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El pie infantil: crecimiento y desarrollo.Deformidades más frecuentes: pie doloroso

El pie es una obra arquitectónica compleja que coordina 107 ligamentos, 19 músculosintrínsecos, con 26 huesos, y que nos van a llevar a caminar más de 150.000 km lo largo denuestra vida. El 80% de los adultos presentan problemas en los pies en su madurez y esquizás por esta causa, lo que lleve a ser un motivo de consulta tan frecuente, por parte delos padres en la consulta de Ortopedia Infantil.El conocimiento de lo normal y lo anormal nos tiene que hacer sentir cómodos, así comoconocer la historia natural de cada proceso. Tener presente el desarrollo evolutivo deosificación y las variaciones epifisarias. Familiarizarse con la terminología evitará erroressemiológicos y por tanto diagnósticos y terapéuticos. Es importante distinguir entre lasmalformaciones y las malposiciones, valorar la reductibilidad y la flexibilidad. Asociarproblemas concomitantes, como la exploración de la cadera ante las malposiciones del piéen el RN. Ante el niño con dolor de pié, es necesaria una correcta anamnesis, con detalle delos antecedentes familiares, exploración general, examen contralateral y sin olvidar lasalteraciones de la piel. Las radiografías comparativas nos serán de utilidad en muchoscasos.Ante el pie del lactante cualquier anomalía debe de ser tratada durante estos primerosmeses previos a la bipedestación y estar complementado con el examen neurológico,tónico-postural y movilidad articular.Malposiciones-malformaciones; Variantes epifisarias; Asociar patologías; Reductibilidad;Dolor.

THE CHILD’S FOOT: GROWTH AND DEVELOPMENT. MOST FREQUENT DEFORMITIES:PAINFUL FOOTFeet are a complex architectural construction that coordinate 107 ligaments, 19 intrinsicmuscles, with 26 bones, and that will alow us to walk for 150.000 km all our lives. 80% adultssuffer problems in feet and that is why they come to the children´s orthopaedic consultant inorder to look for a solution before it happens.Knowledge of normal and abnormal about feet and its natural history has to let us be quietand do not be nervous with the different illness. We have to take into account the evolutionand development of the centres of ossification and the epiphysis variants. We have to usecorrectly all the terms to avoid mistakes in basic concepts, and so with its diagnosis andtreatment. Is important to distinguish between malfomations and malpositions, we have toevaluate the reducibility and flexibility. Associate problems is also important How to explorethe infant´s hips with a malposition of foot. When we explore a child with pain on feet we haveto make a good clinical history, the parents antecedents, general exploration andexamination of the other limb and skin alterations. Comnparative radiographic explorationsare useful in great deal of cases.In infant feet any alteration has to be treated in the firstmonths before ortostatismo and has to be completed with neurological examinations as wellas articular mobility.Malposition-Malformation; Epiphysis variants; Associate patologies; Reducibility; Laxity; Pain.

J.R. Ebri

Especialista en Traumatología y Ortopedia. Instituto Valenciano de Ortopedia Infantil

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

Pediatr Integral 2002;6(5):431-452.

EL PIE INFANTIL

ConceptosEl pie del bebé es redonde-

ado, con una capa de grasa queoculta la bóveda plantar en losprimeros meses. Las deformi-dades en los pies afectan a 1 decada 400 bebés, siendo la ma-yoría de causas hereditarias ode conflicto fetal. Es fundamen-tal para la valoración de la ex-ploración estar familiarizados conla terminología, conceptos ana-tómicos, biomecánicos y de ter-minología, a efectos tanto de va-loración semiológica como diag-nóstica.

Al nacimiento, el pie suelemedir sobre los 7,5 cm (40% deltamaño del adulto), al año mi-de sobre los 12 cm, aumentan-do 10 cm en los siguientes 5años, llegando a los 10 años atener el 91% de su tamaño finalen las niñas y al 85% en los ni-ños. Siendo estos datos de im-portancia para el calendario te-rapéutico tanto ortésico comoquirúrgico (Fig. 1A, B).

El examen del pie del lactantees fundamental; ya que, cual-quier anomalía debe de ser tra-tada estos primeros meses pre-vios a la bipedestación y estarcomplementado con el examenneurológico, tónico-postural, mo-vilidad articular y alteraciones dela piel. Estos datos nos puedendar la pista tras un pie deforma-do de que estamos ante un tras-

torno neuromuscular como cau-sa de este pie anormal. Sin olvi-dar la exploración de limitaciónde la abducción de la cadera(Wenger aconseja la práctica deRx, al 4° mes a los niños con pro-blemas posturales de pies).

AnatomíaEl esqueleto del pie se des-

compone en:— Tarso: astrágalo, calcáneo,

escafoides, cuboides y 3 cu-ñas.

— Metatarso: 5 metatarsianos.— Dedos: formados por 14 fa-

langes con la fórmula meta-tarsal forma el pie egipcio(69%), pie griego (22%) y piecuadrado (9%) de importan-cia en patología metatarsal yde los dedos.El pie presenta las siguien-

tes articulaciones:— Mediotarsiana o de Chopart:

formada entre el astrágalo-calcáneo y el escafoides-cu-boides.

— Tarso-metatarsiana o de Lis-franc: entre las cuñas y losmetatarsianos.

— Metatarso falángicas: entrelos metatarsianos y las pri-meras falanges de los dedos.

— Interfalángicas:• Proximal. Entre las falan-

ges primera y segunda.• Distal. Entre la segunda y

tercera falange.Para los efectos clínicos pa-

tológicos, el pie también se di-vide en tres partes:— Retropié: formado por el as-

trágalo y calcáneo.— Mediopié: formado por el es-

cafoides, cuboides, cuñas ybase de los metatarsianos.

— Antepié: formado por la par-te media y distal de los me-tatarsianos y los dedos.En el pie encontramos ade-

más, dos sistemas de arcos:

— Arco longitudinal interno: esel más marcado, el másfuerte y el solo arco real delpie. Se inicia en el calcáneo,sigue en el astrágalo, esca-foides y termina en los se-samoideos de la cabeza delprimer metatarsiano. Sellama bóveda, ya que unien-do los dos pies por su bor-de interno forma una se-miesfera. La disminución desu altura es el pie plano, elaumento, el pie cavo y la de-saparición, el pie zamboequino-varo.

— Arco anterior: sólo existe alnivel de la articulación de Lis-franc, no es visible a la ins-pección.Los movimientos del pie es-

tán controlados por los múscu-los que se originan en la pierna,cuyos tendones terminan en elpie. Los movimientos más finosson controlados por los múscu-los que se originan en el mis-mo pie (Figs. 2 y 3).

BiomecánicaPara comprender la semio-

logía, se podría imaginar un ta-burete de 3 patas. Desde el pun-to de vista biomecánico, el tobi-llo y el pie constituyen una uni-dad funcional, por lo que se es-tudiarán juntos:

Triángulo de apoyo del pieClásicamente se dice que el

pie se apoya en tres puntos:— Debajo de la tuberosidad del

calcáneo;— Cabeza del primer metatar-

siano y,— Cola del quinto metatarsia-

no.Pero también se ha estable-

cido que el pulpejo del primerdedo es un punto de apoyoconstante, casi tan importantecomo la cabeza del primer me-432

El pie es la extremidad dis-tal del miembro inferior que sir-ve para el apoyo y la deam-bulación, según la definicióndel diccionario, por lo que an-te el examen del pie, tendre-mos presente su relación in-trínseca con el resto de las ar-ticulaciones y sistema neuro-muscular.

tatarsiano; estos puntos de apo-yo forman un triángulo dentro delcual acaba la línea de fuerza queviene de la pierna (peso del cuer-po); si el pie ha perdido el arcolongitudinal interno y está en val-go, esta línea de fuerza se pro-yecta fuera de su borde interior(pie plano).

Transmisión de presionesLa presión (peso), que viene

de la tibia es recibida por la par-te superior de la polea astraga-lina y luego se distribuye si-guiendo dos trayectos:— Una parte de la presión va

hacia atrás, siguiendo las fi-bras del cuerpo del astrága-lo y pasan al sistema talámi-co terminando en la tubero-sidad inferior del calcáneo.

— La otra parte sigue hacia ade-lante por las fibras del cue-llo del astrágalo y terminanen el talón anterior repartidosen dos sectores:• Por las tres cuñas pasan a

los tres metatarsianos.• Por el cuboides pasan a

los dos últimos metatar-sianos.

Reparto del peso del cuerpo En la marcha, el peso del

cuerpo se duplica en cada pa-so, en la carrera se triplica y enel salto puede llegar a quintu-plicarse. Cuando el pie se apo-ya solamente en el talón (talo) to-do el peso va a éste. En la posi-ción plantígrada, se reparte el56% en el talón posterior y el 44%en el talón anterior. Con 2 cm deelevación del taco, las presionesse reparten: 50% en ambos sec-tores. Con una elevación de 8cm, las presiones se reparten20% en el talón posterior y 80%en el talón anterior. En el equinotodo el peso va en el talón ante-rior.

Movimientos del pieLos movimientos del pie se

realizan en tres ejes cuando elpie está en ángulo recto.

Eje transversal. Pasa por losmaléolos, en él se llevan a cabolos movimientos de flexo-extensión.

Eje longitudinal de la piernao eje vertical. Sigue el eje longi-tudinal de la pierna, en él se lle-van a cabo los movimientos deaddución y abducción, que sedan conjuntamente con los mo-vimientos de rotación de la ro-dilla cuando está en flexión.

Eje longitudinal del pie. Co-mo su nombre lo indica, es elmismo eje longitudinal del pie,

donde se dan los movimientosde supinación y pronación.

Movimiento de flexo-extensión-tobillo

Se realiza en la articulacióntibio-astragalina a partir de la po-sición de referencia (0°), en eleje transversal. 433

FIGURA 1.

FIGURA 2.

FIGURA 3.

Flexión dorsal (flexión). Apro-xima el dorso del pie a la caraanterior de la pierna, llega has-ta los 20-30°.

Flexión plantar (extensión).Aleja el dorso del pie de la ca-ra anterior de la pierna; su ran-go de movimiento es de 30-50°.

Movimiento de adducción-ab-ducción

Se da alrededor del eje ver-tical.

Adducción. Cuando la pun-ta del pie se lleva hacia adentro.

Abducción. Cuando la pun-ta del pie se lleva hacia fuera.

La amplitud de ambos movi-mientos es de 35 a 45°; se rea-liza al nivel de la articulación deChopart, pero es ayudado porlos movimientos de rotación dela rodilla cuando está en flexión.

Movimiento de supinación-pro-nación

Supinación. El pie gira de talmanera que la planta del pie seorienta hacia adentro.

Pronación. El pie gira de talmanera que la planta del pie seoriente hacia afuera.

Se lleva a cabo en la articu-lación subastragalina. Estos mo-vimientos pueden acoplarse alos movimientos de la caderacuando está en rotación y de larodilla cuando está en flexión.Los movimientos de adducción,abducción, supinación y prona-ción, funcionalmente no exis-ten en forma independiente, si-no que el movimiento en uno delos planos va acompañado ne-cesariamente por un movimien-to en otros planos; así, la ad-ducción se acompaña de supi-nación y de una ligera extensión;a estos tres movimientos o com-ponentes juntos se les llama in-versión y si se anula la extensiónse les llama varo. La adducción

se acompaña necesariamentecon pronación y de ligera flexión;a esta posición se le llama ever-sión, si se anula la flexión se lla-ma valgus.

Por lo tanto, la articulaciónsubastragalina (astrágalo cal-cáneo) y la de Chopart consti-tuyen una sola unidad funcional.En la articulación de Lisfranc, serealizan pequeños movimientosverticales débiles que modificanla curvatura transversal (arco an-terior) de la bóveda plantar.

Movimientos de los dedos delpie

Se realizan movimientos deflexión, extensión y lateralidad.Finalmente, diremos que la es-tructura y disposición osteo-mus-cular del pie está hecha pararealizar el acto esencial de lamarcha, distribuyendo adecua-damente las fuerzas, encami-nadas a realizar todos los mo-vimientos, adaptándose a todotipo de superficies y con menorenergía.

Resumiendo la terminologíadescribiremos: valgo, varo, taloy equino en el plano vertical, enel plano horizontal de abducción-adducción y en el plano trans-versal pronación y supinación, yrecordando que pueden estarcombinadas en cualquiera delos planos cualquier afección asícomo diferentes alteraciones en-tre los dos, pudiéndonos en-contrar una variedad de afec-ciones al nacimiento donde lomás importante es el conceptofuncional y de reductibilidad.

SemiologíaEl examen semiológico es im-

portante para realizar un buendiagnóstico y tratamiento, co-menzando con una anamnesisque debe ser minuciosa y com-prende:

AntecedentesHistorial prenatal, datos del

parto, es importante indagar so-bre enfermedades sistémicas ylos antecedentes familiares y he-reditarios.

Enfermedad actualHay que prestar atención:

– Traumatismos. Fecha, horadel accidente, tratamientode urgencia, compromisode otros órganos o siste-mas.

– Ortopédico. Incidir en el do-lor, impotencia funcional, blo-queos, deformidades, crepi-tación, choque, trastorno vás-culo-nervioso, trastornos tró-ficos.

Exploración. Comprende– Inspección y palpación:

• Actitud: fisiológica, postu-ral, compensadora, antiál-gica, estructural.

• Ejes clínicos.• Forma y tamaño: tumefac-

ciones, depresiones, de-formidades y acortamien-tos.

• Alteraciones de la piel: ci-catrices, heridas, fístulas,rojeces y calor local.

• Tono, contracturas mus-culares y reflejos.

• Edema, infiltración y fluc-tuación.

• Puntos dolorosos, PMD(punto de máximo dolor),siendo clave en muchaspatologías.

• Palpación anatómica so-bre líneas o zonas, bus-cando deformaciones.

• Movilidad: activa, pasiva,inestabilidades, rigidez.

• Mediciones: longitud realo aparente.

• Examen funcional muscu-lar (test muscular).

• Marcha.434

Examen clínico del pie– Cara dorsal. Se examina el

antepié y mediopié, buscan-do la arteria pedia, tendonesdorsiflexores de los dedos,se palpan los 5 ejes óseos delos metatarsianos y los 4 es-pacios ínter metatarsianos.

– Planta del pie. Se palpa el ta-lón, arco longitudinal, faja lon-gitudinal externa de apoyo,arco anterior y rodetes dígi-to plantares.

– Dedos. Palpación de las 4 ca-ras, siendo el más importan-te el primer dedo. La exploración no debe ser

sólo del pie, sino de todo elmiembro e inclusive de otros ór-ganos y sistemas; igualmente,se debe hacer un examen clíni-co comparativo con el otro miem-bro (Tabla 1).

EXAMEN DEL PIEEN EL RECIÉN NACIDO

Williams describe para se-ñalar las malposiciones y las mal-formaciones del pie del RN co-mo problemas de una posiciónfetal derivados de una “mala fa-bricación” o de “un mal empa-quetado”.

Ante el pie del lactante esimportante el manejar la siste-mática descrita anteriormenteen la exploración para valorarla semiología, diagnóstico y po-sibilidades terapéuticas que nosharán incidir en el pronóstico,tanto estético, anatómico y fun-cional y no demorar tratamien-tos que puedan complicar elpronóstico; en algunos casos,unos masajes pueden preve-

nir un largo tratamiento ortési-co o quirúrgico por perder la fle-xibilidad.

La clasificación en “grados”,de cualquiera de estos trastor-nos nos servirá para su valora-ción y pronóstico; en los casosleves, hay que realizar un se-guimiento funcional.

Los trastornos congénitosmás frecuentes en el RN y lac-tante son:

METATARSO VARO

ConceptoTambién denominado ad-

ducto que sería el término máscorrecto, ya que el varo se defi-ne para el retropié y en este ca-so es normal. Hay autores quedistinguen entre metatarso ad-ducto, al flexible sin deforma-ciones esqueléticas, reducible,con presencia del primer dedoen adducto (Fig. 4A, B). Deno-minando varo al afectado, en di-ferentes grados, esquelética-mente; ya que, a veces se acom-paña de valgo de retropié y tor-sión tibial interna. Se define tam-bién como “pie zambo sin equi-no y sin varo”. Su primera des-cripción se debe a Henke en1863 (Fig. 5).

Con una frecuencia de 1-2%,y hasta un 10% con anteceden-tes familiares, más frecuente en 435

TABLA I. Exploración delpie.

Conocer la terminología, va-lorar la reductibilidad y su ca-pacidad evolutiva y funcional.Manejar las manipulaciones.Buscar otras malformaciones.Repercusión biomecánica.

Es una deformidad benig-na y de buen pronóstico, conun precoz tratamiento, perosi se retrasa su reducción seinstauran retracciones que obli-garán a tratamientos más in-tensos y prolongados. La per-sistencia de un pliegue plan-tar indica gravedad.

PodoscopiaAsimetría de carga entreambos pies

Posición del talónApoyo del antepiéVariaciones de presionesplantares

Huella plantarClasificación

Valoración evolutiva

RadiologíaComparativa en la mayoría delos casosPerfil en carga y descarga,para alteracionesmorfológicas

Medición del ánguloastrágalo calcáneo (en laproyección A-P), N = 15-25°,aumentado en el pie plano ydisminuido en el pie cavo yzambo

Angulo de Moreau-Costa-Bartani (en perfil en carga), N= 120-130°, aumentado piecavo y disminuido pie plano

Proyecciones parciales, parael calcáneo, antepié

TACHay que valorar su uso por lacomplejidad ante la sedaciónSoldaduras tarsales y otrasanomalías congénitasOsteoma osteoide y otrostumoresValoración de fracturascomplejasDetección de osteocondritis

RMNPoca específica en el pié infantil

GammagrafíaValoración de infecciones óseasAlteraciones condrales

EcografíasDerramesEdemas

ArtroscopiasSinostosisAlteraciones condralesintramaleolares

Análisis de laboratorioFórmula, velocidad, CPK,ASLO, PC

Biopsias ArtrocentesisFotografías y vídeos

niños, también en partos geme-lares y de nalgas. Hay que des-cartar la presencia asociada deuna displasia congénita de la ca-dera.

Sólo está desviado hacia den-tro el antepié, se puede apreciarla prominencia del resalte de ar-ticulación calcáneo-cuboidea, yel dedo gordo está dirigido ha-cia el interior. Wenger los clasi-fica en 3 grados: leve, modera-do y grave con relación a su ad-ducto y rigidez (Figs. 4 y 6).

De etiología desconocida,donde se suman factores gené-ticos y mecánicos. Siempre hayque diferenciarlo de un pie zam-bo equino-varo, donde se apre-cian malformaciones estableci-das (Fig. 5).

TratamientoAl nacimiento iniciar mani-

pulaciones y adiestrar a la fami-lia, sujetando el retropié, a ni-vel de la articulación de Lisfranc,sujetando como punto de apo-yo de la cola del 5° meta y ab-duciendo el antepié a nivel delas cabezas de los metas, en se-siones de 10 veces de 5” de du-ración cada una, 6-7 veces al día(Fig. 7).

A los 3 meses se suelen ha-

ber reducido el 80%, de los gra-dos I y II, siendo el resto sus-ceptible de tratar con calzadosde horma ajustable tipo Bebax(Fig. 8).

El dormir boca abajo con laspiernas en rotación interna reta-sa su corrección.

Si persiste el adducto o sonrígidos, como los grados III y IV,es conveniente completar las ma-nipulaciones y los Bebax, conuna férula de Dennis- Brownne,o con férulas tipo Bebax, o bienyesos según esquema de Pon-seti, ajustándolos cada 15 días.Debe de quedar resuelto antesde iniciar la bipedestación, yaque en los casos más irreducti-bles será necesario intervenirquirúrgicamente, ya que es re-ducida la efectividad de los tra-tamientos ortopédicos en niñosmás mayores y que de todas for-mas se debe de intentar con cal-zados de hormas invertidas (Fig.9).

En los casos que no se ha-yan corregido del todo, ademásdel aspecto estético, es incó-modo para el calzado, y origi-na una marcha en rotación in-terna y origen de metatarsalgiasen el pie adulto. Su hiperad-ducción puede producir un cal-

cáneo en valgo y desencadenarun pie en serpentina.

PIE ZAMBO

DefiniciónTérmino que significa “torci-

do”, en castellano. Los franceseslo denominan “pie Bot”, sinónimode roto o golpeado. El término in-glés “clubfoot” es por la similitudcon un palo de golf. Tradicional-mente se le llamó “talipes”, por elpie de Tali, de la dinastía Cheng,que al nacer con un pie zambo yser vendada, contagió a muchasgeneraciones de niñas chinas aque se les vendarán los pies alnacimiento como a su princesa.En el antiguo Egipto, aparecenpinturas con su descripción, asícomo lo padece la momia del fa-raón Siptha de la 19ª dinastía. Hi-pócrates, 300 AC, ya lo define ypropone la teoría de malforma-ción congénita intrauterina en lasprimeras semanas fetales, des-436

A

FIGURA 4. FIGURA 5.

Se trata de una malforma-ción que implica articulacionesóseas, cápsulo-ligamentosasy músculo-tendinosas y su re-sultado final ha de ser el dejarun pie con un apoyo media-namente aceptable y mejor delo esperado.

B

cribiendo para su tratamiento fé-rulas de cuero con suelas de plo-mo. En la actualidad, sigue cons-tante la aparición y controversiaentre las teorías de etiopatogeniae incluso en las técnicas tera-péuticas a utilizar.

ConceptoEs el pie deformado que no

apoya la planta de forma normal,siendo de origen congénito, trau-mático o neurológico. Refirién-donos al primero, que es el quese presenta al nacimiento, la plan-ta se encuentra incurvada en suparte interna, el tobillo está mi-rando hacia delante, y el talón seencuentra horizontal al eje de losmaléolos. Es el denominado pieequino-varo-supinado congéni-to, y se debe de tratar el primerdía de nacimiento. Con frecuen-cia de 1 a 1,6 por mil, más fre-cuente en niños, y con un por-centaje genético en un 10% delos casos. Siendo en la mayoríade los casos bilateral (Fig. 10).

EtiopatogeniaDe origen discutido, dándo-

se diversas teorías para su ex-plicación:

– Defecto anatómico-mecáni-co-embrionario, por altera-ciones entre las semanas 7ªy 10ª de gestación, produ-ciéndose una retracción cáp-sula-ósea-ligamentosa.

– Defecto conectivo-neuro-muscular por déficit neuroló-gico, por desequilibrio entreel tono muscular entre flexo-res-extensores, plantares y laconsiguiente fibrosis y con-tractura de los músculos pa-ralizados, con alteraciones his-toquímicas fibromusculares.

ExploraciónAnte el RN debemos:

– Valorar la deformidad, dife-renciándolo del metatarso va-ro, error muy frecuente. En elpie zambo hay afectación delos músculos, como el tibialanterior, y vainas tendinosashasta la pantorrilla, siendomás delgada. Están retraídaslas articulaciones calcáneo-cuboidea y la astrágalo-es-cafoidea, con retracciones li-gamentosas como la fasciaplantar y, más importante, lacontracción del tendón deAquiles (Fig. 11).

– Explorar su reductibilidad enfunción de su rigidez y de lasalteraciones intrínsecas quepor su marcada fibrosis vana ser difícilmente tratables conbuen resultado, quedandosiempre secuelas de un piedeforme. Las alteraciones ex-trínsecas y más flexibles tie-nen mejores resultados.

– La radiología puede ser inte-resante para determinar lasincongruencias de los ejesastrágalo-calcáneo, siendoel grado de paralelismo su ín-dice pronóstico. Pero la es-casa presencia de los nú-cleos de osificación del me-diopié devalúa su interés has-ta que el niño es mayor y só-lo nos puede ayudar a eva-luar los tratamientos a seguir.

– Es conveniente solicitar unaecografía de cadera y unaRM de médula espinal, en ca-so de pantorrilla fina con as-pecto de origen neuromus-cular, que nos haga sospe-char en patología intraespi-nal, espina bifida, disrafismo.

– Buscar causas como con-drodistrofias o enanismo dis-trófico.

Tratamiento– Ha de ser lo antes posible,

hay que tranquilizar y expli- 437

FIGURA 6. FIGURA 7.

FIGURA 8.

car a los padres la deforma-ción, posibilidades terapéu-ticas, etapas y la necesidaddel precoz tratamiento.

– No forzar la reducción, lasmaniobras han de ser sua-ves, progresivas y contem-plando la tracción, han deprocurar favorecer la laxitudintentando mejorar la ad-ducción, después la supina-ción y lo último el equinismo.

– Las manipulaciones han depretender la elasticidad, re-cordando que los cartílagosde crecimiento son blandosy los ligamentos fibrosos ycontraídos. Se parte con unamano sujetando los maléolosa nivel del cuello del astrá-galo y con la otra mano secoloca el antepié en prona-ción completa invirtiendo laposición que presenta, te-niendo cuidado en no aplas-tar el astrágalo. Elongando elAquiles para el final.

– La utilización casi continuadiaria de férulas del tipo Clu-bax, Saint-Germain, o de lasecuencia de yesos segúnPonseti, va a depender deescuelas, experiencia per-sonal e incluso de la prácti-ca del personal auxiliar quetiene que colaborar en su co-locación. El tratamiento con-servador tiene una efectivi-dad en general de más de un60%, siendo los resultados

objetivables a los 4 meses(Figs. 12 y 13).

– El tratamiento quirúrgico sedebe de valorar en los no re-ducidos a partir de los 9 me-ses, teniendo como objetivos:el alargamiento del tendón deAquiles y del tibial posterior,la cirugía de partes blandasy las capsulotomías. Son mu-chas las técnicas y aborda-jes descritas, siendo siempremotivo de controversia por lospros y contras de cada unade ellas, a pesar de que sepretenda el mismo objetivo.

PIE TALO-VALGO

Frecuente al nacimiento aso-ciado a malposiciones intraute-rinas y tiene un pronóstico be-nigno. El pie está en eversión yflexión dorsal. Con manipula-ciones de elongación en seriesde 10 veces de 5”, cada cambiode pañal, y la utilización de fé-rulas termoplásticas a medidaen neutro, o simplemente un Be-bax se obtienen correcciones enlas primeras semanas.

ASTRÁGALO VERTICAL

También definido como pieconvexo o en balancín, dondeaparece el astrágalo verticaliza-do entre el escafoides y el cal-cáneo. El talón está orientadohacia fuera y en posterior a la al-tura del maléolo externo.

El aspecto es un pie en me-cedora, donde se puede palparplantarmente la cabeza del as-trágalo, se aprecia la tensión enlos extensores, tibial anterior yperoneos, es irreducible su ma-nipulación.

DiagnósticoHay que diferenciarlo con el

pie talo-valgo, que no es tan rí-gido y no hay equino, y con elpie plano severo con acorta-miento del Aquiles, donde seapreciará que no hay luxacióndel astrágalo.

TratamientoEl uso de yesos temprano no

es eficaz del todo, y se puedenobtener mejorías para el apoyo,con la cirugía a partir de los 8 cmde longitud del pie, más o me-438

FIGURA 9.

FIGURA 10. FIGURA 11.

No olvidar como en todoslos trastornos de malposiciónfetal el investigar la displasiade cadera.

Es muy infrecuente y sueleestar asociado a agenesias deperoné y otras malformaciones.

nos hacia el año. Hay interven-ciones diferidas para niños ma-yores, realizando una triple ar-trodesis en los casos de rigidez.

PIE PLANO

Se define como la disminuciónde la bóveda plantar, abduccióny supinación del antepié y valgodel retropié. De aparición frecuentey siempre motivo de consulta, queobliga a un seguimiento duranteel crecimiento. La bóveda plantarestá formada por una arquitectu-ra ósea autónoma articulada uni-da por los ligamentos y fascias,manteniéndose dirigida por el to-no muscular, y cualquier altera-ción de estos elementos, primiti-va o secundaria, dará lugar al pieplano valgo (Tabla II) (Fig. 14).

ConceptoLos trastornos anatomo-pa-

tológicos que van a ser cons-tantes con el aplanamiento de labóveda son:– Valgo de talón, medible por

el ángulo de Helbing, dondela perpendicular que formael talón posterior con la líneamedia desde el hueco poplí-teo, es patológica a partir delos 10 mm (Fig. 15).

– Equinismo astrágalo-calcáneo,con aspecto de hundimiento

interno y aparición prominen-te del escafoides (Fig. 16).

– Adducción del astrágalo, ypresencia de un pliegue in-termaleolar.

– Abducción del antepié seña-lando los dedos hacia fuera.

– Supinación del antepié conel primer meta más elevadoque el resto.

Diagnóstico

AnamnesisValorar en los familiares adul-

tos, el haber sido portadores decalzados especiales, ortesis, pre-sencia de callosidades, fatiga alcaminar, etc., y que por estosmotivos acuden a consultar có-mo pueden “prevenir o corregir“en sus hijos estos problemas.

Exploración– Medir signos de hiperlaxitud

(Fig. 17).– Observar la marcha, siendo

la mayoría en rotación exter-na y, en algunos casos, cuan-do se acompaña de ante-versión femoral y genu-val-go, formando una tríada ca-

racterística, les hace cami-nar en rotación interna.

– Explorar el resto de articula-ciones, retracciones, en es-pecial la del Aquiles y los is-quiocrurales (¡Todavía sediagnostican pies planos aniños que sólo han sido des-calzados!).

– En el podoscopio se debe devalorar su reductibilidad me-diante pruebas que nos de-mostrarán flexibilidad y buenpronóstico:• Al ponerse de puntillas el

valgo de talón se convier-te en varo, y la planta pa-sa de aplanada a presen-tar un arco; además de quese observa como apare-ce el arco plantar (Fig. 18).

• Signo de Jack: al elevar eldedo gordo aparece el ar- 439

FIGURA 12.

FIGURA 13.

Buscar la etiología y tratarla funcionalidad y biomecáni-ca de apoyo.

Por alteraciones óseasPie plano astrágalo vertical

Pie plano por alteraciones delescafoides

Pie plano por sinostosisóseas

Pie plano postraumático

Por alteraciones músculo-ligamentosas

Pie plano laxo infantil

Pie plano por alteracionesendocrinológicas

Pie plano en la artritisreumatoide

Pie plano en afeccionessistémicas (Morquio, Enlher-Danlos)

Por alteracionesneuromusculares

Pie plano de las parálisisflácidas

Pie plano de las parálisisespásticas

Pie plano de las miopatías

Pie plano por retracción delAquiles

TABLA II.Clasificación delpie plano

co por elevación del es-cafoides por la tensión deltibial posterior (Fig. 19).

• La sujeción del escafoidescorrige la pronación del re-tropié y corrige también lasupinación del antepiéapareciendo la bóveda.

PedigrafíaHuella plantar (con calco-

tampón), fotopodograma (lí-

quido revelador- papel foto-gráfico) o fotopedigrafía (ima-gen fotográfica del apoyo) (Fig.20).– Pie normal. Presencia del ar-

co longitudinal interno.– Grado 1. Pie plano leve, mí-

nimo arco.– Grado 2. El arco longitudinal

ha desaparecido.– Grado 3. El borde interno se

vuelve convexo.

RadiologíaNo es necesaria para la va-

loración del pie plano flexible,siendo necesaria en los casosde pies planos rígidos, doloro-sos y en niños mayores, bus-cando las coaliciones tarsalesmediante proyecciones oblicuas.En ocasiones, es conveniente lasolicitud de TAC. Son de interéslas proyecciones AP y las de per-fil en carga, donde mediante lamedición del ángulo Moreau-Costa-Bartani, el ángulo calcá-neo plantar o el cruce del eje es-cafoideo con el eje astrágalo-pri-mer meta, nos sirven cualquierade ellos para valorar el desarro-llo, la utilidad de un tratamientoortésico o las indicaciones qui-rúrgicas más que el propio diag-nóstico (Fig. 21).

TratamientoEstará en función del tipo de

pie plano, incapacidad funcio-nal y edad; es decir, siempre tra-tar el apoyo con vistas a mejo-rar la actitud biomecánica.

En el pie plano moderado essiempre controvertido su trata-miento; ya que, la influencia deortesis de Lelievre a medida ysegún la pedigrafía, con arcoplantar, cuñas supinadoras pos-teriores y pronadoras anterioresson de resultados dudosos enalgunos casos y efectivas enotros sobre la fatiga en la mar-cha. La experiencia personal y440

FIGURA 14. FIGURA 15.

FIGURA 16. FIGURA 17.

FIGURA 18.

el seguimiento de los resultadosnos indicará la prescripción encada caso si son útiles o no. Larecomendación de calzado concontrafuerte estará en funciónde las deformaciones que sepuedan observar en el calzadode uso normal y la mejoría deluso de hormas especiales.

Es necesario recomendarejercicios de estiramiento del trí-ceps sural en estos casos en se-siones de 25, varias veces a lasemana, apoyando las manoscontra la pared distanciando lospies y haciendo fuerza en rota-ción forzada hacia dentro, conlos miembros inferiores sepa-rados una distancia apropiadade la base de la pared. Ejerci-cios de puntillas-talón van a con-tribuir a tonificar también la mus-culatura extrínseca.

El pie plano rígido y con do-lor hay que plantear la resoluciónquirúrgica existiendo numerosastécnicas y que siguen siemprecriterios de experiencia perso-nal.

PIE PLANO-LAXO INFANTIL

No todos los niños presentanlos pies planos al nacimiento; yaque, va a depender de su pa-nículo adiposo, de su laxitud li-gamentosa y componente fami-liar que presenten un pie plano-laxo al apoyo al comenzar la mar-cha. Si a este lo definimos comopie aplanado, se entiende quees transitorio y de desarrollo, pa-ra diferenciarlo del pie plano poralteración estructural que es de-finitivo y patológico.

Las alteraciones de la mar-cha se van a dar más por su la-

xitud articular y debilidad del sis-tema músculo esquelético, acom-pañada en muchos casos por lapoca práctica de esta; ya que,

suelen ir más en brazos o en co-checito que caminando, por loque van a mostrar una marchatorpe con frecuentes caídas, que 441

Definición lo suficientementefrecuente en la práctica pe-diátrica como para hacer unaactualización de conceptos ymitos.

FIGURA 19.

FIGURA 20.

FIGURA 21.

Línea astrágalo - escafoides - 1ª cuña - eje metatarsianoCruce con la vertical del escafoides

Normal = 90º

Ángulo Costa - BartaniEje calcáneo - base primer meta

es lo que hace insistir a los pa-dres en la consulta, cuando ló-gicamente la patología del piéno tendría relación con las caí-das, siendo más atribuibles a laalteración del desarrollo psico-motor o simplemente a la propiainmadurez y al diferente con-cepto de caídas que se suponeque tiene el niño.

El aspecto al podoscopio pre-senta tres características: hue-lla plantar redondeada, pliegueintermaleolar anterior marcado,y borde interno convexo (Fig. 22).

Su flexibilidad y reductibili-dad nos indican benignidad, noes necesaria la práctica de ra-diografías para la toma de nin-gún ángulo en este tipo de pies.Es fisiológico hasta los 4 años,siendo agravado por el sobre-peso y la hiperlaxitud familiar.

Es conveniente, ante cual-quier pie plano, la exploraciónneurológica completa; ya que,muchos de estos son las prime-ras manifestaciones de proble-mas neuromusculares.

Parte importante del trata-miento de estos pies es explicary tranquilizar a los padres. El usopor parte de estos niños de cal-zado bajo, flexible en la punte-ra, cambrillón y contrafuerte in-terno, no es para tratamiento desu pie plano-laxo, que está de-mostrado que no se modifica suhuella y sí para la mejora de sumarcha y de carga biomecáni-ca de apoyo cuando lo requie-ran.

No siendo necesario el usode añadidos al interior del cal-zado, ni la prescripción de plan-tillas. Los pies plano-laxos no setratan, cuando se requiera sepuede tratar el defecto de apo-yo y mejorar la marcha fatigosacon un calzado apropiado y noen todos los casos. El arco plan-tar no se modifica por el uso decorrecciones ortopédicas.

EL DOLOR EN EL PIE

Siempre hay que partir de laanamnesis y exploración de lamovilidad, observación de la piely palpación de los puntos dolo-rosos que en los niños peque-ños son difíciles de explorar an-te el llanto y la dificultad de co-municación. No olvidar “escu-driñar” el calzado que usa el ni-ño.

La mayoría de los procesospatológicos que originan dolor

y claudicación, por suerte, sonmás frecuentes en niños ma-yores y que colaboran más fá-cilmente. La radiología es degran ayuda en la mayoría, te-niendo en cuenta que en un20% aparecen huesos acce-sorios como variantes de la nor-malidad y que pueden inducira error. Siendo conveniente,por tanto, en muchos casos,solicitar comparativa de ambospies.

Etiología (Tabla III)

AnamnesisInicio del proceso, evolución,

intensidad y horario, observaciónde la marcha, valoración de an-tecedentes familiares, historialprenatal y datos del parto. In-vestigar sobre:– Dolor.– Deformidad.– Edemas, modificación de la

temperatura y coloración.– Hiperqueratosis indicativas

de trastornos de apoyo y ro-ces.

– Cojera, en ocasiones conse-cuencia de las anteriores.442

Motivo frecuente de consul-ta que puede ser originado des-de un calzado apretado o un ob-jeto extraño en su interior, hastaotras causas que requieran TACpara su diagnóstico correcto.

FIGURA 23.

FIGURA 22.

Exploración clínica – Movilidad osteoarticular com-

pleta por articulaciones, enalgunos casos con valoracióncontralateral.

– Observar si hay puntos demáximo dolor.

– Deformidades del pie.– Deformidades de los dedos.– Variaciones de la piel.– Presencia de tumoraciones.

Podoscopia– Asimetría de carga entre am-

bos pies.– Posición del talón.– Apoyo del antepié.

Huella plantar– Clasificación.– Valoración evolutiva.

Radiología– Comparativa en la mayoría

de los casos.– Perfil en carga y descarga,

para alteraciones morfológi-cas.

– Medición del ángulo astrágalocalcáneo (en la proyecciónA-P), N = 15-25°, aumentadoen el pie plano y disminuidoen el pie cavo y zambo.

– Angulo de Moreau-Costa-Bar-tani (en perfil en carga), N= 120-130°, aumentado en elpie cavo y disminuido en elpie plano.

– Proyecciones parciales, pa-ra el calcáneo, antepié.

TAC– Hay que valorar su uso por

la complejidad ante la seda-ción.

– Soldaduras tarsales y otrasanomalías congénitas.

– Osteoma osteoide y otros tu-mores.

– Valoración de fracturas com-plejas.

– Detección de osteocondritis.

RMN– Poco específica en el pie in-

fantil.Gammagrafía– Valoración de infecciones

óseas.– Alteraciones epifisarias.

Coalición tarsalCausa de consulta por pre-

sentar un pie plano doloroso. Esla soldadura entre las carillas ar-ticulares del retropié por fusiónde la superficie cartilaginosa decontacto, por fricción. Siendo lasmás frecuentes la unión calcá-neo-escafoides y la astrágalo-calcáneo, produciendo dolor encarga del retropié. Es evidenteen pacientes entre los 8-12 años(Fig. 24).

DiagnósticoNos serviremos de proyec-

ciones oblicuas del tarso o deTAC.

TratamientoEs la resección quirúrgica de

la fusión o la inmovilización enlas fases de dolor, o utilizaciónde ortesis rígidas de descarga.

Pies cavosEn muchos casos, son cau-

sa de consulta por dolor. Hayque separar los de origen ge-nético de los neurológicos, me-diante su correspondiente va-loración y anamnesis. Los fa-miliares son los más frecuen-tes en adolescentes que acu-den por metatarsalgia, lo quemejora con la utilización de or-tesis de descarga con apoyoretrocapital. El pie cavo neu-rológico que en muchos casoses unilateral, por alteración delbalance muscular obliga a unaexploración de reflejos y bús-queda de presencia de pelospor disrafismo de raquis y siacaso solicitar una RM. Valoraruna EMG para descartar unaenfermedad de Charcot-Marie-Tooth, o una CPK para des-cartar una distrofia muscular(Fig. 25). 443

ExtrínsecasCalzado inadecuadoCuerpo extrañoUña incarceradaDermatopatías

EstructuralesPie plano hipermóvilPie plano por coalición tarsalEscafoides accesorioPie cavoOsteocondritisPie plano distrofia muscular

InflamatoriasOsteomielitisArtritis reumatoide juvenilFiebre reumática

TraumatismosFractura de estrésEsguincesTendinitis del Aquiles

TumoresOsteoma osteoideSarcoma de EwingSarcoma sinovial

TABLA III. Causas de dolorde pie

FIGURA 24.

FIGURA 25.

Escafoides accesorioAsociado al pie plano, con do-

lor en la parte interna del medio-pié por el desplazamiento de lainserción del tibial posterior queproduce la prominencia que daorigen al dolor. La escafoiditis oinflamación de la parte externaprominente, debido al roce delcontrafuerte del calzado, en es-tos niños que siempre presentanpies plano-valgos. No confundircon hueso accesorio (Fig. 26).

TratamientoEs evitar la fricción con el cal-

zado con alzas de arco medialen plantillas semirígidas o la re-sección quirúrgica.

Osteocondrosis

ConceptoEstas lesiones se caracteri-

zan por presentarse en centrosóseos en pleno crecimiento; porello, se llaman osteocondrosisde crecimiento. Denominadastambién osteocondritis, osteo-condropatías, apofisitis, epifisi-tis. Aunque semiológicamnte sonincorrectas cualquier designa-ción que incluya la raíz “condro”

o el sufijo “itis”, ya que el dañoal cartílago no es el instigadordel desarrollo del trastorno y tam-poco la inflamación es tal factor.

EtiologíaSon enfermedades idiopáti-

cas; hay muchas teorías que tra-tan de explicar la causa de la afec-ción y se mencionan los siguien-tes factores: circulatorio, trombo-sis y embolia; endocrinos, trau-máticos; se diferencian de las ne-crosis avasculares postraumáti-cas por su diferente localizacióny su evolución más acelerada.

Se trata de procesos cíclicos,que pasan por diversas etapasen su evolución y que puedendejar secuelas por deformacio-nes producidas en el estadio defragilidad de la osteonecrosis.

FrecuenciaSe da en niños clínicamente

sanos y en período de creci-miento rápido (3 a 15 años deedad) y expuestos a traumatis-mos; sus localizaciones más fre-cuentes son las articulacionesque soportan carga.

LocalizaciónEn la práctica se las deno-

mina por el autor que las des-cribió y, en relación con el pie,las más frecuentes se localizana nivel del escafoides, del cal-cáneo y del 2° meta distal.

ClínicaSon pacientes con buen es-

tado general, que presentan do-lor al apoyo, hipersensibilidad ala presión a nivel del hueso afec-tado. El inicio de la sintomatolo-gía puede ser agudo o gradualy puede o no existir anamnesisde traumatismo, generalmentediscreto.

Todos estos síntomas son dis-cretos y en muchos casos son

sintomáticos y solamente se des-cubren cuando se establecenlas deformidades. La afecciónpuede ser uni o bilateral.

RadiologíaEl cuadro radiológico no siem-

pre guarda relación con la in-tensidad del cuadro clínico. Haydescalcificación precoz, con ne-crosis subsiguiente, y finalmen-te los signos de reparación. Enlas fases precoces, se observangeneralmente zonas de densi-dad disminuida, que aumentanen intensidad y extensión; las epí-fisis se fisuran, se ensanchan,presentando un contorno borro-so con aspecto deshilachado.Pueden observarse zonas dehueso necrótico denso.

El proceso puede afectar ala epífisis y metáfisis, con aplas-tamiento y compresión de las pri-meras. En la fase de regenera-ción, se observa una disminu-ción gradual de la osteoporosis,con reabsorción del hueso ne-crótico denso de la epífisis frag-mentada (aspecto atigrado); fi-nalmente, se observa una susti-tución lenta y progresiva del hue-so necrótico por recalcificación,hasta que se produce la com-pleta restauración ósea.

PronósticoLa enfermedad cura espon-

táneamente, pero puede causarmolestias durante cierto tiempo.La deformidad resultante del con-torno óseo restaurado puede de-pender de muchos factores, en-tre ellos, la fase en que se esta-bleció el diagnóstico correcto yel tratamiento oportuno y eficaz.

Enfermedad de Sever:necrosis aséptica posteriordel calcáneo

Se presenta con mayor fre-cuencia entre los 8 y 12 años y444

FIGURA 26.

en el sexo masculino. El centrosecundario de osificación tienepor lo general una densidad ma-yor que el cuerpo del calcáneo.Hay antecedentes de repetidosesfuerzos en ejercicios y depor-tes, especialmente el salto, y escasi siempre unilateral. Se le lla-ma también Haglund I (Fig. 27)(se aprecia hueso supernume-rario en la cola del astrágalo).

ClínicaDolor en el talón, por debajo

de la inserción del tendón deAquiles y que se produce sobretodo al tratar de ponerse en pun-tillas. La región aparece un po-co edematosa, la presión localproduce dolor y soportan mal to-da clase de calzado; al caminar,lo hace en actitud antiálgica deequino pronunciado.

RadiologíaDebe ser comparativa. La

apófisis del calcáneo es densay fragmentada, el núcleo epifi-sario de la tuberosidad calcáneapresenta la forma de media lunairregular, sus contornos son irre-gulares, más o menos festonea-dos. También se encuentra muyaumentado el espacio que lo se-para del resto del calcáneo.

TratamientoBota de yeso o tensoplast por

3 semanas, o taloneras viscoe-lásticas; según la intensidad deldolor, asociar antiinflamatorios y/o analgésicos. Es raro que lasmanifestaciones subjetivas per-sistan más de un año.

Enfermedad de Köhler I Osteocondritis del escafoi-

des tarsal, necrosis avasculardel escafoides tarsal. Con unafrecuencia mayor en el sexo mas-culino, entre los 2 a 5 años; enel 2% es bilateral. En la mitad de

los casos, existe antecedentetraumático. El escafoides es elúltimo hueso del pie en osificar-se y constituye la clave del arcolongitudinal o medio plantar. Es-ta enfermedad afecta al núcleode osificación proximal del es-cafoides (Fig. 28).

EtiopatogeniaEl núcleo de osificación del

escafoides tarsiano aparece ge-neralmente a los 3 años, sufrepresiones de los huesos vecinos,anteriormente osificados, y ade-más por su situación dentro delarco plantar y lo estrecho del es-pacio que le corresponde a es-te hueso, puede dar lugar, bajociertas condiciones, a la interfe-rencia con el flujo sanguíneo delescafoides en desarrollo.

ClínicaDolor en el pie, a veces en

reposo, cojera a la deambula-cion, mayor sensibilidad a lo lar-go del lado interno del pie, dis-creto edema regional y colora-ción rojiza. Los movimientos derotación del pie provocan dolory reacción defensiva. En casosgraves, pude apreciarse atrofiamuscular moderada en toda lapierna y ligera contractura en elmetatarso. Generalmente, man-tienen el pie rígido en equino, li-gero varo.

RadiologíaEl escafoides aparece apla-

nado y denso como un “disco,

pastilla o moneda”; en otros ca-sos, fragmentación irregular; elcontraste con los huesos veci-nos es marcado, al igual que losespacios articulares.

EvoluciónMás o menos un año. La cu-

ra clínica y radiológica puede sercompleta.

TratamientoEn los casos graves, inmovi-

lización con bota de yeso por 2a 3 meses, después soporteplantar con realce interno, anal-gésicos, antiinflamatorios. Enla mayoría de los casos, con unasortesis de arco plantar semirígi-das evolucionan bien. En oca-siones, incluso sin tratamiento,el hueso recobra su normalidad.

Enfermedad de Köhler IITambién llamada enferme-

dad de Freiberg, osteocondro-sis de la cabeza del II metatar-siano. Es la necrosis aséptica dela cabeza del II metatarsiano(otras veces, las menos, es eltercero o cuarto MTT); más fre-cuente en la mujer (4 a 1), entrelos 12 a 18 años y a veces enadultos.

ClínicaNo es rara la afección bilate-

ral; molestias difusas, dolor al 445

FIGURA 28.

FIGURA 27.

caminar al nivel de la lesión, co-jera, dolor a la presión en el ám-bito de la cabeza del metatar-siano afecto, tumefacción y a ve-ces limitación de movimientos.Otras veces puede ser asinto-mática (Fig. 29).

RadiologíaEn los casos establecidos, la

cabeza del II metatarsiano estáaplanada en la zona articular yensanchada, hay alternancia dezonas radioopacas con radiolú-cidas, así como engrosamientode la diáfisis. Es mucho más de-mostrativa la radiología que laclínica.

TratamientoSi las molestias son mínimas,

mejora con el alivio de una orte-sis de descarga con apoyo re-trocapital; en casos rebeldes, yaen mayores, se recurre a la ci-rugía, practicando toilette arti-cular de la cabeza del metatar-siano (sobre todo cuando hayartrosis), y puede acompañarsecon la resección de la falangeproximal. No es aconsejable re-secar la cabeza del metatarsia-no.

Hallux valgusConocido también como jua-

nete, de carácter hereditario, másfrecuente en el sexo femenino yrara por debajo de la adoles-cencia. Es una deformidad ca-racterizada por la desviación ha-

cia fuera del dedo gordo y porsubluxación de la primera arti-culación metatarso-falángica. Eldedo gordo está en valgus.Cuando la desviación es mar-cada, se dirige hacia el segun-do dedo colocándose encima yotras veces debajo del mismo yhaciendo que éste se transfor-me en dedo en martillo. El pri-mer metatarsiano se encuentraen varo. Hay presencia de un hi-groma heterotópico al nivel dela cabeza del primer metatar-siano, que con frecuencia se in-flama y da bursitis. El segundodedo se desplaza y puede lu-xarse en su base o desarrollarun dedo en martillo. Se acom-paña casi siempre de aplana-miento del arco anterior y, a me-nudo, de aplanamiento de la bó-veda interna (Fig. 30).

En el lado interno del primerdedo, en la cabeza del metatar-siano, se produce una exosto-sis, muchas veces muy promi-nente y dolorosa, debido a la in-clinación del dedo en valgus ypor el roce del zapato, este de-fecto se conoce como bunion.

Los músculos intrínsecos, losaductores del dedo gordo, se in-sertan en la base de la primerafalange externamente y van au-mentando el valguismo del pri-mer dedo.

TratamientoEn un principio se intenta el

tratamiento médico, esencial-

mente preventivo, recomendan-do zapatos funcionales. Cuan-do la deformación no es tan pro-nunciada, se pueden emplearortesis de silicona blanda inter-poniéndolas entre el primer de-do y el segundo para mante-nerlos separados. Con esto semejora el dolor pero no el de-fecto y de difícil aplicación en loscalzados de los niños pequeños.El uso de separadores-tensoresnocturnos que empujen el dedohacia adentro, tratando de co-rregir el defecto, puede aliviar aladolescente. Existen muchos mé-todos quirúrgicos para corregireste defecto, los más conocidosson el de Mc Bride, Keller, Ma-yo. Todas estas operaciones re-tiran la exostosis, trasladan la po-sición de los músculos aducto-res, hacen osteotomías correc-toras y seccionan partes del hue-so, para corregir los defectos,mejorar la estética y quitar el do-lor pero es aconsejable la inter-vención en la edad adulta (Fig.31).

Hallux rigidusEs una lesión que se produ-

ce en la articulación metatarso-falángica del primer dedo, pro-ducido por microtraumatismoscontinuos en deportistas y se-cuelas postraumáticas.

ClínicaDolor en la primera metatar-

sofalángica, con limitación fun-cional, haciendo difícil la planti446

FIGURA 30.

FIGURA 31.

FIGURA 29.

o dorsiflexión del dedo. Hay másrigidez que deformación y la cau-sa es generalmente osteo-artri-tis, pero localizada en esta arti-culación.

TratamientoConsiste en dar movilidad

más amplia y quitar el dolor. Seemplean los métodos de resec-ción articular o, en algunos ca-sos, artrodesis resecando unapequeña cuña en el dorso delcuello del primer metatarsiano;de esta manera, hay mejor mo-vilización del dedo hacia el dor-so.

Dedo en garraEs una deformación que se

produce en la interfalángica pro-ximal de los dedos del pie, con-tracturándose en flexión, mien-tras que la distal se extiende. Esmolesta porque se forma una ca-llosidad en el extremo del dedoque roza con la suela del zapa-to, lo mismo que el defecto enflexión de la interfalange chocacon el zapato y es además do-lorosa.

Se puede dar a nivel del de-do gordo como secuela de pa-rálisis del tibial anterior, estandoindemne el extensor propio, y alnivel de varios dedos, como se-cuela de pie varo inveterado oen artritis reumatoide

ClínicaAdemás de la deformidad,

aparece un callo plantar doloro-so por debajo de la cabeza delmetatarsiano. Puede haber ca-llos en el dorso de la articulacióninterfalángica proximal y el ex-tremo del dedo.

TratamientoEl tratamiento más simple es

una artrodesis interfalángica pro-ximal, que consiste en resecar

la superficie articular de la in-terfalange proximal, cortar el ten-dón extensor, alinear el dedo ycolocarle un alambre de Kitch-ner que una las dos falanges pa-ra mantener el dedo recto por 4semanas. Los resultados son sa-tisfactorios.

Metatarsalgias No se trata de una enferme-

dad sino de un amplio síndrome:las cabezas metatarsianas so-portan presiones considerablesque el calzado reparte mal. A sunivel, son numerosas las anor-malidades congénitas o adqui-ridas. Pueden ser de origen es-tático, las más frecuentes, o decausa traumática, infecciosa,neurodistrófica, tumoral, etc. Ade-más de la ya citada osteocon-dritis de Freiberg o Köhler II, co-mo frecuentes están:

Fractura de estrésDolor repentino tras esfuer-

zos prolongados, sin traumatis-mo previo, lo que puede llevar aconfusión. Se confirma el diag-nóstico radiográficamente, don-de se aprecia una línea de frac-tura rodeada de un pequeño ha-lo de osificación, siendo un ca-llo en vías de consolidación. Lue-go se le trata como una fractu-ra, colocándole un yeso por tressemanas para lograr una osifi-cación total (Fig. 32).

El pie plano transverso ante-rior es también causa frecuentede metatarsalgia.

Enfermedad de Morton Es la hipertrofia y fibrosis de

la rama más externa del nervioplantar medio. Es un neuromaplantar por hipertrofia de unaanastomosis entre los nerviosplantar interno y externo, locali-zado entre la cabeza del tercery cuarto metatarsiano.

ClínicaComienza en adolescentes

femeninas que llevan tacón alto,o plataformas; hay dolor cons-tante en el antepié tipo neurál-gico o como quemazón. La pre-sión entre el espacio del tercery cuarto metatarsiano provocadolor, lo mismo cuando se pre-siona lateralmente el antepié.Tratamiento

Este dolor no calma con tra-tamiento convencional y debeser operado. La extirpación delneuroma produce un gran alivioy es la solución.

TalalgiasEs un síndrome doloroso que

se presenta espontáneamenteen la parte posterior y plantar deltalón, además de la talalgia me-dia ya descrita en las osteocon-dritis, como Sever, y de las ta-lalgias inferiores que son rarasen la infancia, podemos encon-trarnos con las talalgias supe-riores como:

Enfermedad de Haglund II oAquilobursitis por exostosis

Por irritación del calzado dela bolsa serosa de la insercióndel Aquiles.

TratamientoLa gradación terapéutica fue-

ra del reposo relativo, analgé-sicos, AINEs, es la siguiente:

En una talalgia mínima: al-mohadilla perforada de goma 447

FIGURA 32.

bajo el talón, infiltración con anes-tésico local y corticoides, plan-tillas de descarga.

En una talalgia media: ele-vando el tacón 2 cm se relajala inserción del Aquiles sobre elnúcleo. Si persiste el dolor, sue-le ser necesario colocar una bo-ta de yeso.

En una talalgia máxima: siusando zapatos sin taloneras oplantilla de alza, no mejora, hayque resecar el borde agudo óseorebajándolo.

TumoresSon raros en niños, pero con

la suficiente frecuencia para pen-sar ante un dolor nocturno loca-lizado, en un osteoma osteoide.El sarcoma de Ewing y el sino-vial también son de localizaciónen el pié, el primero en niños pe-queños y el segundo en jóvenesmás mayores, por lo que no hay

que ignorar el TAC o gamma-grafía ante un dolor persistente.Si encontramos un osteocon-droma, hay que pensar que nodebe de ser único (Fig. 33).

Es frecuente el hallazgo ca-sual de una displasia fibrosa cor-tical, defecto transitorio y que sucomplicación sería la fractura pa-tológica por la zona debilitada(Fig. 34) (en la imagen se pue-de apreciar también la presen-cia de un hueso accesorio a ni-vel distal de peroné).

PolidactiliaTrastorno autosómico domi-

nante, frecuente, que nos tieneque hacer buscar malformacio-nes genitourinarias. Con mayorincidencia en el primer dedo yel 5° a partir de las falanges con

duplicación parcial. Se debe desolucionar quirúrgicamente ha-cia el año de edad, cuando sevisualizan las estructuras carti-laginosas (Fig. 35).

SindactiliaLa más frecuente es entre los

dedos 2 y 3°, y casi siempre esparcial. Es conveniente explicarel factor estético y hereditario,para evitar la tentación de la in-tervención, que hace necesa-ria la utilización de injertos. In-tervención necesaria en la ma-no e inútil en el pié por su exce-siva relación riesgo-beneficio.

Dedos adductusMontados o superpuestos, de

aparición frecuente, origen fami-liar y motivo de preocupación porel calzado, aunque rara vez ori-ginan problemas. En algunos ca-sos, mejoran con una sindactiliade los adyacentes en los prime-ros meses o simplemente con eluso de separadores viscoelás-ticos. En el caso del 5° dedo porsobreactividad del tendón ex-tensor, se puede montar sobreel 4° y producir problemas de cal-zado, mejorando con la sindac-tilia al 4° y, en casos, su resolu-ción quirúrgica (Fig. 36).

ProminenciasFrecuente consulta por la vi-

sión exterior de “chichones”. Sonde consistencia ósea, siendo lamás frecuente sobre el antepié448

FIGURA 35.

FIGURA 34.

FIGURA 36.

FIGURA 37.

FIGURA 33.

a nivel del escafoides, tambiénen calcáneo, a veces se acom-pañan de bursitis, por el roce delcalzado, por lo que se debe deaconsejar que sea holgado. Sonde un somatotipo familiar y sepueden observar también las ma-nos y pies de los padres (Fig. 37).

Es diferente de la apariciónde gangliones, que suelen sertransitorios y son blandos y noadheridos (Fig. 38).

Uña incarceradaPor insuficiencia del canal un-

gueal lateral, con influencia depresión al nivel de la puntera enlactantes pequeños calzadoscon calcetines ajustados. A ve-ces, favorecidos por el gateo. Esimportante el recorte de las uñasen forma cuadrada, así como lahigiene y limado de los bordes

y elevación de estos, forzándo-lo varias veces al día con algo-dón. En algunos casos crónicos,hay que recurrir al tratamientoquirúrgico de la matriz (Fig. 39).

Su influencia, así como la deotros puntos de posible entradaséptica, como las rozaduras opunturas diversas, hay que pre-venir y tratar por la posibilidadde osteomielitis.

Ante la presencia de la infla-mación local de un dedo, hayque valorar el diagnóstico dife-rencial de la artritis séptica (Fig.40), con el primer síntoma de unaartritis reumatoide, que en oca-siones es su forma de presen-tación (Fig. 41).

Otras consultasSon frecuentes desde un pun-

to de vista indirecto a la patolo-

gía ortopédica del pié, pero quese diagnostican en la simple ins-pección y exploración, por cau-sa de dolor funcional, como son:las verrugas plantares (Fig. 42)y micosis (Fig. 43).

Son las afecciones dermato-lógicas que con frecuencia sonmotivo de consulta por dolor yclaudicación, por lo que es im-portante, en toda exploración delpie, observar minuciosamentecoloración y estado de la piel.Así como, observar el desgastedel calzado, tanto del interior ysu palmilla, como del exterior yla suela.

Marcha de puntillasEs frecuente motivo de acu-

dir al Ortopeda. En la mayoría delos casos, van a ser de correc-ción espontánea, pero no olvi-dar el valorar el acortamiento deltendón de Aquiles y la explora-ción de los reflejos tendinososprofundos exaltados que nos in-dicarían una parálisis cerebral 449

FIGURA 38.

FIGURA 39. FIGURA 40.

FIGURA 41. FIGURA 42.

FIGURA 43.

leve. Siendo otra de las causasel comienzo de una distrofia mus-cular, o la presencia de una ac-titud histérica o de un pie zam-bo insuficientemente tratado.

Huesos accesoriosEn el pié destacan por su fre-

cuencia, cerca de un 18%. Suslocalizaciones más frecuentesson: la cola del astrágalo (Os tri-gonum, como se aprecia en laFig. 27), la cabeza del 5° meta-tarsiano (Os vesalianum, Fig. 44),la epífisis distal del peroné (seaprecia en la Fig. 34), de la tibiay la cola del escafoides (se apre-cia en la Fig. 26).

Es importante su descripciónpara no ser confundidos con lasosteocondritis, ni con lesionestraumáticas. No producen pato-logía de por sí (Fig. 45).

En ocasiones vamos a en-

contrar condensaciones de losnúcleos de osificación, siendo lamás frecuente la del cuboides(Fig. 46).

BIBLIOGRAFÍALos asteriscos reflejan el interés de lostrabajos a juicio del autor.

1. ***Dimeglio A. Ortopedia Infantil Co-tidiana Sauramps Medical, Mont-pellier. Barcelona: Masson; 1991.

El mejor libro escrito y traducido al es-pañol, une la simplicidad con una visiónpráctica y didáctica. Difícil de superar.Se aprecia que el autor posiblemente elmejor Profesor de Ortopedia Infantil enla actualidad, ejerció la Pediatría y abor-da de una forma diferente toda la pa-tología que se puede presentar en unaconsulta. Imprescindible.

2. ***Gross Richard F. Dolor de pie enniños. Problemas Ortopédicos Co-munes. Clínicas Pediátricas de Nor-teamérica.1986; 6: 1455-1471.

Artículo detallado sobre el pie doloro-so en el niño, dentro de un volumen muyinteresante dedicado a la Ortopedia in-fantil de gran valor en conjunto por abar-car prácticamente lo imprescindible enla práctica diaria.

3. ***Staheli Lynn T. Fundamentalas ofPediatric Orthopedics. New York:Raven Press; 1992.

Libro resumen de toda la patología or-topédica, por articulaciones y temas, congran iconografía, muy claro y conciso,con múltiples esquemas de diagnósticoy tratamientos. Se estudia con facilidad.

4. ** Tachdjian M. Ortopedia Clínica Pe-diátrica. Buenos Aires: Ed. MedicaPanamericana; 1999.

Versión para el Pediatra de un clásicode la especialidad, muy monográfico ensus planteamientos y completo en elabordaje de la patología más frecuen-te, comparado con su Enciclopedia sequeda corto pero suficiente. Muy inte-resante la bibliografía que aporta.

5. ***Wenger D. Rang M. The Art andpractice of Children¨s Orthopae-dics. New York: Raven Press; 1993.

El libro hace honor a su título, explican-do cualquier concepto desde su origencausas y diagnósticos diferenciales, pro-fuso en iconografía, información y citasbibliográficas. Según los especialistasen Ortopedia es un lujo su lectura. Seaprecia que Wenger también fue Pedia-tra en sus comienzos y dirige en San Die-go (California) el mejor Servicio de Orto-pedia Infantil que existe en la actualidad.

450

FIGURA 45. FIGURA 46.

FIGURA 44.

451

Paciente varón de 12 años,que presenta dolor plantar ines-pecífico a la marcha, que ce-de con el reposo y aumentacon el ejercicio físico, sin an-tecedente traumático previo.Ha sido tratado de forma in-constante con AINEs, sin re-sultados. En la anamnesis, re-fiere que varía la intensidad deldolor dependiendo del calza-do, no destacan otros antece-dentes de interés, su somato-metría es normal para su edady se manifiesta como buen de-portista.

La exploración de la movili-dad del pie no refleja limitacio-nes, siendo dolorosa en los úl-timos grados la flexión dorsal.No hay puntos dolorosos (PMD).Podoscopia simétrica, con pe-

digrafías dentro de la normali-dad, ligero valgo de retropié(ángulo de Helbing de 8 mm).La exploración de los Aquilesestán ligeramente contraídos.El resto de la exploración arti-cular, tono muscular y reflejos,son normales.

Comentarios: No hay trau-matismo previo, el aspecto ex-terno no aprecia signos infla-matorios. Ya que refiere doloren la marcha y que aumentacon el ejercicio, pensaremos encausas de sobrecarga biome-cánica, descartaremos la si-nostosis tarsal, que aparece yaal apoyar, descartado el dolorpor osteoma osteoide, por sernocturno, y el pie plano rígidodoloroso por la podoscopia nor-mal.

Se solicitó exploración ra-diográfica de ambos pies A-P

y perfil en carga, mostrando unacondensificación a nivel del es-cafoides del pie derecho, com-patible con el Diagnóstico deosteocondritis de Köhler I, re-comendándole reposo de es-fuerzos en marcha y saltos enlas fases de dolor, y el uso deunas de ortesis de descargaa medida, durante los siguien-tes 6 meses. Mejorando el cua-dro clínico al primer mes y lanormalización radiográfica alcabo del año (Fig. 28 y Fig. 47).

Caso clínico

FIGURA 47.

452

ALGORITMO:EXAMEN DEL PIE

Férula Dennis-Brownne¿Tenotomía del Aquiles?

Calzado recto

Siempre a medidaBien hechas

Efectos de alivio en apoyoDescarga biomecánica

No corrigen los pies planosNo modifican la huella plantar

Tacón de Thomas-Borde interno-pie hacia fuera

-Borde externo-pie hacia dentro

Si hay...-Deformación del calzado-Alteración de la marcha

-Fatiga al caminar-Mejora...?

CirugíaEn los primeros

meses

Pie taloBuscar DDC*

ManipulacionesFérulas neutras Bebax®

Pie cavoDescartar alt. neurológica

Usar plantillasValorar cirugía en la adolescencia

ExploraciónAntecedentes pre-postnatales

Resto articulacionesPodoscopia-pedigrafíaÁngulos radiológicosSignos de hiperlaxitud

Reflejos

Pie dolorosoAnamnesis, forma y localización del

dolorExamen de la piel y signos

inflamatoriosValoración radiográfica comparativa

Variaciones epifisarias-Inmovilización

-Plantillas de descarga-Reposo

Manejar terminologíaVaro: calcáneo hacia dentroValgo: calcáneo hacia fueraTalo: pie en flexión dorsal

Equino: pie en flexión plantarAbducción: pie y dedos hacia dentroAdducción: pie y dedos hacia fuera

EXAMEN DEL PIE

Pie zamboEquino-varo-supinado

ManipulacionesYesos/Clubax®

Rígido Reductible

Pie calcáneo valgoYesos/Bebax®

Pie plano

CalzadoSiempre bajo

Contrafuerte rígicoSin correcciones internas ? <4 años

Observación

Niño mayorDoloroso?

Descartar sinostosisPie neurológico?

Calzado CR?Plantillas sólo las necesarias

Plantillas (Lelievre)Arco plantar

Cuñas supinadoras post.Cuñas pronadoras ant.

Metatarso varoNo equino

No varo, si adducción antepiéValorar gradosManipulaciones

Bebax®

Horma invertidaF. Dennis-BrownneEn algunos casos...

DistinguirMalposición-malformación

Valorar reductibilidadÁngulo astrágalo calcáneo (A/C N =

30-40°)

>4 añosSintomatología +antecedentes+

*DDC: displasia de cadera.