EXISTEMEVIDÊNCIASSOBREEDUCAÇÃOEMDOR?

AEducaçãoemDorcombaseemNeurociência (EBN),provenientedetermoscomoPain Neuroscience Education ou Therapeutic Neuroscience Education, tem sidoestudada como recurso terapêutico desde o final da década de 90, em diferentespopulaçõescomdorcrônica,comoadorlombarcrônica(Moseley,2004),síndromedafadigacrônica(Meeusetal.,2010)entreoutras.

Ospacientesqueapresentamconhecimentosdistorcidosemenosatualizadossobreaneurofisiologia da dor consideram a sua situação mais ameaçadora e com issoapresentammenortolerância,pensamentoscatastróficos,comportamentoseatitudesmal-adaptativasepioresestratégiasdeenfrentamento.Acombinaçãodetodosessesfatorescontribuiparaamanutençãodoestadodedorcrônicaemaior limitaçãodasatividades.

A EBN é destinada a alterar o conhecimento dospacientes sobre seu estado de dor e modificar seusconceitos sobre a dor (Moseley, 2004). O processo daEBNpodeocorrer emuma sessãoou sessões de ensinodescrevendo a neurobiologia e neurofisiologia da dor.Devem ser abordados os segundos conteúdos:Neurofisiologiadador,neurônios, sinapses,potencialdeação, inibição e facilitação medular, sensibilizaçãoperiféricaecentraleplasticidadedosistemanervoso.Osprincipais desfechos que forammodificados com a EBNforamacatastrofização,aansiedade,aincapacidadeeasrestriçõesdemovimento(Louwetal.,2016).

PRATICANDOEDUCAÇÃOEMDORCOMSEUPACIENTE

ObjetivosdaEBN:

ProporcionarconhecimentoadequadosobredorDiminuirascrenças,medosemitossobredor.Diminuiraslimitaçõesdasatividades

ADORDENTRODEUMMODELOMULTIFATORIAL:

OmodelodescritoporDescartesem1640traziaaideiadeque lesão é igual a dor. Nesse modelo, a lesão seriacaptada por receptores na periferia e seguiria até a“mente” por um caminho específico. Essa teoria foifundamental paraquepudéssemosdesvendar apresençadosnociceptoreseoseventosmedulares.Noentanto,comosconceitosatuaissobredor,devemossepararnocicepçãode dor. Sabemos que fatores biológicos, psicológicos esociais influenciam na dor. Dessa maneira, devemos

diminuir as informações sobre anatomia, biomecânica, técnicas cirúrgicas ou outrosprocedimentos.

DEFINIÇÃODEDOR“Experiência sensorial e emocional desagradável associada ou relacionada a lesão real oupotencialdostecidos.”(IASP,1994).

BiológicoFatoresgenéticosNeuroquímicoMedicações

Respostaimune

SocialSuportesocialSuportefamiliar

RelaçõesinterpessoaisStatussocioeconônico

Exercíciofísico

ModeloBiopsicossocial:

Descrevecomofatoresbiológicos,psicológicosesociaissecombinameinteragemparainfluenciarasaúdementalefísica.Asexplicaçõescombasenomodelobiomédicoaumentamomedoeaansiedadedopaciente.

ModeloBiopsicossocial

PsicológicoAprendizadoMemóriaEmoçõesPercepçõesPensamentosAtitudes

QUALAMOTIVAÇÃODOPACIENTEPARAAMUDANÇA?

Éimportanteidentificaremquefasedemudançaseupacienteestá.Amedidaqueelevaisubindoosdegraus,maisfácilserádeadotarnovoscomportamentos.Opacientepode chegar em diferentes locais da escada. Isso pode variar. Os pacientes que seencontram no início da escada (fase de precontemplação), apenas reconhecem oproblema e tem poucas intenções de mudar. Esses serão os mais difíceis enecessitarãodeumaabordagemparamodificaçãocomportamentalmaisgradual.

OQUEPODEINFLUENCIARAEDUCAÇÃOEMDOR?

Barreirasentreopacienteeoterapeuta:

v Conceitosexistentesv Explicaçõesanterioresv Egov Lógicadosconceitosv Insatisfaçãov Baixamotivaçãov Necessidadedeaplicaçãoimediata

ALIANÇATERAPÊUTICAFatoresqueaumentamarelaçãoterapeuta-paciente:

Escuta

Empatia

Amizade

Encorajamento

ConfiançaComunicaçãoNão-verbal

EducaçãodoPaciente

ExpertiseeTreinamentodo

Terapeuta

TratamentoIndividualizado

Preferênciasdopaciente

Flexibilidadecomagendamentosecuidado

Tempo

Comunicação

Cuidadocentradonopaciente

FatoresOrganizacionaise

Ambientais

HabilidadedoTerapeuta

Relaçãocompaciente

Lembre-se:

Estabelecerarelaçãoterapeuta-pacienteadequadaéoprimeiroparainiciaraEducaçãoemDorcombasenaNeurociência.

OPROCESSOEDUCATIVODAEBN:

QuandofalamosemEducaçãoemDorcombaseemNeurociênciadevemoslevaremconsideração que esse é um processo educativo e não informativo. Sendo umprocessoeducativo,éimportantequetomemosconhecimentodetécnicasdeensino-aprendizagem.Espera-sequeopacientedesenvolvaumaaprendizagemsignificativaenão uma aprendizagem superficial. Para isso, muitas técnicas de ensino podem serutilizadas. A discussão da teoria, assim como os métodos de ensino aprendizagem,fogedoescopodesseguia.Masfaremosadiferençaentreoconceitodeaprendizagembancáriaeaaprendizagembaseadaemproblemas.

Qualotipodeconhecimentoquersegerarnopaciente?

EducaçãoBancária

Souodonodaverdadeeooutronadasabe.Oeducadorfalaeoeducandoescutasomente.Oeducadoréocentrodoconhecimento.Oeducandoévaziodeconhecimento.Oeducadordepositaoconhecimento.

AprendizagemSignificativa

Partedaidentificaçãodeproblemasapartirdaprópriarealidade.Identificaçãodepontos-chaveaseremtrabalhados.Teorização–FundamentaçãoCriahipótesesdesoluçãoAplicaarealidadeeretesta.

Informaçõessoltas.(Osgrãosdeareia)

Informaçõescoerentes,masforadocontexto.(CastelodeAreia)

Informaçõescoerentes,comaplicaçãonavida.

(MurodeTijolo)

Lembre-se:ProcureiniciaraEBNperguntandoseopacienteteminteresseemteouvir.Usefrasescomo:“Alguémjáexplicouporquevocêsentedor?”“Gostariadesaberporquesuadornãomelhora?”“Gostariadesaberumpoucomaissobresuadoreseutratamento?”

ETAPASDAEDUCAÇÃOEMDORCOMBASEEMNEUROCIÊNCIA:

SLIDE1E2:ADORCOMOSISTEMADEALARMEOobjetivodo terapeuta é conceituar a funçãodador como sistemade alarmedo corpo.Opacientedeve entender que a funçãoprincipal da dor é avisar que seu corpo está em riscoparaqueeletomealgumaatitude.Ressaltaraideiadequeadorpodeservistacomooalarmee sistemadeproteçãomais eficiente.No slide1, as figuras representamumamãopegandofogo e o alarme disparando. No slide 2, é o momento em que se vai pisar em um prego.Questõescomo:Sevocêpisasseemumprego,gostariadeseravisado?Podemfazercomqueopacienteentendaoqueéosistemadealarme.Épossívelusaroslide2paradar inícioaosconceitosdeinervaçãoereceptorespelocorpo.

Slide1

Slide2

SLIDES3,4e5:SENSORESPELOCORPOO objetivo do terapeuta é apresentar os diferentes receptores que existem no corpo. Éimportantequeoterapeutarelacioneosreceptorescomafunçãodosistemanervosodesdeaativaçãodosreceptores,opercursopelosnervosemedulaatéachegadanocérebro.Noslide3oterapeutaapresentaosdiferentestiposdenociceptores(térmico,mecânicoequímico).Oslide4podeserusadojuntocomo2ilustrandooexemplodo“pisaremumprego”.Aanalogiacomopaineldocarro,serveparaopacienteentenderqueessesreceptoressinalizamsemprequecaptamalgo,comosefossemossensoresdocarro.

Slide3

Slide4

Slide5

SLIDE6:DORÉDIFERENTEDELESÃOOspacientesmuitas vezes igualamdor coma presença de lesões.Nesta seção, o terapeutadeve considerar explicar que a presença de dor, ou mesmo a intensidade da dor, nãosignificam ter uma lesãomaior oumenor.Muitos pacientes acreditam erroneamente que adoréprovenientesomentedaperiferia,ondeaslesõesetecidosenviam"sinaisdedorparaamedula e depois ao cérebro". Usar exemplos de pessoas que realizaram feitos grandiososcomoamedalhistadeouroKerriStrugquecompetiucomumafraturanotornozelo.Pode-seaindausar imagensde ferimentosdeguerragravesondeapessoanãosentiador.Umcortefeitocompapelpodemostraraopacientequeumalesãobempequenapodetermuitador.

Slide6

SLIDE7:OCérebrocomoCentraldeMonitoramentoNesta seção,o terapeutadeveapresentarocérebrocomosendo responsávelpormonitorartudoqueestáacontecendonocorpo.Océrebroécapazdeperceberosom,avisão,ocheiro,otato. Tudo aomesmo tempo. Como se fosse uma central demonitoramento. A imagemdeumacentraldemonitoramentodetrânsitopodefazereleentender.Useexemploscomo:Seuma via estivermais engarrafada, ela vai chamar a atenção dos operadores de tráfego quetentarãotomarumaatitude.Asoutrasviasserãodeixadasdelado.Aviaengarrafadaéolocalda dor (ruadoombro, ruado joelho).O cérebrodireciona a atençãopara ela e esquece asdemaisvias.Essaetapafacilitaoconhecimentosobretomadadedecisãoqueviránapróximaseção.

Slide7

SLIDES8e9:OCérebrotomandodecisõesNessaetapaopacientedeveentenderqueasdecisõessãotomadaspelocérebroapartirdasinformações que ele reúne (provenientes da central de monitoramento). Você poderácontinuar a usar o exemplo do monitoramento do trânsito ou poderá usar o exemplo docérebro como sendo o gerente de uma empresa. Se uma empresa (Slide 9) começa ter umdepartamento que não está trabalhando direito, o gerente (cérebro) aumentará a vigilânciasobreela. Issosignifica,queocérebro(gerente) irácobrarmaisdessedepartamentoeficarámaisatentoatudoqueacontecenela.

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Slide9

SLIDE10:OSistemadeAlarmeDesreguladoO terapeuta deve mostrar ao paciente que em algumas pessoas, o sistema de alarme ficadesregulado. Isso servirá para explicar o porquê do paciente sentir tanta dor e por tantotempo.Muitasvezesopacientenãoconsegueentenderporquealgumaspessoascomlesõessemelhantes se recuperarameelenão.Usarexemplodoalarme instaladocontra ladrãoemumaresidênciaqueagora,estátãosensível,quedisparaatéquandoumamigobateaporta.

Slide10

SLIDES11e12:Oqueajudaadesregularosistemadealarme?Introduziroconceitodomodelobiopsicossocialaopaciente.Nãoénecessárioqueeleentendaonome,nemmesmoprecisaserfalado.Opacienteprecisaentenderqueadorémultifatorial,ou seja, o resultado de diversos fatores biológicos e outros como preocupações, emoções,relaçãofamiliar,trabalho,situaçãoeconômica.Deveficarclaroquetodosessesfatoresfazempartedador. OSlide12apresentaomapadevoodeumaempresaaéreabrasileira.Usaracomparação de um avião que sai de um Estado para outro mais distante fazendo váriasparadas e embarcandonovas pessoas. Assimé a informaçãoda dor. As informações vão sejuntando no cérebro a medida que passam por áreas do pensamento, das emoções, dasrelações. A presença de outros fatores contribuem para deixar o sistema de alarme maissensível.

Slide11

Slide12

SLIDE13:OCorpodeBombeirosdoCérebroOcérebroproduz"substânciasquímicasboas"quetemumefeitocalmantesobreosistemadealarme.Podemosdescreverestecenáriocomoumbombeiroapagandooincêndio.Emalgunscérebros,existemmuitosbombeirosqueapagamosincêndiosdemaneiraeficaz.Emoutrososbombeiros estão desfalcados, com equipamentos velhos, ou mesmo em greve. Por isso oincêndio pode se alastrar até para outras regiões. Esses bombeiros são recrutados maisfacilmente se o paciente fizer exercícios, fizer exercícios de respiração ou relaxamento emesmoprocurar entender a suador, sempensarquealgodemuito ruimestá acontecendocomseucorpo.

Slide13

Slide14

SLIDE15:OincêndiopodeaumentarEm algumas situações, como os bombeiros não conseguindo apagar o fogo de maneiraadequada,podeacontecerdocorpo seconfundire jogarálcoolna fogueira.Esseálcoolquecontribuiparaaumentarafogueiraécompostodeváriassubstânciascomoansiedade,medode se movimentar, sedentarismo, estresse, ansiedade, briga no trabalho ou na família,preocupaçãocomofuturo,aumentarmuitooqueestáacontecendocomapessoa.

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SLIDE16:Cérebrosqueapagam,aumentamounãoconseguemcombateroincêndioOutramaneirade explicar sobre sistemademodulaçãodador aopaciente, é a analogiadocérebrojogandoumbaldedeágua,umbaldedeálcoolouusandoumconta-gotasparatentarapagaroincêndio.Essesexemplospermitemqueopacienteentendaqueexistemmecanismosdemodulaçãodedororquestradospelocérebro.Masépossívelqueocérebrotambémpossaaumentaradorquando fatorespsicossociaisestãopresentes (comoocorrenasensibilizaçãocognitivo-emocional).Oconta-gotasserveparaexemplificarcomoaspessoascomdorcrônicapodemtersuasviasmodulatóriasinibitóriasagindodemaneirainsuficiente.

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SLIDE17:OaceleradoreofreiodosistemadedorMaisumamaneiradeexplicarsobresistemademodulaçãodadoraopaciente,éaanalogiadofreio e do acelerador.O acelerador envolve tudo que estimula a dor, enquanto que o freiosignifica o sistema inibitório. O paciente deve entender que em dor crônica, o carro ficadesregulado,comosesóoaceleradorfuncionassedemaneiraadequada.Devemosestimularofreio, com as atividades como exercícios, meditação, técnicas de respiração, conhecimentosobre dor e diminuir o acelerador (o estresse, a ansiedade, o medo, as preocupações, osedentarismo).Devemosregularocarro,paraquepossamosguiaravidacommaissegurança.

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SLIDE18:OLeãoeoDomadorEsseslideserveparaqueopacientereconheçaaimportânciadeseterestratégiasindividuaisparaomanejodadoremdiasemquepercebermaiorintensidade.Saberqueexistirãodiasemquea intensidadedador iráaumentar,éfundamentalparaqueopacienteentendaqueissofazpartedoquadrodadorcrônica.Éimportantequequandoissoaconteça(oleãoataque)opaciente tenha maneiras de controlar a sua dor (essas maneiras podem ser exercíciosespecíficos,técnicasdemeditaçãoourelaxamento,técnicasdemudançadofocodeatenção,atividadessociaisedelazer,hobbies,entreoutras).

Slide18

Lembre-se:Esses slides visam facilitar a vida do profissional e não devem ser considerados umprotocolo fechado. O profissional tem a liberdade de apresentar outras estratégiaseducativasdesdequeestejamdeacordocomarealidadedopaciente.

SUGESTÕESDELEITURA:

BUTLER, David S.; MOSELEY, G. Lorimer. Explicando a dor. Noigroup Publications, 2009.

LOUW, Adriaan; PUENTEDURA, Emilio. Therapeutic Neuroscience Education: Teaching Patients about Pain: a Guide for Clinicians. International Spine and Pain Institute, 2013.

MOSELEY, G. Lorimer; MOSELEY, Graham Lorimer. Painful yarns: metaphors and stories to help understand the biology of pain. Painful Yarns., 2007.

MOSELEY, G. Lorimer; BUTLER, David Sheridan. Explain Pain Handbook: Protectometer. Noigroup Publications, 2015.