jetrina (hepatina)encefalopatija

Branislav . PeiInstitut za Patoloku fiziologijuMedicinski Fakultet, Beograd

izborna nastava

H2O

Ciklusureje

Arginin

Ureja

Arginin-sukcinat

Citrulin

Ornitin

Citrulin

Karbamil-

Ornitin

2ATP+

MitohondrijaCiklus ureje

1

2

3

4

5

(1) karbamil-fosfat sintetaza I; (2) ornitin-transkarbamoilaza;(3) argininsukcinat-sintetaza; (4) argininsukcinaza; (5) arginaza;(6) fumaraza; (7) transaminaza (aminotransferaza); (8) glutamat-dehidrogenaza;(9) glutamin-sintetaza; (10) glutaminaza; (MP) mitohondrijski prenosnik

HCO3 + NH3

MP

MPH2N NH2C

O

Aspartat

P

B

.

.

P

.

Nukleinskekiseline

Glutamat

MalatFumarat6

Glutamin NH3

77

89

-Ketoglutarat

Oksalacetat

10

Amino-kiselineAmini

-Ketoglutarat

Oksalacetat

NH3

Oboljenja GalaktozaminTioacetamidUgljen-tetrahloridDevaskularizacijajetre, itd.

GABA kompleksLani neurotransmiteriPoremeen metabolizam(amonijak, glikoza, Mn,elektroliti, aminokiseline)

Poremeeni elektrofiziolokinalazi:

EEGVIP (P300)SSIPSIP

Metabolike encefalopatije praene poremeajem svesti

Hipoksijsko-hipotenzijska encefalopatijaHiperkapnijaHipoglikemijaHiperglikemijaZatajivanje jetreRejov (Reye) sindromZatajivanje bubrega (uremija)Promene elektrolita (Na+, K+, Ca2+) i osmolarnostiAcidoza kod dijabetesa melitusa i zatajivanja bubregaAdisonova (Addison) bolestHipertireoidizam (tireoidna kriza)Trovanje bizmutom

Hepatika encefalopatija (HE) je sindrom uzrokovan hroninimzatajivanjem jetre, posebno u alkoholiara sa cirozom.Sindrom je praen spoznajnim, psihiatrijskim, senzornim i motornimporemeajima.

U ovih bolesnika, broj funkcijskih hepatocita je smanjen. Vaanpreduslov za nastanak sindroma je skretanje portne krvi u sistemski krvotok preko portosistemskih kolateralnih sudova.

HE se sree i u bolesnika bez ciroze kod spontanog ili hirurkogportosistemskog skretanja. Kao ishod, metaboliti kao amonijak imangan (Mn) nakupljaju se u krvi i ulaze u mozak, gde dovode dooteenja neurona i potpornih elija - astrocita.

DEFINICIJA

Razvoj HE objanjava se, u izvesnoj meri, uincima neurotoksinihsupstanci, koje se javljaju u cirozi i portnoj hipertenziji.tavie, HE se moe smatrati krajnjim ishodom nakupljanja neurotoksinihsupstanci u mozgu. U mogue neurotoksine ubrajaju se masne kiseline kratkog lanca; merkaptani; lani neurotransmiteri, kao tiramin, oktopamin i -feniletanolamini; Mn; NH3; i -aminobuterna kiselina (GABA).

Postoji vei broj teorija kojima se tumai razvoj HE u bolesnika sa cirozom. Neki istraivai smatraju da je HE poremeaj funkcije astrocita. Jednu treinu zapremine kore ine astrociti. Oni imaju kljunu ulogu upodeavanju krvnomodane prepreke. Astrociti odravaju homeostazu elektrolita i obezbeuju hranljive materije i neurotransmiterske prethodnikeneuronima. Oni imaju ulogu u detoksikaciji brojnih supstanci, ukljuujuiNH3.

PATOGENEZA HE

Smatra se da neurotoksine supstance, ukljuujui NH3 i Mn, mogu da preu u mozak kod zatajivanja jetre. Neurotoksine supstance mogudoprineti morfolokim promenama u astrocitu. U cirozi, dolazi do astrocitoze (Alchajmerov tip II). Tada astrociti bubre. U njima se mogu videti velika bleda jedra, istaknuto jedarce i ivinoizmetanje hromatina.

U munjevitom (fulminantnom) zatajivanju jetre (MZJ), astrociti takoe mogu da nabubre. Promene Alchajmerovog tipa II astrocitoze ne viaju se u MZJ. Meutim, za razliku od ciroze, bubrenje astrocita u MZJ moe biti takvo dadovede do otoka mozga. Ovo moe dovesti do poveanja intrakranijum-skog pritiska i, mogue, do ukljetenja mozga.

PATOGENEZA HE

HE, koja prati akutni poetak teke jetrine sintezne disfunkcije, glavna je odlika munjevitog zatajivanja jetre (MZJ). Encefalopatija u cirozi i MZJ deli mnogo istih patogeneznihmehanizama. Meutim, otok mozga ima istaknutiju ulogu u MZJnego u cirozi.

Otok mozga u MZJ pripisuje se poveanju propustljivostikrvnomodane prepreke, naruenoj osmoregulaciji u mozgu ipoveanju modanog krvotoka. Ishodno bubrenje modanih elija i otok mozga mogu se smrtno zavriti. Nasuprot tome, otok mozga retko se sree u bolesnika sacirozom.

PATOGENEZA HE

Astrociti kod alkoholiara starog 51 godinu sa cirozom, koji je umro u komi (HE). Fotomikrografija pokazuje normalneastrocite (N), koji imaju tamna jedra, i astrocite Alchajmerovogtipa II (Alz), svojstvene za HE, koji imaju bleda, uveana jedra.

PATOGENEZA HE

Amonijaka hipoteza (1/3)Amonijak se stvara u GIT bakterijskom razgradnjom amina, aminokiselina, purina i ureje. Enterociti takoe pretvaraju glutamin u glutamat i NH3 dejstvomglutaminaze.

Normalno, NH3 se uklanja u jetri pretvaranjem u ureju u ciklusu ureje (Krebs-Henseleit-ov ciklus). NH3 se uklanja i pretvaranjem glutamata u glutamin, reakcijom koja zavisi od aktivnosti glutamin-sintetaze.

Dva inioca doprinose nastanku hiperamonemije u cirozi:Prvo, postoji smanjena masa funkcionalnih hepatocita, dovodei do

smanjene mogunosti da se NH3 detoksikuje. Drugo, portosistemsko skretanje uzrokuje zaobilaenje jetre amonijakom

bogate krvi odlaskom u sistemski krvotok.

NH3 i MOZAK

Amonijaka hipoteza (2/3)Normalane elije skeletnog miia nemaju enzime ciklusa ureje ali imaju enzim glutamin sintetazu. Aktivnost glutamin-sintetaze u miiu poveava se u cirozi iportosistemskom skretanju. Stoga je skeletni mii vano mesto za metabolizamNH3 u cirozi. Meutim, gubitak miine mase, koji nastaje u uznapredovaloj cirozi, moe doprineti nastanku hiperamonemije.

Bubrezi imaju glutaminazu i, u izvesnoj meri, imaju ulogu u stvaranju NH3. Bubrezi poseduju glutamin-sintetazu te imaju vanu ulogu u metabolizmu iizluivanju NH3.

Astrociti takoe imaju glutamin-sintetazu. Meutim, oni nisu u stanju da poveaju aktivnost glutamin-sintetaze kada postoji hiperamonemija. Stoga su neuroni mozga ozledljivi na uinke hiperamonemije.

NH3 i MOZAK

Amonijaka hipoteza (3/3) NH3 ima viestruke neurotoksine uinke; moe da menja prenos amino-kiselina, vode i elektrolita u astrocite i neurone; moe da narui metabolizam aminokiselina kao i modano korienje energije. NH3 moe da koi stvaranjenadraajnih i koeih postsinapsnih potencijala.Uz te uinke, NH3 menja izraavanje (ekspresiju) pojedinih genanaime moeda promeni iznos kojim se genetiki podaci u DNK prevode u zavrni belane-vinski proizvod enkodiran tim genima.Dodatna potpora amonijakoj hipotezi nastaje iz klinikog zapaanja da leenjekoje smanjuje nivoe NH3 u krvi moe ublaiti simptome HE.

Argument protiv amonijake hipoteze je zapaanje da oko 10% bolesnika sa ispoljenom encefalopatijom ima normalan serumski NH3. tavie, vei brojbolesnika sa cirozom ima povean nivo NH3 bez znakova encefalopatije. Uz to, NH3 ne uzrokuje klasine elektroencefalografske (EEG) promene za HE kada se ubrizga bolesnicima sa cirozom.

NH3 i MOZAK

GABA receptorski kompleks ima vezujue mesto za neurosteroide. Nekiistraivai smatraju da neurosteroidi imaju kljunu ulogu u HE.

U oglednim modelima, neurotoksini, kao NH3 i Mn, poveavaju stva-ranje perifernog tipa benzodiazepinskog receptora (PTBR) u astrocitima. PTBR, zatim, podstiu pretvaranje holesterola u pregnenolon ineurosteroide. Neurosteroidi se oslobaaju iz astrocita. Njihovo vezivanjeza GABA receptorski kompleks poveava koeu aktivnost.

Poveani nivoi alopregnenolona, neuroaktivnog metabolita pregneno-lona, naeni su u mozgu bolesnika koji su umrli od jetrine kome. Ovi nalazi potkrepljuju miljenje o ulozi neurosteroida u HE.

GABA HIPOTEZA

U sadanje vreme panja je usmerena na promene izraavanja (ekspre-sije) gena u mozgu.Ovi geni kodiraju kljune modane belanevine koje su neophodne zaelijsko: stvaranje energije, strukturu i interakcije sa drugim elijama.

Geni koji kodiraju irok spektar prenosnih belanevina mogu biti poveanog ili smanjenog izraavanja u cirozi i MZJ. Kao primer moe se navesti da gen koji kodira periferni tip benzodiazepinskog receptora bivapoveano izraen u cirozi i u MZJ. Takve promene genskog izraavanjamogu svakako dovesti do naruenja neurotransmisije.

Izmenjeno IZRAAVANJE GENA

Mitohondrijski (periferni tip) benzodiazepinskog receptora je receptor-ska belanevina smetena na membranama mitohondrija. Ovaj receptor pomae mitohondrijskom preuzimanju holesterola, koji biva pretvoren uneurosteroide.

Neurosteroidi deluju na susedne elije utiui na prenos nervnog signala. U mozgu bolesnika sa alkoholnom boleu jetre naeno je poveanostvaranje neurosteroida alopregnenolona, snane neuroinhibitornesupstance koja moe doprineti razvoju HE.

Izmenjeno IZRAAVANJE GENA

Poveani nivoi azotnog monoksida (NO) toksino deluju na elije i mogudoprineti elijskom stanju koje se zove oksidacijski stres, koji se odlikujepoveanim prisustvom slobodnih radikala i/ili smanjenjem jedinjenja kojauklanjaju slobodne radikale (antioksidanti). Oksidacijski stres uzrokuje ozledu elija i smatra se da je povezan saalkoholnom boleu jetre. Poveano izraavanje NO sintaze u mozgu obolelih od hroninog zatajivanjajetre povezano je sa poveanim stvaranjem NO, koji dalje dovodi do oksi-dacijskog stresa i disfunkcije elija.

Glijni fibrilarni kiseli protein (GFAP) neophodan je za odravanjestrukture astrocita. U hroninom zatajivanju jetre ili ubrizgavanjem NH3dolazi do smanjenog izraavanja GFAP, to je povezano sa prisustvomAlchajmero-vog tipa II astrocita koji su svojstveni HE.

Izmenjeno IZRAAVANJE GENA

ESTI POKRETAI HE

Zatajivanje bubrega (ZB): ZB dovodi do smanjenog uklanjanja ureje, amonijaka idrugih azotnih jedinjenja.Krvarenje u GIT: prisustvo krvi u gornjem GIT dovodi do poveane apsorpcije NH3i azota iz creva. Krvarenje moe uzrokovati hipoperfuziju bubrega i naruenjebubrenih funkcija. Infekcija: moe naruiti funkcije bubrega i poveati katabolizam tkiva poveavajuinivo azotnih jedinjenja.Konstipacija: poveava stvaranje i apsorpciju NH3 u crevima.Lekovi: oni koji deluju na CNS, kao opijati, benzodiazepini, antidepresanti iantipsihotici mogu pogorati HE.Leenje diureticima: smanjivanje serumskog kalijuma i alkaloza olakavajupretvaranje NH4+ u NH3.Obilan unos belanevina: rei je uzrok pokretanja HE.

POKRETAI HE

Pokretai akutne hepatike encefalopatije u cirozi (1/2)

InfekcijaPeritoneuma (spontani bakterijski peritonitis)UrinarnaGrudne duplje

KrvarenjeJednjaki i eludani varikozitetiGastro-duodenalne erozijeMalori-Vajsove (Mallory-Weiss) (mukozne) naprsline

Poremeaji elektrolita/tenosti/acidobaznog stanjaProlivPovraanjeDavanje diuretikaHipokalijemija (podstie stvaranje amonijaka u bubregu)Alkaloza (centralna hiperventilacija)Hipovolemija

POKRETAI HE

Poveano Nakupljanje AzotaGastrointestinalno krvarenjeObilni belanevinski obrokAzotemijaKonstipacija

OstaloHipoksijaAnemijaHipotenzijaHipoglikemijaOperativni zahvatEkstrahepatina opstrukcija unog kanalaAlkoholna apstinencijaNadovezana akutna bolest jetreNapredujua bolest jetreNarkotici, sredstva za umirenjeBarbiturati, benzodiazepini

Pokretai akutne hepatike encefalopatije u cirozi (2/2)

POKRETAI HE

Poremeen metabolizam:Bilirubina

BelanevinaMasti

Ugljenih hidrata

Patogeneza jetrine (heparne) kome; umetak levo dole prikazuje asteriksis.

Poremeaji srca

Enzimska aktivnost

KOMA SMRT

PRETKOMA

Encefalopatija

Promene receptora neurotransmiteraLani neurotransmiteri

Ulaz NH3 u modane/druge elije

Amonijak (NH3)

Vazopresin (ADH)

Razgradnja hormona

Portna hipertenzijaPortno zaobilaenje

. zgruavanjaEritrocitiTrombocitiLeukociti

Varikoziteti:EzofagusniHemoroidni

Elektrolitni/pHporemeaji

PovraanjeProliv/Zatvor

Krvarenje

DELATNOSTI JETRE

Hiperventilacija

Poremeen metabolizamamino- i masnih kiselina

Zatajivanje srca

GlukagonAldosteron Amini

Hipertermija

Progesteron

Proboj krvnomodane prepreke

Leprajui tremor

UZROCI:Alkoholni hepatitisFulminantni hepatitisMetaboliki poremeajiDejstvo otrovaHolelitijaza;TumoriHronini pan-kreatitis

CBP

Hepatocitne promene:DegeneracijaNEKROZA

Insulin

TEKOOTEENJE

JETRE

Hepatociti: Bubrenje, SteatozaKolaps strome i fibroza

Portna/periportna fibroza

CirozaObiman sliveni gubitak hepatocita

(nekroza)Nepravilna ognjita regeneriuih

hepatocita

Ugljeni hidrati ( glikemija)GlikoneogenezaJetrin glikogen

Jetrin otpor na glukagonOralni unos

Sekundarna hiperinsulinemija usledportno-sistemskog skretanja

NH3 u krvi

Portna hipertenzijaPortno-sistemska skretanjaPoremeena sinteza proteina;

krvarenje; dijetni proteiniCrevna pokretljivost-zatvor (konstipacija)

Bakterijska deaminacijaaminokiselina

Poremeen rad bubrega(hepatorenalni sindrom)

Hiperventilacija; alkaloza

HipokalemijaBubreno stvaranje NH3

Raspoloivost H+ jonaIzluivanje NH4

Azota iz ureje u krvi

Difuzija ureje u creva

pH u crevimaApsorpcija NH3

Jetrina sinteza urejeUklanjanje NH3

ENCEFALOPATIJA

Ugljeni hidrati ( glikemija)Jetrino preuzimanje glikozeJetrina sinteza glikogena

Hepatini otpor na insulinPortno-sistemsko skretanje glikozePeriferni insulinski otpor

GlukagonKortisol ???Insulin

D

I

S

F

U

N

K

C

I

J

A

J

E

T

R

E

Mogui mehanizmi encefalopatije u poremeajima metabolizma u cirozi jetre.

Poremeen metabolizamSTEROIDNIH hormona

Estrogeni i androgeniGinekomastijaGubitak kosmatostiMenstrualni poremeajAngiomi u vidu paukaPalmarni eritemTestikularna atrofija

Ekskrecija unih soli ADH i Aldosteron

Otok, AscitesProgesteronKortisol

CBP

CBP

L-DOPA

Dopamin

nAdr Oktopamin

Tiramin

Tirozin

-Fenil-etanolamin

Fenilalanin

LANIPRAVI Simpatikiprenosnik

Crevne bakterijskedekarboksilaze

Zadravanjecrevnih proteina

Crevna pokretljivost

TIROZIN

Uzroci hronine jetrine encefa-lopatije mogu delom biti:

crevnog porekla;jedinjenja azota;

supstance stvorene crevnimbakterijama;

supstance u stanju da proukrvnomodanu prepreku;

supstance u stanju da poremetemetabolizam mozga

Bolest jetre

Poremeen meta-bolizam mozga

Mogua uloga lanih neurotransmitera u remeenju metabolizma CNS u bolesti jetre

LANI PRENOSNICI

Mehanizmi alkoholom izazvanog oteenja jetre (1/2)

Poremeaj lipidnog dela elijskih membrana sa odgovarajuimpromenama prilagoavanja njihovog sastava

Izmenjena rastresitost (itkost) i propustljivost membranaPoremeeno ugraivanje glikoproteina u membraneNarueno isticanje glikoproteinaNarueno vezivanje i prihvatanje (endocitoza) velikih ligandaNaruen prenos malih ligandaObrazovanje nenormalnih mitohondrijaPoremeaj enzima vezanih za membranuPrilagodljive promene u sastavu masti dovode do poveane

peroksidacije mastiNenormalna ekspresija antigena na plazmnoj membrani

ALKOHOLIZAM I JETRA

Izmenjeni obimi detoksikacije i inaktivacije (biotransformacije)Smanjenje enzima za metabolisanje ksenobiotikaNeposredna inhibicija enzima koji metaboliu ksenobiotikeNedostatak zatitnih mehanizama protiv oteenja do kojih dovo-

de reaktivni metaboliti (smanjen glutation, mali nivo ukupnogaskorbata i visoki nivoi dehidroaskorbinske kiseline, smanjenvitamin E)

Poveana toksinost O2

Stvaranje Acetaldehida (toksini i reaktivni meuproizvod)Izmenjena sinteza belanevina u jetriInhibicija luenja belanevina iz jetrePromena metabolizma koinilaca neophodnih za enzimsku

aktivnost (piridoksina, folata, holina, cinka itd.)Izmena oksido-redukcionih mogunosti hepatocitaPodsticanje pothranjenosti

Mehanizmi alkoholom izazvanog oteenja jetre (2/2)

ALKOHOLIZAM I JETRA

Glavna svojstva alkoholnih poremeaja jetre (1/2)

Alkoholna Masna JetraPoremeena oksidacija masnih kiselinaIzmene redoks stanja [prekomerno nakupljanje NADH (izmenjen

odnos NADH:NAD+) koje nastaje oksidacijom alkohola]Poveano preuzimanje i esterifikacija masnih kiselina u trigliceridePoveana sinteza triglicerida (u jetri)Prisustvo trigliceridom-ispunjenih vakuola u hepatocitimaSmanjenje biosinteze i sekrecije lipoproteinaHepatino nakupljanje cirkuliuih lipida

(triglicerida i/ili slobodnih masnih kiselina)Smanjenje hepatinog glutationaLipidna peroksidacijaPratei nedostaci ishrane (holin, metionin, vitamini A, C, E)Uveana, uta, masna i tvrda jetra

ALKOHOLIZAM I JETRA

Alkoholni HepatitisDegeneracija i nekroza hepatocita sa baloniranim (nabubrelim) elijamaInfiltracija sa polimorfonuklearnim leukocitima i limfocitimaHepatociti sadre Malorijeva (Mallory) telaca (alkoholni hijalin)Centralna hijalinska skleroza (odlaganje kolagena oko centralne venei u perisinusoidnim podrujima - mogua progresija u cirozu)

Alkoholna CirozaRazaranje hepatocitaFibroblasti proliferiu (ukljuujui miofibroblaste sa kontraktilnim

svojstvima) i podstiu stvaranje kolagenaPojava mreolikih pregrada od vezivnog tkiva (periportne ipericentralne zone)

Opkoljene preostale elije jetre regeneriu i obrazuju vorieVeliina jetre se smanjuje i ona postaje tvrdaHepatocelularni karcinom (ciroza je vaan inilac rizika)

Glavna svojstva alkoholnih poremeaja jetre (2/2)

ALKOHOLIZAM I JETRA

CIROZAFibrozaHiperplazijskivorii

STEATOZAMasne promenePerivenularnafibroza

HEPATITISNekroza hepatocitaMalorijeva telacaMasne promene

Malorijevo (Mallory) telace - alkoholnahijalinska eozinofilna intracitoplazmnainkluzija u jetrinim elijama

NORMALNAJETRA

Alkoholna bolest jetre

Pres

tanakP

ijenje

Nastavakpijenja

Ponovninapadi

Teko

pijenjePrestanak

Teko pijenje

Prestanak

B..

P.

10-15%

ALKOHOLIZAM

Model povezanosti oslobaanja endoto-ksina, aktivacije Kupffer-ove elije i ozlede jetre.U hroninom unoenju alkohola, endotoksin osloboen iz crevnih bakterija prelazi iz cre-va u krvotok i u jetru. U jetri, endotoksinaktivira Kupffer-ove elije interakcijom sa molekulom CD14 (smeten na povrini tihelija). Ovoj interakciji sledi stvaranje pode-avajueg jedarnog inioca kapa B (NFB), to dalje dovodi do stvaranja znatne koliinecitotoksinih inilaca superoksid radikala(O2) i raznih signalnih molekula (citokini), u najveoj meri TNF. Pokazano je da je TNF osnovni inilac u ozledi hepatocitakoja prati alkoholnu bolest jetre.

ALKOHOLIZAM

Creva

Jetra

AlkoholEndotoksin

Patogeneza i ispoljavanja Rejovog (Reye) sindroma.

Jetra je uveanai uta; upadljiva

rairena masna mikrovakuo-lacija hepatocita; periferna zonska nekroza; disfunkcijamitohondrija

Masne promeneelija tubula;

disfunkcija mitohondrija

Disfunkcijamitohondrija

miia

Virusi

Salicilati

CBP

Otok mozga; degeneracijaneurona; disfunkcija mito-hondrija; padavica; koma

(1) karbamoil-fosfat sintetaza I; (2) ornitin-transkarbamoilaza;(3) argininsukcinat sintetaza; (4) argininsukcinaza; (5) arginaza;( X ) prekid/manjkavost; (MP) mitohondrijski prenosnik

Hiperamonemija (HA) uzrokovana poremeajima ciklusa ureje

H2O

Fumarat

Aspartat

Ureja

Arginin-sukcinat

Citrulin

Ornitin

Karbamoil-PNH3

Mitohondrija

B..

P.

1

2

3

5

MikrosomHiperornitinemijaHiperamonemija

Poremeaj prenosaornitina

Citrulin(emija)-(urija)

Argininsukcinatnaacidurija

Arginin

Citrulin

Ornitin

4Ciklusureje

Hiperargininemija

HA tip II

HA tip I

MP

Hiperamonemija

NH3

Ispitivanje krvi: moe pokazati postojanje zatajivanja jetre ili bitinespecifino.

Biohemijski nalaz: hipoalbuminemija, povien bilirubin, elektrolitnaneravnotea, razlitite vrednosti glikemije

Serumski NH3 obino je znatno povien. Protrombinsko vreme je produeno i ne moe se popraviti s vitaminom K.

CT snimanje glave moe biti normalno, ili pokazati gubitak modane mase(atrofija).

EEG pokazuje postojanje nenormalne aktivnosti.

Pozitronska emisijska tomografija (PET) ukazuje da su nivoi NH3poveani u mozgu osoba sa HE;

Snimanje magnetskom rezonancom (MRI) pokazuje nakupljanje Mn udelu mozga kao to je globus palidus; taloenje mangana moe bitiodgovorno za strukturne promene astrocita koje su svojstvene HE.

ISPITIVANJA I PROBE

Snimci magnetskom rezonancom (MRI) zdrave kontrolne osobe(C) i bolesnika sa alkoholiarskom cirozom istog uzrasta (P). Ualkoholiara postoje nenormalno poveani signali (strelica) naobe strane mozga u podruju globusa palidusa. Ova pojava sepripisuje taloenju mangana (Mn) u tom podruju mozga.

ISPITIVANJA I PROBE

Promene stanja uma, svesnosti, ponaanja, linostiZaboravnostZbrkanost, neusmerenostBunilo (delirijum)Slaboumnost (demencija)Promene raspoloenjaSmanjena budnost, dnevna pospanostSmanjena reaktivnostKoma

Smanjena sposobnost brige o sebiIzmena rukopisa ili gubljenje finih pokreta rukamaMiini tremorMiina tvrdoaPadavini napad (ree) Poremeaj govoraBeznadzorni pokretiDisfunkcijski pokretiAgitacija

Ispoljavanja jetrine encefalopatije

ISPOLJAVANJA U HE

MC

OC

HIPP

1 s50 V

1 s75 V

MC

OC

HIPP

A

B

(A) Sredina prve sedmice po zavr{enom ubrizgavanju tioacetamida (TAA) Wistar pacovima-Progresivno pove}a-vanje amplitude sa sporadi~nim visokovolta`nim {iljcima (MC, HIPP); progresivno smanjivanje amplitude (OC);(B) Kraj prve sedmice po zavr{enom ubrizgavanju TAA-Visokovolta`na nadra`ajna aktivnost (MC); dalje sma-njivanje amplitude i u~estalosti osnovne aktivnosti (OC, HIPP). (Pe{i} et al., 1993.)

1 s 50 V

Primeri trofaznih talasa snimljenih kod dva bolesnika sa hepatinom encefalopatijom.Zapaziti oblik talasa. Brojevi 1, 2 i 3 oznaavaju faze trofaznog talasa.(Niedermeyer E., 1982.)

1 s50 V

Normalnaaktivnost

I stadijum

II stadijum

III stadijum

IV stadijum

IV stadijum

POC

EEG zapis iz parijeto-okcipitalnog podruja (POC) Macaca mulatta majmuna. Hepatinaencefalopatija izazvana ubrizgavanjem amonijum acetata. (Vorrhies et al., 1983.)

1 ms

0

.

1

9

5

V

Zapis SIPa pokazuje produeno meuvrno kanjenje (vie od +/- 3 SD premakontroli) III-V (2.9 ms) i I-V (4.65 ms). (Mehnidiratta, M.M. et al., 1990.)

I

II

III

IV V

VI

A B

N1

N3

N2

P1

N1 N2

N3

1

2

3

4

P2

P1

P2

P1

P2

P1

N1

N1N2

N3

P3

P3

1V15 30 ms

1V15 30 ms

P3

N3

P2

P1

N2N1

N1

P1

1

2

(A1) SSIP kontrolne grupe; (A2) SSIP u hepati~nom zata-jivanju bez klini~ki ispoljene hepati~ne encefalopatije (HE);(A3) SSIP u HE (1. ili 2. stadijum); (A4) SSIP u HE (3. ili4. stadijum.(B1) SSIP u fulminantnom hepatitisu sa 4. stadijumom HE;(B2) Pra}enje istog pacijenta pokazije oporavljen izgled SSIPa.Vrh strelice u A i B ozna~ava momenat dra`enja n. medianusa.(Yang S-S. et al., 1985.)

1 s 50 V

F7-F3

F3-Fz

Fz-F4

A1-T3

T3-C3

C3-Cz

Cz-C4

C4-T4

T4-A2

T5-P3

P-Pz

Pz-P4

P4-T6

Fz-Cz

Cz-Pz

EEG zapis u hepatinojencefalopatiji. Bolesnikje star 42 godine. Preovlaujua aktivnost iznosi oko 2.5 Hz i najizraenija je u fronto-centralnim podrujima. Postojanje trifaznih ta-lasa, posebno u 4. i 15. kanalu (desni deo). (Niedermeyer E., 1982.)

F4-F8

12

345

67

89

10

11

12131415

16

(A) Vidni Izazvani Potencijal (VIP) u normalnog kunia. (1/2) Zapis predstavlja prosek tri VIP merenja od po 64 usrednjena odgovora. Strelica oznaava mo-menat primene bljeskovne drai. (B) Pentobarbitalom izazvana koma.

N1

P1P2 2V

100 msec

NormalnoAKoma izazvanapentobarbitalom

4V200 msec

B

Izazvani Potencijal (VIP) u kunia. (2/2)(C) VIP u toku razvoja hepatine encefalopatije izazvane galaktozaminom.(Schafer, D.F. et al., 1984.)

4V200 msec

Letargija(I stadijum)

Hiperrefleksija/asteriksis(II stadijum)

Ataksija/nistagmus(III stadijum)

Duboka koma(IV stadijum)

C

Mogue komplikacijeOtok mozgaUkljetenje mozgaNapredujua, nepovratna koma Trajna ozleda ivanog sistema (pokreti, osetljivost, umno stanje itd.) Povean rizik za:

SepsuZatajivanje disanjaKardiovaskularni kolaps Zatajivanje bubregaNeeljena dejstva lekova

KOMPLIKACIJE U HE

jetrina (hepatina) encefalopatija