presentation esophagus

8/19/2019 Presentation ESOPHAGUS

1/69

TUMOR ESOPHAGUS, LAMBUNGDAN USUS HALUS

•

dr. Juni Mitra, SpB (K) BD


2/69

ACHALASIA

• Achalasia adalah penyakit gangguan motilitasesofagus

• Degenerasi neuron myenteric yangmenginervasi LES dan corpus esofagus

• patogenesis:•

autoimun?• Viral?• Familial?


3/69

Gambaran klinis

• Pasien antara usia 25 dan 60 tahun• Distribusi jenis kelamin yang sama laki-laki-

dan perempuan• Disfagia untuk makanan padat dan cair adalah

gejala yang paling umum, yang dialami olehlebih dari 90% dari pasien


4/69

• Regurgitasi adalah gejala yang paling umumkedua, terjadi pada sekitar 60% pasien

• regurgitasi nokturnal isi kerongkongan dapatmenyebabkan batuk malam hari dan aspirasi

• Terjadi penurunan berat badan pada penyakitstadium akhir


5/69

• Nyeri dada dilaporkan dalam 20% sampai 60%dari pasien

• Heartburn dilaporkan 30% pasien akalasia.• Mungkin terkait dengan iritasi pada lapisan

esofagus oleh makanan yang tertahan, produksampingan asam dan hasil metabolismebakteri.


6/69

Diagnosis

• CXR mungkin menunjukkan gambaran udara-cairan

• Barium cukup melebar, Temuan klasik adalahspt paruh burung

• Endoskopi atas adalah test diagnostikberikutnya pada pasien dengan disfagia ataudicurigai akalasia


7/69

• Temuan dapat meliputi: – Dilatasi esofagus dengan tertahannya makanan dan sekresi cairan – Normal pada 44% dari pasien dengan akalasia

• Kesulitan melintasi GEJ curiga pseudoachalasiakarena infiltrasi neoplastik esofagus distal


8/69

Diagnosa

• Manometri esofagus memiliki sensitivitastertinggi untuk diagnosis akalasia:

– Aperistalsis esofagus distal – Tidak ada relaksasi LES – hipertensi LES

• Varian manometric dari akalasia : – Yang paling dikenal adalah akalasia kuat – Adanya normal kontraksi esofagus dengan amplitudo tinggi

dengan tidak relaksasinya LES


9/69

• Varian manometric dari akalasia : – akalasia kuat dapat mewakili tahap awal dari akalasia

• Penyakit Chagas adalah infeksi yangdisebabkan oleh parasit Trypanosoma cruziyang dapat menyebabkan akalasia sekunder

• Ca esophagus mirip akalasia melalui obstruksimekanik GEJ


10/69

Terapi• Mengurangi tekanan basal LES• Pilihan pengobatan :

Terapi medis

Injeksi toksin botulinum Dilatasi pneumatik Myotomy bedah


11/69

Terapi medical

• Tidak nyaman, kurang efektif, dan seringdikaitkan dengan efek samping

• Untuk pasien yang menunggu atau tidak dapatmentoleransi modalitas pengobatan yanglebih invasif

• Terapi farmakologis menurunkan tekanan LESdengan relaksasi otot polos


12/69

• Nitrat – efek vasodilatasi sistemik dan sakit kepala

• Antagonis saluran kalsium memiliki profil efeksamping yang lebih baik bila dibandingkandengan nitrat

– 30% dari pasien melaporkan efek samping termasuk edema perifer,hipotensi, dan sakit kepala


13/69

Toxin Botulinum

• Disuntikkan ke dalam LES merangsang neuronasetilkolin yang menghasilkan tonus otot basalLES

• Relatif sedikit efek samping• Suntikan berulang, tingkat respons lebih

rendah dari injeksi awal


14/69

Dilatasi Pneumatik

• Dilatasi pneumatik tetap menjadi salah satuterapi lini pertama yang paling efektif untukakalasia

• Kekambuhan jangka panjang 50% pada 10tahun

• Komplikasi :Gastroesophageal reflux 25-35%Perforasi esofagus 3%


15/69

Surgical

• Tingkat keberhasilan lebih dari 90% denganranap rumah sakit rata-rata hanya beberapahari

• Paparan asam merupakan komplikasi bedahuntuk akalasia

• Bahkan dengan myotomy, pasien tetapmemiliki beberapa tingkat disfagia sebagaikonsekuensi dari disfungsi peristaltik esofagus


16/69

Surgical

• Kekambuhan disfagia pasca operasi lambatdisebabkan tekanan tinggi berulang pada LESatau striktur akibat reflux asam

• Laparoskopi Heller myotomy menunjukkanhasil yang sangat baik, dengan 98% dari pasienmelaporkan perbaikan gejala pada 5,3 tahun


17/69

Komplikasi

• Obstruksi fungsional karena nonrelaxing LES• Malnutrisi progresif•

Aspirasi.• Divertikula epiphrenic.• Cancer.

– karsinoma sel skuamosa paling umum – Prevalensi keseluruhan kanker kerongkongan di akalasia adalah sekitar

3%


18/69

• Karsinoma sel skuamosa paling umum• Prevalensi keseluruhan kanker esophagus di

akalasia adalah sekitar 3% dengan kejadiansekitar 197 kasus per 100.000 orang per tahun


19/69

Esophageal Diverticula

• Paling sering diverticula karena gangguanmotorik primer atau kelainan dari UES atauLES.

• Dapat terjadi di beberapa tempat di sepanjangesophagus.

• Tiga tempat yang paling umum terjadinya

adalah pharyngoesophageal (zenker),peribronchial (midesophageal), danepiphrenic.

Esophageal Diverticula


20/69

• True diverticula mengenai semua lapisandinding esofagus, termasuk mukosa,submukosa, dan muskularis

• Divertikulum palsu terdiri dari mukosa dansubmukosa.

• Pulsion diverticula adalah diverticula palsukarena tekanan intraluminal tinggi yangdihasilkan dari gangguan motilitas normal


21/69

Divertikel Esophagus

• Diverticulum Zenker dan Divertikulumepiphrenic termasuk kategori palsu, pulsiondivertikulum.

• Traksi atau true divertikula akibat inflamasieksternal kelenjar getah bening mediastinumyang melekat ke esophagus


22/69

Pharyngoesophageal (Zenker's)Diverticulum

• Paling sering.• Pada pasien yang lebih tua dekade 7•

Ditemukan herniasi pada segitiga Killian ,antara serat miring dari otot thyropharyngeusdan serat horizontal otot cricopharyngeus


23/69

Gejala dan Diagnosa

• Rasa Lengket di tenggorokan.• Batuk yang mengganggu, air liur berlebihan,

dan disfagia intermiten sering tanda-tandapenyakit progresif

• Regurgitasi berbau busuk


24/69

• Halitosis, perubahan suara, nyeri retrosternal,dan infeksi saluran pernapasan terutama usialanjut.

• Aspirasi pneumonia.• Abses paru


25/69

Diagnosis

• Diagnosis dibuat dengan bariumesophagografi

• Manometri esofagus atau endoskopi tidakdiperlukan untuk membuat diagnosisdivertikulum Zenker ini.


26/69

Terapi

• Pembedahan atau endoskopi : gold standard• Open repair meliputi:

– myotomy proksimal dan distal otot thyropharyngeus dan

cricopharyngeus – diverticulectomy atau diverticulopexy


27/69

Diffuse Esophageal Spasme

• Gangguan hipomotilitas esofagus• Paling sering pada wanita•

Patologi dasar terkait dengan kelainan motorikesophagus 2/3 distal• Kontraksi esofagus yang berulang-ulang,

simultan, dan amplitudo tinggi


28/69

Gejala

• Nyeri dada dan disfagia• Gejala-gejala ini mungkin berhubungan dengan

makan atau olahraga dan dapat mirip angina• Pasien akan mengeluh tekanan meremas di dada

yang dapat menyebar ke rahang, lengan, danpunggung atas

• Sering pada stres emosional tinggi• Regurgitasi isi esofagus dan air liur,refluks asam -


29/69


30/69

Terapi

• Terutama non bedah, dan intervensifarmakologis atau endoskopi lebih disukai

• Pembedahan pada pasien dengan episodeberulang disfagia dan nyeri dada yang tidakrespon pengobatan


31/69

Barrett's Esophagus • Barrett's Esophagus :

– Perubahan epitel kolumnar menjadi epitel skuamosaberlapis yang terdapat di esofagus distal akibat reflukasam lambung.

• Kronis gastroesophageal : – Epitel skuamosa rusak – Metaplasia kolumnar

• 10% pasien dengan GERD berkembang esophagusBarret.

• 40 kali lipat resiko untuk menjadi kankeresophagus.


32/69

Gejala

• Banyak pasien asymptomatik• Pasien datang dengan gejala GERD, mulas,

regurgitasi, rasa asam atau pahit di mulut,bersendawa berlebihan, dan gangguanpencernaan.


33/69

Diagnosa

• Diagnosis BE dibuat dengan endoskopi danpemeriksaan patologi


34/69

Diagnosis dan Terapi

• Surveilan endoskopi tiap tahun• Untuk displasia ringan, endoskopi tiap 6 bulan

untuk tahun pertama dan kemudian tahunan• Pembedahan membuat LES kompeten dan

mengembalikan barrier refluks• Regresi metaplasia menjadi mukosa normal

hingga 57% pada pasien yang menjalanioperasi antireflux


35/69

• reseksi esofagus hanya disarankan untukpasien high grade displasia

• 40% risiko untuk adenokarsinoma dalam fokushigh grade displasia


36/69

Leiomyoma

• Leiomioma merupakan 60% dari semua tumor jinak esofagus.

• Pria lebih sering daripada wanita dancenderung pada dekade 4 dan 5.

• Lebih dari 80% ditemukan pd 2/3 distal dariesophagus.


37/69

• Biasanya soliter dan intramural, menyebabkangejala ketika membesar.

• Dikelompokan sebagai tumor stroma

gastrointestinal (GIST)• GIST adalah tumor mesenchymal paling

umum dari saluran pencernaan dan bisa jinakatau ganas

• Hampir semua tumor GIST terjadi dari mutasionkogen c-KIT(CD117).


38/69

Gejala dan Diagnosis

• Banyak Leiomioma tidak menunjukkan gejala• Disfagia dan rasa sakit adalah gejala yang

paling umum dan dapat terjadi bahkan daritumor kecil

• Rontgen dada biasanya tidak membantuBarium esophagogram, leiomioma memilikipenampilan yang khas.


39/69

• Pada endoskopi tampak kompresi ekstrinsikdan mukosa utuh

• Diagnosis juga dapat dilakukan dengan USGendoskopik (EUS), yang akan menunjukkanmassa hypoechoic di submukosa ataumuskularis propria


40/69

Terapi

• Konservatif pada pasien dengan tumor kecil(


41/69

CARCINOMA OF THEESOPHAGUS

• Paling cepat berkembang di negara-negarabarat

• AS, adenokarsinoma esofagus tercatat 70%dari pasien dengan kanker kerongkongan


42/69

Faktor resiko• Dari sel skuamosa mukosa esophagus dan ditemukan

70% pada 2/3 atas dan tengah esofagus.• Merokok dan alkohol meningkat 5 kali lipat• Nitrosamin dalam acar dan makanan yang diasap.• Konsumsi jangka lama minuman panas.• Tertelan zat kimia cair, akalasia, bulimia, tylosis,

sindrom Plummer-Vinson, radiasi eksternal, dan

divertikula esofagus.• Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun bervariasi 70%

dengan lesi polipoid dan 15% dengan tumor lanjut.


43/69

Gejala

• kanker stadium awal mungkin tanpa gejalaatau mirip GERD

• Kebanyakan pasien kanker esophagus datangdengan disfagia dan penurunan berat badan

• Distensibility esofagus, massa dapatmenghambat dua pertiga dari lumen sebelumgejala disfagia muncul..


44/69

Gejala

• Tersedak, batuk, dan aspirasi dari fistulatrakeo, serta suara serak dan kelumpuhan pitasuara dari invasi langsung ke saraf adalahtanda-tanda penyakit lanjut

• Metastasis sistemik ke hati, tulang, dan paru-paru dapat diikuti kuning, nyeri yang

berlebihan, dan gangguan pernafasan.


45/69

Diagnosis

• Radiologi• Prosedur endoskopi• Teknik bedah minimal invasif.


46/69

Esophagogram

• Temuan klasik lesi apple-core pada pasiendengan kanker esophagus

• Esophagogram tidak spesifik untuk kanker,


47/69

Terapi

• Chemotherpay

• Radiation therapy

• Chemo-radiotherapy

• Surgical resection


48/69

Tumor Lambung

Benign• Polyps

– Hyperplastic – Fundic gland – Neoplastic – Multiple

• Tumors – Leiomyomas – Lipomas – Heterotopic pancreas

Benign• Polyps

– Hyperplastic – Fundic gland – Neoplastic – Multiple



49/69

GASTRIC POLYPS

• Hyperplastic polypsBenign

• Polyps – Hyperplastic – Fundic gland – Neoplastic – Multiple



50/69

GASTRIC POLYPS

• Fundic Gland – Lesi kecil di fundus

• Hyperplasia normal kelenjar fundus – Sering dihubungkan dengan FAP

• Penting sebagai penanda penyakit lain


51/69

GASTRIC POLYPS• Neoplastic polyps

– Types• Tubular• Villous (often larger - > 2cm - and malignant)

– Macroscopically• Sering di antrum• Pedunculated dengan potensial malignant• Solitary, besar dan ulcerasi

– Terapi• removal endoskopi jika tidak ada keganasan diidentifikasi• Eksisi pada fokus ganas


52/69

GASTRIC POLYPS• Multiple gastric polyps

– Jarang• Adenomatous and hyperplastic polyps• 20% insiden adenocarcinoma

– Terapi• Pada corpus and antrum – distal gastrectomy• Total gastrectomy

– Kadang dihubungkan dengan Polyposis syndromes• FAP• Gardner• Peutz-Jeghers• Cowden• Cronkhite Canada


53/69

GASTRIC LEIOMYOMA

• Insidens 16% at autopsy• Patologi

– Muncul dari smooth muscle GIT tract• Susah dibedakan dari GIST

– 75% benign• Perbedaannya pada mitotic index

• Penonjolan lesi besar dengan ulkus sentral• Biasanya dengan perdarahan• Pengobatan eksisi lokal dengan batas 2-3 cm


54/69

GASTRIC LIPOMA

• Lesi subcutaneus jarang – Asymptomatic – Pada routine endoscopy – Tak perlu terapi

ADENOCARCINOMA


55/69

ADENOCARCINOMAOF THE STOMACH

• Penurunan insiden di dunia Barat – HP terkait ok gastriti atrofi kronis – Juga terkait dg :

• Rendah makan sayur dan buah• Diet tinngi karbohidrat• Lebih banyak laki-laki( 3 : 1 )

• Histologi –

Sering adenocarcinoma – Squamous cell carcinoma dari oesophagus

• Pada fundus and cardia

ADENOCARCINOMA


56/69

ADENOCARCINOMAOF THE STOMACH

• Tipe Histologi : – Ulcerated carcinoma (25%)

• Ulkus dalam dengan tepi yang dangkal•

Biasanya melalui semua lapisan lambung – Polipoid carcinoma (25%)

• Intraluminal tumors, besar• Metastasis lambat

– Superficial spreading carcinomas (15%)• Terbatas pada mucosa dan sub-mucosa• Metastasis 30% pada saat diagnosi


57/69

• Gejala dan tanda : – Rasa tak nyaman sukar dibedakan dari dispepsia. – Anorexia

•

Penurunan BB – Pada std akhir :

• Epigastric mass• Haematemesis

– Metastasis• Vircho node in neck• Blumer shelf in rectum


58/69

• Pembedahan tindakan terbaik – Std lanjut pembedahan sia-sia – Paliatif kontroversi pada :

• Haemorrhage• Gastric outlet

Gastrectomy :• Splenectomy sering dilakukan ok invasi lsg• Distal partial gestrectomy tumor antrum.• Total gastrectomy pd tumor lebih prox.

• Prognosis overall 12% 5 year survival – 90% untuk stage I .


59/69

GASTRIC LYMPHOMA

• 5% dari primary gastric neoplasma• 2 different types of lymphoma

– Lymphoma sistemik yang mengenai lambung

(32%) – Bagian dari GIT (MALT Tumors)

• 10 – 20% lymphomas muncul di abdomen• 50% berasal dari lambung

GASTRIC LYMPHOMA


60/69

GASTRIC LYMPHOMAPrimary MALT

• Pada saat datang : – >10 cm (50%) – > 1 focus (25%) – Ulcerated (30 – 50%)

• Metastasis sama dengan gastric carcinoma


61/69

• Terapi : – Pembedahan pada pasien tanpa invasi sistemik

• Wajib pada high grade lesions•

Tidak selalu pada low grade lesions• Total gastrectomy dan en-block pada organ yang terlibatPertahankan duodenum dan oesophagus

– Reseksi Paliatif pada penyebaran ke intra-abdomen•

Baik untuk perdarahan, obstruksi dan perforasi – Kombinasi Radiasi dan Kemoterapi pada sebagian

besar pasien.


62/69

GASTRIC SARCOMA

• 1 – 3 % dari gastric malignancies• Termasuk :

– Leiomyosarcoma – Leiomyoblastoma – GIST


63/69

Duodenum

Benign• Brunners gland adenoma• Leiomyoma• Carcinoid• Heterotopic gastric mucosa•

Villous adenoma


64/69

Malignant• Peri-ampullar adeno CA

– Duodenum – Cholangio – Pancreatic head

• Leiomyosarcomas• Lymphomas

DUODENUM


65/69

DUODENUMBenign tumors

• Brunners gland adenomas – Small submucosal

• Sessile and pedunculated variants – Posterior wall junction D1 & D2 – Keluhan ok perdarahan dan obstruksi.

• Leiomyoma – Asymptomatic

• Carcinoid – Paling active (gastrin, SS and serotonin) – Simple excision


66/69

• Heterotopic gastric mucosa – Multiple small mucosal lesions – Klinis ringan

• Villous adenoma – Perdarahan saluran cerna – Obstruksi ampulla dengan jaundice – Resiko keganasan tinggi (50%) – Endoscopic snaring or local excision


67/69


68/69

DUODENAL DIVERTICULAE

• Incidence – 20% saat autopsy – 5 – 10% pada pemeriksaan upper GIT

• Pulsion diverticulae – 90% pada pinggir medial duodenum – Soliter dan 2.5 cm dari ampulla – Dengan gallstones and gallbladder disease

• Pseudo-diverticluae – D1 duodenum


69/69

• Gejala : – Nyeri berulang post-prandial dan dyspepsia

• Komplikasi : –

Perdarahan dan perforasi – Panceatitis – Jaundice

• Surgery : – Dissection, removal and closure (even with

perforation) – Invasi Bilier : cholidochoduodenostomy

presentation esophagus

Documents