PET/KT ja LMFOOMID

Tiina KrnerSA TK Radioloogia kliinik26. Oktoober 2011PET/KT ja LMFOOMIDTeemad:Miks mitte ainult KT ja UHMilline radiofarmatseutikumLmfoomide jaotusMilliseid lmfoome tasub 18F-FDG PET abil uurida?SUV18F-FDG PET/KT uuringu kliinilised nidustused lmfoomi diagnostikasAmeerika Kliinilise Onkoloogia hingu poolt vastu vetud maliigsete lmfoomide ravivastuse hindamise uued kriteeriumidPatsiendi ettevalmistusest, kiirguskoormusest jm.Mned nited meilt ja kirjandusest

Miks mitte ainult KT ja UH?Struktuuri muutused R, KT, MRT, UH

Fsioloogilised muutused UH, MRT/MRS, PET

Metaboolsed muutused PET, MRS Ravimite jaotumine organismis PETMolekulaarsed muutused PET, SPECTJones T, Eur J Nucl Med 1996, 23.

PET/KT = anatoomilised + funktsionaalsed muutusedMilline radiofarmatseutikum?18F-FDG fluorodeoksglkoos (18F)Glkoosi molekul, kus OH- rhm asendatud radioaktiivse floor-18 isotoobigaRavimi distributsioon organismis sama glkoosigaSisuliselt kuvatakse glkoosi tarbimist organismisOnkoloogias PET preparaadina > 90% uuringutest 18F-FDG-gaLmfoomi uurimiseks 18F-FDG ainuke preparaatGalliumiga uuringuid enam ei teostataVale-positiivsed tulemused pletikukolletest; eristamiseks biopsia, KT uuring - kolde lokalisatsioon jne.LmfoomidNon-Hodgkini lmfoomid:T-rakulised B-rakulised Hodgkini lmfoomid

Non-Hodgkini lmfoomide jaotus agressiivsuse jrgi:Agressiivsed ehk high grade ehk kiirekasvulisedIndolentsed ehk low grade ehk aeglasekasvulised

Nuclear Medicine in Diagnoses and treatment of lymphoma. Setoain X. 2007.Milliseid lmfoome tasub uurida 18F-FDG PET abil?FDG kogunemine > 90%Hodgkini lmfoom sagedaseim halvaloomuline kasvaja noores eas, agressiivse vormiga kohesel ravi alustamisel tervenemine 40%)Difuusne B-suurerakuline agressiivne, allub hsti keemiaravile, tervenemine 50%Follikulaarne lnehiskonna sagedaseim tiskasvanu lmfoom, indolentne, elulemus 10a, 30-50% B-suurerakuline lmfoom, elulemus 1a)Mantelrakuline lmfoom harvemini esinev

... Milliseid lmfoome tasub uurida FDG PET abil?FDG kogunemine 50-90% MALT lmfoomVikesed lmfotstrakulised lmfoomid

FDG kogunemine on ebaselgeBurkitti NHL (agressiivne)Lmfotstaar-plasmarakuline NHLT-rakuline NHL (nahavormil Mycosis fungoides ja luudi haaratusel vhene sensitiivsus)Domineerivalt lmfotstaarne NHLMarginaaltsooni ekstranodaalne NHL

SUV Standardised Uptake ValueSltub paljudest faktoritest:Vere glkoosi tasemestSstimise ja uuringu vahelisest ajastKaamera tbstROI mramisest

c(t) radioaktiivse aine kontsentratsioon mingil ajahetkeldoos(t0) sstitud doos sstimise ajalAgressiivse lmfoomi korral: SUV = 15 10Indolentse lmfoomi korral: SUV = 6 3Wong et al Journal of Nuclear Medicine, 2005

SUV > 10 vlistab 81% tenosusega indolentse lmfoomiSchoder J Clinical Oncology, 2005

18F-FDG-PET uuringu kliinilised nidustused lmfoomi diagnostikasLeviku hindamiseks LmfislmedEkstranodaalsed kolded

Ravitulemuse hindamiseksVarajane hindamine 1-4 ravikuuri jrgseltHiline hindamine radikaalse ravi lppedes

Retsidiivi kahtluse korralLeviku / staadiumi hindaminePET on algse staadiumi hindamisel vga tpneVrreldi PET ja KT uuringuid. 45 pt.11 testatud staadium kirurgiliselt. PET abil saadi tpne staadium 100%, KT uuringuga 20%. 59% muutis PET staadiumi, mis osutus biopsia phjal korrektseks.Young C S, Smith S M 1998. Staging Hodgkin desease with FDG-PET.

2001 a Saksamaal teostatud uuringus saadi sarnased tulemused (lisaks leiti, et FDG-PET on luudi haaratuse hindamisel vrdne luudi biopsiaga)Buchmann I, Reinhardt M et al . FDG in the detection of lymphoma. 2001.

Leviku/staadiumi hindamine:

Ravitulemuste hindamineUuringuid on vga palju, enamasti kikidel PET kasuks rkiv tulemusVarajane hindamine mitmed uuringud on nidanud, et juba 1-4 kemoteraapia tskli jrel saab PET abil hinnata ravi tulemust ja ravi vajadusel selle jrgi muutaAgressiivsete lmfoomide korral on varajases kemoteraapia faasis PET ainuke meetod, millega saab kiiresti hinnata, kas ravile vastus ldse on olemas, vajadusel muudetakse raviKas ravi jtkata - uued bioloogilised ravimid kallid ja krvaltoimetega

Ravitulemuste hindamineHiline hindamine tielik remissioon?Hea ravitulemuse eesmrk = tielik kollete aktiivsuse kaduminePhiprobleemiks ravi-jrgse fibroosse kolde eristamine aktiivsest residuaaltuumorist, nt ca 2/3 Hodgkini tvega ja 1/2 Non-Hodgkini tvega jb varasema tuumori kohale mass2003 a Saksamaal Ulmi likoolis tehti kokkuvte 15 uuringust kokku 723 patsiendiga:FDG-PET sensitiivsus 71-100%, spetsiifilisus 69-100% ja vga krge negatiivne eeldav vrtus, 80-100%PET + residuaalmassiga progressioon 60-100%.Reske S N, PET and restagind of malignant lymphoma. Ulm,Germany, 2003.

Retsidiivi kahtluse korralTavaliselt eelneb KT uuring, tpsustavaks uuringuks PET /KT.

Follow up uuringutena soovitatakse radioloogilisi meetodeid vaid olulise kliinilise kahtluse korral peale vere ja seerumi analse

Tuumori marker bcl2 (apoptoosi antagonist, geeni translokatsioonist) seotud tuumoritega, mis algselt reageerivad ravile hsti, kuid hiljem retsidiveeruvad vi transformeeruvad agressiivset tpi lmfoomiks; PET jrelkontrolliks? Drake M, Kettle B, The role of PET/KT in lymhoma. 2005Hodgkini ja non-Hodgkini lmfoomi staadiumi mramine ja retsidiivi hindamine Sensitiivsus spetsiifilisusNodaalne PET/KT94%100%KT86%86%Ekstranodaalne PET/KT88%100%KT50%90%Schaefer jt. Radiology, 2004 Luudi ja prna haaratuse hindamine50 pt uuring luudi haaratuse kohta 1998 aastast5% juhtudest PET - / luudi biopsia +13% tuvastas PET + / luudi biopsia -Carr R, Barrington S, Detection in lymphoma in bone marrow by PET

Kirjanduses andmed sensitiivsuse kohta erinevadHodgkini lmfoomi ja agressiivse Non-Hodgkini korral sensitiivsus krgem

Prna haaratuse korral FDG PET tundlikkus 97%Prna difuusne haaratus kui FDG kogunemine prnas > maksasFokaalsed FDG-d koguvad kolded

Nuclear Medicine in Diagnoses and treatment of lymphoma. Setoain X. 2007.Algselt olid tulemused keskustes vga erinevadHindamise tulemust mjutavad vga mitmed faktorid: nt mis on normaalse lmfislme suurus? Kui sagedasti on vaja hinnata? Millal? Millise meetodiga?1999 a esimene juhis Non-Hodkini lmfoomi jaoksSoovitati galliumiga uuringuidEi puudutanud ekstranodaalset haigustPET jrjest rohkem kasutuses2007 American Society of Clinical Oncology:STAGING RESTAGINGRESPONSEJ Clin Oncol 25:579-586

Maliigsete lmfoomide ravivastuse hindamise kriteeriumid Ravivastuse uued kriteeriumid2007 American Society of Clinical Oncology

CR Complete Remission e tielik remissioonPR Partial Remission e osaline remissioonSD Stable Desease e stabiilne seisundRD/PD Relapsed/Progressiv Desease regressioon/progresseeruv haigus

Tielik remissioon= Kikide haigusele viitavate tunnuste kadumine

PET + leid enne ravi lisamass lubatud, kui on PET PET enne ravi lisamassi ja lmfislmede regressioon KT-l

Maks, prn palpatsioonil norm leid

Luudi biopsia

Osaline remissioon= mdetav haiguse vhenemine ja uute kollete puudumine

50% mtmete vhenemine kuni 6 suuremal lisamassil (kokku mdetuna) lejnud kollete mtmed ei tohi olla suurenenud

Maks, prn 50% 1 kolde diam vhenemine, maks ja prn ei tohi olla suurenenud

Luudi kui enne ravi PET +, siis ebaoluline

Stabiilne seisund= ei suuda testada remissiooni ega progressiooni

Algsed PET + kolded endiselt aktiivsedKT-l ei tohi olla kolded suurenenud

Retsidiiv/progresseeruv haigus= uus kolle vi eelnevalt PET + kolde 50% suurenemine

Uus kolle > 1,5 cm kskik, millisel teljel mdetuna 50% pikitelje suurenemine slmel, mille lhima telje D oli varem > 1 cmRohkem kui 1 slmelt mdetud diameetri tus 50%

Maks, prn varasema kolde suurenemine 50%

Luudi uus kolle vi vana kolde reaktiviseerumineLisaks PET kasulik:Annab infot kiiritusravi tpsemaks planeerimiseksKas ldse kiiritusravi?Lokaalne vi laiema ulatusega?

Nitab kige igema koha biopsiaksSaab vtta kindlalt FDG-d koguvast koldest (nide hiljem)

Ravitulemuse hindamise phjal vimalik ravi varasem lpetamine, ravi krvaltoimete vhendamine

Nuded FDG PET uuringu lbiviimiseks:Nuded patsiendile:Paastumine 6h1l vett enne uuringutVhene fsiline aktiivsus enne uuringut Veresuhkur normis, diabeetikutele eri-ettevalmistusNeerupuudulikkusega kiirgus suuremRasedatele eiRinnaga toitavatele emadel katkestada 12h-ks toitmineHindamist segavad faktorid:Kemoteraapia vale-pos ja vale-neg tulemused, < 3 ndalatRadioteraapia ravi-jrgsed pletikulised muutused, < 6-8 ndalatOperatsioon 6 ndalatBiopsia 1 ndalGranulotste stimuleeriv ravi luudi vale-pos tulemus,