portna encefalopatija predavanje

7/22/2019 Portna Encefalopatija predavanje

1/24

HEPATINA ENCEFALOPATIJA


2/24

Definicija Hepatineencefalopatije

HE je sindrom sa neurolokim i mentalnimsimptomima(u razliitim fazama bolesti

jetre)

Ciroza jetre(40% pacijenata)

Hronini hepatitis

Steatoza jetre

HE je uzrokovana metabolikimporemeajimai zato je potencijalnoreverzibilna


3/24

HEPATINA ENCEFALOPATIJA

Koriste se dva izrazaza potencijalno reverzibilni neuropsihijatrijski sindrom:

Hepatina encefalopatija (HE)vani su hepatocelularni poremeaji

portosistemska enecefalopatija (PSE)vano je odvoenje portalne krvi iz jetre

Podela encefalopatije na tri tipa (klinika praksa)

Tip A: akutno zatajivanje jetre Tip B: dominira portosistemski bypass bez ciroze

Tip C: hronina bolest jetre/ciroza sa ili bez portosistemskihantova


4/24

Patogeneza i Faktori HE

Intestinalno stvaranje NH4+

Vezivanje za GABA receptore

Neurodepresija

Stvaranje NH4 u bubrezima

Inhibicija sinteze uree

Protok krvi kroz jetru i bubrege

Jetrena funkcija

Katabolizam proteina

Podlonost infekcijama

Sedativi

Sedativi

Hipokaliemija, diuretici

Diuretici, acidoza

Hipovolemija

Hypoksija, alkohol

Temperatura, infekcije, hirurke intervencije

Alkohol

Patogeneza Uzrokujui faktori

Dietetski proteini, gastrointestinalno krvarenje,

opstipacija


5/24

Patogeneza

- reverzibilnost poremeaja funkcije mozga ukazuje da se radi ometabolikimporemeajima

- poremeaji funkcije mozganastaju zbog prisustva, u cirkulaciji,neuroaktivnih toksina, uglavnom

azotnih ineurotransmiterskih sistema

-jetra ne metabolie neuroaktivne toksine (smanjena detoksikacija)

- zaobilaze jetru preko kolateralne cirkulacije

- znaajnu ulogu imaju i poremeaji modane barijere (poveana permeabilnost)

- neurotoksini transmiteri prelaze u mozak(edem mozga)


6/24

c)manjim delom u BUBREZIMA(hipokalijemija, metabolika acidoza)

d)u MIIIMAzbog poveanog katabolizma proteina(fiziki napor,visoka temperatura)

Amonijakje neurotoksian, STVARA se

a) ELUCU pod dejsvom gastrine ureaze

urea se razlae na amonijak i ugljen diksid

b) u enterocitima KOLONA iz nitrogenih izvora (proteini hrane)

hidrolizom glutamina pod dejstvom bakterijskeproteaze, ureaze i aminooksidaze


7/24

Hiperamonijemija

- na modanoj barijeri poveavaaktivnost prenosioca (L-aminokiseline)neutralnih aminokiselina (tirozina, fenilalanina i triptofana)

- aminokiseline utiu na sintezu neurotransmitera (dopamina, norepinefrina iserotonina)

iz triptofana (poveana apsorpcija) nastaje serotonin

uestvuje u kontroli kortikalnog buenja(ciklusu spavanje/budno stanja)

- U astrocitima (mozak)sintezaglutamina nastajevezivanjem glutamat + amonijak

- hipereamonijemija troi glutamat a nakuplja glutaminporemeajem glutamatske neurotransmisije

(glutamat je ekscitatorni neurotransmiter) poremeenajefunkcija neurona


8/24

periportalno perivenularno

5 % / 10 %

perivenularni hepatociti

90%-95%

periportalni hepatociti

Ornithine

1. korak

Sinteza Uree

Approx. 2/3

Amonijak

Approx. 1/3

Urea

Aspartate

Ornithine

Glutamate2.korak

Sinteza

Glutamina

Glutamin

Normalne

vrednosti

Detoksikacija amonijaka


9/24

Detoksikacija amonijaka u jetri


10/24

- Nivo glutamina i alfa-ketoglutarata

u likvoru korelira sa stepenom encefalopatije

Na drugemehanize HE

ukazuje normalna koncentracija amonijaka

javljaju se u 10%bolesnika sa IV stepenom HE

Lani neurotransmiteri

dovode doporemeaja prenoenja impulsa na sinapsama neurona

u plazmi sepoveava nivo aromatinih aminokiselina- tirozina, fenilalanina, triptofana(poremeena deaminacija u jetri)- koncentracija aminokiselina razgranatih lanaca valin,

leucin i izoleucinje smanjena (zbog poveanog metabolizma van jetre)

Ove grupe aminokiselina takmie se za ulazak u mozak


11/24

poremeena ravnotea omoguava da proevie aromatinih aminokiselina fenilalanina

inhibie stvaranje dopaminadovodi do formiranja lanih neurotransmitera

Gama-aminobuterna kiselina (GABA) i endogeni benzodijazepini

GABA je najznaajniji INHIBITORNI NEUROTRANSMITERu mozgu oslobaanjem iz sinapsi neurona vezuje se za

specifine GABA receptore u postsinaptikoj membrani Ovaj receptor deo je veeg receptorskog kompleksa


12/24

receptorski kompleks jeznaajan za vezivanje benzodiazepina i barbiturata

benzodiazepinski receptori u uskoj su vezi sa GABA receptoromimogu ubrzati GABA neurotransmisiju

endogeni benzodiazepini mogu reagovati sa receptorskimkompleksom iprouzrokovati neuroinhibiciju

teina encefalopatije korelira sa benzodiazepinskomaktivnou u plazmi i urinu bolesnika


13/24

Tabela 1. Najei precipitirajui faktori hepatine encefalopatije

Povienje azotnih materija Lekovi

gastrointestinalno krvarenje

povean unos proteina hranom diuretici (elektrolitski disbalans)

azotemija narkotici, sedativi

opstipacija

Elektrolitski i metaboliki

disbalans

Ostali potencijalni

precipitirajui faktori

hipokalijemija infekcija

alkaloza hirurgijahipoksija dodatna akutna bolest jetre

hiponatremija progresivna bolest jetre

hipovolemija porto-sistemski antovi, (TIPS)


14/24

Klinika slika i dijagnostiki postupci

Tabela 2.Kliniki stadijumi hepatine encefalopatije

stadijum neuropsihiki znaci flapping tremor(asterixis)

EEG

I

euforija ili depresija, blaga

konfuzija,nerazgovetan govor,

poremeaj sna (danju pospan a

noune moeda spava)

+/- trifazini talasi

IIizraenijapospanost, letargija, umerena

konfuznost,nepristojno ponaanje

+ trifazini talasi

III (stupor)

izraena konfuznost, nepovezan

govor,psihomotorni nemir,

uspavan ali se budu i izvrava

jednostavne zapovesti

+ trifazini talasi

IV (koma)

Koma. U poetku postoji reakcija na

bolne stimuluse i ima neke

reflekse, a kasnije duboka koma i

gubi se reakcuja na bolne drai inema reflekse

- delta aktivnost

U III i IV stadijumu glasgowska skala za komu (Glasgow Coma Scale) dodatni je koristan klinikiparametar.


15/24

bodovi

Oi otvorene spontano 4

na verbalnu komandu 3

na bol 2

bez odgovora 1

Najbol j i motorni odgovo r na verbalne komande slua 6

na bolne stimulanse lokalizuje bol 5

fleksija 3

ekstenzija 2

bez odgovora 1

Najbol j i verbaln i odgovo r orijentisan i govori 5

dezorijentisan i govori 4

neodgovarajui govor 3

nerazumljiv govor 2

bez odgovora 1

Maksimalni skor 15; Minimalni skor 3; manji skor teioblik HE

Tabela 3. Glasgowska skala za komu


16/24

Dijagnostiki postupci- Flapping tremor (asterixis)je lepranje

nagli pokreti fleksije i ekstenzije ispuenih

aka to podsea nalepranjekrila ptica karakteristian je ali nije specifian za HE prisutan je i u drugim metabolikim

poremeajima (uremija)

Psihometrijski testovi- jednostavni testovi pisanje (potpis)

- najee se koristi test povezivanja brojeva- kvantifikuju se poremeaji kod blaim stadijuma HE- nespecifini su,pozitivni su kod svake promene modane funkcije

Laboratorijski testovi

znaaj laboratorijskih testova je u otkrivanjuprecipitirajuih faktora

diferencijalnoj dijagnostici drugihmetabolikih encefalopatija hipoglikemija, uremija, intoksikacije

Slika 1Flapping tremor (asterixis)


17/24

PSIHOMETRIJSKI TESTOVI


18/24

Amonijemija

Amonijemija korelira sastepenom encefalopatije SAMO ako suvrednosti amonijemijedvostruko vee u odnosu na normalu

amonijemiju treba odreivati jer od njeneih vrednosti zavisititerapijski pristup

- Postprandijalna amonijemija je znaksubklinike encefalopatije- Zatoamonijemijutreba odreivati nakon standardnog obroka- Treba odreivati gamaaminobuternu kiselinu (GABA)

Kompjuterizovana tomografija (CT)

CTjeindikovanda bi se iskljuila oboljenja sa slinom simptomatologijomsubduralni hematom, modani apsces ili tumori

dijagnostikujemo generalizovani ili lokalizovani modani edem(prisutan u IV stadijumu HE)


19/24

Terapija

L-Ornithine L-aspartateSklerozacija variksaBCAA (Leucin, Izoleucin, Valin)Antibiotici

Terapija HE

Hiperamoniemija

Poveano stvaranjeamonijaka u

crevima

Poveanoekstraintestinalno

stvaranjeamonijaka

Smanjena detoksikacijaamonijaka

Creva Stomak/Creva Bubrezi Miii Jetra Miii

Terapija

Smanjenje proteinaLaktulozaNeabsorptivni

antibiotici

Sklerozacija variksaienje creva

Terapija

L-Ornithine L-aspartateBCAA (Leucin, Izoleucin,Valin)

Cink


20/24

Leenje treba otkriti precipitirajui faktor(odstraniti ga) delovati na uzrok hiperamonijemije u digestivnom traktu

krvarenju iz gornjih partija(sklerozacija variksa)

nazogastrina lavaadavati klizme(1-3 litre) 20% rastvora laktuloze ili laktitola

klizme sa vodomiz vodovoda nisu imale terapijskiefekat(zakiseljavanje kolona je vaan terapijski mehanizam ienja kolona)

III i IV stadijumom HEne unositi belanevine sa hranom

kad se oporave postepeno se(na tri do pet dana) poveava peroralniunosbelanevina

poinje se od bazalne koliine proteina od 40 g/dan


21/24

Peroralni antibiotici

aminoglikozidi(neomicimili paromomicin) dnevna doza2 do 8 gramapodeljeno u 4 doze, ne due od 10 dana(ototoksian,nefrotoksian)

alternativni lekovi su- metronidazol (4x250 mg),

- vankomicin (4x250 mg)

Laktuloza ili laktitol

- sintetski disaharidi

- bakterijska florau kolonu katabolizujelaktulozu i laktitol u mlenui siretna kiselinu, koje zakiseljavaju kolon na pH oko 5

zakiseljavanje pogoduje stvaranju neapsorbujueg jonizovanogamonijaka (NH4)

disaharidi su i osmotski laksativi(prazni se stolica) dozalaktuloze (3 x 15-30 ml/dan) odnosno bolesnik treba da ima

dve do tri mekane stolicena dan


22/24

Stimulacija metabolizma amonijaka

amonijak se uklanja stvaranjemurejeu periportnim hepatocitima

i/ili sintezom glutamina izglutamatau perivenskimhepatocitima

za sniavanje koncentracijeamonijaka u plazmi koristi se

L- ornitin -L aspatat (Hepa Merz)

koji podstiu urogenezu i sintezuglutamina ,slika 3

HE III i IV stepen, sporo kapajue

infuzije max 40g (5 g/sat),HE I i II stepen granule 3x3-6g/dan,

Flumazenil,

- antagonista benzodiazepina

- koristi se u HE koja je precipitirana

upotrebom benzodiazepina


23/24

Terapija akutne HE

Eliminacija uzroka HE / Dijeta

Laktuloza: 1-2 l laktuloze 20%, klizme

L-Ornithine L-aspartate: 20-40 g/dan i.v. (max. 5 g/h)

Tretman bezuspean:BCAA, neapsorptivni antibiotici,

flumazenil, transplantacija jetre

HE?

HE?

BCAA = branched-chain amino acids


24/24

Terapija hronine perzistentne HE

Eliminacija uzroka HE

L-Ornithine L-aspartate: 3 x 3-6 g /dan p.o.

Laktuloza: 3 x 20-50 ml oralno

Ukoliko leenje ne uspe: transplatacija jetre

HE?

HE?

portna encefalopatija predavanje

Documents