Borang Portofolio Kasus Anak

Nama Peserta : Gaby Febrina

Nama Wahana : RSUD Harjono Ponorogo

Topik : Asthma Bronchiale

Tanggal Kasus : 21 Februari 2015

Nama Pasien : An. A No RM : 328756

Tanggal Presentasi : Nama Pendamping : dr. Wiwiek, dr. Joko

Tempat Presentasi : Ruang dokter internship

Obyektif Presentasi :

☐ Keilmuan ☐ Ketrampilan ☐ Penyegaran ☐ Tinjauan Pustaka

Diagnostik ☐ Manajemen ☐ Masalah ☐ Istimewa

☐ Neonatus ☐ Bayi Anak ☐ Remaja ☐Dewasa ☐ Lansia ☐ Bumil

☐ Deskripsi :

Anak 2 tahun, sesak dan mengi 1 hari

☐ Tujuan :

Mendiagnosa dan menangani secara tepat asthma bronchiale.

Bahan bahasan : ☐ Tinjauan Pustaka ☐ Riset Kasus ☐ Audit

Cara Membahas : ☐ Diskusi Presentasi dan diskusi ☐ Email ☐ Pos

Data pasien : Nama : An.A Nomor Registrasi : 328756

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien 2 tahun, datang ke poli anak dengan keluhan sesak dan mengi sejak 1 hari yang lalu. Sesak dirasa semakin memberat pada pagi ini.

Sebelumnya pasien mengeluh batuk bercampur dahak yang tidak dapat keluar dan pilek 1 hari yang lalu setelah pasien bermain hujan.

Sebelumnya pasien pernah mengalami sesak sekitar 1 minggu yang lalu dan diberi terapi uap oleh dokter praktek swasta. Pasien juga

mengalami demam 1 hari yang lalu, namun sekarang sudah tidak demam. Ibu pasien merasa perut pasien kembung namun tidak muntah.

BAB biasa, BAK biasa.

Ibu pasien mengatakan bahwa pasien mengalami sesak pertama kali ketika pasien berusia 1 tahun. Setelah itu, pasien sering men galami

sesak terutama dicetuskan oleh cuaca dingin. Ketika musim hujan, pasien dapat mengalami serangan sesak 1x dalam 2 bulan, namun k etika

cuaca panas, pasien jarang mengalami serangan sesak. Ketika sesak, pasien hanya berobat ke dokter praktek swasta untuk diberi uap dan

kemudian sesak mereda.

Pasien mendapatkan ASI hingga pasien berumur 2 tahun .

2. Riwayat Pengobatan :

Nebul setiap kali pasien mengalami sesak di praktek dokter swasta

3. Riwayat kesehatan / Penyakit :

Asthma (+) 1 tahun

Riwayat alergi : debu dan udara dingin

4. Riwayat Keluarga :

Tante dan nenek pasien : asthma (+)

5. Riwayat Imunisasi :

Ibu pasien mengaku pasien sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap

6. Pemeriksaan Fisik :

Nadi : 92x/mnt

RR : 32x/mnt

T : 36.3ºC

BB :11kg

Kepala: A/I/C/D -/-/-/+

Thorax :

Pulmo : Tampak retraksi intercostal dan suprasternal, simetris , ekspirasi memanjang

wheezing + +

+ +

+ +

ronchi - -

- -

- -

Cor : S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) N, soepel, nyeri tekan (-), timpani

Ekstremitas : akral hangat (+/+) (+/+), edema (-/-) (-/-)

Daftar Pustaka :

1. Riyanto BS, Hisyam B. Obstruksi Saluran Pernapasan Akut. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi ke - 4. Jakarta : Pusat Penerbitan

Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006. h 978 – 87.

2. Alsagaff H, Mukty A. Dasar - Dasar Ilmu Penyakit Paru. Edisi ke – 2. Surabaya : Airlangga University Press. 2002. h 263 – 300.

Hasil Pembelajaran :

1. Diagnosis Asthma Bronchiale

2. Komunikasi efektif dengan pasien dan keluarganya akan pentingnya early diagnosis dan bahaya komplikasinya

3. Pentingnya penanganan kasus secara definitif

1. Subyektif: Pasien 2 tahun, datang ke poli anak dengan keluhan sesak dan mengi sejak 1 hari yang lalu. Sesak dirasa semakin memberat

pada pagi ini. Sebelumnya pasien mengeluh batuk bercampur dahak yang tidak dapat keluar dan pilek 1 hari yang lalu setelah

pasien bermain hujan. Sebelumnya pasien pernah mengalami sesak sekitar 1 minggu yang lalu dan diberi terapi uap oleh

dokter praktek swasta. Pasien juga mengalami demam 1 hari yang lalu, namun sekarang sudah tidak demam

2. Objektif:

Hasil pemeriksaan fisik mendukung untuk diagnosis Asthma Bronchiale. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan:

Keluhan adanya sesak napas dan mengi.

Pasien sering mengalami sesak terutama dicetuskan oleh cuaca dingin. Ketika musim hujan, pasien dapat mengalami serangan sesa k 1x

dalam 2 bulan

Ketika sesak, pasien berobat ke dokter praktek swasta untuk diberi uap (nebul) dan kemudian sesak mereda.

RR : 32x/mnt

Kepala: A/I/C/D -/-/-/+

Pulmo :ekspirasi memanjang

wheezing + +

+ +

+ +

3. Assessment”(penalaran klinis): Asthma bronchiale adalah penyakit inflamasi kronis saluran pernapasan yang dihubungkan dengan hiperresponsif,

keterbatasan aliran udara yang reversibel dan gejala pernapasan. Gejala yang ditimbulkan berupa batuk, sesak napas, mengi, rasa berat di dada yang

berkaitan dengan cuaca. Faktor – faktor yang mempengaruhi asthma adalah adanya riwayat keluarga dan riwayat alergi Pemeriksaan fisik pada pasien

asthma tergantung dari derajat obstruksi saluran napas., ekspirasi memanjang disertai mengi (wheezing) dan pemeriksaan penunjang yaitu lab darah

(terutama eosinofil, Ig E) meningkat. Pasien harus dijelaskan mengenai kondisi penyakitnya, disarankan untuk segera mendapatkan penanganan, dan

dijelaskan bahaya yang dapat terjadi.

4. ”Plan”:

Diagnosis: DL

Pengobatan: Nebul Ventolin

Rujukan: -

Pendidikan: dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk menjelaskan kondisi penyakit yang diderita pasien, tindakan yang harus dilakukan, dan

bahaya komplikasi apabila tidak dilakukan pengobatan.

Konsultasi: Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis anak.

Kontrol: kontrol untuk memonitor perkembangan pasien.