Artykuł oryginalny/Original research article

Powikłania ospy wietrznej u dzieciw województwie łódzkim w latach 2001–2012

Complications of pediatric varicella in Lodz vojevodship2001–2012

Ewa Majda-Stanisławska *, Iwona Sobieraj

Klinika Chorób Zakaźnych Dzieci Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Wojewódzki Specjalistyczny Szpitalim. Wł. Biegańskiego, Łódź, Polska

p e d i a t r i a p o l s k a 8 9 ( 2 0 1 4 ) 3 3 – 3 8

i n f o r m a c j e o a r t y k u l e

Historia artykułu:Otrzymano: 17.09.2013

Zaakceptowano: 24.10.2013

Dostępne online: 06.11.2013

Słowa kluczowe:� ospa wietrzna� dzieci� powikłania

Keywords:� Varicella� Children� Complications

a b s t r a c t

Varicella may cause serious, even life-threatening complications. Aims: to describe vari-

cella complications in children. Methods: A review of medical records of children hospi-

talized in two children infectious diseases wards in Lodz vojevodship, central Poland,

between the 1st January 2001 and the 31st December 2012. Results: Three-hundred

ninety children (217 boys and 173 girls), aged 3 weeks to 18 years (mean 5 years), were

hospitalized due to varicella. Two-hundred seventy eight children (71%) were less than

7 years old, while 58 (15%) less than 1 year old.

The highest hospitalization rate was noted in January (14.6%), the lowest – in Septem-

ber (1.8%). Main reasons of hospitalization were: pneumonia (68), failure to feed and

drink (63), respiratory tract infections (bronchitis, pharyngitis, laryngitis) (52), bacterial

skin and soft tissue infections (39), neuroinfection (37) and other (51). In the latter group

were cases of allergic skin reaction, stomatitis, thrombocytopenia, infectious mononuc-

leosis, sepsis and DIC, toxic epidermal necrolysis, atopic dermatitis, systemic lupus ery-

thematosus, neuroblastoma, chronic hepatitis B, HIV infection, cardiac arrhythmia. Conc-

lusion: Complications of varicella are observed even in young children and frequently

require hospitalization. Popularization of varicella vaccination in children is recommen-

ded to prevent them.

© 2013 Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. on behalf of Polish Pediatric

Society.

Dostępne online www.sciencedirect.com

ScienceDirect

journal homepage: www.elsevier.com/locate/pepo

Wstęp

Ospa wietrzna (varicella) jest jedną z najczęściej występującychchorób zakaźnych wieku dziecięcego [1, 2]. Według raportów

* Adres do korespondencji: Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. WłTel.: +48 601 272 443; +48 42 251 61 04.

Adres email: majda@lodz.home.pl (E. Majda-Stanisławska).0031-3939/$ – see front matter © 2013 Published by Elsevier Urban &

http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2013.10.004

European Center for Disease Prevention and Control (ECDC), w 2010roku (najnowsze dane zbiorcze pochodzą z tego roku) zgło-szono w 18 krajach Europy 592 681 zachorowań: najwięcejbyło ich w Polsce, następnie w Czechach, Estonii i Słowenii[3, 4]. Zgodnie z danymi PZH, w tym samym roku w Polsce

. Biegańskiego, ul. Kniaziewicza 1/5, 91-347 Łódź, Polska.

Partner Sp. z o.o. on behalf of Polish Pediatric Society.

p e d i a t r i a p o l s k a 8 9 ( 2 0 1 4 ) 3 3 – 3 834

zgłoszono 183 466 zachorowań (31% przypadków zgłoszonychw Europie), a liczba pacjentów hospitalizowanych z powoduospy wietrznej wynosiła 1007 [5]. Dla porównania w latach2008 i 2009 w 19 krajach Europy zanotowano odpowiednio569 527 oraz 594 067 zachorowań na ospę wietrzną, ponowniewiększość z nich z Polski (łącznie 129 662, co stanowiło 23%),a liczba hospitalizacji wynosiła odpowiednio 800 i 969 [6, 7].Ospa wietrzna bywa postrzegana przez pacjentów, a nawetniekiedy przez lekarzy jako choroba łagodna, nie dającapoważnych konsekwencji zdrowotnych. Publikowane daneepidemiologiczne nie pozwalają na jednoznaczne potwierdze-nie lub zaprzeczenie tej ocenie. W danych PaństwowegoZakładu Higieny, Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznegoznaleźć można roczne raporty zawierające: ogólną liczbęzachorowań oraz hospitalizacji z podziałem na województwa,liczbę zachorowań w Polsce z podziałem na grupy wiekoweoraz miasto/wieś. Brak jest natomiast informacji na tematprzyczyn hospitalizacji, rodzaju i częstości powikłań ospywietrznej. Dane takie pozwoliłyby na ocenę zagrożenia zdro-wia dzieci chorujących na tę chorobę.

Celem niniejszej pracy jest analiza powikłań ospy wietrz-nej wymagających hospitalizacji u dzieci z Łodzi i woje-wództwa łódzkiego w latach 2001–2012.

Materiał i metody

Retrospektywna analiza dokumentacji medycznej pacjentówprzyjętych od 1 stycznia 2001 do 31 grudnia 2012 roku do dwuOddziałów Chorób Zakaźnych dla Dzieci Wojewódzkiego Spe-cjalistycznego Szpitala im. Wł. Biegańskiego w Łodzi, z roz-poznaniem ospy wietrznej (rozpoznanie podstawowe lubdodatkowe) określonym za pomocą klasyfikacji ICD-10. Roz-poznanie zostało ustalone na podstawie kryteriów klinicznych,w przypadkach wątpliwych zostało potwierdzone dodatnimwynikiem badania przeciwciał klasy IgM w surowicy krwimetodą ELISA. WS Szpital im. Wł. Biegańskiego stanowi jedynyreferencyjny ośrodek leczenia ospy wietrznej u pacjentów do18. roku życia dla województwa łódzkiego. Analizowanonastępujące parametry: wiek i płeć dziecka, czas trwaniahospitalizacji, miesiąc, w którym doszło do zachorowania,

Tabela I – Analiza struktury wieku, płci oraz czasu trwania hoshospitalizowanych w latach 2001–2012Table I – Age, gender and hospitalization time of 390 children with

Rok Liczba pacjentów K M Śr.

2001 30 11 19 52002 32 9 23 52003 20 7 13 52004 45 30 15 62005 45 20 25 52006 29 12 17 52007 37 20 17 52008 34 12 22 42009 44 22 22 42010 24 9 15 52011 19 8 11 32012 31 13 18 4RAZEM 390 173 217 5

rodzaj i nasilenie powikłań ospy wietrznej, istnienie dodatko-wych czynników ryzyka wpływających na ciężki przebieg ospywietrznej.

Wyniki

Do dwu oddziałów chorób zakaźnych dla dzieci przyjętow rozpatrywanym okresie 390 pacjentów. W grupie tej były173 dziewczynki (44,4%) oraz 217 chłopców (55,6%). Najmłodszyhospitalizowany pacjent miał 3 tygodnie, najstarszy – 18 lat;średnia wieku wynosiła 5 lat. W analizowanej grupie byłoośmioro dzieci z zaburzeniami odporności (1 zakażone wiru-sem HIV, 7 z zespołem nerczycowym). Średnio rocznie hos-pitalizowanych było 32 pacjentów: najmniej w 2011 roku – 19oraz 2003 roku – 20 pacjentów, natomiast najwięcej w 2004i 2005 roku – po 45 pacjentów, a w 2009 roku – 44 pacjentów.Szczegółowe dane liczbowe dotyczące wieku dzieci oraz czasutrwania hospitalizacji w poszczególnych latach analizowanegookresu przedstawiono w tabeli I. W latach, w których wzrastałaliczba zachorowań na ospę wietrzną w województwie łódzkim,notowano także zwiększenie liczby dzieci hospitalizowanychz powodu jej powikłań w obu oddziałach WS Szpitala im.Wł. Biegańskiego w Łodzi, co przedstawiono na rycinie 1.

Rozkład wieku dzieci hospitalizowanych z powodu powi-kłań ospy wietrznej w latach 2001–2012 przedstawiono narycinie 2. Z grupy 390 dzieci 71% (278) stanowiły dzieci do 7.roku życia, zaś 15% z nich (58) było w 1. roku życia.

W ostatnich czterech latach (2009–2012) odnotowanohospitalizację tylko 1 pacjenta w grupie wiekowej 15–18 lat,natomiast w 2012 roku aż 7 dzieci w 1. roku życia.

Rozkład częstości hospitalizacji z powodu powikłań ospywietrznej w poszczególnych miesiącach analizowanegookresu przedstawiono na rycinie 3. Hospitalizacje notuje sięwe wszystkich miesiącach roku. Najwięcej było ich w stycz-niu – 14,6%, najmniej w sierpniu – 2,3%, we wrześniu – 1,8%i w październiku – 4,4%.

Wyodrębniono osiem najczęstszych przyczyn hospitaliza-cji pacjentów chorych na ospę wietrzną – liczby dziecihospitalizowanych z poszczególnych przyczyn przedsta-wiono w tabeli II.

pitalizacji z powodu powikłanej ospy wietrznej u 390 dzieci

complicated varicella hospitalized between 2001 and 2012

wiek Najmł. Najst. Średni czas hospit.

,0 6 tyg. 18 lat 11,2,4 6 tyg. 17 lat 10,8,8 3 tyg. 16 lat 11,8,5 3 mce 16 lat 8,9,8 6 tyg. 15,5 r 11,0,0 6 mcy 17 lat 8,0,5 2 mce 17 lat 10,3,7 2 mce 16 lat 10,6,0 3 tyg. 14,5 r 8,1,0 3 tyg. 17 lat 8,3,6 5 mcy 11 lat 7,9,0 4 mce 13,5 r 8,6,03 9,63

0

20

40

60

80

100

120

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Hospitaliza cje w W S Szpital u i m. W Biegański ego

Log 1 0 licz by prz ypadków ospy wietrzn ejzgłoszonych w woj. łódzkim

Ryc. 1 – Hospitalizacje dzieci z rozpoznaniem ospy wietrznej powikłanej w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu im. Wł.Biegańskiego w Łodzi w odniesieniu do liczby przypadków ospy wietrznej zgłoszonych do PZH z województwa łódzkiegoFig. 1 – Hospitalizations of children with complicated varicella in Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im Wł. Biegańskiego in Lodzreferred to number of varicella cases reported from Lodz vojevodship

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Razem dzie ci

Wiek 0 do < 3

Wiek 3 do <7

Wiek 7 do <15

Wiek 15 do <18

Ryc. 2 – Struktura wieku dzieci hospitalizowanych z powodu ospy wietrznejFig. 2 – Age distribution of children hospitalized because of varicella

p e d i a t r i a p o l s k a 8 9 ( 2 0 1 4 ) 3 3 – 3 8 35

0

10

20

30

40

50

60

Sty Lut Mar Kw Maj Cz er Lip Si er Wrz Paź Lis Gru

Liczba dzie ci

%

Ryc. 3 – Hospitalizacje dzieci z powodu ospy wietrznej powikłanej w ciągu rokuFig. 3 – Hospitalizations of children with complicated varicella throughout the year

p e d i a t r i a p o l s k a 8 9 ( 2 0 1 4 ) 3 3 – 3 836

Najczęstszą przyczyną hospitalizacji było zapalenie płuc,rozpoznane u 68 (18,1%) dzieci. Na drugim miejscu podwzględem częstości znalazła się ospa wietrzna o ciężkimprzebiegu, bez powikłań ze strony innych układów i narzą-dów. U 63 (16,7%) tych dzieci przyczyną hospitalizacji byłytowarzyszące chorobie: wysoka gorączka ze słabą reakcją naleki przeciwgorączkowe, wymioty, trudności w przyjmowaniupokarmów i płynów drogą doustną.

W następnej kolejności notowano inne niż zapalenie płucinfekcje dróg oddechowych (zapalenia oskrzeli, zapaleniagardła, krtani), rozpoznane u 52 pacjentów (13,8%). Łącznie

Tabela II – Powikłania ospy wietrznej u 390 dzieci hospitalizowTable II – Varicella complications in 390 children hospitalized betw

ROK Ropnezapalenie skóry

i tkanki podskórnej

Zapaleniepłuc

Zapaleniemózgu i/lubmóżdżku

Ospa wietro ciężkimprzebieg

2001 1 7 1 2

2002 1 8 5 6

2003 2 3 0 4

2004 2 4 9 6

2005 3 7 7 7

2006 3 5 1 7

2007 2 6 3 4

2008 2 5 4 4

2009 5 9 5 5

2010 3 5 0 5

2011 5 3 1 6

2012 10 6 1 7

RAZEM 39 68 37 63

% 10,37 18,09 9,84 16,76

około 30% dzieci było hospitalizowanych z powodu ospywietrznej i zakażenia górnych i/lub dolnych dróg oddechowych.

Istotne miejsce pod względem przyczyn hospitalizacjizajmują ropne zapalenia skóry i tkanki podskórnej stwier-dzone u 39 (10,4%) dzieci. Najwięcej takich przypadkówodnotowano w ostatnich dwóch latach, w 2012 roku aż 10pacjentów, czas hospitalizacji z tego powodu wynosił 3–22dni, a u 26 pacjentów był to okres powyżej 7 dni.

Neuroinfekcje wywołane wirusem ospy wietrznej byłyprzyczyną hospitalizacji 37 (9,8%) dzieci. Rozpoznawanou nich zapalenie móżdżku i/lub mózgu. Powikłanie to nie

anych w latach 2001–2012een 2001 and 2012

zna

u

Stanpo drgawkach

Infekcjadróg

oddechowych

Biegunka Inne RAZEM

5 5 5 2 282 2 1 7 322 3 3 2 196 8 1 9 452 5 6 5 420 6 1 3 264 8 1 4 323 4 8 4 342 6 6 6 440 3 4 4 240 1 2 1 190 1 2 4 31

26 52 40 51 3766,91 13,83 10,64 13,56

p e d i a t r i a p o l s k a 8 9 ( 2 0 1 4 ) 3 3 – 3 8 37

było charakterystyczne dla żadnej z wyodrębnionychwcześniej grup wiekowych. Neuroinfekcję rozpoznano u 6(16%) dzieci w wieku 0–3 lat, u 13 (35%) dzieci w wieku 3–7lat, u 12 (34%) dzieci w wieku 7–15 lat oraz u 6 (16%) dzieciw wieku 15–18 lat. Neuroinfekcje związane były z wyjąt-kowo długim czasem trwania hospitalizacji – aż 26 z 37pacjentów wymagało hospitalizacji powyżej 10 dni,a najdłuższy okres hospitalizacji dzieci z tym powikłaniemwynosił 33 dni.

W grupie określonej mianem ,,inne’’, obejmującej 51pacjentów, umieszczono 26 dzieci z innymi niż wymienionewcześniej powikłaniami ospy wietrznej w tym: 10 przypad-ków stanowiło alergiczne zapalenie skóry (pokrzywka, zespółtoksyczno-alergiczny), 5 – małopłytkowość, 4 – skaza krwo-toczna, 2 – zapalenie jamy ustnej, 1 – posocznica i DIC, 1 –

zakażenie bakteryjne nieokreślone, 1 – toksyczna nekrolizanaskórkowa, 1 – zaburzenia rytmu serca, 1 – zmiany naspojówkach i rogówce. W tej grupie znalazło się także 25dzieci z chorobami przewlekłymi, które stanowią potencjalneryzyko ciężkiego przebiegu ospy wietrznej i wystąpieniapowikłań (zespół nerczycowy, atopowe zapalenie skóry,toczeń układowy, neuroblastoma, zakażenie wirusem HIV,rumień guzowaty, wodogłowie, padaczka). Dwoje dzieci prze-słano z oddziału chirurgii dziecięcej (uraz brzucha i pęknięcieśledziony, uraz głowy i podejrzenie wstrząśnienia mózgu).

Dokładna analiza dokumentacji medycznej pozwoliła wy-odrębnić spośród wymienionych takie powikłania, któremożna określić jako bezpośrednio zagrażające życiu. Były to:posocznica i DIC, ostra małopłytkowość (5 przypadków),ropowica tkanki podskórnej klatki piersiowej, zaostrzeniezespołu nerczycowego, zapalenie mózgu (2 przypadki), tok-syczna nekroliza naskórka.

W analizowanym okresie nie zanotowano zgonów spo-wodowanych powikłaniami ospy wietrznej.

Omówienie

Rocznie w Polsce notuje się 780–1100 hospitalizacjiz powodu ospy wietrznej i jej powikłań. Analiza meldunkówepidemiologicznych z terenu całego województwa łódzkiegoz lat 2001–2012 wykazała, że liczby pacjentów podsumowanew niniejszej pracy stanowią 50–75% hospitalizacji z powoduospy wietrznej i jej powikłań w województwie łódzkim.Pozostałych chorych można poszukiwać w oddziałachzakaźnych dla dorosłych, pojedyncze przypadki – w innychoddziałach pediatrycznych, o ile dziecko, które hospitalizo-wane było z innego powodu, przypadkowo zachorowało tamna ospę wietrzną i zostało wypisane do domu.

Hospitalizacje z powodu ospy wietrznej najczęściej doty-czyły dzieci w wieku 0–7. roku życia (71%), średnia wiekuwyniosła 5 lat. Analiza prac innych autorów wykazała po-dobną prawidłowość: największą grupę hospitalizowanychstanowią dzieci najmłodsze, w wieku od 0 do 3–5 lat [8–10].Szczególną uwagę zwracają niemowlęta chorujące na ospęwietrzną (w analizowanym materiale było ich 15%) – zwykleulegają zakażeniu w kontaktach domowych, od rodzeństwa,przebieg choroby może być poważny ze względu na niedoj-rzałość odpowiedzi immunologicznej i długotrwały kontaktz zakaźnym domownikiem. W pracy Cameron i wsp. [11]

średnia wieku dzieci z najcięższymi, zagrażającymi życiupowikłaniami ospy wietrznej wynosiła 3 lata.

W niniejszej pracy nie uwzględniono noworodków przy-jętych do Kliniki celem podania swoistej immunoglobulinyprzeciwko ospie wietrznej z powodu choroby, która rozwi-nęła się u matki w okresie okołoporodowym.

Szczyt zachorowań na ospę wietrzną w Polsce przypada namiesiące zimowe [12, 13], w tym samym czasie wzrastaczęstość hospitalizacji. W analizowanym materiale był tookres od listopada do kwietnia, zaś częstość hospitalizacjibyła najmniejsza w miesiącach letnich. Mają na to wpływ za-równo klimat i częste przebywanie dzieci na zewnątrz pomie-szczeń, jak i wakacje (przebywanie dzieci poza skupiskiem).W niniejszej pracy wykazano, że najmniej dzieci hospitalizo-wano pomiędzy lipcem a październikiem. Podobny okreszmniejszenia zapadalności znaleźć można w pracach pocho-dzących ze strefy klimatu umiarkowanego [14]. Natomiastw klimacie cieplejszym zapadalność na ospę wietrznąw miesiącach letnich wzrasta w porównaniu z pozostałymokresem roku [9, 15].

Najczęściej wymieniane powikłania ospy wietrznej wyma-gające hospitalizacji to zapalenia skóry i neuroinfekcje [16,17]. Te ostatnie wymagają dłuższego niż inne leczeniaw warunkach szpitalnych [14, 18, 19]. Następstwa neuroin-fekcji nie były analizowane w niniejszej pracy, natomiastw innych opracowaniach opisywano u tych dzieci zmianyw naczyniach mózgowych [17], padaczkę [14] ujawniające siędo 6 miesięcy po wypisie ze szpitala. Nawet u 50% dzieci,które przechorowały ospowe zapalenie mózgu lub móżdżku,mogą wystąpić trwałe następstwa neurologiczne [20].

Zapalenia płuc, które w niniejszym opracowaniu stano-wiły najczęstszą przyczynę hospitalizacji, w materiale in-nych autorów wynosiły 12–18% [8, 17, 18].

Autorzy prac pochodzących z różnych regionów świataprzytaczają, poza wymienionymi w niniejszym opracowa-niu, nietypowe i zagrażające życiu dzieci powikłania ospywietrznej: ostre zapalenie wątroby, zapalenie trzustki, zespółGuillaina i Barrégo [21].

Udowodniono, że wprowadzenie szczepionki przeciwkoospie wietrznej do programu szczepień ochronnych skutecz-nie redukuje zarówno zapadalność na tę chorobę, jak i liczbęhospitalizacji z powodu jej powikłań [22, 23].

Wnioski

Ospa wietrzna, która jest często uważana za łagodną chorobęwieku dziecięcego, może być przyczyną poważnych powikłańwymagających hospitalizacji. Występują one u dzieci nienale-żących do grup ryzyka, szczególnie często ujawniają sięw miesiącach zimowych oraz u dzieci, które nie ukończyły 7.roku życia. Zasadne jest popularyzowanie dostępnego w Pol-sce szczepienia przeciwko ospie wietrznej u dzieci.

Wkład autorów/Authors' contributions

EM-S – koncepcja pracy, interpretacja danych, akceptacjaostatecznej wersji, przygotowanie literatury. IS – zebraniedanych, analiza statystyczna.

p e d i a t r i a p o l s k a 8 9 ( 2 0 1 4 ) 3 3 – 3 838

Konflikt interesu/Conflict of interest

Nie występuje.

Finansowanie/Financial support

Nie występuje.

Etyka/Ethics

Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadamiDeklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymiwymaganiami dla czasopism biomedycznych.

p i �s m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s

[1] Meyer M. Varicella-zoster virus. W: Kliegman RM, StantonBMD, Geme JS, Schor N, Behrman RE, reds. Nelson textbookof pediatrics. 18 ed., Philadelphia: Elsevier Saunders; 2007.p. 2077–2088.

[2] Heiniger U, Seward JF. Varicella Lancet 2006;368(9544):1365–1376.

[3] Euvac.net. Varicella surveillance report 2010. http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/varicella_report_2010_euvacnet.pdf

[4] Euvac.net. Surveillance of varicella and herpes zoster inEurope as of November 2010. http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/varicella_zoster_report_2009_euvacnet.pdf

[5] http://www.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/2010/index_mp.html[6] http://www.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/2008/index_mp.html[7] http://www.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/2009/index_mp.html[8] Mallet E, Maitre M, Delalande-Dutilleul L, Marguet C,

Mouterde O. Evaluation of varicella complications througha retrospective hospital survey in a paediatric center over16 years in France. Arch Pediatr 2004;11(9):1145–1151.

[9] Dinleyici EC, Kurugol Z, Turel O, Hatipoglu N, Devrim I, AginH, et al., VARICOMP Study Group. The epidemiology andeconomic impact of varicella-related hospitalizations inTurkey from 2008 to 2010: a nationwide survey during thepre-vaccine era (VARICOMP study). Eur J Pediatr 2012;171(5):817–825.

[10] Ziebold C, von Kries R, Lang R, Weigl J, Schmitt HJ. Severecomplications of varicella in previously healthy children inGermany: a 1-year survey. Pediatrics 2001;108(5):E79.

[11] Cameron JC, Allan G, Johnston F, Finn A, Heath PT, Booy R.Severe complications of chickenpox in hospitalisedchildren in the UK and Ireland. Arch Dis Child 2007;92(12):1062–1066.

[12] Głuchowska M, Paradowska-Stankiewicz I. Ospa wietrznaw Polsce w 2010 roku. Przegl Epidemiol 2012;66:205–209.

[13] Paradowska-Stankiewicz I. Ospa wietrzna w Polsce w 2009roku. Przegl Epidemiol 2011;65:195–197.

[14] Marchetto S, de Benedictis FM, de Martino M, Versace A,Chiappini E, Bertaine C, et al. Epidemiology of hospitaladmissions for chickenpox in children: an Italianmulticentre study in the pre-vaccine era. Acta Paediatr2007;96(10):1490–1493.

[15] Critselis E, Nastos PT, Theodoridou K, Theodoridou M,Tsolia MN, Hadjichristodoulou C, et al. Time trends inpediatric hospitalizations for varicella infection areassociated with climatic changes: a 22-year retrospectivestudy in a tertiary Greek referral center. PLoS One 2012;7(12):e52016.

[16] Miranda-Choque E, Candela-Herrera J, Díaz-Pera J, Farfán-Ramos S, Muñoz-Junes EM, Escalante-Santivañez IR.Complicated chickenpox in a national pediatric Peruvianhospital, 2001–2011. Rev Peru Med Exp Salud Publica2013;30(1):45–48.

[17] Tseng HW, Liu CC, Wang SM, Yang YJ, Huang YS.Complications of varicella in children: emphasis on skinand central nervous system disorders. J Microbiol ImmunolInfect 2000;33(4):248–252.

[18] Maharshak N, Somekh E. Hospitalization for varicella incentral Israel. Acta Paediatr 1999;88(11):1279–1283.

[19] Losurdo G, Bertoluzzo L, Canale F, Timitilli A, Bondi E,Castagnola E, et al. Varicella and its complications as causeof hospitalization. Infez Med 2005;13(4):229–234.

[20] Persson A, BergströmT, Lindh M, Namvar L, Studahl M.Varicella-zoster virus CNS disease – viral load, clinicalmanifestations, and sequels. J Clin Virol 2009;46:249–253.

[21] Kole AK, Roy R, Kole DC. An observational study ofcomplications in chickenpox with special reference tounusual complications in an apex infectious diseasehospital, Kolkata, India. J Postgrad Med 2013;59(2):93–97.

[22] Prevention of Varicella, Recommendations of the AdvisoryCommittee on Immunization Practices (ACIP), MMWR,Recommendations and Reports, June 22, 2007/56(RR04);1–40.

[23] Shapiro ED, Vazquez M, Esposito D, Holabird N, SteinbergSP, Dziura J, et al. Effectiveness of 2 doses of varicellavaccine in children. J Infect Dis 2011;203(3):312–315.