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PharmacodynamieEffets indésirables
Interactions médicamenteuses
7 et 8 janvier 2010
IFSI Croix Rouge – 1ère annéeModule Pharmacologie
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Introduction
Pharmacocinétique : Devenir des médicaments dans l’organisme
Pharmacodynamie : Étude des effets et des actions des médicaments
Pharmacologie : Science des drogues (toute substance chimique biologiquement active)
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Plan Mécanismes d’action des médicaments
Interactions médicamenteuses
Facteurs influençant l’effet pharmacologique Pharmacogénétique Pathologies intercurrentes (IR – IH) Grossesse Enfant Personne âgée
Iatrogénie médicamenteuse
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Mécanismes d’action des médicaments
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Mécanismes d’action
Interaction médicament – site d’action
Effet pharmacologique (+ effets indésirables)
Reconnaissance mutuelle des deux protagonistes
Affinité du médicament pour son site d’action
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Mécanismes d’action Type substitutif : apport d’une substance
nécessaire à l’organisme
Défaut de synthèse Insuline chez le diabétique Facteurs antihémophiliques chez l’hémophile…
Défaut d’apport Vitamine D (rachitisme) Vitamine B12 (anémie de Biermer)…
Défaut physiologique de synthèse Oestrogènes après la ménopause…
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Mécanismes d’action
Interaction physico-chimique
Exemples : Action osmotiques des laxatifs osmotiques Anti-acides, Pansements gastriques…
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Mécanismes d’action
Blocage ou stimulation de la synthèse ou de la dégradation
Exemple : Inhibiteurs de l’enzyme de
conversion de l’angiotensine I (IEC)
Anti-vitamine K…
Interaction avec le métabolisme d’une substance endogène
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Mécanismes d’action Interaction avec les cibles
des substances endogènes
Développement d’agonistes ou d’antagonistes
Exemples : -bloquants Morphiniques : agonistes
des récepteurs aux enképhalines…
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Mécanismes d’action
Interaction avec les canaux membranaires ou des systèmes de transport ionique trans-membranaire
Exemples : Diurétiques de l’anse Inhibiteurs de la pompe à proton Bloqueurs des canaux calciques…
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Mécanismes d’action Interaction avec des
microorganismes
Antibiotiques Antifongiques Antiviraux
Action sur des sites spécifiques des agents pathogènes (enzymes, récepteurs)
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Effet pharmacologique et effet thérapeutique
Interaction médicament – site d’action
Effet pharmacologique
Effet thérapeutique
Au niveau cellulaire
Au niveau d’un organe (ex : contraction d’ artère)Au niveau de l’organisme (ex : tension artérielle)
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Effet pharmacologique et effet thérapeutique
Exemple : antiagrégants plaquettaires
Interaction médicament – site
d’action
Effet pharmacologique
Effet thérapeutique
Inhibition de l’agrégation plaquettaire
Diminution du risque de thrombose et d’embolie
artérielles
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Effet pharmacologique et effet thérapeutique
Interaction médicament – site
d’action
Effet pharmacologique
Effet thérapeutique
Pharmacodynamie
Pharmacologie clinique (essais cliniques)
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Pharmacodynamie Interaction médicament-récepteur
Les différents types de récepteurs Caractéristiques de la liaison du médicament au récepteur
Effet pharmacologique
Courbe dose-réponse Agonistes Antagonistes Sélectivité Variabilité de la réponse pharmacodynamique Notion de marge thérapeutique
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Différents types de récepteurs
Récepteurs = protéines membranaires ou intracellulaires
Liaison Amplificateur Effecteur Réponse biologique
Dénomination des récepteurs à partir de leur ligand usuel
Récepteurs -adrénergiques Récepteurs dopaminergiques…
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Différents types de récepteurs
Récepteurs nucléaires (noyau ou cytosol)
Fixation sur l’ADN après liaison avec le ligand
Modification de la synthèse de protéines
Exemples : récepteurs des hormones thyroïdiennes, récepteurs aux hormones stéroïdiennes
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Différents types de récepteurs
Récepteurs transmembranaires
À activité de canal ionique passage d’ionsex : récepteur à l’acétylcholine
Couplés aux protéines G induction de la production de second messagersex : récepteurs adrénergiques
Couplés à une enzyme ex : récepteur de l’insuline
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Liaison médicament-récepteur
Liaison spécifique :
Liaison au récepteur avec une forte affinité
Induit l’effet biologique Liaison saturable
Liaison non spécifique :
Liaison sur d’autres sites que le récepteur avec une faible affinité (ex : albumine)
Pas d’effet biologique Liaison non saturable
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Liaison médicament-récepteur
Liaison réversible
État d’équilibre
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Liaison médicament-récepteur
A l’équilibre constante de dissociation KD
Concentration en ligand pour obtenir 50% de l’occupation des récepteurs
Utilisé pour caractériser l’affinité du ligand pour le récepteur
Plus KD est faible, plus l’affinité du récepteur pour le ligand est importante
Comparaison des ligands en fonction de KD (ex :
développement de nouveaux médicaments)
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Courbe dose-réponse = courbe dose-effet ou dose-action
Mesure de l’effet pharmacologique pour des doses croissantes de ligand
Importance de l’effet pharmacologique Comparaison de l’effet entre différentes
molécules
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Courbe dose-réponse
Dose seuil : dose à partir de laquelle un effet apparaît
Zone des doses efficaces :
- augmentation proportionnelle de l’effet pharmacologique avec la dose
- pente de la courbe maniabilité du médicament
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Courbe dose-réponse Dose > Dose seuil :
Pas d’augmentation de l’effet pharmacologique liaison saturable plateau atteint
Risque de survenue ou d’aggravation d’effets indésirables
Utilisation de la courbe dose-effet en pharmacologie clinique (thérapeutique)
Prévoir la relation entre posologie et effet thérapeutique
Prévoir la relation entre posologie et effets indésirables
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Notion d’agoniste Médicament qui provoque un
effet comparable à celui du médiateur naturel après sa liaison au récepteur
L’effet pharmacologique maximal obtenu est variable d’un agoniste à un autre (activité intrinsèque) Efficacité de l’agoniste
Agoniste entier ou pur : produit l’effet maximal
Agoniste partiel : effet < effet maximal
Efficacité :
A > B > C
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Notion d’agoniste Puissance d’un agoniste :
Plus la concentration pour obtenir l’effet pharmacologique est faible, plus le ligand a d’affinité pour le récepteur
Affinité Puissance
A, B et C donnent l’effet maximal
même efficacité (agonistes purs)
Affinité : A > B > C
Puissance : A > B > C
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Notion d’agoniste
EXERCICE
Les quatre molécules ont-elles la
même efficacité ?
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Notion d’agoniste
Les quatre molécules ont-elles la
même efficacité ?
NON
A = C = D
B < A, B et CB = agoniste partiel
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Notion d’agoniste
Classez les quatre molécules
en fonction de leur puissance
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Notion d’agoniste
Classez les quatre molécules en fonction
de leur puissance
B > A > C > D
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Notion d’antagoniste Substance qui se lie à un
récepteur spécifique sans provoquer d’effet mais qui bloque l’action du médiateur endogène (empêche sa liaison au récepteur)
Deux types d’antagonistes :
Antagoniste compétitif : se lie sur le même site que le médiateur endogène (compétition pour la liaison sur le même site)
Antagoniste non compétitif : se lie à un autre site du récepteur
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Notion d’antagoniste Antagoniste compétitif
Compétition entre l’agoniste et l’antagoniste pour la liaison sur le même site
En présence d’antagoniste, il faut augmenter les doses de ligand pour obtenir le même effet qu’en son absence
L’effet maximal peut toujours être obtenu à des concentrations plus élevées Antagonisme réversible ou surmontable
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Notion d’antagoniste
Antagoniste non compétitif
Liaison au récepteur sur un autre site que l’agoniste diminution de l’affinité du récepteur pour l’agoniste
Diminution de l’effet maximal diminution de l’efficacité antagonisme insurmontable
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Notion d’antagoniste
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Agoniste-antagoniste Double potentialité d’agoniste et d’antagoniste
En absence du médiateur endogène (ou quantité très faible) agoniste partiel
En présence du médiateur endogène ou d’un agoniste entier antagoniste
Exemple : Buprénorphine (TEMGESIC) – Nalbuphine
Liaison aux récepteurs opioïdes µ effet antalgique En présence de morphine déplace la morphine des
récepteurs (effet antagoniste) Diminution de l’efficacité de la morphine Risque de syndrôme de sevrage en cas de dépendance aux
opiacés
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Sélectivité
Médicament action ciblée effet spécifique utilité thérapeutique
Souvent, pas de spécificité absolue pour un seul type de récepteur
Activité sur différents types de récepteurs avec une affinité plus élevée pour un récepteur donné
Sélectivité d’un médicament pour un récepteur :Affinité pour ce récepteur est 100 fois supérieure à l’affinité pour les autres récepteurs
Sélectivité de l’effet du médicament :La dose pour obtenir l’effet pharmacologique est 100 fois supérieure à la dose qui entraîne un effet secondaire néfaste
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Variabilité de la réponseVariabilité interindividuelle ou même
intraindividuelle
Peut être liée : à l’état physiologique (âge, grossesse) à l’état pathologique (Insuffisances rénale,
hépatique) aux interactions médicamenteuses à la sensibilité réceptorielle individuelle aux effets propres du médicament
Tolérance Dépendance
Effets bénéfiques
Effets indésirables
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Tolérance Diminution de l’effet pharmacologique d’une dose de
médicament lors de l’administration répétée
Tolérance croisée même classe pharmacologique
Mécanisme : désensibilisation des récepteurs (diminution du nombre de récepteurs ou découplage récepteur-effecteur)
Exemples : Analgésiques opioïdes Benzodiazépines Dérivés nitrés…
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Pharmacodépendance Usage répété, compulsif d’un médicament
pour le plaisir chimique qu’il procure ou pour éviter les effets désagréables de sa suppression (syndrome de sevrage)
Dépendance physique syndrome de sevrage
Dépendance psychique état compulsif
Exemples : Analgésiques opioïdes Barbituriques Benzodiazépines
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Marge thérapeutique
Limite inférieure : dose induisant les effets thérapeutiques (ET)
Limite supérieure : dose induisant les effets indésirables (EI)
Marge thérapeutique : EI / ET
Marge thérapeutique faible ajustement rigoureux de la dose
Exemples : anticoagulants, lithium, aminosides, digitaliques…
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Interactions médicamenteuses
![Page 42: Pharmacodynamie Effets indésirables Interactions médicamenteuses 7 et 8 janvier 2010 IFSI Croix Rouge – 1ère année Module Pharmacologie](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081419/551d9d85497959293b8c019d/html5/thumbnails/42.jpg)
Interactions médicamenteuses
Modifications de la pharmacodynamie et/ou de la pharmacocinétique d’un médicament résultant de la prise concomitante d’un autre médicament, d’un aliment ou de consommation d’alcool ou de tabac
Bénéfiques ou néfastes
Cliniquement significative :la modification de l’efficacité ou de la toxicité justifie une modification de la posologie
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Additivité, Antagonisme et Synergie
Additivité :Effet de (A+B) = Effet de A + Effet de B
Antagonisme :Effet de (A+B) < Effet de A + Effet de B
Synergie ou potentialisation :Effet de (A+B) > Effet de A + Effet de B
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Interactions utiles Additivité et synergie Effet
thérapeutique
Permet de diminuer les posologies de chacun des médicaments associés pour obtenir l’effet thérapeutique sécurité d’utilisation rapport bénéfice/risque
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Interactions indésirables
Interactions pharmacocinétiques
Interactions pharmacodynamiques
Incompatibilités médicamenteuses
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Interactions pharmacodynamiques
Actions simultanées sur les mêmes récepteurs ou les mêmes voies de signalisation intracellulaires Exemple : Neuroleptiques et agonistes dopaminergiques sur les récepteurs dopaminergiques
Effets sur une même fonction physiologique ou des fonctions compensatrices Exemple : AVK et antiagrégants plaquettaires (augmentation du risque hémorragique)
Modifications de l’équilibre ionique Exemples : association de médicaments hypokaliémiants ou de médicaments hypokaliémiants et de médicaments pouvant donner des torsades de pointe
![Page 47: Pharmacodynamie Effets indésirables Interactions médicamenteuses 7 et 8 janvier 2010 IFSI Croix Rouge – 1ère année Module Pharmacologie](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081419/551d9d85497959293b8c019d/html5/thumbnails/47.jpg)
Interactions pharmacocinétiques
Peuvent toucher chacune des différentes étapes du devenir du médicament dans l’organisme
Absorption Liaison aux protéines plasmatiques Métabolisme Élimination
![Page 48: Pharmacodynamie Effets indésirables Interactions médicamenteuses 7 et 8 janvier 2010 IFSI Croix Rouge – 1ère année Module Pharmacologie](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081419/551d9d85497959293b8c019d/html5/thumbnails/48.jpg)
Interactions pharmacocinétiques
Absorption : quantité absorbée risque : < concentration thérapeutique vitesse d’absorption : modif Cmax et Tmax
Facteurs d’interaction :
pH : modification de l’acidité gastrique peut modifier l’absorption d’un autre médicament
Motilité gastro-intestinale : vidange gastrique retardée Formation de complexes : ex : tétracyclines et sels de calcium
ou de fer Interférences avec un transport actif Le bol alimentaire (absorption diminuée par la prise d’aliments) Interactions entre substrats et inhibiteurs de la P-gP (ex : jus de
pamplemousse, vérapamil)
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Interactions pharmacocinétiques
Fixation aux protéines plasmatiques Le médicament qui a la plus forte affinité se fixe en priorité et majore la forme libre active du second
Métabolisme hépatique Médicament métabolisé par les enzymes hépatiques concentration si association avec un inhibiteur enzymatique concentration si association avec un inducteur enzymatique Relation inverse si médicament activé par les enzymes
hépatiques
Elimination : Interaction au niveau des tubules rénaux Interaction au niveau des transports actifs Modification du pH Modification de la réabsorption tubulaire
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Facteurs individuels de variation
Nombreux facteurs de variation apparition des interactions et de leur forme clinique variable
Exemples :
Age : nourrisson + personne âgée (risque ) Aggravation d’une affection déjà présente
par une interaction médicamenteuse (ex : glaucome)
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Interactions médicamenteuses
Classées en fonction de la gravité
Contre-indication : ABSOLU
Association déconseillée : évitée de préférence, sinon mesures adaptées (surveillance +++)
Précautions d’emploi : association possible en respectant les recommandations (cas le plus général)
A prendre en compte : Destiné à attirer l’attention - pas de préconisation de conduite à suivre
Attention à la durée d’action des médicaments quand on arrête un médicament avant d’en instaurer un autre qui ne doit pas être associé
![Page 52: Pharmacodynamie Effets indésirables Interactions médicamenteuses 7 et 8 janvier 2010 IFSI Croix Rouge – 1ère année Module Pharmacologie](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081419/551d9d85497959293b8c019d/html5/thumbnails/52.jpg)
Incompatibilités médicamenteuses
Généralement incompatibilités physico-chimiques entre produits injectables
Peuvent entraîner :
Précipitation ou coloration visible Réactions chimiques invisibles pH
inadapté ou dénaturation des substances par exemple
![Page 53: Pharmacodynamie Effets indésirables Interactions médicamenteuses 7 et 8 janvier 2010 IFSI Croix Rouge – 1ère année Module Pharmacologie](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081419/551d9d85497959293b8c019d/html5/thumbnails/53.jpg)
Facteurs influençant l’effet pharmacologique
PharmacogénétiquePathologies intercurrentes (IR –
IH)Grossesse
EnfantPersonne âgée
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Pharmacogénétique
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Pharmacogénétique
Polymorphisme génétique Variabilité de la réponse à l’effet d’un médicament D’ordre pharmacocinétique (gènes impliqués dans
le métabolisme des médicaments) D’ordre pharmacodynamique (gènes codant pour
des récepteurs)
Modification possible : de l’effet thérapeutique de la survenue d’effets indésirables
Expression du génotype = phénotype
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Polymorphisme d’ordre pharmacocinétique
Acétylation des médicaments
Risques : Diminution de
l’effet thérapeutique
Risque d’effets indésirables
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Polymorphisme d’ordre pharmacocinétique
Polymorphisme des cytochromes (enzymes hépatiques)
![Page 58: Pharmacodynamie Effets indésirables Interactions médicamenteuses 7 et 8 janvier 2010 IFSI Croix Rouge – 1ère année Module Pharmacologie](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081419/551d9d85497959293b8c019d/html5/thumbnails/58.jpg)
Polymorphisme d’ordre pharmacocinétique
Polymorphisme de la Thiopurine méthyl transférase (TPMT) Azathiorpine
Déficit en cholinestérase Anesthésie
Déficite en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) hémolyse avec certains médicaments (antimalariques, sulfamides antibiotiques, aspirine…)
…
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Polymorphisme d’ordre pharmacodynamique
Hyperthermie maligne induite par les anesthésiques halogénés mutation d’un récepteur dans 50% des cas
Polymorphisme du gène du transporteur de sérotonine (= cible d’action de certains antidépresseurs) variation de l’effet thérapeutique
…
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Pathologies intercurrentes
Insuffisance rénaleInsuffisance hépatique
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Pathologies intercurrentes
Devenir du médicament contrôlé par deux organes essentiels : Rein Foie
D’autres maladies peuvent être impliquées : Maladies digestives (modifications de l’absorption) Insuffisance cardiaque (diminution des débits
sanguins locaux) …
![Page 62: Pharmacodynamie Effets indésirables Interactions médicamenteuses 7 et 8 janvier 2010 IFSI Croix Rouge – 1ère année Module Pharmacologie](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081419/551d9d85497959293b8c019d/html5/thumbnails/62.jpg)
Médicaments et rein Deux aspects :
Médicament néphrotoxique entraîne ou aggrave une insuffisance rénale
Médicament éliminé par le rein diminution de l’élimination si IR modifications pharmacocinétiques et/ou
pharmacodynamiques
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Médicament néphrotoxique
Rein = organe sensible aux toxiques
Mécanismes de toxicité rénale :
Diminution de la perfusion sanguine rénale(ex : AINS)
Interférence avec la balance hydroélectrique (ex : hypokaliémie, hyponatrémie, hypovolémie…)
Effet cytotoxique direct (ex : aminosides) Réaction d’hypersensibilité (ex : pénicilline) Obstruction tubulaire par dépôts (ex : indinavir)
![Page 64: Pharmacodynamie Effets indésirables Interactions médicamenteuses 7 et 8 janvier 2010 IFSI Croix Rouge – 1ère année Module Pharmacologie](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081419/551d9d85497959293b8c019d/html5/thumbnails/64.jpg)
Insuffisance rénale
Modification de l’élimination rénale
Conséquences de l’IR concerne : Médicaments éliminés sous forme active Les métabolites actifs Les métabolites toxiques
![Page 65: Pharmacodynamie Effets indésirables Interactions médicamenteuses 7 et 8 janvier 2010 IFSI Croix Rouge – 1ère année Module Pharmacologie](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081419/551d9d85497959293b8c019d/html5/thumbnails/65.jpg)
Insuffisance rénale Exemples :
Tétracycline et gentamicine éliminés sous leur forme active par le rein
Rifampicine : entièrement métabolisée au niveau hépatique
![Page 66: Pharmacodynamie Effets indésirables Interactions médicamenteuses 7 et 8 janvier 2010 IFSI Croix Rouge – 1ère année Module Pharmacologie](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081419/551d9d85497959293b8c019d/html5/thumbnails/66.jpg)
Insuffisance rénale Evaluation de la
fonction rénale : Clairance de la créatinine
Adaptation de la posologie : Méthode de
l’intervalle Méthode de la dose
![Page 67: Pharmacodynamie Effets indésirables Interactions médicamenteuses 7 et 8 janvier 2010 IFSI Croix Rouge – 1ère année Module Pharmacologie](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081419/551d9d85497959293b8c019d/html5/thumbnails/67.jpg)
Médicaments et foie Insuffisance hépatique :
Diminution de la synthèse enzymatique Diminution de la synthèse des protéines
plasmatiquesDiminution du métabolisme
Conséquences : Effet de premier passage hépatique minoré Augmentation des concentrations maximales et de
la concentration à l’équilibre Augmentation de la demi-vie d’élimination Risque ++ si index thérapeutique étroit
![Page 68: Pharmacodynamie Effets indésirables Interactions médicamenteuses 7 et 8 janvier 2010 IFSI Croix Rouge – 1ère année Module Pharmacologie](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081419/551d9d85497959293b8c019d/html5/thumbnails/68.jpg)
Grossesse
![Page 69: Pharmacodynamie Effets indésirables Interactions médicamenteuses 7 et 8 janvier 2010 IFSI Croix Rouge – 1ère année Module Pharmacologie](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081419/551d9d85497959293b8c019d/html5/thumbnails/69.jpg)
Grossesse Deux situations à problèmes pour les
médicaments :
La grossesse est connue : quels médicaments peut-on utiliser ?
La grossesse n’est pas connue : quel risque pourrait comporter la prise d’un médicament ?
![Page 70: Pharmacodynamie Effets indésirables Interactions médicamenteuses 7 et 8 janvier 2010 IFSI Croix Rouge – 1ère année Module Pharmacologie](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081419/551d9d85497959293b8c019d/html5/thumbnails/70.jpg)
Particularités de l’unité foeto-placentaire
Circulation foeto-placentaire
Peu de capacités métaboliques du fœtus
Passage transplacentaireGrosses molécules ne franchissent pas la barrière
![Page 71: Pharmacodynamie Effets indésirables Interactions médicamenteuses 7 et 8 janvier 2010 IFSI Croix Rouge – 1ère année Module Pharmacologie](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081419/551d9d85497959293b8c019d/html5/thumbnails/71.jpg)
Modifications cinétiques Modification des phases
du devenir du médicament chez la femme enceinte
Absorption : temps de vidange gastrique - Cmax
Distribution
Elimination rénale
![Page 72: Pharmacodynamie Effets indésirables Interactions médicamenteuses 7 et 8 janvier 2010 IFSI Croix Rouge – 1ère année Module Pharmacologie](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081419/551d9d85497959293b8c019d/html5/thumbnails/72.jpg)
Au cours du 1er trimestre 8 premiers jours : loi du tout ou rien
1er trimestre : risque tératogène
différentes situations : Pas de risque Pas de risque chez l’animal – pas d’étude chez la femme
la plupart des médicaments récents Pas d’étude chez l’animal ni chez l’homme
médicaments anciens (prescription fonction du bénéfice/risque)
Médicaments à ne pas prescrire risque tératogène avéré
Exemples : anticancéreux, anticoagulants coumariniques, thalidomide, isotrétinoïne
![Page 73: Pharmacodynamie Effets indésirables Interactions médicamenteuses 7 et 8 janvier 2010 IFSI Croix Rouge – 1ère année Module Pharmacologie](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081419/551d9d85497959293b8c019d/html5/thumbnails/73.jpg)
Au cours de toute la grossesse
Effets indésirables chez le fœtus
Tétracyclines (anomalies dentaires) Aminosides (ototoxicité – risque de surdité) Médicaments iodés (dysthyroïdies) Hormones (pathologie endocrinienne)
![Page 74: Pharmacodynamie Effets indésirables Interactions médicamenteuses 7 et 8 janvier 2010 IFSI Croix Rouge – 1ère année Module Pharmacologie](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081419/551d9d85497959293b8c019d/html5/thumbnails/74.jpg)
Période périnataleAdministration peu avant la naissance
Pas de moyen d’élimination chez le nouveau-né
Risque d’effets indésirables graves au cours des premiers jours de la vie
Exemples : benzodiazépines, neuroleptiques, lithium, morphine, antiépileptiques, AINS…
![Page 75: Pharmacodynamie Effets indésirables Interactions médicamenteuses 7 et 8 janvier 2010 IFSI Croix Rouge – 1ère année Module Pharmacologie](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081419/551d9d85497959293b8c019d/html5/thumbnails/75.jpg)
Médicaments et allaitement
Passage dans le lait :
Pour la plupart des médicaments
Taux généralement faibles
Parfois des concentrations élevées en fonction des caractéristiques chimiques du médicament
![Page 76: Pharmacodynamie Effets indésirables Interactions médicamenteuses 7 et 8 janvier 2010 IFSI Croix Rouge – 1ère année Module Pharmacologie](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081419/551d9d85497959293b8c019d/html5/thumbnails/76.jpg)
Médicament chez l’enfant
![Page 77: Pharmacodynamie Effets indésirables Interactions médicamenteuses 7 et 8 janvier 2010 IFSI Croix Rouge – 1ère année Module Pharmacologie](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081419/551d9d85497959293b8c019d/html5/thumbnails/77.jpg)
Médicament chez l’enfant Phases de croissance de l’enfant :
Nouveau-né = 1er moisphase de maturation du rein et du foie
Nourrisson (2ème au 24ème mois) Première enfance (2 à 6 ans) Seconde enfance (6 à 12 ans) Adolescence (12 à 15 ans)
![Page 78: Pharmacodynamie Effets indésirables Interactions médicamenteuses 7 et 8 janvier 2010 IFSI Croix Rouge – 1ère année Module Pharmacologie](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081419/551d9d85497959293b8c019d/html5/thumbnails/78.jpg)
Nouveau-né Foie immature avec un métabolisme déficient
Mécanismes de transport rénaux déficients
Perfusion basse pression du rein (0,3 ml/g/min vs 6 à 8 ml/g/min chez l’adulte)
Barrière hémato-encéphalique n’existe pas
![Page 79: Pharmacodynamie Effets indésirables Interactions médicamenteuses 7 et 8 janvier 2010 IFSI Croix Rouge – 1ère année Module Pharmacologie](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081419/551d9d85497959293b8c019d/html5/thumbnails/79.jpg)
Nourrisson et enfant Evolution des caractéristiques physiologiques ne se
fait pas de manière identique Absorption :
Sécrétion acide et vidange gastrique attention au passage cutané très important chez l’enfant
Distribution : variation importante des compartiments (eau extracellulaire
+++) Taux de protéines plasmatiques faible fraction libre
Métabolisme : Immaturité hépatique (1ères semaines) +++ de la
demi-vie des médicaments éliminés par le foie Elimination :
Maturation rénale rapide (2 semaines pour la filtration glomérulaire – 2 mois pour les mécanismes de transport)
![Page 80: Pharmacodynamie Effets indésirables Interactions médicamenteuses 7 et 8 janvier 2010 IFSI Croix Rouge – 1ère année Module Pharmacologie](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081419/551d9d85497959293b8c019d/html5/thumbnails/80.jpg)
Particularités pharmacodynamiques
Immaturité de l’organe cible modification de l’effet pharmacologique :
Variation du nombre de récepteurs Altération du couplage récepteur-effecteur
Effets indésirables spécifiques liés aux phénomènes de maturation et de croissance :
Retard de croissance dus aux corticoïdes Épaississement des os longs et ossification des cartilages de
conjugaison induits par les fluoroquinolones et les rétinoïdes Dyschromie et hypoplasie dentaire liées aux tétracyclines
![Page 81: Pharmacodynamie Effets indésirables Interactions médicamenteuses 7 et 8 janvier 2010 IFSI Croix Rouge – 1ère année Module Pharmacologie](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081419/551d9d85497959293b8c019d/html5/thumbnails/81.jpg)
Médicament chez l’enfant
Adaptation de la posologie en fonction :
de l’âge
de la surface corporelle (plus fiable que le poids chez le petit enfant)
![Page 82: Pharmacodynamie Effets indésirables Interactions médicamenteuses 7 et 8 janvier 2010 IFSI Croix Rouge – 1ère année Module Pharmacologie](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081419/551d9d85497959293b8c019d/html5/thumbnails/82.jpg)
Médicament chez la personne âgée
Effets indésirables plus fréquents
Fréquences des hospitalisations liées à un effet indésirable médicamenteux : < 65 ans : 5% > 65 ans : 10% > 80 ans : 24%
Causes : Modifications pharmacocinétiques et
pharmacodynamiques dues à l’âge Automédication, observance incorrecte,
polymédication Evaluation incorrecte du rapport bénéfice/risque
![Page 83: Pharmacodynamie Effets indésirables Interactions médicamenteuses 7 et 8 janvier 2010 IFSI Croix Rouge – 1ère année Module Pharmacologie](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081419/551d9d85497959293b8c019d/html5/thumbnails/83.jpg)
Modifications pharmacocinétiques
Lors de toutes les phases
Absorption :+ lente - Tmax retardé
Distribution : graisse - muscle et eau intracellulaire - protéines plasmatiques
Métabolisme : fonction hépatique demi-vie d’élimination
Elimination : fonction rénale
![Page 84: Pharmacodynamie Effets indésirables Interactions médicamenteuses 7 et 8 janvier 2010 IFSI Croix Rouge – 1ère année Module Pharmacologie](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081419/551d9d85497959293b8c019d/html5/thumbnails/84.jpg)
Modifications pharmacodynamiques
Altération de certains organes et/ou des systèmes de régulation de l’homéostasie :
sensibilité barorécepteurs (risque hypotension orthostatique avec neuroleptiques ou antiHTA)
Altération de la régulation de la température corporelle (risque d’hyper/hypothermie)
Altération de la régulation de la glycémie Altération de l’innervation parasympathique (anti-
cholinergiques déconseillés : risque d’occlusion intestinale, tachycardie…)
de la sensibilité du SNC ( effets dépresseurs centraux des benzodiazépines)
![Page 85: Pharmacodynamie Effets indésirables Interactions médicamenteuses 7 et 8 janvier 2010 IFSI Croix Rouge – 1ère année Module Pharmacologie](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081419/551d9d85497959293b8c019d/html5/thumbnails/85.jpg)
Modifications pharmacodynamiques
Altération des récepteurs et/ou des voies de signalisation
réponse aux β-bloquants (altération des voies de signalisation)
nombre de récepteurs dopaminergiques ( risque de syndrome pseudo-parkinsonien avec les neuroleptiques)
sensibilité aux analgésiques morphiniques
![Page 86: Pharmacodynamie Effets indésirables Interactions médicamenteuses 7 et 8 janvier 2010 IFSI Croix Rouge – 1ère année Module Pharmacologie](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081419/551d9d85497959293b8c019d/html5/thumbnails/86.jpg)
Iatrogénie médicamenteuse
![Page 87: Pharmacodynamie Effets indésirables Interactions médicamenteuses 7 et 8 janvier 2010 IFSI Croix Rouge – 1ère année Module Pharmacologie](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081419/551d9d85497959293b8c019d/html5/thumbnails/87.jpg)
Iatrogénie médicamenteuse
= pathologie induite par les médicaments
Evaluation du rapport bénéfice/risque
Iatrogénèse inévitable (ex : allergie)
Iatrogénèse évitable (ex : erreurs, oublis)
![Page 88: Pharmacodynamie Effets indésirables Interactions médicamenteuses 7 et 8 janvier 2010 IFSI Croix Rouge – 1ère année Module Pharmacologie](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081419/551d9d85497959293b8c019d/html5/thumbnails/88.jpg)
Mécanismes de survenue Effet nocebo :
Effet psychogène inverse de l’effet placebo effet indésirable
Lié à l’interaction soignant – malade (ex : information des inconvénients liés à un médicament)
Mécanisme toxique :
Lié à la dose et/ou à la durée Exacerbation de l’effet recherché (ex : hypoglycémiant) Effet pharmacologique au niveau d’autres organes (molécule
peu sélective) effets indésirables Effet indésirable non lié à l’effet pharmacologique
![Page 89: Pharmacodynamie Effets indésirables Interactions médicamenteuses 7 et 8 janvier 2010 IFSI Croix Rouge – 1ère année Module Pharmacologie](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081419/551d9d85497959293b8c019d/html5/thumbnails/89.jpg)
Mécanismes de survenue Idiosyncrasie
En fonction de particularités (souvent génétiques) Effets généralement dose-dépendants
Mécanisme immuno-allergique Survient après une période de sensibilisation Réaction de l’organisme contre une substance étrangère ou
contre une structure de l’organisme sur laquelle s’est fixée le médicament
Non prévisible Manifestations cutanéo-muqueuses (+++), bronchiques,
vasculaires (choc), hépatique, rénale, hématologique (destruction des éléments du sang) ou générale (fièvre, maladie sérique…)
Interrogatoire sur le passé médicamenteux +++
![Page 90: Pharmacodynamie Effets indésirables Interactions médicamenteuses 7 et 8 janvier 2010 IFSI Croix Rouge – 1ère année Module Pharmacologie](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081419/551d9d85497959293b8c019d/html5/thumbnails/90.jpg)
Gravité d’un effet indésirable
Extrêmement variable :de peu grave (rougeur, léger ralentissement cardiaque)à très grave (décollement cutané, aplasie médullaire, cécité ou
surdité irréversibles, malformations, cancers, décès)
Fonction du malade et de l’environnementEx : risque d’infection nosocomiale
Risque accru chez l’immunodéprimé Risque accru avec la durée d’hospitalisation
Pour chaque effet indésirable : formes + ou – sévèresEx : neutropénie
Mineure (1500 à 3000 polynucléaires neutrophiles) Sévères (< 500 PN) Risque d’infection différent
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Prévention des effets indésirables
Choix du traitement – Prise en compte : Efficacité mais aussi de la sécurité (rapport
bénéfice / risque) Caractéristiques particulières du malade Connaissance des antécédents médicamenteux Prise en compte des autres médicaments
(interactions)
Choix de la dose Effet de première dose pour certains médicaments Adaptation en fonction de l’âge, du poids, de la
fonction hépatique ou rénale…
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Prévention des effets indésirables
Détection précoce des effets indésirables Le plus souvent : aggravation de l’effet si le traitement n’est
pas interrompu (ex : neutropénie, atteinte rénale) Suivi et information du patient
Modalités de l’arrêt d’un traitement Introduction du médicament mécanismes de contre-
régulation (ex : nombre de récepteurs) Arrêt brutal manifestations brutales de la pathologie Exemples : anxiolytiques, antiépileptiques, anti-
hypertenseurs)
Suivi ou observance du traitement +++Information du patient
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La pharmacovigilance Etude et prévention des effets indésirables des
médicaments
Pourquoi ? Tous les effets indésirables ne sont pas détectés pendant les
essais cliniques avant la commercialisation du médicament (les plus rares sont généralement les plus graves)
La population des essais cliniques ne reflète pas forcément la population générale qui pourra recevoir le médicament
Différentes missions : Fonction de détection : recueil et analyse des déclaration Fonction d’alerte en cas de répétition d’accidents similaires Fonction de recherche et d’étude Fonction d’information et de prévention
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La pharmacovigilance La déclaration d’EI
Qui ?Médecins, pharmaciens, infirmiers, sage-femme, dentistes…
Comment ?Fiche de déclaration Cerfahttp://www.sante.gouv.fr/cerfa/efindes/abvitot.pdf
Où ?Centre Régional de Pharmacovigilance (liste dans le VIDAL ou sur le site de l’AFSSaPS)
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Questions ?