211

เภสชกรรมบ าบดในผปวยทมภาวะโลหตจาง Pharmacotherapy in patients with anemia

วระพล ภมาลย

แนวคดรวบยอด

ภาวะโลหตจางเปนภาวะทพบไดบอย ชนดทพบมากคอ โลหตจางจากการขาดธาตเหลก โลหตจางจากโรคไตเรอรงและโลหตจางจากโรคเรอรง เมอเกดภาวะนขนแลวรางกายจะมคา hemoglobin และ hematocrit ตากวาปกตสงผลใหการขนสง oxygen ลดลงทาผทมภาวะโลหตจางจะมอาการเหนอย ออนเพลย ใจสน เวยนศรษะ การรกษาจะรกษาตามสาเหตของการเกด เชน ผทมภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลกจะตองไดรบการเสรมธาตเหลกไมนอยกวาวนละ 200 มลลกรมของธาตเหลกสมมลนาน 3-6 เดอนรวมกบการรบประทานอาหารทมธาตเหลกสง โลหตจางจากโรคไตเรอรง ยาทเปนยารกษาหลกคอการให EPO ซงเปนฮอรโมนทชวยกระตนในการสรางเมดเลอดแดง สวนโลหตจางจากโรคเรอรงจะทาการรกษาตามโรคทเปนสาเหต

วตถประสงค

เมอศกษาจบบทเรยนนแลวนสตสามารถ

1. อธบายความสมพนธระหวางอาการและอาการแสดง คาทางหองปฏบตการเพอใชในการประเมนผลการรกษาผปวยทมภาวะโลหตจางได

2. สามารถบอกถงการรกษาดวยยาทเหมาะสมของภาวะโลหตจางได 3. สามารถบอกถงปญหาในการใชยาและแนวทางในการแกปญหา รวมทงการใหคาแนะนาเพอให

เกดประสทธภาพสงสดจากการใชยารกษาภาวะโลหตจางและมผลเสยนอยทสด

กจกรรมการเรยนการสอนเพอบรรลวตถประสงค 1. บรรยายและยกตวอยางกรณศกษาประกอบ 2. อภปรายกรณศกษา 3. ศกษาจากกรณศกษาจรงจากโรงพยาบาลและนาเสนอ

การประเมนผล

1. กจกรรมความสนใจในชนเรยน 2. การทดสอบยอยในชนเรยน 3. การทดสอบทงทฤษฏและปฏบตการ

212

เภสชกรรมบ าบดในผปวยทมภาวะโลหตจาง Pharmacotherapy in patients with anemia

วระพล ภมาลย

บทน า เลอดเปนองคประกอบทสาคญของระบบไหลเวยนเลอดของมนษยและสตว ซงทางานรวมกนอยางเปน

ระบบ เพอทาใหเซลลดารงชวตอยไดและสามารถทาหนาทไดอยางมประสทธภาพ อนเปนผลทาใหรางกายของสงมชวตนนสามารถดารงชวตไดอยางปกต แตถารางกายมกระบวนการสรางเมดเลอดทผดปกตไปจนทาใหเมดเลอดแดงมปรมาณลดลงหรอมรปรางผดปกตไป จนทาใหการขนสง oxygen ไมเพยงพอตอความตองการของรางกายจนทาใหเกดอาการของภาวะโลหตจาง หนาทของเลอด (Function of blood)

1. การขนสง (Transportation) การขนสงสารอาหาร (Nutrition transportation) โดยเลอดมหนาทขนสงอาหารหรอ

สารใหพลงงานตางๆ ทไดจากกระบวนการยอยในระบบทางเดนอาหาร ดดซมเขาสเสนเลอดฝอยแลวขนสงไปสเนอเยอตางๆ ทวรางกาย

การขนสง gas (Gases transportation) โดยม hemoglobin ซงมคณสมบตในการจบกบ oxygen ไดเปน oxyhemoglobin โดยกระบวนการนเกดขนในบรเวณปอด จากนน hemoglobin จะนา oxygen ไปยงเนอเยอตางๆ เพอนาไปใชในปฏกรยาทางเคม ในขณะเดยวกนเนอเยอเหลานกไดผลตผลเปน carbon dioxide ซงจะถกขบออกจากรางกายทปอด

การขนสงของเสย (Waste product transportation) ของเสยในรางกายทไดจากกระบวนการ metabolism ในเนอเยอตางๆ ของรางกายเชน urea, uric acid, creatinine และแรธาตตางๆ จะถกขนสงจากเนอเยอไปยงทไต ผวหนง และอวยวะอนทมความสามารถกาจดออกจากรางกายได

การขนสงฮอรโมน (Hormone transportation) ฮอรโมนตางๆ ทผลตไดจากตอมไรทอ (endocrine gland) จะถกขนสงไปอวยวะตางๆ โดยระบบเลอด ดงแสดงในรปท 1

2. การควบคม (Regulation) การควบคมระบบความเปนกรดดางของรางกาย (regulation of pH) เนองจาก

กระบวนการ metabolism ของรางกายรวมทงการเผาผลาญอาหารหรอผลทไดจากการไดรบยาหรอสารเคมตางๆ เขาไปในรางกายอนจะมผลทาใหความเปนกรด-เบสของรางกายเปลยนแปลงไปเชน การเกด lactic acids เปนตน โดยเลอดจะทาหนาทเปน buffer เพอชวยรกษาระดบความเปนกรดดางในรางกายใหคงท หรอมการเปลยนแปลงใหนอยทสด

การควบคมอณหภมของรางกาย (Regulation of body temperature) โดยเลอดจะทาหนาทควบคมอณหภมหรอความรอนในรางกายโดยการกระจายความรอนและการขบเหงอ

การควบคมนาในรางกาย (Regulation of water balance) โดยเลอดจะทาหนาทรกษาสมดลของของเหลวในกระแสเลอดกบของเหลวในเนอเยอโดยการแลกเปลยนกนของนา

3. การปองกน (Protection)

213

การปองกนการสญเสยเลอด (Protection of blood loss) เมอเกดบาดแผลขนกบรางกายไมวาจะเปนทผวหนงหรออวยวะภายในรางกาย เลอดจะมกลไกในการหามเลอด โดยอาศยปจจยในการแขงตวของเลอดรวมถงเกลดเลอดดวย ทจะชวยกนปดบาดแผล

การปองกนสงแปลกปลอม (Protection of foreign body) โดยเลอดจะปองกนสงแปลกปลอม เชน เชอโรค ตลอดจนสารพษตางๆ เขาสรางกายโดยอาศยกลไกการทางานของเมดเลอดขาว เกลดเลอด และ antibody ทไหลเวยนในกระแสเลอด

รปท 1 แสดง Blood transportation (Frank , 1997)

214

องคประกอบของเลอด (Blood components) เลอดจดเปนเนอเยอเกยวพน (connective tissue) ชนดหนง ทมลกษณะเปนของเหลว (liquid)

ไหลเวยนอยในหลอดเลอด ซงจะประกอบดวย 1. Plasma คอสวนทเปนของเหลวทเปนตวกลางหรอนาเลอดใหเมดเลอดทงเมดเลอดแดง

และเมดเลอดขาวแขวนลอยอยได plasma จะเปนของเหลวสเหลองใส ซงมสารตางๆ ไดแก โปรตนชนดตางๆ คารโบไฮเดรต ไขมนและวตามน ฮอรโมน โดย plasma นจะมอยประมาณรอยละ 55 ของปรมาณเลอดทงหมด

2. เมดเลอด (Corpuscles หรอ formed element) คอสวนทเปนเซลลเมดเลอดแดง เมดเลอดขาวและเกรดเลอด แขวนลอยไหลเวยนอยในหลอดเลอดทรางกาย โดยสวนเมดเลอดนคดเปนรอยละ 45 ของปรมาณเลอดทงหมด ลกษณะของเลอด (Blood characteristic) ความหนด (Viscosity) 4.5-5.5 (เมอเปรยบเทยบกบนา) อณหภม (temperature) 37-38 องศาเซลเซยส ความเปนกรด-เบส (pH) 7.35-7.45 องคประกอบของเกลอโซเดยมคลอไรด 0.9% นาหนก (weigh) ประมาณ 8% ของนาหนกตว ปรมาตร (volume) เพศหญง 5-6 ลตร เพศชาย 4-5 ลตร กระบวนการสรางเลอด (Hemopoiesis) การสรางเลอดจะมการพฒนาเปนขนตอนดงตอไปน

1. การสรางเลอดของทารกในครรภมารดา (embryonic or prenatal hemopoiesis) ซงสามารถแบงไดเปน 3 ระยะคอ

ระยะ mesoblastic เปนการสรางเมดเลอดแดงทเรมขนประมาณสปดาหท 2 หลงการปฏสนธ โดย mesenchymal cell ไดมารวมตวกนอยเปนกลมๆ ในถงไขแดง (york sac) ซงมอยหลายกลม ตอมาเซลลทอยรอบนอกจะเปลยนสภาพ (differentiate) เปนหลอดเลอด (blood vessel) สวนเซลลทอยตรงกลางจะเปลยนตวเองเปนเซลลตนกาเนดของเมดเลอด (hemopoietc precursor cell) มลกษณะเปนเซลลขนาดใหญ มนวเคลยสขนาดใหญ ซงมอกชอหนงวา primitive histoblasis ในระยะนเซลลทสรางสวนใหญเปนพวกเซลลดงเดมของเมดเลอดแดง ซงม hemoglobin ทไมมประโยชนตอรางกายมากนกเปนองคประกอบ ตอมาเซลลเหลานจะถกแทนทดวยเซลลตวออนของเมดเลอดแดงทมนวเคลยส เรยกวา normoblast เมดเลอดชนดอนๆ มการสรางเพยงเลกนอยเทานน และเปนพวกเซลลดงเดมทยงไมเปลยนสภาพ (undifferentiated primitive cell) การสรางเลอดในระยะนเปนการสรางภายในหลอดเลอด (intravascular heopoiesis) เมอทารกอายได 7.8 สปดาห การสรางเลอดจะเปลยนไปสรางทตบ มาม และตอมนาเหลองแทน

215

ระยะ hepatic ตบเปนอวยวะทสรางเลอดตอจากระยะ mesoblastic โดยจะเรมมบทบาทในชวงประมาณสปดาหท 6 หรอเกอบปลายเดอนท 2 และจะสรางเมดเลอดแดงไดสงสดในเดอนท 4 และเดอนท 5 และจะคอยๆ ลดบทบาทลงจนกระทงถง 2-3 สปดาหกอนคลอด ในระยะเวลาไลเลยกน มามจะเรมมบทบาทในการสรางเมดเลอดแตจะเปนเมดเลอดแดงมากกวาเมดเลอดขาว ประมาณเดอนท 5 การสรางเมดเลอดแดงจะลดนอยลงเรอยๆ จนกระทงคลอด หลงคลอดมามจะทาหนาทสราง lymphocyte อยางเดยวไปตลอดชวต ตอมไทมส (thymus gland) เปนอวยวะแรกทสราง lymphocyte กอนอวยวะนาเหลอง (lymphatic organ) อนๆ และเปนอวยวะทสาคญอยางยงในการใหกาเนด lymphocyte ในรางกาย แมวาจะมการสรางในระยะสนๆ เทานน นอกจากนตอมนาเหลอง เปนอวยวะทสรางเมดเลอดชนด lymphocyte โดยเรมจากเดอนท 4 และเดอนท 5 และจะคงสรางไปตลอดชวต

ระยะ modullary เมอตบและมามลดอตราการสรางเมดเลอดแดงลง อวยวะทจะทาหนาทแทนคอ ไข

กระดก (bone marrow) โดยจะเรมสรางเมดเลอดตางๆ ประมาณเดอนท 5 เปนตนไปโดยมเซลลตนกาเนดจากเซลล mesenchymal และจะสามารถจาแนกเปนเมดเลอดแตละชนดได ในระยะนการสรางเมดเลอดจะเรมสราง granulocyte เปนสวนใหญ ตอมาจะมการสรางเมดเลอดอนๆ อก เมดเลอดแดงในทารกระยะครงหลงนจะมเซลล normoblast นอยลง

สวน granulocyte จะมการสรางเพมมากขน จนกระทง 3 เดอนกอนคลอดจะมการสรางเพมขนอยางมาก และพบวา granulocyte จะมปรมาณสงในชวงสปดาหท 20 ตอจาก lymphocyte จะมปรมาณลดลง

2. การสรางเลอดในระยะหลงคลอด (Post-natal hemopoiesis) เปนการสรางเลอดหลงจากททารกคลอดมาแลว ยกเวนพวก lymphocyte ทมการสรางจาก

อวยวะนาเหลอง พบวาการสรางเมดเลอดอนๆ สวนใหญเปนหนาทของไขกระดกทจะทาหนาทตงแตทารกคลอดไปจนกระทงตลอดชวต ระยะนอาจเรยกไดวาเปน myeloid period

ไขกระดกทยงมบทบาทในการสรางเมดเลอดแดงจะมสแดง (red marrow) เพราะเตมไปดวยพวกเซลลทสรางเมดเลอด แตเมอรางกายเตบโตขน การสรางเมดเลอดตางๆ จะมหนาทเพอรกษาสภาพใหคงอยปกตเทานน ไขกระดกทถกแทนทดวยเซลลไขมน (fat cell) จะมสเหลอง (yellow marrow) พบวาในผใหญปกตไขกระดกทยงคงมหนาทอยสวนใหญเปนกระดกแบน (flat bone) และสวนปลายของกระดกยาวไดบางเชน กระดกซโครง (vertebrae ribs) กระดกหนาอก (sternum) กระดกเชงกราน (pelvis) กระดกสะบก (scapulae) กะโหลก (skull) กระดกสวนแขนสวนตน (proximal of humerous) และกระดกขา (femur)

3. การสรางเลอดนอกไขกระดก (extramedullary hemopoiesis) โดยปกตแลวภายหลงคลอด รางกายจะควบคมการสรางเมดเลอด สวนใหญทไขกระดกเทานน

และหากมการทาลายเมดเลอดแดงจานวนมาก ไขกระดกสวนทเปนไขกระดกสเหลอง จะกลบมามบทบาทในการสรางเมดเลอด จนกวาไขกระดกจะสรางทดแทนไมได หรอมพยาธสภาพเกดขนกบไขกระดกเอง ทาใหการสรางเมดเลอดตองกลบไปสรางในททเคยสรางมากอน แหลงสาคญของการสรางเมดเลอดในระยะนคอ มาม รองลงมาคอตบ

216

และอวยวะอนๆ ทมเซลล mesenchymal แทรกอยเชน ตอมไทรอยด (thyroid gland) ตอมหมวกไต (adrenal gland) เปนตน

เมดเลอด (Corpuscles หรอ formed elements) เซลลเมดเลอดมหลายชนด โดยแบงเปนชนดใหญๆ ดงน

1. เมดเลอดแดง (Erythrocyte, red blood cell) มลกษณะรปรางกลม ตรงกลางเวาเขาหากนทงสองดาน (biconcave) ทาใหรปรางเปลยน

ไดมากแตไมทาใหปรมาตรเปลยน เชนขณะผานหลอดเลอดฝอย ปรมาตรจะเพมไดมากโดยแรงตงผวและพนทผวเปลยนเพยงเลกนอย ภายในเมดเลอดหอหมสารละลายตางๆ ซงสวนใหญคอ hemoglobin, enzyme และพวก ion เพอทาหนาทขนถาย oxygen และ carbon dioxide ระหวางปอดและเนอเยอตางๆ ทวรางกาย และทาหนาทเปน buffer ทปรบสมดลกรดเบสของเลอด เมดเลอดแดงถกสรางในไขกระดก โดยมความดนโลหต ปรมาณ oxygen ในเลอดตลอดจนการเสยเลอด และการไดรบเลอด เปนปจจยทสาคญเกยวของกบการสรางเลอด มฮอรโมน erythropoietin ในเลอดเปนตวควบคมการสราง โดยเมดเลอดแดงมอายประมาณ 120 วนและถกทาลายในมาม ตบและไขกระดก

ปรมาณเมดเลอดแดงในเพศชายเทากบ 5.5-6.0 ลานเซลล/ลกบาศกมลลลตร และในเพศหญงมคาเทากบ 4.5-5.0 ลานเซลล/ลกบาศกมลลลตร โดยปรมาณเลอดขนอยกบอาย สภาพรางกาย ภมอากาศ ระดบความสงของทอย พยาธสภาพของโรค การสรางเมดเลอดแดงนนขนอยกบฮอรโมน erythropoietin ในกระแสเลอด

Hemoglogin (Hb) คอโปรตนทอยในเมดเลอดแดง ทาหนาทรบสง oxygen และทาหนาทเปน beffer รกษาสมดลของกรด เบสโดยแตละโมเลกลของ hemoglobin จะประกอบดวย 4 หนวยยอย แตละหนวยยอยประกอบดวย 1 heme จบกบ peptide 1 สาย ภายในมธาตเหลก (Fe) 1 อะตอม hemoglobin เมอจบกบ oxygen จะเรยกวา oxyhemoglobin โดยการจบกนของ hemoglogin จะขนกบปจจยตางคอ อณหภม ภาวะกรด เบส ปรมาณ carbondioxide และปรมาณ oxygen ทละลายอยในกระแสเลอดดงแสดงในรปท 2

รปท 2 แสดงสวนประกอบของ hemoglobin (Mader, 1997)

217

การทาลายเมดเลอดแดง (red blood cell destruction) ในภาวะปกตเมดเลอดแดงจะมอายเฉลยประมาณ 120 วน ในระหวางการเคลอนทอยในหลอดเลอดจะมการเสยดสกบหลอดเลอด สมผสกบสารเคมตางๆ ทมผลทาใหเมดเลอดแดงเสอม ซงปกตอตราการสรางเมดเลอดแดงจะเทากบอตราการทาลาย (ประมาณรอยละ 1 ของปรมาณเมดเลอดแดงทงหมดตอวน) ถาอตราการสรางเมดเลอดแดงสงกวาอตราการทาลายมผลทาใหปรมาณเมดเลอดแดงสงขน ปรมาณเมดเลอดแดงจะมความหนาแนนมากเรยกวา polycythemia และถาอตราการสรางตากวาอตราการทาลายจะมผลใหเกดภาวะโลหตจาง (anemia) เมดเลอดแดงทมอายมากจะถกทาลายใน reticuloendothlial system สวนใหญถกทาลายทมาม (spleen) โดย hemoglobin จะถกสลายเปน heme และ globin heme จะถกเปลยนแปลงเปน biliverdin แลวเปน bilirubin เขาสตบแลวออกมากบนาดสสาไสเลก ซงบางสวนถกดดซมเขากระแสเลอดแลวถกขบออกไปทไต

2. เมดเลอดขาว (Leucocyte, white blood cell) แสดงในรปท 3 เมดเลอดขาวในกระแสเลอดมอยดวยกนหลายชนด โดยมหนาทหลกคอปองกนและทาลายสง

แปลกปลอมทเขาสรางกาย ซงเมดเลอดขาวนนจะมคณสมบตทสาคญ 3 อยางคอ 1. เมดเลอดขาวสามารถเคลอนทผานผนงหลอดเลอดฝอยเขาสเนอเยอไปยงบรเวณทมการตด

เชอได (Diapedesis) 2. เมดเลอดขาวสามารถเคลอนทเขาไปหาเชอโรค โดยการดงดดของสารเคมทถกปลดปลอย

จากเชอแบคทเรยเอง 3. เมดเลอดขาวสามารถจบกนสงแปลอกปลอมโดยวธการ phagocytosis

เมดเลอดขาวแบงออกเปน 2 ชนดใหญคอ 1. ชนดทม granule หรอมนวเคลยสหลายๆ แบบ (granulocytic หรอ

polymorphonuclear cell) ซงจะแบงยอยตามลกษณะการตดสของ granule ซงสามารถแบงออกเปน 3 ชนดยอยคอ Neutrophil หรอ poloymorphonuclear cell, PMN) มขนาดใหญกวาเมดเลอดแดงประมาณ 2 เทา Eosinophil มขนาดประมาณ 12 ไมครอน รปรางเหมอน neutrophil Basophil รปรางเหมอน neutrophil ม นวเคลยสได 2-5 lobe

2. ชนดไมม granule หรอมนวเคลยสเดยว (agranulocytic หรอ mononuclear cell) หมายถงเมดเลอดแดงทไมม granule เฉพาะ โดยเมดเลอดขาวชนดนแบงออกเปนอก 2 ชนดคอ Monocyte เปนเมดเลอดขาวทมขนาดใหญทสดในกระแสเลอด โดยมขนาดใหญกวาเมดเลอดแดงประมาณ 3 เทา Lymphocyte เมดเลอดเลอดขาวทมขนาดเลกทสด มขนาดเทาๆ กบเมดเลอดแดง

3. เกลดเลอด (Thrombocyte, platelet) เปนองคประกอบของเลอดทมขนาดเลกทสด ไมมนวเคลยส กระจายอยทวไปในระบบไหลเวยนเลอด มตนกาเนดมาจาก megakareocyte ในไขกระดก โดยเกลดเลอดนมหนาทเกยวของกบการแขงตวของเลอด ทาใหเลอดหยดไหลหรอหามเลอดเมอเกดบาดแผล

218

โลหตจาง (Anemias) นยาม องคการอนามยโลก (World health organization) ไดใหคานยามของโลหตจาง (anemias) ไววา

เปนโรคทผปวยจะมระดบของ hemogloblin (Hgb) ตากวา 13 g/dL และตากวา 12 g/dL ในเพศชายและหญงตามลาดบ

ภาวะโลหตจางเปนปญหาทางการแพทยทสาคญของประชากรโลกโดยองคการอนามยโลกคาดวาประมาณ 3.4 ลานคนของประชากรสหรฐอเมรกาปวยเปนโรคโลหตจาง โดยกลมประชากรทมความชกของโรคนมากทสดคอ หญง African-american ผสงอายและผยากไรตามลาดบ จากรายงานผลการสารวจของ national health nutrition examination survey (NHANES) พบภาวะโลหตจางในทารกทวโลกถง 5.7%, ในหญงวยรน 5.9% และชายสงอาย 4.4% และจากการศกษาแบบ retrospective and observational ในผปวยไตวายเรอรง (CKD) ทตองทา hemodialysis และหวใจวาย (congestive heart failure) พบวาผทมภาวะโลหตจางรวมดวยจะมความเสยงตอการเสยชวตเพมมากขน

ภาวะโลหตจางจะทาใหผปวยมการขนสง oxygen ลดลง ผลการตรวจทางหองปฏบตการมกจะพบวาคา hemoglobin หรอ hematocrit ตากวาปกต ชนดของโรคโลหตจางอาจแบงตามรปรางของเมดเลอดแดง สาเหตของการเกดหรอพยาธวทยา โดยชนดทพบไดบอยทสดคอ โลหตจางจากการขาดธาตเหลก และโลหตจางจากโรคเรอรง (ชนดของโลหตจางแสดงในตารางท 1)

219

รปท 3 แสดงเซลลเมดเลอดชนดตางๆ (http://en.wikipedia.org/wiki/File:Illu_blood_cell_lineage.jpg)

220

ตารางท 1 แสดงชนดของภาวะโลหตจาง (Ineck et al., 2011)

ชนด สาเหต แบงตามรปรางของเมดเลอดแดง Macrocytic Megaloblastic anemias

Vitamin B12 deficiency anemia Folic acid deficiency anemia

แบงตามปรมาณของ HgB Hypochromic, microcytic

Iron deficiency anemia Genetic anomaly Sickle cell anemia Thalassemia

Normocytic anemias

Recent blood loss Hemolysis Bone marrow failure Anemias of chronic disease Renal failure Myeloblastic anemias Endrocrine disorders

แบงตามสาเหตของการเกด การขาดธาตเหลก folate และ vitamin B12 Vitamin B12 deficiency anemia

Folic acid deficiency anemia การทางานของไขกระดกผดปกต Anemia of chronic disease

Malignant bone marrow disorders การสญเสยเลอด (bleeding) Bleeding anemia เมดเลอดแดงถกทาลายมากเกนไป Hemolytic anemia แบงตามพยาธสรรวทยา การเสยเลอดเฉยบพลน Trauma, peptic ulcer, hemorrhoid การเสยเลอดเรอรง vaginal bleeding, peptic ulcer, intestinal parasites, drugs

(e.g., nonsteroidal anti-inflammatory agents; NSAIDs) เมดเลอดแดงถกทาลายมากเกนไป RBC antibodies

Drugs Excessive sequestration in the spleen Heredity

การผลตเมดเลอดแดงไมเพยงพอ Iron deficiency anemia Vitamin B12 deficiency anemia Folic acid deficiency anemia ความผดปกตของไขกระดก hypothyroid, adrenal insufficiency โรคไตวายเรอรง โรคตบเรอรง

221

การวนจฉยภาวะโลหตจาง อาการและอาการแสดงของภาวะโลหตจางจะขนกบความรนแรงของภาวะทผปวยเปนทงนเนองจากผปวยโลหตจางสวนมากมกจะไมมอาการแสดงทชดเจนยกเวนภาวะโลหตจางจากการขาด Vitamin B12 ซงมกจะมอาการทางจตประสาทรวมดวยและโลหตจางจากโรคเรอรง (anemias in chronic disease; ACD) ซงมกจะมอาการหรออาการแสดงของโรคนนๆ นามากอนสวนอาการทพบไดบอยคออาการทเกยวของกบการหายใจและระบบหวใจและหลอดเลอด เชน เหนอยงาย ใจสน สวนอาการปวดศรษะ เวยนศรษะ ไมมแรง โดยเฉพาะทตาขาว เลบ และ mucous membrane แตอาการเหลานพบไดบอยเชนกนแตมกจะไมจาเพาะกบภาวะโลหตจาง ควรทาการซกประวตเพมเตม เชนประวตการใชยา การทางาน โรคทางพนธกรรม รวมกบผลการตรวจทางหองปฏบตการซงจะเพมความแมนยาในการวนจฉยภาวะโลหตจางมากขน ซงผลทางหองปฏบตการทสาคญสาหรบการวนจฉยภาวะโลหตจางคอ

1. Hemoglobin (HgB) คาปกตในผใหญเพศชายเทากบ 13.5-17.5 g/dL และเพศหญงเทากบ 12-16 g/dL ในเพศชายจะมคา hemoglobin สงกวาเพศหญงเนองจากฮอรโมน androgen ซงมฤทธในการกระตนการสรางเมดเลอดแดง ถาปรมาณของ HgB ในเมดเลอดแดงนอยจะตรวจพบคา HgB ตากวาปรกต ซงองคการอนามยโลก (WHO) ไดแบงระดบความรนแรงของโลหตจางตามระดบของ HgB ดงแสดงในตารางท 2

ตารางท 2 แสดงระดบความรนแรงของ anemia (Groopman et al.,1999)

ความรนแรง ระดบของ HgB (g/dL) 0 11

1 (mild) 9.5-10.9 2 (moderate) 8-9.4

3 (severe) 6.5-7.9 4 (life-threatening) < 6.5

2. Hematocrit (Hct) เปนคาบงบอกถงปรมาณของเมดเลอดแดงในรปรอยละโดยผใหญเพศชายจะมคา

ปกตเทากบ 41-53% และเพศหญงจะเทากบ 36-46% ถาตรวจพบวาคานตากวาปกตแสดงวา จานวนหรอขนาดของเมดเลอดแดงจะลดลงหรอมปรมาตรของ plasma เพมมากขน

3. Red blood cell count เปนคาทใชคาดการณทางออมของปรมาณ HgB ในกระแสเลอด คาปกตในผใหญเพศชายคอ 4.5-5.9 million/mm3 และเพศหญงคอ 4-4.9 million/mm3

4. RBC indices เปนคาทใชอธบายรปรางของเมดเลอดแดง โดยในผปวยทอยในระดบ mild anemia มกจะตรวจพบคา RBC indices ปรกต

4.1 mean corpuscular volume (MCV) คาปกตคอ 80-100 m3 เปนคาทบอกถงขนาดของเมดเลอดแดงปกต (nomocytic) หรอขนาดใหญ (macrocytic) หรอมขนาดเลก (microcytic) โดยใชคาเฉลยของปรมาตรซงวดดวยเครอง coulter counter ซงคา MCV จะสมพนธกบคา Hct ถาคา MCV สงคา Hct กจะสงตามไปดวย

222

4.2 Mean corpuscular hemoglobin (MCH) คาปกตคอ 26-34 pg เปนคานาหนกเฉลยของ HgB ในเมดเลอดแดง คา MCH จะลดลงเมอมความผดปกตของเมดเลอดแดง 2 แบบคอ เมดเลอดแดงมขนาดเลก (microcytic) จะมปรมาณของ HgB ทนอยลงดวย สวนความผดปกตแบบท 2 คอเมดเลอดแดงตดสนอย (hypochromic) เพราะปรมาณของ HgB ลดลงแตขนาดของเมดเลอดแดงปกต

4.3 Mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC) คาปกตคอ 31-37% คอสดสวนของนาหนก HgB ตอปรมาตรของเซลล (เชน ความเขมขน) มประโยชนในการวนจฉยวาเมดเลอดแดงขนาดเลกหรอตดสนอย ถาคา MCHC ตากวาปกตแสดงวาเมดเลอดแดงตดสนอย (hypochromic)

5. Total reticulocyte count คาปรกตคอ 0.5-1.5% ถามคาตากวาปรกตแสดงวาไขกระดกสรางเมดเลอดแดงไดไมเพยงพอจงเกดโลหตจางขน

6. Serum iron คาปรกตในผใหญเทากบ 50-160 g/dL และเพศหญงเทากบ 40-150 g/dL เปนคาทบอกถงความเขมขนของธาตเหลกทจบกบ transferrin ถาคานตาแสดงวาผปวยเปนภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลกเรอรง แตถามคาสงกวาปกตแสดงวาเปนภาวะ hemolytic anemia หรอไดรบธาตเหลกมากเกนไป (iron overload)

7. Total iron-binding capacity (TIBC) คาปรกตเทากบ 250-400 g/dL คอคาทบอกถงความสามารถในการจบกบธาตเหลก จงใชวดระดบ serum tranferrin ทางออม ถาคา serum iron ตากวาปกตและคา TIBC สงกวาปรกตแสดงวาผปวยเปนภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลก

8. Percent transferring saturation คอรอยละของสดสวนระหวาง serum iron กบ TIBC ในผปวยภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลกมกมคานนอยกวารอยละ 13 เนองจาก serum iron ตากวาปกตและคา TIBC สงกวาปกต

9. Serum ferritin คาปกตในผใหญเพศชายเทากบ 15-200 ng/mL และเพศหญงเทากบ 12-150 ng/mL เปนคาทบอกถงความเขมขนของ ferritin (storage iron) ในกระแสเลอด จงใชเปนตวชวดของการสะสมเหลกในรางกาย ถามคาตากวาปกตแสดงวาเปนภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลก

10. Folic acid level คาปรกตจะแตกตางกนขนกบวธการทใชวดเชน 2-10 ng/mL เมอวดในกระแสเลอด 50-800 ng/mL เมอวดในเมดเลอดแดง ถามคาตากวาปกตแสดงวาเปนภาวะโลหตจางจากการขาด folate จะพบวาเมดเลอดแดงจะมขนาดใหญกวาปกต

11. Vitamin B12 level คาปรกตกแตกตางกนตามวธทวดเชน 200-1,000 pg/mL ถามคาตากวาปกตแสดงวาเปนภาวะโลหตจางจากการขาด vitamin B12

12. Schilling test เปนการทดสอบเพอใชในการวนจฉยโรคโลหตจางจากการขาด vitamin B12 เนองจากการดดซมทผดปกตไป โดยเฉพาะการขาด intrinsic factor ซงเปนตวชวยในการดดซม vitamin B12 ภาวะโลหตจางชนดนมชอเรยกอกอยางหนงวา pernicious anemia วธการทดสอบคอ ใหผปวยรบประทาน vitamin B12 ทม cobalt ผสมอยจากนนจะฉด vitamin B12 ขนาดสงเขาทางกลามเนอเพอไปจบกบเนอเยอ ทาให vitamin B12 ทม cobalt ผสมอยถกขบออกมาทางปสสาวะ ในคนทม intrinsic factor ปรกตจะขบ cobalt ผสมอยออกมาประมาณ 33% จากปรมาณทถกดดซมภายใน 24 ชวโมง แตถาผปวยเปน pernicious anemia จะขบออกมาไดรอยละ 5

223

13. Erythropoietin (EPO) level ซงอาจพบคานสงมากกวาปกต 100-1,000 เทาของคนทมภาวะขาดออกซเจน (hypoxia) หรอภาวะโลหตจางทไมไดเปนโรคไต

14. Coombs test เปนการทดสอบแบบ antiglobutin ม 2 แบบคอ indirect และ direct coombs test โดย indirect เปนการตรวจหาเมดเลอดแดงทถก sensitized ดวยแอนตบอดยในหลอดทดลอง (In vitro sensitization) และ direct เปนการทดสอบเพอ เปนการตรวจเมดเลอดแดงทถก sensitized ดวยแอนตบอดแลวในรางกาย (In vivo sensitized) เชน ภาวะ autoimmmune hemolytic anemia เปนตน

ตารางท 3 สรปคาทางหองปฏบตการทใชวนจฉยภาวะโลหตจาง (Ineck et al., 2011)

การตรวจ คาปกต (จ าแนกตามชวงอายเปนป)

2-6 6-12 12-18 18-49 Hemoglobin (g/dL) 11.5-15.5 11.5-15.5 M 13.0-16.0

F 12.0-16.0 M 13.5-17.5 F 12.0-16.0

Hematocrit (%) 34-40 35-45 M 37-49 F 36-46

M 41-53 F 36-46

MCV (fL) 75-87 77-95 M 78-98 F 78-102

80-100

MCHC (%) --- 31-37 31-37 31-37 MCH (pg) 24-30 25-33 25-35 26-34 RBC (million/mm3) 3.9-5.3 4.0-5.2 4.5-5.3 4.5-5.9 Reticulocyte count, absolute (%)

--- 50-120 50-120 0.5-1.5

Serum iron (g/dL) --- 50-120 50-20 M 50-160 F 40-150

TIBC (g/dL) 250-400 250-400 250-400 250-400

RDW (%) --- --- --- 11-16 Ferritin (ng/mL) 7-140 7-1740 7-140 M 15-200

F 12-150 Folate (ng/mL) --- --- --- 1.8-16.0* Vitamin B12 (pg/mL) --- --- --- 100-900* Erythropoietin (mU/mL) --- --- --- 0-19

หมายเหต * แปรผนตามวธทตรวจ F=female, M=male

ภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลก (Iron deficiency anemia; IDA)

ระบาดวทยา (Epidemiology) ภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลกเปนปญหาทางทงในประเทศทพฒนาและกาลงพฒนา

โดยประมาณการณกนวามผทเปนโรคนประมาณ 500 คนทวโลกและจากการรายงานของ NHANES พบวาภาวะนมความชกประมาณรอยละ 1-2 ในประชากรวยผใหญ

224

พยาธกาเนด (Etiology) ปจจยเสยงททาใหเกดภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลกมหลายปจจยไดแก การรบประทานอาหารทมธาตเหลกนอย เปนโรคเรอรง เชน rheumatoid arthritis, malabsorption syndrome ซงจะทาใหเบออาหารหรอภาวะทรางกายมความตองการธาตเหลกเพมมากขนเชน การเสยเลอดมาก การบรจาคเลอด การมประจาเดอน คนทอง หญงใหนมบตร ทารก วยรน โดยการขาดธาตเหลกในหญงตงครรภ centers for disease control (CDC) ไดแนะนาใหรบประทานธาตเหลกเสรมในขนาดตา (30 mg/day) ในหญงตงครรภบตรคนแรกเพอปองกนการเกดโลหตจางจากการขาดธาตเหลก การสญเสยเลอดจนเกดโลหตจางจากการขาดธาตเหลกนนสาเหตทพบมากทสดคอ gastrointestinal bleeding ซงพบไดมากกวารอยละ 50, รดสดวงทวารหนก มะเรงในระบบทางเดนอาหาร เลอดกาเดา การรบประทานยา corticosteroids, aspirin, NSAIDs การดม alcohol และสารพษจากโลหะหนกเชนตะกว

ภาวะขาดธาตเหลกไมไดเปนปญหาแตเพยงระบบโลหตวทยาเทานน แตยงมผลกระทบตออวยวะและหนาทตางๆ ของรางกาย ไดแกปญหาตอระบบภมคมกน ระบบทางเดนอาหารและระบบประสาท ปญหาตอระบบภมคมกนพบวามความผดปกตของ T-cell และการทางานของนวโตรฟล รวมทงมผลตอระบบ humoral immunity ของรางกาย ปญหาในระบบทางเดนอาหารพบมการเปลยนแปลงทผนงลาไส และการดดซมของลาไส สาหรบระบบประสาท พบวาในเดกและทารกทขาดธาตเหลก จะมอาการตกใจงาย หงดหงด ไมเอาใจใสสงแวดลอม มความบกพรองในการเจรญและพฒนาความสามารถของกลามเนอในดาน motor และการพฒนาเกยวกบ co-ordination บกพรองในการใชภาษาและการเรยนร ขาดความสนใจและสมาธในการเรยนการรบรเรองราวตางๆ ออกกาลงไดไมเตมทไมคลองแคลววองไว

พยาธสรรวทยา (Pathophysiology) ผทมภาวะนจะม serum ferritin ตากวาปกตแสดงวาการสะสมเหลกในรางกายลดลง ซงมกจะตรวจพบกอนทผปวยจะมอาการและอาการแสดงของภาวะโลหตจาง ถาธาตเหลกลดลงอยางตอเนอง จะพบวาคา HgB คอยๆ ลดลงและคา serum ferritin จะมคาตากวา 12 ng/mL สวนคา TIBC จะมคาสงมากกวาปกตและ serum iron ตากวาปกต สวนคา Hct และ RBC indices ยงคงมคาปกตในชวงแรก ถาเปนเรอรง ระดบของ HgB และ Hct จะมคาตามากกวาปกต เมดเลอดแดงมขนาดเลกและตดสนอย (microcytic hypochromic) การขาดธาตเหลกแบงออกเปน 3 ระยะคอ ระยะท 1 ปรมาณของเหลกสะสมลดลง ในระยะนธาตเหลกทสะสมเรมมการลดลง serum ferritin ลดลง แตยงไมเกดอาการซด serum ferritin จงเปนตวชวดทดทสดทจะดวามภาวะการณขาดธาตเหลกหรอไม อยางไรกตาม serum ferritin จะสงในกรณทผปวยมการตดเชอ มโรคตบ ม necrosis ระยะท 2 การสรางเมดเลอดแดงลดลง เมอขาดธาตเหลกมากขนจนธาตเหลกสะสมหมด serum iron จะลดลงเนองจากมการดงธาตเหลกจาก serum ไปใชในกระบวนการ erythropoiesis ตลอดเวลา เมอ serum iron ลดลงจะมการกระตนการสราง transferring (total iron binding capacity, TIBC) อตราสวนของ serum iron ตอ TIBC เรยกวา transferring saturation จะลดลงซงมความไว (sensitivity) ตอการวนจฉยธาตเหลกสงกวาการใช serum iron หรอ TIBC เพยงอยางใดอยางหนง ในภาวะทมการตดเชอหรอม tissue injury ระดบของ serum iron จะลดลง ใน

225

ระยะน free erythrocyte protoporhyrin (FEP) จะสงขนจนทาใหมความผดปกตในการสราง heam เมอใหการรกษาดวยธาตเหลก FEP จะลดลงเปนตวชวดเมอใหการรกษา อยางไรกด FEP จะตาในภาวะทเปนพษจากตะกว (lead poisoning) ดวย และในระยะท 2 นคาดชนเมดเลอดแดงอาจมการเปลยนแปลง mean corpuscular volume (MCV) ลดลง RDW เพมขนแตจะยงไมพบภาวะซด ระยะท 3

ในระยะนระดบ hemoglobin จะลดลง เนองจากปรมาณเหลกในเลอดไมเพยงพอทจะสราง hemoglobin ได ลกษณะของเมดเลอดแดงเปลยนเปน microcytic และ hypochromic ในระยะนผปวยจะมอาการมากนอยขนอยกบความรนแรงและระยะเวลาของภาวะซดรวมทงการปรบตวของผปวยเอง อาการมกจะไมเฉพาะเจาะจงเชน เหนอย เพลย หนามด วงเวยน บางรายอาจเกดหวใจวายได ซงมกจะพบในผสงอาย

อาการและอาการแสดง อาการจาเพาะคอ koilonychias (Spooning of nails) การอกเสบทมมปากทงสองขาง

(angular stomatitis) และเยอบชองปากอกเสบ (glossitis) ซงเปนอาการทเกดเมอม HgB ตากวา 8-9 g/dL การตรวจทางหองปฏบตการ

1. Serum iron ตากวาปกต 2. Serum ferritin ตากวาคาปกต เปนคาทางหองปฏบตการตวแรกทลดลงเมอเกดการขาด

ธาตเหลกและชวยบอกถงการสะสมธาตเหลกทางออมดวย 3. TIBC สงกวาคาปกต 4. HgB ตากวา 11 g/dL 5. Hct ตากวา 38% 6. Transferrin saturation เปนผลทางหองปฏบตการอกตวหนงทใชในการวนจฉย แตม

ขอเสยคอ คานจะเปลยนแปลงตามระดบของธาตเหลกในรางกายตลอดเวลาโดยความเขมขนของธาตเหลกในกระแสเลอดจะสงทสดในเวลาเชาและตาทสดในเวลากลางคน ดงนนการเจาะเลอดควรเจาะในชวงเชาและบาย ถาคานตากวารอยละ 15 แสดงวาเปนภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลกหรอเปนโรคทมการอกเสบได

การรกษา ประกอบดวยการรกษาดวยธาตเหลกชนดรบประทาน หรอธาตเหลกแบบฉด วตถประสงคของการรกษา คอ กาจดและรกษาสาเหตรวมกบการใหธาตเหลกทดแทน ในกรณ

ซดมากจนเกดภาวะหวใจวาย พจารณาใหเลอดในรปของ PRC ดวยความระมดระวง (ดรายละเอยดใน บท blood component therapy) การรกษาประกอบดวย การรกษาดวยยาและไมใชยา

1. การรกษาดวยยา

การรกษาดวยธาตเหลกชนดรบประทาน

ธาตเหลกชนดรบประทานสวนใหญจะอยในรป soluble ferrous iron salts ซงเปนรปทถกดดซมไดดทสดในสภาวะทเปนกรดของทางเดนอาหารแตถาอยในลาไสเลกซงมสภาวะเปนดางจะดดซมไดนอยมากเพราะจะกลายเปนสารประกอบเชงซอนทไมละลายนา ดงนนควรหลกเลยงการใหรวมกบ ผก ธญพช ผลตภณฑจากนม นาชา ไขเพราะจะลดการดดซมเหลกลง แตการรบประทานรวมกบเนอสตวเชนเนอปลา และนาผลไมทมความเปนกรดสงเชน นาสม ผลไมทมรสเปรยวจะเพมการดดซมธาตเหลกได

226

ผลตภณฑเหลกชนดรบประทานในปจจบนมอยหลายรปแบบไดแก ferrous sulfate, ferrous succinate, ferrous lactate, ferrous fumarate, ferrous glutamate, ferrous gluconate และ carbonyl iron โดยทงน carbonyl iron เปนรปแบบทจดไดวามความปลอดภยมากทสดเพราะมรายงานวาการเกด iron overdose นอยกวาตวอน ขนาดของธาตเหลกทดแทนในผปวยโลหตจางจากการขาดธาตเหลกโดยทวไปแนะนา 200 mg ของ elemental iron ตอวนโดยนยมแบงใหวนละ 2-3 ครง แตถาผปวยไมสามารถทนตออาการไมพงประสงคในขนาด 200 mg ไดควรเปลยนเปน ferrous sulfate 325 mg single dose เพราะมอตราการดดซมทชากวา โดยการรบประทานธาตเหลกใหรบประทานกอนอาหารประมาณ 1 ชวโมงเพราะอาหารมผลรบกวนการดดซมแตการรบประทานธาตเหลกตอนทองวางผปวยสวนมากจะมอาการคลนไส อาเจยน ระคายเคองกระเพาะอาหาร ซงอาการเหลานจะสมพนธกบขนาดยาทเพมสงขนดงนนจงแนะนาใหรบประทานพรอมหรอหลงอาหาร โดยทวไปผปวยโลหตจางจากการขาดธาตเหลกจะตองใชเวลาประมาณ 3-6 เดอนเพอใหเกดการสะสมเหลกอยางเตมท

อนตรกรยาระหวางยา การรบประทานธาตเหลกรวมกบยาบางชนดเชน H2-blockers, proton pump inhibitors จะลดการดดซมธาตเหลกลงและธาตเหลกเองกมผลการดดซมหรอลดประสทธผลของยาตวอนๆ ดงแสดงในตารางท 5 การประเมนผลการรกษา

ระดบของ hemoglobin ควรเพมขน 1-2 g/dL ตอสปดาห ถาผปวยไดรบธาตเหลกรกษาอยางตอเนองอยางนอย 3 สปดาหขนไป แตถาครบ 3 สปดาหแลวระดบของ hemoglobin เพมขนนอยกวา 2 g/dL แสดงวาการรกษาไมไดผล ซงผใหการรกษาควรประเมนการรกษาใหม สาเหตททาใหการรกษาไมไดผลคอ การไมใหความรวมมอในการรกษาของผปวย การวนจฉยผด การดดซมผดปกตไป และการสญเสยเลอดอยางตอเนอง เชนการตดพยาธปากขอ หรอการสรางเมดเลอดใหมพอๆ กบการเสยเลอด

อาการไมพงประสงค อาการทพบไดบอยคอ คลนไส อาเจยน ทองเสย ทองผก อจจาระมสดา ซงสมพนธกบขนาดยาทไดรบ อาการเหลานอาจเปนสาเหตใหผปวยไมรวมมอในการรกษา ถาผปวยเกดอาการเหลานใหปรบลดขนาดยาลงเหลอประมาณ 110-120 mg elemental iron หรอเปลยนใหรบประทานธาตเหลกพรอมกบอาหารแตอาหารจะลดการดดซมเหลกลงประมาณรอยละ 50

227

ตารางท 4 แสดงรอยละของ elemental iron ของ ferrous iron salts (Ineck et al., 2011) รปเกลอ รอยละของ elemental iron รปแบบทมจ าหนาย

Ferrous sulfate 20% 60-65 mg/324-325 tablet 18 mg iron/5 ml syrup 44 mg iron/5 ml elixir 15 mg iron/0.6 ml drop

Ferrous sulfate (exsiccataed) 30% 65 mg/200 mg tablet 60 mg/187 mg tablet 50 mg/160 mg tablet

Ferrous gluconate 12% 36 mg/325 mg tablet 27 mg/240 mg tablet

Ferrous fumarate 33% 33 mg/100 mg tablet 63-66 mg/200 mg tablet 106 mg/324-325 mg tablet 15 mg/0.6 ml drop 33 mg/5 ml suspension

Polysaccharide iron complex 100% 150 mg table 50 mg tablet 100 mg/5 ml elixir

Carbonyl iron 100% 50 mg caplet

ตารางท 5 อนตรกรยาระหวางธาตเหลกและยา (Ineck et al., 2011)

ยาทมผลลดการดดซมธาตเหลก ยาทมประสทธภาพลดลงเมอใชรวมกบธาตเหลก Al3+ , Mg2+ และ Ca2+ (สวนประกอบของ antacid)

Levodopa (เกดจบกบเหลกเกดเปนสารประกอบเชงซอนทไมดดซมกบเหลก)

Tetracycline และ doxycycline Methyldopa (เหลกทาใหประสทธภาพลดลง) H2-blockers Levothyroxine (เหลกทาใหประสทธภาพลดลง) proton pump inhibitors Pencillamine (เกดจบกบเหลกเกดเปนสารประกอบเชงซอนทไมดดซมกบเหลก) Cholestyramine Fluoroquinolones (จบกบเหลกเกดเปนสารประกอบเชงซอนทไมดดซม) Tetracycline และ doxycycline (จบกบเหลกเกดเปนสารประกอบเชงซอนทไม

ดดซม) Mycophenolate (เหลกลดการดดซม)

การใหธาตเหลกแบบฉด (Parenteral iron therapy)

โดยทวไปแลวการรกษาผปวย IDA จะไมนยมการฉดธาตเหลกแตในบางกรณทมความจาเปนตองฉดธาตเหลกซงภาวะตางๆ เหลานนไดแก

1. ผปวยทมปญหาดานการดดซม 2. ทนตออาการไมพงประสงคของธาตเหลกชนดรบประทานไมได 3. ไมใหความรวมมอในการรกษาดวยธาตเหลกชนดรบประทาน

228

4. ไดรบยาอนๆ ทเกดอนตรกรยาระหวางยาธาตเหลกเชน antacid 5. ผปวยโรคไตทตองท dialysis โดยจะนยมใหรวมกบ EPO 6. ไมสามารถรบประทานเหลกหรอรบประทานแลวไมตอบสนองตอการรกษาเทาทควร

การให parenteral iron therapy เปนอกทางเลอกหนงของการรกษาโลหตจางจากการขาดธาตเหลกเนองจากเปนการรกษาทคอนขางปลอดภย ประสทธภาพด มความเปนพษตาและผปวยมกตอบสนองตอการรกษาดทงนเพราะ parenteral iron มคณสมบตทดคอ

1. สะสมใน reticulo-endothelial system เทานน 2. สามารถสลายตวหรอถกทาลายในรางกายไดนอย ทาใหมโอกาสเกดพษตอรางกายตา ปจจบน parenteral iron มจาหนายอย 3 รปแบบคอ iron dextran, sodium ferric

gluconate และ iron sucrose แตทมในประเทศไทยมเพยง iron dextran และ iron sucrose (Venofer) ในแตละรปแบบจะมความแตกตางกนในดานขนาดโมเลกล เภสชจลนศาสตร คาชวประสทธผล (bioavailability) และอาการไมพงประสงคซงแสดงขอมลในตารางท 6 การคานวณขนาดของ parenteral iron ในผปวยโลหตจางจากการขาดธาตเหลกและโลหตจางจากการเสยเลอดนนใหคานวณตามวธในตารางท 7 นอกจากนมขอแนะนาการใหเหลกทางหลอดเลอดดา คอ ในผปวยทมระดบ Serum ferritin นอยกวา 100 mg/l ใหขนาด 100 mg. ของธาตเหลก ทก 1-2 สปดาห สาหรบผปวยบางรายทไมสามารถมาโรงพยาบาลไดสะดวก อาจใหเหลกขนาด 500-1,000 mg. ครงเดยว ในระยะแรกแนะนาใหประเมนสภาวะของเหลกในรางกายทกเดอน และควรตรวจเลอดหลงหยดฉดเหลกอยางนอย 2 สปดาห เพอหลกเลยงปญหาการแปลผลของ Serum ferritin เมอระดบ Serum ferritin มากกวา 100 mg/l รวมกบ hematocrit อยในระดบทตองการควรลดขนาดเหลอ 40-100 mg. ทก 2-4 สปดาห และตดตาม สภาวะของเหลกในรางกายทก 3 เดอน สาหรบผปวยทไดรบการรกษาดวย peritoneal dialysis เนองจากมโอกาสสญเสยเหลกนอยกวาผปวยทไดรบการรกษาดวย Hemodialysis อาจตรวจดสภาวะเหลกในรางกายทก 6 เดอน และตองตดตามระดบ Serum ferritin ไมใหเกน 500-1,000 mg/l เพราะอาจทาใหเกดภาวะ iron overload หากระดบ Serum ferritin สงกวา 500-1,000 mg/l ใหหยดยา 1 เดอน จากนนตรวจเลอดซาอกครง ผทไดรบ iron dextran ควรทาการ test dose โดยการให iron dextran ขนาด 25 mg ทาง IM หรอ IV เปนระยะเวลา 5-10 นาท กอนการใหแบบ IV infusion และเตรยมยา epinephrine, hydrocortisone, diphenhydramine และออกซเจนใหพรอม เพอทดสอบวาผปวยจะเกดการแพหรอไม ถาไมแพควรใหแบบ IV infusion เปนเวลานาน 2-6 ชวโมง การให IV iron dextran นนควรใช normal saline หรอ D5W 250-1000 ml เปนตวทาละลาย

Sodium ferric gluconate เปนสารประกอบเชงซอนของธาตเหลกกบ gluconate และ sucrose อก 4 โมเลกลโดยมนาหนกโมเลกลประมาณ 289,000-440,000 ดาลตน องคการอาหารและยาของสหรฐอเมรกา (US-FDA) ไดแนะนาใหใช sodium ferric gluconate เปน iron supplement ในผปวยททา hemodialysis โดย sodium ferric gluconate ทาใหเกดการแพไดนอยกวา iron dextran และจากขอมลของบรษทยาระบวา sodium ferric gluconate ไมจาเปนตองทาการ test dose ขนาดยาทนยมใหทวไปคอ 10 ml IV (125 mg elemental iron) ใน normal saline 100 ml ให IV infusion นาน 1 ชวโมง อาการไมพงประสงคทพบไดบอยคอ เปนตะครว คลนไส อาเจยน หนาแดง ผน คน

229

Iron sucrose เปน polynuclear iron (III) hydroxide ในสารประกอบ sucrose มนาหนกโมเลกล 34,000-60,000 ดาลตนขนาดของ Iron sucrose นนผปวยทตองทา hemodialysis ใหบรหารยาทาง IV ขนาด 100 mg/ครงจานวน 3 ครง/สปดาหขนาดยารวมไมเกน 1000 mg ใน 10 dose โดย iron sucrose สามารถใหแบบ slow injection หรอแบบ IV infusion กไดโดยไมตองทาการ test dose และใหละลายในสารนา normal saline (ไมเกน 100 ml)

ตารางท 6 แสดงคณสมบตของ parenteral iron (Ineck et al., 2011) ยา Ferumoxytol Sodium Ferric glucose Iron dextran Iron Sucrose

ขนาด elemental iron 30 mg/ml 62.5 mg iron/5 ml 50 mg iron/ml 20 mg iron/ml นาหนกโมเลกล 75,000 ดาลตน 289,000-444,000 ดาลตน 165,000-267,000 ดาลตน 34,000-60,000 ดาลตน องคประกอบ Superparamagnetic iron

oxide that is coated with a carbohydrate shell

Ferric oxide hydrate boned to sucrose chelates with gluconate in a molecues to 1 gluconate molecule

Complex of ferric hydroxide and dextran

Complex of polynuclear iron hydroxide in sucrose

สารกนเสย (Preservative)

ไมม Benzyl alcohol 9 mg/5ml 20% (975 mg in 6.25 iron)

ไมม ไมม

ขอบงใช รกษาโลหตจางจากการขาดธาตเหลกและโลหตจางในผปวยไตเรอรง

รกษาโลหตจางจากการขาดธาตเหลกในผทตองทา hemodialysis และไดรบ EPO รวมดวย

รกษาโลหตจางจากการขาดธาตเหลกในผทและไมตอบสนองตอการรกษาดวยวธอนๆ

รกษาโลหตจางจากการขาดธาตเหลกในผทตองทา hemodialysis และไดรบ epoetin alfa therapy

คาเตอน hypersensitivity reaction

hypersensitivity reaction

เกดการแพแบบ anaphylactic-type

reaction

เกดการแพแบบ anaphylactic-type

reaction การบรหารยาทาง IM ไม ไม ฉดทาง IM ได ไม

ขนาดยา 510 มก ในขนาดเรมตนแบบ IV ตามดวย 510 มก IV นาน 3-8 วน (อตราเรว 30 mg/วนาท)

125 mg (10ml) ละลายใน 100 ml normal saline ใหนานมากกวา 60 นาทหรออาจใหแบบ slow IV injection (rate ไมเกน 12.5 mg/min)

100 mg ใน normal saline หรอ D5W 250-1000 ml ใหใน rate ไมเกน 50 mg (1 ml)/นาท

100 mg ใน dialysis line อตราเรวไมเกน 1 ml (20 mg iron)/นาทโดยไมตอง

dilute

การรกษา 2 doses x 510 mg =1020 mg

8 doses x 125 mg = 1000 mg

10 doses x 100 mg = 1000 mg

มากกวา 10 doses x 100 mg = 1000 mg

อาการไมพงประสงค ทองเสย ทองผก คลนไส มนงง ความดนโลหตตา บวมทอวยวะสวนปลาย

ตะครว คลนไส อาเจยน หนาแดง ความดนโลหตตา ผนคน

ปวดบรเวณทฉด หนาแดง ความดนโลหตตา ไข หนาวสน กลามเนอออนแรง ผน

ตะครวทขา ความดนโลหตตา

230

ตารางท 7 แสดง วธการคานวณขนาดของ Parenteral iron (Ineck et al., 2011)

โลหตจางจากการขาดธาตเหลก ผใหญและเดกอายมากกวา 15 ป สตร Dose (ml) = 0.0442 (desired Hgb – observed Hgb) x LBW +(0.26 x LBW) LBW (male) = 50 kg + (2.3 x ความสงเปนนวทมากกวา 5 ฟต) LBW (female) =45.5 kg + (2.3 x ความสงเปนนวทมากกวา 5 ฟต) เดก 5-15 ป สตร Dose (ml) = 0.0442 (desired Hgb – observed Hgb) x W +(0.26 x W) W = นาหนกตวของผปวยโดยคดเปนกโลกรม Hgb = hemoglobin LBW = lean body weigh

โลหตจางจากการสญเสยเลอด หรอตองท า hemodialysis เปนระยะเวลานาน สตร mg of iron = blood loss (mL) X hematocrit

ความปลอดภยของการใหเหลกทาง IV โดยทวไปมความปลอดภยสง ภาวะแทรกซอนของการใหเหลกทาง IV สวนใหญ รายงานในผปวยทไดรบ iron dextran มอบตการณรอยละ 5.0 และ มภาวะ anaphylaxis เพยงรอยละ 0.1-0.6 เทานน สาหรบภาวะ anaphylactoid reaction ซงมอาการหอบเหนอย, wheezing, hypotension, ลมพษและ angioedema พบรอยละ 1.7 สาหรบภาวะแทรกซอนอนทพบได เชน อาการคน เจบหนาอก คลนไส อาเจยน ปวดศรษะ เปนตน แมอบตการณของ anaphylaxis จะตา แตทวไปแนะนาใหทดสอบกอนดวยยาขนาดตา (25 mg) ภาวะแทรกซอนอนๆ เชน metallic taste หากใหในอตราเรวเกนไป โดยเฉพาะ iron sucrose ทาใหตดเชอไดงาย และอาจเพมอบตการณของมะเรง เชนมะเรงลาไส (colorectal cancer) และมะเรงปอด โดยเฉพาะเมอระดบ TSAT มากกวา รอยละ 60 เปนตน นอกจากนน ภาวะ “oversaturation of transferrin” ซงเกดจากมเหลกอสระในกระแสเลอด ทาใหมอาการหลายอยาง เชน เจบหนาอก, เจบขางลาตว, หลอดลมหดตว เปนตน ซงสวนมากพบในรายทไดรบยาในรป iron gluconate แตสามารถปองกนได โดยการใหยาขนาดตา (เชน เหลก 62.5 mg) และใหทาง IV อยางชา ๆ (เชน ใหในเวลา 4-4.5 ชวโมง)

2. การรกษาโดยไมใชยา การรบประทานอาหารทมธาตเหลกสง ซงเปนการปองกนการขาดธาตเหลกทางหนงดวย

การดดซมของธาตเหลกจะมความแตกตางกนขนกบชนดของอาหาร ธาตเหลกถกดดซมลดลงเมอรบประทานอาหารจาพวกผก ธญพช นมและไข แตจะดดซมเพมมากขนเมอรบประทานเนอสตว ปลา นอกจากนการรบประทานเครองดมจาพวกนาสมจะเพมการดดซมธาตเหลกเปน 2 เทา แตนาชาหรอนมจะลดการดดซมลงประมาณรอยละ 50 ภาวะโลหตจางชนดเมดเลอดแดงขนาดใหญ (megaloblastic anemias)

โลหตจางจากการมเมดเลอดแดงขนาดใหญ เปนกลมโรคทเกดจากเซลลททาหนาทสรางเซลล ในไขกระดกไมสามารถสราง DNA ไดตามปกต แตยงคงสราง RNA และโปรตนได ทาใหเกดความผดปกตโดยเซลลมขนาดใหญขน และนวเคลยสมลกษณะออน ในขณะท cytoplasm เจรญตามปกต ทาใหเกดปรากฎการณทเรยกวา

231

"nuclear-cytoplasmic asynchronism" สาเหตทพบไดบอยทสดคอการขาด Vitamin B12 และ folate นอกจากนสาเหตอนๆ ทอาจไดไดเชน มความผดปกตในไขกระดกในขนตอนการสงเคราะห DNA ความผดปกตของไขมนในเลอด (hyperlipidemia) โรคตบ hypothyroidism และการดม alcohol ซงผทดม alcohol แลวมภาวะโลหตจางรวมดวยประมาณ 90% จะเปนโรคโลหตจางชนดเมดเลอดแดงมขนาดใหญนอกจากนมกจะพบวามการเปลยนแปลงของเซลลในระบบ เมดเลอดขาวและเกลดเลอดรวมดวย เมดเลอดแดงมขนาดใหญกวาปกตเกดจากกระบวนการสงเคราะห nucleic acid ขนตอนทมการใช folate และ vitamin B12 ถกรบกวน สงผลใหการแบงตวของเซลลหยดลง การสงเคราะห RNA และ DNA เปนสงจาเปนสาหรบการแบงตวและตองอาศย vitamin B12 และ folic acid เปนตวกระตน โดย folate ในอาหารจะถกดดซมและเปลยนเปน 5-methyl tetrahydrofolate (5-MTHF) แลวถกเปลยนเปน tetrahydrofolate (THF) ดวยปฏกรยาของ vitamin B12 จากนน THF เปลยนเปน folate cofactor คอ 5,10-methylene tetradrofolate (5,10-METHF) จะทางานรวมกบเอนไซม thymidylate synthase ในการสงเคราะห nucleic acid ทาให 5,10-METHF ถกเปลยนเปน dihydrofolate (DHF) ซงถก reduced ดวยเอนไซม dihydrofolate reductase เปน THF นากลบไปใชในการสงเคราะห nucleic acid อกครง ดงแสดงในรป 4

รปท 4 แสดงการสงเคราะห nucleic acid (AACC, 2011) ภาวะโลหตจางจากการขาด vitamin B12 (Vitamin B12 deficiency anemia) ระบาดวทยา (Epidemiology) อบตการณการเกด Vitamin B12 deficiency anemia ในประเทศสหรฐอเมรกาพบ 100 คนตอประชากร 1 ลานคนซงมกจะพบไดบอยในผปวยเพศหญงและรอยละ 40 ของผทเปนโรคนจะเปนผสงอายทงนเนองจากผสงอายมกจะมการใชยาลดกรดในกระเพาะอาหารรวมดวย ยากลมนมผลลดการดดซม vitamin B12 (cyanocobalamin)

232

พยาธกาเนด (Etiology) สาเหตหลกของการขาด Vitamin B12 คอ

1. การรบประทานอาหารทม vitamin B12 ไมเพยงพอ 2. เปนโรคขาดสารอาหาร (malabsorption syndrome) 3. มความผดปกตในระบบดดซม หรอการนา vitamin B12 ไปใช Vitamin B12 เปนวตามนทละลายในนา ผทรบประทานอาหารทม vitamin B12 นอยมกจะเปน

ผทรบประทานมงสวรต หญงใหนมบตร ดม alcohol เรอรง ผสงอาย ผทรบประทานชา กาแฟ การดดซม vitamin B12 ลดลงมกจะพบใน pernicious anemia (เปน vitamin B12

deficiency anemia ทเกดจากการขาด intrinsic factor) โดย intrinsic factor จะพบมากในบรเวณ gastric parietal cell แตในผทมภาวะ autoimmune จะมการทาลาย gastric parietal cell หรอ การเกด atrophy ของ gastric mucosa ภาวะ pernicious anemia พบมากในชาวยโรปเหนอหรอชนชาต African-american การขาด intrinsic factor มผลทาใหการดดซม vitamin B12 ลดลงนอกจากน bacteria ในลาไสถามปรมาณมากเกนไปกจะทาใหการดดซม vitamin B12 ลดลงหรอมการทาลาย vitamin B12 receptor ถกทาลาย สวนสาเหตอนๆ ทอาจพบไดเชนการตดพยาธตดปลา inflammatory bowel syndrome โรคตบ หรอ วณโรค พยาธสรระวทยา (Pathophysiology) Vitamin B12 มความจาเปนในการสงเคราะห DNA และการทางานของระบบประสาท (neurological system) ในภาวะปกตรางกายจะตองการ vitamin B12 2-5 มลลกรมตอวน จากปรมาณทรางกายไดรบวนละ 1-5 กรม แตในคนทองหรอใหนมบตรจะตองการในปรมาณทสงกวาน หลงจากรบประทานอาหารทม vitamin B12 แลวกรดในกระเพาะอาหารจะยอยอาหารและปลดปลอย vitamin B12 ใหอยในรปอสระ (free vitamin B12) จากนน free vitamin B12 จะจบกบ intrinsic factor เกดเปนสารประกอบเชงซอน (complex) ซงจะทนตอการถกทาลายโดยกรดในบรเวณลาไสเลกสวนตน (duodenum) จากนน vitamin B12-intrinsic factor complex จะจบกบ vitamin B12 receptor ทลาไสใหญสวนตน จากนน vitamin B12-intrinsic factor complex จะถกดดซมเขาสทผวบรเวณลาไสและเกดการปลดปลอย intrinsic factor ออกมาซงจะถกนากลบมาใชงานอกครงหนง สวน vitamin B12 (cobalamine) จะเปลยนรปเปน transcobalamine II แลวเขาสกระแสเลอดอยางรวดเรวและจบกบ serum heptocorrin ซงถกนาไปใชในการสงเคราะห DNA ตอไป

อาการและอาการแสดง อาการของภาวะโลหตจางชนดนทสาคญคอ อาการของระบบหวใจและหลอดเลอด เนองจากรางกายไมสามารถทนตอความตองการ cardiac output ทสงขน สวนอาการทางคลนกเนองจากการขาด vitamin B12 คอเมดเลอดแดงมขนาดใหญขน (megaloblastic anemia) มความผดปกตเกยวกบระบบประสาทและจตใจ เนองจากสมองและ spinal cord ถกทาลาย อาการทางระบบประสาททพบไดบอยคอ ชา (paresthesia) และ ataxia สวนอาการอนๆ ทพบไดบางเชน เยอบชองปากอกเสบ กลามเนอออนแรง กลนลาบาก เบออาหาร ขาดสมาธ และมอาการทางจตรวมดวย

233

รปท 5 แสดงกระบวนการขนสงและดดซม vitamin B12 (Robert, 2003)

การตรวจทางหองปฏบตการ

1. RBC count ตากวาปกต 2. HgB และมคา Hct ตากวาปกต

3. RBC indices พบ macrocyte โดยมคา MCV มากกวา 100 m3 4. อาจตรวจพบเมดเลอดขาวและเกลดเลอดตากวาปกต แตไมรนแรงมาก 5. Peripheral blood smear พบ macrocyte และ hypersegmented

polymorphonuclear leukocytes 6. Reticulocyte ตากวาปกต 7. Serum vitamin B12 ตากวาปกต ถาระดบของ serum vitamin B12 มคาตากวา 150 pmol/L รวมกบการตรวจ macrocyte,

hypersegmented polymorphonuclear leukocyte อาการชาตามปลายมอปลายเทา แสดงวาเกดการขาด vitamin B12 แมวาผลการตรวจ Schilling test จะมคาปกตกตาม

234

ระดบของ serum vitamin B12 ปกตจะมคามากกวา 300 pmol/L แตถาระดบของ vitamin B12 อยในชวง 220-300 pmol/L ควรทาการตรวจซาในทกๆ 1-3 เดอนถาพบวามคาตากวา 220 pmol/L ควรทาการตรวจ Schilling test แตถาผลของ Schilling test ปกต กใหทาการรกษาดวย vitamin B12 ชนดรบประทานจนกระทงมระดบของ vitamin B12 มากกวา 300 pmol/L แตถาผล Schilling test เปนบวกหรอผปวยไมตอบสนองตอ vitamin B12 รปแบบรบประทานอาจใหเปนรปแบบฉดเขาทางกลามเนอได

การรกษา เปาหมายของการรกษาคอเพอใหเมดเลอดแดงกลบเปนปกต รางกายเกดการสะสม vitamin

B12 จนกลบเปนปกตและปองกนการเกดอาการเกยวกบระบบประสาท การรกษาในขนเรมแรกจะใหรบประทาน vitamin B12 ขนาด 1-2 มลลกรมตอวน ทกวนเปน

เวลา 1-2 สปดาหจนระดบ hemoglobin กลบเปนปกต จากนนใหวนละ 1 มลลกรมรวมกบการรบประทานอาหารหรอผลตภณฑทม vitamin B12 สงดงแสดงในตารางท 9 สวนในผทไมตอบสนองตอการรกษาขนตนอาจให

parenteral vitamin B12 1000 g ฉดวนละครงตดตอกนนาน 1 สปดาหหรอจนกวาจะมการสะสม vitamin B12 อยในระดบปกตหรออาจให hydroxylcobalamin (รปแบบของหนงของ vitamin B12) การให parenteral vitamin B12 มขอดคอ สามารถรกษาการอาการเกยวกบระบบประสาทไดอยางรวดเรวสาหรบผทไดรบ parenteral vitamin B12 แลวตองการเปลยนเปนยากนใหเรมใหในขนาด 1 mg หลงจากหยดยาฉดแลว นอกจากรปแบบ oral และ parenteral vitamin B12 ยงสามารถบรหาร vitamin B12 ทาง nasal route ได รปแบบจะเปน intranasal gel formulation ซงจะมขอดคอสามารถบรหารยาไดเองทบาน และเหมาะสาหรบผทเปนโรคเกยวกบทางเดนอาหารเชนภาวะกลนลาบาก (dysphagia) แต intranasal gel มขอหามใชในผทมโรคโพรงจมกหรอไดรบยาอนๆ ทตองใหทางจมกเชนเดยวกน และควรหลกเลยงการทายา 1 ชวโมงกอนหรอหลงการรบประทานอาหารหรอเครองดมทรอนๆ เพราะลมหายใจทรอนอาจมผลรบกวนการดดซมได อยางไรกตามยงไมมการศกษาถงประสทธผลของรปแบบ intranasal gel วาจะสามารถรกษาโลหตจางจากการขาด vitamin B12 ไดหรอไม สวนผปวย pernicious animias (PA) ซงเปน anemia จากการขาด vitamin B12 เนองจากรางกายไมสามารถดดซม vitamin B12 จะตองใหยาตลอดชวต ให vitamin B12 1000 mg ฉดเขากลามเดอนละครง หรอใหรบประทาน IF รวมกบ vitamin B12 กได หลงการรกษา 2-4 วน ไขกระดกจะกลบมาสรางเซลลเมดเลอดแดงทปกตสวนเมดเลอดขาวทผดปกตจะกลบเปนปกตใน 2 สปดาหโดยทวไปคาตางๆ ทางเลอดจะกลบเปนปกตใน 6 สปดาห แตผปวยทขาด vitamin B12 และมอาการทางระบบประสาท อาการตางๆ จะกลบเปนปกตไดอาจตองใชเวลาหลายเดอนจนเปนป ซงการประเมนระดบ serum vitamin B12 กบอาการของการขาด serum vitamin B12 แสดงในตารางท 8

ตารางท 8 แสดงความสมพนธระหวาง serum vitamin B12 กบอาการของการขาด vitamin B12

Serum vitamin B12 (pmol/L) ความเสยงทจะเกดอาการของการขาด vitamin B12

< 75 สง 75-150 ปานกลาง 150-220 ตา > 220 นอยมาก

หมายเหต

235

1. ในผสงอายอาจมอาการแสดงของการขาด vitamin B12 ไดแมวาผลการตรวจระดบของ vitamin B12 จะเปนปกตกตาม

2. ในผหญงทใชยาเมดคมกาเนดชนดรบประทานจะมระดบของ serum vitamin B12 ตาไดทงนเนองจากยาเมดคมกาเนดจะลด cobalamine- transporter protein ลง

ตารางท 9 แสดงอาหารทม vitamin B12 สง (Ineck et al., 2011)

อาหาร ขนาดรบประทาน ปรมาณ vitamin B12 (%) ตบวว 3 oz 60 ธญพช (breakfast cereal, fortified, 100%)

¾ ถวย 6

ปลา rainbow trout 3 oz 5.3 ปลา Sockeye salmon 3 oz 4.9 เนอวว 3 oz 2.1 ธญพช (breakfast cereal, fortified, 25%) ¾ ถวย 1.5 ไสกรอก (Hoddock) 3 oz 1.2 Clams, breaded and fried ¾ ถวย 1.1 Oysters, breaded and fried 6 ชน 1 ปลาทนา 3 oz 0.9 นม 1 ถวย 0.9 โยเกรต (Yogurt) 8 oz 0.9

ภาวะโลหตจางจากการขาด folic acid (folic acid deficiency anemia) ระบาดวทยา (Epidemiology) โลหตจางจากการขาด folic acid โดยมากจะพบในผทดม alcohol และในหญงตงครรภ ซงหญงตงครรภจะมความตองการของ folic acid สงกวาคนทวไป

พยาธกาเนด (Etiology) สาเหตหลกของการขาด folic acid สวนมากมกจะมสาเหตมาจากการดดซมลดลง รางกายมความตองการใชมากขน ผทมความเสยงตอการขาด folic acid ไดแกผสงอาย ดม alcohol (alcohol จะรบกวนการดดซม folic acid รบกวนการนา folic ไปใชในระดบเซลลและลดการเกบสะสม folic ทตบ) ผปวยโรคเรอรงซงจะมการดดซมลดลงหรอไดรบยาบางชนดทรบกวนการดดซมของ folate หรอยบยงการทางานของเอนไซม dihydrofolate reductase ซงมฤทธในการเปลยน dihydrofolate (DHF) เปน active tetrahydrofolate (THF) ดงแสดงในตารางท 10 การนา folic acid ไปใชมากขนมกจะเกดในภาวะทรางกายตองมการแบงเซลลมากขนเชนในระหวางการตงครรภ hemolytic animia มะเรง โรคเรอรงตางๆ (crohn’s disease, rheumatoid arthritis, psoriasis ผปวยโรคไตเรอรงทตองทา hemodialysis ผทถกไฟไหม)

236

ตารางท 10 ยาทมผลทาใหรางกายขาด folate (Ineck et al., 2011)

ลดการดดซม folate Phenytoin Phenobarbital Primidone Alcohol Oral contraceptive Sulfasalazine

ยบยงเอนไซม dihydrofolate reductase ในการเปลยน DHF ไปเปน THF ในขนตอนการสงเคราะห nucleic acid

Methrotrexate Trimethoprim Triamterene

พยาธสรระวทยา (Pathophysiology) Folic acid เปน vitamin ทละลายในนา ถกทาลายอยางรวดเรวดวยความรอน folic acid มความสาคญในกระบวนการสราง nucleic acid, protein, amino acid, purine, thymine รวมถง DNA และ RNA เนองจากรางกายมนษยไมสามารถสงเคราะห folic acid เองไดจงจาเปนตองไดรบจากภายนอกเทานน แหลงอาหารทม folic acid สงไดแก ผกใบเขยว ผลไมทมรสเปรยว เหด ผลตภณฑจากนม เครองในสตวเชน ตบและไต

Folic acid ในแหลงอาหารตางๆ จะอยในรป polyglutamate form เมออยในกระเพาะอาหารจะถกยอยใหอยในรป monoglutamate ซงดดซมไดดในลาไสเลก หลงจากถกดดซมแลว folic acid จะถกเปลยนเปน tetrahydrofolate โดย vitamin B12 (cobalamine) ปรมาณของ folic acid ทควรไดรบตอวนคอ 50-

100 g/day โดยในคนทวไปจะแนะนาใหรบประทาน folic acid 400 g/day และเพมเปน 600 g/day

สาหรบหญงตงครรภและ 500 g/day สาหรบหญงใหนมบตร รางกายสามารถเกบสะสม folic acid ไวในรางกาย 5-10 mg ทตบเปนหลกและถกนาออกมาใชโดยผานกระบวนการ hepatic circulation

ตารางท 11 แสดงแหลงอาหารทม folic acid สง (Ineck et al., 2011)

อาหาร ขนาดรบประทาน ปรมาณ folic acid (g) ตบไก 3.5 oz 770 ธญพช 0.5-1.5 ถวย 100-400 Lentils 0.5 ถวย 180 Chickpeas 0.5 ถวย 141 Asparagus 0.5 ถวย 132 ผกขม (spinach) 0.5 ถวย 131 Black bean 0.5 ถวย 128 Pasta 2 oz 100-120 Kidney beans 0.5 ถวย 115 Lima beans 0.5 ถวย 78 ขาวขาว 0.75 ถวย 60 นามะเขอเทศ 1 ถวย 48 Brussels srouts, สม 0.5 ถวย 47

237

อาการและอาการแสดง อาการและอาการแสดงจะคลายคลงกบโรคโลหตจางจากการขาด vitamin B12 ยกเวนความผดปกตทางระบบประสาทซงจะไมเกดขนในโรคโลหตจางจากการขาด folate สวนใหญอาการและอาการแสดงจะเกดขนชามาก การตรวจทางหองปฏบตการ ผลทางหองปฏบตการทผดปกตจะเหมอนกบโรคโลหตจางจากการขาด vitamin B12 รวมกบการพบ serum และ RBC folate level ตากวาปกต ถาสมดลของ folate เปลยนไปในระยะเวลาสนๆ พบวา serum folate level จะลดลงอยางรวดเรวสวนคา erythrocyte folate level จะบอกถงการสะสมของ folate ในเนอเยอโดยเฉพาะเมดเลอดแดง จงเปนคาคงทแมวาปรมาณของ folate ทไดรบในแตละวนจะเปลยนไป

การรกษา โดยทวไปนยมให folic acid ในขนาด 1 mg/day แตในผทมภาวะ malabsorption จะใหรบประทานในขนาด 5 mg อยางตอเนองเปนระยะเวลา 4 เดอน รวมกบการรบประทานอาหารทม folic acid สงการใหในระยะยาวจะมความจาเปนในผปวยโรคเรอรงทมผลทางหองปฏบตการยนยนเปนโลหตจางจากการขาด folic acid

สาหรบผปวยทไดรบยากนชกทมผลทาใหเกด megaloblastic anemia อาจพจาณาให low

dose folic acid (500 g/day) ทกวนจนกวาจะหยดยากนชก แตทงนยงไมมคาแนะนาทชดเจนเพราะ folic acid อาจลดฤทธของยากนชกลงโดยการเพมกระบวนการ metabolism (enzyme inducer) ดงนนจงควรตดตามอยางใกลชดจนกวาจะหยดยากนชก ในหญงตงครรภทรบประทานอาหารไดนอยควรไดรบ folic acid เสรมวนละ 800-1000

g/day เพอปองกนการเกด neural tube defect ของทารกในครรภ การประเมนผลการรกษา อาการโลหตจางของผปวยควรดขนในชวงแรกๆ ของการรกษาโดยเฉพาะการตนตว ความอยากอาหาร และระดบของ reticulocyte ควรจะเพมขนภายใน 2-3 วนและเพมขนสงภายใน 5-8 วนหลงจากเรมใชยา โดยคา Hct จะเพมขนภายใน 2 สปดาหและกลบเปนปรกตภายใน 2 เดอน ภาวะโลหตจางจากโรคเรอรง (Anemia of chronic disease) พยาธสรรวทยา ภาวะโลหตจางจากโรคเรอรงนนมกจะเกดขนในผปวยทปวยเรอรงมากกวา 1-2 เดอนขนไป เชนการมโรคตดเชอ โรคทมการอกเสบอยางตอเนอง โรคมะเรงเปนตน เนองจากมสาเหตหลกจากการอกเสบเปนหลกดงนนโลหตจางในโรคเรอรงจงมชอเรยกอกอยางหนงวา anemia of inflammation ซงโรคหรอภาวะทมกทาใหเกดภาวะโลหตจางแสดงในตารางท 12 ภาวะโลหตจางจากโรคเรอรงมความเกยวของกบระบบภมคมกนซงทาใหสมดลของเหลก (iron homeostasis) ในรางกายเปลยนแปลงไป มผลทาให proliferation of erythroid progenitor cell ซงมหนาทผลต erythropoietin ผลตไดนอยลง เมอรางกายมภาวะการอกเสบเรอรงหรอมการตดเชอเปนระยะเวลานานๆ จะมการกระตนท Tumor cell คอ CD3+ T cell และ monocyte ใหผลต proinflammatory cytokines และ

238

อนมลอสระ (free radical) มาทาลาย erythro progenitor cell นอกจากนภาวะเลอดออก (bleeding) การขาดวตามน (cobalamine และ folic acid) hypersplenic, autoimmune hemolysis และการไดรบยาเคมบาบดลวนแตเปนภาวะสงเสรมใหเกดโลหตจางดวย ดงนนการเกดโลหตจางในโรคเรอรงจะเกดจาก 3 สาเหตหลกๆ คอ

1. ความไมสมดลของธาตเหลก (Drug regulation of iron homeostasis) เมอเกดการอกเสบหรอมการตดเชอรางกายจะผลต proinflammatory cytokines

ซงไดแก interleukin, interferon และ tumor necrosis factor- (TNF-) โดย interleukin-1, 6 และ 10 จะ

ไปกระตนให macrophage กลนกน (uptake) ธาตเหลกมากขน, interferon- จะกระตนท divalent metal transporter 1 (DMT 1) ซงพบท macrophage ซงจะกลนกน ferrous iron (Fe2+) เพมมากขนและยบยงท ferroportin 1 (transmembrane exporter of iron) ทาให macrophage ลดการปลดปลอย ferrous iron (Fe2+) ท uptake เขาไป

นอกจากน interleukin-6 และ lipopolysaccharide จะกระตนใหตบสราง hepcidine ซงเปนโปรตนทประกอบดวยสายกรดอะมโน 25 ตว โดย hepcidine จะยบยงการดดซม ferrous iron (Fe2+) ทลาไสเลกและมผลยบยงการทางานของ ferroportin 1 ทาใหลดการปลดปลอย ferrous iron (Fe2+) ดวยและเมอไมนานมานมการคนพบ gene hemojuvelin ซงคาดวาจะมความเกยวของกบ hepcidine โดย gene น จะทาให erythroid progenitor cell บกพรองและสงเคราะห heam ลดลง

2. Impaired proliferation of erythroid progenitor cells ในผปวยโรคเรอรง proliferation และ differentiation erythroid precursors ซง

ไดแก erythroid colony-forming unit จะถกยบยงโดย interferon-, และ , TNF- และ interleukin-1 ซงกลไกการเกดคอ cytokine mediated เหลานจะถกเหนยวนาให precursors (erythroid colony-forming unit) เกด apoptosis ซงมบางรายงานพบวา cytokine mediated จะลดการสรางและการทางาน erythropoietin ลงนอกจากน cytokines ยงมความเปนพษ (toxicity; cytokines ทาใหเกด free radical เชน nitric oxide และ superoxide anion) โดยตรงตอ progenitor cell

3. การตอบสนองตอ erythropoietin ลดลง สาเหตหลกททาให erythropoietin ตอบสนองตอการสรางเมดเลอดแดงลดลงคอ

lipopolysaccharide และ interleukin-6, TNF- จะกระตนใหเกดการสราง hepcidin ซง hepcidin จะยบยง

การสราง EPO ทไขกระดกในกระบวนการสรางเมดเลอดแดง และ interferon-, TNF- และ interleukin-1 จะยบยงการสราง EPO จากไตทาใหกระบวนการสรางเมดเลอดแดงลดลง

ผลการตรวจทางหองปฏบตการ เนองจากพยาธสภาพของการเกดโลหตจางจากโรคเรอรงมความเกยวของกบการขาด iron และ EPO เปนหลกดงนนผทอยในภาวะนจะมระดบ serum iron ลดลง, transferitin saturation ลดลงสวน ferritin นนในจะมคาปกตหรอเพมขนซงจะตรงกนขามกบผทมภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลกซงจะม ferritin เพมสงขน ดงแสดงในตารางท 13

239

ตารางท 12 แสดงสาเหตของ Anemia of chronic disease (Weiss et al., 2005)

โรคหรอภาวะทเปนอย รอยละทท าใหเกด ACD การตดเชอทงฉบพลนและเรอรง การตดเชอไวรสเชน HIV virus การตดเชอ bacteria การตดเชอปรสต การตดเชอรา

18-95

มะเรง (Cancer) มะเรงเมดเลอด (Hematologic) Solid tumor

30-77

Autoimmune Rheumatoid arthritis SLE Vasculitis Sarcoidosis

8-71

การเปลยนถายอวยวะ 8-70 ไตเรอรง 23-50

ตารางท 13 ผลทางหองปฏบตการทผดปกตในผปวยโลหตจางในโรคเรอรง (Weiss et al., 2005)

คาทางหองปฏบตการ โลหตจางจากโรคเรอรง

โลหตจางจากการขาดธาตเหลก

ทงสองภาวะรวมกน

Iron ลดลง ลดลง ลดลง Transferin ลดลงหรอปกต เพมขน ลดลง Transferritin saturation ลดลง ลดลง ลดลง Ferritin ปกตหรอเพมขน ลดลง ลดลงหรอปกต Soluble transferritin receptor ปกต เพมขน ปกตหรอเพมขน Ratio of soluble transferring receptor to log ferritin

ตา (< 1) สง (> 2) สง (> 2)

Cytokine levels เพมขน ปกต เพมขน

240

รปท 3 แสดงพยาธสรรวทยาของการเกดโลหตจางในโรคเรอรง (Weiss et al., 2005)

241

การรกษา ภาวะโลหตจางจากโรคเรอรงจาเปนตองไดรบการรกษาโดยเฉพาะอยางยงผทมอายมากกวา 65 ปหรอผทมปจจยเสยงดงตอไปน

1. Coronary artery disease 2. Pulmonary disease 3. Chronic kidney disease การรกษาอาจไมจาเพาะเหมอนกบโรคโลหตจางชนดอนๆ ทงนตองขนกบโรคเรอรงทเปนอยดวย

จากการศกษาทางคลนกพบวาการใหเลอด (Transfusions) เปนวธทมประสทธภาพมากทสดแตควรสงวนไวใชในผปวยทมปญหาดานการขนสง oxygen ไมเพยงพอเทานน นอกจากนการใหธาตเหลกพบวาไมเกดประโยชนโดยเฉพาะอยางยงในผทกาลงมการอกเสบรวมดวย ซงการรกษาประกอบดวย การใหเลอด (transfusion) การใหเลอดเปนการรกษาทมประสทธภาพและเหนผลรวดเรวทสดโดยการใหเลอดมกจะใชรกษาเมอผปวยมอาการของโลหตจางอยในขนรนแรงเทานน (severe anemia; Hb < 8 g/dL) หรอขนอาจเสยชวตได (life-threatening anemia; Hb < 6.5 g/dL) ซงการใหเลอดในผปวยทมภาวะหวใจขาดเลอด (myocardial infraction) และมโลหตจางรวมดวยจะชวยลดอตราการเสยชวตไดแตการใหเลอดทบอยครงจนเกนไปอาจทาใหเกด multipleorgan failure และเพมอตราการเสยชวตขนไดในผปวยวฤกต นอกจากนการใหเลอดทบอยจนเกนไปอาจทาใหเกดภาวะ iron overload ได Iron therapy การใหเหลกแบบรบประทานนนจะถกดดซมไดนอยมาก ซงบรเวณลาไสเปนบรเวณทมการดดซมเหลกไดดทสดแตในปจจบนไมแนะนาใหใช iron supplement ในผปวยโลหตจางจากโรคเรอรงโดยเฉพาะผทมระดบของ serum ferritin ปกต (มากกวา 100 ng/mL) ยกเวนผทมภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลกรวมดวยเทานน Erythropoietin agents Erythropoietin agents ปจจบนยอมรบใหใชในโลหตจางจากโรคเรอรงได ซงไดแกโรคไตเรอรง ผทไดรบยาเคมบาบดและผปวย AIDs เทานน erythropoietin agents ปจจบนนมใชอย 3 ตวคอ epoetin alfa, epoetin beta และ darbepoetin alfa ตารางท 14 สรปการรกษาผปวยทมภาวะโลหตจางทมโรคเรอรง (Weiss et al., 2005)

การรกษา โลหตจางทมโรคเรอรง

โลหตจางทมโรคเรอรงรวมกบมการขาดธาตเหลก

การรกษาโรคเรอรง yes yes การใหเลอด (Transfusions)* yes yes Iron supplementation no yes Erythropoietin agents yes Yes ถาผปวยยงไมไดรบการรกษาดวย iron * เปนการรกษาทมประสทธภาพมากทสด

242

ภาวะโลหตจางจากโรคไตวายเรอรง (Anemia of chronic renal failure) ภาวะโลหตจาง เปนภาวะทพบบอยในผปวยไตวายเรอรง (chronic renal failure : CRF) อาจเรมพบเมอ

ระดบ creatinine 2 mg/dL และเมอผปวยเขาสภาวะไตวายเรอรงระยะสดทาย (end-stage renal disease : ESRD) พบวาผปวยเกอบทกรายจะมภาวะโลหตจาง โดยทวไประดบ hematocrit ในผปวย ESRD มคาประมาณรอยละ 25 และเมดเลอดแดงมลกษณะ normochromic normocytic red blood cell

ผลเสยจากภาวะโลหตจางใน CRF มหลายประการแตทสาคญทสด คอ ผลตอระบบหวใจ เชน ทาใหเกดภาวะ left ventricular hypertrophy (LVH), ventricular dilatation และทาใหอาการจากภาวะ ischemic heart disease เดนชดขน เปนตน แตจะมผลตอหวใจนอยเมอระดบ hemoglobin (HgB) มากกวา 10 g/dL นอกจากนนเมอผปวย CRF ทมระดบ HgB นอยกวา 8 g/dL จะมอตราตายสงกวาผปวยทมระดบ HgB สงกวา 8 g/dL ดงนนภาวะโลหตจางในผปวย CRF จงเปนภาวะสาคญ และจาเปนตองใหการรกษาตงแตระยะเรมตน

การรกษา

ภาวะโลหตจางในผปวยโรคไตเรอรงทาใหหลายวธเชน การให erythropoietin stimulating agent (ESA) และยาเสรมธาตเหลก การใหเลอดแกผปวยทมภาวะโลหตจางรนแรง การใหวตามน หรอการใชฮอรโมนแอนโดรเจน (androgen hormone) เปนตน

ตารางท 15 แสดง Stage of CKD (National Kidney Foundation, 2002)

1. Erythropoietin stimulating agent (ESA) ไดแก epoietin (EPO) และ darbeproin มขอควรคานงไดแก ไมมขอบงใชสาหรบการรกษาภาวะโลหตจางแบบเฉยบพลนเนองจากยานม onset ทชา จะเรมเหนผลของการรกษาโดยมการเพมขนของตวออนของเมดเลอดแดงในเวลา 5-7 วน คา Hgb และ Hct จะเพมขนเตมทใน 2-6 สปดาหหลงจากเรมใชยา ดงนนควรปรบขนาดยาเดอนละครงหรอหางกวาน โดย National Foundation’s Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-K/DOQI) แนะนาเปาหมายในการรกษาภาวะโลหตจางในผปวยโรคไตเรอรงโดยทวไปดงนคอ Hct เทากบรอยละ 33-36 หรอ Hgb เทากบ 11-12 การให ESA ทาได 2 วธคอการใหยาทางหลอดเลอดดา และการฉดยาเขาใตผวหนง พบวาการฉดยาเขาใตผวหนงทาใหระดบยา EPO คงอยในรางกายได

243

นานกวา ผปวยอาจตองการยาในขนาดตากวาหรออาจบรหารยาคดเปนจานวนครงตอสปดาห ซงจะเปนการประหยดคาใชจายและการบรหารยาทางผวหนงหรอทางหลอดเลอดดาพบวาประสทธ-ภาพไมแตกตางกน และมรายงานวาพบ pure red cell aplasia (PRCA) เพมมากขนภายหลงป พ.ศ. 2541 ซงมการเปลยนไปใหยาทางการฉดเขาใตผวหนงอยางแพรหลาย แตกยงไมสามารถสรปสาเหตทแนชดของการเกดภาวะนขน ผปวยทไดรบ ESA ควรไดรบการตรวจเพอตดตามประเมนผลการใชยา การตรวจทางหองปฏบตการเพอประเมนผลของยา ไดแก Hct, iron ferritin total iron binding capacity (TIBC), percent transferring saturation (TSAT), ความดนโลหต, ซรมโปแทสเซยม และซรมฟอสเฟต เปนตน คา Hct ควรเพมขนรอยละ 1.5-3.5 ทก 2 สปดาห และมเปาหมายอยทรอยละ 33-36 หรอ Hgb เทากบ 11-12 กรม/เดซลตร ถาพบวาผปวยตอบสนองตอยาไมดเทาทควร ใหพจารณาวาผปวยอาจมปจจยตอไปน ไดแก การขาดธาตเหลก, การขาด vitamin B12, หรอขาด folic acid, bone marrow fibrosis, มะเรง, อาการพษของอลมนมอยางรนแรง, hyperparathyroidism, การตดเชอ, การเสยเลอดจากทางเดนอาหาร หรอการใชยาบางชนดเชน ACEIs, theophylline เปนตน ถาพบปจจยเหลานตองใหการแกไขกอนปรบขนาดยา ESA แตถาไมพบปจจยเหลานหรอไมสามารถอธบายสาเหตไดใหเพมขนาดยา ESA ขน ในทางตรงกนขามถา Hct เพมมากขนมากกวารอยละ 8 ในระยะเวลา 1 เดอน หรอคา Hct หรอ Hgb เพมขนสงกวาระดบเปาหมาย ใหลดขนาดยาลง อาการไมพงประสงคทอาจเกดขนจากการใชยาไดแก ความดนโลหตสง การขาดธาตเหลก ปวดศรษะ หลอดเลอดอดตน ปวดบรเวณทฉดโดยเฉพาะการฉดแบบ SC โปแตสเซยมในเลอดสง และอาการคลายไขหวด K/DOQI แนะนาเปาหมายของระดบธาตเหลกในรางกายไวท serum ferritin สงกวา 100 ng/ml และ transferring saturation สงกวารอยละ 20 ferritin เปน acute phase reactant ซงอาจเพมขนในบางสภาวะเชนการตดเชอ อกเสบหรอ malignancy การใชคา TSAT หาไดจาก TSAT = [serum iron X 100]/total iron binding capacity

2. ยาเสรมธาตเหลก (Iron Supplement) การบรหารยาเสรมธาตเหลก ทาไดโดยวธรบประทานและใหทางหลอดเลอดดา ในกรณทเลอกใชยารบประทาน ผปวยควรรบประทานอาหารยาเสรมธาตเหลกขณะทองวางเนองจากยาจะถกดดซมไดดในสภาวะทเปนกรด และควรไดรบยาเสรมธาตเหลกประมาณ 200 mg/day ควรหลกเลยงการใชยาเสรมธาตเหลกชนด enteric coat และถาเปนไปไดควรหลกเลยงการใชยาเสรมธาตเหลกทมการเสรมวตามนซปรมาณเกนกวา 100 mg/tab เนองจากยาเสรมธาตเหลกมคา bioavailability ตาและพบปญหาความไมรวมมอในการใชยาบอย การใหยาเสรมธาตเหลกดวยวธรบประทานอาจไมสามารถทดแทนธาตเหลกทรางกายขาด หรอรกษาระดบของเหลกทรางกายขาดหรอรกษาระดบของเหลกทรางกายสะสมไวไดเพยงพอ โดยเฉพาะอยางยงผปวยทตองฟอกไตดวยเครองฟอกไตเทยม ยาเสรมธาตเหลกทม 3 ชนดคอ iron dextran, ferric gluconate และ ferrous hydroxide sucrose complex โดย iron dextran เปนยาทนยมใชกนอยางแพรหลาย แตมปญหาเกยวกบการบรหารยาหลายประการ เชนการหามบรหารยาทางกลามเนอเนองจากกอใหเกดการระคายเคองไดสง นอกจากนยงตองทาการ test dose กอนโดยใหยาในขนาด 25 มลลกรมเขาทางหลอดเลอดดาชาๆ และรอสงเกตอาการของผปวยเปนเวลา 30 นาทกอนใหยาทเหลออย เนองจากยานอาจกอใหเกดอาการแพทสามารถกออนตรายตอชวตได และยายงม delayed reaction เชนปวดขอ ปวดกลามเนอ anaphylactoid reactions K/DOQI แนะนาใหใชยาฉดเสรมธาตเหลก 1,000 มลลกรม แบงให 8-10 ครงตามชนดของยาฉดทเลอกใช สาหรบการแกไขภาวะ absolute iron deficiency (serum ferritin ตากวา 100 ng/ml และ TSAT ตากวารอยละ 20) และใหซาไดอก 1 course ถา TSAT ยงคงตากวารอยละ 20 และ/หรอ serum ferritin ตากวา 100 ng/ml

244

การให maintenance dose ของยาเสรมธาตเหลกในขนาด 25-100 มลลกรม/สปดาหชวยให iron balance คงอย และลดขนาด ESA ทใชในการรกษาระดบของ Hct/Hgb ทเปนเปาหมายไว การให iron maintenance dose มวตถประสงคเพอรกษาระดบเหลกในรางกายลดโอกาสในการเกดภาวะขาดเหลก และทาใหการใช ESA เกดประโยชนสงสด แตเพอหลกเลยงการเกดภาวะ iron overload ควรรกษาระดบ TSAT ไวไมใหเกนรอยละ 50 และ ferritin ไมเกน 800 ng/ml โดยวด iron indices ทก 3 เดอน และหยดใหยาเสรมธาตเหลก ถาผปวยมคา TSAT สงเกนกวารอยละ 50 หรอ ferritin สงกวา 800 ng/ml จนกวาจะมการประเมนภาวะของเหลกในรางกายใหม

3. ผปวยไตวายเปนกลมผปวยทมโอกาสขาดวตามนไดจากสาเหตตางๆ อาการแสดงของการขาดวตามนบางประเภทอาจเหมอนกบอาการแสดงของภาวะยรเมย เชน อาการแสดงของการขาดวตามน บ 6 ไดแก skin hyperpigmentation และ periphreral neuropathy เปนตน ผปวยควรไดรบวตามนทละลายในนาไดเพอปองกนการขาดวตามนเหลาน แตควรหลกเลยงการใหวตามนเอเปนประจา เพอปองกนการเกดภาวะ hypervitaminosis A ทนาไปสภาวะโลหตจางและภาวะแคลเซยมในเลอดสงได ในตางประเทศมผลตภณฑวตามนรวมหลายชนดทมปรมาณของวตามนตางๆ เหมาะสม สาหรบผปวยทมการทางานของไตบกพรองใหเลอกใช

4. ฮอรโมนแอนโดรเจน สาหรบฮอรโมนแอนโดรเจนนน แมวาจะเพมการสรางเมดเลอดแดงไดทงทางตรงและทางออม โดยการเพมระดบความเขมขนของ EPO แตไมเปนทนยมใช เนองจากการตอบสนองไมสมาเสมอ และพบอาการไมพงประสงคจากยาไดบอย

5. การลางไต การลางไตอยางสมาเสมออาจชวยให erythrokinetics ดขน แตไมมากจนทาใหคา Hct และ Hgb กลบคอสระดบปกตไดและโดยทวไป ไมนยมใหเลอดแกผปวยไตวาย เนองจากเสยงตอการตดเชอตางๆ การมภาวะเหลกเกนและการกดการสรางเมดเลอดแดง

ตารางท 16 แสดงคา Parameter ทางเภสชจลนศาสตรของการใหยา EPO 1 ครงในผปวยททาการฟอกไต

Parameter ทางทใหยา

ฉดเขาทางหลอดเลอดด า (IV) ฉดเขาทางใตผวหนง (SC) ระดบยาสงสดในกระแสเลอด (Cmax) 0 ยนต/ลตร 104 ยนต/ลตร (100 IU/kg)

144 ยนต/ลตร (150 IU/kg) 242 ยนต/ลตร (200 IU/kg) 288 ยนต/ลตร (300 IU/kg)

ระยะเวลาทระดบยาสงสดในกระแสเลอด (Tmax) 5-18 ชวโมง คาครงชวต (t1/2) 3-6 ชวโมง 28 ชวโมง คา bioavailability 21.5% (24 ชวโมง)

31% (72 ชวโมง) การกาจดยา (excretion) การกาจดหลกผานทางอจจาระและ 10% ผานทางปสสาวะในรปทไม

เปลยนแปลง คาคงทของอตราการกาจดของยา 0.087 ชวโมง -1 0.025 ชวโมง -1 คาการกาจดยาออกจากนาเหลอง 0.032-0.0085 (มล./นาท/กก.) การกระจายตวของยา (Vd) 21-107 (มล./กก.)

245

ตารางท 17 แสดงคา hematocrit เฉลยทเพมขนในการบรหารยา EPO ในแตละขนาด

Starting dose Hematocrit increase

Points/day Points/2week 50 units/kg 0.11 1.5 100 units/kg 0.18 2.5 150 units/kg 0.25 3.5

ตารางท 18 สรปขนาดยาและวถทางการบรหาร EPO

ผปวย Initial Dose Dose adjustment โรคไตลมเหลวเรอรง ในเดก

50 Units/kg แบงให 3 ครงตอสปดาห IV หรอ SC โดยผปวยทฟอกไตใหทา IV

- ลดขนาดยาลง 25% เมอ Hb = 12 g/dL หรอ Hb เพมขน 1g/dL ทก 2 สปดาห - เพมขนาดยา 25% เมอ Hb ไมถง 12 g/dL หลงการบรหารยา 8 สปดาห

โรคไตลมเหลวเรอรง ในผใหญ

50-100 แบงให 3 ครงตอสปดาห IV หรอ SC โดยผปวยทฟอกไตใหทา IV

- ลดขนาดยาลง 25% เมอ Hb = 12 g/dL หรอ Hb เพมขน 1g/dL ทก 2 สปดาห - เพมขนาดยา 25% เมอ Hb ไมถง 12 g/dL หลงการบรหารยา 8 สปดาห

ใชยาเคมบาบดในการรกษาโรคมะเรงเดก

600 Units/kg 1 ครงตอสปดาห IV (maximum 40,000 Units)

- ลดขนาดยา 25% เมอ Hb = 12 g/dL หรอ Hb เพมขน 1g/dL ทก 2 สปดาห - เพมขนาดยาเปน 900 Units/kg (maximum 60,000 units) เมอ Hb ไมถง 12 g/dL หลงบรหารยา 8 สปดาห

ใชยาเคมบาบดในการรกษาโรคมะเรงผใหญ

150 Units/kg แบงให 3 ครง/สปดาห Sc 40,000 Units/kg 1 ครงตอสปดาห Sc

- ลดขนาดยา 25% เมอ Hb = 12 g/dL หรอ Hb เพมขน 1g/dL ทก 2 สปดาห - เพมขนาดยาเปน 300 Units/kg 3 ครง/สปดาห หรอ 60,000 Units/kg 1 ครงตอสปดาห เมอ Hb ไมถง 12 g/dL หลงบรหารยา 8 สปดาห

ภาวะโลหตจางในผปวยวกฤต (Anemia of critical illness) พยาธกาเนด (Etiology) โลหตจางเปนภาวะแทรกซอนทพบไดบอยในผปวยวกฤต โดยเฉพาะผทตองนอนรกษาตวในหอผปวยวกฤตเปนระยะเวลานานๆ ปจจยทมผลทาใหเกดโลหตจางในผปวยวกฤตไดแก ภาวะ sepsis การสญเสยเลอดจากการผาตด ภาวะบกพรองของภมคมกน การขาดธาตเหลก การลดการสราง EPO เมดเลอดแดงมอายสนลง มเลอดออกในทางเดนอาหารซงการเกดโลหตจางในผปวยวกฤตจะเพมอตราการตายของผปวยมากขนซงอาจเกดจากการขนสง oxygen ไปยงอวยวะสาคญตางๆ ลดลง

246

พยาธสรระวทยา (Pathophysiology) สาเหตของการเกดเนองจากผปวยวกฤตจะมสมดล (homeostasis) ทเปลยนไป รางกายจะม cytokines เพมมากขนซงมผลกระทบตอกระบวนการผลตเมดเลอดแดงโดยตรงและเพมการจบของเหลกกบ serum protein มากขน ผลการตรวจทางหองปฏบตการ การตรวจจะคลายกบโลหตจางในโรคเรอรง ซงมกจะพบ iron serum, TIBC ลดตาลง serum ferritin ปกตหรอสง สวนระดบของ EPO ลดลงเลกนอยซงจะแตกตางจาก ผทเปนโลหตจางจากการขาดธาตเหลกซงมกจะมระดบของ EPO ทเพมสงขน การรกษา การรกษาอาจใหธาตเหลก folic acid, vitamin B12 เพอชวยสรางเมดเลอดแดง แตโดยทวไปแลวผปวยวกฤตมกจะมภาวการณขาดธาตเหลกรวมดวยมากกวาการขาดแรธาตตวอนๆ ดงนนจงใหธาตเหลกแบบรบประทานเสรมเพอใหเกดการสะสมอยางเพยงพอตอความตองการของรางกาย การใหเหลกแบบฉด (parenteral iron) อาจไมมความจาเปนในผปวยกลมน ยกเวนผทมปญหาดานการดดซมและหามใหเหลกแบบฉดในผตดเชอ การให EPO อาจจะมประโยชนในผปวยวกฤตแตปจจบนยงมขอขดแยงกนอยเนองจากการมศกษาแบบ randomized control trial พบวาการให EPO ในผปวยวกฤตสามารถลดการใหเลอด (transfusion) ไดแตมบางรายงานทใหผลการศกษาขดแยงกนซงพบวา EPO ไมสามารถลดการใหเลอดในผปวยกลมนได แตอยางไรกตามการใหเลอดในผปวยวกฤตอาจจะเปนผลดเนองจากสามารถเพม Hgb ไดในระยะสนๆ ซงสามารถเพมการขนสง oxygen ไปยงเนอเยอตางๆ ไดดขน แตจากขอมลเมอไมนานมานพบวาการใหเลอดอาจเพมอตราการเสยชวตไดในผทมความเสยงเหลานคอ มความบกพรองเกยวกบภมคมกน การเกดปฏกรยาภมแพหลงจากการไดรบเลอด การประเมนผลการรกษา เปาหมายของการรกษาจะไมจาเพาะเหมอนกบโลหตจางชนดอนๆ แตควรตดตาม Hgb, Hct และระดบ EPO อยางใกลชด ภาวะโลหตจางในผสงอาย (Anemia in the elderly) ระบาดวทยา (Epidemiology) โลหตจางเปนโรคทพบไดบอยในผสงอาย ซงสามารถพบไดประมาณรอยละ 12 ของผทมอายมากกวา 60 ป ในจานวนนจะพบในเพศชายทมอายมากกวา 85 ปมากทสด ซงโลหตจางมอบตการณเพมขนอยางมากในผสงอาย (จากเดมพบในเพศชายเพยงรอยละ 3 เพศหญง รอยละ 6 เมออยในชวง 50-54 ปแตถาอายมากกวา 65 ปอบตการณจะเพมเปนรอยละ 21 และรอยละ 16 ในเพศชายและหญงตามลาดบ) โลหตจางในผสงอายทมโลหตจางรวมดวยจะมอตราการเสยชวตเพมมากขน การทากจกรรมตางลดลง และอาจมผลตอการเรยนร ความจา ระบบหวใจและหลอดเลอดรวมดวย พยาธกาเนด (Etiology) 3 สาเหตหลกททาใหเกดโลหตจางในผสงอายในหอผปวยคอ

1. ปวยดวยโรคเรอรง (รอยละ 35) 2. ไมทราบสาเหต (รอยละ 17)

247

3. ขาดธาตเหลก (รอยละ 15) สวน 3 สาเหตในผปวยนอกคอ

1. ไมทราบสาเหต (รอยละ 36) 2. ตดเชอ (รอยละ 23) 3. ปวยดวยโรคเรอรง (รอยละ 17)

ปจจยเสยงททาใหเกดโรคนไดแก เชอชาตโดยจะพบโลหตจางในผสงอายชาวผวดามากกวาเชอชาตอนๆ การมระดบของ serum creatinine ทผดปกตหรอการเขารกษาตวในโรงพยาบาลบอยครง การศกษาปญหาในผสงอายทมภาวะขาด vitamin B12 และมอาการแสดงของโลหตจางอยางชดเจนพบวาการขาดสารอาหารนาจะเปนสาเหตททาใหเกดโรคนมากทสด และการศกษาแบบ cross sectional พบวาการมเศรษฐานะตาซงจะสงผลใหเกดการขาดสารอาหารตามมา ซงนาจะเปนสาเหตหลกของโลหตจางในผสงอาย พยาธสรรวทยา (Pathophysiology) พยาธสรระวทยาในโลหตจางในผสงอายยงไมเปนททราบแนชด แตคาดวาการขาดสารอาหารและไตผลต EPO ลดลงซงสามารถพบไดแมวาผปวยจะมจะระดบของ GFR หรอ serum creatinine ปกตและแนะนาให EPO เมอมคา GFR ลดลงตากวารอยละ 50 ของคาปกต การตรวจทางหองปฏบตการ ในภาวะปกตผสงอายเพศชายมกจะมระดบ Hgb ทตากวาปกตสาเหตทแทจรงยงไมทราบแนชด แตคาดวาจะเปนผลมาจากการผลต hormone androgen ลดลง ถาผลการตรวจ CBC พบวา MCV > 100 fL แสดงวาเปนโลหตจางทมสาเหตจากการขาด vitamin B12 หรอ folic acid แตถา MCV < 100 fL แสดงวามสาเหตจากการขาดธาตเหลกหรอเปนโรคเรอรง การรกษา การรกษาจะรกษาตามสาเหตดงนนจงตองหาสาเหตใหไดกอนทจะทาการรกษา ในผทเปนโลหตจางจากการขาดธาตเหลกจะให iron supplement 50-100 mg elemental iron วนละ 3 ครง จากการขาด vitamin B12 จะให vitamin B12 แบบรบประทานหรอแบบฉดสวนผทขาด folic acid โดยทวไปจะให folic acid วนละ 1 mg วนละครงแลผทมโรคเรอรงอาจให EPO 50-100 unit/kg สปดาหละ 3 ครงและปรบขนาดยาตามการตอบสนองของผปวย ดงแสดงในตารางท 12 ภาวะโลหตจางจากเมดเลอดแดงแตก (Hemolytic anemia) คอภาวะทเมดเลอดแดงแตกอนเปนผลมาจากเมดเลอดแดงมอายขยสนกวาปกตซงเกดไดจากหลายสาเหต ในภาวะปกตเมดเลอดแดงจะมอายประมาณ 120 วน โดยมมามเปนอวยวะททาลายเมดเลอดแดง แตในผทเปน hemolytic anemia เมดเลอดแดงจะมอายสนกวา 120 วน ซงเมดเลอดแดงมกจะมความผดปกตเกยวกบ membrane และ hemoglogbin ผดปกตทาใหมความคงตวลดลง หรออาจเกดจากกระบวนการ metabolism ผดปกตดงแสดงในตารางท 13 นอกจากนมยาบางชนดททาใหเกดพษตอเซลลเมดเลอดแดง เชน nitrofurantoin, cancer chemotherapy, phenazopyridine, sulfone, amy nitrite, paraquat และ hydrogen peroxide

248

ตารางท 19 สาเหตททาใหเกด hemolytic anemia (Ineck et al., 2011) Intrinsic (เกยวของกนพนธกรรม)

ผดปกตท membrane Spherocytosis and elliptocytosis ผดปกตท hemoglobin Sickle cell anemia Thalassemia syndrome Metabolic defect Glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiency Many other enzyme deficiency

Extrinsic ผดปกตท membrane Autoimmune hemolytic anemia Oxidants, may cause unstable hemoglobin clump

พยาธสรระวทยา สาเหตหลกของโลหตจางชนดนมกเปนสาเหตภายในรางกายคอ พนธกรรม เปนความผดปกตตงแตแรกเกดและสาเหตจากภายนอกรางกายจะมผลโดยตรงตอเซลล membrane เปนสวนใหญ ซงเมดเลอดแดงจะถกทาลายเนองจากอายของเมดเลอดแดงจะนอยกวา 120 วน อนมสาเหตมาจาก

1. เซลล membrane ของเลอดผดปกต ทาใหเมดเลอดแดงบวมหรอหดตวมรปรางเปนแบบ sherocyte มกเปนความผดปกต มกเปนความผดปกตตงแตกาเนด ซงความยดหยนของเมดเลอดเสยไปกลายเปนรปรางกลมแนนสามารถขนสงออกซเจนไปยงเซลลตางๆ ได แตไมสามารถขนสงผานหลอดเลอดขนาดเลกของมามได จงถก reticuloendothelial cell ของมามทาลาย มโอกาสเกดทอทางเดนนาดอกเสบ (cholethiasis) หรอถงนาดอกเสบ (cholecystitis) นวนาด ดซาน และมามโตตามมา แนวทางการรกษาคอตองตดมาม จะชวยลดการทาลายเมดเลอดแดงได

2. ความคงตวหรอความสามารถในการละลายของ Hgb เปลยนแปลง พบใน sickle cell anemia และ Thalassemia โดยมเมดเลอดแดงผดรปจงถกทาลาย

3. กระบวนการ metabolism ภายในเซลลผดปรกต มผลทาใหเซลล dimension และความสามารถในการละลายของ Hgb เปลยนไป เมดเลอดแดงจงถกทาลาย metabolic pathway หลกทจาเปนกบกระบวนการ metabolism ของเมดเลอดแดงคอ hexose monophosphate shunt สมพนธกบ enzyme ตางๆ ชวยคงสภาพของ Hgb อยในรป reduced form ซงปองกนการสราง methemoglobin และ Embden-Myerhof pathway ของ anaerobic glycolysis เปลยน glucose เปน lactic acid จงจะได ATP ความผดปรกตทพบบอยคอ ภาวะพรอง enzyme glucose-6-phosphate dehydrogenase (G-6-PD) สงผลให Hgb ถก oxidized เปน methemoblobin ซงจะถกเปลยนเปน sulfhemoglobin ดงนนรปแบบของ Hgb ผดปรกตแบบ Heinz body เกดความเสยหายตอเซลล membrane ของเมดเลอดแดง จากนนมามและ reticuloedothelial system จะทาลายเมดเลอดแดงทผดปรกตเหลาน มกพบในชาว Mediterranean หลกการรกษาโรคนคอตองหลกเลยงสารเคมทเปน antioxidant

249

การตรวจทางหองปฏบตการ พบความผดปกตแบบ normocytic และ normochromic และการตรวจ blood smear จะ

พบลกษณะของเมดเลอดแดงแบบ sickle cell, target cell, sphrocytes, ellipocyte, lactate dehydrogenase เพมสงขน

การรกษา การรกษาจะทาการรกษาตามสาเหตททาใหเกด และหลกเลยงยาททาใหเกดปฏกรยา

oxidation ซงปจจบนยงไมมการรกษาทจาเพาะ สวนผปวย autoimmune hemolytic anemia อาจใชยา steroid หรอยากดภมคมกนอนๆ ในการรกษาหรอการผาตดมามเพอลดการทาลายเมดเลอดแดง ภาวะโลหตจางในผปวย HIV (Anemia in HIV patients) ภาวะโลหตจางสามารถพบไดถงรอยละ 63-95 ของผทตดเชอ HIV โดยผทตดเชอ HIV จะเรมมภาวะโลหต

จางตงแต 1 ปแรกหลงจากทไดรบเชอ โดยเฉพาะอยางยงผทระดบของ CD4 นอยกวา 200 /L หรอมการตดเชอฉวยโอกาส (opportunistic infection) ซงการเกดโลหตจางในผทตดเชอ HIV มความสาคญเนองจากการศกษาของ Baker KR พบวาการเกดโลหตจางจะสามารถเพมอตราการเสยชวตในผปวย HIV ไดอยางมนยสาคญ โดยไมสมพนธกบระดบของ CD4 และ viral load การเกด anemia ในผตดเชอ HIV เกดจาก 3 สาเหตหลกๆ คอ

1. HIV เปนโรคเรอรง ซงผปวยเมอตดเชอเปนระยะเวลานานจะมพยาธสรรวทยาของการเกด anemia เชนเดยวกบการเกด ACD

2. ยา antiretroviral ทผปวยไดรบโดยเฉพาะอยางยงยา Zidovudine (AZT) เปนยาทมรายงานวาทาใหเกด anemia ไดมากทสด ซงจากการศกษาในหองทดลองพบวา AZT สามารถยบยง erythroid colony formation ซงสมพนธกบขนาดยาทไดรบ โดยผทไดรบยา AZT ในขาด 1500 mg/day จะเกด anemia ไดอยางมนยสาคญและจากการศกษาพบวา ผปวยถงรอยละ 24 ทไดรบยา AZT ในขนาด 1500 mg/day เกด severe anemia (HgB < 7.5-8.0 g/dL) จนไดตองไดรบการรกษาดวยการใหเลอด สาเหตทยา AZT ทาใหเกด anemia ไดมากกวายา antiretroviral ตวอนกเนองจากตวยาเองมความเปนพษตอเซลลทสรางเมดเลอดโดยตรง (myelotoxicity)

3. การตดเชอฉวยโอกาส (opportunistic infection) ซงทงตวของเชอและยาทใชในการรกษาเชอฉวยโอกาสกสามารถทาใหเกด anemia ไดเชนกน เชนการตดเชอ Human parvovirus B19 (single-stranded DNA virus) ทาใหเกด anemia ไดโดยตรงจากกลไกคอเชอ virus จะยบยงการเจรญของ erythroid cell ในไขกระดกโดยตรง หรอการตดเชอวณโรค (TB) ซงตวของเชอโรคจะแทรกเขาไปในไขกระดกมผลรบกวนการสรางเมดเลอด ยาทรกษาการตดเชอฉวยโอกาสททาใหเกด anemia ไดแก

- gangciclovir จะกดไขกระดกซงอาจทาใหเกด pancytopenia ได - Amphotericin B จะยบยงการสราง erythropoietin ทไต - Trimethoprim-sulfamethoxazole และ dapsone อาจทาใหเกด

magaloblastic anemia และเปนสาหตทาใหเกด hemolytic anemia ในผปวย G6PD ได

250

การรกษา เนองจากการตดเชอ HIV เปนโรคเรอรงซงแนวทางการรกษาจะคลายกบ ACD แตจะมความแตกตางกนคอในผทไดรบยา AZT แลวเกด anemia อาจพจารณาให EPO ในขนาด 50-400 units/kg แบงให 2-3 ครงตอสปดาห โดยสามารถบรหารยาไดทงทาง IV หรอ SC แลวทาการตรวจตดตามระดบ hemoglobin ถาผปวยมระดบ hemoglobin เพมขนมากกวา 12 g/dL หรอเพมขน 1 g/dL ทก 2 สปดาหใหปรบลดขนาดยาลงรอยละ 25 แตถาระดบ hemoglobin ไมถง 12 g/dL หลงจากบรหารยาแลว 8 สปดาหใหเพมขนาดยาขนอกรอยละ 25 หรอพจารณาใหเลอด ภาวะโลหตจางในผปวยมะเรง ปญหาโลหตจางในผปวยโรคมะเรงเปนปญหาทพบไดบอยนอกจากจะสงผลตอคณภาพชวต แลวยงสงผลตอการพยากรณโรคดวย การรกษาโลหตจางในผปวยกลมนนอกจากจะตองรกษามะเรงทเปนสาเหตแลวยงตองรกษาสาเหตอนๆ ททาใหเกดภาวะโลหตจางดวย จากการศกษาของ Groopman และคณะพบวาผปวยมะเรงรอยละ 50-60 มภาวะโลหตจางรวมดวย โดยสวนใหญจะอยในระดบ mild รอยละ 29-44 และอยในระดบ severe รอยละ โดยสาเหตของการเกดภาวะโลหตจางในผปวยมะเรงไดแก

1. ผลจากการรกษาดวยยาเคมบาบดหรอการฉายรงส โดยเฉพาะอยางยงการไดรบยาเคมบาบดทมฤทธกดไขกระดก

2. ภาวการณอกเสบ เนองจากโรคมะเรงจดเปนโรคเรอรง (chronic disease) ทาใหรางกายมการหลง cytokines หลายชนดเชน interleukin-6 (IL-6) ทาใหมผลการการนาเหลกไปใชในการสรางเมด

เลอดแดงและ TNF-, IL-β ลวนมผลทาใหการสราง EPO ลดลง 3. การสญเสยเลอด เชนในกรณทเปนมะเรงในระบบทางเดนอาหารหรอทางเดนปสสาวะทาใหเกดการ

สญเสยเลอดแบบเรอรง 4. มะเรงแพรกระจายไปทไขกระดกไดแกมะเรงเมดเลอดขาว มะเรงตอมนาเหลองและ multiple

myeloma 5. การขาดสารอาหารทจาเปนตอการสรางเมดเลอดแดง เนองจากการรบประทานไดนอยลง เกดการ

เสยเลอดแบบเรอรง การดดซมสารอาหารตางๆ ลดลง 6. ภาวะเมดเลอดแดงแตก (hemolytic anemia) การรกษา

1. การใหเลอด ทาใหผปวยมอาการดขนอยางรวดเรวและสามารถทาใหผปวยมคณภาพชวตทดขนไดแตการใหเลอดอาจทาใหเกดภาวะแทรกซอนจากการใหเลอดได เชนการตดเชอ ภาวะเหลกเกนเปนตน

2. การให (erythropoiesis stimulating agents: ESAs) ไดแกการให EPO เพอกระตนใหมการสรางเมดเลอดแดงเพมขน การรกษานเปนการรกษาทใชกนมากในปจจบน แตตองรอผลของการรกษาไปอยางนอย 2-4 สปดาห ดงนนหากตองการรกษาแบบเรงดวนตองรกษาดวยการใหเลอดแทน นอกจากนการให ESAs ตองมการประเมนระดบของ serum ferritin (มากกวา 100 ไมโครกรมตอเดซลตร) กอน ถาหากผปวยระดบเหลกในรางกายตา ตองมการใหเหลกเพอทดแทน ทงในรปแบบยากนหรอยาฉด

251

Epoetin alpha เรมใหในขนาด 100-150 ยนต/กก. ฉดแบบ SC 3 ครงตอสปดาห ผปวยทตอบสนองตอการรกษาจะมคา reticulocyte เพมขนภายใน 1 สปดาห และคา hemoglobin เพมขนอยางนอย 0.5 กรม/เดซลตร ภายใน 2-4 สปดาหหลงการรกษาถาระดบ hemoglobin ไมเพมขนภายใน 8 สปดาห แสดงวาผปวยไมตอบสนองตอการรกษาซงตองเพมขนาดยาเปน 150-300 ยนต/กก. ฉด SC 3 ครงตอสปดาห

Epoietin beta สามารถใชไดเชนเดยวกบ Epoetin alpha 150-300 ยนต/กก. ฉด SC 3 ครงตอสปดาหหรอ 30,000-60,000 SC ทกสปดาห บทสรป ภาวะโลหตจางเปนภาวะทมลกษณะของการลดลงของ Hemoglobin (Hb), Hematocrit (Hct) ซงเปนความผดปกตในดานปรมาณหรออาจมความผดปกตทรปรางของเมดเลอดแดง โดยจะสงผลทาใหการขนสง oxygenไปเลยงรางกายนอยลง ผทมภาวะโลหตจางมกจะมอาการเหนอยออนเพลย ใจสน มนงง เวยนศรษะ ปวดศรษะ ทางานไดลดนอยลงซงอาจสงผลกระทบตอการดาเนนชวตหรอคณภาพชวต นอกจากนในผทมโรคประจาตวอนๆ รวมดวยเชนโรคหวใจ โรคไตเรอรง โรคมะเรงเปนตน การทมภาวะโลหตจางรวมดวยจะทาใหอตราการรอดชวตลดลง เพมความเสยงตอภาวะแทรกซอนอนๆ มากขน ภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลกเปนชนดทพบไดบอย ซงมลกษณะของการลดลงของ serum ferritin, serum iron, tranferritin saturation, Hgb, Hct และการเพมขนของ TIBC การรกษาจะทาโดยการใหธาตเหลกทดแทนนาน 3-6 เดอนรวมกบการรบประทานอาหารทมธาตเหลกสง ภาวะโลหตจางชนดเมดเลอดแดงมขนาดใหญสาเหตหลกๆ เกดจากการขาดวตามนบ 12 และกรดโฟลก ซงมกเกดจากการรบประทานอาหารทมวตามนบ 12 และกรดโฟลกนอย นอกจากนยงมสาเหตเกดจากการขาด intrinsic factor ทาใหรางกายดดซมวตามนบ 12 ไดนอยลงซงจะเรยกวา pernicious anemia การรกษาจะทาโดยการใหวตามนบ 12 หรอกรดโฟลกทดแทน หรอในผทมความเสยงตอการขาดกรดโฟลกเชน ผทเตรยมตงครรภ อาจจะตองไดรบการเสรมกรดโฟลกเพอปองกนการเกด neural tube defect ของทารกได ภาวะโลหตจางจากโรคเรอรงเปนสาเหตจากการอกเสบเรอรงของโรคทเปน นอกจากนอาจเปนผลมาจากการตดเชอ การเปนมะเรงซงมกจะเกดภาวะใน 1-2 เดอนหลงจากทเปนโรคเรอรงนนๆ โดยผปวยมกจะมระดบของ serum iron ลดลงแตระดบของ serum feritin ปกต การรกษาหลกจะใหรกษาโรคทเปนซงอาการของภาวะโลหตจางจะคอยๆ หายไปเอง ยกเวนภาวะโลหตจางจากโรคไตเรอรงทมหลกฐานทางวชาการพบวา EPO เปนการรกษาหลกเพอชวยกระตนใหเกดการสรางเมดเลอดแดง สาหรบภาวะโลหตจางในผปวยวกฤตทมปจจยรวมซงไดแก sepsis การสญเสยเลอดจากการผาตด การใช EPO ยงไมมหลกฐานทางวชาการทแนชดวาจะชวยทาใหมผลทางคลนกทดขน โลหตจางจากการเกดเมดเลอดแดงแตก เปนผลจากการทเมดเลอดแดงมชวตทสนลง หรอมการทาลายเมดเลอดแดงทมามลดลงเรวกวากาหนด การรกษาจะทาโดยการคนหาสาเหตททาใหเกดเมดเลอดแดงแตก แบบฝกหด จากกรณศกษาจงตอบคาถามตอไปน ผปวยหญงไทยค อาย 68 ป อาชพขาราชการบานาญ หนก 45 กโลกรม สง 152 เซนตเมตร CC: ไขสง บวม เวยนศรษะ คลนไส อาเจยน ออนเพลย PMH: ไดรบการวนจฉยเปน chronic kidney disease มาแลวประมาณ 3 ป

252

PI: ผปวยมอาการวงเวยน ออนเพลย เมอปทแลว 6 เดอนทผานมาเวยนหวมากขนจนเปนลมหกลมในหองนา ตรวจรางกายพบตวเหลอง ตาเหลองแพทย

วนจฉยเปน anemias SH: ปฏเสธการดมสราและไมสบบหร MH: Calcium carbonate 625 mg 1 x 3 po pc Sodium bicarbonate 300 mg 1 x 3 po pc Folic acid 5 mg 1 x 1 po pc FeSO4 200 mg 1 x 3 po pc Vitamin B 1-6-12 1 x 1 po pc ALL: NKDA Physical examination: GEN: Thin, old female, pale VS: T 38.0, P 86 /min, RR 20 /min, BP 95/65 mmHg HEENT: glossitis COR: no jugular venous distension, no murmurs Chest: clear ABD: + bowel sounds EXT: normal Blood: hypochromic, microcytic red blood cell Hematology RBC: 1.24 Mono: 5.1 MCHC: 105 Hb: 6.2 Neu: 76.4 Serum ferritin: 75 Hct: 24 Eos: 0.7 TIBC: 400 WBC: 6.7 Baso: 0.2 Serum iron 75 Lym: 17.6 MCH: 39.4 Impression: Chronic kidney disease with anemia 1. นสตคดวาผปวยเปน CKD อยใน stage ใด ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 2. สาเหตของการเกด anemia ในผปวยรายนเกดจากสาเหตใด ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Renal function BUN (7-25): 17 sCr (0.7-1.4): 3.5

Urinalysis Color: yellow Turbid: slightly WBC: 2-3 RBC: 3-5 Epithelial: 0-1 Bacteria: -

253

3. นสตคดวาผปวยตอบสนองตอการรกษา anemia จากการรกษาทผานมาหรอไมเพราะเหตใด .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 4. ถาแพทยวางแผนวาจะใหผปวยฉด EPO นสตคดวาผปวยรายนสมควรทไดรบหรอไม ดจากเกณฑอะไร ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 5. ขนาดยาของ EPO ทเหมาะสมสาหรบผปวยรายน ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 6. เปาหมายของการรกษาคอ .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 7. หลงจากใหการรกษาดวย EPO แลว 2 เดอนผปวยมระดบ Hb เพมขนเปน 7.5 g/dL นสตจะวางแนวทางการรกษาตอไปอยางไร ....................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 8. อาการไมพงประสงค .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 9. Patient education ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... 10. Future plan: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

254

เอกสารอางอง 1. Ineck BA, Mason BJ, Lyons WL. Anemias. In DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Well

BG, Posey LM, editors. Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach. 8th ed. Appleton&Lange: Stamford; 2011.

2. Eschbach JW, Abdulhadi MH, Browne JK. Recombinant Human Erythropoietin In Anemic Patients with ESRD. Ann Intern Med. 1989; 111 : 992-1000.

3. สมฤทย วชราววฒน. ยารกษาภาวะแทรกซอนในผปวยไตวายระยะสดทาย. ใน เนต สขสมบรณ สวฒนา จฬาวฒนทล และปรชา มนทกานตกล, บรรณาธการ. Advance in Pharmaceutical care and pharmacotherapeutics. บรษทประชาชนจากด : กรงเทพ : 2547.

4. Kaitwatcharachi C. The Treatment of anemia of chronic renal failure. Songkla Med J 1997. 5. Weiss G, Goodnough LT. Anemia of Chronic Disease. N Engl J Med 2005; 352:1011-23. 6. Izaks GJ, Westendrop RG, Knock DL. The definition of anemia in older persons. JAMA

1999; 281 (18) : 1714-8. 7. National Kidney Foundation. NKF-K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney

disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl):S1-S266.

8. Guideline and protocols advisory committee. Vitamin B12 deficiency investigation management of vitamin B12 and folate deficiency. 2006.

9. Volberding PA, Baker KR., Levine AM. Human Immunodeficiency Virus Hematology. The American Society of Hematology. 2003.

10. Lacy CF, Armstrong LL, Goldman PM, Lance LL. Drug information handbook. 12th ed. Ohio : Lexi-Comp Inc; 2004.

11. จตตมา ศรจระชย. การรกษาภาวะโลหตจางในผปวยมะเรง. อายรศาสตรอสาน. 2552;8(3) : 134-138. 12. Zlotkin SH Christofides AL, Hyder SMZ, Schauer CS. and Tondeur MC, et al. Controlling

iron deficiency anemia through the use of home-fortified complementary foods. Indian Journal of Pediatrics, 2004; 71(11) : 1015-9.

13. Schwartzberg L, Burkes R, Mirtsching B, Rearden T and Silberstein P, et al. Comparison of darbepoetin alfa dosed weekly (QW) vs. extended dosing schedule (EDS) in the treatment of anemia in patients receiving multicycle chemotherapy in a randomized, phase 2, open-label trial. BMC Cancer. 2010; 10(1): 581.

14. Frank H. Netter. Atlas of human anatomy. 10th edition. Hoechstetter printing company inc. 1997.

15. Mader SS. Inquiry into Life, 8th ed. The McGraw-Hill. 1997. 16. AACC. Folate metabolism. available from : URL : http://www.aacc.org/publications/cln

/2011/january/Pages/FolateMetabolismFigure.aspx. Accessed: 20 May 2012. 17. Robert C, Brown DL. Vitamin B12 Deficiency. Am Fam Physician. 2003;67(5):979-86.

255

18. Groopman JE, Itri LM. Chemotherapy-Induced Anemia in Adults: Incidence and Treatment. J Natl Cancer Inst 1999;91:1616–34.

19. Groenveld HF, Januzzi JL, Damman K, Wijngaarden J, Hillege HL, Veldhuisen DJ. Anemia and Mortality in Heart Failure Patients : A Systematic Review and Meta-Analysis. JACC 2008; 52(10):818-27.

20. Mozaffarian D, Nye R, Levy WC. Anemia Predicts Mortality in Severe Heart Failure The Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation (PRAISE). J Am Coll Cardiol 2003;41:1933–9.

21. Schneider JM, Fujii Mary L, Lamp CL, Lönnerdal B, Dewey KG, Cherr SZ. Anemia, iron deficiency, and iron deficiency anemia in 12–36-mo-old children from low-income families. Am J Clin Nutr 2005;82:1269–75.

22. Sulaiman K, Prashanth P, Al-Zakwani I, Al-Mahmeed W, Al-Motarreb A, Al-Suwaidi J, et al. Impact of Anemia on In-Hospital, One-Month and One-Year Mortality in Patients with Acute Coronary Syndrome from the Middle East. Clinical Medicine & Research 2012; 10 (2) : 65-71.

23. Aapro M, Osterborg A, Gascon P, Ludwig H, Beguin Y. Prevalence and management of cancer-related anaemia, iron deficiency and the specific role of i.v. iron. Annals of Oncology. 2012; 9 : 1-9.

24. Winichagoon P. Forging Effective Strategies to Combat Iron Deficiency Prevention and Control of Anemia: Thailand Experiences. J. Nutr 2002;132: 862S–866S,