presus dr ngatwanto sp p
TRANSCRIPT
PRESENTASI KASUS
“TUMOR PARU DENGAN EFUSI PLEURA”
Disusun oleh:
Adityo Nugroho G1A211069
Nova Agusta Isdiarto G1A211071
Gendis Ayu Ardias G1A211072
Diajukan kepada Yth :
dr. Ngatwanto, Sp.P
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEDOKTERANSMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJOPURWOKERTO
2012
LEMBAR PENGESAHAN
PRESENTASI KASUS
“TUMOR PARU DENGAN EFUSI PLEURA”
Diajukan untuk memenuhi syarat
Mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior
di bagian Ilmu Penyakit Dalam
RSUD Prof. DR. Margono Soekarjo Purwokerto
telah disetujui dan dipresentasikan
pada tanggal: September 2012
Disusun oleh :
Adityo Nugroho G1A211069
Nova Agusta Isdiarto G1A211071
Gendis Ayu Ardias G1A211072
Purwokerto, September 2012
Pembimbing,
dr. Ngatwanto, Sp.P
BAB I
PRESENTASI KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. O
Usia : 41 tahun
Alamat : Prigi
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SMP
Tanggal masuk : 04 September 2012
Tanggal periksa : 05 September 2012
Ruang Rawat : Cendana kelas III
Nomer RM : 793708
B. ANAMNESIS
1. Keluhan utama
Sesak nafas.
2. Keluhan Tambahan
Batuk, suara serak.
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RSMS pada hari Selasa tanggal 04 September
2012 dengan keluhan sesak nafas disertai batuk dan suara serak. Esak
nafas dirasakan seja ±3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Suara serak
mulai di keluhkan sekitar 1 bulan lalu. Sesak nafas dan batuk dirasakan
setiap hari dan terus menerus.
Sebelum ke rumah sakit pasien pernah memeriksakan diri dan
berobat ke karang jengkol, dan pasien telah diberitahu bahwa pasien
menderita tumor paru.
4. Riwayat penyakit dahulu
a.Riwayat penyakit yang sama : pernah mengalami keluhan yang sama
seperti sesak nafas sekitar 3 bulan lalu disertai batuk, dan sudah
memeriksakan diri serta berobat ke karang jengkol.
b.Riwayat hipertensi : disangkal
c.Riwayat DM : disangkal
d.Riwayat penyakit jantung : disangkal
e.Riwayat keganasan : disangkal
5. Riwayat penyakit keluarga
a.Riwayat hipertensi disangkal
b.Riwayat DM dari disangkal
c.Riwayat asma disangkal
d.Riwayat TBC disangkal.
e.Riwayat penyakit perdarahan disangkal
6. Riwayat sosial dan exposure
a. Community
Pasien tinggal bersama istri dan dua orang anaknya. Rumah tersebut
berada di pedesaan namun padat penduduk. Menurut pengakuan pasien
kondisi rumahnya cukup baik namun masih kurang layak untuk di
kategoriian rumah sehat. Tidak terdapat pabrik maupun Tempat
Pembuangan sampah Akhir (TPA) di dekat rumah.
b. Home
Pasien tinggal di sebuah rumah bersama istri dan kedua anaknya.
Rumah ini terdiri dari 2 kamar tidur, ruang tamu, dapur dan jamban.
Rumah terbuat dari dinding tembok. Atap rumah pasien terbuat dari
genteng. Ruang tamu memiliki jendela dengan pencahayaan dan
sirkulasi yang cukup.. Kamar tidur rumah pasien berukuran 2 x 3 m2.
Ventilasi udara terdapat di ruang tamu. Cahaya yang masuk ke rumah
cukup.
c. Occupational
Pasien merupakan buruh yang sehari-hari hanya bekerja di sawah,
kadang serabutan, karena pasien yang tidak punya pekerjaan tetap.
d. Personal habit
Pasien mengaku memiliki kebiasaan merokok. Pekerjaannya sebagai
buruh dan pengaruh lingkungan menyebabkan pasien menjadi seorang
perokok. Pasien biasa merokok sehari sampai 1 bungkus.
e. Diet
Pasien tidak memiliki alergi khusus terhadap makanan. Pasien
mengaku menyukai berbagai jenis makanan, seperti sayur, lauk-pauk,
ikan dan daging.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Sedang, kooperatif
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Vital sign tanggal 4 September 2012 (saat pasien datang ke IGD)
TD : 130/90 mmHg
N : 128 x / menit
RR : 36 x / menit
S : 36,5oC
Vital sign tanggal 5 September 2012 (Pro WSD)
TD : 120/80 mmHg
N : 100 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 360C
Vital sign tanggal 6 September 2012 (Post WSD)
TD : 120/80 mmHg
N : 120 x/menit
RR : 32 x/menit (apneu)
S : 360C
4. Berat badan : 48 kg
5. Tinggi badan : 167 cm
IMT = 28,7 (gizi baik)
Status Generalis
1. Pemeriksaan Kepala
Bentuk kepala : Mesocephal, simetris, tanda radang (-)
Rambut : Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata
Mata : Simetris, edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+) normal isokor 3 mm,
Telinga : Discharge (-), deformitas (-)
Hidung : Dicharge (-/-), deformitas (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : Bibir kering (-), bibir pucat (-),sianosis (-), lidah kotor (-)
atrofi papil lidah (-)
2. Pemeriksaaan Leher
Inspeksi : deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Palpasi : JVP 5+2 cm H2O
3. Pemeriksaan Toraks
Pulmo
Inspeksi : Dinding dada tidak simetris, retraksi interkostal (-),
ketinggalan gerak (+), jejas (-)
Palpasi : Vokal fremitus paru kanan lebih teraba dari paru kiri, dan
vokal fremitus sedikit menurun.
Perkusi : sonor di lapang paru kanan, redup di lapang paru kiri.
Auskultasi : Suara Dasar Vesikuler (+/-) normal, RBH (-/-), RBK (-/-),
Wh (-/-), ekspirasi memanjang (+)
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada SIC V 1 jari lateral LMCS, kuat angkat
(-)
Perkusi : batas jantung
1. Kanan atas SIC II LPSD
2. Kanan bawah SIC IV LPSD
3. Kiri atas SIC II LPSS
4. Kiri bawah SIC V 1 jari lateral LMCS
Auskultasi : S1 > S2, regular, murmur (-), gallop (-)
4. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : datar, spider nevi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Perkusi : Tympani, tes pekak alih (-), pekak sisi (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+)
Hepar : Teraba 3 jari BACD
Lien : tidak teraba
5. Pemeriksaan Ekstremitas
Superior : oedem (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-)
Inferior : oedem (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), refleks
fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-)
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 4 September 2012
1. Darah lengkap
No Jenis
Pemeriksaan
Hasil Interpretasi
a. Hb 12,6 g/dl Menurun
b. Leukosit 17.000 /uL Meningkat
c. Ht 41 % Menurun
d. Eritrosit 5,5x 106 /ul Normal
e. Trombosit 348.000/ul Normal
f. MCV 73,9 fl Menurun
g. MCH 23,0 pg Menurun
h. MCHC 31,1 % Menurun
i. RDW 21,8% Meningkat
j. MPV 9,2 fL Normal
2. Hitung jenis
No Pemeriksaan Hasil Interpretasi
a. Basofil 0,1 % Normal
b. Eosinofil 0,1 % Menurun
c. Neutrofil batang 0,00 % Menurun
d. Neutrofil
Segmen
81,6 % Meningkat
e. Limfosit 9,4 % Menurun
f. Monosit 8,8 % Meningkat
3. Kimia klinik
E. PEMERIKSAAN RONTGEN
Pemeriksaan rontgen tanggal 4 September 2012
COR : Jantung tampak terdesak ke kanan.
PULMO : Corakan bronkovaskuler normal pada paru kanan, tampak
pergeseran trachea dan jantung.
Corakan hiperdens memenuhi lapang paru kiri.
Kesan:
- Efusi Pleura Sinistra
Pemeriksaan rontgen tanggal 4 September 2012
- Tampak terdapat massa di paru kiri
- Kesan : tumor paru sinistra
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Interpretasi
1. SGOT 210 U/L Meningkat
2. SGPT 123 U/L Meningkat
3. Ureum darah 32,0 mg/dl Normal
4. Kreatinin darah 0,57 mg/dl Menurun
5. Glukosa sewaktu 54 Normal
F. RESUME
1. Anamnesis
a. Sesak nafas dan batuk sejak sekitar 3 bulan.
b. Suara serak dan hilang sejak sekitar 1 bulan..
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Sedang, kooperatif
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Vital sign tanggal 4 September 2012 (saat pasien datang ke IGD)
TD : 130/90 mmHg
N : 128 x / menit
RR : 36 x / menit
S : 36,5oC
Vital sign tanggal 5 September 2012 (Pro WSD)
TD : 120/80 mmHg
N : 100 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 360C
Vital sign tanggal 6 September 2012 (Post WSD)
TD : 120/80 mmHg
N : 120 x/menit
RR : 32 x/menit (apneu)
S : 360C
d. Berat badan : 48 kg
e. Tinggi badan : 167 cm
IMT = 28,7 (gizi baik)
3. Pemeriksaan Toraks
Pulmo
Palpasi : Vokal fremitus paru kanan lebih teraba dari paru kiri, dan
vokal fremitus sedikit menurun.
Perkusi : sonor di lapang paru kanan, redup di lapang paru kiri.
Auskultasi :Suara Dasar Vesikuler (+/-) normal, RBH (-/-), RBK (-/-),
Wh (-/-), ekspirasi memanjang (+)
Cor
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada SIC V 1 jari lateral LMCS, kuat angkat
(-)
4. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
a. Leukosit meningkat.
b. Basofil normal
c. Eosinofil menurun
d. Neutrofil batang menurun
e. Neutrofil Segmen meningkat
f. Limfosit menurun
g. Monosit meningkat
h. MCV menurun
i. MCH menurun
j. MCHC menurun
k. RDW meningkat
l. MPV normal
m. SGOT meningkat
n. SGPT meningkat
Pemeriksaan Foto Thoraks
Kesan : Efusi Pleura Sinistra
(foto thoraks sebelumnya : kesan tumor paru sinistra)
Diagnosis Kerja
Tumor paru sinistra
Efusi pleura sinistra
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan sitologi sputum
Pemeriksaan sitologi cairan pleura (hematoserologi)
H. PENATALAKSANAAN
Farmakologi :
- IVFD Ringer Laktat 10 tetes per menit.
- Inj. Ketorolac 2x1 ampul Intra Vena
- Inj. Methil Prednisolon 2x125 mg Intra Vena
- Inj. Ranitidin 3x1 Ampul Intra Vena
Non farmakologi :
- Pro WSD
Edukasi
- Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit
yang diderita pasien.
- Memberikan motivasi kepada keluarga pasien mengenai prognosis
penyakit yang diderita pasien.
I. PROGNOSIS
Ad fungsional : dubia ad malam
Ad vitam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
BAB II
PEMBAHASAN
Pada pasien ini diagnosis kerjanya adalah Tumor Paru dengan Efusi Pleura.
Diagnosis ini ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang. Dari anamnesis didapatkan bahwa keluhan utama yang dirasakan
pasien adalah sesak nafas disertai batuk serta suara serak sampai hilang. Dari
pemeriksaan fisik juga di temukan kelainan pada dinding dada yang tidak
simetris. Dari pemeriksaan abdomen juga didapatkan pembesaran hepar dan
teraba keras. Didukung dari pemeriksaan penunjang seperti foto thoraks dan hasil
pemeriksaan laboratorium darah lengkap.
Gejala klinis pada penderita Tumor Paru antara lain batuk-batuk
dengan/tanpa dahak (dahak putih, dapat juga purulen), batuk darah, sesak napas,
suara serak, sakit dada, sulit / sakit menelan, benjolan di pangkal leher, sembab
muka dan leher, kadang-kadang disertai sembab lengan dengan rasa nyeri yang
hebat.
Selain itu biasanya terdapat pula gejala yang tidak khas seperti berat badan
berkurang, nafsu makan hilang, demam hilang timbul, sindrom paraneoplastik,
seperti hypertrophic pulmonary osteoartheopathy, trombosis vena perifer dan
neuropati.
Hasil foto rontgent yang mendukung yaitu foto thoraks PA/lateral: kelainan
dapat dilihat bila masa tumor dengan ukuran tumor lebih dari 1 cm. Mendukung
keganasan: tepi iregular, identasi pleura, tumor satelit, invasi ke dinding dada,
efusi pleura, efusi perikard dan metastasis intrapulmoner.
Pada pasien ini juga didapatkan gambaran efusi pleura pada hasil foto
thoraks. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh tumor paru tersebut karena tumor
paru dapat mempengaruhi fungsi limfatik yang menyebabkan absorbsi menurun
sehingga terjadi akumulasi cairan di rongga pleura.
Menurut Hudak dan Gallo penyebab efusi pleura adalah
1. Peningkatan tekanan negatif intra pleura
2. Penurunan tekanan osmotik koloid darah
3. Peningkatan tekanan kapiler subpleural
4. Ada inflamasi atau neoplastik
Dari teori tersebut dapa di simpulkan bahwa tumor paru dapat menyebabkan
terjadinya efusi pleura.
Pada pasien Tn. O didapatkan pembesaran hepar pada pemeriksaan abdomen,
selain itu dari pemeriksaan laboratorium darah lengkap juga didapatkan SGOT
dan SGPT yang meningkat. Hal tersebut menunjukan adanya gangguan pada
fungsi hepar. Pada kasus Tn. O perlu dipikirkan kemungkinan adanya metastasis
tumor ke organ tersebut mengingat cara metastasis tumor yang dapat secara
limfogen yaitu melalui kelenjar limfe dan hematogen yaitu melalui aliran darah.
Hepar merupakan salah satu organ yang dilalui pembuluh darah besar yaitu
vena porta hepatica sehingga kemungkinan metastasis secara hematogen ke hepar
dapat dijadikan pertimbangan mengenai gangguan fungsi hepar.
BAB III
KESIMPULAN
Tn. O usia 41 tahun dengan diagnosis Tumor Paru dengan Efusi Pleura. Hasil
foto thorax ditemukan kelainan pada paru kiri tampak seperti cairan yang
memenuhi paru kiri, dan pada foto thorax sebelumnya tampak massa di paru kiri.
Dari hasil WSD juga di dapatkan cairan merah kental seperti darah dan cairan
merah encer di bagian yang lebih superfisial di dinding thoraks. Dari pemeriksaan
abdomen juga didapatkan pembesaran hepar yang mengindikasikan metastasis
tumor pada hepar didukung oleh hasil laboratorium yaitu peningkatan SGOT dan
SGPT.
DAFTAR PUSTAKA
1. Alsagaff, Hood; Abdul, Mukty. 2008. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya:Airlangga University Press
2. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). 2004. Kanker Paru. Pedoman Diagnosois dan Penatalaksanaan Di Indonesia. Jakarta.