POEMS症候群とは

末梢神経障害 polyneuropathy のP,臓器腫大 organomegalyのO,内分泌異常 endocrinopathyのE,M蛋白血症のM,皮膚症状 skin changesのS

WHO分類のBリンパ 性腫瘍の中の骨髄腫の亜型であるosteosclerotic myelomaに分類

2004年の厚生労働省難治性疾患克服研究事業による全国調査では国内に約340名の患者がいると推定。

1980 年代まで は副腎皮質ステロイド中心の治療がおこなわれ,生命予後は 平均33カ月と非常に不良

病態

形質細胞腫からサイトカイン放出（主にVEGF）

polyneuropathy・・

末梢神経支配の血管にVEGFが高頻度に発現

Case 主訴：手のしびれ

59歳 男性

ADL自立 3人の同胞中次男 母親と2人暮らし

もともと管制官として勤務 たばこ：40本20年 酒：焼酎1合/日

History

もともと毎年健康診断を受けており生来健康。4年前に健康診断で糖尿病を指摘。3年前より母指球筋の萎縮に気がつく。1年前から歩行時に足が上がらずつまずくようになり、両手のしびれ感で力が入らずたばこを落とすようになる。4ヶ月前より両下肢の浮腫出現。1ヶ月前から腹部膨満感自覚。

Past medical history

4年前より 糖尿病を指摘（それまで毎年健康診断を受けていた）

10代の頃 膝に水がたまったことある

その他、高血圧・高脂血症・喘息・消化管潰瘍・肝疾患・腎疾患・心疾患・不整脈 なし

母：糖尿病

内服薬：近医眼科より

エンピナースP 18000U ３T３X

アドナ 10mg ３T３X

Physical

HEENT 結膜軽度蒼白 黄疸あり 眼瞼後頚部の皮膚がたるんでいる 浮腫は明らかでない

CHEST crackle- wheeze- systolic murmur+(右鎖骨に放散）

ABD やや膨隆 軟 腸雑音→ 肝臓触れない CVA tend- Murphy-

両母指球筋、指間筋が著明に萎縮している 両下腿 slow pitting edema+ 色素沈着なし 体毛はやや剛毛 リンパ節の腫脹なし（頚部、えきか、鼠径部、膝か）

Neurological Findings

CNS 対抗反射明るくて確認できない 3mm/3mm 眼球運動異常なし 口角の左右差なし 舌の萎縮なし percussion myotoniaなし カーテン徴候なし

Morter Barre→/→ 上腕二頭筋、三頭筋、手掌屈曲筋・伸展筋, 三角筋 ,短母指外転筋 5/5 長母指外転筋、背側骨間筋 4/4 明らかな繊維束性収縮なし

Coodination Tapping,回内回外、指鼻、踵膝 smooth

reflex Bicep+/+ tricep+/+ brachio+/+ knee-/- ankle-/- Babinski→/→ Chaddock→/→

sensory 温痛覚：左右差なし末梢に行くにつれて膜をかぶったような感覚鈍麻アリ 振動覚：右肘頭では感じるが、他足踵部・手関節部では感じない

Labo date

WBC 5010/ul

Hb 243万/ul

Plt 8.7万/ul

Ret 2.7%

Na 133mEq/l

K 3.8mEq/l

Cl 98mEq/l

Ca 8.5mg/dl

TP 7.3g/dl

ALB 2.3g/dl

T-Bil 1.3mg/dl

D-Bil 0.5mg/dl

CPK 83 IU/l

ALT 12IU/l

AST 27IU/l

LDH 219IU/l

T-Chol 85mg/dl

ChE 85IU/l

Glu 381ug/dl

HbA1c 8.0%

BUN 9.1mg/dl

Crea 0.8mg/dl

Fe 123ug/dl

フェリチン 825ng/dl

TIBC 164ug/dl

UIBU 29ug/dl

BNP 81.7ng/dl

fT4 1.13uIU/ml

TSH 2.68uIU/ml

KL-6 366U/ml

PT活性 41.4％

赤沈30分 107

１H 121

２H 138

ヒアルロン酸 674ng/dl

Ⅳコラーゲン 23.6ng/dl

HBV抗原 −

HCV抗原 −

Labo date

末梢血赤血球連鎖所見＋

IgG 3051mg/dl

IgA 1222mg/dl

IgM 172mg/dl

遊離L鎖κ 244

遊離L鎖λ 118

尿

蛋白 ２＋

TP/Crea 3g/gCrea

潜血 ＋−

赤血球 5〜9

円柱 ー

Nerve condition velocity study

CT

Marrow aspiration

形質細胞増加の鑑別

骨髄腫

MGUS・・・無症状・無症候、予後良好

マクログロブリン血症・・・IgM上昇

アミロイドーシス・・・腎機能低下、心障害、消化管症状

Immunoelectrophoretic study

診断基準

ちがった。。。

Problem list

＃LC childB

＃type 2 DM

# 脱随疾患

＃神経原性筋萎縮

＃λ ・γ 鎖両方上昇

＃ALP↑

＃γ ーGTP上昇

IgG、M上昇

＃赤血球連銭

＃フェリチン↑

＃TGFβ 上昇

＃polyneuropathy

#下腿の色素沈着

＃右足外側の潰瘍

LCの原因

肝炎ウイルス,アルコール、胆汁うっ滞（PBC、胆石）自己免疫性、代謝性（NASH、ヘモクロマトーシス、Wilson病、糖原病）など

お姉さんより問診：本当は1日5合以上は飲酒する。飲むときは10合ほど。

HBs抗体＋→HBc抗体＋ 6.99→DNA定量検査中

末梢神経障害

LCからの末梢神経障害は否定的

糖尿病性ニューロパチー・・感覚・自律神経性が主

アルコール性ニューロパチー・・感覚障害・しびれなど。基礎に栄養失調があるアルコール依存者が飲み過ぎて数時間〜数日で発症

＃polyneuropathy ＃神経原性筋萎縮 # 脱随疾患

# Polyneuropachy

Guillan-Barre症候群、charcot-Marrie-tooth,家族性アミロイドーシス、DM、vitB1欠乏、急性間欠性ポルフィリン、癌性ニューロパチー、SMON

＃神経原性筋萎縮

乳児脊髄性筋萎縮症(ウェルドニッヒ・ホフマン病）・シャルコ・マリー・ツース病・先天性ミエリン形成不全症・筋萎縮性側索硬化症

＃脱随疾患・・中枢性：多発性硬化症 末梢性：Guillan-Barre,慢性炎症性脱髄性多発ニューロパシー，その他一部の末梢神経障害

＃筋力低下を主体とするもの

Guillan-Barre症候群、慢性炎症性多発ニューロパチー,急性間欠性ポルフィリン症、ジフテリア性ニューロパチー、鉛ニューロパチー、腕神経炎、糖尿病原性筋萎縮症

CIDP（慢性炎症性脱髄性多発ニューロパシー）

2004年9月から2005年8月の厚生労働省免疫性神経疾患に関する調査研究班による全国調査の結果（2008年報告）によれば、CIDPの有病率は人口10万にあたり1.61人

免疫系の不活化

運動系と感覚系の両方に症状あり

髄液中の蛋白細胞乖離

1989年の約3年の経過観察した60例では治療に反応したのは95％

Spinal fluid examination

髄液検査:透明 やや淡黄色 初圧13cm

細胞数０

蛋白 50ng/ml

診断基準

I. 臨床（Clinical）

A. 必須項目（Mandatory）

1. 2 カ月以上にわたって進行する２肢以上の、末梢神経障害による進行性または再発性の運動感覚障害（稀に運動のみ、または感覚のみの障害）

2. 腱反射低下、消失（通常は四肢すべて）

B. 支持項目（Supportive）

1. 大径線維障害による感覚低下が小径線維障害による感覚低下より強い。

C. 除外項目（Exclusion）

1. 手または足の断節（mutilation：離断性損傷）、色素性網膜炎、魚鱗癬、同様の末梢神経障害を起こす薬物または毒物曝露歴、遺伝性末梢神経障害の家族歴

2. 感覚レベル（sensory level）

の存在

3. 明らかな活約筋障害（sphincter disturbance）

II. 生理検査所見（physiologic studies）

A. 必須項目（Mandatory）

神経近位部を含む神経伝導検査で、主病態が脱髄であることを示す次の4 項目のうち3項目を満たす。

1. 2 本以上の運動神経で伝導速度の低下

2. 次のいずれかの運動神経に不完全伝導ブロックまたは異常な時間的分散：腓骨神経の足首と腓骨頭の間、正中神経の手首と肘の間、尺骨神経の手首と肘下の間

＜不完全伝導ブロック（partial conduction block）を支持する基準＞

遠位?近位間で持続時間延長20%

＜異常な時間的分散（abnormal temporal dispersion）および伝導ブロックの可能性（possible conduction block）の基準＞

遠位?近位間で持続時間延長>15%、かつ陰性部分の面積または頂点間振幅の減少>20%。なお、これらの基準は正常者の所見に基づいて不完全伝導ブロックを示唆するにすぎない。確認のために刺激点間距離を短くして記録、または個々の運動単位電位を記録する必要がある。

3. 2 本以上の運動神経で遠位潜時の延長：

a. 振幅が正常下限値の>80%の時、正常上限値の>125%

b. 振幅が正常下限値の150%

4. 2 本以上の運動神経で、F 波の欠如または最短潜時の延長（10?15 回の刺激で）：

a. 振幅が正常下限値の>80%の時、正常上限値の>120%

b. 振幅が正常下限値の150%

B. 支持項目（Supportive）

1. 感覚神経伝導速度が正常下限値の

診断

# 慢性炎症性脱髄性多発ニューロパシーs/o

＃ LC d/t HBV or アルコール

＃ type 2 DM

結語

POEMS症候群といるまれな疾患を疑い精査を行った症例を経験した。

思い込みで多疾患鑑別を忘れて仕舞いがちになることを自覚した。

Problemを列挙し問題を1元的に説明出来るように一つ一つ解決していくことの重要性を再認識した症例であった。