Planering och utvärdering av gruppdiskussioner

i en ny kurs i grundläggande immunologi

under läkarutbildningens tredje termin.

Pedagogiskt projektarbete för docentur vid Sahlgrenska akademin

Ulf Yrlid

Avdelningen för mikrobiologi och immunologi

Institutionen för Biomedicin, Göteborgs Universitet

Handledare: Professor Malin Ridell

Sammanfattning

En förändring av schemastrukturen och inlärningsmetoderna vid de grundläggande immunologimomenten under läkarutbildningens tredje termin prövades med målsättningen att ge studenterna en ökad förståelse för såväl ämnesområdets komplexitet som dess aktualitet inom hela disciplinen. Utgångsläget var att endast få av studenterna hade mer än ytliga kunskaper i immunologi. Samtidigt hade de flesta egna erfarenheter av immunförsvarets reaktioner på ett infektionsangrepp. Det pedagogiska problemet ligger i att klargöra det immunologiska förloppet i dess olika nivåer. Undervisningen skall leda till en förståelse av helheten. Den skall också förmedla och öva en terminologi för att diskutera immunologiska problem. Schematekniskt lades tidigare uppdelade enheter samman till ett tätare block. Därtill fogades ett moment av elevledda diskussionsövningar i smågrupper (6 till 7 studenter) med närvaro av en lärare som kunde konsulteras. Utfallet av gruppmomentet, tolkat från kursutvärderingsdata, visar att möjligheten till sådana diskussioner fördjupar ämnesförståelsen. Problemen med kunskapskontroll och kunskapsvärdering av delmoment vid större sammanhållna examinationstillfällen ventileras i projektarbetet.

Ledord: gruppdiskussioner, helhetsförståelse, examinationsproblematik

2

Förutsättningar I läkarutbildningen vid Sahlgrenska akademin har sedan länge ingått betydande

immunologiska kunskapsblock i histologikursen (termin 2, grundläggande immunologi), i fysiologikursen (termin 3, funktionell immunologi med fokus på immunreglering), i patologikursen (termin 4, inflammation och autoimmuna sjukdomar) och i infektionskursen (termin 5, infektionsimmunologi). Under senare år har ett starkt önskemål från både studenter och lärare varit att försöka minska uppsplittringen av immunologiundervisningen och på så sätt öka förståelsen av helheten. I syfte att tillgodose detta önskemål lade man höstterminen 2008 in en större sammanhängande immunologikurs i fysiologikursens tredje block. Denna veckolånga kurs i grundläggande immunologi avser att ersätta immunologiundervisningen på termin 2 (tre stycken tre timmars katederföreläsningar) och termin 3 (två stycken tre timmars katederföreläsningar och ett seminarium i halvklass delad med endokrinologi). Examinationen, som tidigare skedde genom tentamensfrågor fogade till tentan i histologi- respektive fysiologikurserna, skall nu endast ske genom frågor tillsammans med den skriftliga examination som avslutar det sju veckor långa tredje blocket på fysiologikursen.

Undervisning i immunologi försvåras av att ämnet behöver läras ut i olika skikt. Studenterna måste under kursen bekanta sig med en helt ny uppsättning av celler och grupper av celler som ser olika ut och har olika funktioner. Dessa funktioner kan dessutom vara olika beroende på om man studerar dem vid ett normaltillstånd eller under en infektion. Nästa lager av komplexitet är att endast vissa av dessa celler direkt interagerar med varandra och att dessa interaktioner kan ske inte bara med hjälp av vissa ytmolekyler utan också genom substanser som cellerna kan utsöndra. Dessutom kommer den absoluta majoriteten av dessa celler från benmärgen för att sedan i stort sett återfinnas i kroppens samtliga organ. Slutligen är dessa celler i ständig rörelse mellan olika organ. Rörelsen är inte slumpmässig utan noggrant reglerad och varierar under normaltillstånd respektive infektion.

Problemformulering och specifikt syfte med arbetet

Jag har under några terminer hållit den sista tretimmarsföreläsningen på immunologikursen under termin 2, samt rättat tentamensfrågorna på immunologiavsnittet. Mina erfarenheter från denna undervisning samt de kontakter jag haft med studenter och kollegor har tytt på att mycket få av studenterna haft några förkunskaper i immunologi. Detta medför att läraren måste börja med att presentera de olika vita blodkroppar som ingår i vårt immunsystem, förklara hur dessa ser ut och vilka funktioner och egenskaper de har, eftersom detta är en nödvändig förutsättning för en diskussion om de komplexa förlopp som sker när dessa celler interagerar med varandra under ett immunsvar. Detta skapar ett första basalt pedagogiskt problem. Hur skall man underlätta studentens inlärning av dessa nödvändiga basfakta? Då lokalisationen för immunsystemets celler inte är statisk, vilket är fallet för många andra celler i vävnader, utan av nödvändighet innefattar förflyttning mellan olika vävnader uppstår ytterligare ett pedagogiskt problem och som detta arbete behandlar. Hur utformar man ett kursmoment som åskådliggör

3

cellrörelserna så att studenten ser helheten och får förståelse för att denna rörelse är absolut nödvändig för skapandet av ett fullgott immunsvar?

Vid utformningen av den nya kursen i grundläggande immunologi beslöt jag och Anna Lundgren – som fått i uppdrag att ansvara för kursens uppläggning och genomförande och som redovisar detta i ett separat arbete (1) – att i kursen lägga in två gruppdiskussionsmoment. Syftet med dessa var att öka möjligheterna för studenterna att anta en djupinriktning vid studierna av immunologi. Denna inriktning vid studier innebär att studenterna relaterar kunskapsstoffet till exempel till självupplevda händelser vilket ökar relevansen och därmed även kvalitén på inlärningen. I föreliggande pedagogiska arbete redogörs först för intrycken från tidigare kurser i immunologi och sedan hur planeringen av gruppdiskussionsmomentet gjordes utifrån dessa reflektioner. Detta moment utvärderades med en enkät som delades ut till såväl studenter som deltagande lärare. Med hjälp av denna enkät och tentamenssvaren på kursen analyseras studenternas inriktning vid inlärning. Slutligen diskuteras vissa idéer och förslag till utveckling av gruppdiskussionsmomentet. Analys av tidigare erfarenheter från immunologiundervisningen

Vid rättningen av immunologifrågorna som fanns med i tentamensskrivningen på kursen i histologi kunde ett mönster i svaren urskiljas. Tentamenssvaren gick att kategorisera efter de fyra nivåer av beskrivningar som visats av Hasselgrens fenomenografiska studie av förskolelärare (2). De inhämtade kunskaperna var A) fragmentariska – studenten beskrev olika immunologiska celler, hur de ser ut och vilka substanser de kan utsöndra, men hade ingen uppfattning om hur cellerna påverkar varandra; B) partialistiska – studenten beskrev hur vissa immunologiska celler interagerar med en patogen, men hade en vag uppfattning om vilka konsekvenser denna interaktion får för andra immunologiska celler; C) kronologiska – studenten beskrev hur de olika cellernas interagerar med varandra från aktivering av en patogen till en specifik avstötning av denna, men hade inte förstått att cellerna måste förflytta sig till olika vävnader för att kunna interagera och vilka påföljder detta får; D) abstraherande – studenten beskrev i ett korrekt förlopp hur cellerna aktiveras och rör sig mellan vävnader och hade också förstått att olika immunsvar behövs mot olika patogener.

Dessa olika utfall i förståelse från ett uppräknande av de vita blodkropparnas egenskaper men föga vetskap om hur de står i förhållande till varandra (grupp A) till en nivå där den studerande har förstått det komplexa samspelet mellan cellerna både i tid och rum (grupp D) skulle enligt Marton, Hounsell och Entwhistle (3) tyda på att studenter i grupp A och B haft en ytinriktad inlärningen medan grupp C och framför allt D haft en djupinriktad. Detta innebär att studenterna som återfinns i grupperna A och B har inriktat sig på att memorera de olika cellerna och deras funktioner, medan studenterna i grupperna C och D har inriktat sig på sambandet mellan cellerna och kanske till och med relaterat detta till egna upplevelser, vilket underlättat förståelsen av ett komplext system - i detta fall rörelsen av celler mellan perifer vävnad och lymfknutor under ett immunsvar.

När studenterna börjar infektionsimmunologikursen på termin 5 genomförs ett skriftligt diagnostiskt test där studenternas skall besvara basala frågor i bakteriologi, virologi och immunologi. Syftet med detta test, som studenterna rättar själva vid en gemensam genomgång, är att den som upplever brister i sina kunskaper på egen hand skall ha möjlighet att reparera bristerna inför de stundande föreläsningarna som

4

förutsätter dessa kunskaper. Efter att ha tillfrågat studenterna samlade jag vid ett tillfälle in immunologifrågorna och kopierade svaren för att skaffa mig en uppfattning om vilka kunskaper som de läkarstuderande hade ett år efter det att de hade genomgått grundkurserna i immunologi. Vissa paralleller med tentamensresultaten kunde noteras. Trots ytterligare undervisningstillfällen i immunologi under den fjärde terminen fanns det fortfarande brister i den övergripande förståelsen av vissa centrala immunologiska begrepp. Analysen försvåras dock av att ett diagnostiskt självtest jämfördes med svar på tentamensfrågor, då många av testsvaren var mer minnesanteckningar än utförliga svar vilket kan ge intryck av att studenternas kunskaper var mer fragmentariska och ytinriktada än de faktiskt var. Att terminologin stundtals var inkorrekt och bristfällig skulle till exempel kunna förklaras av att studenterna skrev denna text för sig själva och inte för att någon annan skulle läsa den. Antalet studenter som uppvisade direkta missförstånd var dock glädjande nog litet.

Flera studier har visat att examinationsformen påverkar inriktningen vid inlärning (4). Någon direkt möjlighet att påverka examinationsformen för immunologiblocket på histologikursen förelåg knappast, eftersom examinationen ingick som en mindre del i en större skriftlig tentamen. Att även en liten förändring av examinationen kan få stora konsekvenser för hur studenterna tar sig an frågorna har vi ändå kunnat konstatera. Vid ett examinationstillfälle blev ordningen av frågorna på immunologiavsnittet omkastade på så sätt att den övergripande, sammanfattande frågan kom före de mer kortfattade frågorna om immunologiska begrepp – alltså både motsatt ordning från tidigare skrivningar och även till den ordning som momenten tagits upp på de tre föreläsningarna.

Vi fann nu att studenterna skrev korta punktformade svar på den övergripande frågan och onödigt långa svar på begreppsfrågorna, där de dessutom trasslade in sig i resonemang som det inte hade frågats om. Två rimliga och möjligen samverkande orsaker till detta kan tänkas. Studenterna förutsatte att frågorna var kopplade till den ordning som föreläsningarna getts i och där den sista just betonar samspelet mellan olika celler och den övergripande bilden. Alternativt hade studenterna skaffat sig äldre tentor där den sista av immunologifrågorna krävt ett längre, övergripande och utförligare svar och antagit att detta skulle gälla även vid denna tentamen. Oavsett vilket belyser detta det faktum att studenterna inte enbart svarar på det sätt som de tror att läraren vill att svaren skall se ut, utan också påverkas av den ordning frågorna kommer i.

I den studie som Hasselgren genomförde om förskolelärarnas förmåga att beskriva barns lek återkom testet under utbildningens gång, vilket möjliggjorde en evaluering av huruvida förståelsen av det centrala fenomen man studerade vid testet visade en utveckling från fragmentarisk mot abstraherande. (2) En större motsvarande studie avseende läkarutbildningens immunologistudium är förmodligen svår att genomföra men skulle naturligtvis vara intressant att få gjord. Planeringen av gruppdiskussionerna

Med erfarenheterna från tidigare kurser i åtanke beslöt vi vid vår planering av den nya kursen att försöka skapa ökade möjligheter för studenterna att få en helhetsbild av immunologiämnet. Som en del i vårt arbete på att stimulera till djupinlärning infördes gruppdiskussioner som ett helt nytt moment i kursen. Ett viktigt syfte med dessa gruppdiskussioner var att de skulle bli just diskussioner och inte miniföreläsningar av en lärare. Att en gruppövning blir en föreläsning istället för en dialog är enligt Ramsden just

5

ett av de vanligaste felen med en gruppdiskussion (4). Vi ville vidare undvika en situation där läraren passivt lyssnar som vid problembaserad inlärning (PBL), då detta kräver att grupperna har fått tid att lära sig denna metod för att effektivt inhämta kunskap. Vi valde därför att skapa falldiskussioner där studenterna själva går igenom en rad frågor som är kopplade till ett beskrivet immunologiskt problem eller förlopp, men där de ändå kan få lärarhjälp när de själva tillsammans inte kan besvara en fråga. Avsikten var att få studenterna att knyta immunologiska frågeställningar, som ibland kan te sig abstrakta, till företeelser som de kan relatera till kliniska manifestationer, historiska beskrivningar, epidemiologiska förlopp eller viktiga vetenskapliga forskningsframsteg som lett till ett nobelpris (bilaga 1).

Att kunna knyta ny information till egna upplevelser, så som en självupplevd infektion eller en populärvetenskaplig artikel från en dagstidning, har visat sig ge goda förutsättningar för en djupinlärning då studenten härigenom kan uppleva en ökad relevans och har lättare att relatera till kunskapsstoffet. Då de immunologiska frågeställningar som vi valt att ta upp i våra exempel är mycket relevanta och centrala för all immunologisk forskning, var det vår förhoppning att lärarna i gruppdiskussionerna skulle kunna förmedla denna känsla till studenterna.

Det har visats att de studerandes uppfattning av relevans kan vara starkt förknippad eller bunden till föreläsarens/lärarens presentation. Relevansen kan beskrivas som ställföreträdande. Detta kan ske genom att studenten ”övertar föreläsarens uppfattade intresse” eller att studenten kan identifiera sig med och känna igen exemplet och på så sätt relatera till illustrationen snarare än den princip som beskrevs. Denna uppfattning av relevans beskrev Hounsell alltså som ställföreträdande och ansåg att den var kvalitativt skild från inre och yttre uppfattning (inriktning). Undersökningen visade dock att i de föreläsningar och moment, där man bland de studerande kunde finna en hög frekvens av ställföreträdande uppfattningar av relevans, också återfann de flesta inre uppfattningarna av relevans (3).

Ett ytterligare syfte med dessa gruppdiskussioner var att studenterna skulle få möjlighet att fråga en lärare om begrepp som de fann oklara vid föreläsningarna. Ett problem är dock, som Ramsden påpekar i sin analys av undervisning i små grupper, att studenten inte själv är direkt medveten om vad det är den inte har förstått (4). De frågor som följde ”fallbeskrivningen” valdes därför så att de skulle belysa viktiga begrepp som hade tagits upp under föreläsningen. De flesta frågorna försökte vi göra så att de rätta svaren i sin formulering inte blev identiska med punkter som getts på handouts vid föreläsningarna och därför kunde memorerats snarare än begripits. De tre första fallen som skulle tas upp under det första gruppdiskussionstillfället hade något kortare frågor och var mer inriktade på centrala begrepp än de två fall som skulle behandlas under det sista tillfället och som var mer övergripande (bilaga 1).

En anledning till att studerande antar en memorerande ytinriktning snarare än djupinriktning vid inlärning kan vara yttre hot och ängslan. Det kan till exempel vara så att studenten känner tidspress inför examinationen och inte finner den ”avspända” inställning till ämnet, vilken enligt Roger Säljö underlättar en djupinriktning vid inlärning (2). Vi beslöt oss för att lägga in två gruppdiskussioner om två timmar vid varje tillfälle. Den första lades in efter 4 x 3 timmars förläsning, den andra den sista dagen efter ytterligare 5 timmars föreläsning. Grupperna bestod av 6-10 studenter och gruppindelningen var den samma som använts under tidigare moment i fysiologiblocket.

6

Förhoppningen var att detta format med färre elever per lärare och mer tid för diskussion skulle skapa en möjlighet och en miljö för de studerande att ställa sådana frågor om immunologiska begrepp som de annars inte får tid att reflektera över eller som de inte vågat att ställa inför ett auditorium i form av 80-90 kursare.

Målet var således att lärarna både genom att lyssna på och delta i diskussionen skulle kunna få en uppfattning om i vad mån det fanns delar i kursen som studenterna inte hade förstått eller direkt missuppfattat. Till hjälp för lärarna som skulle hålla i dessa diskussioner sammanställdes ett kompendium där syftet med varje fall beskrevs och kortfattade modellsvar gavs på de i undervisningsmaterialet ställda frågorna. Enkätutvärdering av gruppdiskussionerna

Kursen i fysiologi har totalt 14 gruppövningsmoment och deltagande i 11 av dessa är obligatoriskt för studenterna. I den första gruppdiskussionen i immunologi deltog 62 av de 69 (90%) som haft regelbunden närvaro under höstterminen 2008 och i den andra 58 (82%). En skriftlig enkätutvärdering med påståenden där svaren gavs i gradering mellan 1 och 5 (1 = ”instämmer inte alls” och 5 = ”instämmer helt”) genomfördes (bilaga 2). Enkäten innehöll 20 påståenden om gruppövningarna samt ett större antal frågor om kursen som helhet. Den delades ut på morgonen innan den andra gruppdiskussionen för att studenterna skulle få god tid att fylla i alla frågorna, men det gavs också en möjlighet att fylla i enkäten omedelbart efter den andra gruppdiskussionen. 54 av de 69 studenterna besvarade frågorna (78%). Även de åtta lärare som förutom Anna Lundgren och jag deltog i gruppdiskussionsmomentet fick besvara en skriftlig enkät med 30 påståenden av samma typ som de i enkäten som delats ut till studenterna. En förutsättning för att dessa gruppdiskussioner skall kunna fungera är att studenterna har läst igenom uppgifterna och på egen hand försökt besvara frågorna. Åttiofem procent av deltagarna ”instämde” eller ”instämde helt” i påståendet att man hade gjort detta. Studenterna ombads också att gradera om de ansåg att de hade förberett sig tillräckligt för gruppdiskussionerna. Återigen instämde majoriteten, även om andelen ”instämde helt” bara var sjutton procent (figur 1).

Figur 1. Resultat från studentenkätutvärdering. Påstående 17: Jag hadeläst igenom fallen och försökt besvara frågorna före gruppdiskussionerna.Påstående 18: Jag hade förberett mig tillräckligt för gruppdiskussionerna.Svarsalternativ 1- instämmer inte alls och 5 - instämmer helt.

7

Även merparten av lärarna ansåg att de fått klart för sig vad som förväntades av dem och av studenterna. Dock bör det påpekas att två av lärarna inte instämde i påståendet att de hade klart för sig hur de ville genomföra gruppdiskussionen. Slutligen ansåg lärarna att de studerande hade förberett sig väl inför gruppdiskussionerna. Sammanfattningsvis visar denna del av enkäten att den absoluta majoriteten av såväl studenter som lärare var väl förberedda innan de träffades. Vad ansåg studenterna om fallen, den inledande texten och de efterföljande frågorna, som låg till grund för diskussionerna? Sjuttio procent av studenterna ansåg att texten gav tillräcklig bakgrundsinformation för en diskussion. I påståendet att texten var intresseväckande instämde ungefär hälften av eleverna och en tredjedel instämde delvis (figur 2). Vidare ansåg de studerande att fallen varken innehöll för många detaljfrågor eller övergripande frågor. Endast åtta respektive sex procent ”instämde” eller ”instämde helt” med dessa påstående.

Slutligen instämde sjuttio procent av studenterna med påståendet att fallen fick dem att tänka efter och fundera över immunologiska ”problem”. Lärarna ansåg genomgående att texten var intresseväckande. Beträffande de frågor som följde efter den inledande texten ansåg några av lärarna att antalet detaljfrågor var för många. Fyra ”instämde” eller ”instämde delvis” med detta påstående. Det rådde också en viss tveksamhet bland lärarna om fallen fick de studerande att tänka efter och fundera på immunologiska ”problem” (figur 3).

Figur 2. Resultat från studentenkätutvärdering. Påstående 23: Jag tyckteatt texten i fallen gav tillräcklig bakgrundsinformation. Fråga 24: Jag tyckte att texten i fallen var intresseväckande. hade förberett mig tillräckligt för grupp-diskussionerna. Svarsalternativ 1- instämmer inte alls och 5 - instämmer helt.

8

Både studenterna (91%) och lärarna (100%) ”instämde” eller ”instämde helt” med att stämningen under diskussionerna var god. Lärarna ansåg också att det var intressant att diskutera frågorna med studenterna. Få av studenterna och lärarna instämde i påståendet att gruppdiskussionen hade blivit en ”miniföreläsning” av läraren (figur 4). Tjugo procent av studenterna ansåg att läraren borde ha tagit en något mer aktiv del i diskussionerna medan endast en av de åtta lärarna instämde i detta påstående (figur 5).

Den sista delen av enkäten syftade till att ta reda på i vad mån

gruppdiskussionerna hade varit till hjälp och underlättat inlärning av kursmaterialet. Drygt nittio procent av studenterna ”instämde” eller ”instämde helt” med påståendet att gruppdiskussionerna hade hjälpt dem att bearbeta det som de hade lärt sig under övriga delar av kursen. Vidare ansåg samma klara majoritet att gruppdiskussionerna förtydligade begrepp som tidigare känts oklara och att de även hjälpt dem att se hur de olika delar som tagits upp under kursen hängde ihop. Även bland lärarna fanns en lika klar majoritet som menade att gruppdiskussionerna hade förtydligat begrepp och hjälpt studenterna att se hur olika delar av kursen hängde ihop.

Figur 3. Resultat från student- och lärarenkätutvärdering. Påstående: Jag tyckte attfallen fick mig (studenten) att tänka efter och fundera på Immunologiska ”problem”.Svarsalternativ 1- instämmer inte alls och 5 - instämmer helt.

Figur 4. Resultat från student- och lärarenkätutvärdering. Påstående:Jag tyckte att det blev för mycket av en miniföreläsning av läraren. Svarsalternativ 1- instämmer inte alls och 5 - instämmer helt.

9

Slutligen ansåg nittiosex procent av studenterna att den tid som de lagt ner på

gruppdiskussionerna var väl investerad. Eftersom gruppövningarna måste anses som ett mycket lärarintensivt moment ombads även lärarna att reflektera över om momentet var väl investerad lärartid. Fem ”instämde” i påståendet att så var fallet och tre ”instämde helt”. Utvärdering av examinationssvaren

Antalet immunologifrågor som ges vid den skriftliga examination som avslutar block tre av fysiologikursen är satt till fyra av totalt trettio. De kan sammanlagt ge 8 poäng av tentans totala 60 poäng. 41 poäng är gränsen för godkänt och inget specifikt krav finns att ett visst antal immunologipoäng måste uppnås för att klara hela tentan. Hela fysiologikursen avslutas med en muntlig tentamen och därför finns endast kortare och mindre övergripande frågor på de fysiologiska ämnesområdena vid de tre skriftliga tentor som avslutar respektive block. Då immunologikursen utgör en ny och fortfarande mindre del av hela fysiologikursen sker ingen muntlig tentamen av immunologikunskaperna. För att kunna utvärdera den övergripande förståelsen av immunologimomentet gavs därför, förutom en kortare fråga av den typ som används av föreläsarna av de andra föreläsarna på fysiologikursen, också tre frågor som kräver utförligare svar (bilaga 3). Utfallet av denna del av tentan redovisas i figur 6.

Figur 5. Resultat från student- och lärarenkätutvärdering. Påstående:Jag tyckte att läraren borde tagit en mer aktiv roll under diskussionerna. Svarsalternativ 1- instämmer inte alls och 5 - instämmer helt.

Figur 6. Sammanlagda poäng givna på tentamens frågorna. Totalt åtta möjliga poäng.

10

Av de 69 tentamina som rättades uppnådde sjuttiosju procent 5,5 poäng (69% av max poäng) eller mer av de 8 möjliga poängen. Detta kan jämföras med de sjuttiosex procent som uppnådde 41 poäng (68% av maxpoäng) eller mer på tentan i dess helhet. En särskild utvärdering av helhetsförståelsen av svaren på de fyra immunologifrågorna genomfördes (figur 7). Denna analys gjordes enligt den tidigare presenterade analysmodellen med fyra olika nivåer av förståelse, A) fragmentarisk, B) partialistisk, C) kronologisk och D) abstraherande. Utfallet av denna analys överensstämde tämligen väl med poängsättningen av tentamenssvaren då de studenter som fick de högsta poängen vid rättning av immunologidelen tillhörde grupp C och D. Det var dock uppenbart att höga poäng kunde nås på de fyra immunologifrågorna utan att studenten hade en abstraherande förståelse av immunologidelen.

Sammanfattande diskussion och rekommendationer Den tidigare grundundervisning i immunologi gavs endast i form av katederföreläsningar och även om kunskapsnivån, så långt som en begränsad analys varit möjligt att genomföra, kan betecknas som acceptabel när läkarstudenterna skall börja den femte terminens kurs i infektion, finns det ändå ett behov av förbättring, inte minst därför att en betydande del av studenterna tycks uppvisa en partialistisk snarare än en kronologisk och abstraherande förståelse av ämnet vid detta stadium av sin utbildning. Att finna medel att öka antalet studenter som uppnår en djupinriktad nivå av förståelse och inte bara en ytinriktad memorering är naturligtvis eftersträvansvärt. Eftersom en studie av Roger Säljö och Ference Marton har visat att direkta interventioner som att försöka påverka studenterna genom att i texter lägga in frågor i syfte att stimulera en djupinriktad inriktning faktiskt kan få motsatt effekt och leda till att studenterna antar en extrem inriktning (3), valde vi vid planeringen av den nya kursen att som ett komplement till föreläsningarna lägga in två diskussioner i mindre grupper tillsammans med en lärare. Svaren på vår enkät visar att dessa smågruppsdiskussioner varit ett uppskattat inslag i den nya kursen. Detta framgår inte enbart av studenternas ställningstagande till de påståenden som gjordes i den enkät som lämnades ut i direkt anslutning till immunologidelen, utan även i den öppna utvärdering som genomfördes efter det att hela

Figur 7. Utvärdering av studenternas allmänna förståelse av immunologi gjord utifrånsvaren givna på den skriftliga tentan. Analysen baserades på de kategorier sombeskrivits i texten och som utarbetats från Hasselgrens studie av förskolelärare.Kategorier: A - Fragmentarisk, B - Partialistisk, C - Kronologisk och D - Abstraherande

11

fysiologiblocket avslutats. En student skrev till exempel: ” Upplägget med att första dagen ägna en föreläsning åt att ge oss en överblick om vad som komma skall, sedan ha de mer specifika föreläsningarna och därefter avsluta med en sammanfattande föreläsning och seminarium fungerade jättebra”. Och en annan ansåg: ” Mycket bra upplagt och gruppdiskussionerna/seminarierna hjälpte till att sammanfoga allt". Även de lärare som deltog i gruppövningarna menade att smågruppsdiskussionerna var ett mycket bra komplement som ökade studenternas möjlighet att diskutera immunologiämnet och gjorde det möjligt att relatera detta till egna upplevelser.

En genomgång av svaren på de frågor som studenter ombetts att besvara har visat sig leda till ökad djupinriktning vid inlärning av ett ämne (4). För att åstadkomma detta valde vi en redovisningsform där varje grupp utsåg en student till ordförande med uppgift leda gruppen under dess arbete med att besvara frågorna. En risk med ett sådant upplägg kan vara att en student blir alltför dominerande (4). Vi bad därför lärarna att poängtera att ordföranden inte skulle besvara frågorna själv, utan enbart leda gruppen genom frågorna och se till att alla i gruppen fick möjlighet att framföra sina åsikter. Detta lägger ett stort ansvar på studenterna själva och kan leda till att läraren blir allt för passiv. Av både lärar- och studentenkäten framgick dock att den övervägande majoriteten i båda grupperna ansåg att detta inte blivit fallet. Tjugo procent av studenterna ansåg dock att läraren borde tagit en mer aktiv roll och även en av lärarna tyckte samma sak.

När man tar ställning till detta måste man emellertid ha i åtanke att detta var första gången kursen gavs med detta upplägg, och att lärarna var ovana vid sin roll. För att lärarna skall finna den rätta nivån för sin medverkan i gruppdiskussionerna kommer med största sannolikhet att krävas att de får mer erfarenhet av denna speciella situation. Detta gäller framför allt för dem som inte tidigare varit involverade i undervisning av läkarstuderande. Vid utvärderingen av gruppdiskussionen är det vidare värt att poängtera något som Ramsden observerat, nämligen att studenter vill ofta få lösningen på problemen snarare än att diskutera fram dem (4). Sammanfattningsvis visar ändå utvärderingen att de flesta lärarna snabbt hittat en bra nivå av involvering och att studenterna upplevt en god stämning under gruppövningarna.

Examinationen visade överlag ett gott resultat poängmässigt. Även den efterföljande analysen av svaren tydde på att en tämligen stor del av de studerande hade uppnått en inlärning som kan beskrivas som kronologisk eller abstraherande. Det är emellertid svårt att direkt jämföra detta prov med de tidigare tentor som rättats av mig. Tidigare tenterades ju kursen vid två tillfällen (termin 2 och 3) och jag var då endast involverad i rättningen av den skrivning som gavs under termin 2. Då två kursmoment nu slagits samman måste jag naturligtvis ställa högre kunskapskrav efter termin 3 än vad jag tidigare gjort efter termin 2.

Något som försvårade såväl rättningen som utvärderingen av de skriftliga proven var att många av studenterna språkligt inte uttryckte sig särskilt väl. De gav svar i punktform och använde ofullständiga meningar också när det gällde att beskriva olika förlopp, och de slarvade med användandet av de immunologiska termer som behövdes för att besvara frågorna. De rent språkliga problemen kan bero på att många av de övriga frågorna på tentan endast krävde korta svar och att studenterna inte förmådde ställa om sig när de skulle besvara de mer omfattande immunologifrågorna. I utvärdering av hela kursen fanns det åtminstone en student som påtalade just detta: ”Pedagogiskt o intressant. Bra med mkt upprepningar. Dock alldeles för övergripande frågor på tentan”. Ett sätt att

12

försöka lösa just detta problem skulle kunna vara att specifikt informera studenterna om vi inte vill ha svaret i punktform och själva undvika vilseledande formuleringar som ”svara kortfattat” och istället ge uttrycklig uppmaningar att frågan ”skall besvaras i en löpande text med fullständiga meningar”.

Problemet med det slarviga och ibland inkorrekta sättet att använda immunologiska termer är svårare att avhjälpa enbart med instruktioner inför eller vid en skrivning. Ett alternativ skulle kunna vara att som ett kursmål tillfoga syftet att ”utveckla förmågan att med korrekt terminologi diskutera immunologiska företeelser i tal och skrift” och sedan i undervisning och vid examination fokusera mer på detta. Ett sådant tillägg kan möjligen tyckas onödigt, men om dessa studenter som utexaminerade läkare använder immunologiska begrepp på ett felaktigt eller slarvigt sätt när de skall diskutera med varandra eller annan sjukvårdspersonal kan detta leda till ödesdigra missförstånd. Sedan skall det inte förnekas att det vid bedömningen av de studerandes kunskaper ibland är svårt att veta om en student trots generaliserande eller slarvig användning av ett begrepp ändå förstått sammanhanget.

En anledning till att detta problem med terminologin har uppstått kan möjligen vara det sätt på vilket jag och förmodligen även andra föreläsare i undervisningen använder oss av liknelser för att underlätta inlärningen. Vi kan till exempel tala om olika typer av vita blodkroppar som ”budbärare”, ”stormtrupper” och ”storätare” för att karaktärisera deras egenskaper. Och för att klargöra det komplicerade samspelet mellan de olika cellerna kan vi gå ett steg längre och likna detta vid vad som gäller i en lagidrott som exempelvis fotboll. De flesta känner ju till att inte alla spelare har samma uppgifter i ett fotbollslag. Utan kunskap om vilka spelare en lagledare har till sitt förfogande kan denne inte sätta samman sitt lag på bästa möjliga sätt för att möta en motståndare. Detta överför vi sedan till att gälla om immunförsvaret. Immunförsvarets ”spelsystem” måste ändras på grund av ”motståndarlaget”. Risken med en sådan dramaturgi är att de studerande kommer ihåg liknelsen, men glömmer vilka celler det gällde. Fördelen med att använda bildspråk måste ändå anses större än denna risk. Den som kommer ihåg liknelsen eftersom den relaterats till något självupplevt kan i det fall då hon eller han inte kommer ihåg namnen på alla receptorer och celler, ändå kan gå tillbaks till sina anteckningar eller läroböcker och finna dessa.

Det ovan beskrivna problemet om slarvig eller potentiellt felaktig terminologi i skriftliga svar kan förmodligen redas ut genom ett antal uppföljande frågor. En lösning skulle kunna vara att immunologimomentet också inkluderades i den muntliga tentamen som ges under fysiologikursen. Med tanke på den lilla del som immunologin trots allt utgör i förhållande till hela fysiologikursen och den stora lärartidsinvestering som nu gjorts i gruppövningsmomentet är detta dock inte möjligt. Ett alternativ skulle vara att en immunologilärare deltog vid en del av de muntliga tentamerna som en sorts stickprovskontroller. Ytterligare en åtgärd är att de lärare som håller i gruppövningarna uppmanas att vara uppmärksamma på hur studenterna använder de immunologiska begreppen och följa upp oklarheter med följdfrågor. Under den sista gruppövningen som avslutar hela immunologiblocket borde liknelserna ha ersatts med korrekta begrepp och förloppsbeskrivningar.

Det kunde konstateras att samtliga studenter som klarade den skriftliga tentamen på det tredje blocket under fysiologikursen hade svarat och fått någon poäng på immunologiavsnittet. Rent teoretiskt skulle det dock vara möjligt att nå ett godkänt

13

resultat på denna tentamen utan att ha besvarat en enda immunologifråga och utan att ha deltagit vid något av undervisningstillfällena i ämnet. Ett enkelt sätt att undvika detta potentiella problem vore att kräva en minimipoäng på immunologifrågorna på den skriftliga tentamen eller göra deltagande i åtminstone en av de två gruppdiskussionerna obligatoriskt.

De ovan föreslagna åtgärderna är tämligen små, men att göra alltför stora förändringar efter att bara ha gett den nya immunologikursen en enda gång är förmodligen överilat. Å andra sidan är det viktigt att vara flexibel inte minst när det gäller utformningen av en ny kurs och att vara lyhörd inför alla förbättringsförslag. Eller som Ramsden skriver: ”Good teaching is open to change; it involves constantly trying to find out what the effects of instruction are on learning, and modifying that instruction in the light of the evidence collected” (4).

Referenser

1) Lundgren, A. Utveckling av en ny grundkurs i immunologi på läkarutbildningen med utgångspunkt från studenternas motivation, förkunskaper och begreppsuppfattning. Sahlgrenska Akademin, Göteborg (Kommer att finnas tillgänglig from juni 2009 via följande länk: http://www.sahlgrenska.gu.se/forskning/docentur/projektarbeten/)

2) Hasselgren, B. Ways of apprehending children at play. Acta Universitatis Gothoburgensis, 1982.

3) Marton, F., Hounsell, D. och Entwhistle, N. Hur vi lär, Övers. Maj Asplund Carlsson. Tredje upplagan, Prisma, 2000.

4) Ramsden, P. Learning to teach in higher education, 2nd edition. RoutledgeFalmer, 2003.

14

Bilaga 1

Material till gruppdiskussionerna om Grundläggande immunologi

Kursen i fysiologi, farmakologi och biokemi, T3, ht 2008

• Gruppdiskussion 1 (Medfödd immunitet och • igenkänningsmekanismer i immunsystemet): Fall 1a, b, c

• Gruppdiskussion 2 (Samspelet mellan det medfödda och det

förvärvade immunsvaret): Fall 2a, b

15

Fall 1a: Neutrofiler och medfödd immunitet När Erik föddes vägde han 3.2 kilo och verkade helt frisk. När han var fyra veckor utvecklade han en böld i armhåleregionen, vilken läkte spontat. Strax därefter fick han dock ännu en böld i bröstväggen, vilken avlägsnades kirurgiskt. Bölden visade sig ha orsakats av stafylokockbakterier och Erik behandlades med antibiotika för detta. När Erik var 3 respektive 7 månader tvingades hans föräldrar att återigen ta honom till sjukhuset, eftersom han utvecklat nya stafylokockbölder; först i ansiktet och därefter på högra låret. Båda behandlades kirurgiskt och med systemisk antibiotikabehandling under 10 dagar. När Erik fyllde 2 år hade han sökt sjukvård fem gånger för infektioner orsakade av stafylokocker och svampar. Eriks föräldrar och en äldre syster var helt friska, medan hans nyfödda lillebror redan vid två månaders ålder hade utvecklat stafylokockbölder vid två tillfällen. Vid undersökning var Erik blek och hade feber och hans längd och vikt låg under det normala. Laboratorietester visade bla en uttalad polymorfonukleär leukocytos. När funktionen hos hans neutrofiler testades, fann man att de rörde sig och kunde fagocytera stafylokocker normalt. Däremot hade de begränsad förmåga att döda dessa bakterier. Ytterligare tester visade att Eriks neutrofiler saknade förmåga att producera väteperoxid under fagocytos. Sammantaget tydde detta på att Erik hade den X-bundna primära immunbristsjukdomen kronisk granulomatös sjukdom (CGD). Sjukdomen beror på en defekt i det NADPH-oxidas som har en central roll i neutrofilens mekanism för att döda mikroorganismer. Sjukdomen har dokumenterats i stora delar av världen, men är sällsynt och förekommer hos ungefär 1/200 000 individer. Erik behandlas idag med förebyggande mediciner mot svampinfektioner och bakterier. Hans föräldrar funderar på möjligheten att genom en benmärgstransplantation bota sjukdomen.

1. Vilka är de huvudsakliga funktionerna hos neutrofilerna i immunsystemet?

2. Hur känner neutrofiler igen främmande ämnen och mikroorganismer, inklusive stafylokocker och svampar?

3. Vilken är den principiella skillnaden mellan de receptorer som neutrofiler respektive T- och B-celler använder sig av för att känna igen främmande ämnen?

4. Hur kan normala neutrofiler döda och bryta ned mikroorganismer? 5. Var, när och hur bildas neutrofiler och hur länge lever de? 6. Hur tar sig neutrofiler från blodbanan ut i infekterade vävnader? 7. Kan du med utgångspunkt från svaren på några av ovanstående frågor förklara

Eriks symptom? 8. Vad menas med en primär immunbristsjukdom? 9. Vad innebär en benmärgstransplantation och varför kan en sådan behandling bota

sjukdomen?

Differentialfärgning av

neutrofil i blod.

Neutrofil som fångar en bakterie.

16

Fall 1 b: Antikroppar och antikroppsdiversitet Under vår livstid kommer vi i kontakt med ett mycket stort antal främmande mikroorganismer och ämnen som vi kan behöva skydda oss emot. Antikroppar är mycket viktiga komponenter i vårt försvar mot olika typer av skadliga ämnen och infektioner och antikropparna har förmåga att specifikt känna igen och binda till ett enormt antal olika molekyler. Uppskattningsvis finns det ungefär 1012 olika antikroppar i våra kroppar som kan binda till ett lika stort antal olika molekyler. Variationen i vår uppsättning av antikroppar har länge varit känd för forskarna, men hur denna variation är genetisk möjlig var länge ett stort mysterium. Antalet olika antikroppar (kanske mer än 109) är nämligen flera tusentals gånger fler (kanske 40 000 gånger) än det totala antalet gener i hela det mänskliga genomet (ca 25 000)!

Mannen som lyckades förklara detta mysterium heter Susumu Tonegawa och kommer från Japan. 1987 tilldelades han nobelpriset i fysiologi eller medicin för upptäckten av den genetiska principen för uppkomsten av antikroppsdiversitet. Tonegawas upptäckter har lett till att vi idag förstår att immunsystemet är extremt ekonomiskt när det gäller att använda det DNA som vi har i våra celler, men att immunsystemet samtidigt är enormt slösaktigt genom att det producerar en stor mängd olika antikroppar och lymfocyter som aldrig kommer till användning. Kunskapen om hur antikroppar bildas och fungerar har haft stor betydelse för förståelsen av olika immunbristsjukdomar och autoimmuna sjukdomar, för utvecklingen av olika behandlingar av dessa sjukdomar samt för möjligheten att vaccinera mot olika infektioner och att förhindra avstötningsreaktioner vid transplantationer.

1. Hur ser strukturen hos en antikropp ut och vilken funktion har molekylens olika delar?

2. Vilka celler producerar antikroppar och var finns dessa celler?

3. Vilka typer av ämnen kan antikropparna känna igen och binda till?

4. Förklara de huvudsakliga principerna för de genetiska mekanismer som gör det

möjligt för vårt immunsystem att producera ett så stort antal antikroppar med olika specificitet.

5. Vad innebär begreppet klonal selektion?

6. Vilka är de viktigaste funktionerna hos antikroppar?

7. Vad tror du händer hos de individer som på grund av genetiska defekter helt

saknar antikroppar?

8. Vilka likheter och skillnader finns det mellan antikroppar och T-cellsreceptorer när det gäller a) molekylstrukturerna, b) mekanismerna för hur variationen mellan olika receptorer uppstår, c) vilka ämnen receptorerna kan binda till och d) hur receptorerna binder till dessa ämnen?

Nobelpristagaren Susumu Tonegawa

17

Fall 1c: MHC-molekyler och antigenpresentation MHC-molekylerna är mycket centrala för utvecklingen och funktionen av det adaptiva immunförsvaret. Tidigt upptäcktes att dessa molekyler uttryckts på leukocyter och de fick då namnet ”human leukocyte antigen” (HLA), vilket är en benämning som fortfarande används om molekylerna när de uttrycks på humana celler. Dessa molekyler är också absolut nödvändiga för att cellerna i det medfödda och det adaptiva immunsvaret skall kunna interagera med varandra under en infektion. 1996 delades Nobelpriset i fysiologi och medicin ut till Peter Doherty och Rolf Zinkernagel för upptäckten av hur en cell som infekterats av ett virus med hjälp av sina MHC-molekyler visar upp för det adaptiva immunsvaret att cellen blivit infekterad.

1. Vilka celler uttrycker MHC-I och hur laddas MHC-I med peptider? 2. Vilka celler uttrycker MHC-II och hur laddas MHC-II med peptider? 3. Vilka två typer T celler binder till MHC-I respektive MHC-II och hur sker denna

bindning? 4. Hur kompletterar dessa två system av antigenpresentation och aktivering av olika

typer av T-celler varandra för att skydda oss mot olika typer av patogener? 5. Hur interagerar NK-celler med MHC-molekyler? Hur kompletterar NK-cellerna

T-cellernas igenkänning av infekterade celler? För att specifikt kunna studera MHC-molekylens roll i immunförsvaret har man använt sig av ”knock out” (KO) möss. Detta innebär att man med molekylärbiologisk teknik stoppar uttrycket av en specifik gen. Den defekta genen införs sedan genom homolog rekombination i embryonala musstamceller, vilka inplanteras i pseudogravida möss vars avkomma sedan används för att avla fram KO möss. Denna typ av möss har skapat möjligheten att studera funktion hos många olika gener in vivo. 2007 delades Nobelpriset i fysiologi och medicin ut till Mario R. Capecchi, Martin J. Evans och Oliver Smithies som tillsammans utvecklat denna teknik. På detta sätt har man skapat möss som saknar generna som kodar för MHC-I eller MHC-II.

6. Vilka typer av lymfocyter tror ni att man fann när man studerade lymfkörtlarna hos MHC-I KO respektive MHC-II KO möss? Varför?

7. Vad tror ni att man fann när man studerade thymus hos MHC-I KO respektive MHC-II KO möss? Varför?

8. Hur skulle dessa möss klara sig om de rymde från djurhuset? Varför? Med utvecklingen av gentekniken har man sedan kunnat använda mer komplicerade metoder och därigenom skapat transgena möss. I dessa djur kan man istället för slå ut en gen, uttrycka en specifik gen i en specifik cell. Låt oss säga att vi med denna teknik nu återskapade uttrycket av MHC molekylerna i MHC-I och MHC-II KO mössen nämnda ovan men endast i thymus.

9. Vilka typer av lymfocyter tror ni att man skulle finna om man studerade lymfkörtlarna hos dessa möss? Varför?

10. Hur skulle dessa möss klara sig om de rymde från djurhuset? Varför?

18

Fall 2a: Samspelet mellan det medfödda och det adaptiva immunsvaret Våren har kommit till Göteborg och Per är ute i trädgården och beskär sina rosor. När han skall bära bort grenarna till komposten så river sig Per på en gren. Per tycker att såret är ytligt och tänker inte mer på det utan går strax iväg och handlar tillsammans med sina barn och fortsätter sina aktiviteter som vanligt. Per har dock otur, eftersom bakterier snart tar sig in i såret. Under natten blir området runt såret rött.

1. Vilka olika celltyper i fingret kommer först i kontakt med bakterierna?

2. Vad har dessa celler för huvuduppgifter? 3. Vilka celler ger sig av från fingret? Vart och hur ger sig dessa

celler av? 4. Vilka celler rekryteras till såret? Vilka huvuduppgifter har dessa celler? 5. Hur sker denna rekrytering?

Efter ungefär en vecka känner Per att det ömmar i armhålan. Det är lymfkörteln som är förstorad vilket delvis beror på en intensiv celldelning av T- och B-celler. Detta leder tillslut till att ett stort antal T-celler som känner igen peptider från bakterien bildas tillsammans med antikroppar som kan binda till bakterien.

6. Vart tar dessa T-celler vägen och hur är kan de hitta rätt? 7. Vilken funktion T-cellerna när de når fram? 8. Vilken nytta gör de bakteriespecifika antikroppar som har bildats?

Låt oss nu ta ett steg tillbaks och fundera på vad som hände i lymfkörteln timmarna efter det att såret uppstod och fram till dess att lymfkörteln innehöll aktiverade T-celler och B-celler.

9. Var kom dessa T- och B-celler ifrån och hur nådde de lymfkörteln och sina respektive områden i lymfkörteln?

10. Hur, var och av vilken celltyp aktiveras T-cellerna? 11. I vissa fall behöver B-cellerna hjälp för att kunna utsöndra antikroppar som

kan binda till bakterierna. Vilka celler ger denna hjälp, hur ges denna hjälp och hur säkerställs det att denna hjälp endast ges till B-celler som tagit upp bitar av bakterien?

19

Fall 2b: Immunologiskt minne Mässlingen är en mycket smittsam sjukdom som orsakas av ett virus som sprids via aerosoler från person till person. Först infekteras epitelet i luftvägarna, och därefter sprids viruset till andra celler i kroppen och orsakar hög feber, hosta och konjunktivit. Immunsystemet bekämpar framför allt infektionen med cytotoxiska T-celler som angriper infekterade celler. De typiska utslagen orsakas av att cytotoxiska T-celler angriper virusinfekterade endotelceller i små blodkärl.

Detta visste dock inte den unge danske läkaren Peter Ludwig Panum när han 1846 sändes till Färöarna tillsammans med en kollega för att hjälpa ”landchirurgen” att hantera en allvarlig mässlingsepidemi. Cirka 80% av befolkningen blev sjuk när epidemin svepte fram över öarna. De speciella förhållandena på Färöarna med isolerade byar åtskilda av fjordar och höga berg gjorde att Panum kunde göra mycket detaljerade studier av spridningsvägar och inkubationstid. Han kunde visa att smittan bara spreds från person till person, och att inkubationstiden mellan smitta och synliga utslag var 14 dagar. Han kunde också konstatera att: ”Det är anmärkningsvärt att bland de äldre individer som hade mässlingen under den senaste epidemin 1781 och fortfarande är i livet kunde jag efter noggrann utfrågning inte hitta en enda som angreps två gånger.”

Peter Ludwig Panum Mässlingsvirus Utslag orsakade av mässlingen

1. Det immunologiska minnet från en infektion 65 år tidigare skyddade de äldre personerna på Färöarna mot mässlingen. Vad innebär immunologiskt minne?

2. Vilka cellulära mekanismer ligger bakom det immunologiska minnet?

3. Var bildas minnesceller, och hur cirkulerar de i kroppen? Hur skiljer de sig från naiva celler i detta avseende?

4. Det sägs att alla celler i kroppen är utbytta efter ca 7 år. Hur tror du att det immunologiska minnet ändå kan upprätthållas?

5. Idag ser vi inte längre några stora mässlingsepidemier i västvärlden, eftersom ett effektivt vaccin introducerades under 1980-talet. Vad behöver ett vaccin innehålla för att fungera bra?

6. Passiv immunisering med gammaglobulin skyddar bara under 3 månader. Vad beror det på?

7. Varför skyddar vaccination mot mässlingen hela livet medan en influensavaccination måste göras om varje år?

8. Hur kan vaccination skydda även icke-vaccinerade individer i samma population?

20

STUDENTERNAS UTVÄRDERING AV IMMUNOLOGIBLOCKET, T3, HT 2008 (Bilaga 2) Syftet med denna enkät är att få kunskap om hur du som student upplevt baskursen i immunologi. Resultaten från utvärderingen kommer att användas för att förbättra kursen. Resultaten kommer också att användas som underlag för två docenturarbeten utförda av Anna Lundgren och Ulf Yrlid. Är du nyfiken på resultaten från utvärderingen är du välkommen att kontakta Anna eller Ulf!

Kommentera gärna enskilda svar på baksidan av pappret (indikera med pil ). A. FÖRKUNSKAPER OCH MOTIVATION inte varken Hur väl stämmer följande påståenden? Jag instämmer a l ls el ler helt Innan kursen började: 1. hade jag funderat på hur immunsystemet fungerar………………………………………… � � � � �

2. kände jag mig nyfiken på att lära mig mer om immunologi…………………….................. � � � � �

3. hade jag en god uppfattning om vad immunologiämnet innebär………………………… � � � � �

4. hade jag tillräckliga förkunskaper i cellbiologi för att kunna ta till mig kursinnehållet…… � � � � � på ett bra sätt.

5. hade jag tillräckliga förkunskaper i mikrobiologi för att kunna ta till mig kursinnehållet på ett bra sätt………………………………………………………………………………...� � � � �

Innan kursen började hade jag en korrekt uppfattning om: 6. funktionen hos de olika immunologiska organen…………………………………………...� � � � �

7. funktionen hos fagocyter………………………………………………………………….... � � � � �

8. funktionen hos antikroppar. ………………………………………………………………...� � � � �

9. funktionen hos T-celler……………………………………………………………………...� � � � �

10. hur ett vaccin fungerar……………………………………………………………………..� � � � �

Jag upplever att: 11. lärarna på kursen överskattade mina förkunskaper……………………………………….. � � � � �

12. lärarna på kursen mina förkunskaper……………………………………………………... � � � � �

13. jag hade nytta av det jag lärt mig om lymfoida organ och blodkroppar under kursen i funktionell histologi för att ta till mig innehållet i immunologikursen................................. � � � � �

14. immunologikursen byggde vidare på tidigare kurser på ett bra sätt…………..………….. � � � � � B. KURSENS STRUKTUR Kursens uppbyggnad (en inledande översikt av immunsystemet, vilken följdes av mera detaljinriktade föreläsningar, samt avslutande moment där olika immunmeknismer presenterades tillsammans) syftade till att hjälpa dig som student att både få detaljerad kunskap om olika immunfunktioner och en mera övergripande förståelse för hur de olika immun-mekanismerna samverkar med varandra. inte varken

Hur väl stämmer följande påståenden? Jag instämmer a l ls el ler helt Jag tyckte att: 15. den här kursstrukturen hjälpte mig att förstå och lära på ett bra sätt…………………… � � � � �

16. den första kursdagens översikt av immunsystemet (Anna Lundgren) underlättade för mig att förstå de senare mera detaljerade föreläsningarna…………………………….. � � � � �

17. den första kursdagens föreläsning av läkare på klinisk immunologi (Alex Karlsson-Parra) var inspirerande för mitt fortsatta lärande………………………… � � � � �

18. den näst sista dagens föreläsning där olika immunmekanismer presenterades tillsammans

21

(Ulf Yrlid) hjälpte mig att se hur olika delar av immunsystemet hänger ihop…………… � � � � �

19. kursens ämnesinnehåll var för omfattande……………………………………………… � � � � �

20. kursens ämnesinnehåll var för begränsat……………………………………………….... � � � � �

21. det fanns för lite tid för inläsning och förberedelser under kursen……………………… � � � � � C. FÖRELÄSNINGARNA inte varken Hur väl stämmer följande påståenden? Jag instämmer a l ls el ler helt Jag tyckte att:

22. det var för många föreläsningar på kursen…………………………………………………� � � � �

23. det var för få föreläsningar på kursen………………………………………………………� � � � �

24. att gå på föreläsningarna var väl investerad tid…………………………………………….� � � � �

25. föreläsningarna var välstrukturerade……………………………………………………….� � � � �

26. ”handoutsen” från föreläsningarna var till god hjälp vid mina studier…………………….� � � � �

Jag tyckte att föreläsarna på kursen var: 27. engagerade…………………………………………………………………………………� � � � �

28. intresserade av att hjälpa studenterna att lära och förstå immunologi…………………… � � � � �

29. inspirerande……………………………………………………………………………… � � � � �

30. lyhörda för frågor som uppstod under föreläsningarna…………………………………… � � � � � D. GRUPPDISKUSSIONERNA inte varken Hur stämmer följande påståenden? Jag instämmer alls eller helt 31. Jag hade läst igenom fallen och försökt besvara frågorna före gruppdiskussionerna…..... � � � � �

32. Jag förberedde mig genom att gå igenom frågorna tillsammans med andra studenter…… � � � � �

33. Jag hade förberett mig tillräckligt för att få ut maximalt av gruppdiskussionerna ……..... � � � � �

34. Jag använde kursboken för att besvara frågorna……………………….…………….…... � � � � �

Jag tyckte att: 35. det var för många gruppdiskussioner på kursen. ………………………………………… � � � � �

36. det var för få gruppdiskussioner på kursen……………………………………………… � � � � �

37. texten i fallen gav tillräcklig bakgrundsinformation………..…………….………..……. � � � � �

38. texten i fallen var intresseväckande…..…………………………..………………..……. � � � � �

39. fallen innehöll för många detaljfrågor…………..……………..……………………..…... � � � � �

40. fallen innehöll för många övergripande frågor……………….…………………….……. � � � � �

41. fallen fick mig att tänka efter och klura på immunologiska ”problem”…………………. � � � � �

42. det rådde en god stämning under diskussionerna och jag kände att jag kunde fråga om oklarheter.……………………………………………………………………………. � � � � �

43. gruppdiskussionerna kändes som ”läxförhör”……………………………….………........ � � � � �

44. läraren skulle tagit en mer aktiv roll under diskussionerna……………….….……...…… � � � � �

45. det blev för mycket av en ”miniföreläsning” av läraren……………………………...…... � � � � �

22

46. det var nyttigt att vi använde tavlan för att belysa det vi diskuterade.................................. � � � � �

47. gruppdiskussionerna förtydligade begrepp som innan kändes oklara……………………..� � � � �

48. diskussionerna hjälpte mig att se hur de olika delar som tagits upp under kursen hänger ihop……………………………………………………………………………… � � � � �

49. gruppdiskussionerna gjorde mig mer intresserad av immunologi……………………....... � � � � �

50. gruppdiskussionerna var väl investerad tid ……………………………………………..... � � � � � E. KURSLITTERATUREN inte varken Hur väl stämmer följande påståenden? Jag instämmer a l ls el ler helt 51. Jag har tillgång till kursboken (Parham)……………………………………………………� � � � �

Jag har använt: 52. kursboken (Parham) i mina immunologistudier………………………………………… � � � � �

53. använt mig av Janeway på nätet för mina studier………………………………………… � � � � �

54. annan immunologiska litteratur för mina studier………………………………………… � � � � �

Jag tycker att: 55. mina litteraturstudier gav fördjupad kunskap i immunologi……………………………... � � � � � F. ALLMÄNT OM KURSEN OCH DITT LÄRANDE inte varken Hur stämmer följande påståenden? Jag instämmer alls eller helt

Jag tycker att… 56. immunolgiämnet är svårt………………………………………………………………… � � � � �

57. immunologiämnet är intressant…………………………………………………………… � � � � �

58. immunologikursen var intressant. ………………………………………………………... � � � � �

Jag anser att jag: 59. genom kursen fått en god förståelse för centrala immunologiska begrepp och mekanismer� � � � �

60. under kursen mest memorerat detaljer……………………………………………………..� � � � �

61. har svårt att se det övergripande sammanhanget mellan de detaljer jag lärt mig………….� � � � �

Nu när kursen är slut: 62. har jag fått svar på många av mina tidigare funderingar om immunsystemet…………… � � � � �

63. känner jag att jag har lärt mig mycket som jag tror jag att jag kommer att ha nytta av under min yrkesutövning………………………………………………………………… � � � � �

64. är jag nyfiken på att lära mig mer om immunsystemet…………………………………… � � � � �

65. tror jag att jag kommer att minnas mycket av det jag lärt mig under en längre tid……… � � � � �

66. är jag intresserad av immunologisk forskning…………………………………………… � � � � �

67. är jag nöjd med kursen som helhet……………………………………………………… � � � � � Öppna frågor (Använd baksidan av pappret. ) 68. Hur tycker du att kursen som helhet skulle kunna förbättras?

69. Hur tycker du att föreläsningarna skulle kunna förbättras?

70. Hur tycker du att gruppdiskussionerna skulle kunna förbättras?

23

G. BAKGRUNDSFRÅGOR 71. Har du genomgått någon annan universitetsutbildning innan du började på läkarprogrammet? 72. Har du någon arbetslivserfarenhet? 73. Har du intervjuats av blockansvarig (Anna Lundgren) före kursen? inte varken Hur väl stämmer följande påståenden? Jag instämmer a l ls el ler helt

Jag har: 74. gått på alla föreläsningar…………………………………………………………………. � � � � �

75. deltagit i alla gruppdiskussioner. ………………………………………………………… � � � � �

TACK FÖR ATT DU FYLLT I UTVÄRDERINGEN! Lycka till med ditt fortsatta lärande!

LÄRARNAS UTVÄRDERING AV GRUPPDISKUSSIONERNA PÅ IMMUNOLOGI-BLOCKET, T3, MEDICINARNA, HT 2008 inte varken Hur stämmer följande påståenden? Jag instämmer a l ls el ler helt Jag uppfattade att: 1. merparten av de studerande var nyfikna på att lära sig mer om immunologi ……..……. � � � � � 2. merparten av de studerande hade otillräckliga allmänna biologikunskaper för att klara av gruppdiskussionerna på ett bra sätt………………………………………………… � � � � � Jag tyckte att: 3. texten i fallen gav tillräcklig bakgrundsinformation för studenterna…….………..…..…. � � � � � 4. texten i fallen var intresseväckande…..…………………………..………………..……... � � � � � 5. fallen innehöll för många korta detaljfrågor………..……………..……………………… � � � � �

6. fallen innehöll för många övergripande frågor……….…………………….…………….. � � � � �

7. fallen fick studenterna att tänka efter och klura på immunologiska ”problem”..………... � � � � � 8. det fungerade väl med en ordförande för varje fall……………….…………………… � � � � � 9. det rådde en god stämninng under diskussionen och studenterna vågade fråga om oklarheter.……..……………………………………………………………………………… � � � � �

10. gruppdiskussionen kändes som ett ”läxförhör”……………………………….……….... � � � � � 11. det var intressant att diskutera med de studerande ………………………………..…… � � � � � 12. jag borde ha tagit en mer aktiv roll under diskussionen…….…………….….……...…. � � � � � 13. det blev för mycket av en ”miniföreläsning” av mig ……………………………...…. � � � � �

24

14. studenterna hade förberett sig väl för gruppdiskussionen ……………………………... � � � � � 15. alla studenterna deltog aktivt i diskussionen…………………………………………… � � � � � 16. de studerande hade överlag imponerande kunskaper ……..…………………………… � � � � � 17. de studerande hade missuppfattat vissa grundläggande begrepp….…………………… � � � � � 18. de studerande insåg relevansen av kunskaperna för deras framtida yrkesutövning …………………………………………………………………………………………….. � � � � � 19. de studerande i alltför hög grad endast var intresserade av sådant som de tror sig ha omedelbar nytta av vid tentamen ……………………………………………………………………………………………… � � � � � Jag tyckte att jag hade klart för mig: 20. hur jag ville genomföra gruppdiskussionen ………………………..…….…..……….. � � � � � 21. vad de studerande skall lära sig vid gruppdiskussionerna …….……………..……….. � � � � � 22. vad de studerande skall lära sig under immunologiblocket…….……………..……….. � � � � � 23. vilka förkunskaper de studerande hade ………………… …….……………..……….. � � � � � 24. hur immunologiblocket bygger vidare på tidigare kurser …….……………..……….. � � � � � Jag tror att: 25. gruppdiskussionen förtydligade begrepp som annars kan vara oklara för studenterna... � � � � �

26. gruppdiskussionen hjälpte studenterna att se hur olika delar som tagits upp under kursen hänger ihop……………………………………………………………………………. � � � � �

27. gruppdiskussionerna gjorde studenterna mer intresserade av immunologi………….... � � � � �

28. gruppdiskussionen var väl investerad tid för studenterna för att öka inlärningen...….... � � � � � 29. gruppdiskussionen var väl investerad lärartid för att öka inlärningen hos de studerande � � � � � 30. studenterna hade förstått vad som förväntades av dem vid gruppdiskussionerna……… � � � � � 31. Hur tycker du att gruppdiskussionerna kan förbättras?

25

Tentamensfrågor, immunologiblocket, ht 08 (bilaga 3) Ordinarie tenta

1. När makrofager känner igen mikroorganismer producerar de cytokiner och kemokiner. Beskriv två viktiga effekter av denna produktion.

2. Beskriv kortfattat de viktigaste stadierna i utvecklingen av en T-cell, från det att

den bildas till dess den utför sina effektorfunktioner, och redogör för var de olika stadierna äger rum.

3. Antikroppar skyddar oss mot många olika typer av infektioner. Förklara hur det är

genetiskt möjligt att producera antikroppar mot så många olika infektioner samt varför vi mot slutet av en infektion ofta får IgG antikroppar med högre affinitet än tidigare.

4. Normalt reagerar vårt immunsystem inte på självantigener. Beskriv översiktligt

två mekanismer som bidrar till denna tolerans. Omtenta

1. I många vävnader finns det alltid två viktiga typer av fagocyterande celler närvarande. Beskriv deras huvudsakliga uppgifter.

2. Vad innebär begreppet klonal selektion?

3. Vilka typer av antigener kan B-celler respektive T-celler känna igen och hur

skiljer sig igenkänningsmekanismerna åt mellan dessa celler?

4. Beskriv kortfattat de viktigaste stadierna i utvecklingen av en B-cell, från det att den bildas till dess den utför sina effektorfunktioner, och redogör för var de olika stadierna äger rum.