preskas tb paru bta positif
DESCRIPTION
slide pulmonologicoassTRANSCRIPT
TUBERCULOSIS PARU BTA (+)
Presentasi kasus oleh:Putri Balqis
Pembimbing:Dr. Yunita Arliny, M.Kes, Sp.P
BAGIAN/SMF ILMU PULMONOLOGI & KESEHATAN RESPIRASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
RSUD dr.ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH
IDENTITAS PASIEN Nama : HT Tanggal lahir/Umur : 7 Januari 1944 / 71 tahun Alamat : Desa Lambada Lhok, Baitussalam, Aceh Besar Agama : Islam Suku : Aceh No. CM : 1-00-99-68 BB : 39 kg TB : 162,5 cm BMI : 14,8 kg/cm2 (underweight) Tgl Masuk : 8 Juli 2014 Tgl Pemeriksaan : 16 Juli 2014
Keluhan Utama Batuk yang lama
Keluhan Tambahan Badan terasa lemas
RPS Batuk berdahak Bercampur darah (-) Sesak (+) pada saat batuk dan setelahnya Demam (-) Berkeringat malam (+) saat tidur Tidak nafsu makan Berat badan menurun Mual (-) muntah (-) BAK dan BAB normal
Riwayat Penyakit Dahulu Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga Disangkal
Riwayat Penggunaan Obat Penggunaan (OAT) disangkal Obat batuk biasa didapatkan dari puskesmas
setempat. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok (+) sudah berhenti sejak 3 tahun yang lalu.
PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : compos mentis Tekanan Darah : 120/50 mmHg Denyut Nadi : 116 x/menit Frekuensi Nafas : 35 x/menit Suhu Tubuh :38,7 °C
Kulit Keadaan : normal Warna : sawo matang Parut/scar : tidak dijumpai Sianosis : tidak dijumpai Pucat : tidak dijumpai
Kepala Wajah
simetris, deformitas (-), hiperpigmentasi (-), urtikaria (-)
Mata udem palpebra (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera
ikterik (-/-), sekret (+/+), refleks cahaya (+/+), pupil bulat isokor 3 mm/3 mm
Telinga serumen (+/+), normotia
Hidung sekret (+/+), napas cuping hidung (-)
Mulut Bibir
simetris, bibir kering, sianosis (-) Lidah
beslaq (-) ada bintik kekuningan
Leher Inspirasi : simetris, retraksi (-) Palpasi : TVJ R-2 cmH2O
Pembesaran kelenjar getah bening (-)
THORAXINSPEKSI THORAX ANTERIOR
PULMO DEXTRA PULMO SINISTRA
Statis/diam (tidur) Bentuk: Pectus excavatum
Pergerakan: simetris Retraksi: -
Bentuk toraks: Pergerakan: Simetris Retraksi: -
Dinamis (bergerak/duduk) Bentuk toraks: Simetris Retraksi: -
Bentuk toraks: Simetris Retraksi: -
INSPEKSI THORAX POSTERIOR
PULMO DEXTRA PULMO SINISTRA
Statis/diam (tidur) Bentuk toraks: Simetris
Bentuk toraks: Simetris
Dinamis (bergerak/duduk)
Bentuk toraks: Simetris
Bentuk toraks: Simetris
THORAXPALPASI THORAX ANTERIOR
PULMO DEXTRA PULMO SINISTRA
Lapangan paru superior SF (N), NT (-) SF (N), NT (-)
Lapangan paru media SF (N), NT (-) SF (N), NT (-)
Lapangan paru inferior SF (N), NT (-) SF (N), NT (-)
PALPASI THORAX POSTERIOR
PULMO DEXTRA PULMO SINISTRA
Lapangan paru superior SF (N), NT (+) SF (N), NT (+)
Lapangan paru media SF (N), NT (+) SF (N), NT (+)
Lapangan paru inferior SF (N), NT (+) SF (N), NT (+)
THORAXPERKUSI THORAX ANTERIOR
PULMO DEXTRA PULMO SINISTRA
Lapangan paru superior Sonor Sonor
Lapangan paru media Sonor Sonor
Lapangan paru inferior Sonor Sonor
PERKUSI THORAX POSTERIOR
PULMO DEXTRA PULMO SINISTRA
Lapangan paru superior Sonor Sonor
Lapangan paru media Sonor Sonor
Lapangan paru inferior Sonor Sonor
THORAXAUSKULTASI THORAX ANTERIOR
PULMO DEXTRA PULMO SINISTRA
Lapangan paru superior Ves (N), Wh (-), Rh (+) halus
Ves (N), Wh (-), Rh (+) halus
Lapangan paru media Ves (N), Wh (-), rh (+) halus
Ves (N), Wh (-), rh (+) halus
Lapangan paru inferior Ves (N), Wh (-), rh (+) halus
Ves (N), Wh (-), rh (+) halus
AUSKULTASI THORAX POSTERIOR
PULMO DEXTRA PULMO SINISTRA
Lapangan paru superior Ves (N), Wh (-), rh (+) halus
Ves (N), Wh (-), rh (+) halus
Lapangan paru media Ves (N), Wh (-), rh (+) halus
Ves (N), Wh (-), rh (+) halus
Lapangan paru inferior Ves (N), Wh (-), rh (+) halus
Ves (N), Wh (-), rh (+) halus
JANTUNG Inspeksi : ictus cordis terlihat di ICS V
midclavicula sinistra. Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V
midclavicula sinistra, irama reguler Perkusi : Batas jantung atas di ICS III sinistra
Batas jantung kiri di ICS V 1 jari ke bagian lateral Batas jantung kanan di ICS IV linea parasternal dextra
Auskultasi : Bunyi Jantung I > Bunyi Jantung II, reguler, bising (-)
ABDOMEN Inspeksi : simetris, distensi tidak dijumpai,
skar (+) di regio hipogastrium Palpasi : nyeri tekan (-), defans muscular
tidak dijumpai Hepar : tidak ada pembesaran Lien : tidak ada pembesaran Ginjal : Ballotement (-/-) Perkusi : timpani Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal
EKSTREMITAS SUPERIOR DAN INFERIOR Pucat (+/+) Udem (-/-) Sianosis (-/-) Petechiae (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto rontgen paru (8 Juli 2014)
Gambar 1. Kesimpulan: Bronkopnemonia aspek aktif dengan unsur atelektasis lung sinistra
PEMERIKSAAN PENUNJANGLAB. DARAH (18 JULI 2014)
Pemeriksaan Hasil
Hemoglobin 10,7 (↓)
Hematokrit 32 (↓)
Eritrosit 4,1 (↓)
Leukosit 18,3 (↑)
Trombosit 335
Netrofil segmen 82 (↑)
Limfosit 7 (↓)
Monosit 12 (↑)
Elektrolit (Natrium) 128 (↓)
LAB. DARAH (10 JULI 2014)
Pemeriksaan HasilHemoglobin 10,2 (↓)
Hematokrit 28 (↓)
Eritrosit 3,9 (↓)
Leukosit 19,8 (↑)
LED 96 (↑)
Neutrofil segmen 83 (↑)
Limfosit 5 (↓)
Monosit 12 (↑)
LAB. DARAH (11 JULI 2014)
Pemeriksaan Hasil
Hemoglobin 10,3 (↓)
Hematokrit 28 (↓)
Eritrosit 3,8 (↓)
LED 120 (↑)
Neutrofil Segmen 81 (↑)
Limfosit 6 (↓)
Monosit 13 (↑)
SGPT 81 (↑)
HDL-kolestrol 8 (↓)
Na 130 (↓)
K 4,6 (↑)
Sedimen urin (epitel) 4 – 6 (↑)
PEMERIKSAAN SPUTUM
Sputum BTA (SPS): + / + / (tidak diperiksa)
DIAGNOSA SEMENTARA/DIAGNOSA KERJA TB Paru Pneumonia PPOK
TERAPI Farmakologis
IVFD RL : Aminofluid = 5 : 5 20 gtt/ menit Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam Pectocil syr. 3 x 1 C Neurodex 2 x 1 tab Curcuma 3 x 1 tab Paracetamol 3 x 1 tab OAT / rimstar 1 x 3 tab
Edukasi Pastikan menjaga nutrisi makanan yang bergizi Pakai masker jika berinteraksi dengan anggota
keluarga, teman, dan kerabat Jaga kebersihan tempat tinggal dan pribadi Pastikan masuknya sinar matahari secara baik ke
dalam tempat tinggal Minum obat secara teratur dan hindari terjadinya
putus obat Edukasi keluarga tentang penyakit pasien dan
keterlibatan keluarga dalam upaya kepatuhan minum obat dan penyembuhan pasien
PLANNING : - PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH