AHAIANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE

Bernardo López AndradeR2 Hematología

Anemia secundaria a reducción de la vida media de los hematíes circulantes, a menos de 100dias.

Intrínsecas/Intracorpusculares:•Hemoglobinopatías (Talasemia, drepanocitosis)•Deficiencia Enzimática (6-GPD)•Defectos de Membrana (Esferocitosis)

Extrínsecas/Extracorpusculares:•Anticuerpos contra membrana hematíe (AHAI)•Hiperesplenismo•Trauma por flujo alta velocidad (válvulas aorticas mal funcionantes)•Exposición a componentes oxidantes (dapsona, sulfas, etc.)•Patógenos (malaria, babediosis)•Envenenamiento

Extravascular:HígadoBazoMedula óseaGanglios linfáticos

Intravascular

AGUDA:•Fiebre, Ictericia, taquicardia, palpitaciones, fatiga, disnea, lipotimia.

CRONICA:•Esplenomegalia, Ictericia leve, asintomáticos.

DIAGNOSTICO ANEMIA HEMOLITICA:

Anemia rápida instauraciónIctericia con aumento Bilirrubina IndirectaEsplenomegaliaAumento reticulocitosfrotis de sangre periférica (esquistocitos, esfercitos,etc)Aumento LDH (deshidrogenasa láctica)Haptoglobina reducidaTest Coombs directo positivo…

Anemia hemolítica secundaria a Interacción Antígeno-Anticuerpo.

Características:AdquiridaIncidencia anual .8/100,000 habs.Reacción Antígeno-Anticuerpo

Anticuerpos/ inmunoglobulinas:son glicoproteínas del tipo gamma globulina.Presencia en sangre u otros fluidos corporales estructura, dos cadenas pesadas y dos cadenas ligerasProducido por los linfocitos B5 Tipos: IgG, IgA, IgM, IgE, IgDempleados por el sistema inmunitario para identificar y neutralizar bacterias, virus o parásitos.

PRUEBA ANTIGLOBULINA COOMBSDIRECTO:

Anticuerpos unidos a membrana hematíe.

INDIRECTO: Anticuerpos libres en suero del paciente.

ACTITUD ANTE COOMBS DIRECTO+

Historia Clínica:Anticuerpos conocidos previamente?ClínicaAntecedentes de embarazos, enf. Inmune,

transfusiones, uso de medicamentos.

FENOTIPAR AL PACIENTE:-Si no transfundido en 3meses previos

PANEL DE ANTICUERPOS:Intentar I.D el anticuerpo especificoAuto vs Alloanticuerpo

Autoanticuerpo:Ac contra hematíes propios

Alloanticuerpo:Ac contra hematíes ajenos.

11% de AHAISignos clínicos y Hematológicos +

Causas:

1.-Cantidad IgG unida a hematíes por debajo del limite de detección

IgG1= 500-1000mol/RBCIgG3= 100-150mol/RBCHemolisis posible con 70-400mol/RBCCoombs detecta 150mol/RBC +

2.-Anticuerpo Diferente (IgA o IgM)

Test coombs diseñado para IgG y ComplementoAIHA por IgA o IgM coombs negativoPueden dar clínica mas aguda.Tratamiento es el mismo

3.-Anticuerpos de Baja Afinidad

Unión débil a membrana hematíeLavado hematíes con perdida de AcInfrecuentes pero con gran potencial hemolítico.Su estudio es mejor si se realiza lavado con solución salina fría y de fuerza iónica baja.Control de Ac Fríos (falso positivo)

4.- Destrucción de hematíes sensibilizados IgG por Natural KillerNo Anticuerpos ni ComplementoNK destruye hematíe en contexto de otra enfermedad.Leucemia linfocitica de células NK

5.-Expectador Inocente:

Estudio de AIHA coombs Directo Negativo:

Coombs con anti IgA, anti IgM y anti C3

Lavado hematíes con solución salina liss de fuerza iónica baja a 0-4ºc

Coombs en aglutinación columna (Gel)(+S)

Prueba Polybrene (Bromide)1. aglutina hematíes normales2. hematíes normales pueden dispersarse con solución

citrato3. Los hematíes con IgG en su membrana no son afectados

y no se dispersan.

Búsqueda de Alloanticuerpos

Técnica básica de Banco de Sangre que incluye el Lavado de hematíes con solución salina, centrifugado e incubación para estudio de Anticuerpos.

Importante conocer tipo de reactivo adecuado para lo que se quiere investigar.

Separar Ac del hematíe sin dañar hematíe:-Fenotipar al paciente-Estudio de Ac/poder realizar adsorción posterior (allo)

Reactivos que no lisan…-Cloroquina : remueve IgG pero no C3-Glycina+EDTA: remueve IgG. No permite estudio K, k.-Sulfidrilo: Dispersa IgM (estudio Ac fríos)

Separar Ac con lisis del Hematíe:-Estudio de Ac en suero

LISAN: Acido cítrico—ver antígenosCloroformo---Estudio auto-alloAc

Técnica que busca:

1. Suero del paciente vs hematíes lavados del paciente2. Mediante eluido obtener Ac nuevamente en suero3. Estudio de Ac en panel.

Si ha sido trasfundido en los 3 meses previos:1. Enfrentar Ac en el suero del paciente Vs hematíes

fenotipados de donantes, potenciados mediante ZZAP2. posteriormente obtener mediante Eluido nuevamente

dichos Ac en sobrenadante3. estudio de los mismos en Panel e I.D

ZZAP: papaina-cisteina, buffer fosfato, DDT

AHAI por anticuerpos calientes

Más frecuente: mujeres y tercera-cuarta décadas de la vida.se asocia a lupus eritematoso sistémico y LLCproduce anticuerpos clase IgGsensibiliza al eritrocito a 37 °C activa la cascada del complemento hasta C3Inmunoglobulina más frecuencia es IgG1, IgG3hemólisis extravascularanticuerpo contra todo el sistema Rh

AHAI por anticuerpos Fríos:

menos frecuente que la anteriorIncidencia aumenta en ancianosse asocia a infección por Mycoplasma pneumoniae, mononucleosis infecciosa y a linfoma.hemólisis crónica y se agrava con exposición al fríoIgM que actúan con mayor eficiencia entre los 3-4°CEspecificidad frecuente contra el sistema I o IHHemólisis intravascular

hemoglobina libre en orina, hemosiderinuria.

AHAI inducida por drogas:

Tres mecanismos:1. Complejos inmunes:

anticuerpo contra la droga; complejo inmune se une al eritrocito condicionando su hemólisis.La droga prototipo en es la quinidina. Otro medicamento conocido es Fludarabina.son IgM e IgG, que

2. Adsorción de droga : la droga se une al eritrocito, el paciente produce anticuerpo dirigido a la drogala droga prototipo es la penicilina, cefalosporinas.

Hemolisis extravascular.

3. Tipo autoanticuerpos: un mecanismo no bien comprendidoanticuerpo contra antígenos eritrocitarios propios, pero no es necesaria la presencia de la droga.Los anticuerpos son indistinguibles de AHAI por anticuerpos calientes. La droga prototipo es alfametildopa los anticuerpos son clase IgGEspecificidad antisistema Rh.

AHAI BIFASICA:IgG reactiva en frio y caliente

CRIOHEMOGLOBINURIA PAROXISTICANiños y ancianosAc reacción vs hematíe en temp. Bajas.Asociación a Sífilis, VirusIgG Bifásica.Anticuerpo contra el antígeno-P (Landsteiner-test)

1.-Que Ac esta involucrado?

2.-AHAI primaria o Secundaria?Ac fríos o calientes?Historia clínica sugestiva AHAI secundaria?

(infecciones, vacunas, drogas, enf.inmune, embarazos, transfusiones recientes?)

AIHA AGUDA, NUEVO DIAGNOSTICO

Glucocorticoides:-1mg/kg/día prednisona hasta Hto >30% o Hb>10-Reducción posterior 20-30mg/día (semanas..)- Remisión continuada—5mg/día- Remisión 3-4m---intentar retirar corticoides

-Si no hay respuesta al tratamiento en primeras 3 semanas se recomienda Tx segunda línea.

-Todo paciente en Tx corticoesteroide recibirá suplemento Vit D, bifosfonatos, calcio, ac.folico

-Vigilancia de glucemias-sospecha Ac anticoagulante lúpico(abortos, trombosis)---Anticoagular

CONTRAINDICADO TRASFUNDIR EXCEPTO INESTABILIDAD HEMODINAMICA, EN CUYO CASO DEBE EMPLEARSE ABO (FENOTIPO COMPATIBLE), RH-.

AIHA Refractaria, Segunda Línea:Búsqueda patología de base oculta.

Pacientes Candidatos segunda línea:Refractario Esteroidesnecesita >0.1mg/Kg/Día mantenimientonecesita > 15mg/día mantenimiento (absoluto)

Segunda Línea:

Esplenectomía-si no hay contraindicaciones-Eficacia a corto plazo alta y remisión prolongada-Profilaxis previa/posterior Bacterias encapsuladas y tromboprofilaxis

Rituximab-Anti CD20-Régimen estándar 375mg/m2 (días 1-8-15-22)-Remisión MAX de aprox. 6-7años en algunos estudios-Probable necesidad de Repetir cada 1-3años-Contraindicado si HB sin tratar.-RECIENTES casos de Inmunodeficiencia severa prolongada secundaria a

Rituximab.

Pacientes refractarios/recurrencia a segunda línea:

Previo Rituximab?----EsplenectomíaEsplenectomía previa?---Corticoesteroides o RituximabRituximab+esplenectomia previos-----Rituximab

Pacientes refractarios completamente 2 línea:

Inmunosupresores (Ciclofosfamida)Ciclofosfamida altas dosis (ultimo recurso en anemia severa y refractariedad)

AIHA Secundaria:Asociada a LESAsociada a LLCAsociada Linfoma No HodgkinAsociada a InfeccionesAsociada a Drogas (Suspender farmaco+esteroides)

Tratamiento general:-Tratar enfermedad de base.-Tratamiento estándar de AHAI si precisa.