přednáška z patologické fyziologie pro bakaláře
DESCRIPTION
Přednáška z patologické fyziologie pro bakaláře. Etiopatogeneze nefrotického a nefritického syndromu. Akutní a chronické selhání ledvin. Funkce ledvin. Regulace vnitřního prostředí organizmu udržováním: Koncentrací nízkomolekulárních látek Objemu tělesných tekutin - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Přednáška z patologické fyziologiePřednáška z patologické fyziologiepro bakalářepro bakaláře
Přednáška z patologické fyziologiePřednáška z patologické fyziologiepro bakalářepro bakaláře
Etiopatogeneze nefrotického a nefritického Etiopatogeneze nefrotického a nefritického syndromu. syndromu.
Akutní a chronické selhání ledvin.Akutní a chronické selhání ledvin.
Funkce ledvin
Regulace vnitřního prostředí organizmu udržováním:
Koncentrací nízkomolekulárních látek Objemu tělesných tekutin Vylučováním některých katabolitů – urea, kreatinin, kyselina močová Regulaci acidobazické rovnováhy Dlouhodobá regulace TK Udržování tkáňové tenze kyslíku
Téměř všechny funkce ledvin – jsou závislé na dostatečně velkém průtoku krve ledvinami
Necas et al., 2003
Průtok krve ledvinou a filtrace
Jako u všech orgánů platí i pro perfuzi ledviny Ohmova formule:
P
Průtok krve ledvinou = RBF = -------,
R
kde P = Pa - Pe a R = Ra + Re
R však je proměnlivé (tzv. autoregulace ledviny), neboť jak renální perfuze, tak GFR jsou v širokém rozmezí systémových tlaků (90-190 mm Hg čili 11-25 kPa) konst.
RBF je regulován ve dvojím konfliktním zájmu:
- při mírném poklesu systémového tlaku
autoregulačně
- při výrazném poklesu je ledvina “odstavena”
prerenální azotémie, případně s morfologickými
důsledky (akutní tubulární nekróza)
Autoregulace ledviny - mechanizmy
Autoregulace ledviny zajišťuje homeostázu prokrvení ledviny a GFR navzdory kolísání systémového tlaku (např. při změnách polohy těla) a je vytvářena
- tzv. myogenním (Baylissovým) reflexem
- tubuloglomerulární zpětnou vazbou (TGF)
Vacha et al., 2002
Důležité parametry ledvinné funkce
Glomerulární filtrační rychlost (GFR):
• Objem tekutin, který je za časovou jednotku profiltrován ve všech glomerulech [ml/min-1] cca 125 ml/min ( cca 2 ml/s)
• Činí asi 1/5 RPF
• Podíl GFR/RPF filtrační frakce
Clearance (= vyklizení)
Objem plazmy, který je zbaven určité látky za časovou jednotku
(místo abychom řekli, že 25% látky přítomné v plazmě se vylučuje močí)
Výpočet clearance:
Px = koncentrace v plazměUx = koncentrace v moči V = dV/dt – rychlost toku (produkce) moči
Ux * VCx = --------- Px
Tubulární resorpce/sekreceTubulární resorpce/sekrece
Analogií zpětné resorpce tkáňového moku do krve ve venózní části mikrocirkulace
Komplexní povaha – aktivní i pasivní děje
epitelové buňky ledvinných tubulů
(a jejich hormonální řízení)
Různé části tubulů různé funkce
Nemoci ledvin
Rozdělení:
Nemoci glomerulů Poruchy tubulů Poruchy cévního zásobení ledviny Ostatní – vrozené vady, cysty, tumory atp.
Nemoci glomerulů
- obvykle se nazývají glomerulonefritidy
Rozdělení: Dle průběhu – akutní - rychle progredující - chronické
Dle rozsahu – difúzní - fokální - segmentální Histologicky – proliferativní, membranózní, membranózně proliferativní apod.
Etiopatogeneze
Imunitní mechanizmy
tvorba protilátektvorba protilátek Komplex antigen-protilátkaKomplex antigen-protilátka
Důsledky glomerulárních poruch
- zadržování látek, které se normálně vylučují
- únik složek plazmy, které se normálně nevylučují
2 klinické obrazy
NEFROTICKÝ NEFRITICKÝ
SYNDROM
Poruchy funkce tubulůObecnými projevy porušené funkce tubulů jsou:
• glykosurie při normální koncentraci glukózy v krvi• aminoacidurie• polyurie• nadměrné ztráty Na+ (tzv. sůl ztrácející nefropatie)• poruchy ve vylučování iontů H+ a a NH3+ (tubulární
acidóza)• hypokalémie nebo hyperkalémie• snížení koncentrační schopnosti ledvin• přítomnost zvýšeného počtu válců v močovém sedimentu• tubulární proteinurie (2-mikroglobulin, lyzozym…)
Rozdělení poruch ledvinných tubulů
• Vrozené poruchy
tubulární metabolické defekty polycystické onem. ledvin
• Získané poruchy
- poškození funkce při obstrukci v odtoku moče
- ischemické poškození ledvinných tubulů
- toxické poškození tubulů
- poškození tubulů zánětem
- poškození ledvinného intersticia při chron. hyperkalcémii
a hypokalémii
- nefropatie způsobená analgetiky
Renální diabetes insipidus
- defekt genu pro V2 receptor ( X chromozom) nebo mutace genu pro vodní kanál akvaporin 2 v epiteliích sběr. kanálků
snížená schopnost koncentrovat
moč i
při dostatku ADH
polyurie s nízkou osmolalitou moče
dehydratace (s hypernatrémií)
Získané tubulární metabolické defekty
• Při poškození tubulů jde většinou i o postižení intersticia ledvin
tubulointersticiální nefropatie (tubulointersticiální nefritida)
• Projevy:
* počáteční hypertrofie tubulů, přítomnost zánětlivých buněk v intersticiu,
proliferací fibroblastů a hromaděním kolagenu
* změny vyústí v atrofii tubulů a fibrotizaci intersticia CHSL
Významná role v patogenezi se přisuzuje angiotenzinu II
farmaka inhibující tvorbu ANG II zpomalují průběh onemocnění
Poškození funkce ledvinových tubulů při obstrukci v odtoku moči
tlaku v ledvinné pánvičce a ledvinných tubulech vede k dilataci
interference s aktivním transportem moči
( tlak se propaguje do Bowmanova pouzdra GFR
RBF
atrofie nefronů
Klinickou manifestací: anurie a ASL při úplné oboustranné obstrukci
CHSL s polyurií, azotémíí, hyperkalémií u částečné
Po uvolnění obstrukce může dojít k tzv. postobstrukční diuréze
(výrazem obnovení nebo zvýšení GFR při současném postižení tubulů)
Ischemické poškození ledvinových tubulů
• Jde o stav označovaný jako akutní tubulární nekróza (ATN)
Toxické poškození ledvinových tubulů
• Celá řada nefrotoxických látek – zánětlivá reakce (intersticiální nefritis)
- látky s původem v organizmu: hemoglobin, myoglobin, kys. Močová
- kovy: rtuť, arzen, olovo, kadmium…
- tuková rozpouštědla: toulen, etylenglykol…
- cytostatika: cisplatina, metotrexát…
- ATB: amfotericin B, aminoglykosidy, TTC, sulfonamidy…
- diuretika: furosemid, tiazidy
- jiné: amfetaminy, ACEI, cyklosporin…
Poškození ledvin může být – akutní (ATN) ASL
- chronické CHSL
Poškození ledvinových tubulů zánětem
• Chronický zánět - zdroj kyslík. radikálů, proteáz, komplementu,
cytotoxických lymfo, cytokinů…. (poškození)
• Může jít o:
a) abakteriální zánět – může být součástí toxického poškození
b) alergický zánět
c) bakteriální zánět - šířící se ascendentně (pyelonefritida) !
- descendentní cesta (hematogenní)
predispozicí : poruchy odtoku moči
DM
Renovaskulární nemoci
Řada cévních poruch výrazné účinky na ledviny AS postižení aorty (renální arterie) ischemie embolizace
jednostranná ( tvorba reninu, AT II renální hypertenze)oboustranná ischemická nefropatie
DM Systémová hypertenze (nefroskleróza)
Patogeneze renální hypertenze
Diabetická nefropatie
- Nespecifická difúzní (specifická nodulární) glomeruloskleróza- Příznaky: mikroalbuminurie zvýšený TK
progredující ledvinná nedostatečnost
- Vyvolávající faktory:
Genetická dispozice Nedostatečná kontrola metabolizmu Dietetické faktory Arteriální hypertenze Vysoký tlak v glomerulárních kapilárách Kouření Defekty náboje a ztráty glomerulární bazální membrány
Znázornění průběhu DM nefropatie
• Hemodynamické (hyperfiltrace, hyperperfuze) a morfologické (zmnožení extracelulární matrix)• Zhoršování od mikroalbuminurie k neselektivní proteinurii• Rozvoj diastolické, pak systolické hypertenze• CHSL
Nefrolithiáza
= jde o tvorbu nerozpustných močových konkrementů
Podstatou – narušení funkční rovnováhy mezi vylučováním odpadních látek a konzervací vody v organizmu
vysrážení anorganických látek v moči
Složení konkrementů: – krystaly anorganických iontů (kalciové,
oxalátové, urátové, fostátové) + bílkovinná matrix
Etiologie
- zvýšená koncentrace iontů v moči v důsledku - tvorby a vylučování do moči - objem moči např. hyperkalciurie
- doba prodlevy- změna kyselosti moče - pH srážení kys. močové pH tvorba fofátových k.
Důsledky: ledvinná kolika pyelonefritida
Nádory močového systému
Renální (adeno) karcinom
Wilmsův tumor (nefroblastom)
Selhání ledvin
Patofyziologický stav, kdy ledviny nejsou schopny
a) vylučovat odpadové produkty dusíkatého metabolismu
b) udržovat rovnováhu vody a elektrolytů a acidobazickou rovnováhu
ani za bazálních podmínek a to
při příjmu biolog. minima bílkovin (0.5g/kg/den) a dostatečném energet. příjmu
Renální nedostatečnost (insuficience)
- stav, kdy ledviny jsou schopny udržovat normální složení vnitřního prostředí při běžném životě, avšak ne za mimořádných podmínek:
infekce operace nadměrný přívod bílkovin, vody či elektrolytů
Selhání ledvin se může vyvinout:
Náhle u člověka, jehož funkce ledvin byla předtím normální
- akutní selhání
je důsledkem chronického renálního onemocnění, kdy docházelo k postupnému poklesu renálních funkcí
- chronické selhání
Etiologie a patogeneze ASL
u 70% pacientů s akutním renálním selháním
akutní tubulární nekróza
Rozdělení:
1) prerenální azotemie
2) renální azotemie
3) postrenální azotemie
Prerenální azotemie
způsobena poklesem TK s
následným snížením perfúze
jinak normálních ledvin
sníží-li se TK pod pásmo
autoregulace (8-11kPa)
sníží se GFR
1) selhání srdce jako čerpadla Akutní IM arytmie s nízkým minutovým
výdejem tamponáda perikardu
2) hypovolemie ztráta celé krve (hemoragie) ztráta plazmy - renální - extrarenální
3) pokles odporu v systémové cirkulaci
sepse antihypertenzní terapie
Postrenální azotemie
- způsobena obstrukcí vývodných cest močových
močové kameny benigní hypertrofie prostaty tumory prostaty, měchýře, střeva, ovaria… retroperitoneální fibróza neurogenní dysfunkce
Renální azotemie
primární onemocnění ledvin extrarenální nemoci
- postižena určitá strukturní součást ledviny
1) nemoci cév (obstrukce cév, změněný odpor)
2) glomerulární nemoci (glomerulonefritis)
3) tubulární nemoci (ATN, ucpání tubulů proteiny)
4) nemoci intersticia (alergické reakce, idiopatické nemoci intersticia)
Fáze a rizika akutního selhání ledvin
většinou náhlý pokles exkrece moči
< 500 ml/den oligurie
< 100 ml/den anurie
někdy 1-2 l moči/den nonoligurické ASL
Časový průběh změn diurézy
1. Iniciální fáze
2. Oliguricko-anurická fáze
3. Diuretická fáze
4. Zotavovací fáze
Nebezpečí akutního stadia
hyperkalemie
hypoosmolární hyperhydratace
isoosmolární hyperhydratace
Terapie ASL
1. Léčba základního onemocnění2. Úprava hypotenze a hypovolemie (zábrana přechodu
prerenální azotemie k ATN)3. Léčba hyperkalémie4. Léčba metabolické acidózy5. Léčba selhávání srdce, hypertenze6. Léčba infekčních komplikací7. Dialyzační léčba - hemodialýza
- (peritoneální dialýza) - hemoperfúze
Chronické selhání ledvin
- je konečným stadiem chronických renálních onemocnění
Má:
a) asymtopatické stadium - s postupným zhoršováním renálních funkcí
b) konečné stadium - s uremickou symptomatologií
- Etiologie různá, takřka všechny nemoci ledvin
50% - některá forma GN20% - diabetická nefropatie30% - ostatní (intersticiální nefritis, nefroskleróza, ireverzibilní ASL…)
Konečným stavem konečné stadium ledvinné choroby (ESRD „end-stage renal disease)
Exkreční funkce
Hormonální funkce
ledvinných funkcí vede ke:
tvorbě: 1, 25-dihydroxycholekalciferolu erytropoetinu prostaglandinů sekreci: angiotensinogenu parathormonu odbourávání: insulinu somatotropinu
Poruchy metabolismu hormonů ovlivnění řady systémů
Symptomy urémie
nervový systém: neuropatie, zmatenost křeče, mozk. edém
gastrointestinální trakt: nevolnost, vředy
krev : anémie, acidosa, hemolýza
krevní oběh : edémy, hypertenze
kosti: renální osteodystrofie, pseudodna
ostatní: náchylnost k infekcím, parotitis, svědění kůže …..
Terapie chronického selhání
1) konzervativní:
úprava příjmu tekutin příjem Na+, K+ příjem bílkovin léčba komplikací (kostních, hypertenze, infekcí…) úprava dávkování léků
2) dialyzační léčba
3) transplantace ledviny
Dialýza
Umělá ledvina
Hemodialýza
(extrakorporální)
Peritoneální dialýza
CAPD CCPD
Transplantace ledviny
Nutnost „získání“ náhradní ledviny
kadaverózní od žijícího dárce
Imunologická kompatibilita rejekce
Imunosupresívní terapie
akutní chronická