BAB IIIILUSTRASI KASUS

A. IDENTITAS

Data PasienData Suami

Nama:Ny. SAUmur:17 tahunPendidikan Terakhir:SMPPekerjaan:Ibu Rumah TanggaAgama:IslamSuku/Bangsa:Jawa/Indonesia

Nama:Tn. SAUmur:28 tahunPendidikan Terakhir:SMPPekerjaan:BuruhAgama:IslamSuku/Bangsa:Sunda/Indonesia

Alamat:Kecapi, Gg. Family III RT 04 / RW 01Tanggal Masuk RS:05 Mei 2010, pukul 16.30 WIBRujukan dari:Puskesmas LaranganKeterangan Rujukan:G1P0A0 hamil 39-40 minggu dengan preeclampsia berat

B. ANAMNESIS1. Keluhan UtamaPerut bagian bawah terasa sakit2. Keluhan Tambahan-3. Riwayat Penyakit SekarangWanita G1P0A0 usia 17 tahun (BB = 62 kg) datang ke ruang VK RSUD Gunung Jati Kota Cirebon. Wanita mengaku sedang hamil 10 bulan dan masih merasakan gerakan janin.Wanita mengatakan pada tanggal 05 Mei 2010 pukul 15.00 datang ke puskesmas karena merasa perutnya sakit. Lalu bidan dipuskesmas menyarankan ke rumah sakit karena tensi ibu tinggi. Ibu datang tanpa keluhan pusing, mual atau nyeri pada daerah uluhati.Pukul 16.30 ibu tiba di VK.4. Riwayat Penyakit DahuluAsma Hipertensi Penyakit jantung Diabetes mellitus -5. Riwayat PerkawinanPerkawinan yang pertama dan sudah berlangsung selama satu tahun.6. Riwayat ObstetriSekarang 7. Kehamilan SekarangHPHT: 20 07 - 2009HPL: 27 04 - 20108. Riwayat Ante Natal Care 7 kali di Puskesmas, Bidan

C. PEMERIKSAAN FISIK1. Status PresentKeadaan umum:Pasien tampak sakit sedangKesadaran:compos mentisVital sign:Nadi=isi cukup, regulerHeart rate=89x/menit, regularTD=180/120 mmHg Respiratory rate=21x/menit, torako-abdominalSuhu=36,4oCTinggi Badan= 154 CmBerat Badan = 62 KgMata:kedua conjungtiva tidak pucat, kedua sclera tidak ikterikCor:S1S2 reguler. Gallop (-). Murmur (-)Pulmo:vesicular breathing sound sama kiri dan kanan, ronchi dan whezzing tidak ditemukan Abdomen:lihat Status ObstetriEkstremitas:Akral hangat, edema pada ekstremitas bawah.2. Status Obstetria. Pemeriksaan LuarTinggi Fundus Uteri:30 cmTaksiran Berat Janin:2635 gramLeopold I:Fundus teraba lunak, bulatLeopold II:Punggung anak disebelah kiriLeopold III:Bagian terendah kepala masih dapat digoyang Leopold IV:Sebagian kecil sdh masuk pintu atas panggul.Bunyi Jantung Janin:142x/menit, regulerHis:Tidak ada hisb. Pemeriksaan DalamVulva/vagina:Tidak ada kelainanPortio:Tebal, lunakPembukaan:Ostium tertutupSelaput Ketuban:Belum dapat diidentifikasiBagian Terendah:Belum dapat diidentifikasiPenunjuk:Belum dapat diidentifikasi

D. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Pemeriksaan HaematologiHemoglobin=9,2 g/dLLeukosit=10,5 x 103/mm3Trombosit=239 x 103/mm3b. Pemeriksaan Kimia KlinikGlukosa sewaktu=85 mg/dLUreum=15 mg/dLKreatinin=0,87 mg/dLSGOT=25 U/LSGPT=13 U/LKolesterol=263 mg/dlTrigliserida=310 mg/dl

c. Pemeriksaan Urine Rutin MakroskopisWarna=kuning pekatBau=asamKekeruhan=keruh KimiawiProtein=+2E. RESUMEWanita 17 tahun G1P0A0 merasa hamil 10 bulan dan masih merasakan gerakan janinnya. Datang ke ruang VK RSUD Gunung Jati kiriman bidan puskesmas karena tekanan darah tinggi. Pasien merasakan rasa nyeri diperut bagian bawahnya. Pasien datang dengan belum adanya tanda-tanda akan dimulainya persalinan. Karena pasien tidak merasakan mules-mules yang semakin sering, keluarnya air-air atau keluarnya lender yang bercampur dengan darah, semua keluhan ini disangkal.HPHT 27-07-2009 (41-42 minggu)Status PresensTD 180/120 mmHgEkstremitas bawah edema (+)Laboratorium Protein urin +2Status ObsetriTFU 30 cmLetak anak memanjang, preskep, pukiDJJ 142 x/menitHis (-)Pemeriksaan dalam : Ostium tertutup

F. DIAGNOSIS KERJAG1P0A0 gravida aterm (41-42 minggu) dengan Preeklampsia BeratG. PENATALAKSANAANProtap PEB : MgSO4 8 mg (loading dose), 4 mg bokong kanan dan 4 mg bokong kiri. Dilanjutkan 4 mg setiap 6 jam sampai 24 jam post partum.Induksi persalinan : Oxytocin 2,5 unit + D5%, per drip dimulai dari 10 tetes dan dinaikan bertahap setiap 30 menit sampai 30 tetes menetapPasang Dower Cateter untuk pemantauan diuresisLakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam untuk memantau kemajuan persalinanH. PROGNOSISIbu: Quo ad vitam : Dubia ad malam Quo ad functionam: Dubia ad malamJanin: Quo ad vitam : Dubia ad malam Quo ad functionam : Dubia ad malam

KRONOLOGIS05 Mei 201015.00: pasien pergi ke puskesmas Larangan karena merasa sakit pada perut bagian bawahnya. Lalu bidan puskesmas menganjurkan untuk ke rumah sakit karena tekanan darahnya tinggi.16.30: pasien tiba di VK RSUD Gunung JatiSP : K/U : Tampak sakit sedang, compos mentisTV: TD : 180/120 mmHg Nadi: 89 x/menit Respirasi : 21 x/menit Suhu: 36,4 oC TB: 154 cm BB: 62 x/menitMata: CA -/-, SI -/-Mammae : Putting susu menonjol, simetris dan tidak ada kelainanJantung: bunyi jantung regular, murmur (-), gallop (-)Paru: Whz/Ro (-)Edema: ekstremitas atas (-), ekstremitas bawah (+)SO :Pemeriksaan LuarTFU : 30 cmTBJ : 2635 GramLeopold I:Fundus teraba lunak, bulatLeopold II:Punggung anak disebelah kiriLeopold III:Bagian terendah kepala masih dapat digoyang Leopold IV:Sebagian kecil sdh masuk pintu atas panggul.DJJ:142x/menit, regularHis:Tidak ada hisPemeriksaan DalamVulva/vagina:Tidak ada kelainanPortio:Tebal, lunakPembukaan:Ostium tertutupSelaput Ketuban:-Bagian Terendah:-Penunjuk:- D/ G1P0A0 gravida aterm (41-42 minggu) dengan preeclampsia berat 19.15: Konsul dr. Doddi S SpOG (K), advice :Protap PEB, pemeberian MgSO4 8 mg (loading dose), 4 mg pada bokong kanan dan 4 mg pada bokong kiri. Dilanjutkan dengan 4 mg setiap 6 jamDrip Oxytocin 2,5 unit, dimulai dari 10 tetes06 Mei 201002.00Ketuban pecah spontanTekanan darah 180/110 mmHgDilakukan pemeriksaan dalam : V/V tidak ada kelainanPortio tebal lunakPembukaan 5-6 cmKetuban negative, sisa jernihKepala Hodge II-IIID/ G1P0A0 parturien atem (41-42 minggu) kala 1 fase aktif dengan preeclampsia berat05.50Dilakukan pemeriksaan dalam :V/V tidak ada kelainanPortio tipis lunakPembukaan 8-9 cmKetuban negative, sisa jernihKepala Hodge III D/ G1P0A0 parturien aterm (41-42 minggu) kala 1 fase aktif dengan preeclampsia berat06.30Konsul dr. Doddi S SpOG (K), advice :Terapi dilanjutkan06.40Pasien ingin mengedanTekanan darah 170/100 mmHgDilakukan pemeriksaan dalam :V/V tidak ada kelainanPortio sudah tidak terabaPembukaan sudah lengkap (9-10 cm)Ketuban negative, sisa keruhKepala Hodge III+, kaputD/ G1P0A0 parturien aterm (41-42 minggu) kala II dengan preeclampsia beratKonsul dr. Doddi S SpOG, advice :Kala II dengan menggunakan vacuum ekstraksi06.55Bayi lahir spontan segera menangis jenis kelamin laki-laki dengan berat badan 2600 gram, panjang badan 47 cm dan apgar score 7/9. Juga dilakukan episiotomy dan dilakukan hecting jelujur.07.00Pasien kejang 1xTekanan darah 200/110 mmHg07.05 Plasenta lahir spontan lengkap Pengeluaran darah kala III IV 300 ccTekanan darah post partum 200/110 mmHgTerpasang O2D/ P1A0 partus maturus spontan dengan eklampsia post partum07.10 menghubungi dokter jaga > 10 kali, tidak ada jawaban07.25 pasien sudah tidak kejang lagi dengan tekanan darah 180/100 mmHgTerpasang Rl + Oxytocin 2 Amp (20 unit) untuk mengurangi perdarahan dan memperbaiki kontraksi uterus09.30 Pasien kejang 1xTekanan darah 200/120 mmHgNadi 150 x/menitParu : Ronchi +/+Diberikan injeksi Valium 1 amp iv09.45Visite dr. Doddi S SpOG (K)Atasi kejang : Valium 1 amp iv pelan-pelan SM 20% intravena dilanjutkan sesuai dengan protapObservasi tanda-tanda vital dan dieresisBila ada tempat rawai ICU (tempat penuh)Lasix 1 amp intravena bila ronkhi +11.30Pasien kejang 1x. dengan TD 160/100 mmHg. Respirasi 36 x/menit. Nadi 137x/menitDiberikan alium 1 amp IV12.00visite dr. Dadang H SpOGAdvice:diazepam 5 amp per drip dalam D5% maksimal 3 tetes/menit (makro)MgSO4 diteruskan13.45 TD 190/120 mmHg, Nadi 175 x/menitKonsul dr. Edial SpJP, advice :ICVCUFargoxin 4 x ampLasix 1 x 1 ampLain-lain menyusulEKG dilakukan di ICCU14.00 Pindah ICVCUTD 186/127 mmHgKonsul dr. Edial SpJP, advice : Fargoxin 4 x ampLasix 1 x 1 ampEKG Hasil EKG : sinus takikardiaPemantauan TD di ICVCUJAMTEKANAN DARAH

15.00176/124 mmHg

16.00172/125 mmHg

17.00167/121 mmHg

18.00155/117 mmHg

19.00156/115 mmHg19.10 konsul dr. Edial SpJP, advice Farmadol (bila perlu)Cordaron 3 x 1 tabCefotaxim 2 x 1 grKonsul bagian syaraf

19.20 konsul dr. Edi T SpSDilantin 2 x 125 mg per dripNeurobion 100 cc

20.00147/105 mmHg

21.00144/100 mmHg

22.00156/113 mmHg

23.00144/104 mmHg

24.00140/100 mmHg

01.00 (07 Mei 2010)141/103 mmHg

02.00135/ 98 mmHg

03.00140/95 mmHg

04.00139/90 mmHg

05.00141/95 mmHg

06.00137/98 mmHg

07 Mei 201008.50Visite dr. Edial SpJPKejang (-)TD 130/100 mmHg, nadi 114 x/menitD/ post partum cor compensatedAdvice : injeksi fargoxin diganti dengan digoxin 1 x 1 tab peroralCordaron 2 x 1 tabInjeksi Lasix 1 x1 ampKSR 1 x 1 tabCefotaxim injeksi 2 x 1 grVisite dr. Edi T SpSKesadaran E4M6V5Kaku kuduk (-)Motorik ekstremitas atas 5/5, ekstremitas bawah 5/5D/ Observasi kejang e.c eklampsiaAdvice : dilantin 3 x 1 tabGrahabion 1 x 1 tabAcc pindah ruangan08 Mei 201012.00pindah ruanganDengan advice terapi dilanjutkan10 Mei 2010Ku : Pusing (+), kejang (-)BB :2600 gr PB : 47 cmTD 140/90 mmHg, Nadi 80 x/menitCor dan pulmo dalam batas normalAbdomen : TFU : 3 jari dibawah pusat, kontraksi baikBising usus (+)Extremitas : edema (-)D/ P1A0 partus maturus spontan dengan riwayat eklampsia post partum11 Mei 2010Ku (-)TD 120/80 mmHgNadi 80 x/menitVisite dr. Dadang Hidayat SpOG: Dopamet 3 x 1 tab Valium 2 x 2 tab Besok boleh pulang

12 Mei 2010Pasien pulang dengan D/ P1A0 partus maturus spontan dengan riwayat eklampsia post partum

3