1.04.2014

1

Rasedusaegsed ultraheli- ja skriininguuringud

Liina Rajasalu Naistearst

Ida-Tallinna Keskhaigla naistekliinik Perinataalkeskus

Tallinn, 21.03.2014

Milliseid UH uuringuid me rasedatele pakume?

I trimester Raseduse tuvastamine I trimestri UH skriining 11 - 13+6 nädalal Varane loote südameuuring II trimester UH NTD kõrge riski korral 17.-18. nädalal Loote anatoomia uuring 19. - 21. nädalal Loote ehhokardiograafia III trimester Näidustuse korral loote kaalu ja vereringenäitajate hindamiseks

Ultraheliuuringute ohutus

• Safety of ultrasonography in pregnancy: WHO systematic review of the literature and meta-analysis M.R. Torloni, N. Vedmedovska, M. Merialdi, A.P. Betran, T. Allen, R. Gonzalez, L.D. Platt

UOG, 2009

• UH kasutamisel ei ole kahjulikku toimet ema ega loote tervisele. See ei põhjusta füüsilise ega neuroloogise arengu häireid, vaimse arengu mahajäämust ega psüühilisi haigusi ning ei tõsta pahaloomuliste kasvajate tekkeriski lapsepõlves

• ALARA (as low as reasonably achievable)

Nõustamine enne uuringut

• Räägi naisele, miks uuring just temale vajalik on • Mis on uuringu eesmärk ja mida selle tulemusena

teada saab? • Teavita ka uuringu piiratusest ja negatiivse s.o.

ebasoodsa tulemuse võimalusest • Kirjalik infomaterjal • Terve perekond uuringu juures?

• Iga uuring on vabatahtlik • Aktsepteeri naise otsust, keeldumine vormista

kirjalikult

Meetod Tr 21 DR FPR

Ema vanus – 1970 30% 5%

Ema vanus + II trimestri seerumskriining – 1980 65% 5%

Ema vanus + NT - 1990 70-80% 5%

Ema vanus + NT + I trimestri seerumskriining = kombineeritud skriining - 2000

85-90% 5%

Ema vanus + I trimestri seerumskriining + NT ja lisamarkerid

97 % 3%

Loote rakuvaba DNA analüüs - 2013 99% 0,08%

Erinevad kromosoomhaiguste skriiningu võimalused

1.04.2014

2

I trimestri kombineeritud skriining

• Kuldstandard kromosoomhaiguste riski hindamisel

• Ema vanus + anamnees + seerummarkerid + UH

• DR 90-95%

• FPR 5%

I trimestri UH uuring raseduse 11+0 – 13+6 nädalal (CRL 45-84 mm) +

I trimestri vereseerumi sõeltest (PAPP-A, vaba ß-hCG)

DS risk >1:270

ES risk >1:100

KÕRGE RISK –

näidustatud loote

kromosoomiuuring

DS risk <1:1500

ES risk <1:400

MADAL RISK –

skriininguuringud lõpetatakse,

vajalik II trimestri UH uuring

(18-20 rasedusnädalal)

DS risk 1:270 – 1:1500

ES risk 1:100 – 1:400

VAHEPEALNE RISK -

Skriining jätkub vereseerumi

sõeltestiga II trimestril

(AFP, hCG, uE3)

DS risk >1:270

ES risk >1:100

KÕRGE RISK –

näidustatud loote

kromosoomiuuring

DS risk <1:270

ES risk <1:400

MADAL RISK –

skriininguuringud lõpetatakse,

vajalik II trimestri UH uuring

(18-20. rasedusnädalal)

NT > 3 mm

KÕRGE RISK –

vajalik geneetiku

konsultatsioon

ES risk

1:100 – 1:400

uE3 <0,2 MoM

VAJALIK

geneetiku

konsultatsioon

AFP väärtus >2,0 MoM

VAJALIK

UH uuring spetsialisti

juures

Sõltuvskriining

Allikas: Sünnieelne diagnostika. Metoodiline juhend. 2011

NT, ninaluu, trikuspidaalklapi ja ductus venosuse verevool

Ultrahelimarkerid I trimestril

www.fetalmedicine.com

Trikuspidaalklapi ja venoosjuha verevool

• Trikuspidaalregurgitatsioon või venoosjuha negatiivne a laine loote ehhokardiograafia

• Südamerikkeid 5%

ARSA – aberrantne parempoolne rangluualune arter (aberrant right subclavian artery)

Tavapopulatsioonis 0,5-2% Tr 21 risk x20 Tr 21 28-37% Tr 18 risk x12

Mida me veel I trimestril teada saame

1. O.S.T. – CRL on täpsem kui v.m. 2. Kromosoomianomaaliate riski hindamine 3. Anatoomilise arengu hindamine 4. Südamerikete riski hindamine 5. Preeklampsia riski hindamine 6. Mitmikud – koriaalsus, amniaalsus 7. Loote sugu???

1.04.2014

3

Anatoomia uuring I trimestril

Sagitaaltasapinnas

NT, ninaluu, profiil

CRL

Kusepõis

Kõhuseina terviklikkus

DV

Transversaaltasapinnas

Kolju terviklikkus, poolkerade sümmeetria

Silmad

Rindkere – südame neljakambrivaade ja verevool trikuspidaalklapil

Kõht – magu, nabaväädi sisenemiskoht

Jäsemed, kolm segmenti

• Akraania, anentsefaalia, ajusong, holoprosentsefaalia • Rasked skeletianomaaliad • Kõhueesseina defektid • Neerude agenees, raske hüdronefroos, megacystis • Jäsemete puudumine • Amniootilise liite sündroom • Siiami kaksikud

Mida peaks nägema I trimestril?

Invasiivne kromosoomide diagnostika

• Koorionibiopsia alates 11+0

• Amniotsentees alates 15+0

• Raseduse katkemise oht 0,5-1%

• Võimalusel eelistada koorionibiopsiat!

• Vajalik patsiendi kirjalik nõusolek

• Rh- pt → Rhesonativ

Invasiivsete uuringute näidustused

• Raseda sõeluuringul leitud kõrge risk loote kromosoomihaigustele

• Ultraheliuuringul leitud loote väärarend • Kromosoomipatoloogia eelmisel lapsel (eriti autosoomi

trisoomia, nt Down’i sündroom) • Ühel vanematest on kromosoomide struktuurne muutus • Ioniseeriva kiirguse või tsütotoksilise ravi toime ema või isa

sugurakkudele või embrüole/lootele organogeneesi perioodil

• Pärilikud X-liitelised haigused perekonnas (loote soo määramiseks, geenidiagnostikaks)

• Geenihaigused perekonnas (kui on olemas test haiguse sünnieelseks diagnoosimiseks)

• Muud geneetiku poolt kindlakstehtud põhjused Allikas: Sünnieelne diagnostika. Metoodiline juhend, 2011

Mida peab patsient enne uuringule tulemist teadma?

• Miks invasiivne uuring vajalik on?

• Mida selle uuringuga teada saab?

• Mida selle uuringuga teada ei saa?

• Uuringuga kaasnevad riskid vs saadav kasu

• Kuidas käituda pärast protseduuri

• Millal pöörduda haiglasse?

• Millal ja kuidas saab teada vastuse?

• Kuidas toimida ebasoodsa vastuse korral?

Koorionibiopsia ja amniotsentees - nõustamine

• Uuringud teostatakse ambulatoorselt

• Protseduur on kiire ja hästi talutav

• Erirežiim vajalik ei ole

• Erakorraliselt tuleb haiglasse pöörduda kõhuvalu, verejooksu, palaviku korral

• Vastus selgub 2-3 nädala möödudes

• Raseduse katkestamine meditsiinilisel näidustusel kuni raseduse suuruseni 21+6, statsionaaris

1.04.2014

4

NIPT – non invasive prenatal testing

• Mitteinvasiivne loote DNA uuring

• Loote rakuvaba DNA määramine ema verest

• Hindab konkreetsete trisoomiate esinemise tõenäosust (Tr 21, 18, 13)

Avastamismäär Valepositiivsusmäär

T21 > 99% < 0,1%

T18 > 98% < 0,1%

T13 8/10 0,4%

Mis mõjutab uuringu õnnestumist?

• FF= fetal fraction – loote DNA hulk kogu rakuvabast DNAst

• 13. nädalal FF keskmiselt 10% • Minimaalselt vajalik FF 4% • Loote DNA osakaalu mõjutab

– Ema kehakaal (-) – Raseduse suurus (+) – Loote karüotüüp – Tr 21 (+), Tr 18/13 (-) – PAPP-A, hCG (+) – Mosaiiksus (-) – Mitmikud – mõlema loote DNAd proportsionaalselt

vähem

• NB! Tegemist ei ole diagnostilise testiga!

• Ei määra karüotüüpi ega avasta väärarendeid

• Olemasolevatest skriiningtestidest kõige tundlikum ja väikseima valepositiivsusmääraga

• Positiivne (kõrge riskiga) tulemus vajab kinnitamist invasiivse uuringuga

• Alates 10. rasedusnädalast • Hindab Tr 21, 18 ja 13 riski • Vastus 10 tööpäevaga • Annab tulemuse ka kaksik- ja IVF raseduste korral • Ei hinda mosaiiksuse, osaliste trisoomiate ega

translokatsioonide riski • Ei määra tervet karüotüüpi • Tr 21 DR > 99%, FPR < 0,1% • Vabatahtlik, tasuline • oscar@itk.ee

Preeklampsia riski hindamine I trimestril

• Kaasuvad haigused, sünnitusabianamnees

• Pikkus, kaal, rass, vanus, MAP

• CRL, PAPP-A, PlGF, a. uterina PI

• Varane (sünnitus enne 34. nädalat) preeklampsia 95 %

• Hiline preeklampsia 43 %

• FPR 10%

Combined Screening for Preeclampsia and Small for Gestational Age at 11–13 Weeks Leona C.Y. Poon, Argyro Syngelaki, Ranjit Akolekar, Jonathan Lai, Kypros H. Nicolaides, Fetal Diagn Ther 2013;33:16–27

Preeklampsia ennetamine

• Aspiriin 75 – 130 mg/die

• Alustada enne 16. rasedusnädalat kõrge riskiga rasedatel

• Kõiki preeklampsia juhtumeid 50%

• Varase algusega preeklampsiat 80% Bujold et al 2010

1.04.2014

5

Sagedamini esinevad väärarendid elundkondade kaupa

2-3 % elussündidest Süda 8/1000 Neerud 4/1000 (s.h. hüdronefroos 1%) Spina bifida 1/1000 Diafragmaalsong 1/4000 Skeletianomaaliad 1/4000 Gastroskiis 1/4000

Loote anatoomia uuring - taust

Suurem osa arenguriketest esineb madala riskiga populatsioonis

Anatoomia uuringul väärarendite avastamismäär 48-68%

Loote anatoomia UH 19. - 21. rasedusnädalal

Loote südametegevus, liigutused

Loodete arv (mitmikute korral koriaalsus)

Biomeetria, OST

Loote anatoomia

Platsenta lokalisatsioon ja struktuur, nabaväädi veresooned

ISUOG Practice Guidelines 2011

Mida ei tohiks tähelepanemata jätta - ajustruktuurid

Hüdrotsefaalia Holoprosentsefaalia – keskjoone anomaaliad Kas cavum septum pellucidum on näha? Vermise patoloogia „Banana sign“ Ajusongad

Nägu

Profiil – ninaluu, prefrontal space ratio, mikrognaatia Anoftalmia / mikroftalmia Huule(suulae)lõhe

Rindkere ja kõhuõõs

CCAM, sekvestratsioon, hüdrotooraks Diafragmaalsong Nabasong, gastroskiis Maomull (söögitoru atreesia kahtlus) Neerud (agenees, püelektaasia, struktuurimuutused) Põis (ekstroofia)

1.04.2014

6

Skeletisüsteem

Jäsemete kuju ja liikuvus – luude puudumine, kontraktuurid Lülisamba terviklikkus

Kromosoomhaiguste markerid II trimestril

• Hüpoplastiline ninaluu

• Persisteeruv kuklapiirkonna turse (NF)

• Bilateraalne püelektaasia

• Südamerikked (AVSD, HLHS)

• ARSA

• Prefrontal space ratio (PFSR)

Pehmed markerid

• Plexus choroideuse tsüst • Väike cerebellum • Mõõdukas ventrikulomegaalia • Ehhogeensed fookused südames • Ehhogeenne sool • Mõõdukas hüdronefroos • Kahe veresoonega nabaväät • Lühike õlavarreluu • Lühike reieluu • Sandaalivagu • ...

• Tähtsad ainult siis, kui esinevad kombineeritult – karüotüüp?

• Üksik leid ei oma kliinilist tähendust, järelkontrolli ei vaja

Uuringu õnnestumist mõjutavad eelkõige...

Patsiendi suurus ja koostis

Loote asend

Vaginaalandur, korduv uuring, pikem uuringuaeg

Väärarendid, mis tavaliselt on diagnoositavad III trimestril

• Paljud KNS patoloogiad

• Seedetrakti obstruktsioonid

• Mõned urotrakti patoloogiad

• Mõned südamerikked

• Luude kasvuhäired, luustumishäired

• Kasvajalised protsessid

• Paljudel juhtudel kaudsed tunnused, mis viitavad diagnoosile

Südamerikked ja nende avastamine

• Kõige sagedasemad kaasasündinud arengurikked

• 50% neonataalsurmadest

• Enamus südameriketest esineb madala riskiga populatsioonis

• Avastamismäär tavaskriiningul alla 50%

• Spetsialiseeritud südameuuringuga on suurem osa patoloogiatest võimalik avastada

• Loote ehhokardiograafia - spetsialiseeritud loote südameuuring 19.-22. rasedusnädalal

1.04.2014

7

Loote ehhokardiograafia näidustused

• Anamnees

– Südamerike esimese astme sugulasel

– Ühe geeni haigused vanematel

– (22q11.2del, Noonani, Williamsi sündroom)

• Ema haigused

– DM I

– Fenüülketonuuria

• Teratogeensete ravimite kasutamine

• Autoantikehade esinemine emal

Näidustused (2)

• Lootepoolsed – Kahtlus südamerikkele rutiinuuringul – Suur NT

– Trikuspidaalregurgitatsioon

– Teiste organsüsteemide väärarendid, kromosoomipatoloogiad

– Südamerütmihäire lootel

– Loote hüdrops

– TTTS

– DV puudumine

Südameuuring I trimestril – miks nii vara?

• Südame areng on selleks ajaks sisuliselt täielik

• Suurem osa raskeid südamerikkeid on selleks ajaks juba olemas ja potentsiaalselt leitavad

• I trimestri skriining

– Enamus südameriketega loodetest on ilma riskifaktoriteta

• Need rikked, mis avastatakse esimesel trimestril, on reeglina raskemad

• Raseduse katkestamine I trimestril on ohutum ja lihtsam kui hiljem

NT ja südamerikked

Mida suurem on NT, seda suurem on südamerikete esinemise tõenäosus

Seos NT ja südamerikete esinemissageduse vahel. Kui NT mõõt on 95. ja 99. pertsentiili vahel, on südamerikete esinemissagedus 2 korda suurem kui tavapopulatsioonis ning 26 korda suurem, kui NT mõõt on üle 6,5 mm.

Allan et al. 2009

Millal uuringut teha?

How successful is fetal echocardiographic examination in the first trimester of pregnancy? Dr M. C. Haak, J. W. R. Twisk, J. M. G. Van Vugt

– Vajalike struktuuride visualiseerimine transvaginaalse anduriga

11+0 – 11+6 20%

12+0 – 12+6 60%

13+0 – 13+6 92%

Erinevad uuringud - < 12 nädala reeglina uuring täies mahus ei õnnestu (TA, TV)

Oluline

• Kolme tasapinna hindamisega saab suure osa patoloogiatest välja lülitada

• Kõrge sensitiivsus kõrgriskipatsientide vaatamisel

• Siiski, situatsioone, kus I trimestril saab teha lõpliku otsuse, on vähe

• Patsient peab teadma uuringu piiratust, kuid kõrge riski korral peab olema võimalus südame hindamiseks enne 20. nädalat

• Uuringut tuleb alati korrata!

1.04.2014

8

UH uuring loote seisundi hindamiseks III trimestril

• Kas uuring on põhjendatud?

• Kas uuringu tulemusena on näidustatud sekkumine?

– Sünnitus

– Loote kopsude ettevalmistus

• Kas ja millal uuringut korrata?

Näidustused

• Loote kasvu mahajäämus/ makrosoomia või kahtlus sellele

• Lootevee hulga vähesus või liigsus, kahtlus sellele

• Platsenta eesasetsus või läbikasv emakaseinast

• Diagnoositud loote väärarend eelnevatel uuringutel, dünaamika hindamine

• Ema seisundi halvenemine (preeklampsia, äge haigestumine jt)

• Mitmikrasedus

• Ebaselge loote seis/eesasetsev osa raseduse 34. nädalast alates

• Anamneesis loote üsasisene surm või kasvupeetus ebaselgel põhjusel

• Patoloogiline KTG, naine tunneb vähem looteliigutusi

• Veritsus

• Loote oletatava massi hindamiseks, kui see on oluline sünnitusplaani koostamisel (eelnev SC)

Allikas: Raseduse jälgimise juhend. ENS. Versioon 4

Uuring hõlmab:

• Loote asend

• Loote kaal

• Südametegevus

• Liigutused

• Lootevee hulk

• Platsenta asetsus

• Verevoolunäitajad – rutiinselt vaid a. umbilicalis

www.fetalmedicine.com

Erijuhtudel võib mõõta DV ja MCA

• DV kõrge PI – kromosoomipatoloogiad, südamerikked, kasvupeetus, TTTS

• MCA PSV ↑ - aneemia, PI ↓ - hüpoksia

DV

MCA

www.fetalmedicine.com

Loote distressi kujunemine

• Aluseks platsenta vaskulaarne düsfunktsioon

1. A. umbilicalis S/D ↑

2. Muutused MCA verevoolus

3. Puuduv/retrograadne lõppdiastoolne vool a. umbilicalises

4. Patoloogiline vool ductus venosuses

1.04.2014

9

Kus saab ultraheliuuringute tegemist õppida?

1. Kolleegid õpetavad

2. Elu õpetab

3. fetalmedicine.com

4. isuog.org

5. volusonclub.net

Kokkuvõte

• Järjest rohkem patoloogiaid on võimalik raseduse ajal avastada, seega järjest rohkem tekib keerulisi situatsioone ja otsuseid

• Me oleme osavad ja aparaadid järjest paremad, kuid loodusele jääb alati viimane sõna

• Vaikimine hõbe, rääkimine kuld