dott.ssa Sabrina BeltraminiU.O.S. Gestione e Innovazione della Logistica del

FarmacoU.O. FARMACIA

OSPEDALE POLICLINICO SANMARTINO

Farmaconutrizione e farmacoeconomia

FARMACONUTRIZIONE

PAZIENTE

CLINICI

NUTRIZIONISTA

FARMACISTA

INFERMIERI

MALNUTRIZIONE “squilibrio cellulare tra apporto di nutrienti e di energia e la quantità di questi necessaria al corpo per garantire la crescita, la manutenzione, e le funzioni specifiche dell’organismo”• Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)

FARMACONUTRIZIONE

POSSIBILITÀ DI MODULARE ALCUNE RISPOSTE: BIOLOGICHE, FISIOLOGICHE E/O PATOLOGICHE ATTRAVERSO LA SOMMINISTRAZIONE ORALE O PARENTERALE DI DOSI FARMACOLOGICHE DI SINGOLI PRINCIPI

NUTRITIVI.

I BENEFICI OTTENUTI DALLA SOMMINISTRAZIONE DI TALI SUBSTRATISONO IN PARTE O IN TUTTO INDIPENDENTI DAL MIGLIORAMENTODELLO STATO NUTRIZIONALE, MA APPAIONO LEGATI ALLE LOROPROPRIETÀ CHIMICHE E FISIOLOGICHE INTRINSECHE

STEPVALUTAZIONE RISCHIO NUTRIZIONALE• Identificazione degli obiettivi• Identificazione dei fabbisogni

SCELTA DELLA VIA DI SOMMINISTRAZIONE• NUTRIZIONE ENTERALE• NUTRIZIONE PARENTERALE• NUTRIZIONE NE NP MISTA

SCELTA DEI FABBISOGNI E DELLE MISCELE• Stesura del programma nutrizionale e scelta dei parametri

di monitoraggio

Aspen 2016

MALNUTRIZIONE

PROBLEMA IMPORTANTE, SPESSO NON RICONOSCIUTOPREVALENZA• 20 - 50% dei pazienti ospedalizzati• 46% pazienti medici• 27% pazienti chirurgici• 43% pazienti anziani• 53% pazienti con frattura di femore

(Undernutrition in the UK. The British Nutrition Foundation -2003

MALNUTRIZIONE: • CALO PONDERALE > 10% rispetto al

peso abituale in sei mesi -maggiore del 5% in un mese.

• In assenza del peso abituale può essere considerato indicativo di malnutrizione un peso corporeo inferiore del 20% rispetto al peso ideale

(INDICE DI MALNUTRIZIONE:BMI o indice di massa corporea)un valore di BMI inferiore a 20 kg/m²

CONDIZIONI DI MODIFICHE FABBISOGNI• SEPSI• TRAUMI• USTIONI• NEOPLASIE • INTERVENTI CHIRURGICI• MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE

INTESTINALI

Iponutrizione si verifica se l’apporto di energia e nutrienti è insufficiente a soddisfareIl fabbisogno energetico e nutrizionale dell’individuo

PROBLEMA IMPORTANTE, SPESSO NON RICONOSCIUTO

• Pochi sforzi per creare consapevolezza su larga scala• medici, farmacisti e infermieri carenti di conoscenze

specifiche (o di formazione adeguata) circa i rischi associati alla malnutrizione ed i benefici della supplementazione nutrizionale

• mancato riconoscimento della nutrizione come elemento fondamentale nel trattamento generale del paziente

• insufficiente organizzazione dei servizi nutrizionali• esempio mancanza di un team che si occupi di

tematiche nutrizionali• mancanza di politiche gestionali e di protocolli di

trattamento inerenti la malnutrizione,• scarso coordinamento tra ospedale e servizi sociali e

mancanza di follow-up a domicilio

Malnutrizione legata alla patologia

• Scarso appetito legato alla patologiao ai trattamenti farmacologici

• Assunzione del cibo difficoltoso• Affaticamento e minor tono muscolare• Inadeguata presentazione degli alimenti ai pazienti

ospedalizzati e negli istituti ricovero• Scarsa palatabilità e rigidità degli orari• Fornitura inadeguata di integrazione nutrizionale

Ridotta capacità funzionaleRiduzione della funzionalità immunitariaAumento delle infezioni Compromissione del sistema GIAumento della morbilità Rallentamento riabilitazione Riduzione qualità di vitaAumento durata di degenza Aumento dei costi sanitari e socialiAumento della mortalità

A COSA PUO’ PORTARE LA MALNUTRIZIONE?

NUTRIZIONE ARTIFICIALE

La NA è una terapia mediante la quale e possibile soddisfareinteramente i fabbisogni nutrizionali di soggetti non in gradodi alimentarsi naturalmente.

INTERVENTO TERAPEUTICOINTEGRANTE IL TRATTAMENTO

FARMACOLOGICO O CHIRURGICO

Nutrizione enterale (NE)infusione di miscele

nutritive nella via digestiva (stomaco; digiuno)

attraverso un sistema artificiale (sonda o stomia)

Nutrizione parenterale (NP) infusione di

soluzione nutrizionale in un vaso venoso, periferico

o centrale (vena cava)

Criteri di scelta

NUTRIZIONE ENTERALE VS NUTRIZIONE PARENTERALE

VANTAGGI NE VS NP• Mantenimento dell’integrità

anatomo-funzionale della mucosa intestinale

• Migliore e maggiore utilizzazione dei substrati nutritivi

• Minore incidenza di complicanze sia metaboliche che settiche

• Maggior facilità e sicurezza di somministrazione

• Minor costo

SVANTAGGI E CONTROINDICAZIONI NE VS NPT• Occlusione o subocclusione cronica

intestinale di origine meccanica;• Fistole digiunali o ileali ad alta portata

(output > 400 ml/die)• Grave ischemia intestinale su base non

ipovolemica;• grave alterazione della funzione

intestinale secondaria• GESTIONE DIARREA

VANTAGGI NP: COPERTURA TOTALEFABBISOGNI .PIU’FACILE FORNIRE LE CALORIE NECESSARIE

PAZIENTE IN TERAPIA INTENSIVA

PAZIENTI TRAPIANTI MIDOLLO

PERIOPERATORIO

AFFETTI DA MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI

PAZIENTE DIABETICO

PAZIENTE AIDS

PAZIENTE GERIATRICO

PAZIENTE CON INSUFFICIENZA EPATICA E PANCREATITE ACUTA

PAZIENTE CON INSUFFICIENZA RENALE

PAZIENTE CON SEPSI

PAZIENTE CON INSUFFICIENZA CARDIACA

PAZIENTE CON INSUFFICIENZA RESPIRATOPRIA

PAZIENTE CON POLITRAUMA E TRAUMA CRANICO GRAVE

PAZIENTE USTIONATO

LINEE GUIDA SINPE 2002

– Fabbisogno proteico (azotato)– Fabbisogno calorico– Fabbisogno lipidico– Fabbisogno idrico– Fabbisogno elettrolitico– Fabbisogno vitaminico– Fabbisogno oligoelementi

Fabbisogni nutrizionali

Giuseppe Arcimboldo Giardiniere

NUTRIZIONE PARENTERALE

RACCOMADAZIONI SULL’ APPORTO PROTEICO

2,0˃ g/kg- OBESI SCCM/ASPEN 2016

1,2-2,0 g/kg-PAZIENTE CRITICO-SCCM/ASPEN 2016

1,2 g/kg- PAZIENTE CRITICO-ESPEN

0,8 g/kg- INDIVIDUI NORMALI

Le linee guida europee e americane più recenti riportano l’importanza dellasomministrazione delle proteine per il mantenimento della massa magra alcontrario di quanto indicato fino a qualche anno fa dove venivanosomministrati prevalentemente i carboidrati.

MISCELE NUTRIZIONALI PER NP-Reperite e fornite dalla Farmacia comespecialità medicinali-Allestite presso la Farmacia, come preparati

galenici magistrali, in base ad una prescrizionemedica destinata ad un determinato assistito(“personalizzate”)- Reperite e fornite dalla Farmacia comepreparazioni galeniche officinali (allestite pressoun’officina industriale), su specifica formulazionemedica, secondo normativa vigente

FORMULAZIONE SACCHE PREMISCELATE DISPONIBILI PRESSO LA U.O. FARMACIA OSPEDALE POLICLINICO SAN MARTINO

ALLESTIMENTO CENTRALIZZATOSACCHE PERSONALIZZATE PRESSO U.O. FARMACIA

OSPEDALE POLICLINICO SAN MARTINO

SE POI PARLIAMO DI CASI PARTICOLARI…

• Pazienti chirurgici (patologie addominali)• Pazienti area critica (ICU)• Pazienti ustionati• Pazienti oncologici

CAMBIANO ANCHE I FABBISOGNI

• MALATO CRITICO: FINESTRA CALORICA MOLTO RISTRETTA

EVITARE SIA IPER CHE IPO NUTRIZIONE

25-30 Kcal/kg/die

Fondamentale è apporto proteico per mantenere la massa magra : 1,2-2g/kg/die RIDUZIONE DELLA MORTALITA’ NEI PAZIENTI CRITICI

IMPORTANTE GARANTIRE 80% FABBISOGNO CALORICO E PROTEICO ENTRO LE PRIME 48-72 ORE DAL RICOVERO

IMMUNONUTRIZIONE

• ARGININA• GLUTAMINA• GLI ACIDI GRASSI ω-3• I NUCLEOTIDI

UTILIZZARE PRINCIPI NUTRITIVI PER FAVORIRE LA DIMINUZIONE DELLOSTATO DI IPER-INFIAMMAZIONE E/O FAVORIRE L’AZIONE DEL SISTEMAIMMUNITARIO PER VIA ENTERALE

FARMACONUTRIENTI

IMMUNONUTRIZIONE

26 trials-2496 pzRiduzione del 36% di incidenza complicanze infettive-1.88 gg di degenza

NON SEMBRA AVER EFFETTOSULL’INCIDENZA DELLA MORTALITA’

ARGININAPRO E CONTRO

Utile nel pre-peri e post operatorio della chirurgia oncologica GI per la riduzione delle infezioni/fistole

REVIEW SISTEMATICA DI ARTICOLI RILEVANTIE PRESENTI SUI PRINCIPALI DATABASE SCIENTIFICI DAL 1990 AL 2010:DIETE ARRICCHITE IN ARGININA MIGLIORANO ESITI CLINICI NEI PZ CHIRURGICI E DOVREBBERO ESSERE PRESCRITTI ATUTTI I PZ CON CHIRURGIA ELETTIVA

E CHE PRESENTANO RICHIO DI COMPLICANZE INFETTIVE

IMPIEGO DI ARGININA è CONTROINDICATO NEI PAZIENTI CON SEPSI GRAVE PERCHE’ POTREBBEINDURRE UN’ECCESSIVA PRODUZIONE

iNOS (ossido nitrico sintasi inducibile).

GLUTAMINAAminoacido non essenziale sintetizzato in grande quantità nell’organismo (30% della concentrazione plasmatica di aa liberi) •Carburante principale per le cellule a rapida proliferazione (enterociti, linfociti) •Aiuta a mantenere l’integrità intestinale conservando la funzione barriera •Riduce la degradazione muscolare •Modula la risposta infiammatoria •Protegge dal danno ossidativo

ACIDI GRASSI OMEGA-3

• GLI ACIDI GRASSI ω-3: SOSTITUISCONO GLI ACIDI GRASSI ω-6 ALL’INTERNO DELLE MEMBRANE CELLULARI DELLE CELLULE DEL SISTEMA IMMUNITARIO RIDUZIONE INFIAMMAZIONE CON SINTESI DI LEUCOTRIENI E PROSTAGLANDINE

Gli Omega-3 (o PUFA n-3) sono una categoria di acidi grassi essenziali polinsaturi presenti nelle membrane cellulari per il mantenimento dell’integrità •I principali acidi grassi del gruppo omega-3 sono: acido α-linolenico (18:3; ALA) acido eicosapentaenoico (20:5; EPA) acido docosaesaenoico (22:6; DHA) •Gli acidi EPA e DHA possono essere sintetizzati dall'organismo umano a partire dall'ALA, ma in piccole quantità.

ω-6:ω-3 rapporto: 2-4:1

ω-6 PUFA Pro-infiammatoria

ω-3 PUFAAnti-infiammatoria

(Meno pro infiammatoria)

ω-6 e ω-3 influenze opposte

•Un’ eccessiva presenza di omega 6 porta ad una esagerata risposta infiammatoria (SIRS), bilanciata da una naturale reazione anti-infiammatoria (CARS).•omega 6 e omega 3 porta ad uno stato di omeostasi e al non sviluppo di SIRS e CARS.

Omeostasi infiammatoria

SIRS

CARS

Tempo SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome= Sindrome da effetto infiammatorio sistemicoCARS: Compensatory-Anti-Inflammatory Response Syndrome= Sindrome da effetto compensatorio anti infiammatorio

Influenza del rapporto ω3 : ω6 su SIRS e CARS

Danno e disfunzione d’organo

Immunosoppressione = Complicazioni infettive

Grimminger F et al., Clinical Nutrition 21 (2002) 23-29, supplement 2

Predominio di ω6

Bilanciato ω3 : ω6

FARMACOMUTRIZIONE PREOPERATORIA IN ORL (CHIRURGIA ONCOLOGICA FARINGO-LARINGEA)

VIVARELLI R, BERSELLI, ET AL NUTRITIONALTHERAPY AND METABOLISM SINPE 2010

• Due gruppi candidati a chirurgia maggiore• Gruppo IMN (35pz)Trattamento

immunomodulatore per os nei 7 giorni pre-intervento

• Gruppo controllo (30pz)• Tutti e due nutrizione SNG dal primo giorno

Complicanze infettive inf.IMN 31.4% vs 56.6%Sovrapponibili complicanze chir.

Degenza media 20.8+/-11.8 IMN32.5+/-15-5 CTR

DAL PUNTO DI VISTA ECONOMICO

RISPARMIO DI 3.300 DOLLARI PER COSTI

BASATI SULLA RIDUZIONE DEI TASSI DI

COMPLICANZE INFETTIVE

RISPARMIO DI 6.000 DOLLARI PER COSTI

BASATI SULLA DURATA DELLA DEGENZA

OSPEDALIERA

2012

DAL PUNTO DI VISTA ECONOMICO

Gruppo immunonutrizionePre-operatoria

Gruppo trattamento convenzionale

Costo medio complic/pz (€) 4639 6178

Costo medi dei pz con complicanze (€)

8793 (38 pz con complic) 10494 (51 pz con complic)

Costo medio tot per pz randomizzato (€)

1872 3122

ANALISI IMPATTO ECONOMICO LINEE GUIDA ESPEN

PAZIENTI CON DIAGNOSI PRINCIPALEDI TUMORE GASTROINTESTINALE SOTTOPOSTI AD

INTERVENTI CHIRURGICI DI RESEZIONE GASTROESOFAGEA, PANCREATECTOMIA E

RESEZIONE COLON-RETTALE

SIMULAZIONE DI BUDGET IMPACT CON LA PROSPETTIVA DEL SSN NELL’APPLICAZIONE DELLE LINEE GUIDA EUROPEE

EVIDENZE DI LETTERATURA DELLA NUTRIZIONE IMMUNOMODULANTEVANTAGGI DI OUTCOME

Somministrazione:• peri-operatoria di 5/7 giorni prima e 5/7 giorni dopo per i pazienti normonutriti• fino a 10/14 giorni prima nel caso di soggetti in stato di malnutrizione.

MATERIALI E METODI

VALUTAZIONE STUDI PUBBLICATI

ANALISI IMPATTO ECONOMICO LINEE GUIDA ESPEN

RISULTATI:RIDUZIONE DEL COSTO MEDIO DEI RICOVERI: 813 EURO PER I NORMONUTRITI1.249 EURO PER I MALNUTRITI

CASISTICA:POPOLAZIONE TARGET PER TIPOLOGIA

La IMN si dimostra quindi cost saving: A LIVELLO NAZIONALE

INVESTIMENTO ANNUO PARI A € 7,6 MLN

RISPARMI POTENZIALI PER € 22,6 MLN

RISPARMIO FINALE ANNUO DI € 15,0 MLN.

CONCLUSIONI

• Necessario creare dei team multidisciplinari per la valutazione dello stato nutrizionale del paziente e per migliorare intervento terapeutico con maggior coinvolgimento farmacista ospedaliero e territoriale

• Ormai consapevoli dell’efficacia dei supporti nutrizionali enterali in termini di costi nella lotta alla malnutrizione

• facilitare l’accesso alle terapie pre-operatorie dei pazienti chirurgici (immunoterapia)

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

I regimi nutrizionali

• Calorie non proteiche: 20-30 Kcal/kg peso corporeo.

• Ripartizione glucosio: lipidi (%) = 70:30 o 60:40.

• 0.2-0.35 g Azoto/kg peso corporeo.• Privilegiare la via enterale.

Criteri di scelta delle miscele per NE

– Relativi al paziente• Patologia di base/stato metabolico• Funzione gastrointestinale

– Relativi alla sede dell’infusione

– Caratteristiche nutrizionali della miscela

Alterazioni immunologiche