pharmacologie et alcool yann le strat psychiatre, hôpital louis mourier
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Pharmacologie et alcoolPharmacologie et alcool
Yann Le StratYann Le Strat
Psychiatre, Hôpital Louis MourierPsychiatre, Hôpital Louis Mourier
Plan Plan
1.1. Pharmacologie de la dépendancePharmacologie de la dépendance1.1. Voie mésolimbiqueVoie mésolimbique
2.2. Biologie du renforcementBiologie du renforcement
2.2. Traitements médicamenteuxTraitements médicamenteux1.1. Du sevrageDu sevrage
2.2. De l’alcoolodépendanceDe l’alcoolodépendance
Effet renforçateurEffet renforçateur
Biochimie du renforcementBiochimie du renforcement
Récompense
Neurone dopaminergique
Neurone GABA
Aire Tegmentale Ventrale N. Accumbens
Récepteurs dopaminergiques
Récepteurs GABA-A
Effets GABAergiquesEffets GABAergiques Interaction avec le récepteur GABA-AInteraction avec le récepteur GABA-A Effets sédatifs et anxiolytiquesEffets sédatifs et anxiolytiques SevrageSevrage
Effets DopaminergiquesEffets Dopaminergiques [ ]° dopamine mesolimbique[ ]° dopamine mesolimbique Renforcement, récompenseRenforcement, récompense
Biochimie du Biochimie du renforcementrenforcement
Biochimie du renforcementBiochimie du renforcement
Neurone inhibiteur
Récompense
Neurone glutamatergique
Neurone Inhibiteur
GABARécepteurs Opioides
Presynaptiques
Récepteurs m
Récepteur k
Biochimie du renforcementBiochimie du renforcement
Neurone inhibiteur
Récompense
Neurone glutamatergique
Neurone Inhibiteur
GABA
Neurone dopaminergique
Neurone GABA
Aire Tegmentale Ventrale N. Accumbens
Récepteurs dopaminergiques
Récepteurs GABA-A
Récepteurs Opioides Presynaptiques
Récepteurs m
Récepteur k
Activation du système OpioïdeActivation du système Opioïde Renforcement, récompense (Mu)Renforcement, récompense (Mu) Aversion (Kappa)Aversion (Kappa) CravingCraving
Effets GlutamatergiquesEffets Glutamatergiques Blocage des NMDA-R (effet allostérique)Blocage des NMDA-R (effet allostérique) Effets sédatifs/ HypnotiquesEffets sédatifs/ Hypnotiques SevrageSevrage
Effets SérotoninergiquesEffets Sérotoninergiques AversionAversion
Biochimie du Biochimie du renforcementrenforcement
Neuropharmacologie - Neuropharmacologie - RésuméRésumé
Euphorie/ PlaisirEuphorie/ Plaisir Dopamine, Dopamine, OpioïdesOpioïdes
AnxiolyseAnxiolyse GABA GABA
Sédation/ AmnésieSédation/ Amnésie GABA + GABA + NMDA NMDA
NauséeNausée 5HT35HT3
SevrageSevrage GABA, NMDAGABA, NMDA
SymptômeSymptôme Système ou Système ou récepteurrécepteur
Traitements Traitements médicamenteuxmédicamenteux
Traitement du sevrageTraitement du sevrage BenzodiazépinesBenzodiazépines
Traitements de l’alcoolodépendanceTraitements de l’alcoolodépendance DisulfiramDisulfiram Naltrexone (Revia Naltrexone (Revia ®®)) Acamprosate (Aotal Acamprosate (Aotal ®®)) Topiramate (EpitomaxTopiramate (Epitomax ® ®)) Baclofène (LioresalBaclofène (Lioresal ® ®))
Le sevrageLe sevrage Hospitaliser ou non ?Hospitaliser ou non ? Benzodiazépines ++Benzodiazépines ++
Posologie souvent trop faiblePosologie souvent trop faible Demi-vie moyenne ou longueDemi-vie moyenne ou longue
Seresta Seresta ®® (Oxazepam) (Oxazepam) Si problème hépatiqueSi problème hépatique
Ne sont pas efficacesNe sont pas efficaces
MgSO4MgSO4 NeuroleptiqueNeuroleptique
ss ClonidineClonidine
AntipsychotiquesAntipsychotiques Atenolol Atenolol Anti-emetiquesAnti-emetiques
Valium Valium ® ® (Diazepam) : Traitement de référence(Diazepam) : Traitement de référenceValium Valium ® ® (Diazepam) : Traitement de référence(Diazepam) : Traitement de référence
Vit B1 B6Vit B1 B6
+
Algorithmes de Algorithmes de traitementtraitement
Protocoles CIWAProtocoles CIWA Exemple: Valium Exemple: Valium ®® 10 mg ttes 1-2 h CIWA>810 mg ttes 1-2 h CIWA>8 POURPOUR CONTRECONTRE- Moins de médicament - Implication infirmière Moins de médicament - Implication infirmière - Hospitalisation courteHospitalisation courte
CIWA-r CIWA-r (8 items)(8 items)
2)2) AnxiétéAnxiété3)3) AgitationAgitation4)4) OrientationOrientation5)5) Troubles tactilesTroubles tactiles
Ex : Item Ex : Item 1)1) Nausées et vomissements Nausées et vomissements 0 : pas de nausées0 : pas de nausées 1 : nausées rares1 : nausées rares 4 : nausées intermittentes avec efforts de 4 : nausées intermittentes avec efforts de
vomissementsvomissements 7 : nausées constantes et vomissements7 : nausées constantes et vomissements
Autres itemsAutres items6)6) Troubles Troubles
auditifsauditifs7)7) Troubles Troubles
visuelsvisuels8)8) CéphaléesCéphalées
Algorithmes de Algorithmes de traitementtraitement
Protocoles CIWAProtocoles CIWA Exemple: Valium Exemple: Valium ®® 10 mg ttes 1-2 h CIWA>810 mg ttes 1-2 h CIWA>8 POURPOUR CONTRECONTRE- Moins de médicament - Implication infirmière Moins de médicament - Implication infirmière - Hospitalisation courteHospitalisation courte
Algorithmes de Algorithmes de traitementtraitement
Protocoles CIWAProtocoles CIWA Exemple: Valium Exemple: Valium ®® 10 mg ttes 1-2 h CIWA>810 mg ttes 1-2 h CIWA>8 POURPOUR CONTRECONTRE- Moins de médicament - Implication infirmière Moins de médicament - Implication infirmière - Hospitalisation courteHospitalisation courte
Dose horaireDose horaire Exemple: Valium Exemple: Valium ®® 10 mg ttes les 3h10 mg ttes les 3h POURPOUR CONTRECONTRE- Pratique - Plus de médicamentPratique - Plus de médicament- Ambulatoire possible - Moins de contacts infirmiersAmbulatoire possible - Moins de contacts infirmiers
Algorithmes de Algorithmes de traitementtraitement Protocoles CIWAProtocoles CIWA
Exemple: Valium Exemple: Valium ®® 10 mg ttes 1-2 h CIWA>8 10 mg ttes 1-2 h CIWA>8 POURPOUR CONTRECONTRE- Moins de médicament - Implication infirmière Moins de médicament - Implication infirmière - Hospitalisation courteHospitalisation courte
Dose-horaireDose-horaire Exemple: Valium Exemple: Valium ®® 10 mg ttes les 3h10 mg ttes les 3h POURPOUR CONTRECONTRE- Pratique - Plus de médicamentPratique - Plus de médicament- Ambulatoire possible - Moins de contacts infirmiersAmbulatoire possible - Moins de contacts infirmiers
Charge et arrêtCharge et arrêt Exemple: Valium Exemple: Valium ®® 20 mg ttes les 2h 20 mg ttes les 2h
SédationSédation POURPOUR CONTRECONTRE- Confort du patient - Plus de médicamentConfort du patient - Plus de médicament- Pratique - SursédationPratique - Sursédation
DisulfiramDisulfiram Relative innocuité Relative innocuité en monothérapie sans OHen monothérapie sans OH Neuropathies?Neuropathies?
AcetateAcetate
ALDHALDH
AcetaldehydeAcetaldehyde
AlcoolAlcoolEffet antabuseEffet antabuseSi associé à alcoolSi associé à alcool
Effet antabuseEffet antabuseSi associé à alcoolSi associé à alcool
DisulfiramDisulfiram Relative innocuité Relative innocuité en monothérapie sans OHen monothérapie sans OH
Neuropathie- vitaminesNeuropathie- vitamines Associé à alcool: Associé à alcool: Effet antabuseEffet antabuse
HypotensionHypotension Troubles de Troubles de
l’accommodationl’accommodation VertigesVertiges Faiblesse musculairesFaiblesse musculaires AnxiétéAnxiété SyncopeSyncope ConfusionConfusion
CéphaléesCéphalées DyspnéeDyspnée NauséeNausée VomissementsVomissements Douleur Douleur
thoraciquethoracique PalpitationsPalpitations TachycardieTachycardie
DisulfiramDisulfiram Effet antabuse puis endormissementEffet antabuse puis endormissement ParfoisParfois
Dépression respiratoireDépression respiratoire ArythmiesArythmies Collapsus cardiovasculaireCollapsus cardiovasculaire DécèsDécès
Risque létalRisque létal Même si doses faibles d’alcoolMême si doses faibles d’alcool Même si doses faibles de disulfiramMême si doses faibles de disulfiram
DisulfiramDisulfiram IndicationsIndications
Bon niveauBon niveau ImpulsivitéImpulsivité Compréhension des enjeuxCompréhension des enjeux Pour certains experts : Pas d’indication !Pour certains experts : Pas d’indication !
ÉducationÉducation Information sur les effets potentielsInformation sur les effets potentiels Si choix de boire: Attendre Si choix de boire: Attendre 1414 jours jours Carte de patient Carte de patient Consentement éclairéConsentement éclairé
Signé ?Signé ?
L’alcool masquéL’alcool masqué
RôtisRôtis SaucesSauces Vinaigre de vin Vinaigre de vin
(14°)(14°) AérosolsAérosols Bière « sans » Bière « sans »
alcoolalcool Bains de boucheBains de bouche
Absorption Absorption cutanéecutanée SavonsSavons LotionsLotions TeinturesTeintures
AntitussifsAntitussifs DentifriceDentifrice
!!
Naltrexone – Revia Naltrexone – Revia ®®
Antagoniste opioïdesAntagoniste opioïdes FDA 1995FDA 1995 Diminution du cravingDiminution du craving Aide au maintien de l’abstinenceAide au maintien de l’abstinence Prévention des rechutesPrévention des rechutes Consommation d’alcool / Consommation d’alcool /
consommateursconsommateurs
Naltrexone – Revia Naltrexone – Revia ®®
Efficacité ?Efficacité ? Étude initiale: 50% diminution des Étude initiale: 50% diminution des
rechutesrechutes
NEJM: pas d’efficacitéNEJM: pas d’efficacité
Naltrexone – Revia Naltrexone – Revia ®®
Effets indésirablesEffets indésirables Médicament « sûr » !Médicament « sûr » !
Pas d’effet antabusePas d’effet antabuse Pas de toxicité si consommation d’alcoolPas de toxicité si consommation d’alcool C.I. si opiacésC.I. si opiacés Arrêter avant anesthésie si nécessaireArrêter avant anesthésie si nécessaire
Acamprosate – Aotal Acamprosate – Aotal ®®
Rösner S, Leucht S et al. J Psychopharmacol. 2008 Jan;22(1):11-23
Acamprosate – Aotal Acamprosate – Aotal ®®
Rösner S, Leucht S et al. J Psychopharmacol. 2008 Jan;22(1):11-23
Acamprosate – Aotal Acamprosate – Aotal ®®
Effets indésirablesEffets indésirables Médicament « sûr » !Médicament « sûr » !
Pas d’effet antabusePas d’effet antabuse Pas de toxicité si consommation d’alcoolPas de toxicité si consommation d’alcool
Choix des moléculesChoix des molécules
Les plus fréquemment prescrites Les plus fréquemment prescrites (AMM)(AMM) Revia, Aotal, EsperalRevia, Aotal, Esperal
Les plus fréquemment discutéesLes plus fréquemment discutées Baclofène, TopiramateBaclofène, Topiramate
Topiramate (Epitomax Topiramate (Epitomax ®)®)
Facilitation GABA(A)Facilitation GABA(A) Antagonisme glutamate (AMPA et Antagonisme glutamate (AMPA et
kainate)kainate) Inhibition de canaux calciumInhibition de canaux calcium
……entre autresentre autres
Topiramate: EITopiramate: EI
Perte de poidsPerte de poids Association fréquente à d’autres Association fréquente à d’autres
psychotropespsychotropes Fatigue, somnolence, paresthésies, Fatigue, somnolence, paresthésies,
…… AMM et approbation FDAAMM et approbation FDA EpilepsiesEpilepsies MigrainesMigraines
Mise en place TopiramateMise en place Topiramate
Semaine Dose matin Dose soir Dose totale
1 0 mg 1×25-mg cp 25 mg
2 0 mg 2×25-mg cps 50 mg
3 1×25-mg cp 2×25-mg cps 75 mg
4 2×25-mg cps 2×25-mg cps 100 mg
5 2×25-mg cps 1×100-mg cp 150 mg
6 1×100-mg cp 1×100-mg cp 200 mg
7 1×100-mg cp1×100-mg + 2×25-mg
cps 250 mg
81×100-mg + 2×25-
mg cps1×100-mg + 2×25-mg
cps 300 mg
Topiramate :RCT Topiramate :RCT n°1n°1
Johnson BA et al. Lancet. 2003 May 17;361(9370):1677-85
Topiramate: RCT n°2Topiramate: RCT n°2
Johnson BA et al. JAMA. 2007 Oct 10;298(14):1641-51
TopiramateTopiramate
Deux RCTs concordants sur tous les Deux RCTs concordants sur tous les critères de jugementcritères de jugement
Probablement autorisations Probablement autorisations AMM/FDAAMM/FDA
……si la politique ne s’en mêle pas (Cf si la politique ne s’en mêle pas (Cf diapo suivante)diapo suivante)
Baclofène (Lioresal Baclofène (Lioresal ®)®)
BaclofèneBaclofène Agonisme GABA(B)Agonisme GABA(B)
Effets indésirables, Effets indésirables, posologieposologie
Sédation, nausée, troubles de la Sédation, nausée, troubles de la vigilancevigilance
Posologie: 5mgx3/3j, puis 10mgx3Posologie: 5mgx3/3j, puis 10mgx3Addolorato G, Lancet. 2007 Dec 8;370(9603):1915-22
Baclofène GABA
Baclofene: RCT n°1Baclofene: RCT n°1Addolorato G, Lancet. 2007 Dec 8;370(9603):1915-22
Hospitalisation pour sevrage
Un élément de Un élément de méthodologie…méthodologie…
Discutez chez quels patients le Discutez chez quels patients le baclofène pourrait être baclofène pourrait être particulièrement efficaceparticulièrement efficace
Baclofène: RCT n°2Baclofène: RCT n°2
Garbutt JC, Alcohol Clin Exp Res. 2010 Nov;34(11):1849-57
ConclusionsConclusions
Questions Questions ??