11

Predavanja Iz Klinike Hemije

Pregled Urina

Prof Dr Violeta Dopsaj

Farmaceutski FakultetUniverzitet U Beogradu

2009/2010

2

Rutinski Pregled Urinasinonim za fiziko-hemijski pregled urina

Osnovna laboratorijska analiza pri sumnji na bolest bubrega i urinarnog trakta

1. Pregled fizikih osobina urinaFizike osobine se detektuju i opisuju

2. Hemijski pregled urinaDokazuje se prisustvo sastojaka koji nisu normalno prisustvo u urinu ili seu urinu nalaze u niskim, fiziolokim granicamaIzvodi se test trakama za urin i konfirmatornim testovima

Standardizovani hemijski pregled urina podrazumeva samo rezultate koji se dobijaju oitavanjem test traka na automatima-itaima test-traka za urin

3. Mikroskopski pregled sedimenta urina

3

Indikacije Za Rutinski Pregled Urina Ukljuuju:1. Sumnju, praenje simptoma ili stanja koja ukazuju na infekciju

urinarnog trakta2. Sumnju ili praenje neinfektivnih bubrenih bolesti, primarnih i

sekundarnih sistemskih bolesti (reumatske bolesti, hipetenzija,toksemija u trudnoi, nepovoljni uticaji lekova)

3. Sumnju ili praenje ostalih neinfektivnih bolesti4. Otkrivanje glukozurije u specifinim grupama bolesnika

(trudnice, politraume u hitnoj slubi, i sl)5. Praenje bolesnika sa dijabetes melitusom

(jutarnja glukozurija, ketonurija)6. Otkrivanje i praenje bolesnika u pojedinim metabolikim stanjima

(povraanje i dijarea, acidoza/alkaloza, ketoza, recidivi mokranihkamenaca)

4

UrobilinogenBilirubinKetoniGlukozaOstale komponenteLeukocitna esterazaKristali

NitritiBakerije i drugi mikroorganizmi

Relativnagustina

KrvCilindriPenaProteiniEpitelne elijeMirisRelativma gustinaLeukocitiIzgledpHEritrocitiBojaScreening testovi (test trake)Mikroskopski pregledFizike osobine

Protokol rutinske analize urina

5

Priprema PacijentaVrste Uzoraka Urina

Prvi jutarnji uzorak urina (first-morning specimen)24 h uzorak urin (24-h collection specimen)Uzorak dobijen dvostrukim pranjenjem (double-voided specimen)Uzorak dobijen iz srednjeg mlaza urina (midstream-voided specimen)Sterilan uzorak urina (clean-catch specimen)Uzorak urina iz katetera (catheterized specimen)Suprapubini uzorak urina (suprapubic specimens)

Najee se koristi za analizu:Prvi jutarnji uzorak (tzv srednji mlaz prvog jutarnjeg uzorka urina)Sluajan uzorak urina (random uzorak)

6

27

Posude Za Sakupljanje UrinaPosuda za sakupljanje urina mora zadovoljavati sledee zahteve:

1.Posuda mora biti ista i napravljena od inertne plastike i ne sme bitikoriena za viestruku upotrebu. Kapacitet posude mora biti5o loo mL i otvora oko 5 cm u preniku

2. Uzorak mora imati poklopac da bi se zatitio sadraj uzorka3. Sterilne posude sa poklopcem ili sterilne urin transportne epruvete bez

konzervansa potrebne su ukoliko se uzorak koristi za mikrobiolokoispitivanje

4. Posuda sa urinom mora imati nalepnicu. Nalepnica mora da sadriidentifikaciju pacijenta, datum i vreme uzimanja uzorka, mora bitinalepljena na posudu a ne na poklopac

5. Konzervansi se dodaju ukoliko se uzorak titi zbog odloene analizeili zbog nestabilnosti supstance koja se ispituje. Nalepnica treba dasadri upozorenje ukoliko se kaustine supstance koriste kaokonzervansi

8

Procedura Rutinskog Pregleda Urina 1

1. Urin treba analizirati u roku od 2 sata, a najbolje je odmah nakonuzorkovanja (preporuka 30 min)

2. Ukoliko se analiza ne moe izvesti u roku od 2 sata uzorak uvatna 4 C (precipitacija amorfnih urata i amortnih fosfata),pre analize prethodno zagrejati urin na sobnu temperaturu

3. Volumen urina koji se koristi uvek definisati (minimalna koliinaurina 5 15 mL)

4. Urin se pre analize dobro promea i prelije u konusnu centrifunuepruvetu od 10 ili 12 mL (plastina epruveta za jednokratnu upotrebu)

5. Test traka za urin se uroni u epruvetu, viak urina ocedi na papirnoj vati,zatim analizira vizuelno ili na itau traka

6. Urin se zatim centrifugira 5 min na 1500 obr/min, urin iznad sedimentase ukloni priborom za aspiriranje (ne odlivati) tako da ostane 0.5 mL(iz10 mL) ili 0.6 mL (iz 12 mL) sedimenta

7. Sedimentu se dodaje boja (50-60 L), ako je laboratorija koristi,ili se koristi nativan sediment za mikroskopski pregled

9

Procedura Rutinskog Pregleda Urina 2

8. Odredena zapremina sedimenta prenese se na mikroskopski slajd ipokrije pokrovnim staklom, da se elementi sedimenta pravilnorasporede (13 L je volumen koji odgovara pokrovnom stakludimenzije 18x18)

9. Preparat se prvo pregleda pod malim uvelianjem (10x) da bi se uoiladistribucija elemenata a onda se elementi broje pod velikimuvelianjem (40x, hpf eng high power field) u najmanje 10 vidnihpolja, a rezultat izraava kao srednji broj elemenata (srednji brojelemenata/hpf)Pojedini sastojci ce broje pod malim uvelianjem (10x, lpf eng lowpower field) a rezultat izraava kao broj elemenata na ceo preparat

10. Obavezno napisati na kom uvelianju je naen posmatrani brojelemenata

10Oksidacija do urobilinaSmanjenje (promena boje od bezbojne do oran crvene)Urobilinogen

Oksidacija do bilivedrina

Smanjenje (promene boje od ute do zelene)Bilirubin

Prelazak u acetonSmanjuje seAcetosiretna kiselina

IsparavanjeSmanjuje seAceton

Glikoliza (dejstvom bakterija)Smanjuju seUgljeni hidrati

RastvaranjeNestajuCilindri

Liziranje elijaNestajuEritrociti i leukociti

Razgradnja uree do amonijakaPoveanjepH

Mehanizam promenePromenaSastojakPromene u urinu stajanjem na sobnoj temperaturi

11 12

Bilirubinuta, velika koliinaProteiniBela, velika koliina

NormalanBela, mala koliinaPena

Ketonska telaSladak ili voni

Infekcija urinarnog traktaPokvarenRazgradnja uree pod dejstvom bakterijaAmonijaniNoralne isparljive kiselineAromatianMirisBakterije, gnoj, krv, cilindriMutanBakterije, gnoj, krv, cilindriVeoma mutanMukoza, fosfati, urati, kristaliZamuen

Normalan ili razblaenBistarIzgled

Lekovi, hranaZelen, plav, oran

Melanin, homogentinska kiselina, fenolCrn (tamno crn i crn)PorfiriniTamno crven ili crveno purpurni

MioglobinTamno crveno braon

EritrocitiDim crven

Hemoglobinisto crven

Krv, urati, mokrana kiselina, boje, hranaCrvenAminopiridinske bojeSjajno oran

Urobilin (izluen bezbojan kao urobilinogen)Oran (oran crven ili oranbraon)

Bilirubin ili bilivedrinBraon (uto braon ili zeleno braon)

Koncentrovan urin / bilirubinAmber (tamno ut ili oran crven)

Razblaen urinBledaAbnormalna boja

Urohrom, uroeritrin i urobilinuta (slama do boje ilibara)Normalna bojaMogui uzrokOpisFizika svojstva

Fizike osobine urina

313

Izgled Urina

Boja, zamuenost urina, pena

Kod zdravih osoba bistar, svetlo do tamno ute boje koja potie od pigmenata:urohroma (o.5 mg/24h), urobilina (narandasto crven) i uroeritrina (crven)koji se izluuju se u obliku bezbojnih hromogena koji se oksiduju stajanjem na vazduhu

Izluivanje urohroma je proporcionalno brzini metabolikih reakcija,poveava se kod groznice, gladovanja, tireotoksikoze

Boja urina zavisi od unosa tenosti, ishrane, stanja zdravlja (bolesti) i lekova

Svetla boja urina (veliki unos tenosti) i tamnija boja (mali unos tenosti)Dijabetiari izluuju urin svetle boje (velika zapremina i relativna gustina urina)

14

Normalan urin je bistar ili slabo zamuen od prisustva kristala ili amorfnih soli

Hlaenjem urina sa telesne na sobnu temperaturu dolazi do precipitacije:U alkalnom urinu nastaje precipitat od fosfata koji se rastvara zakieljavanjemFosfati nastaju nakon visoko proteinskog obrokaU kiselom urinu nastaje precipitat bele ili ruiaste boje od urata koji se rastvara zagrevanjem na 60

Uzroci zamuenost urina:Sluz iz urinarnog i genitalnog trakta, epitelne elijeFosfaturija, hiperoksalurija, hiperurikozurija Leukociti, bakterije (piurija)Hilurija, lupidurija

Precipitat od leukocita, bakterija, epitelnih elija se ne rastvara

15

Abnormalna Boja UrinaRezultat patolokog stanja organizma, dejstva razliitih boja, lekova i hrane

Sastojci hrane, lekovi, prehrambene boje mogu interferirati ili maskiratireakcije na test trakama

Bilirubin boji urin oran, uto-braon ili zeleno-braon, mukanjem nastaje uta penaUrobilinogen boji urin oran, oran-crveno ili oran-braonCrvena boja urina potie od eritrocita, hemoglobina, mioglobina, porfirinaTamna ili crna boja urina od melanina ili homogentizinske kiseline

Pena urinaEvidentira se samo ako je abnormalne boje (uta od bilirubina)

16

Hilozan urin (opalescentan, mlean) zbog: Velikog broja neutrofilnih granulocitaZastoja u protoku limfe ili rupture limfnih sudovaLipidurija kod pojave masnih kapi u urinu (politrauma, fraktura dugih kostiju ili karlice)

17

Kliniki Znaaj Makroskopskog Ispitivanja Urina ?Boja, Zamuenost, Pena

Vano je uoiti i evidentirati u izvetaju:

Da li urin ima normalnu boju i opisati abnormalnu boju Da li je bistar ili zamuenMiris nije koristan diskriminacioni faktor i ne evidentira se

Samo prisustvo abnormalne pene se evidentiraZamucen urin je abnormalan rezultat

18

Zapremina Urina

Zdravi bubrezi 1 2 l urina (proseno 1.5 l)Dnevni/noni urin 2:1 do 3:1Deca izluuju 3-4 x vie urina/kg telesne mase vie u odnosu na odrasle

Oligurija (< 500 mL/24 h ili oko 20 mL/h; 15-20 mL/kg/24h kod dece)prerenalni, postrenalni, renalni uzroci: dehidratacija, renalna ishemija, bubrenaoboljenja, obstrukcijamokranih putevaAnurija ( 2L urina)diabetina ketoacidoza, diabetes insipidus, parcijalna opstrukcijau urinarnom traktu sa oteenom koncentracionom sposobnou, akutna tubularna nekrozaNokturija (> 500 ml urina u toku noi i relativna gustina

419

Relativna Gustina

Predstavlja indeks teine istog volumena urina i vodeZavisi od koliine i vrste supstanci rastvorenih u uzorku

Relativna gustina i OsmolalnostZavise od hidratacije (1.001-1.035; 50-1400 mOsm/kg)

Glomerularni ultrafiltrat plazme ima relativnu gustinu 1.010Normalan unos tenosti obezbeuje osmolalnost urina 500-850mOsm/kgKod normalne funkcije bubrega svejedno je ta se odreuje Kod bolesti bubrega visoka conc proteina, glukoze i jedinjenja velike MM utiena relativnu gustinu, pa je bolje koristiti osmolalnost

Sniena Relativna GustinaPovean unos tenostiDiureticiSmanjena sposobnost koncentrisanja urinaDiabetes insipidus 20

Odreivanje Relativne GustineUrinometar (najstarija metoda)Odreena je koncentarcijom rastvorenih supstanci u urinu (glukoza, proteini)Badaren 1.000-1.060, 15 C (za svaka 3 C dodati ili oduzeti 0.001)Mala reproducibilnost i tanostRefraktometarMeri se indeks refrakcije u odnosu na vodu, zavisi od broja estica u rastvoruVea reproducibilnost i tanostNa rezultat utiu glukoza i proteiniPreporuena metoda Pomou test trakaRelativna gustina odreena je brojem jona u urinuJoni u urinu menjaju pH i dovode do promene boje indikatora brom-timol plavoPolja za oitavanje rezultata na skali graduisana su na 0.005 jediniceRezultati odstupaju za 0.004-0.005 u odnosu na refraktometarNa rezultat ne utiu glukoza i proteini prisutni u visokim conc u urinuDanas se koriste iskljuivo test trake i refraktometar

21

Poviena Relativna Gustina

Smanjen unos tenostiDehidratacijaDiabetes mellitus sa glikozurijomIntravenski kontrast (>1.035)Poviena telesna temperaturaProteinurijaDavanje manitola, dekstranaAntibiotici

Indeks osmolalnosti urin/plazma je najtaniji u diferencijalnoj dijagnoziprerenalne azotemije (povien indeks) od akutne tubularne nekroze(snien indeks, retko >1.5)

Kod prerenalne azotemije nastaje koncentrovan urin male zapremine(> 1.030, > 500 mOsm/kg)

22

Kliniki Znaaj Relativne Gustine U UrinuRelativna gustina odraava uglavnom stepen hidriranosti organizma i varira 1.001 1.030

Urin 1.020 je koncentrisan

Kod oteene tubularne funkcije relativna gustina urina je 1.010 isotonurijaRelativna gustina 1.035 je fizioloki nemogua i zahteva panju u interpretaciji

Urin 1.035 ?Ispitati da li je u pitanju radiografski kontrast ili manitol

23

pH URINAFizioloki pH 4.5-8Kiseo urin pH 4.5-5.5Alkalan urin pH 6.5-8pH 8 je fizioloki nemoguUrinarna infekcija udruena je sa alkalnim urinom (pH>7.5)NH3 se pretvara u NH4 jon koji precipitira sa Ca-Mg-NH4 fosfatom (kalkuloza)Stajanjem na sobnoj temperaturi urin postaje alkalan

Alkalan UrinKod urinarnih infekcija izazvanih mikroorganizmima koji sadre ureazuDugo stajanje urina na sobnoj temperaturiVegetarijanska ishranaVei unos junog voaMetabolika i respiratorna alkalozaUnoenje Na-bikarbonata, K-citrata, drugih lekovaPovraanje i diareja (gubitak HCl)

24

KISEO URINVeliki unos proteina (meso)Metabolika i respiratorna acidozaUnos amonijum hlorida (test acidifikacije)Kod renalne tubularne acidoze stalno je pH>5.5U testu acidifikacije stalno pH

525

Hemijski Pregled UrinaKvalitativnom analizom ispituje se i dokazuje prisustvo sastojaka kojih nema, ili ih ima vie nego to je normalno u urinu

Test-trake Za UrinIzraene su u obliku uskih traka od celuloze i prozirne plastike(0.5 x 8 cm) gde se nalaze polja impregnirana reagensima gde se odvijaju hemijske reakcije

Trake treba uvati po uputstvu (suvo i hladno mesto), u protivnom dajupogrene rezultate

Na originalnim boicama sa test trakama nalazi se kolor skalaboje nastale u reakciji sa sastojcima urina oitavaju se:

1. uporeivanjem sa kolor skalom2. na aparatu itau test traka (refleksiona fotometrija)

26

Screening test

Rezultati sa test traka se izraavaju:

Kvalitativno (normalan/negativan/pozitivan/trag)

Semikvantitativno, kaoKoncentracija(L, g/L, mmol/L, itd)

U arbitralnim jedinicama zavisno od osetljivosti traka (1+ /2+/3+/4+)

Relativna gustina i pHizraavaju se numeriki

27

502.8

251.4

100.6

05mg/dL0.3mmol/L

Askorbinskakiselina

5007525010 WBC/LLeukociti

1.0301.0251.0201.0101.0051.0000.005Relativna gustina

987651 pH unitpH

2000111

100055

50028

25014

1005.5

050mg/dL2.8mmol/L

GlukozaPos.00.05mg/dLNitriti

100010

3003

1001

300.3

100.1

010mg/dL0.1g/L

Proteini

10010

505

101

50.5

05mg/dL0.5mmol/L

Ketoni

12197

8131

466

116

0.11.6

0.1unit/dL1.6mol/L

Urobilinogen

3.050

1.017

0.59

00.5mg/dL 9mol/L

Bilirubin

250501005 RBC/L 0.015mg

Hb/dLKrv

++++++++++-

Kolor skalaOsetljivostParametar

28

Vizuelni Metod Oitavanja Test Traka Za Urin

Vreme od uranjanja trake u urin do oitavanjanastale boje utie na tanost metode: 60-120 sOsvetljenjeLjudski faktor

29

Krv Bilirubin Urobilinogen Ketoni Proteini

Nitriti Glukoza pH Relativna gustina Leukociti

Askorbinska kis

Negativno (0 - 3 RBC/hpf) Negativno 0.1 - 1.0mg/dL(1 Ehrlich unit/dL) Negativno < 0.30 g/L Negativno < 2.8 mmol/L 5.0 - 7.0

1.001 - 1.030 Negativno (0 - 5WBC/hpf) 30mg/day

Normalan Sastav Urina

30

Prilikom Hemijskog Pregleda Urina Treba Uzeti U Obzir:

1. Test-princip na kome je analiza zasnovana

2. Ogranienja testa

3. Interferirajue supstance, uzroke lano negativnih i lano pozitivnih reakcija

4. Kritine postupke u izvoenju analize a koji mogu uticati na rezultat

5. Kliniki znaaj sastojka urina koji se odreuje i njegovu vezu sa ostalim rezultatima u analizi urina

631

Proteini U Urinunormalan urin sadri tragove proteina (150 mg/24 h)30% albumin30% globulini40% tamm-horsfall protein (iz ascendentalnog dela henleove petlje i distalnih tubula)

Kliniki Znaajna Proteinurija Kod Odraslih >300 Mg/24h:>1 g/24h oteenje parenhima bubrega>2 g/24h oteeni glomeruli> 3.5 g/24h nefrotski sindrom

Metode Za Dokazivanje Proteina U Urinu1. Zagrevanje sa siretnom kiselinom, azotnom kiselinom,

trihlorsietnom kiselinom (precipitacija albumina i globulina )Najstarije metode, ne koriste se vise

2. Test trake za urin3. Test sa sulfosalicilnom kiselinom konfirmatorni test

32

Dokazivanje Proteina Test-trakamaReakcija se zasniva na tzv proteinskoj greci indikatora:tetrabrom-fenolftalein ili tetrabrom-fenol-plavo, pH 3

Proteini iz urina veu se preko amino grupa za anjonske grupe indikatora,promena boje indikatora od utog u plavo-zeleno je pozitivna reakcija, ali sepH ne menja

Trake su osetljivije samo na albumin

Test Sa Sulfosalicilnom Kiselinom20% sulfosalicilna kis cepa veze izmeu proteina i vode, a zatim se vezuje za proteine Nastali aglomerati vezuju se meusobno u jo vee aglomerate (talog) i nisu rastvorni u vodi

U ovoj reakciji taloe se albumin, globulini i Bence-Jones proteini

33

Konfirmatorni Testovi (potvrdni testovi)Za potvrdu pozitivnih rezultataPonavljanjem analize koja je dala pozitivan rezultat istim testom samotestiramo preciznost, a ne potvrujemo pozitivan rezultatKonfirmatorni test se izvodi kao sekundarni test, a baziran je na drugom principu reakcije

Koji test se moze koristiti kao konfirmatorni?Konfirmatorni test mora da ima najmanje istu osetljivost kao primarni testkoji proveravamo, i da ima bolju specifinost Test sa sulfosalicilnom kiselinom za potvrdu proteinurije

Negativan: bez zamuenja (odgovara < 0.1g/L u urinu)Trag: jedva primetno zamuenje (odgovara 0.2 g/L)1+: zamuenje bez granulacije (odgovara 0.3 - 1 g/L)2+: zamuenje sa granulacijom, ali bez flokulacije (odgovara 1 2.5 g/L) 3+: zamuenje sa granulacijom i flokulacijom (2.5 4.5 g/L)4+: masa precipitiranih proteina ili vrst precipitat, talog,(odgovara > 4.5g/L)

34

Zato Kod Interpretacije Rezultata Proteina Test TrakomTreba Uzeti U Obzir Relativnu Gustinu?U jako razblaenom urinu niske relativne gustine test trake ne registruju proteine i daju lano negativan rezultat ili trag proteina

Trag proteina u koncentrovanom urinu nema znaaja ali u razblaenom urinu moe biti prvi znak bolesti

Uzroci Lano Pozitivnih Proteina Na Test Trakama jako alkalan urin hematurija visoka relativna gustina urina urati, leukociti, penicilin, dekstran, salicilati, preparati jodau rendgenologiji

prisustvo leukocita i eritrocita u urinarnom traktu , mukusa ilisemene tenosti

35

Ortostatska ProteinurijaPojava proteinurije nakon promene poloaja tela (ujutru nakon ustajanja)benigno stanje, javlja se kada je osoba u uspravnom poloaju Nastaje kao posledica poveanja hidrostatskog pritiska u renalnimvenama, javlja se u oko 5% mladih odraslih osoba

Potrebno je anlizirati 2 uzorka urina:

Prvi uzorak urina odmah nakon ustajanja-proteini negativni(ne sme biti due u uspravnom poloaju due od 1 min)

Drugi uzorak nakon 2 sata hodanja-proteini pozitivni

Mikroskopski nalaz normalan

36

Da Li Su Test Trake Isto Osetljive Na Sve Proteine?Test trake su osetljive samo na albumin

Lano negativan rezultat proteina na test trakama kod:Tubularnih bolesti bubregaMultiplog mijeloma, kada je katabolizam proteina male MM u proksimalnim tubulima nedovoljan za izluenu veliku kolicinu Bence Jones proteina,pa se u urinu pojavljuju proteini male MM (laki lanci imunoglobulina)

BJ proteini u urinu pojavljuju se kod 75% pacijenata sa multiplim mijelomom

Kod sumnje na tubularne bolesti i BJ proteine obavezno uraditi test sa sulfosalicilnom kiselinom koji je osetljiv i na prisustvo globulina i BJ proteina

Nakon potvrene sumnje na BJ proteine testom sa sulfosalicilnom kiselinomneophodno je uraditi imunofiksaciju kojom se potvruje prisustvo lakih lanaca

737

Svaki pozitivan nalaz proteina ne test trakama mora se proverititestom sa sulfosalicilnom kiselinom

Test sa sulfosalicilnom kiselinom je konfirmatorni test osetljiv na prisustvo albumina i globulina (Bence Jones proteini)

Samo test sa sulfosalicilnom kiselinom detektuje BJ proteine

Osetljivost test traka 0.1 0.3 g/L proteina (zavisno od proizvoaa test traka)

Osetljivost testa sa sulfosalicilnom kiselinom 0.1 g/L

Ako je dokazano prisustvo proteina u rutinskoj analizi urina treba odrediti proteinuriju iz 24h urina

Tip proteinurije moe se odrediti elektroforezom:Glomerularna (selektivna sa 80% albumina) Tubularna (nesektivna, 1i 2 globulini, globulini, globulini)

38

Da Li Su Pozitivni Proteini Uvek Patoloski Rezultat?

1. Najvei broj proteinurija u tragu dobijene rutinskim pregledom urinakod asimptomatski zdrave dece i mladih osoba su benigne i imajuprolazni karakter

2. Funkcionalna, blaga, tranzitorna proteinurija zbog renalnevazokonstrikcije moze se javiti kod:- fizikog vebanja (do 0.3 g/24h)- jakog emocionalnog stresa- kupanja u hladnoj vodi i izlaganja niskim temperaturama

3. U benignim stanjima:- groznica ili dehidratacija- alergije na hranu (bez poveanja IgE)- terapija slicilatima- premenstrualni period

PreporukaPre upuivanja pacijenta na dodatna laboratorijska ispitivanja najpre ponovitirutinski pregled iz novog uzorka urina, odmah ili nakon prestanka stanja kojeje izazvalo proteinuriju

39

MikroalbuminurijaIzluivanje albumina u koncentraciji 30-300 mg/24h sto se ne mozeotkriti rutinskim pregledom urina test trakamaMikroalbuminurija se moze odredivati posebnim test trakama poveaneosetljivosti ili imunohemijski

Mikroalbuminurija sluzi za praenje pacijenata sa diabetes mellitus-om:

Mikroalbuminurija kod pacijenata sa diabetes mellitus tip 1prediktor jedijabetine nefropatijeMikroalbuminurija kod pacijenata sa diabetes mellitus tip2 prediktor jekardiovaskularnih bolesti

Protokol za otkrivanje i pracenje mikroalbuminurije

40

HematurijaMakrohematurija - hematurija vidljiva golim okomotkriva se po crvenoj, crveno-smeoj ili smeoj boji urinaMikrohematurija - otkriva se mikroskopskim pregledom sedimenta urina(3 ili vie eritrocita u vidnom polju, pod velikim uvelianjem (hpf)Hemoglobinurija-pojava hemoglobina u urinu, uvek prisutna u hematurijiIzolovana Hemoglobinurija-bez eritrocita u urinu, retko(hemolizna anemija, transfuzija inkompatibilne krvi, terapija antikoagulansima)Nona HemoglobinurijaParoksizmalna Hemoglobinurija (maratonsko tranje i tei fiziki napor)Mioglobinurija-kod povrede miia, akutnom infarktu miokarda, fizikog naporaMioglobin MM 17 kDa izluuje se u urinuPorfirinurija - smea boja urina kod porfirija i porfirinopatija

41

Dokazivanje Hematurije U Urinu Test TrakamaTest principReagens traka impregnirana je organskim peroksidom i hromogenomtetrametil-benzidinom

Hem iz slobodnog hemoglobina katalizuje oksidaciju hromogenapri emu se njegova boja menja od ute do zelene (pozitivna reakcija)

Reakciju daju i intaktni eritrociti koji liziraju na samoj traci(takasto obojenje)Urin mora biti dobro izmean pre izvoenja reakcije

Osetljivost test-traka na prisustvo krvi u urinu iznosi 97%

42

Eritrociti ostaju intaktni u kiselom i neutralnom urinu ali lako liziraju u hipotoninom (6.5)Mikrobna peroksidaza u urinarnoj infekciji moe dati lano pozitivnu krv na traci

Pozitivna krv na traci a u sedimentu nema eritrocita?Ne sme se svaki pozitivan nalaz na test trakama proglasiti odmahhemoglobinurijomPrvo proveriti duinu stajanja urina na sobnoj temperaturi i pH urinaNakon toga ukljuiti mogunost hemoglobinurije ili mioglobinurijeKonfirmatorni test za prisustvo krvi u urinu je mikroskopski pregledsedimenta urina standardizovanim postupkomRezultat je pozitivan kada se mikroskopski nae vie od 3eritrocita/vp(hpf)ili vie od 5 eritrocita/l urina (intaktni eritrociti)

0.3 mg/L hemoglobina =10 eritrocita/l urina = 3 eritrocita/vp(hpf)

843

Razlikovanje hemoglobinurije i mioglobinurijeHemoglobin se vezuje za haptoglobin u krvi a mioglobin neKompleks hemoglobin-haptoglobin je nerastvoran i velike MM, ne filtrira se bubrezima - serum ima pink hemilizovanu bojuMioglobin je rastvorljiv u vodi i izluuje se u urinu - serum neobojen

Kod sumnje na hemoglobinuriju ili mioglobinuriju treba uraditi biohemijske testove:

Povien CK ukazuje na povredu miia i mioglobinurijuNizak haptoglobin kod hemoglobinurije a normalan kod mioglobinurijeMioglobinurija se javja kod rabdomiolize zbog oteenja miia i terapije statinima

Ako se potvrdi hematurija trai se uzrok i izvor krvarenja

44

Kod pacijenta sa sumnjom na hematuriju treba uraditi:Pregled urina test trakom na prisustvo krviMikroskopski pregled sedimenta urina

Krv na

test

trakama

Urin ER Serum

supernatant LDH Bilirubin CK

Hematurija (+) (+) ist Normalan Normalan Normalan

Hemoglobinurija (+) (-) Roze Povien Povien Normalan

Mioglobinurija (+) (-) ist Normalan Normalan Povien

45 46

Uzroci hematurije iz urinarnog trakta i bubrega:(glomerularni, tubulointersticijski, uroloki)

CistitisUretritisKrvarenje iz prostateMokrani kamenciKarcinom mokrane beike ili bubregaZapaljivi procesi u bubrezima

Infektivne bolesti (arlah, difterija, fokalna arita) mogu izazvatihematurijuKod 10% bolesnika sa makrohematurijom i 35% sa mikrohematurijomuzrok ne bude otkrivenSamo perzistentna ili intermitentna hematurija zahteva dalje ispitivanje

Jedna epizoda mikroskopske hematurije obino ne trai dalje ispitivanje (virusna infekcija, povreda, vebanje)

47

Uzroci Neglomerularne HematurijePolicistini bubrezi, hidronefroza, malignitetMetaboliki poremecaji (hiperkalciurija, hiperurikozurija)Papilarna nekroza (diabetes)TraumaVaskularni poremeaji(infarkt bubrega, renalna venska tromboza, maligna hipertenzija)

Uzroci Glomerularne HematurijePrimarni (glomerulonefritis, glomeruloloskleroza, i dr)Sekundarni (hemolizno-uremijski sindrom, Henoch-Schonlein purpura, vaskulitis, lupus, postinfekcioni glomerulonefritis)

Ekstrarenalni Uzroci HematurijePoremaaji u koagulaciji, infekcija (cistitis, prostatitis, uretritis, tuberkuloza), malignitet (prostata i gu trakt), oralni antikoagulansi, kamen, povreda

48

Uzroci Lano Pozitivne Krvi Test Trakama

kontaminacija menstrualnim ili hemoroidalnim krvarenjem

bakteriurija (uticaj katalaze iz gram-negativnih bakterija)

hrana bogata oksidansima, vitamini

Uzroci Lano Negativne Krvi Test Trakama prisustvo askorbinske kiseline pH < 5.1

Jednostavan i najkorisniji nain ispitivanja osoba sa mikrohematurijom jepregled sedimenta urina.

Cohen RA i Brown RS. NEJM 2003; 348

949

Mikrohematurija

Anamneza i pregled Laboratorijske analize: urea, kreatinin, proteinurija

Pregled sedimenta urina EHO pregled bubrega Rtg snimak trbuha

Glomerulska Neglomerulska

Nefroloka ispitivanja Uroloka ispitivanja

50

Leukociti U UrinuInfekcije urinarnog traktaNeinfektivne bolesti bubrega

Granulociti su najei tip leukocita u urinuLimfociti su rei (hronine infekcije, virusne bolesti, odbacivanje transplantata)Makrofage (infekcije urinarnog trakta, upalna aktivnost bubrene bolesti)

Prisustvo leukocita u urinu se dokazuje:Test trakamaMikroskopskim pregledom sedimenta urina

Test princip na trakama za urinTest trakama se dokazuje prisustvo leukocitne esteraze iz neutrofilaNeutrofilni granulociti sadre leukocitnu esterazu koja hidrolizuje indoksil-estar ugljene kiseline do indoksila koji se oksiduje do indigo plave boje, diazonijum soli ubrzavaju reakciju

51

Konfirmatorni test za pozitivnu leukocitnu esterazu na test trakama jemikroskopski pregled sedimenta urina standardizovanim postupkom(prisustvo leukocita i bakterija)

Pozitivna leukocitna esteraza i negativan mikroskopski nalaz leukocita moe biti posledica lize leukocita u alkalnom i hipotoninom urinu

Osetljivost trake na leukocitnu esterazu je 75-95% u dijagnozi urinarne infekcijeDanas test trake imaju sve veu primenu u otkrivanju infekcije urinarnog traktai sve vie zamenjuju mikroskopski pregled sedimenta urina i urinokulturuPotvrda urinarne infekcije urinokulturom

Kliniki znaaj detekcije leukocitne esteraze:PiurijaAkutna inflamacijaNefrokalkuloza

52

Prisustvo vie od 5 leukocita po vidnom polju velikog uvelianja,>5 Le/vp (hpf), ukazuje na kliniki znaajnu leukocituriju (piuriju)

Lano negativna leukocitna esterazavit C, proteini>5 g/L, atibiotici (cefalosporin, gentamincin), glukoza>55 mmol/L

Granica detekcije20-25 granulocita/L ~ 5 Le/vp (hpf)

Piurija i bakteriurija su dokaz bakterijske infekcije, samo bakterije su najee znak kontaminacije uzorka

Piurija bez bakteriurije (urinokultura) se javlja kod urinarnih infekcijanebakterijskog porekla (klamidija, mikoplazma, itd)

53

NITRITI U URINU

Test principNitriti + p-arsenova kis -------> diazo proizvodDiazo proizvod + tetrahidrobenzohinolinol ---------->obojen kompleks

Samo neke bakterije (Esherihia coli, proteus, stafilokoke) sintetiu reduktaze koje redukuju nitrate u nitrite

Neophodni uslovi da nitriti budu pozitivni na test traci:Hranom unositi dovoljno nitrataUrin se mora zadrati najmanje 4h u mokranoj beiciUrin mora biti sve

Nitriti se dokazuju samo u sveem urinu, jer dugim stajanjem na sobnojtemperaturi kontaminiranog uzorka dolazi do razmnozavanja bakterija

54

Ogranicenja detekcije nitrita na test trakama

Klinicki znaaj

Kod gram-negativnih bakteriurijaMogu se detektovati samo bakterije koje redukuju nitrate u nitrite

Klinika osetljivost u dijagnozi urinarne infekcije 50%

Pozitivni nitriti bez leukociturije u urinu mogu biti posledicakontaminacije i dugog stajanja uzorka na sobnoj temperaturi

10

55

Glukoza U UrinuNa pojavu glukoze u urinu utie:Bubreni prag (10 mmol/l)Brzina cirkulacije krvi kroz bubregeBrzina glomerularne filtracijeGlukozurija Bez HiperglikemijeTrudnoa (moe i laktozurija)Renalna glukozurijaUroene greke metabolizma (Fankonijev sindrom)Posle dejstva nefrotoksinih agenasa (CO, HgCl2)Glukozurija Sa HiperglikemijomDiabetes mellitusGlimentarna glukozurijaPoveani intrakranijalni pritisak (tumor, intrakranijalno krvarenje)Endokrini poremeaji i hormonska produkcija iz tumora(Cushingov sindrom, feohromocitom)Hipertiroidizam, posle infarkta, anestezijeDiabetes mellitusGlukoza ne prelazi ravnomerno u urin jer se menja koncentracija u krvi(preporucuje se detekcija u 3 uzorka urina u toku 24 asa)

56

Testovi za dokazivanje glukoze u urinuDetekcija redukcionih eera sa CuSO4 (Feling) galaktoza, fruktoza, laktoza, pentoze, maltozaDanas ima istorijski znaaj osim u detekciji galaktozemije,fruktozurije, deficijencije laktaze, esencijalne pentozurijeTest trakeTest princip: enzimska reakcija sa glukoza-oksidazom, peroksidazom i hromogenomGranica detekcije 5.6 mmol/L

Kliniki znacaj detekcije glukoze u urinuDiabetes mellitusRenalna glukozurija

Uzroci lano negativne glukoze na test traci:Askorbinska kiselina kao redukujua supstanca ometa oksidaciju hromogena i inhibira reakcijuColi bacili, tetraciklini, velike doze aspirina

57

Ketoni Ketonska tela obuhvataju acetosiretnu kiselinu, aceton i hidroksi-buternu kiselinu

Dokazivanje ketona test trakamaOH-

Acetosircetna kiselina (20% aceton) + Nitroprusid ------> Obojeni Complex

Hidroksi-buterna kiselina ne daje nitroprusidnu reakcijuOsetljivost reakcije: 1 mmol/L acetosiretne kis, tj 13.7 mmol/L acetonaNegativan i slabo pozitivan rezultat ne iskljuuju ketoacidozu ako postoji klinika slikaTest sa nitroprusidom (Rother-ova reakcija)Test princip isti kao kod test trakaOsetljivija je na aceto-siretnu kis nego na aceton (sve uzorak) Reakcija je osetljivija u prisustvu amonijum-sulfataOsetljivost reakcije: 0.1 0.5 mmol/L acetosiretne kis i 1.7 4.4 mmol/L acetonaKonfirmatorni test za ketone u urinu

58

Ketonska Tela U Urinu

+ 2H+ - CO2 -hidroksi acetosiretna aceton

buterna kiselina kiselina

Kliniki znaaj detekcije ketona u urinuDiabetes mellitusDugotrajno gladovanje (nulta dijeta)

Ketoni mogu biti pozitivni i u stanjima:dehidratacije (povraanje, diareje, jaka infekcija), trudnoe, alkoholizam

Kod dece se ketonska tela mogu pojaviti u urinu malom provokacijom(dijareja, povraanje)

Lano pozitivan rezultat: metil-dopa, L-dopa metaboliti, ftaleinske boje

59

Bilirubin U Urinu

Nema ga normalno u urinu, u patolokim stanjima se pojavljujekao glukuronid (rastvorljiv u vodi)Urin dobija karakteristinu boju piva sa utom penomPromena boje urina deava se nekoliko dana pre pojave ikterusa

Dokazivanje bilirubina test trakamaReakciono polje na test traci impregnirano je meavinom diazotovanog 2.4-dihloranilina i pufera, nastaje azo-kompleks smee bojeReakcija je specifina

Dokazivanje bilirubina u urinu metodom po Rosinu-uBilirubin se oksidije pomou joda do biliverdina, zelene bojeTest se izvodi iskljuivo iz sveeg urinaLano pozitivni rezultati mogu nastati u visokim koncentracijama nitrita ineadekvatnim uvanjem uzorka urina (sobna temp, svetlost), neki lekoviAko se detektuje bilirubin u urinu treba uraditi bilirubin u serumu i enzimejetre potvrda oboljenja jetre

60

Urobilinogen U Urinu

Normalno se izluuje urinom u malim koliinamaNastaje iz konjugovanog bilirubina pod uticajem bakterija u intestinumuPoveane koncentracije u urinu javljaju se kod poveane produkcije nekonjugovanog bilurubina (hemoliza), virusnog hepatitisa, ciroze

Dokazivanje urobilinogena test-trakamaReagens polje na test traci impregnirano je sa p-dimetamino-benzaldehidom i kiselim puferom (Na-citrat i siretna kiselina), nastaje crveno oboljenjeDetekcioni minimum 2 mg/L Test se izvodi iskljuivo sa sveim uzorkom urina

Lano pozitivna reakcija: metaboliti p-amino salicilna kiseline (PAS), sulfonamidi, prokain, metil-dopa, indol, 5-hidroksi indolsiretna kiselina, i td)

11

61

Dokazivanje Urobilinogena Erlich-ovom ReakcijomUrobilinogen i porfobilinogen reaguju sa p-dimetilamino-benzaldehidom u HCl conc nastaje kondenzacioni proizvod crvene bojeReakciju daju i: indol, skatol, porfobilinogen, porfirinogenBoju pojaava Na-acetat, koji istovremeno spreava nastajanje boje od skatola i indola

Urin mora biti sve jer stajanjem urobilinogen na svetlosti prelazi u urobilin koji ne daje reakcijuAko stoji, pH urina se mora podesiti oko neutralnog da se sprei pretvaranje u urobilin

Obojeni kompleks se moe ekstrahovati hloroformom (razdvaja se od porfobilinogena)Reakciju ometaju nitriti (urinarne infekcije), p-amino salicilna kiselina

62

Mikroskopski pregled sedimenta urina

European Urinalysis Guidelines, 2000 g.Standardizovano Uzimanje Uzorka Urina: srednji mlaz prvog jutarnjeg urinaStandardizovna Priprema Uzorka Urina: centrifugiranje 10-12 mL sveegurina, 5 min na 400xg)Pregled Sedimenta Urina: svetlosni ili fazno-kontrasni mikroskopStandardizovano Izdavanje Rezultata Pregleda Urina

Analiza se izvodi u okviru 2 sata od davanja uzorka (sobna temperatura)Ukoliko se ispitivanje odloi , a uzorak nije konzervisan i ne postojispecijalni zahtev za ispitivanje kristala preporuuje se uvanje na +40C, 4 sata

Stajanjem urina razgaruju se morfoloki sastojci (naroito u alkalnom urinumale relativne gustine), precipitiraju urati i fosfati

63

Da li se pregled sedimenta urina moe izostaviti nakon hemijskog pregleda urina?

Ako je nalaz test trake normalan, pregled sedimenta urina se moe izostavitijer je u tom sluaju 95% sedimenta urina normalno

U nekim sluajevima kod bolesnika sa klinikim znacima bolesti bubrega iurinarnog trakta, urolog ili urolog moe traiti pregled sedimenta urina iakoje hemijska analiza test trakom negativnaDokazana leukociturija upuuje kliniara na primenu vodia za leenje, i uokviru dijagnostikog protokola mogu traiti urinokulturu sa antibiogramom

U laboratorijama se primenjuju dva razliita pristupa:1. Svim uzorcima urina radi se pregled test trakama i sediment urina2.Ukoliko je hemijski pregled test trakama negativan ne radi se sediment

urina izuzev na zahtev kliniara 64

Morfoloki sastojci sedimenta urina

elijeEritrociti: normalni i dizmorfniLeukociti: neutrofili, limfociti, glirter elije, eozinofiliEpitelne elije: Skvamozni epitel (ploasti), tranzicioni epitel, renalnetubularne epitelne elije, ovalna masna telaCilindri: hijalini, granulirani, leukocitni, eritrocitni, masni, votaniKristali: Urati, mokrana kiselina, tripl fosfat, kalcijum oksalat, leucin,cistin, tirozin, sulfonamidiBakterijeGljivice, ParazitiSpermatozoidi

65

Eritrociti U Urinuizgled bikonkavnog diska 7 m u preniku, hemoglobin daje svetlo-utu boju

Razliit Izgled EritrocitaIntaktni eritrociti mogu se videti samo u sveem urinu koji je izotonian sa krvlju (rel gustine oko1.010), brzo se menjaju mofolokiAbnormalna morfologija eritrocita zavisi od pH i relativne gustine urinaBalonirani i okrugli eritrociti javljaju se u razblaenom urinu niske relativne gustine, ako je pH alkalan eritrociti prskaju ostavljajui membrane eritrocita ielije senke bez hemoglobina (bledi eritrociti)Smeurani eritrociti nastaju u koncentrovanom urinu kada dolazi do gubitka vode iz elijeDismorfni eritrociti su izmenjenog oblika, javljaju se u glomerulonefritisuPrisustvo vie od 80% dismorfnih Er ukazuje na renalnu hematuriju,dok vie od 80% normalnih Er na hematuriju iz urotraktaAkantociti su eritrociti sa ispustima u vidu bodljica na povrini elijePrisustvo vie od 5% akantocita indikacija je za renalnu hematuriju

66

Svei eritrociti Smeurani eritrociti

Balonirani eritrociti

12

67

Eritrociti u razliitimosmotskim uslovima

hipertonini izotonini hipotoninirastvor rastvor rastvor

Akantociti

Dismorfni eritrociti

68

Greke Pri Identifikaciji Eritrocita

gljivice gljivice

kalcijumkarbonat

kalcijum oksalat monohidrat mehurii vazduha

69

Leukociti u urinu

Granulociti su duplo vei od eritrocita (10-12 m)Brzo se degeneriu , posebno u razblaenom alkalnom urinu(50% se raspadne za 2-3h)Gliter elije se nalaze u razblaenom urinu rel gustine

13

73

Eritrociti, Leukociti: Izraavanje rezultata

EritrocitiIzraavaju se kao srednja vrednost broja eritrocita iz 10 vidnih polja navelikom uvelianju (400 x, hpf)Normalan broj: < 3 eritrocita/vp (hpf)LeukocitiIzraavaju se kao srednja vrednost broja leukocita iz 10 vidnih polja navelikom uvelianju (400 x, hpf)Normalan broj: < 5 leukocita/vp (hpf)Abnormalan rezultatDismorfni vs normalni eritrociti: > 10 (hpf)Neutrofili (gliter elije): >1 na 3 vp (hpf)Eozinofili (Hansel test)

74

Epitelne elije: skvamozne, tranzicione, bubrene elijeEpitelne elije prekrivaju ceo urinarni i genitalni trakt u vie slijeva(izuzev tubula u jednom sloju)Epitelne elije koje prekrivaju uretru i mokranu beiku stalno se ljute iizluuju u urin, zamenjuju se elijama iz dubljih slojevaSkvamozne epitelne elije nalaze se u urinu zdravih osobaTranzicione epitelne elije, iz dubljih slojeva, do nekoliko elija kodzdravih ena, infekcija urinarnog trakta, posle kataterizacije, neoplazmaBubrene epitelne elije prekrivaju nefron od proksimalnog do distalnogtubula i sabirne kanalie, mogu da se nau u normalnom urinu, prisustvovie od 15 elija u vidnom polju (hpf) indikacija je akutnog bubrenog ilitubulskog oteenjaTeko ih je razlikovati od tranzicionog epitela svetlosnim mikroskopom pase pojavljuje termin male okrugle epitelne elije

75

Skvamozne epitelne elije

Tranzicione epitelne elije Bubrene epitelne elije

76

Cilindri, hijalini cilindri

Nastaju homogenizacijom i precipitacijom proteina, slepljivanjem elija,masti, bakterija u lumenu tubulaOsnovna struktura svakog cilindra je proteinski matriks sastavljen odTamm-Horsfall-ovog mukoproteinaTamm-Horsfall-ov protein je protein velike MM koga sekretuju elijeascendentnog del Henleove petljeCilindri se formiraju u kiselom, koncentrovanom urinu koji najeesadri plazma proteineHijalini cilindri sadre samo Tamm-Horsfall-ov proteinNekoliko hijalinih cilindara

14

79

Klasifikacija Cilindara Na Osnovu Veliine

mali cilindri

srednji cilindri

veliki cilindri

Na Osnovu Veliine:Male Oko 20 m SrednjeVelike Do 150 m

80

Hijalini Cilindar elijski Cilindar Granulirani Cilindar

Votani Cilindar

Morfoloka Klasifikacija CilindaraKrvni Cilindar Masne Kapi U Cilindru

81

Granulirani CilindriU hijalinu masu cilindra ugrade se proteinska zrnca od degenerisanog epitela (fino ili grubo granulirani)Nekoliko granuliranih cilindara moe se nai u sedimentu zdravih osobaCilindri elija bubrenog epitelaNa hijalinu masu nalepe se epitelnih elija tubula (ukasti)Eritrocitni CilindriNa hijalinu masu nalepe se eritrociti (narandasti, crveni), znak su renalnog parenhimatoznog oboljenja (40% kod glomerulonefritisa)Leukocitni CilindriGranulociti ili limfociti nalepljeni na hijalini matriksZnak su inflamatornog renalnog oboljenja (pijelonefritis) ili lupus nefritisaVotani CilindriVeliki i homogeni, prelamaju svetlostKod hronine renalne insuficijencije i u fazi poliurije akutnog zatajivanja bubregaMasni CilindriMasnom degeneracijom epitela tubulaKod nefrotskog sindroma i jake proteinurije, retki 82

Leukocitni cilindar Eritrocitni cilindar

Cilindroid

83

Cilindri u urinu

Eritrocitni

-Glomerulonefritisrazliitog porekla

- Nefroza donjih nefrona

Leukocitni

Pijelonefritis

Epitelni

- Amiloidoza- Trovanje tekim

metalima- Nefroza

Granulirani

- Akutna tubularna nekroza- Glomerulonefritis- Trovanje olovom- Nefroskleroza

Hijalini

- Nefrotski sindrom- Groznica, stres- Fiziki napor

Vrste cilindara u sedimentu urina84

Kristali U Sedimentu Urina

Normalni kristali Patoloki kristali metabolikogu kiselom urinu poreklaAmorfni urati CistinMokrana kiselina TirozinKiseli urati LeucinNatrijum urat monohidrat HolesterolNatrijum urat BilirubinKalcijum oksalat (ima ga i u Hemosiderinneutralnom i u alkalnom urinu)

Normalni kristali Patoloki kristali jatrogenog u alkalnom urinu poreklaAmorfni fosfati SulfonamidiMagnezijum amonijum fosfat (tripl fosfat) AmpicilinAmonijum urat Radiografski kontrastKalcijum fosfat AciklovirKalcijum karbonat

15

85

Kristali u urinu

Urati Magnezijum-amonijum Cistin Kalcijum fosfat/fosfat Kalcijum oksalat

Giht Infekcije gornjih delova Cistinurija Bubreni kamencimokranih puteva

Vrste kristala u sedimentu urina

86

Kalcijum oksalat

87

Mokrana kiselina

88

Amorfni urati Amorfni urati

Kiseli urati

Kiseli urati Kiseli urati

89

Amorfni fosfati Magnezijum amonijum fosfat

90

Kalcijum fosfat

16

91

Cistin

Tirozin

92

Holesterol

Bilirubin

93

Sulfometoksazol, bactrim Acetilsulfadiazin

Ampicilin Radiografska kontrasna sredstva