POŠKODBE HRBTENICE (Simon Herman, Miloš Vesel)

Hrbtenica je organski sistem, ki preko medenice in ramenskega obroča povezuje ude in glavo

ter je ogrodje trupa. Poleg tega vsebuje in varuje del osrednjega živčevja – hrbtenjačo. Razen

povezovalne ima pri človeku zaradi pokončne drže tudi nosilno funkcijo.

Hujša poškodba hrbtenice lahko pomeni tudi poškodbo hrbtenjače in s tem ohromelost. Tudi

kadar ne pride do poškodbe živčevja, sproži obsežnejša poškodba hrbtenice večje ali manjše

trajne težave.

Najpogostejši vzroki za hujšo poškodbo hrbtenice so padec z višine (zidarji, padalci, obiralci

sadja, obžagovalci dreves in plezalci), prometne nesreče in športne dejavnosti (skoki v vodo).

Poškodbe so dokaj enakomerno razporejene po celotni starostni piramidi od otroštva do pozne

starosti. Najpogosteje (v skoraj 40 %) je poškodovano prvo ledveno vretence. Zdravljenje

poškodb hrbtenice s pridruženimi poškodbami živčnih struktur, hrbtenjače in/ali živčnih

korenov je dolgotrajno.

Anatomija in fiziologija

Hrbtenico (columna vertebralis) sestavljajo posamezna vretenca, povezana z močnimi vezmi,

medvretenčnimi ploščicami in sklepi, za stabilnost skrbijo mišice neposredno ob hrbtenici,

sodelujejo pa tudi trebušne, prsne, hrbtne in seveda vratne mišice. Hrbtenica povezuje vse

osnovne dele telesa – trup, glavo in ude. Poleg povezovalne ima tudi nosilno funkcijo,

podobno kot kosti udov. Deli se na vratni, prsni in ledveni del, prav tako pa razvojno k

hrbtenici spadata tudi križnica in trtica, vendar ju zaradi anatomsko-funkcionalnih razmer

navadno obravnavamo v sklopu medenice. Ob hrbtenici potekajo velike žile. Naloga hrbtenice

je tudi zaščita hrbtenjače in živčnih korenin. Hrbtenjača leži v hrbteničnem kanalu, živčne

korenine, ki izhajajo iz nje, pa izstopajo skozi medvretenčne line (slika 24.112).

Slika 24.112. Hrbtenica. Hrbtenico sestavljajo vretenca, ki so povezana z močnimi vezmi,

medvretenčnimi ploščicami in sklepi (a). Hrbtenjača leži v hrbteničnem kanalu, živčne

korenine, ki izhajajo iz nje, pa izstopajo skozi medvretenčne line (b).

Hrbtenjača je pomemben del osrednjega živčevja, ki skupaj z živci omogoča, da se iz

možganov prenašajo živčni impulzi za delovanje mišic, od čutilnih telesc (receptorjev) in

prostih živčnih končičev na obrobju pa v možgane prenos dražljajev dotika, bolečine, toplote,

mraza in položaja udov. Omogoča tudi pravilno delovanje žlez, mišic zapiralk (sfinktrov) in

notranjih organov (slika 24.113).

medvretenčne

line

a

b

Slika 24.113. Hrbtenica. Hrbtenico delimo na vratni, ledveni in križni del ter na križnico in

trtico (a). Hrbtenjača je del osrednjega živčevja, pomemben za pravilno delovanje različnih

tkiv in organov (b).

Poškodbe hrbtenice

vratna

hrbtenica

prsna

hrbtenica

ledvena

hrbtenica

križnica in

trtica

Hrbtenica se poškoduje pri padcih na hrbet, glavo, zadnjico in noge, močnih udarcih

neposredno v hrbtenico, poškodbe vratne hrbtenice lahko povzročijo tudi nenadni močni

sunki glave oz. močni udarci v glavo. Omenjeni mehanizmi poškodbe povzročijo zvin

hrbtenice (nateg in/ali pretrganje medvretenčnih vezi), izpah vretenca, zlom vretenca (telesa

in/ali koščenega loka oz. odrastkov vretenc) ter kombinacijo zloma in izpaha vretenca.

Znaki in simptomi poškodbe hrbtenice so lahko prikriti, zato jih ne spoznamo ali jih celo

spregledamo, zlasti če ima poškodovanec še druge poškodbe in/ali moteno zavest zaradi

bolezni, poškodb ali uživanja psihoaktivnih snovi. Pri vsakem poškodovancu, ki je nezavesten

ali ima več poškodb, je zato vedno treba ravnati tako, kot da ima poškodovano hrbtenico.

Hrbtenjača je del osrednjega živčevja. Ob poškodbah in boleznih se odziva podobno, kot se

odzivajo možgani, živčne korenine pa so del perifernega živčnega sistema, zato je dogajanje

pri poškodbah in boleznih podobno kot pri živcih. Nevrološki izpadi se kažejo v obliki

motoričnih ali senzibilitetnih izpadov, ki jih ugotovimo pri nevrološkem pregledu.

Poškodovanci pogosto navajajo tudi parestezije (občutke mravljinčenja ali elektrike) po udih

ali trupu. Te same po sebi ne pomenijo nevroloških izpadov, opozarjajo pa nas na možnost

poškodbe hrbtenice in živčnih struktur, povezanih z njo.

Kot pri ostalih kosteh lahko tudi pri vretencih pride do zloma, kadar je iz bolezenskih vzrokov

oslabljena njihova kostna substanca. Vzrok so lahko motnje v presnovi (skorbut), hormonske

motnje (hiperparatiroidizem), zdravila (kortikosteroidi) in prirojene motnje (osteogenesis

imperfecta). Vzrok je lahko tudi lokalen – infekcijska vnetja (spondilitis, discitis in absces) in

tumorji, ki so lahko benigni (osteoklastom in hemangiom) ali maligni (sarkomi, zasevki

karcinoma dojke, prostate itd.). Maligni primarni tumorji hrbtenice so redki, najpogosteje gre

za zasevke drugih malignih tumorjev.

Klinična slika

Pri poškodbah je anamneza pogosto slaba ali neuporabna, zato je za naše nadaljnje ukrepanje

še toliko bolj pomemben klinični pregled. Poškodba hrbtenice podobno kot poškodba

katerega koli drugega dela telesa boli in se kaže z izpadom funkcije, tj. omejeno gibljivostjo.

Mesto bolečnosti navadno ustreza ravni poškodbe in nam ga pokaže bolnik oz. ga ugotovimo

s palpacijo.

Zvin hrbtenice

Po opredelitvi pomeni zvin gib sklepa preko fiziološke meje tako, da pride do natega ali

natrganja vezi, ki ga stabilizirajo. Obenem pa sila in obseg giba nista tako velika, da bi

povzročila popolno pretrganje vezi in izpah sklepa. Zvin hrbtenice torej pomeni zvine med

vretenci oz. njihovimi sklepi in nastane pri gibu hrbtenice prek fiziološke meje.

Do zvina vratne hrbtenice najpogosteje pride v prometu (npr. nalet drugega vozila od zadaj),

lahko pa tudi pri padcih, športu ipd. Vzrok za to je zelo dobra gibljivost vratne hrbtenice. Na

enem koncu imamo trup, ki malo zaniha, na drugem pa je nekaj kilogramov težko breme

(glava), ki močno zaniha. Zanihanje glave povzroči nateg vratnih mišic in medvretenčnih

vezi, kar povzroči zvin vratne hrbtenice. Za enake ali podobne simptome, kot jih daje opisani

mehanizem poškodbe, se uporablja več izrazov oz. diagnoz, ki bolj ali manj opredeljujejo, kaj

je glavna težava – zvin vratne hrbtenice, nateg vratne mišičnine, zvin vratu. Na splošno je to

ena najpogostejših poškodb. Poškodovanec navaja bolečine v vratu ali zatilnem delu glave.

Ob močnejšem dotiku so boleče vratne mišice na eni ali obeh straneh vratu, boleč je pritisk na

trnaste odrastke vratnih vretenc, lahko se pojavijo pekoče bolečine med lopaticama (nateg

vratnih mišic). Zaradi bolečin je gibljivost vratu omejena, glavo lahko poškodovanec premika

le počasi. Krč mišic (mišični spazem) je normalen zaščitni odziv organizma in nastopi tudi pri

poškodbah drugih sklepov. Prepreči gibanje in s tem morebitno nadaljnjo poškodbo. Opisane

značilnosti se pogosto pojavijo šele po enem dnevu, lahko pa jih spremljajo tudi občutki

mravljinčenja ali »elektrike« v zgornjih udih.

Zvin prsne hrbtenice je za razliko od zvina vratne izredno redka poškodba. Zaradi anatomskih

posebnosti (povezav med hrbtenico, prsnico in rebri – kostna »kletka« prsnega koša) je zvin

prsne hrbtenice možen le v predelu 9. do 12. prsnega vretenca. Bolečine se pojavljajo na

hrbtu, v poteku prsne hrbtenice ali ob njej. Z rentgenskim slikanjem izključimo poškodbo

kostnih struktur hrbtenice, navadno pa v primeru hujših bolečin odkrijemo zlome reber, ki

pogosto bolijo neposredno ob hrbtenici.

Zvin ledvene hrbtenice je precej redkejši od zvina vratne. Podobno kot vratna je tudi ledvena

hrbtenica dobro gibljiva, vendar so vretenca in vezi med njimi precej močnejši in ne

dovoljujejo velikih premikov. Ob večjih silah pa pride do hujših poškodb, ne le do zvinov.

Simptomi zvina ledvene hrbtenice so predvsem bolečine v ledvenem predelu. Te so hujše v

stoječem ali sedečem položaju in intenzivnejše tudi ob premikanju.

Izpah hrbtenice

Vretence se izpahne nazaj, naprej ali vstran. To se zgodi, ker sila, ki deluje na vretence,

pretrga medvretenčne povezave. Navadno so poškodovani vsi povezovalni elementi –

medvretenčna ploščica (diskus), medvretenčni sklepi in medvretenčne vezi.

Izpah je delen, ko pride do izpaha malih sklepov samo na eni strani, in popoln, ko pride do

izpaha malih sklepov obojestransko. Izpahi hrbtenice pomenijo zaradi pomika vretenc hudo

zožitev hrbteničnega kanala in zato pogosto poškodbo hrbtenjače ter s tem povezane

nevrološke izpade. So mnogo redkejši od zvinov hrbtenice, vendar zaradi nevroloških izpadov

toliko bolj neugodni.

Pogosta je tudi kombinacija zloma in izpaha ali vsaj premika vretenca. Klinično se kaže kot

huda bolečina na mestu izpaha, pojavi se tudi krč mišic. Pri poškodovancu vedno naredimo

tudi nevrološki pregled.

Zlom vretenca

Sila, ki zlomi eno ali več vretenc, najpogosteje deluje v smeri glava-peta, torej pri padcu na

glavo ali zadnjico. Možno je seveda tudi delovanje sil v drugih smereh (npr. pri močnem

neposrednem udarcu). Včasih lahko zlom povzroči tudi nenadno hudo nihanje telesa. Telo

hrbteničnega vretenca ali njegov lok se zlomi, zdrobi ali sesede. Pri tem se kostni odlomki

premaknejo in lahko poškodujejo hrbtenjačo. Klinično se kaže bolečina na mestu zloma,

pogosto se pojavi tudi krč mišic. Pri poškodovancu vedno naredimo tudi nevrološki pregled.

Na patološki zlom pomislimo vedno, kadar bolnik pove, da ni padel, se ni udaril ali ni dvignil

česa težkega, vendar je kljub temu nenadoma začutil bolečine v hrbtu. Bolnik navadno ve za

svojo osnovno bolezen in možnost patološkega zloma. Bolečina sama sicer še ne pomeni, da

je do zloma dejansko prišlo, zlasti kadar se je pojavljala in naraščala postopoma. Če pa se je

pojavila nenadna, močna, ostra bolečina, je zelo verjetno, da je prišlo do patološkega zloma.

Ob tem se lahko pojavijo tudi nevrološki izpadi.

Diagnostika

Ne glede na to, ali pomislimo na zvin, zlom ali izpah, se radiološka diagnostika vedno prične

s klasičnim nativnim rentgenom v antero-posteriorni in stranski projekciji. Pri degenerativnih

boleznih hrbtenice se uporabljajo tudi polstranski posnetki, v diagnostiki poškodb pa le

izjemoma. Ugotavljamo obliko in medsebojni odnos vretenc (slika 24.114). Nadaljnjih

diagnostičnih postopkov nam ne določa morfologija poškodbe (zvin, zlom ali izpah), temveč

potreba po podatkih. Za razjasnitev stanja in medsebojnega položaja kostnih elementov

naredimo CT, za razjasnitev stanja mehkih tkiv, zlasti tistih v spinalnem kanalu, pa MR

hrbtenice. Pri politravmatiziranih poškodovancih je treba vedno prikazati vso hrbtenico. Zlasti

na vratni in zgornji prsni hrbtenici lahko sicer spregledamo hude poškodbe. Zato je treba

vztrajati, da se prikažejo vsa vretenca (slika 24.115).

a

b

Slika 24.114. Stranski (a) in antero-posteriorni rentgenski posnetek prsno-ledvenega

prehoda z nestabilnim zlomom L1 in subluksacijo T12–L1 (b).

a

b

c

Slika 24.115. Slikanje hrbtenice. Vidnih samo pet vratnih vretenc, vretenca C6–T7 so zakrita

z rentgensko senco ramen (a). Na računalniški tomografiji je vidno, da gre za izpah vretenc

C7–T1 (b). Magnetna resonanca pa je pokazala kot posledico hudo utesnitev spinalnega

kanala (c).

Zvin hrbtenice

Diagnozo zvina hrbtenice lahko postavimo samo pri neprizadetem in orientiranem bolniku, ki

sodeluje pri pregledu, in pri katerem z rentgenskim slikanjem izključimo skeletne poškodbe.

Če bolnik ni orientiran ali rentgensko slikanje ne zadostuje za izključitev poškodb, je potrebna

nadaljnja strokovna diagnostična obdelava.

Zlom vretenca

Na nativnih rentgenogramih je videti prekinjene kortikalne površine vretenc, lomne poke pa

prekinjajo tudi trabekule v telesih vretenc. Odlomki so lahko bolj ali manj premaknjeni. V

primeru osteoporotičnih zlomov navadno vidimo sesedena telesa vretenc. Terminalni plošči

sicer lahko ostaneta vzporedni, večinoma pa so telesa vretenc klinasto deformirana. Pri

patoloških zlomih vidimo na rentgenskih posnetkih translucentna področja, kjer je uničena

kostna struktura. Če pomislimo na patološki zlom, je obvezna nadaljnja diagnostika s CT in

MR, saj moramo opredeliti obseg sprememb v kosteh in mehkih tkivih.

Zdravljenje

Zvin hrbtenice

Zdravljenje navadno poteka konzervativno. Za ublažitev bolečin pri zvinu vratne hrbtenice v

prvem tednu navadno predpišemo mehko ali trdo vratno opornico in zdravila proti bolečinam,

najpogosteje so to nesteroidni antiflogistiki. Čim hitreje je treba začeti opuščati opornico,

razgibavati vrat, masirati boleča mesta z ledom in začeti tudi protibolečinsko

elektrostimulacijo pri fiziatru in fizioterapevtu. Težave lahko trajajo od nekaj tednov do nekaj

mesecev.

Izpah hrbtenice

Ne glede na to, ali je prišlo do nevroloških izpadov ali ne, je potrebna čim hitrejša naravnava

izpaha. V primeru izpaha na vratni hrbtenici jo lahko izvedemo manj invazivno s t. i. »halo-

trakcijo« (slika 24.116), v primeru izpaha na prsno-ledveni hrbtenici pa samo z operacijo

(slika 24.117). Ko izpah naravnamo, ga je treba vedno tudi stabilizirati z osteosintezo in

spondilodezo prizadete ravni. Stabilizacija vratne in prsno-ledvene hrbtenice se razlikujeta,

uporabljene metode pa so enake kot pri zlomih.

a

b

Slika 24.116. Stanje po izpahu C7–T1. Posteriorno-anteriorni (a) in stranski rentgenski

posnetek (b). Narejena je bila odprta posteriorna repozicija, stabilizacija s pritezno zanko in

spondilodeza ter nato v drugi fazi sprednja dekompresija in spondilodeza s ploščico in vijaki.

a

b

Slika 24.117. Popravljena oblika vretenca L1 in popravljen položaj T12–L1. Stabilizacija

je bila narejena z notranjim fiksatorjem (a, b).

Preprečevanje poškodb

Nekatere vrste poškodb hrbtenice imajo tako značilen vzorec poškodovanja, da lahko priporočimo ukrepe za njihovo preprečevanje.

Zvin hrbtenice

Naslonjala za glavo v avtomobilih morajo biti primerno nastavljena, sicer nam tudi aktivna

pomagala, ki v trenutku trčenja približajo naslonjalo za glavo, ne pomagajo oz. so celo

škodljiva. Vrh naslonjala naj bo v višini temena oz. najmanj v višini zgornjega roba ušes.

Izpahi in zlomi vretenc

V vozilih bodimo privezani, saj nas pri prevračanju varnostni pas zadrži v sedežu in prepreči,

da bi padli na glavo in bi celotna teža telesa obremenila vratno hrbtenico. Podoben

mehanizem poškodbe je tudi pri skoku na glavo v plitvo vodo, zato ne skačimo, če ne vemo,

kako globoka je voda.

Osteoporotični zlomi

Najučinkovitejše zdravljenje je preprečevanje osteoporoze in z njo povezanih zapletov.

Najpomembnejša je dovolj intenzivna vsakodnevna telesna dejavnost, sledijo ustrezna

prehrana in zdravila.

Poškodbe hrbtenjače

Pri poškodbah ali bolezenskih stanjih lahko pride do poškodbe hrbtenjače ali živčnih korenin,

najpogosteje zato, ker se začasno ali trajno zoži hrbtenični kanal. Zožitev lahko povzročijo

kostni odlomki ali mehka tkiva, ki jih je potisnilo v hrbtenični kanal (mehko jedro

medvretenčne ploščice, v primeru patoloških zlomov tumorska masa). Stanje še poslabšajo

kostne naplastitve pri degenerativno (starostno) spremenjeni hrbtenici (spondiloza), ki že pred

poškodbo zožujejo hrbtenični kanal ali medvretenčne prostore.

Redkeje se zgodi, da so hrbtenjača ali živčne korenine nategnjeni ali celo pretrgani. Za trajno

poškodbo zadostuje že močnejši udarec v hrbtenjačo (začasna zožitev kanala, nastala pri

premikih kostnih odlomkov). Možne so tudi neposredne poškodbe živčnega sistema –

vbodnine oz. ureznine in strelne poškodbe ter tudi poškodbe žilja hrbtenjače. Njihova skupna

značilnost je, da večinoma puščajo trajne, nepopravljive posledice, pogosto celo brez

pomembne poškodbe skeletnega dela hrbtenice (slika 24.118).

Slika 24.118. Poškodbe hrbtenjače. Hrbtenjačo lahko poškodujejo kostni odlomki (a),

medvretenčna ploščica (b), redkeje se zgodi, da se zaradi strižnih sil hrbtenjača nategne ali

celo pretrga (c).

Klinična slika. Z nevrološkim pregledom ugotovimo nevrološke izpade, ki so navadno

kombinirani – motorično/senzibilitetni, lahko pa tudi samo motorični ali samo senzibilitetni

(slednje izjemno redko). Raven nevroloških izpadov je dobra orientacija, kje je prišlo do

poškodbe hrbtenjače – tam je tudi najverjetnejša raven poškodbe hrbtenice.

Diagnostika. Za razjasnitev stanja hrbtenjače je treba narediti MR poškodovanega segmenta

hrbtenice. Slednjega določimo s pomočjo kliničnega pregleda (raven nevroloških izpadov) in

klasičnega rentgenskega slikanja. Za opredelitev stanja kostnih struktur vedno naredimo tudi

CT. Izjemoma niti rentgen niti CT ne pokažeta točne ravni poškodbe. To je možno pri

nihajnih poškodbah degenerativno spremenjene hrbtenice, zlasti vratne. Degenerativne

naplastitve (in zato zožitve hrbteničnega kanala) lahko povzročijo udarnino hrbtenjače, ne da

bi bila prizadeta stabilnost hrbtenice, oz. da bi bila vretenca polomljena ali izpahnjena. V

takšnem primeru naredimo orientacijski MR celotne hrbtenjače od glave navzdol. Ko

ugotovimo poškodovano raven, se osredotočimo nanjo.

Zdravljenje. Poškodovancem z nevrološkimi izpadi v primeru dihalne stiske (nevrološki

izpadi pri poškodbi vratne ali prsne hrbtenjače) dodajamo kisik, po potrebi pa jih tudi umetno

predihavamo. Pri daljšem prevozu je pri vseh poškodovancih z nevrološkimi izpadi treba

uvesti tudi urinski kateter (motnje v delovanju mišic zapiralk – sfinktrov). V drugi polovici

devetdesetih let je bilo pri poškodbah hrbtenjače uveljavljeno dajanje metilprednizolona v

visokih odmerkih. Ta protokol je v Sloveniji zaenkrat še vedno v veljavi, verjetno pa bo v

prihodnosti opuščen, tako kot je že po svetu.

Zdravilo predpiše zdravnik pri nevroloških izpadih v prvih osmih urah po poškodbi v

odmerku 30 mg/kg telesne teže eno uro, potem pa v infuziji 5,4 mg/kg telesne teže/uro.

Bolnik s takim zdravljenjem sodi v bolnišnico. Le kadar je jasno, da gre za poškodbo

izključno prsno-ledvenega dela hrbtenice, vratu ni treba imobilizirati. Zadostuje vakuumska

blazina.

Večina poškodb hrbtenice je blažjih in jih lahko zdravimo konzervativno. Hujše poškodbe,

predvsem tiste z večjo nestabilnostjo ali celo premikom poškodovanih segmentov, pa

zdravimo z operacijsko naravnavo oz. stabilizacijo. Ob tem je operacija namenjena predvsem

stabilizaciji skeletnih elementov, zmanjšanju utesnitve in s tem preprečitvi morebitnih

nadaljnjih ali kasnejših poškodb živčnih struktur ter tako boljšim razmeram za hitrejšo

rehabilitacijo in okrevanje. Na žalost še vedno velja, da je izboljšanje v primeru popolnih

nevroloških izpadov, ki nastanejo takoj ob poškodbi, najpogosteje minimalno oz. ga sploh ni.

Tudi zato je pravilno ravnanje pri pristopu k poškodovancem velikega pomena.

Trajne, hude invalidnosti zaradi poškodbe živčnih struktur so v skupnem številu poškodb

hrbtenice redke, vendar za posameznika in družbo skrajno neugodne. Na srečo je večina

poškodb hrbtenice podobna poškodbam ostalega gibalnega sistema (npr. zlomi udov) in so

trajne posledice omejene na bolečino in zmanjšano zmožnost dviganja ali prenašanja bremen,

manjšo gibčnost ipd.