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Presentation NameDate200
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Ressource sur les soins actifs de l’AVC aigu : Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins del’AVC aigu
Objectif
Passer en revue les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC de 2006 relatives aux soins actifs de l’AVC aigu Soins en unité de l’AVC Imagerie du cerveau Glycémie Traitement thrombolytique Imagerie carotidienne Évaluation de la dysphagie Traitement à l’aspirine en phase aiguë Gestion de l’hémorragie sous-arachnoïdienne
et intracérébrale
Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC de 2006 Prise de conscience et faculté de réponse du
public Éducation des patients et des soignants Prévention de l’AVC Gestion de l’AVC en phase aiguë Réadaptation après un AVC et réintégration
dans la communauté Suivi et réintégration dans la communauté
post-AVC
Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC ischémique aigu
Soins en unité de l’AVC Imagerie du cerveau Glycémie Traitement thrombolytique Imagerie carotidienne Évaluation de la dysphagie Traitement à l’aspirine en phase aiguë Gestion de l’hémorragie sous-arachnoïdienne
et intracérébrale
Soins actifs des patients ayant subi un AVC ischémique aigu
Objectifs
Passer en revue les buts des soins actifs de l’AVC ischémique aigu
Passer en revue les facteurs ayant contribué au dommage ischémique : Tension artérielle Glycémie Température du corps Saturation en oxygène (SaO2)
Passer en revue les Recommandations pour les pratiques optimales relatives à l’évaluation : Imagerie du cerveau Imagerie carotidienne Évaluation de la dysphagie
Objectifs Passer en revue les Recommandations pour les pratiques
optimales relatives aux interventions : Traitement à l’aspirine en phase aiguë Traitement thrombolytique Soins en unité de l’AVC
Passer en revue les recommandations pour les pratiques optimales relatives à la gestion de l’hémorragie sous-arachnoïdienne et intracérébrale
Passer en revue les complications aiguës de l’AVC : Pression intracrânienne accrue Œdème cérébral Transformation hémorragique Convulsions Évaluation et traitement de la douleur à l’épaule
Buts des soins actifs de l’AVC ischémique aigu Réduire ou minimiser le dommage
ischémique Réduire l’œdème cérébral Prévenir les complications secondaires Déterminer l’étiologie de l’AVC Prévenir la récidive d’AVC Faciliter l’accès à la réadaptation et la
réintégration dans la communauté
Facteurs ayant contribuéau dommage ischémique Tension artérielle Glycémie Température du corps Saturation en oxygène (SaO2)
Nécrose
Tissu cérébral normal
Tissu cérébral nécroséTissu cérébral
infarci
Facteurs ayant contribué au dommage ischémique
www.heartandstroke.ca/profed
Noyau ischémique
Pénombre ischémique
Facteurs contribuant au dommage ischémique : Tension artérielle
Fréquemment observée chez les patients ayant subi un AVC
Labile et pouvant se stabiliser spontanément
Peut agir à titre de mécanisme compensatoire pour maintenir la perfusion cérébrale
Facteurs contribuant au dommage ischémique : Tension artérielle Réduction de la tension artérielle
Lignes directrices vagues, agir avec prudence Mesurer avec précision, surveiller
continuellement Les lignes directrices de l’AHA/ASA
recommandent :o D’instaurer le traitement si la tension systolique est
> 220 mm Hg ou la tension diastolique > 120 mm Hgo Candidats au tPA : Instaurer le traitement si la tension
systolique est > 185 mm Hg ou la tension diastolique > 110 mm Hg
Facteurs contribuant au dommage ischémique : Tension artérielle
Les lignes directrices de l’AHA/ASA recommandent :
o Abaisser la tension artérielle de 15-25 % dans les 24 heures
o Le choix des médicaments se fait au cas par cas, en tenant compte de la possibilité d’abaisser ou d’augmenter la tension artérielle rapidement
Facteurs contribuant au dommage ischémique : Tension artérielle
Le choix du moment pour recommencer l’administration de médicaments pour la tension artérielle et la sélection dépendent de l’état neurologique, du mécanisme de l’AVC, de la capacité de déglutition et de la présence d’autres maladies
Recommandations en matière de concentration glycémique Tous les patients présumés atteints d’un AVC aigu
devraient immédiatement être évalués pour déterminer leur glycémie
La mesure de la glycémie devrait être répétée si la première valeur obtenue est anormale ou si le patient a déjà reçu un diagnostic de diabète
L’hypoglycémie doit être corrigée immédiatement Les taux sensiblement élevés de glycémie
devraient être traités à l’aide de médicaments réduisant l’hyperglycémie (CSQCS, Australie; données probantes B-C)
Facteurs contribuant au dommage ischémique : Glycémie
Hyperglycémie Associée aux pires résultats d’AVC Réaction indésirable indépendante du
pronostic Facteur de risque de transformation
hémorragique Hypoglycémie
Associée aux déficits neurologiques focauxo Aphasie, hémiparésie, variations de l’état
mental
Facteurs contribuant au dommage ischémique : Température du corps
Hyperthermie Réaction indésirable sur les résultats Peut s’avérer une cause secondaire d’AVC La réduction de la fièvre peut améliorer le
pronostic
Facteurs contribuant au dommage ischémique : Saturation en oxygène
L’hypoxie peut exacerber et aggraver le dommage ischémique
Examiner les causes possibles des difficultés respiratoires Pneumonie Obstruction partielle des voies respiratoires Hypoventilation Atélectasie
Oxygène d’appoint si l’oxymétrie de pouls < 92 %
Imagerie du cerveau, imagerie de l’artère carotide et
évaluation de la dysphagie
Recommandation en matière d’imagerie du cerveau
Tous les patients présumés atteints d’un AVC aigu doivent être immédiatement soumis à une imagerie du cerveau
Dans la plupart des cas, la méthode de choix est la tomodensitométrie (TDM) sans contraste
Si l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est utilisée, elle devrait comprendre des séquences de diffusion pondérée permettant de déceler l’ischémie ainsi que des séquences en écho de gradient et des séquences FLAIR pour déceler l’hémorragie (CSQCS, RCP, NZ;
données probantes B)
Tomodensitométrie sans contraste : AVC aigu
www.strokecenter.org
IRM d’une séquence de diffusion pondérée : AVC aigu
Gladstone, 2005
Recommandation en matière d’imagerie de l’artère carotide
L’imagerie de l’artère carotide doit être effectuée dans les 24 heures qui suivent une ICT dans le territoire carotidien ou un AVC non invalidant sauf si le patient n’est clairement pas admissible à une endartériectomie carotidienne (CSQCS, BPS-WG, SIGN 14; données probantes B)
Échographie Doppler de l’artère carotide
www.pacificvascular.comwww.texasheartinstitute.org
Recommandations relatives à l’évaluation de la dysphagie
La déglutition de tous les patients avec AVC devrait être évaluée à l’aide d’un protocole simple, valide et fiable administré au chevet du patient avant de permettre l’absorption orale de liquides ou d’aliments (CSQCS, SCORE, SIGN 78, NZ; données probantes B)
Les patients avec AVC qui présentent des symptômes de dysphagie ou d’aspiration pulmonaire devraient subir une évaluation clinique complète de la déglutition par un orthophoniste ou autre spécialiste ayant reçu une formation appropriée, qui devrait conseiller la consistance appropriée du régime alimentaire et des liquides pour une déglutition sans danger (RCP, CSQCS, SCORE, NZ; données probantes A)
Traitement à l’aspirine en phase aiguë, traitement thrombolytique en phase aiguë et soins en unité de
l’AVC
Traitement à l’aspirine en phase aiguë Après que l’imagerie du cerveau ait permis
d’éliminer la possibilité d’une hémorragie intracrânienne, tous les patients avec AVC en phase aiguë devraient recevoir immédiatement une dose de charge non renouvelable d’au moins 160 mg d’acide acétylsalicylique (AAS) (RCP, NZ, SIGN 13; données probantes A)
Traitement à l’aspirine en phase aiguë
Chez les patients qui reçoivent un tPA, l’administration d’AAS doit être reportée jusqu’à ce que la tomodensitométrie effectuée 24 heures après la thrombolyse ait exclu l’hémorragie intracrânienne (RCP, NZ; données probantes A)
L’administration d’AAS (50-325 mg/jour) doit se poursuivre indéfiniment ou jusqu’à ce qu’un traitement antithrombotique de rechange soit amorcé (RCP; données probantes A)
Les patients dysphagiques peuvent recevoir l’AAS par sonde d’alimentation entérale ou suppositoire rectal (RCP; données probantes A)
Traitement thrombolytique en phase aiguë Tous les patients atteints d’AVC ischémique aigu
doivent être évalués pour déterminer s’ils sont admissibles au traitement par tPA par voie i.v. à l’aide des critères de l’étude portant sur l’utilisation du tPA pour l’AVC effectuée par le NINDS
L’administration d’un tPA doit être conforme aux lignes directrices de l’American Stroke Association (ASA, CSQCS, RCP; données probantes A-B) Le tPA doit être administré à tous les patients admissibles
dans l’heure suivant leur arrivée à l’hôpital (CSQCS, RCP; données probantes B-C)
Traitement thrombolytique en phase aiguë Réacheminement et rapatriement
médicaux Triage Critères d’admissibilité et d’exclusion Équipe de soins pour AVC Ordonnances d’un tPA Temps cibles
Traitement thrombolytique en phase aiguë : Redirection et rapatriement médicaux Ententes officielles de redirection et transfert :
Assurent l’accès au tPA pour les patients admissibles et identifiés atteints d’AVC
SMU/personnel paramédical formé pour évaluer et identifier les candidats admissibles possibles et activer le code AVC
Ambulance dirigée vers le centre régional pour AVC Renseignements requis : heure approximative d’arrivée,
symptômes du patient, heure établie du début de l’AVC Les patients ne répondant pas aux critères d’admissibilité sont
transportés vers l’établissement d’urgence le plus proche Ententes de rapatriement
Facilitent l’administration de soins plus près de la résidence du patient lorsque les soins du
centre pour AVC sont terminés
Traitement thrombolytique en phase aiguë : Triage préhospitalier et critères d’admissibilité Triage préhospitalier
Évaluation rapide à l’aide d’un protocole d’AVC aigu comprenant des critères d’admissibilité
Évaluations primaire et secondaire Critères d’admissibilité
Apparition aiguë de nouveaux déficits neurologiques avec heure de début précise et concordant avec la maladie cérébrovasculaire dans les hémisphères du cerveau
Le déficit doit être d’une gravité entraînant une diminution de la qualité de vie
Capacité à terminer toutes les investigations dans un délai de trois heures
Consentement éclairé
Traitement thrombolytique en phase aiguë : Triage Triage au service d’urgence
Échelle canadienne de triage et de gravité (ÉTG) Niveau II très urgent
Triage des patients d’AVC présuméso Voies aériennes, respiration, circulationo Neurologique : Niveau de conscience, faiblesse des
membres, trouble de la parole, perturbation visuelleo Antécédents (survol) : Niveau d’indépendance
fonctionnelle précédento Heure de l’apparition de l’AVC :
confirmée < 3 heures
Traitement thrombolytique en phase aiguë : Critères de triage et d’exclusion Critères d’exclusion (lignes directrices 2007 de l’ASA)
Signes neurologiques se résorbant spontanément Symptômes d’un AVC suggérant une hémorragie sous-
arachnoïdienne Apparition des symptômes > 3 heures Traumatisme crânien ou AVC antérieur dans les trois mois
précédents Infarctus du myocarde dans les trois mois précédents Hémorragie gastrointestinale ou des voies urinaires dans les
21 jours précédents Intervention majeure dans les 14 jours précédents Ponction artérielle dans un site non compressible dans les
7 jours précédents Antécédents d’hémorragie intracrânienne
Traitement thrombolytique en phase aiguë : Critères de triage et d’exclusion Critères d’exclusion d’un tPA par voie i.v. (AHA 2007)
Tension artérielle élevée > 185/110 mm Hg ne répondant pas au traitement
Signe de saignement actif ou de traumatisme aigu (fracture) à l’examen
Prise d’un anticoagulant oral et RIN >/= 1,5 (1,7) Prise d’héparine dans les 48 heures précédentes avec résultats
anormaux à l’épreuve aPTT Numération plaquettaire < 100 000 mm3
Glycémie < 2,7 mmol/L ou > 22 mmol/L Convulsions avec déficits neurologiques résiduels postcritiques Signe d’infarctus multilobé établi par TDM impliquant > 1/3 de
l’hémisphère cérébral ou hémorragie cérébrale Le patient et la famille ne consentent pas au traitement
Gestion optimale des soins de l’AVC avec un tPA : Équipe de soins pour AVC Avantages
Réduction du délai avant le traitement définitif Notification et mobilisation précoces réduisent davantage le
délai Essentielle à un diagnostic et traitement rapides
Composition Stade de soins Expert en AVC, médecin d’urgence ou médecin de famille Personnel médical, personnel infirmier, professionnels
paramédicaux Survivant d’un AVC, famille, réseau de soutien au centre de l’équipe
Gestion optimale des soins de l’AVC avec un tPA : Ordonnances relatives à un AVC Noter l’apparition de l’AVC (heure à laquelle l’état du patient était encore
normal) Signes vitaux incluant température, saturation en O2, évaluation
neurologique Glycémie capillaire Analyses du sang immédiates : électrolytes, azote uréique, créatinine,
glycémie, formule sanguine, temps de céphaline, RIN, test de grossesse ECG à 12 dérivations O2 à 2 L/min par canule nasale pour saturation en oxygène < 92 % Solution saline par voie i.v. pour garder la veine ouverte,
dispositif saline-lock Estimation du poids du patient (kg) TDM sans contraste de la tête immédiate Activer le code AVC si < 3 heures Minimiser les interventions invasives
telles qu’un cathétérisme
Gestion optimale des soins de l’AVC avec un tPA : Temps cibles de tPA Une réponse rapide d’urgence coordonnée
contribue à un diagnostic et un traitement précoces Arrivée-triage 1 minute Arrivée-notification de l’équipe de soins pour AVC 15 minutes Arrivée-TDM 25 minutes Arrivée-aiguille 60 minutes
Effets indésirables d’un tPA : Hémorragie Saignement superficiel
Observer les sites de saignement potentiels : ponction veineuse, artérielle, lacérations, etc.
Éviter les interventions invasives pendant le tPA et dans les 24 heures suivantes
Traiter par compression Surveiller toutes les sécrétions en cas de saignement
Hémorragie intracrânienne Observer s’il y a détérioration de l’état neurologique Si une hémorragie est soupçonnée, arrêter le tPA Effectuer la TDM et obtenir le bilan de coagulation
Effets indésirables du tPA : Œdème de Quincke Évaluation du risque
S’informer si le patient a déjà présenté un œdème de Quincke dans le passé
Obtenir l’historique d’utilisation d’inhibiteurs de l’ECA
Même si les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ATII) n’ont pas été mis en cause dans l’œdème de Quincke, la prudence est de mise chez les patients qui ont déjà été traités par des antagonistes de l’ATII
Effets indésirables d’un tPA : Œdème de Quincke Surveillance
Observer s’il y a œdème de Quincke au niveau de la face, de la langue et/ou du pharynx 30 minutes, 45 minutes, 60 minutes et 75 minutes suivant le début de la perfusion de tPA et ensuite périodiquement pendant 24 heures
www.heartandstroke.ca/profed
Recommandations relatives aux soins en unité de l’AVC Les patients admis à
l’hôpital à cause d’un AVC aigu doivent être traités dans une unité interdisciplinaire de l’AVC (CSQCS, SCORE, SIGN 64; données probantes A)
www.healthsystem.virginia.edu/internet/neurology-training/images/fellowship_stroke/6C_conversation.jpg
Recommandations relatives aux soins en unité de l’AVC Éléments clés
Une unité de l’AVC est une unité distincte et spécialisée dans un hôpital réservée aux patients avec AVC (Australie, RCP; données probantes A/I)
Recommandations relatives aux soins en unité de l’AVC L’équipe interdisciplinaire de base devrait
être composée du niveau approprié de personnel médical, infirmier, de nutrition, d’ergothérapie, de physiothérapie, de travail social et d’orthophonie
Parmi les disciplines additionnelles, mentionnons la pharmacie, la (neuro)psychologie et la thérapie par les loisirs
Recommandations relatives aux soins en unité de l’AVC L’équipe interdisciplinaire devrait évaluer
les patients dans les 48 heures qui suivent leur admission et préparer un plan de gestion
Les cliniciens devraient utiliser des évaluations standard valides pour mesurer les incapacités reliées à l’AVC et évaluer l’état fonctionnel du patient (RCP, Groupe de travail; données probantes III)
Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales :
Gestion de l’hémorragie sous-arachnoïdienne et intracérébrale
Gestion de l’hémorragie sous-arachnoïdienne et intracérébrale Une consultation neurochirurgicale urgente devrait avoir lieu
pour établir le diagnostic et déterminer les soins de tous les patients souffrant d’hémorragie sous-arachnoïdienne présumée (Groupe de travail; données probantes B)
Une consultation neurochirurgicale urgente devrait avoir lieu pour évaluer la nécessité d’une craniotomie pour l’évacuation de l’hémorragie de tous les patients souffrant d’hémorragie cérébelleuse (Groupe de travail; données probantes C)
Les patients souffrant d’hémorragie intracérébrale sus-tentorielle devraient être soignés dans une unité de soins de l’AVC,(Groupe de travail; données probantes B-C)
Soins actifs des patients ayant subi un AVC ischémique aigu
Complications de l’AVC aigu
Pression intracrânienne accrue et œdème cérébral Se produisent généralement entre le troisième et le cinquième
jour Courants chez les patients avec occlusion du tronc de l’artère
cérébrale moyenne L’enflure précoce a été attribuée à l’œdème de reperfusion et
aux effets possibles du tPA (ASA, 2007) Œdème cérébral malin : les patients ayant un important
infarctus territorial qui enfle dans les 24 heures et causant une herniation cérébrale
Infarctus cérébelleux : apnée soudaine avec compression du tronc cérébral et arythmies cardiaques
AVC de la circulation antérieure : faible risque (10-20 %) (Alexandrov et Grotta, 2002; del Zoppo et al., 1998)
L’incidence d’œdème dans le cas d’AVC de la circulation postérieure est inconnue
Pression intracrânienne accrue et œdème cérébral Certains signes prédisent la détérioration
clinique Analyse multidimensionnelle : antécédents
d’hypertension, d’insuffisance cardiaque, de numération élevée de globules blancs, de présence d’hypodensité de l’artère cérébrale moyenne de > 50 % et d’un territoire vasculaire additionnel (Kasner et al., 2001)
But de la prise en charge : Prévention d’une détérioration accrue
Pression intracrânienne accrue Signes et symptômes précoces
du niveau de conscience dû au changement d’oxygène et à la compression du SRA
Dysfonctionnement de la pupille causé par la compression du 3e nerf crânien
Faiblesse motrice due à la pression du système pyramidal
Déficit sensoriel causé par la compression des voies ascendantes
Nerf crânien – compression des nerfs moteurs extraoculaires (III, IV, VI)
Maux de tête
Pression intracrânienne accrue Signes et symptômes tardifs
du niveau de conscience – coma Vomissements causés par la compression du quatrième
ventricule et du tronc cérébral Pupille : plus dilatée fixe Hémiplégie Gesticulation-flexion (décortication), extension
(décérébration) Signes vitaux – écart de la pression différentielle, de
la fréquence du pouls, irrégularités respiratoires Perte des réflexes cornéen et nauséeux
Œdème cérébral
P = pressionwww.heartandstroke.ca/profed
Déplacement du tissu cérébral
Détérioration clinique
P1 P2 P1 P2 P1 P2
P1 = P2 P1 > P2 P1 >> P2
Pression intracrânienne accrue et œdème cérébral Stratégies de prise en charge
Évaluation (échelle de coma Glasgow) Restriction liquidienne Traitement de l’hypoxie, de l’hypercapnie et de
l’hyperthermie Élévation de la tête de lit de 30° Médicaments antihypertenseurs qui causent la
vasodilatation : à éviter Stade tardif : hyperventilation, diurétiques
osmotiques, drainage de l’excès de liquide céphalorachidien, chirurgie de décompression, hypothermie
Transformation hémorragique Plusieurs infarctus présentent certains éléments de
présence d’hémorragie pétéchiale Plus courante dans la deuxième semaine suivant
l’AVC et les AVC majeurs Emplacement, taille et cause de l’AVC L’utilisation de tous les antithrombotiques,
spécialement les anticoagulants et les agents thrombolytiques, augmente le risque
Le traitement dépend de l’ampleur du saignement et de la présentation
clinique
Convulsions
Fréquence au cours des premiers jours : 2-23 %
Le même traitement que pour une maladie neurologique
Anticonvulsivants prophylactiques non recommandés
Évaluation et traitement de la douleur à l’épaule L’évaluation de la douleur à l’épaule doit
être effectuée dans le continuum des soins Les facteurs qui contribuent à la douleur à
l’épaule ou l’exacerbent doivent être déterminés et gérés de façon appropriée Le personnel et les soignants doivent recevoir une
éducation sur la manipulation appropriée (RCP, SCORE; données probantes B)
Il faut envisager l’utilisation d’une écharpe pour le bras (RCP; données probantes A)
Évaluation et traitement de la douleur à l’épaule Des stratégies de protection des articulations devraient
être adoptées pour minimiser les traumatismes : L’épaule ne devrait pas être passivement manipulée au-delà de 90
degrés de flexion et d’abduction à moins que l’omoplate ne soit tournée vers le haut et l’humérus, pivoté latéralement (SCORE; données probantes A)
Les poulies en hauteur ne devraient pas être utilisées (Ottawa Panel; données probantes A)
Le membre supérieur doit être manipulé avec soin lors des activités fonctionnelles (SCORE; données probantes B)
Le personnel devrait positionner les patients, qu’ils soient couchés ou assis, de manière à minimiser le risque de complications telles que la douleur à l’épaule (RCP; données
probantes B)
Évaluation et traitement de la douleur à l’épaule La douleur à l’épaule et les limitations
dans l’amplitude des mouvements devraient être soignées par des techniques douces d’étirement et de mobilisation axées en particulier sur la rotation et l’abduction externe (SCORE; données probantes B)
Ressources American Association of Neuroscience Nurses
www.aann.org American Stroke Association
www.strokeassociation.org Brain Attack Coalition
www.stroke-site.org Programme éducatif canadien sur
l’hypertensionwww.hypertension.ca/chep/fr/default.asp
Stratégie canadienne de l’AVCwww.canadianstrokestrategy.ca
European Stroke Initiativewww.eusi-stroke.com
Ressources Fondation des maladies du cœur
www.heartandstroke.ca/profed Fondation des maladies du cœur du Canada
www.fmcoeur.ca Internet Stroke Centre
www.strokecenter.org National Institute of Neurological Disorders and Stroke
www.ninds.nih.gov National Stroke Association
www.stroke.org/site/PageServer?pagename=HOME Scottish Intercollegiate Guidelines Network
www.sign.ac.uk Info AVC
www.med.mcgill.ca/strokengine/index-fr.html