie nocive si sono moltiplicate a dis-misura proprio grazie all’assoluta mancanza di sensi-bilità biologica dell’uomo moderno, che ha finito conil mettere a loro disposizione molto più spazio di quan-to ne avessero nei tempi passati.

Si fa qui riferimento al sovvertimento ecologico ve-rificatosi nelle campagne, spesso abbandonate dal-l’uomo e quindi non più coltivate e dalle quali sono pu-re scomparsi gli allevamenti di alcuni animali dome-stici allo stato libero, utili all’equilibrio naturale dellespecie.

Tale condizione ci spinge oggi a riprendere in manola situazione e ad indicare precise norme igieniche dafar rispettare comunque ed in ogni occasione per evi-tare il diffondersi di insetti e di animali di piccola tagliadannosi sia direttamente, cioè con la loro presenza,che indirettamente.

Si parla di modo indiretto perché possono veicola-re dei microrganismi patogeni, o ancora perché pos-sono danneggiare, fino a renderle inutilizzabili, le der-rate o i materiali che l’uomo usa per la propria so-pravvivenza.

E’ necessario mettere in atto una serie di misure pre-

ventive, la cui finalità è rendere “ pulito “ l’ambiente,mediante l’adozione di provvedimenti comprendentianche l’applicazione di sostanze capaci di distrugge-re tali piccoli esseri viventi, appartenenti al mondo de-gli invertebrati. In questo caso si parla di Disinfesta-zione.

Quando questa lotta è rivolta a ratti e topi, si parladi Derattizzazione.

Ai fini di una lotta mirata ed efficace a tali parassiti eroditori, è inoltre di importanza fondamentale la pro-fonda conoscenza del loro sviluppo e delle loro abitu-dini di vita, che possono anche modificarsi nel tempo,talvolta a seguito di un cambiamento delle condizioniambientali. Ciò comporta, per gli operatori, un conti-nuo adeguamento delle strategie di intervento. Infatti,la disinfestazione e la derattizzazione sono diventatedelle attività che richiedono un alto grado di esperien-za, professionalità e competenza.

La gestione delle attività didisinfestazione e derattizzazionenell’Azienda Sant’Orsola- Malpighi

Con l’applicazione del D.lgs.155 del 1997, tutte leAziende all’interno delle quali si sviluppano attività di:preparazione, trasformazione, fabbricazione, confe-zionamento, deposito, trasporto, distribuzione, mani-polazione, vendita o fornitura, compresa la sommini-strazione di prodotti alimentari, hanno l’obbligo di ef-fettuare procedure atte a garantire l’igienicità degli ali-menti. Il sistema di analisi dei rischi e di controllo deipunti critici HACCP (Hazard Analysis and Critical Con-trol Points) pone fra i potenziali rischi per gli alimentigli infestanti.

La citazione del D.Lvo, riferita agli alimenti ed aglispazi adibiti ad uso alimentare, non esclude tutti gli al-tri. Da qui la necessità di predisporre strategie di lottaidonee per contenere, monitorare, debellare, quandopossibile, gli infestanti.

L’Azienda S.Orsola-Malpighi ha scelto di gestire alproprio interno gli interventi contro gli infestanti isti-tuendo un gruppo di operatori, che si occupa di tuttele problematiche relative alle infestazioni, coordinatodal settore Controllo Igiene Alimenti e della Ristora-

LiLineneee gguiuidada

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Gli infestanti urbani e i rischiper la salute: interventi di prevenzione e lotta

LiLinenee ge guiuidadaa cura di: U.L. Aparo, C. Del Giudice, G. Finzi, K. Kob**, A. Marcolongo, G. Pelissero

Gianfranco. Finzi*, Loredana Mavilla*, Nicola Alvaro*, Karl. Kob**, °Nadia Sabatini

zione Collettiva della Direzione Medica Area d’Igiene,Prevenzione, Protezione, di Coordinamento e Con-trollo dei Servizi di Supporto.

I criteri d’intervento sono stati definiti nel manualedi autocontrollo applicato all’interno dell’Azienda stes-sa, per quanto riguarda gli aspetti previsti dal D.Lvo155; su tutti i restanti spazi, sono state redatte proce-dure ed istruzioni relative alle modalità di intervento,tipologie di prodotti in uso e norme di sicurezza.

Annualmente viene eseguito un sopralluogo su tut-ta l’area interessata per valutare sia gli interventi di bo-nifica che lo stato d’infestazione.

L’attività, per il contenimento dell’infestazione da rat-ti e topi, si basa sul controllo delle trappole con esca(ristoramatic) disposte in molte zone dell’area azien-dale, in punti ritenuti maggiormente di passaggio perquesta specie; viene espletata con continuità secon-do un calendario interno. Durante il sopralluogo, sul-la base dei risultati dell’anno precedente, si valuta l’ef-ficacia delle postazioni ed eventualmente la possibi-lità di spostarle da un punto ad un altro.

Per quanto riguarda la lotta rivolta alle blatte e alcontenimento dell ‘Aedes Albopictus (zanzara tigre) leprestazioni da erogare sono pianificate di anno in an-no definendo un calendario degli interventi.

A fine anno, tutte le Direzioni coinvolte e le UU.OOinteressate, ricevono il calendario degli interventi pre-visti per l’anno successivo.

Le pianificazioni non escludono interventi urgenti e/ostraordinari per topi, ratti, formiche ed altri infestanti peri quali l’intervento viene erogato su richiesta delle UU.OOo a seguito di esito positivo dei monitoraggi. Per ridur-re il grado d’infestazione sono necessarie: buone nor-me igieniche, assidue e continue ispezioni e rilievi. Pertutte le motivazioni sopra descritte è stato redatto que-sto opuscolo che intende fornire utili indicazioni di com-portamento per la protezione e prevenzione delle infe-stazioni nell’ ambiente ospedaliero. Pertanto le segna-lazioni da parte di tutto il personale dell’Azienda, sullapresenza d’infestanti, facilita il compito al personale pre-posto, rendendo così possibili interventi mirati e tem-pestivi.

Modalità di richiesta

Interventi di disinfestazione, derattizza-zione e monitoraggio su UU.OO e aree

del Policlinico: richiesta telefonica al Set-tore Controllo Igiene Alimenti e della Ristora-

zione Collettiva tel. 4181 o al Servizio Disinfezione eDisinfestazione Ambientale tel. 3482; come riportatosullo STANDARD DI PRODOTTO/SERVIZIO DIREZIO-NE OSPEDALIERA UFFICI DI STAFF.

Insetti viventi negli interstizi, o striscianti

Nicchie ambientali, quali fessure fra le piastrelle del-

le pareti di cucine, bagni, mancanza di sigillatura intor-no agli scarichi di lavabi ecc., sono il regno incontrasta-to di diverse specie d’insetti fra cui blatte e formiche. Sitratta d’insetti definiti generalmente con il termine di “stri-scianti”, anche se li accomuna una notevole rapidità dispostamento. In diversi casi, tali anfratti, non servonosolo come rifugio temporaneo ma sono utilizzati comeproprio nido o come deposito delle uova.

BLATTE

Le blatte sono prevalentemente considerate sotto l’a-spetto igienico, ma va ricordato che sono vettori di nu-merosi organismi patogeni, in quanto passano da am-bienti altamente inquinati ad ambienti di vita normale pergli esseri umani. Le blatte possono entrare in contattocon i germi quando camminano e si cibano in luoghi mal-sani (fogne, discariche, pattumiere, latrine) e trasportarlisul corpo e sulle zampe. In seguito possono depositarlisul cibo o su altri oggetti casalinghi, causando contami-nazioni che portano a intossicazioni alimentari e dissen-teria, fino alla trasmissione d’ infezioni.

Quindi la lotta si rende sempre indispensabile.

Comportamento

Ogni specie predilige posti e ambienti differenti in cui vi-vere, è evidente, quindi, quanto sia importante l’ esattadefinizione e riconoscimento.

Ogni colonia è composta da individui di differente età(neanidi ed adulti) che utilizzano lo stesso ambiente e lostesso cibo.

Nel nostro paese le specie più diffuse sono:• Blatta orientalis (colore bruno scuro)

Richiede temperature fresche e umide, con acqua dis-ponibile

• Blattella germanica (colore giallo-bruno)Predilige temperature calde e umide tipiche delle cucine.• Periplaneta americana (colore ferrugineo)

E’ meno comune. Richiede zone calde, umide, tipo gliambienti in cui sono poste le caldaie

• Supella longipalpaPoiché ha un limitato bisogno di acqua, può essere ovun-que come nelle tappezzerie, retro di quadri, televisori.

Le infestazioni di un ambiente possono avere origine indue modi:

• Ingresso diretto, attraverso le aperture dei locali (porte, finestre, fessure, interstizi mal sigillati ecc.)

• Ingresso indiretto per veicolazione degli stessi attraver-so materiale in transito

La lotta alle blatte

Misure preventive

Per evitare l’ingresso diretto occorre adottare una se-rie di misure comprendenti interventi strutturali di ma-

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LiLinenee ge guiuidada

nutenzione dei locali. E’ necessario applicare presididi protezione degli scarichi e delle finestre, nonchédelle pareti, con barriera protettiva metallica, qualorasiano facilmente urtabili nella movimentazione di car-relli, barelle ecc.

La pulizia scrupolosa dei locali soprattutto dove simanipolano e distribuiscono alimenti, la sanificazionedegli arredi, nonché l’allontanamento dei rifiuti in tem-pi brevi sono comportamenti fra i più efficaci a dispo-sizione.

L’ingresso indiretto avviene quando cartoni, imballivengono trasportati da un servizio all’altro e arredi omacchinari stazionano, in ambienti non utilizzati, perlunghi periodi.

Occorre quindi evitare di trattenere questi materialiall’interno delle UU.OO. e provvedere all’eliminazionedegli imballi e dei macchinari inutilizzati in tempi bre-vi.

Qualora un arredo o un macchinario sia trasferito daun servizio all’altro, occorre isolarlo, trattarlo prima diconsegnarlo al richiedente.

Per ottenere un buon risultato, si deve modificarel’ambiente rendendolo il più possibile inadatto alla lo-ro sopravvivenza.

L’intervento dei disinfestatori

Per la lotta diretta con insetticidi occorre:• monitorare l’area infestata mediante l’uso di trap-

pole collanti per identificare sia il tipo di infestanteche il grado d’infestazione.

• Predisporre un buon piano di azione.• Scegliere il tipo d’ insetticida adatto per efficacia e

per formulazione.• Concordare l’orario e il giorno dell’intervento.• Prima di trattare qualunque posto che può conte-

nere cibo o utensili da cucina, avvertire il personalesulla necessità di proteggerli dal contatto o esposi-zione all’insetticida, sulle norme di sanificazione eareazione dei locali nel caso questo sia nebulizza-to. Nel caso si tratti di cucine, cucinette di reparto ocentro pasti, preferire il gel il cui uso non richiedenessuna precauzione, né successive sanificazioni.

• Segnalare sempre l’avvenuta disinfestazione.• Effettuare una o più verifiche sul risultato.

FORMICHE

Le formiche sono insetti sociali, vivono insieme neiformicai in genere nel terreno, anche a grande pro-fondità; molte volte, però, riescono ad attrezzare a lo-ro dimora intercapedini di pareti, canalizzazione di ca-vi e di tubi. Molte specie possono allontanarsi in mo-do notevole dalla propria sede raggiungendo anche ipiani più alti di edifici abitativi rendendo spesso vanala lotta localizzata nei locali infestati. Si tratta di for-miche operaie in cerca continua di cibo per il sosten-

tamento dell’intera collettività. Vengono attratte nelleabitazioni essenzialmente dalle sostanze zuccherine,pur non trascurando alimenti di varia natura.

Le formiche più frequenti nelle abitazioni italiane so-no:• Formica argentina, predatore e carnivoro, è attratta

da sostanze zuccherine; costruisce i nidi esterni al-le case, è molesta e dannosa (lotta obbligatoria).

• Formica faraone, vive bene negli ambienti domesti-ci riscaldati, predilige sostanze zuccherine ma è on-nivora. I nidi possono essere situati sotto i pavimenti,fuori e dentro le case e spesso difficili da rintraccia-re. Questa formica infesta pure gli ospedali, inse-diandosi in particolare nei reparti destinati alla pri-missima infanzia, attratta dall’odore del latte. Sonosegnalati casi di aggressione di neonati nelle incu-batrici. E’ un possibile vettore di microrganismi pa-togeni.

• Formica rossa entra nelle case attratta dalla spaz-zatura, rifiuti e cibo vario.Il riconoscimento, non facile, suggerisce di preleva-

re degli individui per determinarne la specie e ap-prontare la giusta strategia di lotta.

Anche per le formiche l’infestazione può avere origi-ne in modo diretto o indiretto. Molto più facilmente, co-me descritto precedentemente, l’infestazione avvienecon ingresso diretto nei locali alla ricerca di cibo.

La lotta alle formiche

Misure preventive

Gli interventi di bonifica strutturali ( sostituzione pia-strelle rotte, chiusura di fessure interne ed esterne agliedifici), l’accurata pulizia dei locali e delle aree circo-stanti con l’eliminazione della vegetazione incolta, larasatura dell’erba e la potatura dei rami degli alberi,sono alla base della prevenzione.

Il riconoscimento e la localizzazione del nido sonole uniche possibilità di una completa disinfestazione.In mancanza di questo, occorre utilizzare diversi me-todi di difesa.


• Riconoscimento del tipo di formica infestante.• Individuazione della provenienza o utilizzazione di

esche avvelenate che le operaie portano nel nido.Esistono esche con effetto rapido a base di idra-metilnon ed esche ad effetto ritardato a base di aci-do borico Nel caso si usino delle esche, general-mente granulari o in polvere ecc., l’efficacia vienevalutata controllando il consumo delle stesse.

• Utilizzo di polveri insetticide in tutte le fessure, cre-pe, buchi, aperture di ogni tipo nelle vicinanze.

• In mancanza dell’individuazione del nido, sceglierediversi metodi di difesa: uso di trattamenti con in-

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setticidi classici, proseguendo con le polveri e com-pletando con le esche.

ZANZARE

Le zanzare sono insetti che appartengono all’Ordi-ne dei Ditteri, che comprende altre specie di grandeimportanza economica e sanitaria come le mosche.

Le zanzare propriamente dette sono circa 3000 spe-cie diffuse in tutto il mondo delle quali una quaranti-na in Italia. Sono suddivise in 5 diverse sottofamigliema solo le specie appartenenti a quelle degli Anofeli-ni e dei Culicini hanno importanza sanitaria. Esistononotevoli differenze negli individui adulti, fra i due ses-si, dovute alle diverse funzioni a cui sono deputati.

I maschi si nutrono di nettari, liquidi zuccherini edaltri liquidi provenienti dalla decomposizione di com-posti organici.

Anche le femmine si nutrono di tali sostanze, ma ne-cessitano di almeno un pasto di sangue, animale oumano, per la maturazione delle uova.

Gli stati larvali delle zanzare sono acquatici ma re-spirano ossigeno atmosferico. Sono prive di zampema si muovono velocemente nell’acqua. Nello stadiosuccessivo, le ninfe o pupe, pur rimanendo nell’ac-qua, tendono a salire in superficie per respirare. Si di-stinguono per il loro aspetto a virgola; capo e toracerisultano fusi insieme mentre l’addome è ripiegato suse stesso.

Il ciclo biologico che si intende esporre, in modo sin-tetico per rendere più chiari i motivi delle norme cheregolano la lotta alle zanzare, è quello dei Culicini poi-ché ad esso appartengono i due principali generi pre-senti nel nostro paese: Culex ed Aedes.

Le specie del genere Culex, fra le quali la tipica zan-zara di città, depongono le uova esclusivamente sul-l’acqua, incollate le une alle altre in modo da formaredelle conformazioni tipiche dette “zattere”, contenen-ti 100-200 elementi.

Alla schiusa, sotto la pressione delle larvette, la par-te inferiore si apre in modo che queste ultime si trovi-no in acqua.

Le zanzare della specie Aedes, fra le quali l’AedesAlbopictus la cosidetta “ zanzara tigre”, depongono,invece, le uova singolarmente nel terreno umido do-ve possono rimanere quiescenti a lungo. Le uova diquesta specie presentano spesso una notevole resi-stenza all’ essicazione e nel caso della Aedes Albo-pictus, anche alle basse temperature ( -5°C) e per di-versi mesi in attesa di essere sommerse per poi schiu-dersi. Altra caratteristica di questa specie, di origineasiatica che nelle aree di origine trovano condizioniparticolarmente favorevoli all’interno delle cavità de-gli alberi, ove i ristagni di acqua si arricchiscono del-le sostanze prodotte dalla macerazione del legno, èquella di aver trovato un habitat di elezione negli am-bienti urbani e suburbani, dove si riproduce depo-

nendo le uova nei copertoni di automobili, nei conte-nitori di acqua posti all’ombra e nei tombini.

In generale, durante la stagione estiva, la vita di unazanzara è di 3-4 settimane, più breve nel maschio chenella femmina.

Per tutte le specie di Culicidi il ciclo biologico sicompone di una fase acquatica con il passaggio at-traverso alcuni stadi larvali e uno di pupa solitamen-te breve.

Verso la fine della vita acquatica si ha l’ultima tra-sformazione da pupa ad adulto. L’adulto rimane sul-la superficie dell’acqua finché le ali non abbiano as-sunto la rigidità sufficiente per consentire loro di vo-lare, cosa che avviene in un tempo solitamente bre-ve. Gli adulti sono attivi generalmente durante le orecrepuscolari o notturne, trascorrendo le ore di lucenella vegetazione o riparati in anfratti di vario tipo.Ogni femmina può deporre più gruppi di uova nel-l’arco di una vita, previa assunzione del pasto di san-gue. La lotta alla zanzara può essere attuata sia conmetodi biologici o chimici che con strumenti opera-tivi. Il posizionamento di zanzariere alle finestre degliedifici risulta un efficace deterrente.

Tuttavia non esiste una soluzione ideale e unica.L’uso di mezzi chimici impiegati nella maggior partedelle realtà, ha determinato danni tossicologici e nel-lo stesso tempo specie resistenti ai prodotti medesi-mi. I tentativi di lotta biologica sono ancora ben lon-tani dall’auspicato successo su larga scala.

Negli ultimi anni si sono moltiplicati gli habitat fa-vorevoli allo sviluppo delle varie specie anche graziealla difficile sopravvivenza, negli stessi ambienti, deiloro predatori o antagonisti.

La lotta alle zanzare

Misure preventive

Ogni intervento teso al risanamento igienico del ter-ritorio può definirsi “ bonifica ambientale”.

L’attività di bonifica del territorio rappresenta per ilfuturo la chiave per risolvere tutti i grandi problemiconnessi con l’igiene ambientale.

Occorre intervenire sia sui luoghi di rifugio delle for-me adulte che nei focolai larvali

Forme adulte• Diserbo e sfoltimento della vegetazione compresa

quella acquatica o di ripa infestante le rive dei fiu-mi, canali, fossi e scoli nei tratti scoperti urbani odella immediata periferia.

• Eliminazione della vegetazione infestante i lotti diterreno a destinazione edilizia o comunque inutiliz-zati.Focolai larvali

• Eliminazione di tutti i ristagni d’acqua nell’area ur-bana ed extra urbana, in particolare quelli luridi.

• Controllo periodico e pulizia delle vasche biologi-

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LiLinenee ge guiuidada

che e di ogni altra raccolta legata all’area urbana.• Controllo ed eliminazione dei ristagni luridi origina-

ti nei pressi di raccolte rifiuti e di ogni altro accu-mulo organico.

• Controllo degli scantinati allagati anche e soprat-tutto negli stabili in costruzione e dove possibile eli-minazione del ristagno di acqua.

• Controllo delle condotte di smaltimento idrico sot-terraneo (fognature) ed in particolar modo delle ca-ditoie sia pubbliche che private.

• Controllo ed eliminazione di tutte le piccole raccolteliquide in recipienti destinati ad uso domestico (ac-que piovane) o ad usi fertirrigui (orti e giardini).Tutto questo è ancor più necessario quando si trat-

ta d’infestazione da Aedes Albopictus.


L’intervento dei disinfestatori è rivolto in gran par-te ai focolai larvali con azione preventiva mediante:

* monitoraggio settimanale con raccolta delle bar-rette inserite nelle ovitrappole poste in 6 punti dedi-cati nell’area S. Orsola-Malpighi . Invio delle stesseall’ARPA per la lettura. • Trattamento quindicinale delle caditoie con pro-

dotto bioinsetticida non tossico, Bacillus Thuri-gensis, Innocuo per le specie animali o vegetali, macon azione patogena contro le larve. Trattamentocon prodotto chimico larvicida con principio attivoa bassissima tossicità.

• Trattamento tempestivo, successivo a segnalazio-ne da parte dell’ARPA, dell’area circostante all’ovi-trappola risultata positiva delle caditoie e delle boc-che di lupo.

• Trattamento quindicinale di tutte le acque superfi-ciali permanenti (fontane) o di accumulo tempora-nee dopo temporali ecc.

• Rimozione, quando possibile, o segnalazione di tut-ti i potenziali focolai larvali ( sottovasi, bidoni, teli diplastica o materiali concavi abbandonati ) presen-ti nell’area dell’Azienda

• Monitoraggio delle acque presenti nelle caditoieposte in zone di ombra mediante lettura delle larvee delle pupe presenti e distinguibili ad occhio nu-do.

• Trattamento degli ambienti con prodotti chimici ne-bulizzati in assenza di persone, con conseguenteareazione prima dell’uso.

• Trattamento della vegetazione nelle zone partico-larmente infestate da adulti con attivazione di pro-cedure di sicurezza per evitare conseguenze dan-nose alla salute umana e ambientale.In caso di alta infestazione nei reparti, l’Azienda dis-

pone di 2 lampade insetticida da posizionare al bi-sogno, nei locali maggiormente infestati. I disinfe-statori provvedono a monitorare l’efficacia delle stes-se per tutto il tempo necessario.

MOSCHE

Hanno afflitto l’uomo e intaccato il suo benessereda migliaia di anni. Alcune specie succhiano il sangue,altre si nutrono di rifiuti e contaminano il cibo. Alcunetrasmettono malattie, altre attaccano piante, o cre-scono a spese di insetti, ed infine alcune aiutano l’im-pollinazione.

Moltissime sono le famiglie di mosche che convivo-no con l’uomo e si identificano per • Dimensioni• Colori• Nervature delle ali• Abitudini alimentari• Comportamenti

Solo alcune specie hanno importanza sanitaria ed èa queste che si rivolge la lotta per contrastarne la dif-fusione.

Fra queste annoveriamo la mosca domestica, mol-to mobile si sposta rapidamente su ogni sostanza ali-mentare: dal latte agli escrementi, passando ad ognialtra fonte di cibo. Nelle ore fresche della giornata re-sta all’interno delle abitazioni soffermandosi su fili, cor-de ed altri oggetti pendenti dai soffitti. Nelle ore caldepreferisce rimanere all’esterno su rami, foglie, fili ecc.

E’ sempre alla ricerca di cibo posandosi su immon-dizia, feci e su ogni genere di materiale, può

essere vettore di virus, batteri, uova e larve di paras-siti e altri patogeni. I mosconi della carne, più grandidelle mosche, con colori vivaci, volo rumoroso e ve-loce, penetrano nelle case alla ricerca di alimenti pro-teici ( carne non protetta ) nei quali depongono le uo-va. Sono quindi pericolosi portatori di patogeni. L’in-gestione da parte dell’uomo di cibo infetto, fortunata-mente oggi evento raro, provoca serissimi danni.

La lotta alle mosche

Misure preventive

Il proliferare delle mosche si ha negli ambienti rura-li, nei punti dove esistono sostanze organiche in de-composizione, come vicino alle discariche e nei de-positi d’immondizie. Sono abbondanti nei pressi dimattatoi e pescherie. In questi ambienti la lotta va de-mandata alle autorità: la prima cosa è la rimozione ola gestione oculata dei possibili luoghi di ovideposi-zione. La prevenzione e la eliminazione degli insedia-menti larvali va integrata, se necessario, con la lottainsetticida che è indirizzata contro le forme alate.

Nelle abitazioni sono attirate dagli odori del cibo, cheva quindi protetto mantenendolo nel frigorifero o sot-to moscheruole. Si devono inoltre mantenere pulitetutte le superfici: tavoli e stoviglie sporche sono fontedi attrazione irresistibile. Dove maggiore è l’infesta-zione addottane l’uso di presidi da applicare alle por-te ed alle finestre (zanzariere, tende a strisce ecc.).

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Per questo tipo d’infestante l’intervento è subordi-nato alle segnalazioni del personale delle UU.OO.• Sopralluogo del/dei locali infestati • Scelta del tipo di insetticida adatto per efficacia e

per formulazione; solitamente sono prodotti da ne-bulizzare contenenti piretro o piretrine sintetiche.

• Erogazione dell’intervento in orario concordato econ il locale vuoto da persone.

• Chiusura del locale e successiva riapertura dopoareazione.

• Verifica, al termine dell’applicazione, del risultato ot-tenuto.

TOPI E RATTI

Sono solo tre le specie che vivono prevalentemen-te a contatto con l’uomo e che possono aumentare dinumero utilizzando residui di derrate alimentari, rifiutie trovare rifugi sicuri. Le tre specie sono il Rattus nor-vegicus, il Rattus rattus e il Mus musculus.

Vivono tutti prevalentemente in case, soffitte, ma-gazzini, intercapedini, scantinati, fognature o nelle vi-cinanze di case coloniche. La moltiplicazione mas-siccia e la progressiva diffusione di topi e ratti è do-vuta essenzialmente alla grande quantità di cibo cheviene messa a loro disposizione oltre alle nicchie am-bientali che l’uomo ha finito con il creare. E’ da con-siderare uno dei maggiori problemi dell’ambiente ur-bano, in quanto laddove non sono rispettate le più ri-gorose norme igieniche ambientali, il ratto riesce a vi-vere e a moltiplicarsi con facilità. Le capacità senso-riali sono molto sviluppate e ne facilitano la sopravvi-venza. Il gusto permette di scegliere cibi adatti e rifiu-tarne altri che non conoscono. E’ questo un elemen-to da tener presente nella formulazione delle esche.

L’approccio è importante nel controllo di questi ro-ditori e si sviluppa nel seguente programma:• Ispezione e ricerca;• Miglioramento delle condizioni igieniche• Chiusura delle vie di accesso• Riduzione della popolazione

La lotta a topi e ratti

Misure preventive

La prevenzione inizia con una buona ispezione delluogo ove sono ubicati gli edifici per valutare le stra-tegie di lotta. La bonifica dell’area circostante gli edi-fici ( diserbo, eliminazione di materiali accumulati ) de-ve essere sempre effettuata quando le condizioni am-bientali lo richiedono. La prima misura da adottare oda ripristinare, dopo una eventuale derattizzazione, èla chiusura di buchi ( topi e ratti possono passare at-traverso fori di 7-8 mm. di diametro), l’adeguamento

di sifoni agli scarichi fognari posti a livello del suolo. E’necessario rendere difficoltoso ogni possibile acces-so con frequenti manutenzioni degli edifici. Occorreaccertare le vie di transito mediante l’individuazione diescrementi, di impronte, segni di rosicchiature, traccedi unto, di urina, presenza di topi morti ecc. Accerta-ta la presenza di roditori è buona norma distribuire ero-gatori di esca fissandoli alle pareti esterne degli edifi-ci. Questi erogatori devono essere sicuri, non acces-sibili a persone o animali domestici poiché il prodottointerno è formulato con sostanze nocive anche perl’uomo. Le esche sono formulate in modo da conte-nere sia sostanze che attraggono i roditori e veleni didiverso tipo, con azione lenta, così da impedirne lamorte immediata. Normalmente i più usati esplicanoun’azione anticoagulante provocando emorragie in-terne. Presi da un senso di soffocamento, i topi cer-cano l’aria e l’acqua, andando a morire all’aperto lon-tano dalla tana. In questo modo si evita la presenza dicadaveri all’interno delle strutture, con conseguenzeimmaginabili dovute alla decomposizione dei corpi,non sempre raggiungibili ed eliminabili.


Per topi e ratti l’intervento di monitorag-gio e di derattizzazione è unico. Infatti le po-stazioni contenenti le esche servono sia co-me lettura del grado d’infestazione che comederattizzazione vera e propria. Su tutta l’areadell’Azienda soprattutto nelle parti poco frequentate econsiderate a rischio, tunnel, scannafossi, sottostazioni,intercapedini, ecc. o all’interno delle UU.OO nei controsoffitti, i disinfestatori svolgono interventi programmaticollocando le esche di vario tipo. L’intervento all’internodelle UU.OO avviene anche in seguito a segnalazioni delpersonale. Nel qual caso si procede come segue:• ispezione e verifica degli ambienti;• identificazione delle possibili vie di transito;• distribuzione delle esche o delle trappole collanti,

secondo il tipo e la frequentazione del locale;• sostituzione e controllo frequente delle stesse; • verifica ed eventuale raccolta dei cadaveri.

Su richiesta si attuano interventi di derattizzazionenelle aree occupate da imprese edili, alla fine dei la-vori, prima dello smaltimento dei materiali e trasferi-mento delle strutture prefabbricate.

*DIREZIONE MEDICA OSPEDALIERA S.ORSOLA

MALPIGHI BOLOGNA

**DIREZIONE SANITARIA AZIENDA SANITARIA BOLZANO

°SETTORE CONTROLLO IGIENE DEGLI ALIMENTI E

DELLA RISTORAZIONE COLLETTIVA S.ORSOLA-

MALPIGHI BOLOGNA

Dietiste: Paola Marani, Marisa Montemurro, Maria Grazia Risi,

Angela Sartini

Operatori addetti alla disinfezione e disinfestazione:

Gianni Barresi, Lorella Di Antonio, Mario Gulizia, Mauro Lorenzi

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OORIZZONTIRIZZONTI

UNA SOLUZIONEECONOMICAE INNOVATIVA

La AT-OS, in collabora-zione con Medela, hasviluppato un nuovo si-stema per la gestionedei contenitori per flui-di e liquidi del corpoumano. Per eliminare ilproblema dello svuota-mento e lavaggio ma-nuali e risparmiare ri-spetto ai monouso

La ditta AT-OS Srl, all’a-vanguardia nella produzio-ne di macchine di lavag-gio e disinfezione per dis-positivi medici, ha realiz-zato in collaborazione conla ditta MEDELA la mac-china AT-OS AF60FMS. Tale macchina è studia-ta per lo svuotamento, illavaggio e la disinfezio-ne delle bottiglie di rac-colta utilizzate nei com-parti operatori ospeda-lieri e offre una soluzio-

ne economica e innovati-va nella gestione dei bot-tiglioni per la raccolta delsangue ed altri fluidi delcorpo umano. Si elimina quindi definiti-vamente il problema del-lo svuotamento e del la-vaggio manuali ed è de-cisamente più economicoil suo utilizzo, rispetto al-l’uso di contenitori mo-nouso. La chiusura dello sportel-lo, lo svuotamento in ca-mera stagna e il lavaggiodi questi delicati articolisono eseguiti del tutto au-tomaticamente, eliminan-do ogni rischio di conta-minazione per gli opera-tori che avviano i diversiprogrammi di lavoro sem-plicemente con il gomito. La porta della camera dilavaggio, a doppia pare-te, assicura un ottimaleisolamento termico e acu-stico e una chiusura er-metica. La porta è dotata di siste-ma d’apertura/chiusuraautomatico con doppiodispositivo di sicurezza. La vasca di lavaggio, in ac-ciaio inox AISI 316, è stam-pata in monoblocco e pre-senta spigoli arrotondatiper la massima igiene. Particolari getti a giranteoffrono la completa disin-fezione delle bottiglie e de-gli aspiratori, con nuovosistema di lavaggio inter-no ed esterno dei tappi. Un’avanzata tecnologiacontrolla tutti i dispositividell’apparecchiatura e gra-zie a due microprocesso-ri consente una persona-lizzazione dei programmiin base alle esigenze del-l’utilizzatore, con un co-stante monitoraggio tec-nico ed igienico.

M.U.

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GRECO SERVIZI: LA COMPETENZA IN REPARTOL’esperienza trentennale dell’azienda nel settore della pulizia professiona-le garantisce un servizio di qualità certificato e la capacità di un interven-to efficace in campo ospedaliero, anche in aree adalto rischio.

Sono ormai passati trent’anni da quando Greco Servizi hainiziato la sua attività nel settore della pulizia professiona-le. La clientela che fin dalle origini comprendeva Istituti diCredito di rilevanza nazionale e aziende di primaria impor-tanza, ha imposto a Greco Servizi un’accurata selezione delpersonale, un’organizzazione del lavoro e un’attenzione co-stante alle esigenze del cliente volte a soddisfare le aspettative in termini di sicurez-za e qualità del servizio. L’esperienza trentennale e la ricerca costante delle soluzio-ni migliori e più all’avanguardia hanno spinto l’azienda verso una specializzazionesempre maggiore anche verso settori del cleaning notoriamente più complessi. Perquesto oggi Greco Servizi può vantare una competenza invidiabile nei campi dellasanificazione e dell’igiene, della disinfestazione, delle tecnologie per l’ambiente e,più in generale, nell’ambito dell’outsourcing. Oltre all’utilizzo di strumenti di Custo-mer Satisfaction, specifici per ogni settore, grazie ai quali è costantemente monito-rato il servizio offerto e la percezione che di esso si ha, per prevenire eventuali pro-blemi e rispondere meglio alle differenti esigenze, la razionalizzazione di tempi e pro-cessi di lavoro e l’utilizzo di protocolli operativi hanno permesso all’azienda di ac-quisire certificazioni normative che rappresentano una ulteriore garanzia di qualitàper il cliente. Il settore ospedaliero è tra quelli che hanno maggiormente beneficia-to dell’esperienza acquisita e della moderna impostazione del lavoro. La divisioneSanificazione e Igiene di Greco Servizi, infatti, può intervenire con efficacia in aree abasso e medio e alto rischio grazie all’applicazione dei più sofisticati sistemi di igie-nizzazione, sanificazione e sanitizzazione ottenuti con l’utilizzo dei migliori prodotti,microbiologicamente testati e con l’apporto di personale specificamente formato ecostantemente aggiornato sulle tecniche più avanzate di lavoro e sull’operatività nel-la massima cautela. La fiducia accordata a Greco Servizi da parte di importanti real-tà quali l’Istituto Clinico Humanitas di Milano, l’Istituto Europeo di Oncologia di Mi-lano, le Cliniche Gavazzeni di Bergamo, le Cliniche Cel-lini e Fornaca di Torino o del Centro Cardiologico Fon-dazione Monzino di Milano testimonia ancora una vol-ta la serietà e la competenza dell’azienda nel settore.

M.M.

OORIZZONTIRIZZONTI

UNA MULTI REALTÀ PER I RIFIUTIOSPEDALIERI

Una marcia in più per il global servi-ce in Sanità. Grazie al sistema R..S.O.la gestione dei rifiuti ospedalieri di-venta più facile ed economicaZuffellato Computers, si propone in qua-lità di partner alle Strutture Sanitarie, conun sistema innovativo, in grado di inte-grarsi alle loro diverse organizzazioni pro-cedurali-amministrative e di fornire, conR.S.O., una risposta concreta al “Glo-bal Service” per la gestione ed il con-trollo diretto dei Rifiuti Ospedalieri.Dallo studio preliminare della singolarealtà, alla formulazione della propo-sta/progetto, ed alla successiva attiva-zione di una o più procedure, è sempreassicurato il supporto tecnico.L’orientamento verso il “Global Service”da parte delle Strutture Sanitarie puòtrovare una risposta concreta in questosistema dotato di un nucleo centrale pre-disposto per una o più applicazioni, etutte integrate ed aperte ad ogni comu-nicazione telematica.Non meno importante la semplicità ope-rativa, che ne facilita l’attivazione con ilcoinvolgimento diretto e costante degliaddetti. E’ data ampia facoltà di sceltaall’operatore nell’attivare la funzione piùidonea allo stato del momento, passandoda una modalità all’altra e sempre otte-nendo il medesimo risultato. Il sistemapuò definirsi “MULTI REALTA’”.L’insieme di informazioni fornite, infatti,sono di fatto un processo costante dicomunicazione tra gli addetti dei diver-si settori, con conseguente aumento del-la qualità del loro operato.

Al Direttore Amministrativo sono resedisponibili, in tempo reale, tutte le in-formazioni di una o più Strutture Sani-tarie per:- Il controllo diretto dei costi e relativiraffronti periodici con o senza il Siste-ma. La emissione automatica dei for-mulari, dei Registri di Carico e Scaricoe del M.U.D. Se è vero che l’obbiettivodelle Strutture Sanitarie è quello di mi-gliorare i servizi con una diminuzionedelle risorse per i “Non Sanitari” a van-taggio della missione principale “La Sa-lute”, con R.S.O. si è in grado di realiz-zare questo obbiettivo. La responsabi-lizzazione diretta degli addetti avvienecon il metodo concatenato, l’operativi-tà del singolo incide sull’intero gruppo,con traccia della singola operazione. L’a-ver preso coscienza di far parte di un si-stema concatenato genera qualità nelservizio singolo e di gruppo, con una di-minuzione dei relativi tempi e costi.Il poter disporre fin dal secondo giornodi dati significativi, fa sì che l’interessedegli addetti alle diverse funzioni del si-stema generi richieste per nuove appli-cazioni. Tra le diverse applicazioni si pos-sono ricordare, ad esempio:• La gestione dei Farmaci interna alleStrutture Sanitarie, ed esterna dei Me-dici di Base;• Il Progetto “PER.SO.NA” per l’uso diprodotti ecologici riutilizzabili per per-sone incontinenti;• L’apparato AL per il governo centra-lizzato degli impianti di sterilizzazione.• La rilevazione di indumenti e similarimuniti di micro-clip e di componenti ra-dioattivi.

S.S.

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RIF. TIPOLOGIA RIFIUTO Euro/Kg KG/anno Euro/anno CON RSO

a Prezzo al kg di rifiuti codice 180102 1,08 1.000 1.080,00 - 5/10%

b Prezzo al kg di rifiuti codice 180103 1,08 400.000 432.000,00 - 25/30%

c Prezzo al kg di rifiuti codice 180106 0,70 35.000 24.500,00 - 5/10%

d Prezzo al kg di rifiuti codice 070704 0,80 500 400,00 - 5/10%

e Prezzo al litro di rifiuti codice 090104 0,30 12.000 3.600,00 - 5/10%

f Prezzo al litro di rifiuti codice 090101 0,30 12.000 3.600,00 - 5/10%

* L’inchiostro dell’indicatore noncambia il suo colore dopo la ste-rilizzazione con una conseguenteassoluta salvaguardia della do-cumentazione. Anche dopo an-ni d’immagazzinaggio è possi-bile provare facilmente il risulta-to del processo di sterilizzazio-ne.* L’inchiostro dell’indicatore ècompletamente privo di metal-li pesanti con conseguente as-senza di rischio per la salute de-gli operatori.* Il foglio test A4 Stericlin è sta-to il primo ad essere testato ecertificato da un laboratorio in-dipendente secondo le normeEN 867-3 a tutela della provataqualità.* Il foglio test evidenzia delle leg-gere differenze di temperaturanell’autoclave, soddisfacendocompletamente i requisiti deglistandard d’esecuzione. Di con-seguenza il foglio test Stericlinè, per l’autoclave, un banco diprova d’assoluta qualità che ga-rantisce sicurezza per il pazien-te e per l’operatore.Per le strisce con indicatore pervapore e formaldeide* I cinque piccoli campi indica-tori sono stati sostituiti da un uni-co grande campo la cui varia-zione di colore mostra imme-diatamente che il dispositivo me-dico è stato sottoposto al pro-cesso di sterilizzazione.* Sulla striscia, al posto di due,si trovano ora sei campi per ladocumentazione che consen-tono una gestione più dettagliatacon la segnalazione del dispo-sitivo medico sterilizzato, entroquale lotto e del responsabiledel controllo del risultato.Con questi recenti migliora-menti l’azienda conferma sem-pre più la propria propensionealla garanzia della sicurezza perpazienti ed operatori.

U.M.

OORIZZONTIRIZZONTI

NUOVI FOGLI TEST E STRISCE CON INDICATORE

Importanti i rinnovamenti nella gamma di indicatori- Ridisegnati il fo-glio Bowie & Dick e le strisce con indicatore per il controllo dei cestelliLa VP Stericlin Vereinigte Papierwarenfabriken Gmbh, primaria produttriceeuropea di carte medicali per la sterilizzazione, distribuita in Italia dalla GRIT-TI S.p.A. di Bolzano, ha presentato alcuni importanti miglioramenti alla sua

gamma d’indicatori, ridisegnando il foglio Bowie & Dick e le strisce con indi-catore per il controllo dei cestelli. I miglioramenti più significativi sono:Per il foglio Bowie & Dick* La superficie stampata è stata ingrandita con il vantaggio che le bolle d’a-ria si vedono più facilmente e velocemente.* Il nuovo modello facilita la percezione delle gradazioni di colore rendendovisibili anche le più leggere differenze.

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OORIZZONTIRIZZONTI

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L’INNOVAZIONE IN TOTALESICUREZZA

Il nuovo sistema Bact/ALERT3D di bioMérieux rappre-senta un notevole passoavanti nel controllo delleinfezioni ospedaliere e nel-la garanzia di sicurezza pergli operatori: affidabile, si-curo ed economico, è la so-luzione ideale per chi agi-sce nel rispetto di pazien-ti e personale sanitarioLa sicurezza all’interno del-le strutture sanitarie, e inparticolare nei laboratori,assume oggi un’iportanzasempre maggiore; l’atten-dibilità nella risposta, la trac-ciabilità del percorso infor-mativo, l’affidabilità e la si-curezza degli strumenti edei reagenti sono oggigior-no elementi indispensabiliper la certificazione e la mes-sa in sicurezza dell’interastruttura sanitaria. Da sem-pre le emocolture sono ana-lisi di routine di primaria im-portanza per una rispostarapida e sicura al problemadelle infezioni. L’esecuzio-ne di questo tipo di esame,però, può esporre gli ope-ratori a rischi biologici nonsempre facilmente conteni-bili. L’uso di aghi per effet-tuare i prelievi, o di flaconiin vetro, e la manipolazionedegli stessi in fase pre -ana-litica possono esporre pa-zienti e operatori a materia-le potenzialmente infetto. La bioMérieux, con i siste-mi Bact/ALERT, è oggi l’a-zienda in grado di offrire si-

stemi e flaconi con garan-zie di sicurezza uniche e in-comparabili. Tutti gli stru-menti Bact/ALERT 3D, in-fatti, grazie alla loro struttu-ra modulare a cassetti, al-l’isolamento dei cassetti ealla presenza di sistemi dicontenimento in caso di fuo-riuscita di liquidi sono rea-lizzati per minimizzare i ri-schi in caso di contamina-zione dello strumento. I si-stemi sono stati progettatiper offrire il massimo gradodi sicurezza in situazioni diemergenza: le singole cellee i singoli cassetti, infatti, so-no isolati fra loro e senza so-luzioni di continuità tra le di-verse parti dello strumento. I software gestionali, nelleloro configurazioni Select,Select Link e Signature, so-no completi, di pronto esemplice utilizzo e riduco-no i tempi di gestione delleemocolture. I flaconi, rin-novati e all’avanguardia, so-no realizzati in plastica perprevenire rotture acciden-tali ed economizzare smal-timento e spedizione (i fla-coni pesano il 50% in me-no dei flaconi in vetro peremocolture). L’affidabilitàdei risultati, la sicurezza, lamodularità, le dimensioni ri-dotte degli strumenti, il lo-ro peso contenuto e la leg-gerezza dei flaconi fanno diquesti prodotti un’offertaoriginale e di sicuro inte-resse per le esigenze di chiha come obiettivi la cura delpaziente, il rispetto dell’o-peratore, la sicurezza e l’ac-

creditamen-to della strut-tura sanitariain cui lavora.

S.F.

OORIZZONTIRIZZONTI

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PER LE NOSTRE MANI PRIMAGEL PLUS DIALLEGRINI: LA DISINFEZIONE... IN UNA CAREZZA

Un’attenta pulizia delle mani è indispensabile perridurre il rischio di contrarre le più comuni ma-lattie infettive. Stando a recenti studi, infatti, il ri-schio maggiore di infezione è determinato propriodal contatto con l’ambiente esterno attraverso le ma-ni. In questo modo, infatti, i germi possono passare

da una persona all’altra sia direttamente, attraverso il contattocon altre persone, sia indirettamente, maneggiando oggetti giàtoccati da altri. Il 95% dei batteri presenti sulle mani si nascon-de sotto le unghie: la probabilità che finisca nei cibi è quindi as-sai alta. E lavarsi le mani con i normali saponi non basta. In que-st’ottica Allegrini ha studiato e sviluppato Primagel Plus, un dis-infettante per mani che si usa senz’acqua per un’istantanea edefficace igiene delle mani. Basta erogare una piccola quantitàdi gel sul palmo della mano, quindi sfregare vivacemente peruna quindicina di secondi raggiungendo tutte le parti delle ma-ni. Asciuga velocemente, lasciando le mani fresche e morbide.Realizzato in piena osservanza del Reg. Min. Sal. N. 18761, èdedicato al settore ospedaliero- sanitario ma non solo: è ottimoanche per chi viaggia sui mezzi pubblici, a casa prima di cuci-nare o dopo mangiato, dopo il contatto con animali, dopo ogniattività sportiva, in campeggio o negli alberghi, a scuola o al la-voro, dopo aver usufruito di servizi igienici pubblici. Insomma,in ogni momento della vita di tutti i giorni.

S.F.

ACQUA SICURA CON PALL AQUASAFE

I filtri monouso per acqua PALL Aquasafe forniscono ac-qua filtrata e priva di batteri ai punti di utilizzo per il con-sumo da parte dei pazienti e per le procedure di control-lo delle infezioni.I filtri a membrana Posidyne da 0,2um proteggono dalle even-tuali contaminazioni dell’acqua di rete anche di tipo microbi-co, inclusi patogeni qualiLegionella e Pseudomonas. Questiultimi sono infatti contaminanti che possono essere presentinelle reti di distribuzione acqua ospedaliere e possono pro-vocare infezioni nosocomiali.I filtri PALL Aquasafe sono pra-tici e semplici da usare. Consentono di filtrare e sterilizzarel’acqua per 7 giorni. Rappresentano una protezione affidabi-le per pazienti immunocompromessi, quali ad esempio pa-zienti in condizioni critiche o sottoposti a trapianto d’organo,i neonati ed i malati di AIDS. Sono conformi alle disposizioniin merito alla marcatura CE come dispositivi medici. Si trattaquindi di un prodotto che ha un ruolo importante nel control-lo delle infezioni ospedaliere. Ideale sia per i pazienti che peril personale medico in applicazioni abituali: lavaggio delle ma-ni, bagno, doccia. PALL Aquasafe viene impiegato anche incucina, nel consumo diretto e nella preparazione dei pasti peri pazienti immunocompromessi, nell’igiene personale e nel ri-sciacquo degli strumenti endoscopici..

U.M.

OORIZZONTIRIZZONTI

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disinfettante concentrato che viene poi automaticamente portataalla diluizione d’uso da parte della macchina, mediante un accura-to sistema di dosaggio, e scartata a fine ciclo. Utilizzando sempreuna porzione di disinfettante di nuovo prelevamento ad ogni ciclo,viene assicurato lo stesso standard di efficacia per ogni singolo pro-cesso di disinfezione e viene eliminata la necessità di eseguire mo-nitoraggi di routine sulla presenza della minima concentrazione ef-ficace del disinfettante.

G.S.

NUOVA TECNOLOGIAPER IL PROCESSING DEGLIENDOSCOPI

Novità nel campo della dis-infezione e del controllo del-le infezioni: la nuova tec-nologia Johnson & John-son per il reprocessing de-gli endoscopi flessibili ga-rantisce strumenti perfet-tamente disinfettati.La Johnson & Johnson, daanni leader nel settore delladisinfezione e del controllodelle infezioni, propone unasignificativa novità nel cam-po del reprocessing degli en-doscopi flessibili. La nuovalava-di-sinfetta endoscopiAdaptaScope, sviluppata incollaborazione con l’aziendaolandese Wassenburg & Cob.v., prevede che i fluidi di la-vaggio e disinfezione com-piano all’interno dell’endo-scopio un percorso prede-terminato, controllato ed in-dipendente. Il risultato è lapiena garanzia che l’endo-scopio sia perfettamente dis-infettato in ogni sua parte,con particolare cura dei pun-ti più difficili da raggiungere.Il sistema di connessione in-dipendente e la presenza diuna pompa dedicata per ognicanale con flusso e pressio-ne calibrati fanno sì che i flui-di percorrano i canali per laloro intera lunghezza, evitan-do by-pass o percorsi prefe-renziali. Un sistema automa-tico di controllo misura l’ef-fettivo passaggio dei fluidi inogni canale. Inoltre, eventualiostruzioni in ogni canale ven-gono rilevate e segnalate. Ilsistema a doppia vasca asin-crona permette l’esecuzionedi cicli indipendenti, con il ri-sultato di avere un endoscopiopronto per l’uso ogni 15-20minuti. Il principio di disin-fezione monodose (single-shot) prevede che ad ogniciclo venga prelevata unapredeterminata quantità di

OORIZZONTIRIZZONTI

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VERSO IL CATERINGDEL FUTURO

Pedus Service anticipa ilfuturo della ristorazionecollettiva. Grazie al siste-ma Cook & Chill, che per-mette un’alta flessibilitànella preparazione dellepietanze ed è la soluzio-ne ideale per l’approvvi-

gionamento pasti nellestrutture non dotate dicucinaIl termine Cook & Chill indi-ca “un sistema di produzio-ne alimentare basato sullacompleta cottura dell’ali-mento, seguita dal rapido raf-freddamento e immagazzi-namento in condizioni con-trollate di bassa temperatu-

ra, sopra il punto di conge-lamento (tra 0° e +3°C), e dal-la successiva idonea rige-nerazione in prossimità delpunto di somministrazioneprima del consumo ” HMSO– Guidelines on Cook, Chilland Cook Freeze cateringsystems”.Il sistema, denominato an-che “legame refrigerato”, per-

mette di avvalersi di un’altaflessibilità nella preparazionedelle pietanze e rappresentaun’ottima soluzione per l’ap-provvigionamento di pasti inospedali e in strutture nondotate di cucina, come scuo-le, aziende assistenziali e ser-vizi di pasti a domicilio. Pe-dus Service P. Dussmann S.r.l.ha progettato, sperimentatoe realizzato un nuovo servi-zio di ristorazione basato suquesta tecnica, che permet-te di garantire all’utente cibicon proprietà organolettichee nutrizionali costanti ed ele-vate, di buon livello qualitati-vo e con un’ampia differen-ziazione di menu dietetici. aLaqualità degli alimenti e la lo-ro sicurezza igienico – sani-taria sono garantite dall’ap-plicazione del Sistema Qua-lità, dal Piano di Autocontrollomediante Sistema H.A.C.C.P.,

entrambi certificati dal TÜVCERT di Vienna, e dalla trac-ciabilità di tutte le fasi dellafiliera produttiva. Ecco quin-di che, in un contesto di in-novazione e sviluppo, PedusService è protagonista e part-ner strategico presso l’AziendaProvinciale per i Servizi Sa-nitari di Trento, nel primo ap-palto italiano di Cook & Chillper il servizio di ristorazioneper i pazienti e i dipendentidell'Azienda Ospedaliera Tren-tina. Successivamente la so-cietà si è aggiudicata, nel cor-so del 2003, il servizio di ri-storazione in legame refrige-rato di Vallo della Lucania(ASL 3 Salerno) e degli Ospe-dali dell’ASL 7 - Veneto.

M.U.

OORIZZONTIRIZZONTI

TECNOLOGIAA PORTATA...DI MANO!

L’innovativocorr imanop a r a c o l p iAQUA FORMva ad arric-chire una li-nea già all’a-vanguardia.Facile da in-stallare, si-curo e gra-devole, è il ve-

ro e proprio corrimano del futuro!

AQUA FORM 89 è un corrimanoparacolpi che fa parte della rivolu-zionaria linea Ambiente Aqua.E’composto da un profilo di allu-minio continuo sul quale si appli-ca un rivestimento ACROVYN® an-ti-urto, leggermente goffrato, co-lorato nella massa e classificato alfuoco M1, C1 e B1. Il corrimano èstato ideato con linee semplici eforme ergonomiche per garantiresoluzioni adatte ai singoli proble-mi, rispondendo così alle esigen-ze della clientela. La possibilità discelta in un’ampia gamma di colo-ri pastello che sfruttano gli effettibenefici della cromoterapia, per-mette di armonizzare l’ambiente incui è inserito creando design in-novativi a seconda dei singoli gu-sti. L’installazione è sicura e sem-plice, senza foratura dei profili d’al-luminio grazie al sistema QUICKINSTALL che blocca con 1/4 di gi-ro di chiave l’alluminio ai supporti.Questa nuova tecnologia facilita lamanutenzione delle pareti e per-mette un montaggio da parte dichiunque.La C/S GROUP ITALIA Srl propo-ne una vasta gamma di paracolpi,per proteggere la parte bassa del-le pareti; ideale abbinamento con-sigliato tra AQUA FORM 89 e il para-colpo AQUA LIGN 127.

G.S.

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OORIZZONTIRIZZONTI

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LE MANI, UNA PREVENZIONEFONDAMENTALE

L’importanza della disinfezione dellemani nel controllo delle infezioni ospe-daliere è dimostrata da numerosi studie test. Per questo è fondamentale affi-darsi a un prodotto pratico, efficace esicuroA tutti è ormai nota l’importanza dell’anti-sepsi delle mani nella prevenzione delle in-fezioni ospedaliere. Particolare attenzionedeve essere data al lavaggio delle mani,pratica igienica basilare che non sempreperò può essere eseguita dagli operatoriin quanto, per esempio, risulta scomodo,se non impossibile, utilizzare i lavandini tut-te le volte che è necessario. Nostro obiet-tivo deve essere quello di ricondurre i Re-sponsabili e i Direttori Sanitari verso unamaggiore attenzione e pratica della disin-fezione delle mani, con loscopo di ottenere una ri-duzione delle infezioni ospe-daliere. Il costo di questeultime, infatti, è molto altosia in termini economiciche, soprattutto, in termi-ni di vite umane. La per-centuale di infezioni, inol-tre, viene raramente rile-vata, ma una parte dellestesse è sempre preveni-bile ed è già stata più vol-te dimostrata la relazione diretta tra disin-fezione delle mani e trasmissione di infe-zioni. Qualunque riduzione si ottenga nelnumero di pazienti che contraggono un’in-fezione ospedaliera porterà anche, e sen-za dubbio, a una riduzione di spesa, inquanto la cura di un paziente con infezio-ne ospedaliera ha, secondo dati di lette-ratura internazionale, un costo medio sti-mato intorno ai 5000 euro. E’ certamentemolto difficile condurre uno studio clinicoche possa stabilire quale rapporto esistatra l’antisepsi delle mani e la percentualedi infezioni, ma è fuori discussione che que-sta pratica porti benefici. E’ importante in-vece stabilire quando usare un antisetticoe quale principio attivo adottare. E’ statodimostrato che un frizionamento di 30 sec.-1 minuto con una quantità di prodotto inbase alcolica sufficiente a bagnare com-pletamente le mani è il metodo più effica-ce per una corretta antisepsi delle mani.

E’ stato inoltre dimostrato che un minutodi immersione delle mani o il lavaggio del-le stesse, sempre per un minuto, con unprodotto in base alcolica, dà lo stesso ri-sultato nella riduzione della flora microbi-ca di un lavaggio con un sapone antisetti-co eseguito per 4- 7 minuti. Generalmen-te la concentrazione più utilizzata nelle so-luzioni alcoliche antisettiche è compresafra il 60 e il 70% p/p con l’aggiunta di so-stanze emollienti per minimizzare l’effettodisidratante sulla cute. Queste soluzioniinoltre, conservando l’eccellente attivitàbiocida, dimostrano un’ottima accettazio-ne da parte degli utilizzatori e, per di più,le sostanze emollienti incrementano l’atti-vità microbicida dell’alcol perché, causa ilrallentamento del tempo di asciugaturadelle mani, aumentano il tempo di contat-to tra antisettico e germi. Alla luce di tuttociò, risultano fattori decisivi la stesura di

corrette linee guida sul-l’antisepsi delle mani; larelazione fra frequenza didisinfezione delle mani ecomodità dei mezzi ne-cessari per attuarla; la si-curezza di poter raggiun-gere in tempi brevissimi ecompatibili con l’attività diassistenza ai malati un al-to livello di attività micro-biocida e, soprattutto, l’a-desione degli operatori al-

la pratica stessa. In reparto è importantepuntare alla riduzione della carica micro-bica sulle mani del personale nel modo piùrapido, pratico ed efficace possibile. Eso-san® Gel Mani di Esoform è un presidiomedico- chirurgico pronto all’uso, conte-nente alcol etilico, per una rapida, com-pleta e sicura disinfezione delle mani. Siusa prima o dopo contatti con pazienti, inospedali, case di cura, ambulatori, repar-ti, pronto soccorso, sale operatorie, labo-ratori. A casa o fuori, a scopo cautelativo,in caso di contatto con malati, contattocon oggetti o superfici potenzialmente in-fetti, in sostituzione di acqua e sapone. Uti-lizzarlo è semplicissimo: si usa senz’acqua,basta spruzzare o versare pochi ml sul pal-mo della mano e strofinare fino a comple-ta evaporazione. Il prodotto asciuga rapi-damente lasciando le mani fresche e mor-bide.

G.F.

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L’Ospedale pubblica lavori originali su argomenti di Politica sanitaria, programmazione e organizzazione ospedaliera e dei servizi sanitari territoriali, igiene e tec-nica ospedaliera, management sanitario, valutazione delle attività e tecnologie sanitarie, bioetica, legislazione e diritto sanitario, medicina legale.

La rivista pubblica lavori originali, note brevi, lettere al Direttore e recensioni. I contributi sono pubblicati indifferentemente in lingua italiana od inglese.In entrambii casi debbono essere accompagnati da un summary in lingua inglese e da un riassunto in lingua italiana, redatti secondo le modalità precisate oltre. L’accettazio-ne dei lavori per la pubblicazione è subordinata al giudizio di “ referees”internazionali. I dattiloscritti, anche dei lavori non pubblicati, non si restituiscono. La corre-zione delle bozze dovrà essere limitata alla semplice revisione tipografica. Le bozze di stampa,diligentemente corrette e definitivamente licenziate dall’autore, deb-bono essere restituite a stretto giro di posta. In caso contrario verranno corrette in redazione. Esse vengono inviate in genere una sola volta all’autore (sul modu-lo che accompagna le bozze egli dovrà indicare il numero degli estratti desiderati, nonché numero di Codice Fiscale, Partita IVA e indirizzo del destinatario della fat-tura). Gli articoli pubblicati impegnano esclusivamente la responsabilità degli AA. è riservata la proprietà di qualsiasi articolo pubblicato nella Rivista e ne è vieta-ta la produzione anche parziale senza citare la fonte.

È indispensabile inviare il testo dei lavori sia in n. 4 copie cartacee (su fogli di formato A4, con doppia spaziatura e margini di almeno 3cm) che su supporto ma-gnetico (disco da 3, 5 pollici). È necessario elaborare il testo con qualsiasi edizione di software microsoft word, sia in ambiente operativo Dos che Macintosh. L’eti-chetta del dischetto deve riportare : autori, titolo, nome file, tipo software (word o wordstar) ed ambiente operativo. I lavori originali devono essere redatti secon-do il seguente schema :Introduzione - Materiali e metodi - Risultati -Discussione e conclusioni -Bibliografia.La prima pagina del lavoro deve contenere: il titolo (in lingua italiana ed inglese), i nomi degli Autori con le istituzioni di appartenenza, le parole chiave (“Key words”)in numero da 3 a 5 (in lingua italiana ed inglese), il riassunto ed il summary. Questi ultimi, preferibilmente compresi tra 100 e 200 parole, devono sintetizzare gliscopi del lavoro, i risultati ottenuti e le principali conclusioni. Su un foglio a parte deve essere indicato il nominativo, con relativo indirizzo, numero telefonico, faxo E-mail dell’Autore cui la Redazione deve fare riferimento per ogni comunicazione attinente la pubblicazione. Tabelle e figure devono essere fornite solo su sup-porto cartaceo atto a consentire un’ottimale riproduzione fotografica . In particolare, la base della tabella o della figura non deve superare i cm 15, 7 poichè il for-mato della pagina (senza margini) è di cm 15, 7 x 19, 7. Le tabelle e le figure non devono di norma eccedere globalmente il numero di 5. Ogni tabella va redatta suun foglio separato, numerata consecutivamente secondo l’ordine di citazione nel testo e corredata da titolo e/o didascalia. Ogni figura, numerata sul retro a mati-ta deve essere accompagnata da un foglio separato con la didascalia corrispondente all’illustrazione. Tabelle e figure, provenienti da lavori precedentemente pub-blicati, devono essere accompagnate dal permesso scritto di riproduzione da parte dell’Autore e dell’Editore. I lavori non conformi alle norme, per ovvi motivi or-ganizzativi, non potranno essere presi in considerazione, nè rinviati agli Autori.

Le lettere al Direttore debbono essere pertinenti a lavori precedentemente pubblicati sulla rivista e succinte. La Direzione si riserva di abbreviare quelle di lunghezzaeccessiva senza alterarne i contenuti ed il senso.

Le voci bibliografiche debbono essere citate nel testo, numerandole tra parentesi, e vanno elencate nella bibliografia in ordine alfabetico. Il titolo delle riviste deveessere abbreviato secondo lo stile usato dall’Index Medicus. Le voci bibliografiche devono essere redatte nel Vancouver Style ( Br Med J 1982; 284 : 1766-1770; BrMed J ed Ital 1988; 9 : 61-70). Esempi di alcune forme corrette di bibliografia sono dati di seguito.

Riviste● Articolo standard (elencare tutti gli autori se in numero di 6 o inferiore a 6; se 7 o piu’ elencare solo i primi 3 e aggiungere et al)Dawber TR, Meadors GF, Moore FE. Epidemiologic approach to heart disease :The Framingham Study. Am J Public Healt 1951; 41: 279-86.● Supplementi di RivisteFrumin AM, Nussbaum J, Esposito M. Functional asplenia: demonstration of splenic activity by bone marrow scan (Abstract). Blodd 1979; 54 (suppl. 1): 26 a.

MonografiaAutore singolo - Eisen HN. Immunology: an introduction to molecular and cellular principles of the immune response 5th ed. New York: Harper and Row, 1974: 406.Saggio da opera collettiva (Capitolo di un libro)

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periodico dell’anmdo anmdo associazione nazionale … · anno 56° n. 3 - luglio-settembre 2003-...

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