PETUNJUK PENGISIAN FORMULIRProvider Initiative Testing and Counseling (PITC)(CATATAN KLIEN)

KementerianKesehatanSubdit AIDS dan PMS2011

PengisianformulirdilakukanolehDokteratauPerawat yang bertugasmelakukanKegiatan PITC di layananterkait HIV dan AIDS

Formulir terdiri dari 2 bagian

A. Kepala FormulirPada bagian pertama, kanan atas terdapat nomer register dimana pengisiannya mengikuti nomer register baru yang akan diterangkan lebih lanjut dibawah ini.

B. Badan FormulirBadan formulir merupakan tabel yang akan dibahas secara terperinci di bawah ini. Pada Baris pertama dan kedua adalah data demografi dan bagian ketiga adalah bagian dimana konselor menulis proses dan hasil konseling.1. Nomer Registrasi (10 digit), Pojok kiri atas : 10 digit harus terisi tidak boleh kosong. Cara penulisan sesuai petunjuk berikut:4 digit pertama :ditulis 4 huruf pertama nama klien (Catatan: jika nama hanya terdiri dari 3 huruf maka digit ke-empat ditulis angka nol), contoh : ANI ANI0, JOKO JOKO, HASAN HASA2 digit kedua :ditulis 2 angka terakhir tahun kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa tahun kelahirannya tulis "00"2 digit ketiga:ditulis 2 angka bulan kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa bulan kelahirannya tulis "00"2 digit keempat:ditulis 2 angka tanggal kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa tanggal kelahirannya tulis "00"

Contoh penulisan kode, Pojok kiri sebagai berikut: Arie770128 (Pojok Kiri atas) . Nama klien : Arie,Tahun kelahiran : 77, Bulan: 01, Tanggal lahir : 28

Catatan: Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir maka gunakan umur

2. Alamat: Tulis alamat lengkap dengan Rukun Tetangga (RT) dan Rukun Warga (RW) atau keterangan tempat tinggalnya untuk mempermudah kegiatan penanganan lebih lanjut.Apabila dimungkinkan ditambahkan informasi no telp klien. 3. Umur: Tulis umur sesuai dengan umur klien dalam tahun kelahiran.4. Kab/kota: Isi asal Kab/Kota klien berasal5. Seksualitas: Lingkari angka sesuai jawaban klienLingkari angka 1 "Laki-laki" bila seksualitasnya Laki-lakiLingkari angka 2 "Perempuan" bila seksualitasnya Perempuan6. Status Perkawinan: Lingkariangka 1 "Menikah": bila klien masih terikat tali perkawinanLingkari angka 2 "Tidak Menikah" bila klien belum pernah menikahLingkari angka 3 "Pernah Nikah" bila klien pernah terikat tali perkawinan sekarang sudah tidak (janda, duda)

7. Jumlah anak kandung : jumlah anak kandung yang dimiliki klien dengan pasangan seksnya (tidak termasuk anak anggkat)8. Umur anak terkecil : adalah umur anak kandung terkecil yang dimiliki klien9. Pendidikan terakhir:Tulis pendidikan terakhir klien. Apabila klien klien putus sekolah maka tetap dicatat berdasarkan jenjang pendidikannya, contoh kelas 3 SD maka dicatat pendidikannya SD

10. Status Kehamilan (khusus klien perempuan):Lingkari angka Trimester I jika kehamilan berumur antara bulan pertama hingga bulan ketiga.Lingkari angka Trimester II jika kehamilan berumur antara bulan ketiga hingga keenam.Lingkari angka Trimester III jika kehamilan berumur antara bulan keenam hingga kesembilan.

11. PekerjaanPilihlan jawaban apabila klien berstatus memiliki pekerjaan kemudian tuliskan pekerjaan klien ketika statusnya bekerja.

12. TanggalPemberianInformasi HIV: Tuliskanterlebihdahulubulan, tanggal dan tahunsesuaisaatdokteratauperawatmelakukanpemberianinformasisingkatmengenai HIV kepadapasien yang didugaterinfeksi HIV.

13. PenyakitterkaitPasien : Tulis angka 1. Apabla Pasien datang dengan gejala TBTulis angka 2. Apabla Pasien datang dengan gejala DiareTulis angka 3. Apabla Pasien datang dengan gejala Kandidiasis oralesovagial Tulis angka 4. Apabla Pasien datang dengan gejala DermatitisTulis angka 5. Apabla Pasien datang dengan gejala LGVTulis angka 6. Apabla Pasien datang dengan gejala PCPTulis angka 7. Apabla Pasien datang dengan gejala Herpes Tulis angka 8. Apabla Pasien datang dengan gejala ToksoplasmosisTulis angka 9. Apabla Pasien datang dengan gejala Wasting syndromeTulis angka 10. Apabla Pasien datang dengan gejala IMS lainnyaTulis angka 11. Apabla Pasien datang dengan gejala Lainnya

14. Pernah Test Sebelumnya Lingkari jawaban dalam kolom berdasarkan pengakuan klien apakah pernah melakukan Test HIV sampai tahu hasilnya sebelumnya.14.1 Dimana : dimana melakukan test HIV sebelumnya14.2 kapan : kapan test HIV itu dilaksanakan14.3 Hasil : hasil dari pemeriksaan sebelumnya

15. Kesediaan untuk testLingkari1.Yajika klien pada hari bersangkutan memutuskan dan siapmelakukan test HIV dengan ditandatangani Inform Concent sebagai syarat dari tindakan medis yang akan dilakukan terkait dengan pengambilan darah.

16. Test Antibodi HIV (diisi ketika pasien selesai menjalani pasca test)16.1 Tanggal test HIV : diisi dengan tanggal dilaksanakannya test HIV 16.2 Jenis Test : lingkari 1 jika test yang digunakan dengan menggunakan rapid test dengan 3 reagen, lingkari 2 jika test yang dilakukan menggunakan metode Elisa

16.3 Hasil test R1 : adalah hasil yang diperoleh dari pengujian menggunakan rapid test 1 hasil pemeriksaan dikode dengan angka 1 untuk hasil Non Reaktif 2 Untuk hasil Reaktif, kemudian cantumkan nama reagen yang digunakan

16.4 Hasil test R2 : idem

16.5 Hasil test R3 : idem

16.6 Kesimpulan hasil : kesimpulan hasil ditentukan dari hasil pemeriksaan laboratorium

17. Tanggal Konseling Pasca Tes: diisi dengan tanggal dilaksanakannya konseling Pasca test HIV

18 Terima HasilApabila klien menerima hasil tes saat sembuka hasil bersama konselornya

19.TindakLanjutLingkaritindaklanjutapabilahasillaboratoriumsudahdibukadenganklien, tindaklanjutdapatberupa:1. Rujuk ke Konseling Lanjutan apabila klien dianjurkan dirujuk ke layanan VCT untuk melakukan konseling lanjutan2. Rujuk Ke PDPapabila klien dirujuk ke layanan Perawatan Dukungan dan Pengobatankarena perlu mendapatkan pengobatan lanjutan

20. Status Klinik:Lingkari pada kolom yang sesuai Klinik Utama:Lingkari 1 "Klinik Utama" pada kolom yang sesuai jika kegitan VCT dilakukan di klinik utamaSatelit : Lingkari 2 "Satelit" pada kolom yang sesuai jika kegiatan VCT di lakukan di klinik satelit (klinik yang dibentuk oleh klinik utama untuk memperluas jangkauan VCT)

21. Jenis Pelayanan Lingkaripadakolom yang sesuaiDi Klinik : Lingkari 1 Di Klinik pada kolom yang sesuai jika kegiatan VCT dilakukan di layanan VCT baik Utama maupun SatelitMobile Klinik: Lingkari 2 "Mobile Klinik" pada kolom yang sesuai jika kegiatan VCT dilakukan dalam kegiatan mobil VCT.