REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES Y JUSTICIA SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

DATOS PARA LA TRAMITACIN Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir

DATOS PERSONALES Cdula Identidad Primer apellido Segundo apellido Sexo Primer nombre Segundo Nombre

DATOS DE NACIONALIDAD Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento Estado Municipio Parroquia Da Mes Ao Ciudad Pas Nacionalidad

DIRECCIN ACTUAL DE RESIDENCIA Estado Municipio Parroquia Ciudad Urbanizacin Avenida/ Calle No. casa o apto Telfono residencial Telfono celular Telfono trabajo

DATOS PERSONA RESPONSABLE Cdula madre Prim. apellido madre Seg. apellido madre Prim. nombre madre Seg. nombre madre Cdula padre Prim. apellido padre Seg. apellido padre Prim. nombre padre Seg. nombre padre Cdula R. Legal Prim. apellido R. Legal Seg. apellido R. Legal Prim. nombre R. Legal Seg. nombre R. Legal

Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

_______________________________ Firma del Solicitante

______________________________ _____________________________ Firma de la madre Firma del padre

Nosotros, los arriba firmantes, acudimos a ONIDEX para que expida el documento de pasaporte venezolano, cumpliendo todos los procedimientos legales pertinentes, a mi menor hijo(a)

C75525011631921

C75525011631921

Mariara 25/01/2016 Hora: 10:30 am

V 30337023 Parraga Garcia

Femenino Hadit De Los Angeles

Carabobo Valencia Santa Rosa 11 12 2003

VALENCIA Venezuela VENEZOLANA

Carabobo Guacara Guacara

Guacara La Tigrera Plaza

126 02455653356 04265438508 02455652603

V 14069828 Parraga Godoy Jonathan Faustino