LAPORAN KASUSSEORANG LAKI – LAKI 79 TAHUN DENGAN KELUHAN SESAK

NAFAS

DADAN FAKHRURIJAL

H2A008009

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIMUS SEMARANG

RSI KENDAL

2014

LAPORAN KASUS

STATUS PENDERITAANAMNESIS• IDENTITAS PASIEN• Nama : Tn. S• Umur : 79 tahun• Jenis Kelamin : perempuan • Agama : Islam• Alamat : Karang Anom RT 1 RW 3 Weleri• Ruang :bangsal Ali• No. CM : 132124• tanggal masuk :17 Maret 2014

• ANAMNESIS• Dilakukan secara autoanamnesis dan

alloanamnesis pada hari senin, 17 maret 2014pukul 14.00 WIB, dibangsal Ali

• Keluhan Utama : sesak nafas • Riwayat Penyakit Sekarang• ± 2tahun sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

pasien mengaku sesak nafas, sesak nafas hilang timbul, timbul sesak dan mengganggu aktivitas apabila terkena udara dingin, lama sesak sekitar 15 - 30 menit, pasien merasa enak apabila dibuat duduk, pasien juga mengaku batuk, batuk tidak berdahak, darah (-), mual (+), muntah (-), keringat dingin (-), demam (-), nafsu makan turun (-), lemas (+), pasien berobat kepuskesmas dan pasien mengaku keluhan berkurang.

• 3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien mengaku sesak nafas, sesak nafas hilang timbul, timbul sesak dan mengganggu aktivitas apabila terkena udara dingin, lama sesak sekitar 30 menit sampai 1 jam, pasien merasa enak apabila dibuat duduk, pasien juga mengaku batuk, batuk tidak berdahak, darah (-), mual (+), muntah (-), keringat dingin (-), demam (-), nafsu makan turun (-), lemas (+), pasien juga mengaku badan panas (+), pasien berobat kepuskesmas dan pasien mengaku keluhan tidak membaik.

• pada saat masuk rumah sakit pasien merasa sesak nafas semakin bertambah berat, terus menerus sepanjang hari, merasa enak apabila duduk dan diuap, pasien juga mengaku batuk, batuk bercampur dahak, berwarna putih kekuningan, darah (-), mual (+), muntah (-), keringat dingin (-), demam (+),lemas (+), nyeri dada (+)pasien mengaku berat badan turun sejak 2 tahun dan sesak nafas sering kambuh-kambuhan

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat keluhan serupa : : Diakui sejak 2 tahun terakhir

• Riwayat Batuk lama : Disangkal

• Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal

• Riwayat sakit gula : Disangkal

• Riwayat sakit jantung : Disangkal

• Riwayat alergi : DISANGKAL

• Riwayat Penyakit Keluarga- Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan

serupa- Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal - Riwayat sakit gula : Disangkal- Riwayat asma : Disangkal- Riwayat sakit jantung : Disangkal• Riwayat Kebiasaan• Riwayat alkohol : disangkal• Riwayat merokok diakui

• Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien dulu bekerja sebagai karyawan di tempat pembuatan pisau, setelah sakit ± 2 tahun ini pasien berhenti bekerja. Pasien tinggal bersama anak dan 2 orang cucu biaya pengobatan menggunakan BPJS NON PBI

• Kesan : ekonomi kurang

• Riwayat Gizi

Riwayat makanan dan minuman sehari – hari : pasien makan masakan rumah biasa nasi danlauk seadanya dan kadang –kadang makan diluar rumah

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum• Tampak lemas,sakit dan kurus• Kesadaran : compos mentis• Status Gizi• BB: 41 kg• TB: 155 cm• BMI= 17,04kg/m2

• Kesan: underweight• Tanda Vital• Tensi : 110/70 mmHg• Nadi : 100x/menit, irama reguler, isi dan tegangan

cukup • Respirasi : 28 x/menit• Suhu : 36,5° C (peraxiller)• Kulit• Ikterik (-), petekie (-),turgor cukup, hiperpigmentasi(-),kulit kering (-

), kulit hiperemis (-)

• Kepala

• kesan mesocephal, rambut warna hitam, mudahdicabut (-), luka (-)

• Wajah

• Simetris, moon face (-)

• Mata

• Konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), pandangan kabur (-/-), mata cekung (-/-), perdarahansubkonjungtiva(-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+)normal,arcus senilis (-/-), katarak (-/-)

• Telinga

• Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi pendengaran (-/-)

• Hidung

• Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), fungsi pembaubaik

• Mulut

• Sianosis (-), bibir kering (-), stomatitis (-), mukosa basah (-), gusi berdarah(-),lidah kotor(-),lidah hiperemis(-),lidah tremor(-),papil lidah atrofi (-)

• Leher

• Simetris, trachea di tengah, KGB membesar (-),tiroid membesar (-), nyeri tekan (-)

• Thoraks• normo chest, simetris, retraksi supraternal (-), retraksi

intercostalis (-), spider nevi (-),sela iga melebar (+),pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-)

• Cor• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak• Palpasi : Ictus cordis tak teraba• Perkusi : batas jantung • kiri bawah : ICS V linea midclavicularis sinistra• kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra• kanan atas : ICS II linea sternalis dextra• pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra • Kesan : konfigurasi jantung dbn• Auskultasi : BJ I-II reguler,bising (-), gallop (-)

PunggungKifosis (-), lordosis (-), skoliosisi (-), nyeri ketok costovertebra (-)Abdomen• Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, • spider nevi (-), sikatriks (-), striae (-)• Auskultasi : peristaltik (+) normal, Bising usus (+) normal• Perkusi : pekak alih (-), pekak sisi (-), timpani di semua

kuadran abdomen• Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba,

lien tidak teraba, nyeri ketok ginjal (-) turgor kembali cepatEkstremitas• Akral dingin ektremitas atas (+/+) ektremitas bawah (-/-)• Pitting Oedem ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (-/-)• Capillary refill time ektremitas atas (<2 detik) ektremitas

bawah (<2 detik)

Daftar Abnormalitas

• Anamnesis• sesak nafas• batuk berdahak• Mual • nyeri dada• penurunan berat badan• Nafsu makan menurun• Lemas

• Pemeriksaan Fisik• Underrweight (BMI 17,04)• Tampak kurus• sela iga melebar• perkusi hipersonor• wheezing +/+• ronkhi basah kasar +/+• conjungtiva palpebra anemis

Diagnosis

PPOK

• Assesment etiologi

• Polusi udara

• Inflamasi kronik pada saluran napas

• Infeksi

• Genetik: defisiensi alfa 1 antitripsin. Suatu kelainan herediter yang jarang ditemukan.

• Assesment faktor resiko

• Usia

• Jenis kelamin

• Perokok

• Riwayat penyakit PPOK pada keluarga

• Hiperaktivitas bronkus : Asma dan hiperaktivitas bronkus saluran napas merupakan faktor resiko yang memberi andil timbulnya PPOK.

• Infeksi saluran napas berulang

Penatalaksanaan

• O2 3L/mnt• Infus RL • inj Cefotaxime 3x1 gram• Oral :• Salbutamol 3x2 mg• Paracetamol 3x1• Aminophilin 3x100 mg• Ip. Mx• Keadaan umum• Vital sign• Tanda gagal napas• Ip. Ex• Edukasi pasien tentang penyakit PPOK• Edukasi pasien untuk menghindari faktor pencetus seperti berhenti merokok,

menghindari asap, polusi dan debu

TERIMA KASIH