PlasmodiumPlasmodium

Clasificación.Clasificación.

Los Plasmodium pertenecen al reino Los Plasmodium pertenecen al reino ProtistaProtista, de la clase , de la clase EsporozoariosEsporozoarios, subclase, subclase

HaemosporinaHaemosporina ( (HematozoariosHematozoarios), familia ), familia PlasmodiidaePlasmodiidae, género , género PlasmodiumPlasmodium, que tiene nueve, que tiene nueve

subgénerossubgéneros::

Subgénero.Subgénero. # Aproximado de# Aproximado de

Especies.Especies.

Especie Tipo.Especie Tipo. Importancia Clínica.Importancia Clínica.

PlasmodiumPlasmodium 2626 malariae, vivax, ovale.malariae, vivax, ovale. malariae, vivax, ovale.malariae, vivax, ovale.

VinckeiaVinckeia 1515 bubalisbubalis ----------------

LaveraniaLaverania 22 falciparumfalciparum falciparumfalciparum

HaemamoebaHaemamoeba 1010 relictumrelictum ----------------

GiovannolaiaGiovannolaia 99 circunflexumcircunflexum ----------------

NovyellaNovyella 55 vaughanivaughani ----------------

HuffiaHuffia 22 elobgatumelobgatum ----------------

SauramoebaSauramoeba 1515 agamaeagamae ----------------

CariniaCarinia 88 minasenseminasense ----------------

Generalidades.Generalidades.

Los plasmodios son parásitos intracelulares obligados complejos, son altamente específicos,Los plasmodios son parásitos intracelulares obligados complejos, son altamente específicos,

afectando a los primates humanos y no humanos (afectando a los primates humanos y no humanos (P. malariae, P. vivax, P. ovale, LaveraniaP. malariae, P. vivax, P. ovale, Laverania

falciparumfalciparum), usando a los mosquitos anopheles como vectores. ), usando a los mosquitos anopheles como vectores.

La existencia de malaria es muy antigua. Se han encontrado fósiles de mosquitos hasta 30

millones de años. De sus orígenes en África, P.vivax y P.malariae fueron traídos posiblemente al

mundo nuevo por viajes a través del Pacífico, y esta tendencia para la malaria importada continúa a

este día. P.falciparum pudo haber venido en envíos de esclavos para las colonias españolas. La

malaria se ha reconocido como enfermedad parásita importante de los seres humanos por siglos,

siendo descrito por los egipcios tempranos en el tercer milenio aC. Hipócrates describió las

manifestaciones de la enfermedad, y las relaciona con la época del año y donde vivieron los

pacientes. La asociación con aguas estancadas (argumentos de crianza para los anopheles) condujo

a los romanos para comenzar los programas del drenaje, esta fue la primera intervención contra

malaria. El primer registró de tratamiento fue en 1600, donde la corteza amarga del árbol del quino

en Perú fue utilizada por los indios peruanos nativos. Antes de 1649, la corteza estaba disponible

en Inglaterra, como “polvo de los jesuitas”. Hasta 1889 Laveran dio a conocer la causa protozoaria

de la malaria, en Argelia. En 1897 se demostró que era el mosquito de los anopheles el vector para

la enfermedad. A este punto las características principales de la epidemiología de la malaria se

parecían claras, y las medidas de control comenzaron a ser puestas en ejecución. El descubrimiento

del DDT del insecticida en 1942 y su primer uso en Italia en 1944 hicieron que el ideal de la

extirpación global de la malaria pareciera posible.

El P. falciparum alcanza 3,8 x 10 5 Kb y consiste en 14 cromosomas.Tiene un El P. falciparum alcanza 3,8 x 10 5 Kb y consiste en 14 cromosomas.Tiene un genomgenomaa

mitocondrial de aproximadamente 6 Kmitocondrial de aproximadamente 6 Kbb, y un DNA circular de 35 K, y un DNA circular de 35 Kbb que se ha localizado a un que se ha localizado a un

organelorganeloo llamdo llamdo apicoplastapicoplastoo. . En la actualidad hay estudios para conocer el genoma delEn la actualidad hay estudios para conocer el genoma del

Plasmodium, pero Plasmodium, pero debido al tamaño y a la complejidad del genomdebido al tamaño y a la complejidad del genomaa, fue dividido entre diversas, fue dividido entre diversas

instituciones.instituciones.

Los plasmodios adquieren los alimentos del ambiente y los convierte en otras moléculas o

energía. Estas otras moléculas y la energía se utilizan para mantener el homeostasis del parásito, el

crecimiento y la reproducción del parásito. Los procesos anabólicos y catabólicos son catalizados

por enzimas. Los organismos, cada vez mayores requieren de altos niveles de macromoléculas y de

otros productos bioquímicos para el mantenimiento de la estructura y de las funciones celulares. El

parásito de la malaria necesita adquirir estos productos bioquímicos y precursores del anfitrión.

El parásito de la malaria requiere de aminoácidos para la síntesis de sus proteínas. Las tres

fuentes de aminoácidos son: síntesis de novo, importación del plasma del anfitrión, y digestión de la

hemoglobina del anfitrión.

La hemoglobina es una proteína extremadamente abundante en el citoplasma del eritrocitos

y sirve como la fuente principal de los aminoácidos para el parásito. El parásito degrada del 60 al

80% de Hb, en parasitemia del 20%, 110 g de Hb se consume durante 48 horas.

Durante la etapa temprana del anillo, el parásito toma el estroma de la célula huésped por

pinocitosis dando por resultado vesículas dobles de la membrana. La membrana interna, que

corresponde a la membrana vacuolar de Parasitophorous (membrana que rodea parásitos

intracelulares), desaparece rápidamente y la digestión de la hemoglobina ocurre dentro de estas

vesículas pequeñas durante la etapa temprana del trofozoito. Mientras que el parásito se madura,

desarrolla un organelo especial, llamado citostoma, para tomar el citoplasma del anfitrión y las

vesículas con pigmento se funden para formar una vacuola grande del alimento. (los gametocitos no

forman la vacuola grande del alimento y es caracterizado por las vesículas que contienen pigmento

en su citoplasma.) las vesículas de la doble membrana pellizcan apagado de la base del cytostome y

se funden con la vacuola del alimento. La membrana interna (originalmente el PVM) lisada y la

hemoglobina se lanza en la vacuola del alimento.

La vacuola del alimento es un compartimiento ácido (pH 5,0-5,4) que contiene proteasas.

Otras hidrolasas no son probablemente necesarios puesto que el microambiente del eritrocito es casi

exclusivamente proteína, (hemoglobina).

Se han identificado varias actividades de la proteasa en la vacuola del alimento:

☼ Plasmepsina es capaz de hender la hemoglobina desnaturalizada entre la fenilalanina

y los residuos del leucina situados en las posiciones 33 y 34 respecto a las cadenas de

la alfa-globina. Estos residuos están situados en un dominio conservado conocido

como la región de la bisagra, que se cree es crucial en estabilizar la estructura total de

la hemoglobina. La hendidura en este sitio causa probablemente las subunidades de

globina disociadas y que revela parcialmente. Esto expondrá sitios adicionales de la

proteasa dentro de las cadenas del polipéptido de la globina.

☼ Falcipain-1 puede hender la globina desnaturalizado pero no puede digerir la

hemoglobina nativa. Por lo tanto, la hendidura inicial por plasmepsina permitirá al

falcipain, digerir los fragmentos grandes de la globina en cadenas más pequeñas del

polipéptido.

☼ Falcipain-2 y falcipain-3 exhiben actividades similares y ambos son capaces de

digerir la hemoglobina nativa o desnaturalizada. Falcilisina no puede digerir

cualquier hemoglobina nativa o globina desnaturalizado, sino hiende fácilmente los

fragmentos pequeños del polipéptido (hasta 20 aminoácidos) generados por la acción

del falcipain y de la plasmepsina.

Por lo tanto, la digestión de la hemoglobina es un proceso que implica la degradación

inicial a los fragmentos grandes seguidos por la degradación subsecuente a los peptidos pequeños.

El camino propuesto de la digestión de la hemoglobina implica una hendidura inicial por la

plasmepsina (y posiblemente falcipain-2) seguidos por las acciones combinadas de la plasmepsina,

de falcipain-1 y de falcipain-2. Los fragmentos producidos por estas digestiones entonces son

digeridos en péptidos más pequeños por falcilisina.

No se ha identificado ninguna actividad asociada a la vacuola de la exopeptidasa del

alimento y la hemoglobina no se convierte al parecer totalmente en los aminoácidos libres dentro de

la vacuola del alimento. Sin embargo, una actividad neutral del amino de la peptidasa se ha

identificado en el citoplasma de varias especies de Plasmodium. Esto implica que la digestión de los

peptidos pequeños debe ocurrir en el citoplasma del parásito, y por lo tanto se debe bombear de la

vacuola del alimento. Pfmdr-1 se ha localizado en la membrana de la vacuola del alimento que

funciona para bombear péptidos pequeños al citoplasma del parásito.

Un panorama probable para la digestión completa de la hemoglobina consiste en las

acciones de la plasmepsina, de falcipainas y de la falcilisina que conduce a la producción de los

peptidos pequeños, que se bombean de la vacuola del alimento al citoplasma del parásito, donde

una amino peptidasa realiza la conversión final a los ácidos amino.

La digestión de la hemoglobina también lanza grupos hemo, que son tóxicos debido a su

capacidad de lisar las membranas. El grupo hemo es desintoxicado por un proceso de

polimerización que da lugar a la formación de la hemozoina o el pigmento palúdico. El polímero se

forma vía un enlace covalente entre uno de los grupos ácidos carboxilicos en el anillo y el átomo del

hierro. Los polímeros del grupo hemo también obran recíprocamente con vinculación del hidrógeno

para formar los gránulos del pigmento. Más recientemente, se propone que el grupo hemo está

formado por dímeros a través de enlaces recíprocos del hierro-carboxilato y que estas cadenas que

forman los dímeros se ligaron por el hidrógeno. En este caso la formación de la hemozoina no es

una polimerización, sino una biomineralización.

El mecanismo de la formación de la hemazoina no se conoce, pero las proteínas histidinas,

ricas en el parásito pueden participar en el proceso.

El hierro limitado a la hemoglobina está sobre todo en el estado ferroso (Fe2+). El

lanzamiento del grupo hemo da lugar a que el hierro sea oxidado al estado férrico (Fe3+). Los

electrones liberados por esta oxidación del hierro promueven la formación de los reactivos

intermedios del oxígeno, como radicales del anión del superóxido, los radicales del oxhidrilo y

peróxido de hidrógeno. Los reactivos intermedios del oxígeno pueden causar daño celular. La

dismutase de superóxido y la catalasa son enzimas celulares que funcionan para prevenir la tensión

oxidativa, desintoxicando de los reactivos intermedios del oxígeno, estas actividades se han

encontrado en la vacuola del alimento y pudo haberse obtenido del anfitrión durante la ingestión del

citoplasma del eritrocito.

Aspectos Morfológiccs.

El citoplasma tiene forma irregular en diferentes etapas de desarrollo y contiene cromatina,El citoplasma tiene forma irregular en diferentes etapas de desarrollo y contiene cromatina,

pigmentos y gránulos. El pigmento palúdico es un complejo proteínico desnaturalizado, hemozoínapigmentos y gránulos. El pigmento palúdico es un complejo proteínico desnaturalizado, hemozoína

o hematina, metabolizado por los parásitos a expensas del eritrocito. No se encuentra en loso hematina, metabolizado por los parásitos a expensas del eritrocito. No se encuentra en los

parásitos exoeritrocíticos. Los gametocitos se reconocen de los trofozoítos adultos por tener unparásitos exoeritrocíticos. Los gametocitos se reconocen de los trofozoítos adultos por tener un

citoplasma más denso, la falta de división cromatínica y la situación periférica del pigmento. citoplasma más denso, la falta de división cromatínica y la situación periférica del pigmento.

Poseen película, anillos polares, microtúbulos subpeliculares, roptrias, micronemas, no

poseen gránulos de reserva de polisacáridos. Algunas cepas de P. falciporum inducen a la célula

hospedadora a formar unas estructuras denominadas knobs. Se trata de elevaciones superficiales de

los eritrocitos que se originan por depósito en la parte interna de la membrana de material

antigénico, hacen que las células parasitadas se puedan adherir a las paredes de los vasos de los

órganos internos.

Los merozoitos tienen un tamaño de 1-2m y poseen una membrana trilaminmar. A la

membrana externa está adherida una especie de glicocálix o cubierta parasitaria, que es la

responsable de la fijación a los eritrocitos. Los esporozoitos son de aspecto fusiforme, de 10 a 15

m de longitud, con núcleo ovoide central y extremos afilados. Poseen una debil membrana

externa, un citostoma y casquete apical con anillo polare, y un conoide en el polo anterior. Del

conoide parten hacia atrás unos microtúbulos subpeliculares y los micronemas.

Los aspectos morfológicos que los diferencian se mencionan según género y especie en susLos aspectos morfológicos que los diferencian se mencionan según género y especie en sus

distintos estadios:distintos estadios:

1.1. Plasmodium vivax.Plasmodium vivax.

☼☼ Tofozoito precoz o en anillo.- Es relativamente grande, por lo general posee un puntoTofozoito precoz o en anillo.- Es relativamente grande, por lo general posee un punto

prominente de cromatina, a veces dos, regularmente presenta dos anillos hialinos enprominente de cromatina, a veces dos, regularmente presenta dos anillos hialinos en

una célula.una célula.

☼☼ Trofozoito maduro.- Es grande, marcadamente ameboide, presenta cromatinaTrofozoito maduro.- Es grande, marcadamente ameboide, presenta cromatina

abundante, vacuola prominente y cilindros de pigmento fino.abundante, vacuola prominente y cilindros de pigmento fino.

☼☼ Esquizonte joven o presegmentado.- Es grande (mide de 8 a 10 μ antes deEsquizonte joven o presegmentado.- Es grande (mide de 8 a 10 μ antes de

segmentarse), algo ameboide, con numerosas masas de cromatina en división ysegmentarse), algo ameboide, con numerosas masas de cromatina en división y

cilindros de pigmento finos.cilindros de pigmento finos.

☼☼ Esquizonte maduro o segmentado. Esquizontes y merozitos (miden de 1.5 a 2μ deEsquizonte maduro o segmentado. Esquizontes y merozitos (miden de 1.5 a 2μ de

diámetro, son de 12 a 14) grandes con pigmento concentrado.diámetro, son de 12 a 14) grandes con pigmento concentrado.

☼☼ Microgametocitos.- Son esféricos, compactos, no vacuolados, su cromatina no estáMicrogametocitos.- Son esféricos, compactos, no vacuolados, su cromatina no está

dividida, el pigmento es grueso y difuso, el citoplasma se tiñe de azul pálido.dividida, el pigmento es grueso y difuso, el citoplasma se tiñe de azul pálido.

☼☼ Macrogametocitos.- Son esféricos, compactos, miden de 20 a 25 μ de longitud, másMacrogametocitos.- Son esféricos, compactos, miden de 20 a 25 μ de longitud, más

grandes que el microgametocito, con un núcleo más pequeño muchas vecesgrandes que el microgametocito, con un núcleo más pequeño muchas veces

periférico, presenta pigmento grueso y difuso, citoplasma teñido de azul oscuro.periférico, presenta pigmento grueso y difuso, citoplasma teñido de azul oscuro.

2.2. Plasmodium ovale.Plasmodium ovale.

☼☼ Trofozoito precoz o en anillo.- Es compacto, presenta un punto de cromatina y raraTrofozoito precoz o en anillo.- Es compacto, presenta un punto de cromatina y rara

vez dos anillos.vez dos anillos.

☼☼ Trofozoito maduro.- Es pequeño, compacto, no ameboide, presenta pigmento gruesoTrofozoito maduro.- Es pequeño, compacto, no ameboide, presenta pigmento grueso

y vacuola inaparente.y vacuola inaparente.

☼☼ Ezquizonte joven o presegmentado.-Su tamaño es mediano, compacto, presenta pocasEzquizonte joven o presegmentado.-Su tamaño es mediano, compacto, presenta pocas

masas de cromatina y pigmento grueso.masas de cromatina y pigmento grueso.

☼☼ Esquizonte maduro o segmentado.- Merozoitos grandes ( de 6 a 12, generalmente 8),Esquizonte maduro o segmentado.- Merozoitos grandes ( de 6 a 12, generalmente 8),

roseta irregular, el pigmento se acumula en el centro.roseta irregular, el pigmento se acumula en el centro.

☼☼ Microgametocitos.- Son esféricos, compactos, más pequeños que en Microgametocitos.- Son esféricos, compactos, más pequeños que en P. vivaxP. vivax, no, no

vacuolados, su cromatina no está dividida, el pigmento es grueso y difuso, elvacuolados, su cromatina no está dividida, el pigmento es grueso y difuso, el

citoplasma se tiñe de azul pálido y son escasos.citoplasma se tiñe de azul pálido y son escasos.

☼☼ Macrogametocitos.- Son esféricos, compactos, pequeños pero más grandes que elMacrogametocitos.- Son esféricos, compactos, pequeños pero más grandes que el

microgametocito, con un núcleo más pequeño, presenta pigmento grueso y difuso,microgametocito, con un núcleo más pequeño, presenta pigmento grueso y difuso,

citoplasma teñido de azul oscuro y son escasos.citoplasma teñido de azul oscuro y son escasos.

3.3. Plasmodium malariae. Plasmodium malariae.

☼☼ Trofozoito precoz o en anillo.- Es compacto, presenta un punto de cromatina, es raroTrofozoito precoz o en anillo.- Es compacto, presenta un punto de cromatina, es raro

que tenga dos anillos.que tenga dos anillos.

☼☼ Trofozoito maduro.-Pequeño, compacto, a menudo en forma de banda, no ameboide,Trofozoito maduro.-Pequeño, compacto, a menudo en forma de banda, no ameboide,

presenta pigmento grueso y vacuola inaparente.presenta pigmento grueso y vacuola inaparente.

☼☼ Ezquizonte joven o presegmentado.- Es pequeño, compacto, con pocas masas deEzquizonte joven o presegmentado.- Es pequeño, compacto, con pocas masas de

cromatina y pigmento grueso.cromatina y pigmento grueso.

☼☼ Esquizonte maduro o segmentado.- Esquizontes pequeños que se parecen a unaEsquizonte maduro o segmentado.- Esquizontes pequeños que se parecen a una

margarita o roseta, presentando una masa central densa de pigmento oscuro, rodeadamargarita o roseta, presentando una masa central densa de pigmento oscuro, rodeada

de ocho a diez merozoítos ovales, con una masa de cromatina rosa y citoplasma azul.de ocho a diez merozoítos ovales, con una masa de cromatina rosa y citoplasma azul.

☼☼ Microgametocitos.- Son esféricos, compactos, no vacuolados, su cromatina no estáMicrogametocitos.- Son esféricos, compactos, no vacuolados, su cromatina no está

dividida, el pigmento es grueso y difuso, el citoplasma se tiñe de azul pálido, son másdividida, el pigmento es grueso y difuso, el citoplasma se tiñe de azul pálido, son más

pequeños que el pequeños que el P. vivaxP. vivax y menos numerosos. y menos numerosos.

☼☼ Macrogametocitos.- Son esféricos, compactos, son pequeños comparados con Macrogametocitos.- Son esféricos, compactos, son pequeños comparados con P.P.

vivaxvivax, más grandes que el microgametocito, con un núcleo más pequeño, presenta, más grandes que el microgametocito, con un núcleo más pequeño, presenta

pigmento grueso y difuso, citoplasma teñido de azul oscuro, son poco numerosos.pigmento grueso y difuso, citoplasma teñido de azul oscuro, son poco numerosos.

4.4. Plasmodium falciparum. Plasmodium falciparum.

☼☼ Trofozoito precoz o en anillo.- Es pequeño, delicado, algunas veces presenta dosTrofozoito precoz o en anillo.- Es pequeño, delicado, algunas veces presenta dos

puntos de cromatina, que se encuentren dos anillos en un glóbulo rojo es común ,puntos de cromatina, que se encuentren dos anillos en un glóbulo rojo es común ,

formas formas appliquéappliqué frecuentes. frecuentes.

☼☼ Trofozoito maduro.- Es de tamaño mediano, en general compacto, raramenteTrofozoito maduro.- Es de tamaño mediano, en general compacto, raramente

ameboide, presenta pigmento granular y vacuola inaparente.ameboide, presenta pigmento granular y vacuola inaparente.

☼☼ Ezquizonte joven o presegmentado.- Es pequeño, compacto, presenta numerosasEzquizonte joven o presegmentado.- Es pequeño, compacto, presenta numerosas

masas de cromatina y tiene una masa de pigmento única.masas de cromatina y tiene una masa de pigmento única.

☼☼ Esquizonte maduro o segmentado.- Merozoitos pequeños ( son de 8 a 26,Esquizonte maduro o segmentado.- Merozoitos pequeños ( son de 8 a 26,

generalmente de 8 a 18), se presenta una masa de pigmento única.generalmente de 8 a 18), se presenta una masa de pigmento única.

☼☼ Microgametocitos.- Por lo general tienen forma de media luna, cromatina difusa,Microgametocitos.- Por lo general tienen forma de media luna, cromatina difusa,

pigmento de granos grandes, diseminado, su núcleo es muy grande y el citoplasma sepigmento de granos grandes, diseminado, su núcleo es muy grande y el citoplasma se

tiñe de azul más pálido.tiñe de azul más pálido.

☼☼ Macrogametocitos.- Tiene forma de media luna regularmente más alargada yMacrogametocitos.- Tiene forma de media luna regularmente más alargada y

delicada, su cromatina es central, su pigmento es más compacto, su núcleo también ydelicada, su cromatina es central, su pigmento es más compacto, su núcleo también y

el citoplasma se tiñe de azul oscuro.el citoplasma se tiñe de azul oscuro.

Ciclo de vidaCiclo de vida

Los parásitos del paludismo humano tiene dos estadíos: uno extrínseco que se da en el

anofeles y otro intrínseco que se da en el hombre.

En el primero se lleva acabo la reproducción sexual y se le conoce como huésped

definitivo, en el segundo tiene lugar la reproducción asexual y se le conoce como intermediario

Etapa de reproducción sexuada o esporogónicaEtapa de reproducción sexuada o esporogónica

La reproducción esporagónica se lleva a cabo en la hembra del Anopheles (única que se

alimanta de sangre) al ingerir sangre de personas infectadas con formas parasitarias

(microgametocitos, machos y macrogametocitos, hembras) que al pasar por el tubo digestivo del

mosquito, maduran generando micro y macrogametos.

Los microgametocitos sufren un proceso denominado exflagelación, por el que dan lugar

cada uno a varios miles macrogametos flageliformes, por su parte, cada macrogametocito madura a

un macrogameto, que tiene el núcleo periférico formando una proyección por dónde puede penetrar

un microgameto y realizar la fertilización.

Al unirse se forma el cigoto, a los 20 minutos de sucedido esto, comienza la formación d

seudópodos por los cuales fluye citoplasma formando un cuerpo fusiforme llamado ooquineto

(estadio móvil del huevo) que migra por los capilares a la pared muscular del estómago para

madurar a ooquiste el cual secreta una fina pared y se extiende hacia la cavidad celómica del

insecto. Por división del núcleo y citoplasma se forman los esporozoitos haploides

Los esporozoitos, posterior a la rotura del ooquiste se diseminan en el cuerpo del mosquito

y se ubican preferiblemente en Glándulas salivales, vía por la cual son transmitidas al hombre en

una picadura. Esto dura de 7 a 14 días

Etapa EsquizogónicaEtapa Esquizogónica

Fase en el vertebrado

El ciclo esquizogónico comienza con la penetración intracapilar de los esporozoítos a través

de la piel donde permanecen alrededor de treinta minutos antes de invadir los hepatocitos donde se

desarrolla el ciclo esquizogónico exoeritrocítico.

Los esporozoítos invaden al hepatocito gracias a la afinidad de una proteína en su

superficie, la proteína circundoesporozoítica (CS), que contiene ligando para asociarse con la

membrana plasmática de la célula hepática.

Dentro de cada hepatocito parasitado se forma el esquizonte tisular primado, el cual madura

y hace que se deforme la célula hepática hasta romperla al cabo de una a dos semanas

Cada esquizonte madura y se divide dando lugar, en el transcurso de 6 a 12 días, a 10,000 a

40,000 merozoítos exoeritrocíticos de un tamaño de 1-2 mm los cuales tras la rotura del hepatocito,

son liberados a la circulación para invadir a los eritrocitos.

En las infecciones por Plasmodium vivax y Plasmodium ovale, algunas formas tisulares, se

desarrollan muy lentamente en el hígado y pueden permanecer latentes por varios meses incluso

años (a los que se ha llamado Hipnozoítos) que son los responsables de producir las recaídas.

En el trópico, las cepas de Plasmodium vivax usualmente originan en los hepatocitos

formas de esquizontes e hipnozoítos, sin embargo, algunas cepas de zonas templadas sólo originan

hipnozoítos y no producen ataques clínicos en forma precoz.

Ciclo EritrocíticoCiclo Eritrocítico

El ciclo eritrocítico se inicia con la invasión de los eritrocitos por los merozoítos, a través

de la interacción de receptores específicos sobre la superficie del parásito con ligandos en la

membrana plasmática del glóbulo rojo.

Cuando el parásito madura pierde su forma definida adoptando una configuración

ameboide, transformándose en un trofozoíto intracelular en forma de anillo el cual luego de una

primera división nuclear se denomina esquizonte eritrocítico. El número de divisiones entre 6 y 32,

es característico de cada una de las distintas especies

Los fragmentos nucleares se rodean de citoplasma y dan lugar a unas formaciones

pequeñas y redondeadas llamadas merozoítos; estos se disponen periféricamente a una masa

residual de citoplasma con gránulos de pigmento, dando al esquizonte maduro un aspecto de

“roseta”.

Este al romper el eritrocito libera un número de merozoítos de acuerdo a la especie del

plasmodio(7,8).

Después de 2 ó 3 generaciones de eritrocíticas, comienza el fenómeno de gametogénesis.

Algunos de los merozoítos intracelulares, en vez de formar esquizontes, desarrollan micro o

macrogametocitos . Se desconoce si éstos surgen a partir de un tipo especial de esquizonte o si se

producen en respuesta a una estímulo específico.

Mecanismo de InfecciónMecanismo de Infección

Los plasmodium son parte de los apicomplexa, esto es que poseen un conjunto de organelos

durante algunas etapas de su ciclo de vida. Este conjunto de organelos se denominan organelos

apicales pues se localizan en uno de los extremos del parásito y se encargan del proceso de invasión

a la célula.

En el caso del plasmodium, existen tres formas infectantes que son: Esporozoíto, merozoíto

y el ooquineto.

La infección del eritrocito por el merozoito, es altamente específica y esta mediada por

diversas interacciones ligando-receptor. Es un proceso complejo, el cual se puede dividir en 4

etapas:

Contacto inicial del merozoíto

Reorientación y deformación del eritrocito

Formación de la unión

Entrada del parásito

El contacto inicial entre el merozoíto y el eritrocito está dado por interacciones reversibles

entre proteínas de superficie de ambos.

Dentro de éstas destaca la proteína de superficie del merozoíto (MSP-1) cuyo papel aún no

es bien definido; sin embrago mediante estudios realizados se ha demostrado que es parte

fundamental en la invasión del merozoíto al eritrocito.

Durante la invasión algunas porciones de la MSP 1 (195 kD) se pierden quedando como

resultado de esto una MSP1 (19kDa) ésta posee en su estructura epitopos los cuales pueden ser

reconocidos por el sistema inmune.

Se le han identificado 7 alelos (E-TSR, E-KNG, Q-KNG, Q-TSR E-KSG-L, E-KSR-L, E-

KNG-F)

Una vez que se une el merozoíto con el eritrocito, debe reorientarse de tal modo que su

extremo apical quede en contacto con la membrana del eritrocito, el cual sufre una deformación

pasajera

Gracias a esto los organelos apicales (micronema, roptrios, gránulos densos) se introducen

en el eritrocito (se piensa que éstos tienen funciones invasoras) y después de éstos el merozoíto.

Las proteínas del micronema ayudan a que se de la unión éstas son:

EBA-175, a 175 kDa Antígeno fijador de eritrocito

DBP, Duffy-binding protein

SSP2,Proteina de superficie del esporozoíto 2 También llamada TRAP (proteína

adhesiva de tombospondina)

CTRP es una proteína similar a SSP2 pero ésta se encuentra en el ooquineto

De éstas destacan EBA 175 y DBP las cuales se encargan del reconocimiento ligando-

receptor, es decir del reconocimiento de las proteínas de superficie del eritrocito

El factor Duffy es un antígeno de superficie presente en eritrocitos la cual sirve como un

punto de fijación en la superficie del hematíe para el P. Vivax y P. knowlesi

La proteína fijadora de eritrocitos (EBA-175) es un péptido transmembranal que expresan

los merozoitos del P. falciparum, el cual les permite unirse a los eritrocitos por medio del ácido

siálico de éstos.

Otra proteína recientemente descubierta es la EBA 140, la cual es creada dentro del

micronema y también está involucrada en la adhesión.

Las proteínas relacionadas a la trombospodina (TRAP) además de cumplir con una función

de invasión, están implicadas en la locomoción del patógeno, éstas se encargan de la adhesión del

parásito al hepatocito.

Una vez que se da la unión entre el merozoíto y el eritrocito, las proteínas de membrana de

éste último son redistribuidas de tal forma que el sitio de unión quede libre de éstas.

Una serinproteasa degrada a la proteína de banda 3 del eritrocito la cual sirve como un

factor de estabilización del citoesqueleto produciéndose así una rotura local de la membrana de la

hematíe. A partir de ésta se forma una hendidura compuesta tanto por la membrana del glóbulo rojo

y el parásito llamada vacuola parasitófora (PVM)

Esta vacuola se expande al interior del eritrocito conforme el plasmodium entra a la célula y

a medida que esto sucede la unión entre la hematíe y el parásito adquiere una forma anular.

Así continúa entrando hasta que la membrana del eritrocito se cierra de manera similar a la

fagocitosis

Una vez dentro del eritrocito, el plasmodium experimenta una fase trófica y una de

replicación, además durante este tiempo el parásito produce cambios en la célula huésped como un

aumento de la permeabilidad de la membrana y en el caso de P. falciparum se produce

citoadherencia de los eritrocitos infectados a las células del endotelio (capilares) esto les va a

proveer de un microambiente aeróbico necesario para su crecimiento y impide que lleguen al bazo

evitando así la hemocateresis.

Esto se va a dar gracias a dos proteínas del eritorcito: KAHRP y PfEMP-2 , éstas se

encuentran en el interior de la membrana

La proteína de membrana del eritrocito 1, también se encargan de la citoadherencia de los

eritrocitos infectados al endotelio pues se unen a los receptores de membrana de las células

endoteliales.

Esta proteína posee un dominio citoplásmico (C-terminal), uno transmembranal y uno

extracelular(N-terminal) que está formado por 1-5 copias de dominios de la proteína DBL (éstos

dominios son similares a la DBP). Los dominios pueden ser de 5 clases diferentes (a,b,g,d,e)

La PfEMP1 es miembro de la familia de genes var formada por un conjunto de 40 a 50

genes lo cual le confiere una gran variabilidad aún cuando tiene una estructura similar.

Así aún cuando el secuestro de eritrocitos ayuda a la supervivencia del parásito, la

expresión de antígenos de superficie produce un reconocimiento de éste por el sistema inmune es

por esto la gran variabilidad proteínas PfEPM1

Los principales receptores de las células endoteliales son:

CD36 Monocitos, plaquetas, células endoteliales no cerebro

ICAM 1 Endotelio de vasos cerebrales

Condroitin sulfato A Placenta

Heparan sulfato, ácido hialurónico, E-selectina, trombospondina

Además de las ya mencionadas poseen o inducen la expresión de otras proteínas como son:

LSA 1 Antígeno específico de fase hépática

Glicoproteínas liberadas durante la rotura del esquizonte

Proteína de superficie del merozoito 2

RESA Antígeno de superficie del eritrocito infectado en anillo

GBP 130 Proteína fijadora de glicoporina

AMA -1 Antígeno apical del merozotio

HRP-2 Proteína rica en histidina 2

RAP 1 y 2 Proteínas asociadas a roptrios

Secuestrina

EpidemiologíaEpidemiología

La malaria es actualmente endémica en más de 90 países, con una población de

aproximadamente 2.400 millones de personas y se estima que en casi la mitad de la población

mundial la malaria es un riesgo.

La malaria afecta principalmente las regiones tropicales más subdesarrolladas de África,

Asia y América Latina, donde las medidas de control están obstaculizadas por estructuras sanitarias

inadecuadas y las malas condiciones económicas.

Sin embargo, durante los últimos 10 años, la distribución geográfica de la enfermedad se ha

extendido hacia el norte.

África es el foco principal de la infección causada por P. falciparum, con un 80-90 % de

todos los casos comunicados. Dos terceras partes de los casos no africanos se concentran en seis

países: India y Brasil (50 %), Sri Lanka, Vietnam, Colombia y las Islas Salomón, por orden

decreciente de prevalencia.

Los problemas económicos y los conflictos políticos han interrumpido las medidas de

control rutinarias usadas para reducir la exposición a los mosquitos y tratar a las personas ya

infectadas por la malaria

Tanto los mosquitos como los parásitos causantes de la malaria necesitan temperaturas

cálidas para reproducirse. Como resultado del calentamiento global y del efecto del Niño, la OMS

ha advertido que los mosquitos Anopheles se pueden diseminar por el sur de EE UU y de Europa

hacia finales del próximo siglo, provocando otros 80 millones de casos de malaria cada año.

Ya se han comunicado numerosos casos en los estados del sur de EE UU y se ha

pronosticado que la enfermedad se habrá establecido en esas zonas en el plazo de 10 años.

Mortalidad de la MalariaMortalidad de la Malaria

La malaria provoca actualmente la muerte de más personas que hace 30 años. Los motivos

de este aumento son los siguientes:

resistencia creciente a los fármacos actualmente disponibles

aumento de la migración y de la inmigración

aumento de la extensión de las zonas con malaria endémica, a media que un gran

número de personas se trasladan desde el campo a la ciudad

aumento de los viajes turísticos y de negocios

colapso de las medidas de control rutinarias de los mosquitos como el uso de

insecticidas y la desecación de zonas pantanosas

resistencia creciente de los mosquitos a los insecticidas

la deforestación y las excavaciones aumentan la exposición a los mosquitos.

El aumento del riesgo ha tenido efectos muy graves sobre la salud mundial:

hasta 500 millones de casos nuevos cada año

hasta 3 millones de muertes al año y algunos cientos cada hora

cada 30 segundos, muere un niño en alguna parte del mundo debido a la malaria. La

mayor parte de estas muertes se producen en niños pequeños en África, especialmente en zonas

rurales remotas con escaso acceso a la atención médica. En África, donde hasta el 80 % de los

casos de malaria son tratados a domicilio, uno de cada veinte niños muere antes de los cinco

años de edad debido a la malaria.

Otros grupos de alto riesgo son las mujeres embarazadas, los viajeros no inmunes, los

refugiados, las personas desplazadas y los trabajadores que se trasladan a zonas donde la malaria es

endémica.

Cada año, más de 20 millones de turistas occidentales que visitan zonas con malaria están

en riesgo. Un 50 % de estos viajeros pueden estar utilizando un fármaco preventivo equivocado, lo

que los hace susceptibles a la enfermedad.

Cada año, se producen hasta 50.000 casos de malaria asociada con los viajes; el Reino

Unido es el país más afectado por estas infecciones importadas.

Costo de la enfermedadCosto de la enfermedad

Es difícil calcular exactamente el coste económico de la malaria, pero sin duda es enorme

En 1995, se calculó que el coste mundial anual de la malaria, incluyendo los costes directos e

indirectos (con las pérdidas provocadas por el absentismo laboral) fue de 2.000 millones de dólares.

Sólo en África, se estima que las pérdidas comerciales anuales directas alcanzarán los 3.600

millones de dólares el año 2000 . Estos costes son debidos a la pérdida de capacidad adquisitiva,

pérdidas de la producción agrícola e industrial, costes sanitarios y otros muchos factores.

Cada episodio de malaria cuesta el equivalente de 10-20 días de trabajo, en la India.

Más de la cuarta parte de los ingresos de una familia pobre pueden ser absorbidos en el

coste del tratamiento antimalárico, sin contar el coste de la prevención y de la pérdida de trabajo. El

máximo riesgo de malaria para la población se produce durante las estaciones cálidas y lluviosas;

esta época corresponde generalmente con el momento de máximo trabajo en la agricultura .

Actualmente, el coste medio de una dosis de tratamiento se sitúa entre 0,08 dólares y 10,00

dólares, según el tipo de fármaco utilizado

Medidas de ControlMedidas de Control

1. MEDIDAS PROFILÁCTICAS GENERALES:

uso de mosquiteros impregnados con insecticida y de repelentes

evitar la exposición a las picadas de insectos

controlar el mosquito vector mediante el uso de insecticidas y la desecación de sus

hábitats

Si se llevan correctamente a la práctica, las medidas de salud pública pueden

proporcionar el control de los mosquitos.

2. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO:

Requiere tomar antimaláricos constantemente, comenzando antes de la exposición a la

picada de insectos y continuando durante algún tiempo una vez que ha pasado el riesgo.

3. TRATAMIENTO AGUDO:

Utilización de fármacos bajo supervisión médica una vez que los síntomas han aparecido.

4. TRATAMIENTO DE EMERGENCIA:

Uso de un fármaco para automedicación cuando aparecen los síntomas y el paciente no

puede obtener atención médica inmediata

Evitar las picadas de mosquito:

usar repelentes de insectos para proteger la piel expuesta de la cara y extremidades

cerrar las ventanas por la noche para evitar la entrada de mosquitos. Usar

mosquiteros (que idealmente deberían impregnarse con insecticida), protectores y tiras o

vaporizadores insecticidas

usar manga larga, pantalones largos y proteger los tobillos si se está al aire libre

entre el crepúsculo y el alba, cuando los mosquitos son más activos

evitar caminar entre la hierba alta y la maleza donde se encuentran los mosquitos

visitar las zonas con malaria en la estación seca

Las personas con un riesgo especial deberían evitar trasladarse, si es posible, a zonas donde

existe malaria:

los niños de menos de 5 años de edad y las mujeres embarazadas tienen un riesgo

alto

los ancianos y los pacientes con inmunodeficiencia (por ej., los que reciben

tratamiento prolongado con corticosteroides o quimioterapia y aquellos en los que se ha

realizado esplenectomía).

Los viajeros de alto riesgo deberían, si es posible, evitar las zonas de transmisión

importante

Necesidad de un Mejor Control.

Las medidas de control existentes para la malaria están fallando claramente y esta

enfermedad, que una vez se pensó que había sido vencida, vuelve a ser actualmente una amenaza

para la salud mundial.

Cuadro ClínicoCuadro Clínico

En un pequeño número de pacientes aparecen síntomas prodrómicos varios días antes de losEn un pequeño número de pacientes aparecen síntomas prodrómicos varios días antes de los

paroxismos de la malaria. El paciente se siente incómodo, con cefalea ocasional, mialgias, náuseas,paroxismos de la malaria. El paciente se siente incómodo, con cefalea ocasional, mialgias, náuseas,

vómitos, astenia, fatiga, anorexia y fiebre ligera. Dichos síntomas son inespecíficos ya que sevómitos, astenia, fatiga, anorexia y fiebre ligera. Dichos síntomas son inespecíficos ya que se

pueden observar en otras enfermedades transmisibles. pueden observar en otras enfermedades transmisibles.

El ataque agudo de malaria se caracteriza por un conjunto de paroxismos febriles queEl ataque agudo de malaria se caracteriza por un conjunto de paroxismos febriles que

presentan cuatro períodos sucesivos, el de frío, de fiebre, de sudor y de apirexia. En la mayoría depresentan cuatro períodos sucesivos, el de frío, de fiebre, de sudor y de apirexia. En la mayoría de

los enfermos maláricos la sintomatología comienza repentinamente con el período de frío, que duralos enfermos maláricos la sintomatología comienza repentinamente con el período de frío, que dura

entre 15 y 60 minutos (ocasionalmente 2 horas). Los síntomas, se relacionan con el aumento bruscoentre 15 y 60 minutos (ocasionalmente 2 horas). Los síntomas, se relacionan con el aumento brusco

de la temperatura del cuerpo, y se caracterizan por la sensación de frío intenso, escalofrío conde la temperatura del cuerpo, y se caracterizan por la sensación de frío intenso, escalofrío con

marcado temblor generalizado y castañeo de los dientes. Puede acompañarse de cefalea, náuseas ymarcado temblor generalizado y castañeo de los dientes. Puede acompañarse de cefalea, náuseas y

vómitos. El pulso es débil y rápido. Los labios están cianóticos. En esta etapa, sobre todo envómitos. El pulso es débil y rápido. Los labios están cianóticos. En esta etapa, sobre todo en

niños, pueden desencadenarse crisis convulsivas. niños, pueden desencadenarse crisis convulsivas.

El período de fiebre dura de 2 a 6 horas y se inicia cuando termina el escalofrío. El pacienteEl período de fiebre dura de 2 a 6 horas y se inicia cuando termina el escalofrío. El paciente

comienza a sentirse caliente, la cara se pone hiperhémica, el pulso es fuerte y la piel seca y caliente.comienza a sentirse caliente, la cara se pone hiperhémica, el pulso es fuerte y la piel seca y caliente.

El dolor de cabeza que generalmente aparece en la etapa anterior, aumenta en intensidad y lasEl dolor de cabeza que generalmente aparece en la etapa anterior, aumenta en intensidad y las

náuseas y vómitos pueden continuar. La respiración es rápida y el paciente está sediento. Lanáuseas y vómitos pueden continuar. La respiración es rápida y el paciente está sediento. La

temperatura puede alcanzar 40°C o más y no responde a los antipiréticos. En algunos pacientes setemperatura puede alcanzar 40°C o más y no responde a los antipiréticos. En algunos pacientes se

puede presentar delirio. puede presentar delirio.

El período de sudor dura de 2 a 4 horas. La fiebre disminuye rápidamente y la cefalea, sedEl período de sudor dura de 2 a 4 horas. La fiebre disminuye rápidamente y la cefalea, sed

y malestar ceden. El enfermo tiene la sensación de alivio y tranquilidad. Cuando el sudor termina,y malestar ceden. El enfermo tiene la sensación de alivio y tranquilidad. Cuando el sudor termina,

el paciente se siente cansado y débil; libre de los síntomas, puede tener un sueño tranquilo. el paciente se siente cansado y débil; libre de los síntomas, puede tener un sueño tranquilo.

La duración total del paroxismo varía de 6 a 12 horas. Sin embargo, una o todas las fasesLa duración total del paroxismo varía de 6 a 12 horas. Sin embargo, una o todas las fases

pueden no ponerse de manifiesto, lo que podría llevar a un error en el diagnóstico. Se puedepueden no ponerse de manifiesto, lo que podría llevar a un error en el diagnóstico. Se puede

presentar herpes labial y nasal. presentar herpes labial y nasal.

Malaria por P.falciparum (malaria terciana maligna) Sin RecidivasMalaria por P.falciparum (malaria terciana maligna) Sin Recidivas

Se caracteriza porque pone en riesgo la vida del enfermo en ausencia de tratamientoSe caracteriza porque pone en riesgo la vida del enfermo en ausencia de tratamiento

específico eficaz. Aunque puede presentar recrudescencias a corto plazo, después de 1 a 4 semanasespecífico eficaz. Aunque puede presentar recrudescencias a corto plazo, después de 1 a 4 semanas

del ataque primario, no presenta recaídas.del ataque primario, no presenta recaídas.

El período de incubación dura de 7 a 14 días, siendo más corto en las zonas de altaEl período de incubación dura de 7 a 14 días, siendo más corto en las zonas de alta

endemicidad como en África Occidental, Oriental y Central, Oriente Medio y Mediano y Américaendemicidad como en África Occidental, Oriental y Central, Oriente Medio y Mediano y América

del Sur, donde prolifera P. Falciparum es resistente a los medicamentos antimaláricos. del Sur, donde prolifera P. Falciparum es resistente a los medicamentos antimaláricos.

La enfermedad comienza con fiebre de intensidad variable, cefalea, dolores en la espalda yLa enfermedad comienza con fiebre de intensidad variable, cefalea, dolores en la espalda y

las piernas, postración, anorexia, náuseas, vómitos y diarrea ocasional. las piernas, postración, anorexia, náuseas, vómitos y diarrea ocasional.

A medida que la enfermedad progresa, los síntomas son más intensos, con la aparición deA medida que la enfermedad progresa, los síntomas son más intensos, con la aparición de

confusión mental y ansiedad. La fiebre, que es irregular o continua, puede ser superior a los 40 °C.confusión mental y ansiedad. La fiebre, que es irregular o continua, puede ser superior a los 40 °C.

Especialmente en niños pueden presentarse convulsiones. La taquicardia y la taquipnea son másEspecialmente en niños pueden presentarse convulsiones. La taquicardia y la taquipnea son más

intensas, indicando una posible complicación pulmonar. El bazo y el hígado son generalmenteintensas, indicando una posible complicación pulmonar. El bazo y el hígado son generalmente

palpables y dolorosos. En una etapa posterior puede aparecer ictericia y signos hemorrágicos. palpables y dolorosos. En una etapa posterior puede aparecer ictericia y signos hemorrágicos.

Varios factores se relacionan con la evolución grave de la malaria por P.falciparum: laVarios factores se relacionan con la evolución grave de la malaria por P.falciparum: la

experiencia anterior con malaria, la cantidad y cepa del plasmodio inoculado y, sobre todo, laexperiencia anterior con malaria, la cantidad y cepa del plasmodio inoculado y, sobre todo, la

oportunidad con que se inicie el tratamiento adecuado. oportunidad con que se inicie el tratamiento adecuado.

Las principales complicaciones son:Las principales complicaciones son:

1)1) Paludismo cerebral: Es la complicación más peligrosa, y su mortalidad es muy importante,Paludismo cerebral: Es la complicación más peligrosa, y su mortalidad es muy importante,

puede estar acompañada de delirio y coma. Su principal causa, es debido al bloqueo depuede estar acompañada de delirio y coma. Su principal causa, es debido al bloqueo de

capilares por eritrocitos parasitados, también son importantes factores como lacapilares por eritrocitos parasitados, también son importantes factores como la

hipoglucemia, y los efectos de citocinas. La hipoglucemia puede tener cuando menos treshipoglucemia, y los efectos de citocinas. La hipoglucemia puede tener cuando menos tres

causas:causas:

a.a. La liberación de insulina de las células beta pancreáticas o por la quinina o laLa liberación de insulina de las células beta pancreáticas o por la quinina o la

quinidina durante el tratamiento.quinidina durante el tratamiento.

b.b. El consumo de glucosa por la cantidad de parásitos que hay en el paciente.El consumo de glucosa por la cantidad de parásitos que hay en el paciente.

c.c. El agotamiento de los depósitos hepáticos de glucogeno por no ingerir alimentos.El agotamiento de los depósitos hepáticos de glucogeno por no ingerir alimentos.

2)2) Insuficiencia renal: El paciente con parasitemia severa, la orina puede ser oscura por laInsuficiencia renal: El paciente con parasitemia severa, la orina puede ser oscura por la

hemoglobina libre que se produce por la hemólisis y después originar insuficiencia renal.hemoglobina libre que se produce por la hemólisis y después originar insuficiencia renal.

Normalmente la hemólisis por si misma no es causa de insuficiencia renal, pero en estosNormalmente la hemólisis por si misma no es causa de insuficiencia renal, pero en estos

pacientes es típica cierto grado de deterioro que puede causar necrosis tubular aguda. Estopacientes es típica cierto grado de deterioro que puede causar necrosis tubular aguda. Esto

es muy raro y en la mayoría de los casos los pacientes se recuperan sin problema.es muy raro y en la mayoría de los casos los pacientes se recuperan sin problema.

3)3) Edema pulmonar: También deben de ser parasitemias severas ( 5% de eritrocitosEdema pulmonar: También deben de ser parasitemias severas ( 5% de eritrocitos

infectados). La hemodinamia indica que es una forma no cardiógena de edema pulmonar,infectados). La hemodinamia indica que es una forma no cardiógena de edema pulmonar,

con presiones arteriales y de los capilares pulmonares normales. Estos datos y la relacióncon presiones arteriales y de los capilares pulmonares normales. Estos datos y la relación

con valores altos de TNF-ALFA sugieren que es posible que la patogénesis de este edemacon valores altos de TNF-ALFA sugieren que es posible que la patogénesis de este edema

sea similar al de la septicemia bacteriana. sea similar al de la septicemia bacteriana.

4)4) Manifestaciones gastrointestinales: En niños infectados es común que haya diarrea. No se aManifestaciones gastrointestinales: En niños infectados es común que haya diarrea. No se a

aclarado la patogénesis, pero estudios posmortem de niños con diarrea muestran eritrocitosaclarado la patogénesis, pero estudios posmortem de niños con diarrea muestran eritrocitos

paralizados en la microvasculatura intestinal.paralizados en la microvasculatura intestinal.

Malaria por P. vivax (malaria terciana benigna) con RecidivasMalaria por P. vivax (malaria terciana benigna) con Recidivas

La malaria por P.vivax se caracteriza por su evolución a largo plazo, fiebre intermitente conLa malaria por P.vivax se caracteriza por su evolución a largo plazo, fiebre intermitente con

paroxismos en días alternados, anemia y esplenomegalia. Es capaz de presentar recaídas después deparoxismos en días alternados, anemia y esplenomegalia. Es capaz de presentar recaídas después de

un período variable de latencia. un período variable de latencia.

El período de incubación generalmente varía de 10 a 18 días, pero puede durar de 8 a 11El período de incubación generalmente varía de 10 a 18 días, pero puede durar de 8 a 11

meses ( con recaídas durante tres años después).meses ( con recaídas durante tres años después).

El ataque primario comienza con cefalea, fiebre, dolores (principalmente en la espalda)El ataque primario comienza con cefalea, fiebre, dolores (principalmente en la espalda)

postración y náuseas. En recaídas o en pacientes que ya tuvieron malaria, dichos síntomas sonpostración y náuseas. En recaídas o en pacientes que ya tuvieron malaria, dichos síntomas son

discretos o pueden estar ausentes. discretos o pueden estar ausentes.

En aquellos infectados por primera vez, la fiebre al principio es irregular o remitente, conEn aquellos infectados por primera vez, la fiebre al principio es irregular o remitente, con

duración de 2 a 4 días. Posteriormente se transforma en intermitente en días alternados,duración de 2 a 4 días. Posteriormente se transforma en intermitente en días alternados,

adquiriendo la característica de fiebre terciana. La irregularidad inicial se debe al asincronismo conadquiriendo la característica de fiebre terciana. La irregularidad inicial se debe al asincronismo con

que el parásito se desarrolla en los glóbulos rojos y consecuentemente, el hallazgo simultáneo en laque el parásito se desarrolla en los glóbulos rojos y consecuentemente, el hallazgo simultáneo en la

sangre de varias poblaciones del parásito. sangre de varias poblaciones del parásito.

Los paroxismos son completos, con períodos de frío, calor y sudor bien caracterizados.Los paroxismos son completos, con períodos de frío, calor y sudor bien caracterizados.

Aunque principalmente ocurren durante la tarde, también pueden presentarse por la mañana. LaAunque principalmente ocurren durante la tarde, también pueden presentarse por la mañana. La

temperatura a menudo sobrepasa a 40° C. temperatura a menudo sobrepasa a 40° C.

EL bazo por lo general es palpable y alcanza un volumen mayor en pacientes que hanEL bazo por lo general es palpable y alcanza un volumen mayor en pacientes que han

tenidos infecciones repetidas. La hepatomegalia también es frecuente. tenidos infecciones repetidas. La hepatomegalia también es frecuente.

Las recaídas son frecuentes después del ataque inicial. Aunque pueden ocurrir dentro de unLas recaídas son frecuentes después del ataque inicial. Aunque pueden ocurrir dentro de un

período extremadamente variable, generalmente lo hacen de 8 a 40 semanas después del primerperíodo extremadamente variable, generalmente lo hacen de 8 a 40 semanas después del primer

episodio. episodio.

Aunque la malaria por P. vivax en el hombre puede afectar diferentes órganos y siempreAunque la malaria por P. vivax en el hombre puede afectar diferentes órganos y siempre

existen alteraciones del hígado, rara vez evoluciona hacia formas más graves. La complicación másexisten alteraciones del hígado, rara vez evoluciona hacia formas más graves. La complicación más

importante es la anemia hipocrómica secundaria, que mantiene al individuo con una sensación deimportante es la anemia hipocrómica secundaria, que mantiene al individuo con una sensación de

debilidad hasta un mes después de la cura de la infección. Otra complicación rara pero muydebilidad hasta un mes después de la cura de la infección. Otra complicación rara pero muy

peligrosa es la rotura esplénica que se produce en particular por traumatismos o por palpaciónpeligrosa es la rotura esplénica que se produce en particular por traumatismos o por palpación

brusca. Las regiones endémicas como India, Norte y Este de África, América del sur y Lejanobrusca. Las regiones endémicas como India, Norte y Este de África, América del sur y Lejano

Oriente.Oriente.

Malaria por P. Malariae (malaria cuartana).Malaria por P. Malariae (malaria cuartana).

Suele cursar con parasitosis poco sintomáticas y no muy intensas. El síndrome nefroticoSuele cursar con parasitosis poco sintomáticas y no muy intensas. El síndrome nefrotico

asociado a una infección prolongada en los niños es poco frecuente.asociado a una infección prolongada en los niños es poco frecuente.

Malaria por P. ovale (terciana oval).Malaria por P. ovale (terciana oval).

Las características clínicas son similiares a la de P. vivax y los síntomas son de menosLas características clínicas son similiares a la de P. vivax y los síntomas son de menos

intensidad. A su vez las recuperaciones espontáneas se observan con mayor frecuencia. Las recaídasintensidad. A su vez las recuperaciones espontáneas se observan con mayor frecuencia. Las recaídas

se producen por los hipnozoitos latentesse producen por los hipnozoitos latentes

Paludismo en EmbarazoPaludismo en Embarazo ll evoluciona con complicaciones con el doble de frecuencia evoluciona con complicaciones con el doble de frecuencia

que en las que no lo están. En la primera mitad del embarazo se observa una tasa da abortos hastaque en las que no lo están. En la primera mitad del embarazo se observa una tasa da abortos hasta

de un 30% y en la segunda mitad hay evidencias de inmunosupresión materna, lo que conduciría ade un 30% y en la segunda mitad hay evidencias de inmunosupresión materna, lo que conduciría a

un más grave y no rara evolución fatal. Entre los factores que llevarían a dicha inmunosupresiónun más grave y no rara evolución fatal. Entre los factores que llevarían a dicha inmunosupresión

estarían los niveles elevados de esteroides suprarrenales, gonadotropina corioplacentaria y de alfa-estarían los niveles elevados de esteroides suprarrenales, gonadotropina corioplacentaria y de alfa-

feto proteína. feto proteína.

Una embarazada puede tener parasitemias más altas (10 veces más que una paciente noUna embarazada puede tener parasitemias más altas (10 veces más que una paciente no

embarazada) probablemente debido a la respuesta inmune insuficiente, principalmente en pacientesembarazada) probablemente debido a la respuesta inmune insuficiente, principalmente en pacientes

infectadas por primera vez. Esto favorece las complicaciones en la evolución de la infección. infectadas por primera vez. Esto favorece las complicaciones en la evolución de la infección.

Desde el punto de vista clínico, la malaria es similar en pacientes embarazadas y no embarazadas.Desde el punto de vista clínico, la malaria es similar en pacientes embarazadas y no embarazadas.

Sin embargo, en las primeras las fiebre suele ser más alta y los paroxismos pueden tomar másSin embargo, en las primeras las fiebre suele ser más alta y los paroxismos pueden tomar más

tiempo para estabilizarse. En la malaria por P.falciparum, la fiebre es continua con tendencia a unatiempo para estabilizarse. En la malaria por P.falciparum, la fiebre es continua con tendencia a una

evolución más graves, principalmente entre pacientes infectadas por primera vez. La malariaevolución más graves, principalmente entre pacientes infectadas por primera vez. La malaria

predispone a toxemia gravídica, con preeclampsia y eclampsia. En pacientes embarazadas, lapredispone a toxemia gravídica, con preeclampsia y eclampsia. En pacientes embarazadas, la

infección asociada con anemia es causa de aborto, nacimiento prematuro y niños de bajo peso alinfección asociada con anemia es causa de aborto, nacimiento prematuro y niños de bajo peso al

nacer. nacer.

Se desconoce el mecanismo que origina la malaria congénita. Se sugiere que enSe desconoce el mecanismo que origina la malaria congénita. Se sugiere que en

embarazadas infectadas no inmunes, podría haber una lesión placentaria y pasaje del protozoario.embarazadas infectadas no inmunes, podría haber una lesión placentaria y pasaje del protozoario.

Otra posibilidad es la contaminación de la sangre fetal en el momento del parto, en cuyo caso laOtra posibilidad es la contaminación de la sangre fetal en el momento del parto, en cuyo caso la

infección deberá considerarse como malaria inducida. infección deberá considerarse como malaria inducida.

Las características clínicas de la malaria congénita son similares a las causadas por otrasLas características clínicas de la malaria congénita son similares a las causadas por otras

infecciones adquiridas a través de la placenta. Con frecuencia los recién nacidos pueden presentarinfecciones adquiridas a través de la placenta. Con frecuencia los recién nacidos pueden presentar

fiebre discreta, irritabilidad y anorexia. Aunque se observa hepatoesplenomegalia, la ictericia no esfiebre discreta, irritabilidad y anorexia. Aunque se observa hepatoesplenomegalia, la ictericia no es

frecuente. frecuente.

Paludismo en NiñosPaludismo en Niños

En niños mayores de 5 años de edad la malaria tiene la misma evolución que en los adultos.En niños mayores de 5 años de edad la malaria tiene la misma evolución que en los adultos.

Sin embargo, en niños de edad preescolar no son visibles los signos clínicos característicos delSin embargo, en niños de edad preescolar no son visibles los signos clínicos característicos del

paroxismo palúdico. Frecuentemente, esto conduce a un diagnóstico equivocado. En niños de edadparoxismo palúdico. Frecuentemente, esto conduce a un diagnóstico equivocado. En niños de edad

preescolar en regiones endémicas la malaria por P.falciparum es responsable de elevadas tasas depreescolar en regiones endémicas la malaria por P.falciparum es responsable de elevadas tasas de

mortalidad y morbilidad. mortalidad y morbilidad.

Los niños de regiones hiperendémicas comúnmente no contraen malaria durante losLos niños de regiones hiperendémicas comúnmente no contraen malaria durante los

primeros dos meses de vida porque tienen inmunidad transferida por la madre. No obstante,primeros dos meses de vida porque tienen inmunidad transferida por la madre. No obstante,

después del primer año la mayoría de los niños pueden contraer malaria. Si la especie causante esdespués del primer año la mayoría de los niños pueden contraer malaria. Si la especie causante es

P.falciparum, la evolución de la infección puede ser grave. P.falciparum, la evolución de la infección puede ser grave.

Cuando la desnutrición y otras infecciones acompañan a la malaria, lo cual es común, laCuando la desnutrición y otras infecciones acompañan a la malaria, lo cual es común, la

evolución suele ser más grave, aunque la malaria sea tratada adecuadamente. En las formas gravesevolución suele ser más grave, aunque la malaria sea tratada adecuadamente. En las formas graves

de la enfermedad el agente etiológico es por lo general P. falciparum. El coma se asocia conde la enfermedad el agente etiológico es por lo general P. falciparum. El coma se asocia con

palidez, convulsiones y vómitos. Ocasionalmente se presenta dolor abdominal e ictericia.palidez, convulsiones y vómitos. Ocasionalmente se presenta dolor abdominal e ictericia.

Raramente la malaria por p.vivax en niños puede ser de evolución grave. En este caso comienzaRaramente la malaria por p.vivax en niños puede ser de evolución grave. En este caso comienza

con cefalea intensa, náuseas, vómitos y convulsiones y puede tener un desenlace fatal.con cefalea intensa, náuseas, vómitos y convulsiones y puede tener un desenlace fatal.

InmunologíaInmunología

Aun no se entienden por completo los mecanismos de inmunidad del paludismo. Se haAun no se entienden por completo los mecanismos de inmunidad del paludismo. Se ha

observado inmunidad adquirida a sepas especificas, al parecer dependiente de una parasitemia deobservado inmunidad adquirida a sepas especificas, al parecer dependiente de una parasitemia de

baja cuantía, que de alguna manera inhiben nuevas infecciones o mantienen infeccionesbaja cuantía, que de alguna manera inhiben nuevas infecciones o mantienen infecciones

asintomáticas. Los estudios dicen que en las áreas endémicas, los niños que sobreviven a episodiosasintomáticas. Los estudios dicen que en las áreas endémicas, los niños que sobreviven a episodios

precoces se convierten en resistentes a la enfermedad grave hacia los 5 años de edad. Pero elprecoces se convierten en resistentes a la enfermedad grave hacia los 5 años de edad. Pero el

problema es que es suficiente el periodo de un año, sin exposición para que se desvanezca toda estaproblema es que es suficiente el periodo de un año, sin exposición para que se desvanezca toda esta

inmunidad.inmunidad.

En África occidental, que es otra zona endémica, la mayoría de las personas de raza negraEn África occidental, que es otra zona endémica, la mayoría de las personas de raza negra

son totalmente resistentes al paludismo por p. vivax, por que carecen del antígeno DUFFY queson totalmente resistentes al paludismo por p. vivax, por que carecen del antígeno DUFFY que

actúa como receptor de p.vivax, debido a esto en esta región el p.ovale sustituye al p.vivax.actúa como receptor de p.vivax, debido a esto en esta región el p.ovale sustituye al p.vivax.

Se ha identificado y clonado mediante técnicas de anticuerpo monoclonal e ibridoma al genSe ha identificado y clonado mediante técnicas de anticuerpo monoclonal e ibridoma al gen

encargado del antígeno presente en la cubierta del esporocito. Se ha desarrollado un esporozoito,encargado del antígeno presente en la cubierta del esporocito. Se ha desarrollado un esporozoito,

pero las pruebas en humanos no tuvieron éxito.pero las pruebas en humanos no tuvieron éxito.

Una vacuna tripeptido sintética llamada SPf66, desarrollada por Patarroyo y sus colegas fueUna vacuna tripeptido sintética llamada SPf66, desarrollada por Patarroyo y sus colegas fue

probada en Colombia, y al parecer tiene alrededor de un 50 % de eficacia. Una vacuna eficaz debeprobada en Colombia, y al parecer tiene alrededor de un 50 % de eficacia. Una vacuna eficaz debe

ser activa contra esporozoitos y merozoitos de las especies a las cuales va dirigida y con efectoser activa contra esporozoitos y merozoitos de las especies a las cuales va dirigida y con efecto

gametocitocida para frenar la transmisión. gametocitocida para frenar la transmisión.

DiagnósticoDiagnóstico

Examen de muestras de sangre periféricaExamen de muestras de sangre periférica

Realización del frotis y de la gota gruesa. Realización del frotis y de la gota gruesa. La toma de muestra se realiza mediante laLa toma de muestra se realiza mediante la

punción con una lanceta estéril, normalmente en la yema del dedo. Se recoge una gota de sangre enpunción con una lanceta estéril, normalmente en la yema del dedo. Se recoge una gota de sangre en

un portaobjetos y con otro se realiza la extensión en capa fina. Para la gota gruesa se recogen 3 ó 4un portaobjetos y con otro se realiza la extensión en capa fina. Para la gota gruesa se recogen 3 ó 4

gotas sobre un portaobjetos y con la esquina de otro se unen en movimientos rápidos, extendiéndosegotas sobre un portaobjetos y con la esquina de otro se unen en movimientos rápidos, extendiéndose

en una capa gruesa y uniforme. La gota gruesa permite analizar una mayor cantidad de sangre,en una capa gruesa y uniforme. La gota gruesa permite analizar una mayor cantidad de sangre,

facilitando la detección de parasitemias bajas y un ahorro de tiempo en el examen, aunque alfacilitando la detección de parasitemias bajas y un ahorro de tiempo en el examen, aunque al

romperse los eritrocitos resulta difícil la identificación de especie. Tinciones de sangre periférica.romperse los eritrocitos resulta difícil la identificación de especie. Tinciones de sangre periférica.

Son muchas las tinciones que se aplican para el diagnóstico del paludismo, desde lasSon muchas las tinciones que se aplican para el diagnóstico del paludismo, desde las

convencionales de Giemsa, May-Grünwald-Giemsa, Field y Leishman hasta las fluroescentes conconvencionales de Giemsa, May-Grünwald-Giemsa, Field y Leishman hasta las fluroescentes con

naranja de acridina o el sistema QBC. La tinción de Giemsa. es la técnica diagnóstica de referencia.naranja de acridina o el sistema QBC. La tinción de Giemsa. es la técnica diagnóstica de referencia.

Este colorante sirve tanto para la gota gruesa como para el frotis. La necesidad de emplear aguaEste colorante sirve tanto para la gota gruesa como para el frotis. La necesidad de emplear agua

tamponada a pH 7,2 (tanto en la dilución del colorante como en los lavados) se debe a que, con otrotamponada a pH 7,2 (tanto en la dilución del colorante como en los lavados) se debe a que, con otro

pH, puede verse alterada la morfología del parásito, impidiendo la observación de las granulacionespH, puede verse alterada la morfología del parásito, impidiendo la observación de las granulaciones

de Schüffner, tan importantes para la diferenciación de la especie. Esta tinción tiene buenade Schüffner, tan importantes para la diferenciación de la especie. Esta tinción tiene buena

sensibilidad (92-98%) y especificidad (85-99%). Lo mejor para la tinción de la gota gruesa es lasensibilidad (92-98%) y especificidad (85-99%). Lo mejor para la tinción de la gota gruesa es la

siguiente: a) no fijar con metanol, b) teñir con colorante de Giemsa al 3% durante 30 min., y c)siguiente: a) no fijar con metanol, b) teñir con colorante de Giemsa al 3% durante 30 min., y c)

lavar en agua tamponada a pH 7,2. Para los frotis recomendamos: a) fijar con metanol durante 5lavar en agua tamponada a pH 7,2. Para los frotis recomendamos: a) fijar con metanol durante 5

min., b) teñir con colorante de Giemsa al 10% durante 10 min, y c) lavar en agua tamponada a pHmin., b) teñir con colorante de Giemsa al 10% durante 10 min, y c) lavar en agua tamponada a pH

7,2. Si se utiliza el colorante de May-Grünwal-Giemsa se fija con metanol, se tiñe con el colorante7,2. Si se utiliza el colorante de May-Grünwal-Giemsa se fija con metanol, se tiñe con el colorante

May-Grünwald diluido en un volumen igual de agua tamponada durante 5 min. y después seMay-Grünwald diluido en un volumen igual de agua tamponada durante 5 min. y después se

procede con el colorante de Giemsa como se ha referido.procede con el colorante de Giemsa como se ha referido.

La tinción de Field (colorantes A y B de Field) sirve tanto para la gota gruesa como para elLa tinción de Field (colorantes A y B de Field) sirve tanto para la gota gruesa como para el

frotis. Debido a su rapidez y sencillez, es la preferida por los laboratorios de los hospitalesfrotis. Debido a su rapidez y sencillez, es la preferida por los laboratorios de los hospitales

tropicales que analizan gran número de muestras. Sin embargo, no siempre permite observar eltropicales que analizan gran número de muestras. Sin embargo, no siempre permite observar el

punteado de Schüffner presente en punteado de Schüffner presente en P. vivax P. vivax y y P. ovaleP. ovale. La tinción de la gota gruesa supone: a). La tinción de la gota gruesa supone: a)

inmersión en el colorante A de Field durante 3-5 seg, b) lavado en agua durante 5 seg, c) inmersióninmersión en el colorante A de Field durante 3-5 seg, b) lavado en agua durante 5 seg, c) inmersión

en el colorante B de Field durante 3 seg, y d) lavado con agua durante 5 seg. Para los frotis, laen el colorante B de Field durante 3 seg, y d) lavado con agua durante 5 seg. Para los frotis, la

técnica es: a) fijar con metanol durante 1 min., b) teñir con mezcla de colorantes A y B durante 1técnica es: a) fijar con metanol durante 1 min., b) teñir con mezcla de colorantes A y B durante 1

min., y c) lavar con agua tamponada a pH 7,2.min., y c) lavar con agua tamponada a pH 7,2.

El método de Leishman incluye metanol por lo que sólo puede utilizarse para el frotis. ParaEl método de Leishman incluye metanol por lo que sólo puede utilizarse para el frotis. Para

realizarla se sigue lo siguiente: a) teñir con el colorante de Leishman durante 2 min., b) añadir sobrerealizarla se sigue lo siguiente: a) teñir con el colorante de Leishman durante 2 min., b) añadir sobre

el frotis el doble de volumen de agua tamponada y dejar teñir durante 5-7 min., c) lavar en aguael frotis el doble de volumen de agua tamponada y dejar teñir durante 5-7 min., c) lavar en agua

tamponada durante 2 min.tamponada durante 2 min.

La tinción con naranja de acridina descrita por Kawamoto se utiliza para el frotis, ya queLa tinción con naranja de acridina descrita por Kawamoto se utiliza para el frotis, ya que

precisa una fijación previa con metanol antes de teñir y observar en un microscopio deprecisa una fijación previa con metanol antes de teñir y observar en un microscopio de

fluorescencia. La sensibilidad es del 77-96% y la especificidad del 81-98%.fluorescencia. La sensibilidad es del 77-96% y la especificidad del 81-98%.

El sistema de QBC (El sistema de QBC (Quantitative Buffy Coat SystemQuantitative Buffy Coat Systemllntración por gradiente de densidad dentración por gradiente de densidad de

los eritrocitos parasitados mediante la centrifugación de un capilar impregnado de heparina ylos eritrocitos parasitados mediante la centrifugación de un capilar impregnado de heparina y

naranja de acridina, al que se añade un flotador. Se necesita, por tanto, capilares y una centrífuganaranja de acridina, al que se añade un flotador. Se necesita, por tanto, capilares y una centrífuga

especiales, así como un acoplador de microscopio y un sistema de epifluorescencia con lenteespeciales, así como un acoplador de microscopio y un sistema de epifluorescencia con lente

especial, lo que encarece la técnica sin aportar mucho al frotis y gota gruesa (sensibilidad del 88-especial, lo que encarece la técnica sin aportar mucho al frotis y gota gruesa (sensibilidad del 88-

98% y especificidad del 58-90%). A veces es difícil el reconocimiento del parásito, no permite98% y especificidad del 58-90%). A veces es difícil el reconocimiento del parásito, no permite

diferenciar las distintas especies y tiene el inconveniente de trabajar con sangre fresca.diferenciar las distintas especies y tiene el inconveniente de trabajar con sangre fresca.

Detección de antígenos parasitariosDetección de antígenos parasitarios

Son pruebas muy fáciles de realizar, rápidas, sensibles y no precisan microscopio. LosSon pruebas muy fáciles de realizar, rápidas, sensibles y no precisan microscopio. Los

sistemas comerciales (sistemas comerciales (dipstickdipstick, "jabonera") son estables a temperatura ambiente, lo que permite el, "jabonera") son estables a temperatura ambiente, lo que permite el

transporte al trópico, y constituyen una importante ayuda para el diagnóstico de malaria en lostransporte al trópico, y constituyen una importante ayuda para el diagnóstico de malaria en los

laboratorios con poca experiencia en la microscopía. De ninguna forma sustituyen al frotis y la gotalaboratorios con poca experiencia en la microscopía. De ninguna forma sustituyen al frotis y la gota

gruesa, ya que tienen falsos negativos y no son cuantitativos, Así, pueden pasar por alto casos degruesa, ya que tienen falsos negativos y no son cuantitativos, Así, pueden pasar por alto casos de

malaria, retrasando el diagnóstico. Además, al no distinguir el grado de parasitemia, muymalaria, retrasando el diagnóstico. Además, al no distinguir el grado de parasitemia, muy

relacionado con la gravedad, impiden al clínico la adopción de las medidas terapéuticas oportunas,relacionado con la gravedad, impiden al clínico la adopción de las medidas terapéuticas oportunas,

con la consiguiente morbilidad y mortalidad que ello entraña. con la consiguiente morbilidad y mortalidad que ello entraña.

Además del valor que estas técnicas pudieran tener para los laboratorios de microbiologíaAdemás del valor que estas técnicas pudieran tener para los laboratorios de microbiología

occidentales, se ha propuesto que podrían ser de utilidad, a modo de autodiagnóstico, para el propiooccidentales, se ha propuesto que podrían ser de utilidad, a modo de autodiagnóstico, para el propio

viajero a zonas de baja endemia y con estancias prolongadas, que decide no hacer profilaxisviajero a zonas de baja endemia y con estancias prolongadas, que decide no hacer profilaxis

antipalúdica y que sufre un ataque febril durante su estancia. Esta idea, en principio atractiva, no haantipalúdica y que sufre un ataque febril durante su estancia. Esta idea, en principio atractiva, no ha

dado los resultados esperados debido a la dificultad de interpretación por los viajeros, especialmentedado los resultados esperados debido a la dificultad de interpretación por los viajeros, especialmente

en los casos de moderada o baja parasitemia. en los casos de moderada o baja parasitemia.

Detección del HRP-2. Detección del HRP-2. La proteína-2 rica en histidina (HRP-2) se secreta por La proteína-2 rica en histidina (HRP-2) se secreta por P. falciparumP. falciparum a a

la sangre, lo que permite su detección mediante la captura antigénica con anticuerpos específicos yla sangre, lo que permite su detección mediante la captura antigénica con anticuerpos específicos y

técnicas de inmunocromatrografía. Con posterioridad se han desarrollado otros métodos quetécnicas de inmunocromatrografía. Con posterioridad se han desarrollado otros métodos que

detectan tanto el antígeno HRP-2 de detectan tanto el antígeno HRP-2 de P. falciparumP. falciparum como el antígeno panmalárico que se expresa en como el antígeno panmalárico que se expresa en

las fases sanguíneas de las fases sanguíneas de P. falciparumP. falciparum y y P. vivaxP. vivax y, probablemente, también de y, probablemente, también de P. ovale P. ovale y y P.P.

malariaemalariae. Tienen una sensibilidad general del 90-92% y una especificidad del 96-98%. Para . Tienen una sensibilidad general del 90-92% y una especificidad del 96-98%. Para P.P.

vivaxvivax son inferiores, del 75% y 95% respectivamente. Son técnicas ideales para los laboratorios con son inferiores, del 75% y 95% respectivamente. Son técnicas ideales para los laboratorios con

poca experiencia en el diagnóstico microscópico y siempre que se requiera un diagnóstico rápido,poca experiencia en el diagnóstico microscópico y siempre que se requiera un diagnóstico rápido,

pero presentan desventajas que les impide reemplazar al frotis y la gota gruesa: no detectanpero presentan desventajas que les impide reemplazar al frotis y la gota gruesa: no detectan

parasitemias bajas (<0,1%), presentan falsos negativos, tantos más cuanto más baja es laparasitemias bajas (<0,1%), presentan falsos negativos, tantos más cuanto más baja es la

parasitemia, y falsos positivos, especialmente en presencia del factor reumatoide. Además, noparasitemia, y falsos positivos, especialmente en presencia del factor reumatoide. Además, no

permiten estimar el grado de parasitemia y no diferencian las distintas especies de permiten estimar el grado de parasitemia y no diferencian las distintas especies de Plasmodium,Plasmodium, ni ni

las parasitemias mixtas. Por último persisten positivas durante varios días a pesar de un tratamientolas parasitemias mixtas. Por último persisten positivas durante varios días a pesar de un tratamiento

correcto, lo que impide predecir las posibles resistencias. correcto, lo que impide predecir las posibles resistencias.

Detección de la lactato deshidrogenasa (LDH) parasitaria. Detección de la lactato deshidrogenasa (LDH) parasitaria. Se basa en la detección de estaSe basa en la detección de esta

enzima parasitaria, común a las cuatro especies de enzima parasitaria, común a las cuatro especies de PlasmodiumPlasmodium. La especificidad es similar a las. La especificidad es similar a las

técnicas que detectan HRP-2, pero la sensibilidad es un poco inferior (88-90%), disminuyendo éstatécnicas que detectan HRP-2, pero la sensibilidad es un poco inferior (88-90%), disminuyendo ésta

a medida que la parasitemia baja (hasta el 39% si hay <50 parásitos/a medida que la parasitemia baja (hasta el 39% si hay <50 parásitos/ l). Las ventajas e l). Las ventajas e

inconvenientes son similares a la detección de HRP-2. inconvenientes son similares a la detección de HRP-2.

Técnicas molecularesTécnicas moleculares

Se utiliza una técnica de PCR múltiple que permite la detección del DNA genómico de lasSe utiliza una técnica de PCR múltiple que permite la detección del DNA genómico de las

cuatro especies parasitarias. La amplificación por PCR permite incluso la detección de 3-4cuatro especies parasitarias. La amplificación por PCR permite incluso la detección de 3-4

parásitos/parásitos/ l (parasitemias de 0,0005 a 0,0015%), así como la determinación de infecciones mixtas. l (parasitemias de 0,0005 a 0,0015%), así como la determinación de infecciones mixtas.

Al ser una técnica potencialmente cuantitativa, permite controlar la eficacia del tratamiento,Al ser una técnica potencialmente cuantitativa, permite controlar la eficacia del tratamiento,

prediciendo las resistencias a los antipalúdicos. Podría ser la técnica de referencia por su altísimaprediciendo las resistencias a los antipalúdicos. Podría ser la técnica de referencia por su altísima

sensibilidad y especificidad pero, aparte de no estar comercializada, no está al alcance de todos lossensibilidad y especificidad pero, aparte de no estar comercializada, no está al alcance de todos los

laboratorios y no se adapta al diagnóstico d urgencia individualizado. Por el momento, hay quelaboratorios y no se adapta al diagnóstico d urgencia individualizado. Por el momento, hay que

reservar esta técnica para validar los resultados de la microscopía o de la detección antigénica.reservar esta técnica para validar los resultados de la microscopía o de la detección antigénica.

SerologíaSerología

La detección de anticuerpos anti-La detección de anticuerpos anti-P. falciparumP. falciparum en el suero de los pacientes tiene una baja en el suero de los pacientes tiene una baja

sensibilidad para el diagnóstico de malaria. Se utiliza en determinados casos en los que lasensibilidad para el diagnóstico de malaria. Se utiliza en determinados casos en los que la

microscopía es negativa por la toma de medicación, o en los bancos de sangre. La técnica habitualmicroscopía es negativa por la toma de medicación, o en los bancos de sangre. La técnica habitual

es una inmunofluorescencia (es una inmunofluorescencia (FalciparumFalciparum-spot IF, bioMérieux). Más recientemente se ha-spot IF, bioMérieux). Más recientemente se ha

introducido un enzimoinmunoensayo (Malaria IgG Celisa, BMD).introducido un enzimoinmunoensayo (Malaria IgG Celisa, BMD).

TratamientoTratamiento

P. Vivax, P. ovale, P. Malariae y P. Falciparum sensible cloroquina:P. Vivax, P. ovale, P. Malariae y P. Falciparum sensible cloroquina:

Cloroquina IM: Cloroquina IM: 2.5mg/Kg., cada 4 horas, o 3.5mg/Kg. cada 6 horas (no mas de 252.5mg/Kg., cada 4 horas, o 3.5mg/Kg. cada 6 horas (no mas de 25

mg/Kg. de base)mg/Kg. de base)

Cloroquina IV:Cloroquina IV: 10 mg/Kg. de base durante 4 horas, seguida de 5 mg/kg de base10 mg/Kg. de base durante 4 horas, seguida de 5 mg/kg de base

cada 12 horas (por venoclisis durante 2 horas, no mas de 25mg/Kg.cada 12 horas (por venoclisis durante 2 horas, no mas de 25mg/Kg.

de base)de base)

Cloroquina Oral:Cloroquina Oral: 10mg/Kg. = 600mg de base, seguidos de 300mg de base10mg/Kg. = 600mg de base, seguidos de 300mg de base

adicionales después de 6 horas y 300 mg de base nuevamente losadicionales después de 6 horas y 300 mg de base nuevamente los

días 2 y 3.días 2 y 3.

P. Falciparum resistente a Cloroquina:P. Falciparum resistente a Cloroquina:

Quinidina IV:Quinidina IV: 6.25mg/Kg. de quinidina base (10mg/kg de gluconato de quinidina)6.25mg/Kg. de quinidina base (10mg/kg de gluconato de quinidina)

en 1 a 2 horas, seguidos de una venoclisis constante de 0.0125en 1 a 2 horas, seguidos de una venoclisis constante de 0.0125

mg/Kg. de quinidina base por minuto hasta que la parasitemia seamg/Kg. de quinidina base por minuto hasta que la parasitemia sea

menos de 1% o se tolere el tratamiento bucal.menos de 1% o se tolere el tratamiento bucal.

Quinidina Oral:Quinidina Oral: 650 mg de sulfato de quinidina (540 mg de base) cada 8 horas hasta650 mg de sulfato de quinidina (540 mg de base) cada 8 horas hasta

mejoría importante o por 10 días.mejoría importante o por 10 días.

Mefloquina Oral: Mefloquina Oral: 750 mg en dosis única oral.750 mg en dosis única oral.

Bibliografía.Bibliografía.

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Editores.Editores.

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animado.animado.

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