praksisdag syd 2019 ”find lille holger”...praksisdag syd 2019 ”find lille holger” overlæge...
TRANSCRIPT
PRAKSISDAG SYD 2019
”FIND LILLE HOLGER”
Overlæge Niels Fisker
Overlæge Rasmus Gaardskær Nielsen
H.C. Andersen Børnehospital, OUH.
Speciallæge i Almen Medicin, Praksiskonsulent
Dorthe Licht
Baggrund
• Hvorfor beskæftige sig med ”Find Holger” ?
• En fælles opgave
• De største udfordringer – de mindste børn
• Cases med fokus på faresymptomer og fund
Det ”diagnostiske” Isbjerg
Syge ses i praksis
”Raske” ses i praksis
Indlægges/
vurdering
Alvorligt/livstruende syge børn
Ændrer fordelingen sig ?
1. STPS
2. Meningokok forløb
3. Gastroenterit dødsfald
4. ”Svendborg sagen”
Diagnostik = mønstergenkendelse
• Jo sjældnere mønster – desto sværere at genkende ?
• Flere mindre syge gør det svært at se skoven for bare
træer ?
• Hvem er det vi ”leder” efter ?
• Den diagnostiske intuition er
”kumuleret” viden/glemt erfaring.
”Hvor er Holger” - nogle gange er det nemt
”Hvor er Holger” - men nogle gange er det svært
En typisk dag i praksis
”Find Holger”
• ”Holger” skifter tøj
• ”Holger” ændrer sig nogle gange i løbet af få timer eller endda
minutter
• Du skal alligevel bestemme om det er ”Holger” eller ”ikke-Holger”
• Læge = en risikovillig profession
• Mål:
• Casebaseret undervisning – fokus på ”find Holger” blandt de
mindste børn.
• OBS cases er valgt, justeret og konstrueret ved en blanding af oplevet
virkelighed, illustrativ fiktion og alt derimellem
• Læring - men husk du / I / vi var der ikke. Ikke meningen at ”hænge
nogen ud”
Problemstillinger – cases
• 1. Febersygdom: Feber, sepsis og meningokoksygdom,
meningitis, herpes.
• 2. Respirationsbesvær: Bronkiolit, Tussis,
søvnapnø/tonsilhypertrofi
• 3. Påvirket vejrtrækning: Acidose, Diabetes, subduralt
hæmatom/battered child/øget ICP
• 4. Dehydrering, Akut gastroenteritis (Rotavirus)
• 5. Prolongeret icterus
• 6. Akutte mavesmerter: Invagination, Meckels divertikel
• 7. Pyelostenose
• 8. ”Barnet med den store mave”
Case 1a (NIF): Febersygdom: Sepsis og meningokok
sygdom
• 8 dage dreng, ukompliceret vaginal fødsel til termin. Rask
til morgen.
• Efter formiddagslur dier han ikke som vanligt, sover
kortere og har tp 38,4 efter middagslur. Stille og bleg.
• Ca kl 14 set i egen læges kons, indlægges
• Modtages ca 15. Takypnø uden indtrækninger og normal
st.p. Bleg, marmoreret, ingen sikker øjenkontakt, blød
fontanelle. Slap og irritabel.
• Væskeresusciteres. Dyrkes op, starter iv antibiotika.
• Der påvises efterflg hæm Streptokokker grp B i blod og
spv (der var klar men med 400 celler).
Case 1b (NIF): Febersygdom: Sepsis og meningokok
sygdom
• 4 mdr dreng, normal trivsel og udvikling. Rask til morgen.
• Efter formiddagslur dier han ikke som vanligt, sover kortere og har tp 38,4 efter middagslur.
• Eftermiddag og aften tiltagende tp-forh og utilpashed
• Ca kl 21 set i vagtlægekons, sendes hjem
• Ca 21.30 tp 40,2 blårødligt udslæt, svinder ikke for tryk
• Tlf vagtlægekontakt, der sender ambulance og akutlæge
• I hjemmet cirkulationssvigt med insufficient respiration og bevidsthedspåvirkning.
• Væskeresusciteres, intuberes, steroid+penicillin, køres til OUH
• Modtages 23.30 med respirations- og cirkulationssvigt, stabiliseres, dør i intraktabelt pumpesvigt tidlig morgen
• Der påvises efterflg Meningokokker (normale forhold ved mutationsundersøgelse mhp primær immundefekt)
Case 1c (NIF): Febersygdom: Sepsis og meningitis
• 5 mdr pige, normal trivsel og udvikling. Rask mandag morgen.
• Efter formiddagslur dier hun ikke som vanligt, sover kortere og har tp 38,4 efter middagslur.
• Eftermiddag og aften tiltagende tp-forh og let utilpashed
• Ca kl 21 set i vagtlægekons, CRP 24, sendes hjem
• Tirsdag uændret, dog tp 39,2, natlig gråd og uro.
• Onsdag tiltagende gråd og vanskelig at trøste, spiser ikke.
• Onsdag aften 1-2 opkastninger, gråd afløst af apati.
• Ses i vagtlægekons., indlægges AOM og obs dehydrering.
• Ved ankomst moderat bevidsthedspåvirket, ligger i opistotonus, er irritabel med takypnø men ubesværet resp med normal st.p.
• Iv adgang, bloddyrkning, lumbalpunktur (purulent)
• Steroid+antibiotika (cetraixon+penicillin).
• Der påvises Pneumokokker i spv og blod.
Case 1a-c: Sepsis/meningitis ”huskeboks”
• Feber hos børn 0-3(5) år • Alle febrile børn < 1 måned indlægges
• Alle febrile børn < 3 måneder lægevurderes
• Alle ikke katarralske indlægges
• Alle katarralske med påvirket fødeindtag indlægges
• Febrile børn 3 måneder til 3(5) år vurderes mht risikoestimat
• Neonatal sepsis • Early onset 0-1(-5) dage (+/- CNS)
• Late onset 1-4(-12) uger (Oftest +CNS)
• Meningitis, Ofte samtidig med sepsis (op til 25%) • Typisk identiske symptomer (Spændt fontanelle 20%, Kramper 12%, Opistotonus 33%)
• Meningokoksygdom / Meningitis • Cirkulationspåvirkning, bevidsthedspåvirkning, opkast, NRS, irritabilitet
• Petekkier
• OBS potentielt hurtig symptomudvikling
• 9 dage dreng, mistænkt asfyxi, ellers ukompliceret vaginal
fødsel til termin. Rask siden fødslen.
• Forældre bemærker grupperede blærer i hårbunden til
stede gennem ca 1 døgn.
• Drengen ses i egen læges kons.
• Indlægges, podning, blod og spv til PCR for herpes.
• Starter iv acyklovir
• Der påvises efterflg HSV 1 fra vesikelvæske, øvrige us
negative.
Case 2a (NIF): Herpes
• 11 dage dreng, ukompliceret vaginal fødsel til termin. Rask til morgen.
• Efter formiddagslur dier han ikke som vanligt, sover kortere og har tp 38,4 efter middagslur. Stille og bleg.
• Ca kl 14 set i egen læges kons, indlægges
• Modtages ca kl 15. Takypnø uden indtrækninger og normal st.p. Bleg, marmoreret, ingen sikker øjenkontakt, blød fontanelle. Slap og irritabel.
• Væskeresusciteres. Dyrkes op, starter iv antibiotika.
• ALAT 350, starter iv acyklovir
• Der påvises efterflg HSV 2 i blod og spv (der var klar men med 40 celler).
Case 2b (NIF): Herpes
• 3 uger dreng, ukompliceret vaginal fødsel til termin. Rask til morgen.
• Efter formiddagslur dier han ikke som vanligt, sover kortere og har tp 38,4 efter middagslur. Stille og bleg.
• Ca kl 14 set i egen læges kons, indlæggelse aftales.
• Krampeanfald 2-3min i egen læges kons
• Ambulance til OUH
• Modtages ca kl 15. Takypnø uden indtrækninger og normal st.p. Bleg, marmoreret, ingen sikker øjenkontakt, blød fontanelle. Slap og irritabel.
• Dyrkes op, starter iv antibiotika og acyklovir
• Der påvises efterflg HSV 1 i spv (der var klar men med 40 celler).
Case 2c (NIF): Herpes
Case 2a-c: Herpes ”huskeboks”
• Mor med aktuelle eller tidligere symptomer
• Evt. asymptomatisk akut infektion
• Kongenit
• TORCH
• Natal/Postnatal
• Hud/øjne/mund 45% 7-10 dage
• +/- CNS, potentiale for sekundær disseminering
• Dissemineret +/- CNS (25%) 9-11 dage
• ”sepsis”, leverpåvirkning, +/- hudelementer
• Lokal CNS 30% 11-17(-42)dage
• Fokale kramper m sekundær generalisering, +/- hud
• Aciclovir iv højdosis 20mg/kg/dosis x 3
• Uden CNS sygdom 14 dage
• Med CNS sygdom 21 dage
Case 3a (NIF): Respirationsbesvær: Bronkiolit
• 6 uger dreng, ukompliceret grav + fødsel GA 36+5, FV 2700g.
• Mandag begyndende forkølet, fra tirsdag tiltagende hoste og
besværet respiration samt hvidligt skummende sekret om
mund og næse.
• Har diet hyppigere end vanligt, slipper hurtigt. I dag onsdag
yderligere aftagende spiseevne.
• Ses hos egen læge. Bleg, RF ca 80, dybe indtrækninger.
• Indlægges, far kører selv.
• Ankommer til OUH, blå og livløs gennem ca 5 min.
• Suges, 5 x rescue breaths, ventilation, i.v. væskebolus.
Responderer, derefter intubation og respirator.
• PCR pos for RSV
Case 3a: Bronkiolit ”huskeboks”
• Sværhedsgrader af respiratorisk påvirkning:
• Svær: (indlægges altid)
• Apnøer, dybe indtrækninger, knirken, cyanose, svækket respirationslyd
• Sløvhed, manglende spiseevne.
• RF>60, PCO2 >6-8kPa, vedvarende sat <92%
• Moderat: (indlægges oftest)
• Rhonci, krepitation, indtrækninger
• Nedsat spiseevne
• RF 40-60, Sat 92-95%
• Let: (Børn udenfor risikogrp behandles oftest hjemme)
• Diskrete rhonci, minimale indtrækninger
• Normal spiseevne
• RF <40, sat >94%
Case 4a (NIF): Respirationsbesvær: apnø
• 4 uger pige, 4/4 efternøler
• Efter tlf aftale vurdering i praksis. Mor bekymret, mistanke
om vejrtrækningspause i nat.
• Mødregruppe på besøg dagen før, alle raske
• Storesøster på 12 forkølet og beg hoste (som mange i
klassen)
• Indlægges til obs primært pga mors bekymring
• youtube
Case 4a: Vejtrækningsbesvær ”huskeboks”
• Tussis / Kighoste • Smitteforhold
• Direkte og indirekte dråbeinfektion.
• Meget smitsom (80-100% husstand; 50-80% skole/institution).
• Inkubationstiden 6-10 dage (evt. 3 (-6) uger.
• Smitteperioden starter ca 1 døgn før klinisk debut
• Overvågning / anmeldelse / profylakse
• Sygdomsmanifestationer: • Klassiske infektion (forløbet hos uvaccinerede 1-10årige, og ses derfor i praksis
ikke). • Det katarralske stadie (1-2uger) afebril forkølelseslignende infektion ofte med lette
øjensymptomer og med tiltagende hoste.
• Det paroxystiske stadie (2-flere uger) med typiske hosteanfald der ofte afsluttes med kigen og/eller provokerer opkastning.
• Rekonvalescensperioden gradvis bedring med fortsatte hosteanfald over flere uger.
• Spædbørn vaccineret færre end 2 gange. • Det katarralske stadie erkendes ofte ikke
• Det paroxysistiske stadie kan vise sig som apnøer og cyanoseanfald.
• Tidligere vaccinerede (beskyttende effekt nok 4-10 (20) år. • Mildere sygdom præget af (evt. meget langvarig) hoste, men personen kan alligevel
smitte.
Case 4b (NIF): Respirationsbesvær: apnø
• 2½ år pige, udenlandske forældre.
• Familien bekymret for vejrtrækningsbesvær m pauser.
• Henvist fra egen læge til
• Lokalt astmaambulatorium
• Praktiserende ØNH
• Forsøgt astmabeh og nasalsteroid, henvises til vurdering
• Sproglige vanskeligheder, mobilvideo af dårlig kvalitet.
• Fremstår noget psykomotorisk retarderet.
• Foreslår observationsindlæggelse
Case 4b: Vejtrækningsbesvær ”huskeboks”
• Lyt til forældrene
• Uddyb anamnesen
• Foreslå observationsindlæggelse
Case 5 (RGN): Påvirket vejrtrækning: Acidose ved
diabetes debut
• 15 mdr gammel pige indlægges pga sløvhed og
opkastninger (det er Rota + Norovirus højsæson)
• Mistanke om gastroenteritis pga opkastning + vægttab
(minus 1.5 kg sammenlignet med 12 mdr)
• Tisser meget fint og har påvirket hurtig vejrtrækning
• Afebril, kan vækkes men falder hen
• Dehydreret, nedsat kapillærrespons
• Blodprøver: pH 7.11, BE – 16, Bicarbonat 8
• B-glukose: 35, ketoner 5.7
• Diabetisk ketoacidose
• Beh: væskebolus + insulindrop, kalium tilskud
Case 5: Ketoacidose ”huskeboks”
• Diabetisk ketoacidse
• Tisser meget (modsat gastroenteritis)
• Tiltagende påvirket vejrtrækning og sløvhed
• Mål blod-glucose hvis i tvivl
• Alle børn med mistanke om debut af diabetes indlægges
akut (også klinisk upåvirkede)
• Den pædiatriske diabetolog siger:
• Faste b-glucose over 7 mmol/l
• ”Tilfældigt” blod-glucose over 11 mmol/l
• (Men børn er gode til at lave et stress-blodsukker)
Case 6 (RGN): Påvirket vejrtrækning: subduralt
hæmatom/battered child/øget ICP
• 8 mdr. gammel dreng indbringes med ambulance/læge
efter krampeanfald i hjemmet.
• Afebril og ude af kramperne, ikke givet stesolid/krampestillende medicin. Virker stille/postiktal
• Ambulancepersonale oplyser at barnet var alene med far i hjemmet, far beskriver at barnet i går var kravlet ind i et bord.
• Sløvt, reagerer ikke, udsættende respiration. Lav saturation.
• Bemærker blå mærker på thorax og begge skuldre.
• Intuberes, CT-C, stort subduralt hæmatom, opereres.
• Øjenlæge: blødninger i retina
• Helkropsrøngten: tidl fraktur af costae (forskellig aldre)
Case 6: Battered Child ”huskeboks”
• Udsættende respiration – cerebral årsag
• Battered child ikke så sjældent (som man håber)
• Oftest de mindre børn under 12 mdr.
• Ofte manglende sammenhæng mellem ”traumet” og
skaderne. Ikke politienhed men dokumentation vigtig.
• Evalueres med helkropsrøngten, øjenundersøgelse og
MR scanning af cerebrum.
• Sociale myndigheder varetager videre forløb inkl.
politianmeldelse.
• Unik kendskab til familien i praksis
Case 7 (NIF): Dehydrering og Akut gastroenteritis
(Rotavirus)
• 5 mdr pige, ellers rask.
• I løbet af natten 3 opkastninger, til morgen 38,6. Ses hos
egen læge (normal obj us), råd om oral rehydrering.
• Tiltagende opkastninger (x 8-10)
• Til aften gentagne vandtynde diarréer (x 6). Bleg og
utilpas.
• Ses vagtlæge: Bleg, marmoreret, kølig perifert.
Indlægges. Sløv, kan vækkes men falder hen. Halonerede
øjne, tørre slimhinder, ingen vandladning.
• Iv rehydreres. Aff pos Rotavirus
= 6ml/kg
= 60ml/kg
= 20ml/kg
Case 7: Dehydrering ”huskeboks”
• Løbende tab: • 10 ml/kg pr afføring
• 2 ml/kg pr opkast
• Let-Moderat / Svær
• <5-<10% / 10-%
• - / + Bevidsthedspåvirkn
• + / - oral rehydrering
• Ondansetron (fra 6mdr)?
• 7–15 kg: 2 mg
• 16–30 kg: 4 mg
• >30 kg: 8 mg
• Oral rehydrering (50ml/kg på 4t) startes 15-20min efter
• 1 ml/kg hvert 5. min primært, fortsættes som 3ml/kg hvert 15. min
Informerer du om mulighed for
Rotavirusvaccination?
Gives fra 6 ugers alder
Rotarix 2 doser
Rotateq 3 doser
Case 8 (RGN): Prolongeret icterus
• 6 uger gammel dreng indlægges pga sløvhed og icterus
• Ikterisk siden fødslen men ikke sløv før nu og har taget fint på, ammes fuldt.
• FV 3560 gram, nu 4200 gram
• Målt biirubin via vikar for egen læge 3 uger gammel – svar ses i sundhedsjournalen – bilirubin 88, tolket som fysiologisk icterus.
• Obj: tydeligt ikterisk og falder hen, melder sig ikke længere til måltiderne, ”blege” afføringer
• Blodprøver: bilirubin 168, fraktioneret: konjungeret bilirubin 98, Alat 182, normale koagulationsparametre
• HIDA scanning: manglende udskillelse
• Galdevejsatresi – Rigshospitalet – Operation
Case 8: prolongeret Icterus ”huskeboks”
• Det er blevet nemmere – husk kun to tal:
• 14 (dage gammel måles fraktioneret bilirubin)
• 17 (konjungeret bilirubin over 17 medfører udredning)
• Af finde de ca 4-6 tilfælde af galdevejsatresi om året i Danmark (1:10.000 – 1: 15.0000 børn)
• HIDA Scanning – andre lever sygdomme, bla. alfa -1 antitrypsin mangel
• Galdevejsatresi – resultat af operation afhænger af alder
• Hvis operation udføres inden 60 levedage vil 55-60% genetablere galdeflow, efter 90 levedage vil 25% opnå galdeflow
• Undgå progressiv leverskade – lever transplantation
• Vejledning fra Sundhedsstyrelsen/Dansk Pædiatrisk Selskab/ESPGHAN
Kig på afføringen
De er kun 3 farver afføring
jeg er bange for:
Sorte
Røde
Blege/kitfarvede
(blå ?)
ALT andet er tilladt
Case 9 (RGN): Akutte mavesmerter - Invagination
• 3 mdr gammel pige, tidl. rask
• Siden morgen, utilpas, opkast, turevise mavesmerter, trækker benene op/mavekramper, i løbet af dagen tilkommer blod i afføringen og efterfølgende blødning uden afføring. Afebril.
• Indlægges først på aftenen via vagtlæge. Normal Hgb og crp.
• Tiltagende turevise mavesmerter.
• UL – abdomen
• Klassisk ”donut” tegn – dobbeltkonfiguration.
• Operation: ileocøkal invagination.
• Resektion – ”reponering” ikke mulig
Case 9: Invagination ”huskeboks”
• Turevise mavesmerter – nærmest ”rytmisk” + tilkommer
blod i afføringen, slimet/blodig mere end egentlige koagler
• OBS – kan være intermitterende
• Kan være heldig at mærke invaginatet som en
medisterpølse i højre side af abdomen (oftest)
• OBS – kan være følge af anden sygdom
• Spædbørn med blod i afføringen vil vi gerne se på
afdelingen.
• Købe observationstid –”hvad bliver det til” ?
Case 10 (RGN): Akutte mavesmerter: Meckels
divertikel
• 6 mdr. gammel dreng indlægges pga pludselig blodig afføring.
• Tidl. rask, ingen feber og ingen opkastning.
• Initialt lidt blod efter afføring, senere afgang af store koagler.
• Barnet blegt, ikke smertepåvirket, god kontakt, leger.
• Hgb: 4.0, normal CRP
• Blodtransfusion x 2
• Scintigrafi for Meckels divertikel normal.
• GA: gastroskopi + koloskopi – intet abnormt
• Fortsætter i samme GA: laparotomi
• Meckels divertikel
• Beh: Minimal tyndtarmsresektion
Case 10: Meckels divertikel ”huskeboks”
• Medført misdannelse i tarmen – divertikel på tyndtarmen
• persisterende rest af ductus omphaloentericus
• Ektopisk ventrikel slimhinde – blødning
• Tydelig blødning – koagler – ”bløder ned”
• Andre årsager til blod i afføringen hos børn < 12 mdr:
• Allergisk proctocolitis, totalt upåvirket barn (mælk, diæt)
• Obstipation – fissurer
• Infektion, gastroenteritis
Case 11 (RGN): Opkastning – Pylorusstenose
• 5 uger gammel dreng.
• Ukompliceret graviditet og normal fødsel, GA 39+5, FV 3750
gram.
• Ammes fuldt, ved 4 uger alderen tilkommet gylpetendens.
• Mor har været på diverse facebook grupper
• ”Karina” fra Facebook mener at barnet har svær refluks
• E.L. – tiltagende opkastninger efter alle måltider og utilpas.
Afebril, intet udslæt, ingen diarré.
• Indlægges akut fra egen læge på mistanke om Pylorusstenose.
• Blodprøver: metabolisk alkalose pH 7.52, BE + 6.5
• Synlig peristaltik, UL: fortykket pylorus
• Operation – rask.
Case 11: ”huskeboks” Pylorusstenose
• Oftest i 4-8 ugers alderen
• Arvelig komponent, søskende/forældre ?
• Tiltagende regulære opkastninger efter måltid
• Synlig peristaltik og evt palpabel udfyldning (glat drue), men kræver barnet er totalt afslappet (hvilket det slældent er i den situation).
• Kun sjældent blodtingende opkastninger
• Henvises akut. Blodprøver + UL
• Operation: myotomi
• OBS: differential dianoser, urinvejsinfektion, malrotation, komælksallergi, tumor cerebri.
• OBS: i sjældne tilfælde milde/forbigående forløb.
Case 12 (RGN): ”Barnet med den store mave”
• 1 år og 6 mdr gammel pige indlægges pga tiltagende meget stort abdomen
• Gennem 4 uger: hævede øjne – tolket af fire kollegaer som allergi. Behandling uden effekt.
• Bliver tiltagende forpustet og kæmpe stort abdominalt omfang (ligner barnet har spist en badebold)
• Tumor ?, obstipation ? Anden sydom der forklarer symptomerne ?
• UL Acites og blodprøver med albumin på 16, urin med massiv protenuri. Hypertension.
• Nefrotisk syndrom (prednisolon + furix)
• Udfordring: symptombilledet ændrer sig
Case 12: ”huskeboks” – den store mave
• Pludselig tiltagende stort abdomen
• Tumor ?
• Cyste ?
• Obstipation/Hirschsprungs sygdom ?
• Upåvirket eller Ledsagesymptomer ?
• Gerne hurtig udredning
Case 13 (NIF): ”Børneorm”
• Gentagne tilfælde med kløe og levende orm v vagina
• Hurtig og god effekt af Vermox
• Har forsøgt ”langtidsbehandling”
• Forældre, tvillingepiger 5 år, lillesøster 3 år
• En tvilling og lillesøster har symptomer, alle 3 søstre beh m 3 doser
• Forældre symptomfri, beh m 3 doser
• Ved relaps ”syge” beh med 6 doser/1 uges interval, derefter
yderligere ca 8 uger
• Beskrevet som behandlingssvigt, men symptomfri indtil ca 1 måned
efter sidste behandling.
Case 13: ”huskeboks”
• Symptomatologi:
• +/- kløe
• Livscyklus:
• smitte-infektivitet 1 måned
• levetid 2-3 måneder
• æg infektiøse efter ca 4 timer / levedygtigt uger i fugt/kølighed
• Løsning (tror jeg)
• ”Raske” søster (og evt forældre) reinficeres fra få ”fødedygtige” orm i søstrenes vagina og fungerer herefter som reservoir/smittekilde.
• Eller (snarere) der er så mange æg, at søstrene endnu ikke har spist sig igennem når den raske søsters beh afsluttes
• Ny beh (forældre 3 doser/hv. 2. uge; ALLE 3 søstre 6 doser/hv uge + 8 doser/hv 2. uge)
Konklusion
• Nogle dage er den kliniske hverdag et cirkus med høje
krav til ”produktion” og effektivitet.
• ”Holger” findes stadig derude
• Stigende krav og forventninger gør det ikke nødvendigvis
nemmere at finde ”Holger”
• Sjældne sygdomme i praksis
• Håb om at disse cases kan gøre det nemmere at
genkende Holger, han dukker op når du mindst venter
det.
• Tak for opmærksomheden