Doelstelling van de CVA-Doelstelling van de CVA-ZorgketenZorgketen

Optimaliseren van de kwaliteit van Optimaliseren van de kwaliteit van

zorgverlening aan CVA patiënten en hun zorgverlening aan CVA patiënten en hun

partner/mantelzorg.partner/mantelzorg.

Hoe wordt doelstelling bereikt?Hoe wordt doelstelling bereikt?

door zorg te bieden die:door zorg te bieden die: aansluit op de hulpvraag aansluit op de hulpvraag uitgevoerd door deskundige medewerkers uitgevoerd door deskundige medewerkers die zich op verschillende plaatsen in de die zich op verschillende plaatsen in de

CVA-Zorgketen bevinden CVA-Zorgketen bevinden waarbij sprake is van een goede waarbij sprake is van een goede

onderlinge afstemming en samenwerkingonderlinge afstemming en samenwerking

ParticipantenParticipanten

Huisartsen RHV Friesland-noord

Zorggroep Noorderbreedte

ZorgverzekeraarDe Friesland

Revalidatie Friesland

Thuiszorg

CVA zorgketenCVA zorgketen

Ziekenhuis

CVA herstel afdeling inverpleeghuizen

Revalidatie Friesland

Huis

Verblijf in verpleeghuisvoor onbepaalde tijd

poliklinisch trajectterug naar herkomst

Verblijf in verpleeghuisvoor onbepaalde tijd

Huisarts

Ontslag uit het ziekenhuis, de Ontslag uit het ziekenhuis, de mogelijkheden:mogelijkheden:

RevalidatiecentrumRevalidatiecentrum CVA herstel afdeling verpleeghuisCVA herstel afdeling verpleeghuis Thuis, eventueel met thuiszorgThuis, eventueel met thuiszorg Verblijfsplaats verpleeghuis of Verblijfsplaats verpleeghuis of

verzorgingshuis verzorgingshuis

Oplossingen door CVA-ketenOplossingen door CVA-keten

Snelle overplaatsingSnelle overplaatsing continuïteit in behandelingcontinuïteit in behandeling complete overdrachtcomplete overdracht sneller starten revalidatieprocessneller starten revalidatieproces bundelen deskundigheidbundelen deskundigheid optimaal functiehersteloptimaal functieherstel

Patiënt (weer) thuis Patiënt (weer) thuis

‘‘nazorg’ gesprek op poli door CVA-verpleegkundige nazorg’ gesprek op poli door CVA-verpleegkundige (3 weken na ontslag) en na 1,5 jaar (op wens van (3 weken na ontslag) en na 1,5 jaar (op wens van patiënt)patiënt)

huisarts vlak na ontslag en na zes maanden bij huisarts vlak na ontslag en na zes maanden bij patiënt en partner langs (psychosociale problemen)patiënt en partner langs (psychosociale problemen)

Thuiszorg Het Friese Land huisbezoek (na 3 Thuiszorg Het Friese Land huisbezoek (na 3 maand en na 9 maand) maand en na 9 maand)

CVA-caféCVA-café

Stappen in de nazorgStappen in de nazorg

Wanneer wat wie initiatief inhoud

Bij thuiskomst uit ziekenhuis

Continueren behandeling

Huisarts Huisarts (of patiënt) “reguliere” behandeling na ontslag uit instelling

3-6 weken na ontslag

Nazorgpoli CVA/TIA

Transmuraal CVA-vpk

Afdeling neurologie of revalidatieafdeling

Controle afspraken Signaleren knelpuntenZonodig verwijzen

8-12 weken na ontslag

Huisbezoek CVA-wijkverpleeg-kundige

Transmuraal CVA-vpk

Hoe gaat het? (Omgaan met) gevolgen voor dagelijks leven patiënt en partner

Op basis van behoefte patiënt

Vervolg huisbezoeken door CVA-wijkverpleegkundige

6 maanden na ontslag

Huisbezoek Huisarts Transmuraal CVA-vpk

Hoe gaat het?Hoe gaat het?Psychosociale gevolgen van het Psychosociale gevolgen van het CVA/TIA voor patiënt en partner CVA/TIA voor patiënt en partner

9 maanden na ontslag

Telefonisch contact

CVA-wijkverpleegkundige

CVA-wijkverpleegkundige

Hoe gaat het?Hoe gaat het?Nog behoefte aan Huisbezoek? Nog behoefte aan Huisbezoek?

1 ½ jaar Schriftelijke nazorg (brief)

Transmuraal CVA-vpk

Transmuraal CVA-vpk

Afsluiten van de vanuit de CVA-Afsluiten van de vanuit de CVA-Zorgketen geïnitieerde Zorgketen geïnitieerde contactmomentencontactmomenten

BarthelscoreBarthelscore MRS (modified rankin scale)MRS (modified rankin scale) WOLCWOLC

CVA-verpleegkundigeCVA-verpleegkundige

Registeren en bijhouden van patiëntenstromen Registeren en bijhouden van patiëntenstromen binnen de zorgketenbinnen de zorgketen

Vraagbaak/ ‘wegwijzerfunctie’ voor patiënt, Vraagbaak/ ‘wegwijzerfunctie’ voor patiënt, familie, hulpverleners binnen de CVA-familie, hulpverleners binnen de CVA-ZorgketenZorgketen

Contacten onderhouden metContacten onderhouden met

hulpverleners en managers binnen de hulpverleners en managers binnen de zorgketenzorgketen

Ligduur op de Stroke-Unit MCL ILigduur op de Stroke-Unit MCL I

ligduur op stroke per diagnose

0

5

10

15

20

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

jaar

lig

du

ur

in d

agen

infarct bloeding TIA overige diagnoses

Functioneel herstelFunctioneel herstel

JaarJaar Barthel bij Zh Barthel bij Zh opnameopname

Barthel bij Zh Barthel bij Zh ontslagontslag

Barthel op poliBarthel op poli Barthel bij 3 Barthel bij 3 maandmaand

NN ØØ NN ØØ NN ØØ NN ØØ

20032003 -- -- -- -- 00 -- 9292 18,818,8

20042004 3737 17,417,4 1818 19,319,3 00 -- 107107 18,918,9

20052005 174174 16,516,5 3636 18,318,3 00 -- 9999 19,119,1

20062006 188188 16,316,3 127127 19,419,4 00 -- 114114 18,718,7

20072007 210210 16,416,4 9898 18,418,4 180180 18,918,9 153153 19,319,3