phổi và biến cố tim - thaythuocvietnam.vn · vỡ phình động mạch chủ bụng loạn...

Kết hợp giữa viêm

phổi và biến cố tim

mạch cấp tính The Association between Pneumococcal

Pneumonia and Acute Cardiac Events.

Nguyễn Thanh Hiền

NÔI DUNG

Đặt vấn đề 1

CĐ sớm biến cố TM/viêm phổi

ĐT biến chưng TM và VP công đông

Kết luận

2

3

4

ĐẶT VẤN ĐỀ

1/3 BN biên cô TM biểu hiện với tình trạng không

tim mạch cấp tính lúc nhập viện

Nó làm nặng tình trạng bệnh TM hoặc khởi phát

biên cô TM cấp.

BN với tình trạng này còn ít được đề cập trong y

văn và chưa được quan tâm đúng mức trên lâm

sàng.

Lichtman.JH et al: Acute, Severe Noncardiac Conditions in Pts vith acute MI. Am J of Med 2006; 119: 843-850

Muslher.DM et al. Clinical Infectious Disease. 2007;45: 158-165

Smeeth.L et al: risk of MI and Stroke after infection or vacciation. N Eng J Med 2004; 351: 2611-2618.

Tinh trạng đe doa tinh mạng

không TM luc nhập viên do NMCT sl %

Tình trạng đe dọa tính mạng khi nhập viện

Đang chảy máu( không kêt hợp với điều trị)

Viêm phổi ( yêu cầu đặt NKQ)

TBMMN

Đợt cấp COPD ( yêu cầu đặt NKQ)

Ung thư ( gđ cuôi hay di căn)

Hôn mê

Shock nhiễm trùng

Suy thận thận cấp yêu cầu lọc máu

Thiêu máu ruột

Xuất huyêt nội sọ

Tràn khí màng phổi (áp lực)

Vỡ phình động mạch chủ bụng

Loạn thần cấp

Suy gan

Chấn thương quan trọng

97

25

17

14

11

10

5

8

7

2

1

0

0

1

0

0

8,5

2,2

1,5

1,2

1,0

0,9

0,4

0,7

0,6

0,2

0,1

0,0

0,0

0,1

0,0

0,0


Tinh trạng không TM khac

luc nhập viên do NMCT

Tình trạng khác khi nhập viện 223 19,5

Viêm phổi

Hôn mê/ mất phương hướng/ lú lẫn

Suy thận cấp không lọc máu

Rôi loạn chuyển hóa

XHTH ( không cần truyền máu)

COPD ( nặng nhưng không đặt NKQ)

Ung thư ( tiên triển nhưng không phải gđ cuôi)

Thiêu máu não thoáng qua / nhồi máu não nhỏ

Loét do tiểu đường

Tràn khí màng phổi ( không áp lực)

Viêm gan

65

68

45

41

26

15

9

6

6

0

0

5,7

5,9

3,9

3,6

2,3

1,3

0,8

0,5

0,5

0,0

0,0


Đặc điểm

Đe dọa tính mạng

không do TM

( N= 97)

Tình trạng khác

không do TM

(N = 223)

Khác P

Tuổi (TB)

Nữ (%)

Không phải da trắng(%)

Bệnh sử

Nhồi máu cơ tim (%)

Đau thắt ngực (%)

Suy tim (%)

CABG(%)

PCI(%)

NMN (%)

Tiểu đường (%)

Tăng HA

Hút thuôc

Tăng cholesterol

74,8± 10,7

46,4

20,6

37,1

50,5

21,7

26,5

7,2

17,5

41,2

63,9

14,4

18,6

73,5±14,2

46,6

17,5

35,9

48,9

30,9

12,6

7,2

17,5

41,3

65,9

16,6

26,5

65,7±14,3

38,8

17,2

31,3

52,0

13,7

12,6

14,7

8,5

30,6

65,5

23,5

47,4

<0,001

0,06

0,71

0,27

0,70

<0,001

0,35

0,003

<0,001

0,003

0,94

0,018

<0,001

Có sự khác biêt

về đặc điểm lâm sàng Bảng 2:nhân khẩu học và bệnh sử trong tình trạng cấp tính không do tim mạch tại bệnh viện

CABG: mổ bắc cầu ĐMV; PCI: can thiệp ĐMV qua da


n

n

n

Có sự khác biêt

về đặc điểm lâm sàng lúc nhập viên


Bảng 3: tình trạng lâm sàng cấp tính không do tim mạch tại BV

Đặc điểm Đe dọa tính mạng

không do TM

( N= 97)

Tình trạng khác không

do TM

(N = 223)

Khác

(N=825)

p

Chẩn đoán khi nhập viện

- NMCT (%)

- Không phải NMCT(%)

- Đau thắt ngực (%)

- Khác (%)

Đđ LS khi nhập viện

- Đau ngực

- HAtt< 100mmHg(%)

- M >100l/p(%)

Điện tim

- ST chên lên(%)

- ST chênh xuông(%)

-Sóng Q (%)

- Block nhánh T (%)

- Block nhánh P(%)

Thời gian nhập viện

< 2g(%)

<2-6g(%)

>6g(%)

Không biêt(%)

25,0

8,3

2,1

64,6

25,3

14,4

44,3

16,5

43,3

6,2

13,3

8,3

10,3

6,2

3,1

80,4

29,4

16,3

3,6

50,7

33,8

13,9

27,4

19,3

36,3

12,6

9,4

5,4

12,1

7,2

6,3

74,4

49,9

16,2

20,9

12,9

72,1

5,3

19,4

37,8

45,3

18,9

5,1

3,2

27,3

17,3

13,2

42,2

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

0,06

0.001

0.001

0.028

<0,001

Có sự khác biêt về ĐT

Bảng 4:điều trị tại BV tình trạng cấp tính không do tim mạch

Đặc điểm Đe dọa tính mạng

không do TM

( N= 97)

Tình trạng khác

không do TM

(N = 223)

Khác

(N=825)

p

Tái tưới máu đầu tiên

- Điều trị tiêu huyêt khôi (%)

- PCI tiên phát(%)

- Khác(%)

Thuốc dùng/ 24 giờ đầu

- Aspirin (%)

- Kháng kêt tập TC không ASA(%)

- Heparin TM (%)

- Kháng kêt tập tiểu cầu bất kỳ (%)

- Ức chê beta TM (%)

- Ức chê beta uông(%)

- Ức chê beta bất kỳ

- Ức chê men chuyển(%)

- Nitroglycerin TM(%)

- Lidocain(%)

- Ức chê canxi(%)

Các thủ thuật khi nằm viên

- Đặt catherter tim(%)

- PCI(%)

- CABG(%)

- Bơm bóng D9MC dội ngược

- Máy tạo nhịp

6,3

43,8

50,0

80,4

10,3

48,5

80,4

26,8

40,2

52,6

17,5

27,8

9,3

17,5

18,6

4,1

5,2

8,3

9,3

14,0

39,5

46,5

91,9

15,7

70,9

91,9

27,8

56,5

64,1

24,2

26,9

5,8

26,5

19,3

8,5

6,7

6,7

4,5

16,4

53,5

30,1

95,8

38,4

90,8

97,3

42,1

76,0

81,8

33,3

51,8

9,2

19,0

34,6

23,6

11,8

13,7

7,6

0,12

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

0,27

0,039

<0,001

<0,001

0,02

0,009

0,19

Biến cô trong BV bơi tinh trạng

không TM cấp tinh luc nhập viên

Bảng 5: Biên cô trong BV bởi tình trạng không tim mạch cấp tính

Đặc điểm Đe dọa tính

mạng không do

TM

( N= 97)

Tình trạng khác

không do TM

(N = 223)

Khác

(N=825)

p

Đau thắt ngực

NMCT tái phát(%)

Suy tim (%)

Hạ huyêt áp(%)

Shock(%)

Vỡ tim (%)

Nhanh thất/ rung thất (%)

Ngưng tim không mong đợi

Kéo dài tg nằm viện (TB

ngày)

Tỷ lệ tử vong trong BV

14,4

5,2

58,8

51,6

8,3

4,1

8,3

7,2

9,4±6,6

25,8

19,7

0,9

50,2

29,6

7,6

1,8

4,5

0,9

8,6±6,5

9,0

35,2

2,9

27,9

25,8

4,7

1,2

5,8

0,7

5,8±4,2

4,6

<0,001

0,08

<0,001

<0,001

0,12

0,09

0,41

<0,001

<0,001

<0,001


Các biến cô TM chu yếu ơ BN nhập viên

vi viêm phổi Pneumococcal

Bảng 1: biên cô TM chính ở 170 BN nhập viện vì VP

Pneumococcal

Biên cô

Nhồi máu cơ tim

Rôi loạn nhịp mới

Suy tim mới hay nặng thêm

Rôi loạn nhịp mới



Tổng sô bệnh nhân có biên

cô tim mạch

Sl (%) bệnh nhân

12 (7,1)

2 (1,1)

5 (2,9)

8 (4,7)

6 (3,5)

13 (7,6)

33 (19,4)

Muslher.DM et al. the Association between pneumococcal pneumonia and ACE. Clinical Infectious Disease.

2007;45: 158-165

Giả thuyết vê cơ chê biến cô TM

trong viêm phổi Viêm phổi

Tăng nhu cầu oxy

Giảm cung cấp oxy ( RL V/Q)

Tăng phóng thích cytokine

Thiêu

máu

Tăng hình thành

huyêt khôi

Hạ HA

Gánh nặng cho tim Ức chê cơ tim

mảng xơ vữa

không ổn định

Nhồi máu

Rôi loạn nhịp

Suy tim

THƯỜNG XẢY

RA TRONG 3

NGÀY ĐẦU

Muslher.DM et al. Clinical Infectious Disease. 2007;45: 158-165

Smeeth.L et al: risk of MI and Stroke after infection or vacciation. N Eng J Med 2004; 351: 2611-2618.

Cơ cheá

YTNC chung : Thuoác laù, tuoåi cao 1

Thieáu oxy maïn Nhòp tim nhanh 2

Taêng thoâng khí Kieàm hoâ haáp 3

Duøng thuoác ñoàng vaän beta.

4

5 Yeáu toá vieâm Thuùc ñaåy nhanh XVĐM vaønh Beänh tim

thieáu maùu cuïc boä.

Giả thuyêt về tổn thương TM

trong COPD

Curkendall.S.M et al: Cardiovascular disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann epidemiol 2006; 16: 63- 70.

Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructuve pulmonary disease 2006.

Holguin.F et al: Comorbidity and mortality in COPD Related Hospitalizations in the United States, 1979 to 2001. Chest 2005; 128: 2005-2011.

Ơ BN VP nhập viện:

- Xác định sớm

NMCT?


suy tim?


loạn nhịp?

- Tăng HA?

Làm gì?

- Điều trị tôt nhiễm

trung : VP or đợt

cấp COPD.

- Điều trị tôt tình

trạng COPD…

- ĐT tôt tình trạng

suy tim, HA hay

TMCB cơ tim

Lam gi đê giảm

biến cô TM/BN nhập viên

Dấu hiêu gợi y

BN có ts bệnh tim mạch

BN có nhiều yêu tô nguy cơ TM

Dấu hiệu lâm sang gợi y:

Khó thở, Phu

Nhịp nhanh k tương ứng tình trạng nhiễm trung, đau

ngực

Khám tim có bất thường

…

Có bất thường trên ECG, XQ gợi y kem bệnh TM

không S sâu ở V5-V6 coù daïng R or Rs, biên đổi ST-T

Bóng tim to, hình ảnh phu phổi, TDMP…

Điều trị bệnh hô hấp không cải thiện

Cac biên phap cần lam sớm

Thử men tim, BNP

Siêu âm tim sớm

Đo ECG nhiều lần or gắn holter nhịp

Boùng tim to, khoâng coù hình gioït nöôùc

PHAÙT HIEÄN SƠM TÔN THƯƠNG TIM TRONG

ĐỢÏT CAÁP COPD

N.T. Hieàn vaø P. N. Vinh: Nhöõng thay ñoåi veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò BN COPD vaø suy tim keát hôïp. Thôøi söï TMH. 2007, 111: 2-10

N.T. Hieàn vaø P. N. Vinh: Những thay ñoåi veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trị BN COPD vaø suy tim keát hợp.

Thời söï TMH.2007, 111: 2-10

PHAÙT HIEÄN SƠM TÔN THƯƠNG TIM TRONG

ĐỢÏT CAÁP COPD

Lưu đô chẩn đoan suy tim

ESC 2012

Sửû duïng BNP giuùp giaûm thời gian

naèm vieän vaø chi phí ñieàu trị

Mueller.M et al: Use of B-type natriuretic peptide in the management of acute dyspnea in patients with

pulmonary disease.Am Heart J. 2006;151: 471-477.

CHAÅN ÑOAÙN THEÅ NMCT

Nhoùm 2:

NMCT thöù phaùt coù lieân quan

ñeán TMCBCT gaây ra do taêng

nhu caàu hoaëc giaûm cung caáp

oxy cho cô tim ( co thaét MV,

thuyeân taéc MV, thieáu maùu, taêng

or tuït HA, roái loaïn nhòp )

Phaân loaïi LS caùc theå NMCT

ESC/ACCF/AHA/WHF Task Fork for the Redefinition of MI. EHJ 2007;28: 2525-2538. ESC 2012

• CHAÅN ÑOAÙN THEÅ NMCT

Phaân loaïi LS caùc theå NMCT

ESC 2012

Sinh lý bênh

Landesberg . G et al : Perioperative Myocardial infarction. Circulation 2009; 119: 2936-2944. ESC 2012

Chân đoan NMCT ơ đơn vi hôi sưc

Tăng troponin la thương găp, tiên lương xâu bât châp

bênh ly nên

Tăng troponin chưng to:

NMCT type 2: thương ST không chênh lên, co tut HA kep

dai >30 ph, ngươi co nguy cơ or đa biêt bênh MV

NMCT type 1

Tôn thương tim vơi hoai tư do nhiêm đôc, tăng

catecholamin tuân hoan

Đoi hoi cân đanh gia va chăm soc cân thân, toan diên.

Tim hiêu bênh ly mach vanh sau nay khi BN ôn nêu

co nguy cơ

ESC 2012

Chẩn đóan MI

ESC 2012 ESC 2012

Không phải moi trường hợp hinh ảnh XQ

nay đều la VP va phải dung KS

XƯ TRI BIÊN CHƯNG TIM MACH TRÊN BN

NHÂP VIÊN VI VP-COPD:

SUY TIM MẤT BÙ CẤP

LOAN NHIP

ACS: ĐT như thường lê

TĂNG HA: ức chê calcium, ức chê hệ RAA, lợi tiểu…

30 Cardiac intensive care.2010: 275-290

Hội chưng suy

tim cấp

Huyết ap tâm

thu

Điều tri bước đầu Điều tri bước

thư hai

Điều tri bước

thư ba

Tăng huyết ap

> 140 mmHg

Oxygen

CPAP nếu cần

Lợi tiểu quai

Nitroglycerin truyền TM

Tăng liều

nitroglycerin

hoặc lợi tiểu

hoặc cả hai

Nitroglycerin truyền

TM

Huyết ap

trong giới hạn

bình thường

100-140 mmHg

Oxygen

CPAP nếu cần

Lợi tiểu quai

Thuốc dãn mạch

Tăng liều

nitroglycerin

hoặc lợi tiểu

hoặc cả hai

Thêm lợi tiểu

Thiazide

Milrinone khi có

bằng chưng tăng

azotemia trước thận

Tiền sốc

85 -100 mmHg Oxygen

CPAP

Thuốc lợi tiểu và dãn mạch

Dobutamine hoặc

milrinone

Thêm dopamin

Sốc tim

< 85 mmHg Oxygen

CPAP

Truyền dich

Dopamin > 5µg/kg/p

Norepinephrine Thơ may

IABP

Xem xét VAD

Hướng điều tri cho cac dạng của hội

chưng suy tim mất bù cấp

LƯU Y KHI DUNG THUÔC ĐT ST

CAC BIÊN PHAP CHUNG ĐT SUY TIM

THÂN TRONG

CHEN BETA

CORTICOID

CAC THUÔC KICH THICH GIAO CAM

DIGOXIN

NÊN DÙNG:

Đường khi dung

Lợi tiểu liều thấp, or truyền TM

ESC 2012

32

THUỐC LỢI TIỂU

Cardiac intensive care.2010: 275-290

Lâm sàng Thuốc Liều lượng Mục tiêu

Qua tải dich

mưc độ trung

bình

Furosemide

Bumetanide

20-40 mg (TM mỗi 12 h)

0.5-1 mg (TM mỗi 12h)

Thể tích nước tiểu > 200 ml trong

2 h đầu sau liều bolus

Qua tải dich

mưc độ nặng

Furosemide

Bumetanide

40-80 mg (TM mỗi 12 h) hoặc

Bolus 80 mg (TM) + tiếp tục truyền

TM 10-20 mg/h

1-2 mg (TM mỗi 12h)


2 h đầu sau liều bolus và sau đó 150

ml/h

Qua tải dich

mưc độ nặng và

có rối lọan chưc

năng thận (GFR

< 30 ml/p)

Furosemide

80-200 mg (TM mỗi 12 h) hoặc

Bolus + tiếp tục truyền TM 20-40

mg/h



ml/h

Khang lợi tiểu Thêm

chlorothiazide

vào furosemide

Acetazolamide

250-500 mg (TM) 30 phút trước khi

cho lợi tiểu quai

0.5 mg (TM mỗi 12h)



ml/h

Liều lợi tiểu và mục tiêu điều tri

LOAÏN NHỊP: Ñeà nghò ñieàu trò rung nhó

ôû beänh nhaân beänh phoåi

Class I

• Beänh nhaân phaùt trieån rung nhó trong ñôït caáp beänh phoåi hay COPD,

ñieàu chænh thieáu O2 vaø nhieãm toan laø bieän phaùp ñieàu trò ñaàu tieân

(möùc C)

• Neân söû duïng thuoác cheïn keânh Ca++ (Diltiazem vaø Verapamil) ñeå

kieåm soaùt ñaùp öùng thaát ôû beänh nhaân COPD (möùc C)

• Thöïc hieän shock ñieän chuyeån nhòp ôû beänh nhaân bò beänh phoåi coù roái

loaïn huyeát ñoäng do rung nhó (möùc C)

Class III

• Söû duïng Theophylline vaø thuoác kích thích ôû beänh nhaân beänh phoåi

co thaét pheá quaûn coù rung nhó (möùc C)

• Söû duïng öùc cheá , Sotalol, Propafenone vaø Adenosine ôû beänh nhaân

COPD coù rung nhó (möùc C)

2013 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of Pts with AF.

De Luna. AB: Clinical arrhythmology. Wiley-Blackwell. 2011: 135. ESC 2012.

Kết luận

Khoảng gần 1/5 Bn viêm phổi nhập viện la ở mức

nguy cơ cao cho biên cô Tm cấp tính.

Lam tăng nguy cơ tử vong nên cần được quan tâm

trên LS

Cần tầm soát để phát hiện sớm biên cô TM cấp tính

Đánh giá va điều trị tôt tình trạng VP giúp cải thiện

tiên lượng BN

Thank you!

phổi và biến cố tim - thaythuocvietnam.vn · vỡ phình động mạch chủ bụng loạn...

Documents