peron vhavhe
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Hépatite Virale AHépatite virale E
Jean-Marie Péron
Service d’Hépato-Gastro-Entérologie
Hô pital Purpan
et INSERM U858
TOULOUSE
• Hépatite virale A– Petites épidémies
– Voyages à l’étranger ou consommation alimentaire spécifique
– Population à risque
– Vaccination autour du cas index
• Hépatite virale A– Petites épidémies– Voyages à l’étranger ou consommation alimentaire
spécifique– Population à risque– Vaccination autour du cas index
• Hépatite virale E– Cas isolés– Formes autochtones– Zoonose– Forme chroniques– Manifestations neurologiques– Traitement spécifique
1947
1965
1973
1989
1983
1990
McCallumHépatite A
Hépatite B
Identification VHB
Identification VHA
Identification VHE
Identification VHC
Clonage VHE
Balayan
Reyes
Rizzetto 1977 Identification VHD
Houghton
Feinstone
Blumberg
Hépatite Virale AEpidémiologie
Histoire Naturelle
Jean-Marie Péron
Service d’Hépato-Gastro-Entérologie
Hô pital Purpan
et INSERM U858
TOULOUSE
Mode de transmission
• Les êtres humains sont les seules hôtes naturels
• Virus stable dans l’environnement pendant des mois
– Chauffer nourriture > 85 °C pendant 4 min
– Désinfecter les surfaces avec l’eau de javel diluée
• Voie féco-orale
Mode de transmission
• Endémiques dans les pays en voie de développement
• Contacts interpersonnels, consommation d’eau, d’aliments (coquillages) contaminés préalablement par des matières fécales
• Hygiène précaire
• Dans près de la moitié des cas aucune source d’infection n’est individualisée
Mode de transmission
• Contact avec un patient juste avant les signes cliniques– Excrétion du virus dans les selles maximale pendant 1
à 2 semaines avant le début des symptômes– Minimale une semaine après le début de l’ictère
• Virémie pendant la phase prodromale
– L’infection peut être transmise par le sang : transfusion, usage de drogue
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Pays à haute endémicitéConditions d’hygiène défavorables
Toute la population exposée dans l’enfanceInfections asymptomatiques, séroprévalence 100%Epidémies rares
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Pays à endémicité moyenneConditions d’hygiène en voie d’améliorationIncidence déclarée plus hautePetite épidémies possibles
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Pays à faible endémicitéTaux d’infection basEpidémies à source communes (aliments)Adultes, groupes à risqueSéroprévalence < 20% chez les > 50 ans
En France
• Prévalence des IgG dirigés contre le VHA
– Situation radicalement transformée dans les pays occidentaux depuis 30 ans
– La France était un pays endémique au XXème siècle– 1977 : 50% des recrues de 20 à 25 ans– 1997 : 20 %
En France
• Groupes à risque – Risque accru d’exposition – Risques accru de conséquences
défavorables
Mode de transmission : groupes à risqueRisque accru d’exposition
1) Voyageurs se rendant en zone endémique• Incidence 3 cas/1000• Impossible de se prémunir complètement contre le
risque (boissons, aliments, serviettes, vaisselle, sanitaires etc..)
• Risque majeur pour les enfants de personnes originaires de zones d’endémie
• Petites épidémies possibles au retour
Mode de transmission : groupes à risqueRisque accru d’exposition
2) Homosexuels masculins• Epidémies rapportées• Comportements à risque :
– Fréquentation de lieux de rencontres sexuels– Partenaires multiples, partenaires anonymes– Pratiques oro-anales et digito-anales
Mode de transmission : groupes à risqueRisque accru d’exposition
3) Usagers de drogue • Séroprévalence 50%• Hygiène précaire, échange de seringues• Contamination des ustensiles utilisés pour préparer
la drogue• Contamination de la drogue• Promiscuité sexuelle• Epidémies rapportées
Mode de transmission : groupes à risqueRisque accru d’exposition
4) Expositions professionnelles• Travailleurs des stations d’épuration et de
canalisation • Professionnels de santé
– Facteurs de risque:» Lavage de mains insuffisant» Consommation d’aliments ou boissons dans les unités
d’hospitalisation– Respect des précautions standards est efficace contre la
transmission de l’hépatite A au personnel de santé– Ne devraient pas être considérés comme un groupe à
risque
Mode de transmission : groupes à risqueRisque accru d’exposition
4) Expositions professionnelles• Personnels de crèches
– Contact interpersonnel– Jouets, surfaces contaminées– Suroccupation, surcharge de travail, enfants n’ayant pas
acquis la propreté
• Personnel de la branche alimentaire• Militaires
– Risque surtout lié au voyages en zone d’endémie– Surpeuplement, conditions d’hygiène insuffisante
Mode de transmission : groupes à risqueRisque accru d’exposition
5) Autres• Personnes vivant en institutions pour handicapés
– Difficulté d’y respecter les précautions élémentaires d’hygiène
• Hémophiles/transfusés chroniques– Risque théorique
• Prisonniers
Mode de transmission : groupes à risqueRisque accru d’exposition
5) Autres• Empreintes digitales dans les aéroports
Jacobs J J Travel Med 2008
• Lavage de main après avoir été aux toilettes : – 37% à 61%– 8% avec du savon– 2% > 10 sec Drankiewicz D Am J Infect Control 2003
Guinan ME Am J Infect Conytrol 1997
Mode de transmission : risques accru de conséquences défavorables
1) Maladies hépatiques chroniques– Risque plus élevé de développer une maladie
sévère– D’autant plus que âge élevé et cirrhose
2) Immunodéficience– Formes plus prolongées : pas de formes
chroniques– Traitement du VIH plus compliqué du fait de
l’hépatite A, perturbations de la fonction hépatique, vomissements
En France• Hépatite aiguë A
– 1/4 des hépatites virales aiguës (US, Europe)– Déclaration obligatoire depuis 2005– 1000 cas par ans– 1/3 des cas en septembre -octobre– Souvent des cas groupés– 1/2 < 16 ans
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Caractéristiques cliniques
• Le virus n’est pas cytopathogène• Sévérité variable
– Symptomatique dans 30% des cas < 6 ans et souvent sans ictère
• Jamais d’hépatite ou de portage chronique
• Incubation de 2 à 6 semaines• Phase prodromique :
– Asthénie, malaise, céphalées, fébricule– Myalgies, arthralgies– Nausée, vomissements, anorexie, amaigrissement
Caractéristiques cliniques
• Douleurs de l’hypochondre droit, ictère• Hépatomégalie sensible
• Guérison clinique et biologique en 3 semaines
• Rarement anomalies biologiques > 1 an• L’asthénie peut persister après la disparition des
signes cliniques et biologiques
• Incapacité de travail en moyenne de 27 jours
Caractéristiques biologiques
• Cytolyse jusqu’à 2000 unités, prédominant sur les ALAT
• Elévation des transaminases avant l’élévation de la bilirubine
• La bilirubine peut augmenter alors que les transaminases diminuent
• PA normales ou discrètement élevée
• Neutropénie transitoire, lymphocytose
Diagnostic
• L’excrétion virale peut avoir disparue quand le patient présente l’ictère
• Les IgM apparaissent précocement, persistent 3 mois– Sensibilité 100%
• Les IgG persistent indéfiniment, immunité définitive
Complications
• Hépatite fulminante : 1 cas sur 1000 des formes symptomatiques (1% pour l’hépatite B)– Prévalence VHA parmi les cas d’hépatite
fulminante : 4% (survie 50%)– Prévalence VHB parmi les cas d’hépatite
fulminante : 35% (survie 22%) J Bernuau
• Mortalité 0,3%– 1,8% chez les patients > 50 ans
Complications
• Forme cholestatique– Ictère et prurit prolongé– Persistance des symptômes plusieurs mois à
années
– Guérison complète
• Forme à rechute– 5 à 10 % des cas– Augmentation asymptomatique des transaminases
quelques semaines à quelques mois après la normalisation de la biologie
– Guérison complète
Formes extra-hépatiques
• Syndrome de Guillain-Barré• Pancréatite aiguë• Cholécysite
• Anémie
• Insuffisance rénale• Encéphalite
Traitement• Paracétamol CI
• Abstention de boissons alcoolisées
• Transplantation pour les formes fulminantes
• N-acéthyl-cystéine pour les formes graves, surtout si prise de paracétamol
Prévention
• Lavage des mains
• Mesures d’hygiène simples
• Isolement en chambre seule, port de gants pour le personnel non vacciné
• Vaccination autour du cas index
Vaccination
• Depuis 1992• Vaccin entier inactivé. Havrix* (GSK)
• 2 injections IM séparées de 6 à 12 mois– Séroconversion protectrice dans 90% des cas dès la
première dose– 95% après la deuxième dose – Durée de protection > 25 ans
• Vaccin non remboursé
Indication de la Vaccination
• Adultes et enfants > 1 an se rendant en zone d’endémie
• Personnels des crèches, établissements d’enfants handicapés
• Personnels de traitement des eaux usées• Personnels de cuisines des restaurations collectives• Homosexuels masculins• Patients porteurs d’une maladie chronique du foie
Calendrier vaccinale 2008
Indication de la Vaccination
• Adultes et enfants > 1 an se rendant en zone d’endémie
• Personnels des crèches, établissements d’enfants handicapés
• Personnels de traitement des eaux usées• Personnels de cuisines des restaurations collectives• Homosexuels masculins• Patients porteurs d’une maladie chronique du foie
Calendrier vaccinale 2008
Indication de la Vaccination
• Adultes et enfants > 1 an se rendant en zone d’endémie
• Personnels des crèches, établissements d’enfants handicapés
• Personnels de traitement des eaux usées• Personnels de cuisines des restaurations collectives• Homosexuels masculins• Patients porteurs d’une maladie chronique du foie
Calendrier vaccinale 2008
• Toxicomanes par voie intra-veineuse• Professions de santés• Hémophiles ?
Vaccination autour d’un cas index
• Transmission autour d’un patient atteint d’hépatite A aiguë est importante et rapide
• Excrétion dans les selles de fortes quantités de virus plusieurs jours avant l’ictère jusqu’à une à 2 semaines
• Pas d’AMM pour les immunoglobulines en France
• Vaccination des cas index dans un délai n’excédant pas 8 à 15 jours après le contage– Facile à réaliser si cas index dans une famille– Réduit le risque de cas (4,4 % au lieu de 50%)
Victor JC NEJM 2007
• Sérologie préalable pas indispensable mais recommandé?
Hépatite Virale EEpidémiologie
Histoire Naturelle
Jean-Marie Péron
Service d’Hépato-Gastro-Entérologie
Hô pital Purpan
et INSERM U858
TOULOUSE
L’hépatite E dans le monde
• 1ère cause d’hépatite aiguë virale
• 1/3 de la population mondiale
• Epidémie New Delhi 1955-56 : 29 000 cas symptomatiques
WHO. Viral hepatitis. Oct 28, 2010Indian J Med Res 1957
Epidémiologie : distribution géographique
Epidémiologie : modalités de transmission
• Indirecte par ingestion d’eau contaminée par les excréments humains (génotypes 1 et 2) :– 106 à 108 particules virales/g de selles
• Transmission de personne à personne faible : rareté des cas secondaires (0,7 à 2% vs 50 à 70% pour le VHA)
• Les aliments ont un rô le secondaire (génotypes 1 et 2) : coquillage et crudités lavées ou « rafraî chies »
Epidémiologie : modalités de transmission
• Transmission verticale materno-foetale– Foetus contaminé par passage transplacentaire
au cours du troisième trimestre
Morbidité et mortalité sévère pour l’enfant et la mère
Khuroo et al. J Viral Hepat 2009
Epidémiologie : modalités de transmission (hépatite autochtone)
• Zoonose : réservoir animal– Porcs (séroprévalence de 90% dans
certains é levages)– Bovins, caprins, ovins, cervidés– Rats– Lapins 1. Asymptomatiques
2. Uniquement génotypes 3 et 4
Epidémiologie : modalités de transmission
• Withers et al. Am J Trop Hyg 2002 ; 66 : 384– Etude américaine (Caroline du Nord)– La prévalence des Ac anti VHE est 4,5X plus importante chez les
ouvriers en contact avec des porcs (10,9% vs 2,4%)
• Tei et al. Lancet 2003 ; 362 : 371– Hépatite aiguë E chez 3 patients de la même famille et un ami ayant
mangé du cerf cru – Mise en évidence de l’ARN du virus dans la viande de cerf – Séquences nucléotidiques identiques
• Renou et al. Emerg Infect Dis 2007– Hépatite aiguë E chez un patient– Mise en évidence de l’ARN du virus dans le sang du cochon de
compagnie
Epidémiologie : modalités de transmission
• Colson P et al. J Infect Dis 2010– Ingestion de figatelli
• Bouquet J et al. Emerg Infect Dis 2011 ; 11 : 2018.– Analyse phylogénétique– 106 patients franç ais atteints d’hépatite E sur 18 mois– 43 foies de porcs provenant d’abattoirs– Proportions
• 73,8 % de sous types 3f• 13,4 % de sous types 3c• 4,7 % de sous types 3e
– > 99% de similarité entre certaines séquences virales provenant des porcs et retrouvées chez les patients
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Identique porc/humains
Génotypes 1 et 2 : - grandes épidémies et cas sporadiques, - pays en voie de développement,- mode transmission : eau de boisson - hépatite d’importation
Génotypes 3 et 4 : - cas sporadiques, - Pays industrialisés, - mode de transmission : ingestion de porc
- hépatite autochtone
Adulte
Manifestations cliniques : 1/3
Incubation de 40 jours
Phase prodromique de 3 à 7 jours
Phase ictérique de 1 à 2 semaines
Asymptomatique : 2/3
Pas de formes chroniqueschez l’immunocompétent
Hépatites sévères et fulminantesMortalité de 0,5 à 4% pop générale
10 à 42% femmes enceintesPersonnes agées
Cirrhose
contamination
semaines0 3 4 7 9
IgG anti-VHE
ALAT
VHE dans les selles
VHE dans le foie
VHE dans le sang
contamination
semaines0 3 4 7 9
IgG anti-VHE
ALAT
VHE dans les selles
VHE dans le foie
VHE dans le sang
100% à 3 ans
50 % à 14 ans
Chadha MS J Viral Hepat 1999Khuroo MS Hepatol Intern 2010
Excrétion du VHE
• L’ARN du VHE peut être détecté dans les selles dès la phase ictérique et persiste habituellement 10 jours à 1 mois
• Administration à un volontaire : disparition de la virémie 16 jours après le début de l’ictère
Chauhan A Lancet 1993
• Virémie de 45 jours à 112 jours exceptionnelles mais décrites Nanda SK Gastroenterology 1995
Diagnostic virologique• Diagnostic direct
– Détection du génome viral par « polymerase chain reaction »
– Preuve de la présence virale dans le sang ou les selles– Détection de l’amplification du génome en temps réel,
principalement dans la région ORF2 du génome la plus conservée.
MeT Y Pro P X Hel RdRp
5’NCR
ORF 2
ORF 3
An3’NCRCap
28
7124
51475109
ORF 1
189 bp product
Mansuy J Clin Virol 2009
Diagnostic virologique
• Diagnostic indirect : détection des anticorps
– Précoces (IgM) : • Sensibilité : 82 à 90%• Spécificité : 99,5 à 100%
Legrand-Abravanel Clin Vaccine Immunol 2009– Tardifs (IgG) :
• Sensibilité variableMansuy J Clin Microbiol 2004
• Intérêt de la séroconversion
Contexte clinique : hépatite aiguë
Sérum + sellesARN VHE+ sérologie
CNR VHE et J Izopet
PCR +Hépatite E quel que soitles profils sérologiquesPCR -
Sérologie IgG/IgM par technique ELISA
IgG +/IgM+ IgG -/IgM+IgG +/IgM- IgG -/IgM-
Autre cause?Immunité Ancienne ?
Faux positif?Refaire leprélèvement
Prélèvement retardé?
Hépatite E autochtone
• Epidémiologie
• Hépatites fulminantes
• Formes chroniques chez l’immunodéprimé
• Formes neurologiques
• Vaccination, traitement
Hépatite E dans le sud-ouest : Epidémiologie
Age moyen suivant le sexe
47,85
57,8654,78
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
F H H+F
Sexe ou origine de contamination
Age
Proportion Homme/Femme
41
21
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Femmes
Hommes
NS
Mansuy J Clin Virol 2009
62 patients consécutifs de 2003 à 2007
Hépatite E dans le sud-ouest : Epidémiologie
97% de cas autochtones !!!
Hépatite E dans le sud-ouest
Nombre de patients en fonction des génotypes
1 1 3
50
1
4
3
3f
• Génotypes– 55 déterminations possibles– Génotype 3
• sous-type 3f +++
Hépatite E dans le sud-ouest
Nombre de patients en fonction des génotypes
1 1 3
50
1
4
3
3f
• Génotypes– 55 déterminations possibles– Génotype 3
• sous-type 3f +++
Voyage en Inde
Voyage sud-est asiatique
Prévalence des IgG anti-VHE dans notre région
• Chez les donneurs de sang– Prévalence de 16,64 % (52,5 % tests nouvelle génération)
Mansuy JM J Med Virol 2008 Mansuy JM Emer Inf Dis 2011
• Chez les transplantés – Prévalence de 13,5 %– 14,5% chez les patients transplantés du rein– 10,4% chez les patients transplantés du foie
• Chez les patients avec cirrhose– Prévalence de 20 %
Observatoire de l’ANGHC Renou Francophones 2008
129
1
10
1
21
1
2
1 11
11
15
11
Guyane = 1 cas
85%(44/52 cas)
15%(8/52 cas)
Renou et al Aliment Pharmacol Ther 2008
Comparaison à l’hépatite A
• 23 patients avec une hépatite E comparés à 23 patients avec une hépatite A
• Age des patients (54.4 ± 16.6 x N pour le VHE vs 24.5 ± 16.6 pour le VHA, p < 0.05)
• Origine ethnique (100% d’européens pour le VHE vs 38% d’Afrique du Nord pour le VHA)
• Ré cent voyage en dehors de l’Europe (13% dans le groupe VHE vs 55% dans le groupe VHA, p< 0.05).
Péron JM, GCB 2006
Anatomo-Pathologie
• Forme cholestatique : 60%• Cholangite et prolifération cholangiolaire• Infiltrat polymorphe des espaces portes et des lobules
• Forme classique : 40%• Nécrose hépatocytaire focale, ballonisation • Corps acidophiles, infiltrat inflammatoire lobulaire et portal
Péron JM Virchows Archiv 2007
Hépatite E autochtone
• Epidémiologie
• Hépatites fulminantes
• Formes chroniques chez l’immunodéprimé
• Formes neurologiques
• Vaccination, traitement
Expérience toulousaine : formes fulminantes
Variables Severe form
(encephalopathy)
Mild form
(no
encephalopathy)
Univariate
analysis
(n = 7) (n = 33)
Age (Year) 65 ± 11 56 ± 18 ΝΣ
Σεξ (Μ/Φ) 5/2 25/8 ΝΣ
Αχτιϖε αλχοηολ αβυσε
> 4 0γ/δαψ (Ψεσ/νο)
5/2 6/27 π = 0. 04
Χηρονιχ λιϖε ρ δισε ασε (Ψεσ/νο) 6/1 4/29 π < 00005
Λενγη οφ ηοσπιταλισατιον (∆αψσ) 21 ± 18 6±6 π < 0. 0005
∆εατη (Ψεσ/νο) 5/2 0/33 π < 0. 0005
Ασπαρτατε τρανσαµ ινασε ΑΣΤ∗
(< 35 ΙΥ/Λ)
3181 ± 1512 1833 ± 1498 π = 0. 037
Αλανινε τρανσαµ ινασε ΑΛΤ∗
(< 45 ΙΥ/Λ)
3239 ± 2003 2498 ± 1855 ΝΣ
Αλκαλινε π ηοσπηατασε
(100−280 ΙΥ/Λ)
430 ± 217 650 ± 410 ΝΣ
Γ Τ (11-60 IU/L) 207 ± 118 408 ± 258 p = 0. 053
Bilirubin( mol/L) 350 ± 218 134 ± 107 p < 0. 0005
Pro throm bin index (%) 37 ± 16 78 ± 24 p < 0. 0005
Acce lerin (%) 56 ± 24 112 ± 41 p = 0. 002
Mortalité si ECP : 71%
Péron J Viral Hepat 2007
Hépatite aiguë E au cours des hépatopathies chroniques
• Jan 2008 à dec 2010 • Région toulousaine
• 35 cas d’hépatite E
• Patients immunocompétents
Péron JM et al J Hepatol 2011
Hépatite aiguë E au cours des hépatopathies chroniques
• Jan 2008 à dec 2010 • Région toulousaine
• 35 cas d’hépatite E
• Patients immunocompétents
8 cas de cirrhose et 1 fibrose sévère (25%)
Péron JM et al J Hepatol 2011
Hépatite aiguë E au cours des hépatopathies chroniques
• 9 cas d’hépatopathie chronique• 7 hommes• Age médian 47 ans (36-79)• Tous autochtones• Génotypes : 3f 3 patients, 3c 1 patient
• Ascite chez 4 patients, ECP chez 2 patients• Bilirubine médiane 127 µmol/l (29,6-704,4)
• 3 patients DCD (33%)
Péron JM et al J Hepatol 2011
Hépatite E autochtone
• Epidémiologie
• Hépatites fulminantes
• Formes chroniques chez l’immunodéprimé
• Formes neurologiques
• Vaccination, traitement
1000
500
250
100
23/0
8/03
28/0
8/03
01/ 0
9 /03
25/0
9/03
22/1
0/03
18/1
1/03
24/1
1/03
18/1
2/03
26/0
1/04
05/0
2/04
11/0
5/04
25/0
5/04
28/0
7/04
29/1
2/03
0AST
ALT
G-GT
Autologus bone marrow transplantation
IU
02/0
9/04
Chemotherapy
HEV RNAHEV RNAHEV RNA
HEV RNA
HEV RNAHEV RNA
HEV RNAnegative
Péron JM J Gastroenterol Hepatol 2006
10 mois
Patients
• Entre 01/01/2004 et 31/12/2008,
• 33 cas d’hépatite aiguë E (854 transplantations au total)– Cytolyse hépatique– PCR VHE + dans le sérum ou les selles
• 27 patients ont un suivi > 6 mois
• Les patients porteurs des virus B,C ou D étaient exclus
Kamar NEJM 2008
Résultats : présentation clinique
• Pas de symptô mes : 17/27 (63%)• Asthénie, arthralgies, myalgies• 1 ictère• Pas de fièvre
• Pas de voyage pendant l’année qui précède le diagnostic
• Cytolyse 2 X N• Examen clinique normal• Echographie hépatique normale
Résultats : évolution
• Chez 11 patients (41%), disparition de la virémie dans les 6 mois et jusqu’à la fin du suivi : 22 mois (6-56)
• Chez 16 patients (59%), persistance de la virémie VHE et d’une é lévation des transaminases avec un suivi de 27,5 mois (7-96)
Hépatite aiguë résolutive
Hépatite E chronique
Résultats : évolution des paramètres virologiques
• Hépatite résolutive : n = 11
– Virémie négative à 1 mois (n=7) ou 3 mois (n=4)
– Sérologie anti-VHE• IgG + au diagnostic : 2 patients (18%)• IgG + à 6 mois 5 patients (45,5% de séroconversion)• Pas d’Ac chez 36,5% des patients
Résultats : évolution des paramètres virologiques
• Hépatite chronique : n = 16
– Tous virémiques > 6 mois
– 12 (75 %) toujours virémiques à 22 mois (7-96)– 4 (25%) clairances virales à 14, 16, 22 et 23 mois : tous transplantés
du foie
– Sérologie anti-VHE• IgG + au diagnostic : 4 patients (25%)• IgG + à 6 mois 5 patients (31,25% de séroconversion) : pas d’Ac
chez 43,75% des patients• Au dernier suivi : 81,25% de séroconversion
Résultats : évolution de l’histologie chez les patients avec une hépatite chronique
-Augmentation du score de fibrose
- Métavir : de 1 (1-2) à 2 (1-3)
-3 patients ont développé une cirrhose : 2 DCD des complications de la cirrhose
Kamar Am J Transplant 2008
Résultats : évolution de l’histologie chez les patients avec une hépatite chronique
Gérolami NEJM 2008Haagsma Liver Transplant 2008Haagsma Liver Transplant 2009Pischke Liver Transplantation 2009
Hepatitis E virus in solid organs recipients
Kamar et al., Gastroenterology 2011
Multicenter study: 17 centers in Europe and 1 in USA 85 solid-organ-transplant patients
Toulouse (n= 52); Groningen (The Netherlands, n=5); Montpellier (n= 4); Hannover (Germany, n=3); Lyon (Edouard Herriot n=3); Lille (n=3); Nice (n=2); Necker (n=2); Saint Antoine (n=2); Pitié Salpétrière (n=2); Royal Cornwall Hospital (UK, n=1); Sioux Falls (USA, n=1); Saint Luc Hospital (Belgium, n=1); Limoges ( n=1); Dijon ( n=1); Lyon Nord Croix Rousse ( n=1); Paul Brousse (n=1).
Kidney (n= 47); Liver (n=26); Liver-kidney (n= 2); Kidney-pancreas (n=6); Islet (n=1); Heart (n=2); Lung (n=1);
Hepatitis E virus in solid organs recipients Predictive factors for chronic hepatitis
VariablesAt diagnosis
OR CI95% P
Platelet count (/mm3) Cyclosporin A / Tacrolimus
1.021.87
1.001–1.11.49–1.97
0.040.004
Multivariate analysis
Kamar et al., Gastroenterology 2011
29 cleared the virus within the 6Months after diagnosis:
Acute hepatitis E (34.1%)
85 pts with a FU > 6 months
56 evolved to chronic hepatitis (> 6 months):
Chronic hepatitis E (65.9%)
18 were cleared of the virus after immunosuppressant dose reduction
(32.1%)
Kamar et al., Gastroenterology 2011
Traitement de l’hépatite E chronique : interféron-α
Kamar CID 2010
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Traitement de l’hépatite E chronique : ribavirine
Kamar N Gastroenterol 2010
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Traitement de l’hépatite E chronique : ribavirine
Kamar N Gastroenterol 2010
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66% SVR
Traitement de l’hépatite E chronique : ribavirine
Kamar N Données personnelles
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100% SVR
+ 6 mois
Traitement de l’hépatite E chronique : ribavirine
Mallet V Ann Intern Med 2010
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- 2 patients- Pas de récidive à l’arrêt ( 2 et 3 mois de suivi)
Hépatite E chez des patients traités pour des
hémopathies malignes
• Depuis 2003, tous les patients suivis en hématologie et présentant une cytolyse inexpliquée
• Recherche du VHE dans le sang et les selles par PCR et sérologie (Abbott HEV EIA, Laboratoire Abbott, Rungis, France).
Hépatite E diagnostiquée chez 6 d’entre eux (Age médian : 46.5 ans).
- 1 lymphome anaplasique à grandes cellules- 2 leucémies aiguës myéloï des - 2 lymphomes du manteau - 1 myélome multiple
Tavitian J Clin Virol 2010
• 1 seul patient avait un ictère, 5 asymptomatiques
• Elévation majeure des transaminases chez tous les patients : ASAT 504 UI/L (110-2309), ALAT 672 UI/L (261-4273).
• Ac dirigés contre le VHE n’é taient présents que chez 2/6 patients.
• Virémie persistante au delà de 6 mois chez 3 patients (186, 270, 360 jours) mais clairance virale à terme chez tous les patients
• Virus identique chez 2 patients, témoignant d’une transmission nosocomiale.
Tavitian J Clin Virol 2010
Hépatite E aiguë chez les patients VIH + : USA
• 1985-2009 data des patients infectés par le VIH (Vétérans)
• ALAT > 5N
• Sérums pré levés et congelés lors de l’é lévation des transaminases
• Sérologie : IgM , IgG (Diagnostics Systems, Nizhniy Novgorod, Russia) et PCR VHE
• 4410 patients infectés par le VIH, 458 (10%) avaient une é lévation du taux d’ALAT
• Sérum disponible chez 42%
Crum-Cianflone N et al Emerg Infect Dis 2012
Hépatite E aiguë chez les patients VIH + : USA
• ALAT médiane 440 (322-812), taux de CD4 médian 436 (239-627)• Taux plasmatique médian HIV RNA 13,581 (762-71, 586)• 28% des participants étaient sous traitement anti-viral
• L’infection par le HEV était responsable de 4 % des é lévations des transaminases
• Aucune infection chronique
Crum-Cianflone N et al Emerg Infect Dis 2012
Dalton NEJM 2009
- Taux de CD4 < 200- Sérologie : pas fiable - Biopsie hépatique : cirrhose
Hépatite E chronique chez le patient infecté par le VIH
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HEV PCR + 24 mois
Colson J Clin Virol 2009
-CD4 cell count < 200 cells-Serological testing unreliable-Liver stiffness 9 kPa (significant fibrosis)
HEV PCR + 12 months
Hépatite E chronique chez le patient infecté par le VIH
HEV plasma VL
HEV stool VL
CD4
ALT
July
-07
Aug
-07
Sep
t-0
7D
ec-0
8Ja
n-09
Feb
-09
Ma
r-09
Ap
r-09
Ma
y-09
Jun-
09Ju
l-09
Aug
-09
Sep
t-09
Oct
-09
Nov
-09
Dec
-09
Jan-
10F
eb-1
0M
ar-
10A
pr-
10M
ay-1
0Ju
n-10
Jul-1
0
Aug
-10
Se
pt-1
0O
ct-1
0
Nov
-10
Dec
-10
Jan-
111.0E+00
1.0E+01
1.0E+02
1.0E+03
1.0E+04
1.0E+05
1.0E+06
1.0E+07
1.0E+08
0
50
100
150
200
250
300
350
135µg/week Peg α-interferon135µg/week Peg α-interferon + 1000mg/day Ribavirin
135µg/week Peg α-interferon + 500mg/day Ribavirin
AL
T (
IU/L
) an
d C
D4
coun
t (ce
lls/m
m3 )
HE
V V
iral L
oad
(G
Eq/
ml)
Hépatite E et SIDA : traitement d’une forme chronique
Dalton et al Ann Intern Med 2011
Hépatite E et thrombopénie
• 3 patients• Génotype 3f
• Thrombopénie < 10 000
• Plaquettes normalisées à J12
Fourquet E J Clin Virol 2010
Hépatite E autochtone
• Epidémiologie
• Hépatites fulminantes
• Formes chroniques chez l’immunodéprimé
• Formes neurologiques
• Vaccination, traitement
Hépatite E et formes neurologiques
• 126 patients avec une hépatite E aiguë ou chronique• 2 centres hospitalo-universitaires (Toulouse, Truro
UK)• Complications neurologiques : 5,5%
• 3 cas de polyradiculonévrite inflammatoire• Un syndrome de Guillain Barré• Une plexoradiculite brachiale bilatérale• Une encéphalite• Une ataxie et myopathie des ceintures
Kamar N Emerg Infect Dis 2011
Hépatite E et formes neurologiques
• 126 patients avec une hépatite E aiguë ou chronique• 2 centres hospitalo-universitaires (Toulouse, Truro UK)
• Complications neurologiques : 5,5%
• 1 cas de polyradiculonévrite inflammatoire • Un syndrome de Guillain Barré• Une plexoradiculite brachiale bilatérale
• Une encéphalite
• Une ataxie et myopathie des ceintures
Kamar N Emerg Infect Dis 2011
Immunocompétent
Hépatite E et formes neurologiques
• 126 patients avec une hépatite E aiguë ou chronique• 2 centres hospitalo-universitaires (Toulouse, Truro
UK)• Complications neurologiques : 5,5%
• 2 cas de polyradiculonévrite inflammatoire• Un syndrome de Guillain Barré• Une plexoradiculite brachiale bilatérale• Une encéphalite• Une ataxie et myopathie des ceintures
Kamar N Emerg Infect Dis 2011
Transplantés
Hépatite E et formes neurologiques
• Régression complète des symptômes– L’encéphalite– 1 polyradiculonévrite– Le Guillain Barré
• Amélioration, mais persistance d’un déficit– 2 polyradiculonévrites– La plexoradiculite brachiale bilatérale
• Décès– L’ataxie et myopathie des ceintures
Kamar N Emerg Infect Dis 2011
Hépatite E autochtone
• Epidémiologie
• Hépatites fulminantes
• Formes chroniques chez l’immunodéprimé
• Formes neurologiques
• Vaccination, traitement
Perspectives : vaccination
QuickTime™ et undécompresseur
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- GSK, 3 doses, 0, 1 et 6 mois
- 1794 sujets, - 898 dans le groupe vacciné- 896 dans le groupe placébo
- Efficacité de 95,5% Shresta MP NEJM 2007
Perspectives : vaccination
- Vaccin GSK abandonné
- Vaccin chinois en production- Etude randomisée- 3 doses
- 56302 vaccinés - 56302 placébo
- Suivi de 12 mois, 15 hépatite E dans le groupe contrôle, 0 dans le groupe vacciné
- Efficacité de 100% (95% CI 72.1-100.0)
- Pas d’EI
Basnyat B Lancet 2011Zhu F-C Lancet 2010
Perspectives : traitement de l’hépatite aiguë E
• Premier patient,génotype 3– Hépatite aiguë chez un patient de 79 ans, fibrose évoluée,
insuffisance rénale– Ribavirine, 200 mg 1 jour sur 2, puis adaptée à la fonction
rénale pendant 3 mois– Charge virale : 6,36 log copies/ml à J0, perte de 2 log à J10,
2 log supplémentaires à J17, négative à 1 mois.
• Deuxième patient, génotype 3– Cirrhose alcoolique– Ribavirine 1 g/j pendant la durée de la virémie– Charge virale : 4,07 log copies/ml à J0, 3,08 à J3, 2,56 à J6,
négative à M1
Péron JM J Hepatol 2011
Perspectives : traitement de l’hépatite aiguë E
• Premier patient,génotype 3– Hépatite aiguë chez un patient de 79 ans, fibrose évoluée,
insuffisance rénale– Ribavirine, 200 mg 1 jour sur 2, puis adaptée à la fonction rénale
pendant 3 mois– Charge virale : 6,36 log copies/ml à J0, perte de 2 log à J10, 2 log
supplémentaires à J17, négative à 1 mois.
• Deuxième patient, génotype 3– Cirrhose alcoolique– Ribavirine 1 g/j– Charge virale : 4,07 log copies/ml à J0, 3,08 à J3, 2,56 à J6,
négative à M1
Péron JM J Hepatol 2011
Cohorte françaiseTraitement de l’hépatite aiguë E
Formes graves TP > 50%Hépatite aiguë sur cirrhose
Hépatite aiguë au cours d’une chimiothérapie
Perspectives : traitement de l’hépatite aiguë E
• 4 patients génotype 1– Hépatite aiguë E sur cirrhose
– Ribavirine 200 à 600 mg/j
– 12 (3-8 semaines)
Goyal R Antivir ther 2012
Conclusion (1)L’hépatite E en France :
1. Est (presque) toujours d’origine autochtone (Génotype 3)
2. Survient chez des personnes d’âge moyen (> 50 ans) et est potentiellement grave (formes fulminantes)
3. Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence du virus dans le sang et/ou les selles par PCR surtout chez les patients immunodéprimés
4. Peut évoluer vers une forme chronique avec cirrhose chez des patients immunodéprimés. Le traitement de référence est la ribavirine
5. Une transmission du virus de l’animal à l’homme est possible (probable?)
Conclusion (2)Quand devez vous penser à l’hépatite E en France :
1. En première intention devant toute hépatite aiguë
2. Surtout chez un homme > 50 ans
3. En cas de suspicion « d’hépatite médicamenteuse »
4. En cas de cytolyse associée à des signes neurologiques
5. Cytolyse même minime chez un patient immunodéprimé
Service d’Hépato-Gastro-Entérologie Hôpital PurpanJM PéronC BureauJP Vinel
Service d’Anatomo-PathologieHôpital PurpanJ Selves
Service de Néphrologie et TransplantationHôpital RangueilN KamarL Rostaing
Laboratoire de Virologie Hôpital PurpanJM MansuyJ IzopetF Abravanel
VHE hotline : 05 61 77 25 [email protected]