pratica medico / clinica ricercatore ricerca malato - … · il “luogo” della medicina è la...

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La persona come centro di gravità (“cuore”) di ogni atto della buona pratica clinica

e della ricerca biomedica umana

MALATO / SANO

MEDICO / RICERCATORE

PRATICA CLINICA

RICERCA BIOMEDICA

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MALATO / SANO


PRATICA CLINICA

RICERCA BIOMEDICA

?



MALATO / SANO


PRATICA CLINICA

RICERCA BIOMEDICA

Persona

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Quale “cuore” per la medicina?

Persona: Dalla fondazione teoretica alla pratica biomedica e clinica

sul paziente

sulla persona

Il “cuore” della medicina

sulla patologia

Medicina “centrata”

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sul paziente

sulla persona


sulla patologia



sul paziente

sulla persona


sulla patologia



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Due idee dominanti (e opposte) della medicina

CONCEZIONE PATO-CENTRICA Il medico e il ricercatore combattono la malattia che è nel paziente e il paziente collabora con essi rendendosi disponibile per gli accertamenti diagnostici, la terapia e (eventualmente) la sperimentazione.

CONCEZIONE PAZIENTE-CENTRICA Il medico e il ricercatore sono al servizio del paziente e il paziente richiede la loro competenza e disponibilità per la diagnosi della propria malattia, la terapia di elezione o nuove terapie (sperimentali).


Concezione pato-centrica della medicina

Il soggetto della medicina è il medico: “esperto”/”professionista”

Lo scopo della medicina è risolvere la patologia, “sconfiggere” la malattia nel corpo del paziente

Il malato è ”oggetto” degli atti diagnostici e terapeutici

Il malato deve ”acconsentire” agli interventi sul proprio corpo


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Concezione paziente-centrica della medicina

Il soggetto della medicina è il malato: “paziente” / ”cliente”

Il medico è “strumentale” alla diagnosi e alla terapia

Il medico deve “acconsentire” alle richieste del paziente

Lo scopo della medicina è soddisfare il “bisogno” di “salute” / “benessere”


Concezione personalista della medicina

Il “luogo” della medicina è la relazione personale tra due soggetti: il medico e il paziente


La relazione medico-paziente è “buona” quando realizza il bene della persona del paziente e del medico, nel rispetto dei beni rilevanti per la vita di entrambe

La libertà e la responsabilità del medico e del malato sono coessenziali e inalienabili: si declinano in una alleanza per la salute e contro la malattia

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Un possibile percorso nella prospettiva del centro di gravità della medicina,

la persona umana, attraverso una questione esemplare


MEDICINA “PERSONALIZZATA” (?) Dalla genomica e proteomica clinica alla

clinica genomica e proteomica (e ritorno)

ATCGGTCTAGCCAG

YPACYM

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GENOMICA e PROTEOMICA

Ricerca di “ciò che è uguale” nell’architettura molecolare di ogni corpo umano

Ricerca di “ciò che è diverso” da soggetto a soggetto nella architettura molecolare del corpo umano

Progetto Genoma Umano (HGP)

Progetto Proteoma Umano (HPP)

Progetto Diversità nel Genoma Umano (HGDP)

Progetto Diversità nel Proteoma Umano (HPDP)

Ricerca di “risposte diverse” in soggetti “genotipicamente” e “proteotipicamente” diversi

Farmacogenomica

Farmacoproteomica









Farmacogenomica

Farmacoproteomica

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Farmacogenomica

Farmacoproteomica


GENOMICA e PROTEOMICA CLINICA

CLINICA GENOMICA e PROTEOMICA (Medicina genetico-molecolare)

SCOPO: Diagnosi a livello molecolare della malattia in un paziente attraverso la identificazione di marcatori specifici dello stato patologico

SCOPO: Orientare la scelta dei mezzi terapeutici da impiegare nel trattamento di un paziente attraverso la conoscenza delle variabili molecolari umane e della loro influenza sulla risposta individuale alla terapia

Dalla genomica e proteomica clinica alla clinica genomica e proteomica

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omissis

Manifesto per la raccolta firme del 5 x mille,

dichiarazione redditi 2011

Medicina “personalizzata”?

In realtà … è

Terapia genotipicamente individualizzata

(La cura può essere “scritta” nel DNA?)

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Uno degli obiettivi più ambiziosi della medicina genomica e proteomica :

Dal farmaco di serie a quello realizzato su misura del singolo paziente (Quanto costerà e chi se

lo potrà permettere?)

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MEDICINA “PERSONALIZZATA” (?) Dalla genomica e proteomica clinica alla clinica genomica e proteomica (e ritorno)

Alcuni interrogativi preliminari

A quale idea di persona fa riferimento la medicina “personalizzata” ?

Perché i cultori di questa ricerca innovativa della biomedicina si appellano alla categoria di persona per qualificare il loro progetto di una “nuova forma di cura” ?

In che rapporto stanno la “individualità genetica” e la unicità della persona ?






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La qualità “personale” della medicina è una variabile dipendente dal tipo di approccio diagnostico-terapeutico alla malattia (metodo clinico) o è la consistenza della relazione umana tra medico e paziente ?

Il bene della persona malata e del medico vengono promossi dalla riduzione della singolarità della risposta personale del paziente alla sua malattia ad una differenza biologica (genetico-molecolare) ?

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La qualità “personale” della medicina è una variabile dipendente dal tipo di approccio diagnostico-terapeutico alla malattia (metodo clinico) o è la consistenza della relazione umana tra medico e paziente ?

Il bene della persona malata e del medico vengono promossi dalla riduzione della singolarità della risposta personale del paziente alla sua malattia ad una differenza biologica (genetico-molecolare) ?



In tempi di scarse risorse sanitarie, la competizione per la ricerca della “terapia più efficace per me” favorisce o umilia la dimensione di solidarietà della persona malata nei confronti degli altri pazienti ?

La discriminazione delle persone malate può essere incrementata dalla loro classificazione in gruppi genotipici o proteotipici diversi quanto alla risposta terapeutica e alla possibilità di guarigione ?

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In tempi di scarse risorse sanitarie, la competizione per la ricerca della “terapia più efficace per me” favorisce o umilia la dimensione di solidarietà della persona malata nei confronti degli altri pazienti ?

La discriminazione delle persone malate può essere incrementata dalla loro classificazione in gruppi genotipici o proteotipici diversi quanto alla risposta terapeutica e alla possibilità di guarigione ?


L’obiettivo della medicina “personalizzata”:

Migliorare l’efficacia e l’efficienza e ridurre i rischi della terapia medica, in particolare di quella farmacologica, immunologica e cellulare

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MEDICINA CASUISTICA: Ogni paziente è un “caso” individuale

CLINICA MEDICA SISTEMATICA: Malattia come categoria nosologica

TERAPIA ELETTIVA: Usare sempre il mezzo statisticamente più efficace

PATOLOGIA CLINICA: La causa di una malattia si ripete in ogni paziente

VARIABILITÀ della RISPOSTA INDIVIDUALE alla terapia


Il percorso della conoscenza e

della pratica medica negli ultimi 80 anni







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Ritorno ad una

medicina

individualizzata ?


Malattia o sintomo trattato

farmacologicamente Pazienti che rispondono

efficacemente (%)

Dolore (analgesia) 80%

Asma 60%

Aritmia cardiaca 60%

Schizofrenia 60%

Emicrania 52%

Artrite reumatoide 50%

Osteoporosi 48%

Epatite di tipo C 47%

Malattia di Alzheimer 30%

Neoplasie 25%

(Fonte: Physicians’ Desk Reference)

EFFICACIA MEDIA DI ALCUNE TERAPIE


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Sintomi identici

Segni simili

Parametri fisiopatologici comparabili

. . . . . . . .

Diagnosi:

CATEGORIA

NOSOLOGICA UGUALE

Risposta al trattamento:

DIFFERENTE

Stesso trattamento

farmacologico

Aderenza (“fedeltà”) alla prescrizione diversa da paziente a paziente

Per

quale ragione?


Sintomi identici

Segni simili


. . . . . . . .

Diagnosi:

CATEGORIA

NOSOLOGICA UGUALE


DIFFERENTE

Stesso trattamento

farmacologico

Errata diagnosi differenziale rispetto a patologie con quadro clinico simile

Per

quale ragione?


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Sintomi identici

Segni simili


. . . . . . . .

Diagnosi:

CATEGORIA

NOSOLOGICA UGUALE


DIFFERENTE

Stesso trattamento

farmacologico

Stati fisiologici e/o condizioni ambientali particolari in cui si trova il paziente

Per

quale ragione?


Sintomi identici

Segni simili


. . . . . . . .

Diagnosi:

CATEGORIA

NOSOLOGICA UGUALE


DIFFERENTE

Stesso trattamento

farmacologico

Abitudini alimentari, fumo, assunzione di alcohol e di altre sostanze chimiche

Per

quale ragione?


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Sintomi identici

Segni simili


. . . . . . . .

Diagnosi:

CATEGORIA

NOSOLOGICA UGUALE


DIFFERENTE

Stesso trattamento

farmacologico

Patologia subdola concomitante non (ancora) identificata dal medico

Per

quale ragione?


Sintomi identici

Segni simili


. . . . . . . .

Diagnosi:

CATEGORIA

NOSOLOGICA UGUALE


DIFFERENTE

Stesso trattamento

farmacologico

Inteferenze da parte di altri farmaci o sostanze assunti nel corso della terapia

Per

quale ragione?


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Sintomi identici

Segni simili


. . . . . . . .

Diagnosi:

CATEGORIA

NOSOLOGICA UGUALE


DIFFERENTE

Stesso trattamento

farmacologico

Differenze genetiche tra i pazienti (alcuni polimorfismi del DNA e delle proteine)

Per

quale ragione?


DNA

Proteina

Soggetto 1 Soggetto 2


Polimorfismi nel DNA e nelle proteine umane

Polimorfismo

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Sintomi identici

Segni simili


. . . . . . . .

Diagnosi:

CATEGORIA

NOSOLOGICA UGUALE


DIFFERENTE

Stesso trattamento

farmacologico

Aderenza (“fedeltà”) alla prescrizione diversa da paziente a paziente

Per

quale ragione?


Assume il famaco esattamente come

prescritto dal medico (25%)

Termina il trattamento prima del tempo indicato (29%)

Aderisce alla prescrizione ma poi non assume il farmaco (22%)

Non aderisce alla prescrizione del medico (22%)

Assume una dose inferiore a quella prescritta

(22%)


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Trattamento standard

43%

RISPOSTA AL TRATTAMENTO STANDARD E INDIVIDUALIZZATO

Gruppo clinicamente omogeneo di pazienti con diagnosi della stessa malattia



Gruppo genotipicamente eterogeneo per la risposta al trattamento: Genotipo “bianco” Genotipo “giallo” Genotipo “verde” Genotipo “rosso”

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Trattamento

standard

43%

Trattamento A

81%

Trattamento B

73%

Trattamento C

89%

Trattamento D

92%


Warfarin (Coumadin®)

Farmaco anticoagulante

Profilassi e trattamento della embolia, della trombosi venosa e degli attacchi ischemici

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Infarto del miocardio Prevenzione del rischio tromboembolico e del reinfarto

Trombosi venosa profonda Prevenzione del rischio tromboembolico in pazienti a rischio

Vene profonde delle gambe

Embolo

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Fibrillazione atriale cronica di recente insorgenza da sottoporre a cardioversione

Fibrillazione atriale Ritmo sinusale normale

CYP2C9CYP2C9

CYP1A1CYP1A1

CYP1A2CYP1A2

CYP3A4CYP3A4

RR--warfa

rin

warfarin

SS--warfarin

warfarin

Oxidized Vitamin KOxidized Vitamin K Reduced Vitamin KReduced Vitamin K

OO22

HypofunctionalHypofunctional

F. II, VII, IX, XF. II, VII, IX, X

Protein C, S, ZProtein C, S, Z

Functional Functional

F. II, VII, IX, XF. II, VII, IX, X

Proteins C, S, ZProteins C, S, Z

γ--glutamyl glutamyl

carboxylasecarboxylase

Vitamin K Vitamin K

ReductaseReductase

COCO22

WarfarinWarfarin

RR--w

arfa

rin

war

farin SS--w

arfarin

warfarin

Calumenin

Meccanismo di azione del Warfarin

28

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

Drug Dose

Eff

ica

cy

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

To

xic

ity

Dose del farmaco

Eff

icac

ia

Tos

sici

tà

CURVE DOSE-EFFICACIA e DOSE-TOSSICITA’ per il WARFARIN

0

Aplotipi del gene CYP2C9

*1/*1 *1/*2 *1/*3 *2/*2 *2/*3 *3/*3

7.2 mg

4.1 mg

1.4 mg

Aplotipi del gene VKORC1

A / A

A / B

B / B

2.7 mg

4.9 mg

6.2 mg

Dosi giornaliere efficaci e sicure di Warfarin in funzione degli aplotipi dei geni CYP2C9 e VKORC1

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DIFFERENZE ETINICHE nella DISTRIBUZIONE del FENOTIPO degli ACETILATORI dei FARMACI

Populatione % Lenti % Intermedi % Veloci

Indiana 59 35.6 5.4 Europea 58.6 35.9 5.5 Africana 54.6 38.6 6.8

Eschimese 10.5 43.8 45.7 Giapponese 12 45.3 42.7 Cinese 22 49.8 28.2

Da: Kalo W., Clin. Pharmacokinet. 1982

Acetilatori

Nella prospettiva del PAZIENTE, il centro di gravità scivola dalla PERSONA umana al suo GENOTIPO e PROTEOTIPO

Il percorso diagnostico, terapeutico e preventivo tende a mettere tra parentesi le dimensioni della persona e della sua salute/malattia che non sono riconducibili, direttamente o indirettamente, alle strutture e alle (dis)funzioni molecolari e cellulari

La persona sana/malata è “de-costruita” nella sua reale unità somato-psico-spirituale e, al suo posto, viene “ri-costruita” una individualità formale separata dalla sua storia biologica e biografica


“Ex-centricità” della clinica genomica e proteomica rispetto alla persona

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La individualità biologica, referente fisico della categoria meta-fisica della persona, si trasforma in una icona di ciò che il paziente è in se stesso e nel rapporto concreto, storico che egli ha con la sua malattia e la possibilità di guarigione

La tipizzazione genomica e proteomica del paziente introduce nuove categorie di soggetti che, al di là della dicotomia classica sano/malato della medicina, espongono la persona al rischio di discriminazioni





Al moltiplicarsi delle figure di malattia, salute, prevenzione e predisposizione applicabili a ciascuna persona, non corrisponde (al momento e in un futuro prossimo) uno spettro di opportunità reali offerte alla libertà del paziente per affrontare la malattia

La crescente dipendenza della persona dalla (limitata) disponibilità di risorse terapeutiche e preventive mirate sulla propria individualità biologica aggrava il problema della giustizia distributiva nella sanità


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Nella prospettiva del MEDICO, il centro di gravità scivola dalla PERSONA umana alla sua ragione MISURANTE e CALCOLANTE:

Allo sguardo clinico sulla persona del malato si predilige un approccio biotecnologico (studio genomico e proteomico) che tende a chiudere l’orizzonte della ragione del medico-ricercatore, riducendo il respiro intellettuale della sua persona

La relazione personale del medico con il suo paziente viene anticipata e pre-giudicata dalla eccedenza del dato genotipico e proteotipico su quello “comprensivo” dell’anamnesi e dell’esame obiettivo e strumentale




La figura professionale del medico – che esalta la libertà e responsabilità della persona in azione – è ridotta a ruolo iatrotecnico, mettendo in ombra il senso ultimo del prendersi cura del malato come forma di altissima qualità etica della professionalità

L’autonomia e la beneficialità dell’agire medico non sono più in primo piano, ma devone essere recuperate attraverso una mediazione razionale e culturale da costruire a fronte del pensiero riduzionista e determinista dominate


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Il consenso (assenso/dissenso) all’atto medico viene caricato di un maggiore formalismo (complessità delle opportunità di scelta che risulta realmente inaccessibile al paziente), perdendo la natura del “con-senso” (ricerca di un senso condiviso con il malato)

Le dimensioni antropologiche, etiche, culturali, religiose, sociali, economiche e di politica sanitaria dello sguardo clinico sui sani e sui malati perdono il loro interesse per lo studente di medicina.


Persona significat id quod est perfectissimum in tota natura, scilicet subsistens in rationali natura

S. Tommaso d’Aquino, S. Th. I, q. 29, a. 3 co.

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