peron jm vha 2014
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Hépatite Virale AHépatite virale E
Jean-Marie Péron
Service d’Hépato-Gastro-Entérologie
Hôpital Purpan
et INSERM U858
TOULOUSE
• Hépatite virale A– Petites épidémies– Voyages à l’étranger ou consommation alimentaire
spécifique– Population à risque– Vaccination autour du cas index
• Hépatite virale A– Petites épidémies– Voyages à l’étranger ou consommation alimentaire
spécifique– Population à risque– Vaccination autour du cas index
• Hépatite virale E– Cas isolés– Formes autochtones– Zoonose– Forme chroniques– Manifestations neurologiques– Traitement spécifique
1947
1965
1973
1989
1983
1990
McCallumHépatite A
Hépatite B
Identification VHB
Identification VHA
Identification VHE
Identification VHC
Clonage VHE
Balayan
Reyes
Rizzetto 1977 Identification VHD
Houghton
Feinstone
Blumberg
Hépatite Virale AEpidémiologie
Histoire Naturelle
Jean-Marie Péron
Service d’Hépato-Gastro-Entérologie
Hôpital Purpan
et INSERM U858
TOULOUSE
Mode de transmission
• Les êtres humains sont les seules hôtes naturels
• Virus stable dans l’environnement pendant des mois– Chauffer nourriture > 85 °C pendant 4 min– Désinfecter les surfaces avec l’eau de javel diluée
• Voie féco-orale
Mode de transmission
• Endémiques dans les pays en voie de développement
• Contacts interpersonnels, consommation d’eau, d’aliments (coquillages) contaminés préalablement par des matières fécales
• Hygiène précaire
• Dans près de la moitié des cas aucune source d’infection n’est individualisée
Mode de transmission
• Contact avec un patient juste avant les signes cliniques– Excrétion du virus dans les selles maximale pendant 1
à 2 semaines avant le début des symptômes– Minimale une semaine après le début de l’ictère
• Virémie pendant la phase prodromale
– L’infection peut être transmise par le sang : transfusion, usage de drogue
Pays à haute endémicitéConditions d’hygiène défavorables
Toute la population exposée dans l’enfanceInfections asymptomatiques, séroprévalence 100%Epidémies rares
Pays à endémicité moyenneConditions d’hygiène en voie d’améliorationIncidence déclarée plus hautePetite épidémies possibles
Pays à faible endémicitéTaux d’infection basEpidémies à source communes (aliments)Adultes, groupes à risqueSéroprévalence < 20% chez les > 50 ans
En France
• Prévalence des IgG dirigés contre le VHA
– Situation radicalement transformée dans les pays occidentaux depuis 30 ans
– La France était un pays endémique au XXème siècle– 1977 : 50% des recrues de 20 à 25 ans– 1997 : 20 %
En France
• Groupes à risque
– Risque accru d’exposition
– Risques accru de conséquences défavorables
Mode de transmission : groupes à risqueRisque accru d’exposition
1) Voyageurs se rendant en zone endémique
• Incidence 3 cas/1000• Impossible de se prémunir complètement contre le
risque (boissons, aliments, serviettes, vaisselle, sanitaires etc..)
• Risque majeur pour les enfants de personnes originaires de zones d’endémie
• Petites épidémies possibles au retour
Mode de transmission : groupes à risqueRisque accru d’exposition
2) Homosexuels masculins
• Epidémies rapportées• Comportements à risque :
– Fréquentation de lieux de rencontres sexuels– Partenaires multiples, partenaires anonymes– Pratiques oro-anales et digito-anales
Mode de transmission : groupes à risqueRisque accru d’exposition
3) Usagers de drogue
• Séroprévalence 50%• Hygiène précaire, échange de seringues• Contamination des ustensiles utilisés pour préparer
la drogue• Contamination de la drogue• Promiscuité sexuelle• Epidémies rapportées
Mode de transmission : groupes à risqueRisque accru d’exposition
4) Expositions professionnelles
• Travailleurs des stations d’épuration et de canalisation
• Professionnels de santé– Facteurs de risque:
» Lavage de mains insuffisant» Consommation d’aliments ou boissons dans les unités
d’hospitalisation– Respect des précautions standards est efficace contre la
transmission de l’hépatite A au personnel de santé– Ne devraient pas être considérés comme un groupe à
risque
Mode de transmission : groupes à risqueRisque accru d’exposition
4) Expositions professionnelles
• Personnels de crèches– Contact interpersonnel– Jouets, surfaces contaminées– Suroccupation, surcharge de travail, enfants n’ayant pas
acquis la propreté
• Personnel de la branche alimentaire• Militaires
– Risque surtout lié au voyages en zone d’endémie– Surpeuplement, conditions d’hygiène insuffisante
Mode de transmission : groupes à risqueRisque accru d’exposition
5) Autres
• Personnes vivant en institutions pour handicapés– Difficulté d’y respecter les précautions
élémentaires d’hygiène
• Hémophiles/transfusés chroniques– Risque théorique
• Prisonniers
Mode de transmission : risques accru de conséquences défavorables
1) Maladies hépatiques chroniques– Risque plus élevé de développer une maladie
sévère– D’autant plus que âge élevé et cirrhose
2) Immunodéficience– Formes plus prolongées : pas de formes
chroniques– Traitement du VIH plus compliqué du fait de
l’hépatite A, perturbations de la fonction hépatique, vomissements
En France• Hépatite aiguë A
– 1/4 des hépatites virales aiguës (US, Europe)– Déclaration obligatoire depuis 2005– 1000 cas par ans– 1/3 des cas en septembre -octobre– Souvent des cas groupés– 1/2 < 16 ans
Caractéristiques cliniques
• Le virus n’est pas cytopathogène• Sévérité variable
– Symptomatique dans 30% des cas < 6 ans et souvent sans ictère
• Jamais d’hépatite ou de portage chronique
• Incubation de 2 à 6 semaines• Phase prodromique :
– Asthénie, malaise, céphalées, fébricule– Myalgies, arthralgies– Nausée, vomissements, anorexie, amaigrissement
Caractéristiques cliniques
• Le virus n’est pas cytopathogène• Sévérité variable
– Symptomatique dans 30% des cas < 6 ans et souvent sans ictère
• Jamais d’hépatite ou de portage chronique
• Incubation de 2 à 6 semaines• Phase prodromique :
– Asthénie, malaise, céphalées, fébricule– Myalgies, arthralgies– Nausée, vomissements, anorexie, amaigrissement
Attention au paracétamol!!!
Caractéristiques cliniques
• Douleurs de l’hypochondre droit, ictère• Hépatomégalie sensible
• Guérison clinique et biologique en 3 semaines
• Rarement anomalies biologiques > 1 an• L’asthénie peut persister après la disparition des signes
cliniques et biologiques
• Incapacité de travail en moyenne de 27 jours
Caractéristiques biologiques
• Cytolyse jusqu’à 2000 unités, prédominant sur les ALAT
• Elévation des transaminases avant l’élévation de la bilirubine
• La bilirubine peut augmenter alors que les transaminases diminuent
• PA normales ou discrètement élevée• Neutropénie transitoire, lymphocytose
Diagnostic
• L’excrétion virale peut avoir disparue quand le patient présente l’ictère
• Les IgM apparaissent précocement, persistent 3 mois– Sensibilité 100%
• Les IgG persistent indéfiniment, immunité définitive
Complications
• Hépatite fulminante : 1 cas sur 1000 des formes symptomatiques (1% pour l’hépatite B)– Prévalence VHA parmi les cas d’hépatite
fulminante : 4% (survie 50%)– Prévalence VHB parmi les cas d’hépatite
fulminante : 35% (survie 22%) J Bernuau
• Mortalité 0,3%– 1,8% chez les patients > 50 ans
Complications
• Forme cholestatique– Ictère et prurit prolongé– Persistance des symptômes plusieurs mois à
années– Guérison complète
• Forme à rechute– 5 à 10 % des cas– Augmentation asymptomatique des transaminases
quelques semaines à quelques mois après la normalisation de la biologie
– Guérison complète
Formes extra-hépatiques
• Syndrome de Guillain-Barré• Pancréatite aiguë• Cholécysite• Anémie• Insuffisance rénale• Encéphalite
Traitement• Paracétamol CI
• Abstention de boissons alcoolisées
• Transplantation pour les formes fulminantes
• N-acéthyl-cystéine pour les formes graves, surtout si prise de paracétamol
Prévention
• Mesures d’hygiène simples des mains– Solution hydroalcoolique = lavage savon contenant 4 % de
chlrorexidine > lavage savon simple Mbithi JN Appl Environ Microbiol 1993 59; 3463
• Isolement en chambre seule, port de gants pour le personnel non vacciné
• Vaccination autour du cas index
www.sante.gouv.fr
Vaccination• Depuis 1992• Vaccin entier inactivé. Havrix* (GSK)
• 2 injections IM séparées de 6 à 12 mois– Séroconversion protectrice dans 90% des cas dès la
première dose– 95% après la deuxième dose – Durée de protection > 25 ans
• Vaccin non remboursé : – Sauf patients atteints de mucoviscidose et
d’hépatopathie chronique– arrêtés du 26 oct 2011 et du 15 fev 2012
Indication de la Vaccination
• Jeunes acceuillis dans les établissements et services pour l’enfance et la jeunesse handicapées
• Adultes et enfants > 1 an se rendant en zone d’endémie (moyenne et haute)
• Personnels des crèches, établissements d’enfants handicapés
• Personnels de traitement des eaux usées
• Personnels de cuisines des restaurations collectives
• Homosexuels masculins• Patients porteurs d’une maladie chronique du foie• Patients atteints de mucoviscidose
Calendrier vaccinale 2012
Vaccination autour d’un cas index
• Transmission autour d’un patient atteint d’hépatite A aiguë est importante et rapide
• Excrétion dans les selles de fortes quantités de virus plusieurs jours avant l’ictère jusqu’à une à 2 semaines
• Pas d’AMM pour les immunoglobulines en France
• Vaccination des cas index dans un délai n’excédant pas 8 à 15 jours après le contage– Facile à réaliser si cas index dans une famille– Réduit le risque de cas (4,4 % au lieu de 50%)
Victor JC NEJM 2007
Vaccination autour d’un cas index
• Sans examen sérologique au préalable et le plus tôt possible– Sérologie préalable recommandé uniquement en
cas d’ATCD d’ictère ou de séjour > 1 an en zone d’endémie
• De toute personne de l’entourage ou vivant sous le même toit
• Dans un délai maximum de 14 jours
INVS 2009www.sante.gouv.fr
Conclusion : hépatite A
1. Transmission oro-fécale
2. Petites épidémies
3. Groupes à risque1. Retour d’un pays endémique2. Homosexuel masculin3. Professionnels en crêche
4. Pas d’hépatite chronique
5. Prévention : 1. Mesures d’hygiène simple2. Vaccin +++
6. Traitement : attention au paracétamol