STATUS PASIENIDENTITASNama : Tn.RJenis kelamin :Laki-lakiTempat/tanggal lahir: 14 November 1984Umur : 24 tahunAlamat : Asrama Yonif 115 Tapak

Tuan, AcehAgama : IslamPekerjaan : TNI-ADStatus perkawinan : Belum menikahTanggal masuk RS : 1 Juni 2009No CM : 31-44-31

AnamnesisDiambil dari Auto dan allo anamnesa Tanggal : 25 Juni 2009 Jam 13.00

Keluhan UtamaNyeri pada seluruh sendi sejak 5 hari

SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSPAD dengan keluhan nyeri pada seluruh sendi sejak 5 hari SMRS, nyeri ini dirasakan terus menerus dan sendi terasa sangat kaku dan sulit untuk digerakkan, terutama di daerah kedua tangan dan kaki. Pasien juga mengeluhkan sariawan sejak 5 hari SMRS, selain itu pasien mengeluhkan perutnya terasa sakit dan disertai dengan BAB cair sebanyak 6x/hari. BAK tidak ada keluhan.

Pasien tidak mengeluhkan adanya sakit kepala (-), sesak napas (-), nyeri pada dada (-) Pasien selama ini (± 1 tahun yll) telah didiagnosis SLE dengan keterlibatan neuropsikiatri dan muskuloskeletal, rutin minum metilprednison 4-3-3, tetapi dalam 5 hari terakhir sebelum masuk rumah sakit pasien tidak minum obat. Pasien juga mengeluhkan rasa tidak nyaman pada daerah sacrumnya.

Riwayat Penyakit DahuluSLE : ± 1 tahun yang lalu.Hipertensi : disangkalDM : disangkalAsma : disangkalAlergi : disangkalOperasi : disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaSLE : disangkalHipertensi : disangkalDM : disangkalAsma : disangkalAlergi : disangkal

Pemeriksaan FisikKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos MentisVital sign : T : 120/70 mmHg

: N : 80 x/menit: R : 20 x/menit: S : 37oC

Tinggi badan : 160 cmBerat badan : 45 kgIMT : BB/TB2 = 45/(1,6)2

= 17,57 m2

Kesan : astenikus

Kulit : Sawo matang, tidak sianosis dan tidak ikterik

Kepala :Normocephali, rambut kecoklatan, distribusi merata, tidak mudah

dicabut. Mata :konjungtiva pucat +/+, sklera

ikterik -/-, refleks cahaya +/+, gerakan bola mata normal, oedem palpebra -/-.

Telinga :Bentuk normal, simetris, serumen padat -/-

Hidung : Deviasi septum -/-, sekret (-)

Mulut : Lidah kotor (+), T1-T1 tenang

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis Leher :Simetris, trakea letak di

tengah, JVP 5-2 cm KGB : Tidak teraba pembesaran Thorax Jantung

Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba, tidak kuat angkatPerkusi : Batas kanan : ICS IV LPS

dextra, Batas kiri : ICS V LMC sinistra, Batas pinggang

jantung : ICS II LPS sinistra. Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, Gallop

(-), Mur-mur (-)

Paru-paru Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada

ketinggalan gerak, retraksi supraclavicular, infrascapular, dan intercostae tidak

ada. Palpasi : Fremitus vokal dan taktil paru kanan = kiri Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+, suara

tambahan Ronkhi -/-. Wheezing -/- Abdomen

Inspeksi : datar, tidak tampak adanya massa atau benjolan, sikatrik (-),venektasi (-),caput

medusa (-), pada sacrum tampak luka (ulkus).

Palpasi : supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+),

ballotement (-), tes indulasi (-). Perkusi : Timpani, tes shifting dullness (-) Auskultasi : BU (+) normal

Extremitas : Akral hangat, udema pada extremitas bawah (-).

Pemeriksaan penunjangJenis pemeriksaan 01.06.09 02.06.09 04.06.09 10.06.09 15.06.09 18.06.09 23.06.09

Hematologi

Darah rutin

Hemoglobin 8.1 9.1 7.4 6.9 9.7

Hematokrit 26 30 23 23 31

Eritrosit 3.1 3.5 2.8 2.6 3.6

Leukosit 4500 3200 7500 5200 3300

Trombosit 171000 165000 206000 240000 139000

MCV 85 86 83 87 85

MCH 26 26 27 26 27

MCHC 31 30 32 31 32

Kimia

Protein total 5.1 5.0

Albumin 1.7 3.0 1.9 2.3

Globulin 3.4 3.1

Bilirubin total 0.6 0.4

Bilirubin

direct

SGPT 81 63

SGOT 250 95

Ureum 45 70 81 53 32

Kreatinin 1.5 1.7 1.7 0.8 1.2

Natrium 136 13

7

139

Kalium 4.0 4.7 3.2

Klorida 97 10

4

106

Glukosa sewaktu 98 11

8

Alkali fosfatase 310

Protein urin

kwantitatif

950

Imuno serologi

HbsAg Rapid Nonreaktif

Anti HCV Rapid Nonreaktif

CRP Semi

Kwantitatif

7.5

 04.06.2009- USG Abdomen

Hasil : kesan USG abdomen normal 05.06.2009- CT Scan Abdomen tanpa kontras Kesan :

Massa cairan dengan densitas air H1 s/d H10 mengisi seluruh cavum abdomen/ peritonitis.Tak tampak tanda-tanda ileus obstruktif/ ileus paralitik.Massa cairan sangat mungkin berasal dari perforasi gaster (densitas air).Pancreas dalam batas normal.

RINGKASANPasien laki-laki umur 24 tahun, dengan

keluhan nyeri pada seluruh sendi,terutama di daerah kedua tangan dan kaki, sariawan ,BAB cair sebanyak 6x/hari. Pasien selama ini (± 1 tahun yll) telah didiagnosis SLE dengan keterlibatan neuropsikiatri dan muskuloskeletal, rutin minum metilprednison 4-3-3, tetapi dalam 5 hari terakhir sebelum masuk rumah sakit pasien tidak minum obat. Pasien juga mengeluhkan rasa tidak nyaman pada daerah sacrumnya.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis dengan tekanan darah 120/70 mmHg, IMT 17,57, konjungtiva pucat, nyeri tekan epigastrium. Pada pemeriksaan penunjang ANA (+), Hb 9.7 g/dL, Ht 31%, eritrosit 3.6juta/uL, leukosit 3300/uL,albumin 2.7g/dL, klorida 90 mEq/L.

 DAFTAR MASALAH1. SLE dengan keterlibatan

neuropsikiatri, muskuloskeletal, ginjal, dan hematologi.

2. Gastro enteritis ec.penggunaan steroid3. Hipoalbuminemia ec. Peningkatan

protein loss dari renal.4. Ulcus decubitus grade I pada sacrum.

 PENGKAJIAN1. SLE dengan keterlibatan neuropsikiatri, muskuloskeletal, ginjal

dan hematologiBerdasarkan pada anamnesis pasien mengeluhkan adanya nyeri pada seluruh sendi terutama pada daerah tangan dan kakinya, pasien 8 bulan SMRS pernah dirawat di bagian psikiatri karena adanya keluhan sering mendengar suara-suara yang menyuruh pasien untuk bunuh diri.Pemeriksaan fisik : keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadarannya compos mentis, gerakan pada ekstremitas ke segala arah tapi tidak bisa spontan dan cepat.Laboratorium : Hb 9.7g/dL, Ht 31%, eritrosit 3.6juta/uL trombosit 139000/uL.Rdx: periksa DL/24 jam, konsul ke bagian psikiatri, tunggu hasil BMP.Rth : diet TKTP 2100 kalori + protein 50gr/hari.

IVFD NaCl 0.9% 500cc/8 jamPrednison tab 8-0-4Asam folat 3 x 5mgOmeperazole 1 x 20 mgDomperidone 3 x 1 tab

 2. Gastro enteritis akut ec.penggunaan

steroidBerdasarkan anamnesis pasien mengeluh BAB cair 6x/hari, sejak 2 hari yll. Pada pemeriksaan fisik : NTE (+).Rdx: kultur feses.Rth : new diatab 3 x 1 tab (sehabis bab cair)

3. Hipoalbuminemia ec. Peningkatan protein loss dari renalPada anamnesis : tidak didapatkan adanya keluhan pada saat BAK.Pada pemeriksaan fisik : dalam batas normal.Labolatorium : protein urin kwantitatif 950mg/24 jamRdx : Biopsi ginjal Rth : UMU balance cairan seimbang/24 jam

Captopril 2 x 6,25 mgCaCO3 3 x 1 tab

 4. Ulcus decubitus grade I pada sacrum

Berdasarkan pada anamnesa, pasien mengeluhkan rasa tidak nyaman pada daerah sacrumnya. Pada pemeriksaan fisik terlihat pada daerah sacrum terdapat ulkus. Terapi : - rawat luka pada sacrum

2x/hari.

 KESAN UMUMDeskripsi

Lupus erimatosus sistemik merupakan penyakit kronik inflamatif autoimun yang belum diketahui etiologinya dengan manifestasi klinis beragam serta berbagai perjalanan klinis dan prognosisnya

Diagnosa akhirSLE dengan keterlibatan neuropsikiatri, muskuloskeletal, ginjal, dan hematologi.

 Prognosis

Quo vitam : dubiaQuo functionam : dubiaQuo sanationam: dubia