presus epigen peb
TRANSCRIPT
-
7/26/2019 Presus Epigen Peb
1/34
BAB I
PENDAHULUAN
Salah satu tolak ukur kualitas pelayanan kesehatan adalah kematian ibu dan
kematian perinatal.berdasarkan SKRT (Survei Kesehatan Rumah Tangga) tahun 2003,
penyebab kematian ibu terbanyak adalah perdarahan, ineksi, dan hipertensi dalam
kehamilan yang meliputi preeklamsia dan eklamsia. !reeklampsia merupakan
masalah kedokteran yang serius dan memiliki tingkat kompleksitas yang
tinggi("eli#ia, 20$0).!reeklamisa merupakan penyebab utama kematian ibu hamil yaitu sebanyak
%&$' di dunia.*+ memperkirakan kasus preeklampsia tuuh kali lebih tinggi di
-egara berkembang dari pada di -egara mau. !revalensi preeklampsia di -egara
mau adalah $,3&, sedangkan di -egara berkembang adalah $,/&$/. nsiden
pree#lampsia, berbeda dengan insiden ineksi yang semakin menurun sesuai dengan
perkembangan temuan antibiotik (-or1it, 200).
4esarnya masalah ini bukan hanya karena preeklampsia berdampak pada ibu
saat hamil dan melahirkan, namun uga menimbulkan masalah pas#a persalinan
akibat disungsi endotel berbagai organ, seperti risiko penyakit kardiometabolik dan
komplikasi lainnya. 5ampak angka panang uga dapat teradi pada bayi yang
dilahirkan dari ibu dengan preeklampsia, seperti berat badan lahir rendah (446R)
akibat persalinan prematur atau mengalami pertumbuhan anin terhambat, serta turut
menyumbangkan besarnya angka morbiditas dan mortalitas perinatal.4ayi dengan
berat badan lahir rendah atau mengalami pertumbuhan anin terhambat uga memiliki
risiko penyakit metabolik pada saat de1asa(-or1it, 200).
!reeklamsia teradi karena adanya disungsi endotel akibat terganggunya
keseimbangan vasokonstriksi dan vasodilatasi yang berupa penurunan produksi
vasodilator (prostasiklin) dan peningkatan produksi vasokonstriktor (tromboksan&
platelet&derived gro1th a#tor.!eningkatan produksi tromboksan pada preeklamsia
bisa berhubungan dengan ekspresi yang berubah pada sintase tromboksan gen. *al ini
dapat teradi dari proses epigenetik yang merupakan konsekuensi adanya interaksi
antara gen dan lingkungannya, akibat tidak terekspresinya inormasi genomik.
-
7/26/2019 Presus Epigen Peb
2/34
Sehingga kondisi ini elas dapat di#egah melalui penanganan antenatal yang tepat,
salah satunya adalah dalam hal nutrisi, sehingga mengurangi risiko kekambuhan
teradinya preeklamsia ("eli#ia, 200)
!ada artikel ini, akan ditinau mengenai perubahan epigenetik pada
preeklamsia, sehingga dapat diadikan sebagai intervensi yang bertuuan untuk
mengurangi risiko teradinya preeklamsia.
BAB II
-
7/26/2019 Presus Epigen Peb
3/34
LAPORAN KASUS
1. IDENTITAS PASIEN
-ama 7 -y. S8sia 7 30 tahun
!endidikan 7 S9!
:gama 7 slamSuku;bangsa 7
-
7/26/2019 Presus Epigen Peb
4/34
:nak perempuan, $$ tahun, lahir spontan, di
bidan, 446 2,/ kg
R!a"at #en"a$t 'ahulu
a. Ri1ayat hipertensi sebelum hamil 7 disangkal
b. Ri1ayat asma 7 disangkal#. Ri1ayat alergi 7 disangkal
d. Ri1ayat keang 7 disangkale. Ri1ayat ken#ing manis 7 disangkal
. Ri1ayat penyakit antung 7 disangkal
g. Ri1ayat penyakit paru 7 disangkal
h. Ri1ayat penyakit ginal 7 disangkal
R!a"at #en"a$t $elua%&a
a. Ri1ayat hipertensi 7 disangkal
b. Ri1ayat asma 7 disangkal#. Ri1ayat ken#ing manis 7 disangkal
d. Ri1ayat penyakit antung 7 disangkale. Ri1ayat penyakit ginal 7 disangkal. Ri1ayat penyakit kandungan 7 disangkal
R!a"at Sosal E$onom
!asien adalah seorang ibu rumah tangga yang tinggal bersama suaminya
yang bekera sebagai pedagang. Kebutuhan hidup sehari&hari ter#ukupi oleh
penghasilan suami. !asien berobat ke 9argono dengan menggunakan 4!
-
7/26/2019 Presus Epigen Peb
5/34
& 4erat badan 7 % kg
& 9T 7 32,%
& >ii 7 obesitas
& 9ata 7 Konungtiva palpebra mata kanan dan kiri tidak
anemis, tidak ada sklera ikterik pada mata kanan
dan kiri.
& Telinga 7 Tidak ada ottorhea.
& *idung 7 Tidak keluar se#ret
& 9ulut 7 9ukosa bibir tidak sianosis
& 6eher 7Tidak ada pembesaran kelenar tiroid
Tho%a*Pa%u
nspeksi 7 4entuk dada simetris, pergerakan dada simetris
(tidak ada gerakan naas yang tertinggal), tidak ada
retraksi spatium inter#ostalis.
!alpasi 7>erakan dada simetris, vo#al remitus kanan sama
dengankiri
!erkusi 7 Sonor pada seluruh lapang paru
:uskultasi 7 Suara dasar naas vesikuler, tidak terdapatronkhi basah
kasar di parahiler dan ronkhi basah halus di basal pada
kedua lapang paru, tidak ditemukan 1heeing.
+antun&
nspeksi 7 Tidak tampak pulsasi i#tus #ordis pada dinding dada
sebelah kiri atas.
!alpasi 7 Teraba i#tus #ordis, tidak kuat angkat di S= B, 2 ari
medial 69= sinistra
!erkusi 7 4atas antung kanan atas S= 6!S5
4atas antung kanan ba1ah S= B 6!S5
4atas antung kiri atas S= 6!SS
4atas antung kiri ba1ah S= B 69=S
-
7/26/2019 Presus Epigen Peb
6/34
:uskultasi 7 S$CS2 reguler, tidak ditemukan murmur, tidak ditemukan
gallop.
Peme%$saan a,'omen
nspeksi 7 #embung gravid:uskultasi 7 denyut antung anin $% @;menit, *is (D) $@;$0E;$0F
!erkusi 7 pekak anin
!alpasi 7 6eopold 7 teraba bagian bulat lunak, immobile 6eopold 7 tahanan memanang kanan
6eopold 7 teraba bagian bulat keras
6eopold B7 divergen Tinggi undus uteri 32 #m
Peme%$saan e$st%mtas
Tidak tampak sianosis, akral hangat, tidak terdapat edema
Peme%$saan -entala E$ste%na
a. nspeksi 7
distrubusi mons pubis merata, tidak tampak luka maupun pembesaran
kelenar 4artholini
b. Vaginal Touche (VT)
!embukaan 2 #m, kulit ketuban (D), kepala turun hodge , portio lunak
. Da&noss ' I-D
>ravida 3 !ara 2 :bortus 0 usia 3? tahun hamil 3? minggu $ hari
-
7/26/2019 Presus Epigen Peb
7/34
9=*= 33,? 33,0 I 3,0
Htun& +ens
4asoil 0,' 0 I $
Gosinoil 1 2 I '
4atang 0 2 I % Segmen %/, '0 I 0
6imosit 32,' 2% I '0
9onosit ,2 2 I /
U3 Koa&ulas
!T $$,$ $$,% I $%,% detik
:!TT 3$,2 2% I 3% detik
Kma Kln$
S>+T ( $%&3 8;6
S>!T 21 30& 8;6
65* 24/ $00&$?0 8;6
8reum 5arah $,% $',?/&3/,%2 mg;d6Kreatinin 5arah 0,/? 0,0&$,00 mg;d6
:sam 8rat 56 2,&,0 mg;d6
>lukosa Se1aktu $%2 J 200 mg;d6
-atrium 1(( $3&$'% mmol;6
Kalium ',3 3,%&%,$ mmol;6
Klorida $00 ?/&$0 mmol;6
Kalsium /,% /,'&$0,2 mg;dl
PEMERIKSAAN URIN HASIL NILAI NORMAL
)ssarna Kuning Kng 9uda & Kng Tua
Keernihan A&a$
$e%uh
-
7/26/2019 Presus Epigen Peb
8/34
6eukosit 0&$ -egati
Gpitel 2&' -egati
Silinder *ialin -egati -egati
Silinder 6ilin -egati -egati
>ranuler *alus -egati -egati >ranuler Kasar -egati -egati
Kristal D$ -egati
4akteri -egati -egati
Trikomonas -egati -egati
& +2 ' lpm
& KT> print
& !asang 5=& !rotap 9gSo' 7
. ' gr bolus
. gr drip
& -iedipine 3 @ $0 mg
& 5opamed 3 @ %00 mg
&
-
7/26/2019 Presus Epigen Peb
9/34
0%.'%
0.000.30
0.%%
0.000.0%
0.$0
6apor residen obsgyn, instruksi 7
8 !e#ah ketuban& nduksi oksitosin
8 +bservasi $ am, ika tidak mau S= #ito
!asang inus R6 2 alur
5ikerakan drip oksitosin % 8 botol / tpm
5
-
7/26/2019 Presus Epigen Peb
10/34
Ta,el 2.O,se%9as 2 3am #ost #a%tum
a$tu TD
;mmH&yne#ologist ($??) mengusulkan kriteria kontraksi yang teradi dengan
rekuensi ' kali dalam 20 menit atau / kali dalam 0 menit.
!ada kala serviks membuka sampai teradi pembukaan $0 #m. Kala
terdiri dari ase laten (pembukaan serviks sampai 3 #m) dan ase akti (mulai
pembukaan serviks ' #m sampai pembukaan lengkap).Kala dimulai dari
pembukaan serviks yang lengkap sampai dengan pengeluaran anin.6ama kala 2
adalah sekitar 0,% sampai 2 am.Kala ditandai dengan terlepasnya plasenta dari
dinding uterus dan dilahirkan. Kala B dimulai dari lahirnya plasenta dan lamanya
2 am (iknosastro, 200). !ada pasien ini pembukaan 2 #m dengan rekuensi
yang masih arang dan tidak ada kemauan.g. !resentasi kepala
!resentasi kepala dapat diketahui berdasarkan pemeriksaan 6eopold,
dimana pada 6eopold didapatkan bokong anin yang lunak, bulat dan dapat
diraba sudah menempati bagian di undus uteri. 6eopold menunukkan
punggung anin sudah berada pada satu sisi abdomen dan bagian&bagian ke#il
anin berada pada sisi lainnya. 6eopold , bila engagement belum teradi
kepalamasih dapat digerakkan diatas pintu atas panggul. Setelah teradi
-
7/26/2019 Presus Epigen Peb
15/34
engagement pada 6eopold B menunukkan posisi kepala yang mapan di ba1ah
simpisis. Suara antung anin biasanya terdengar paling keras pada daerah sedikit
diba1ah umbilikus. !emeriksaan dengan ultrasonograi idealnya digunakan untuk
memastikan perkiraan klinis presentasi kepala, bila mungkin untuk
mengidentiikasi adanya anomali anin. (=unningham, 200).
!ada pasien ini, saat dilakukan pemeriksaan 6eopold di dapatkan hasil
pemeriksaan 6eopold teraba bagian bulat lunak anin yang immobile, yang
menunukkan bah1a bokong anin berada di bagian atas uterus. !ada pemeriksaan
6eopold didapatkan hasil teraba tahanan memanang di bagian kanan ibu dan
pada 6eopold teraba bagian bulat keras, yang menunukkan bah1a
kemungkinan bagian terba1ah anin adalah kepala. !ada pemeriksaan 6eopold B
diketahui bah1a bagian paling ba1ah anin sudah masuk pintu atas panggul.
Kemudian, pada pemeriksaan vaginal toucher didapatkan hasil teraba bagian
bulat keras yang diduga adalah kepala, apabila disesuaikan dengan pemeriksaan
6eopold. 9aka, diagnosis anin dengan presentasi kepala pada pasien ini sudah
tepat.
h. !re&eklamsia
!reeklampsia merupakan sindrom spesiik&kehamilan berupa
berkurangnya perusi organ akibat vasospasme dan aktivasi endotel, yang
ditandai dengan peningkatan tekanan darah dan proteinuria300mg per 2' am
atau 30mg;dl (D$ pada dipsti#k) dengan nilai sangat luktuati saat
pengambilan urin se1aktu, yang teradi pada usia kehamilan diatas 20 minggu
(4rooks 95, 20$$). !reeklampsia dapat berkembang dari preeklampsia yang
ringan sampai preeklampsia yang berat (>eorge, 200).
5iagnosis preeklampsia dapat ditegakkan dari gambaran klinik dan
pemeriksaan laboratorium. 5ari hasil diagnosis, maka preeklampsia dapat
diklasiikasikan menadi dua golongan yaitu 7
$. !reeklampsia ringan, bila disertai keadaan sebagai berikut7
& T5 L $'0;?0 mm*g setelah kehamilan 20 minggu& Gksresi protein dalam urin L 300 mg;2' am atau L D $ dipstik, rasio
protein7kreatinin L 30mg;mmol
-
7/26/2019 Presus Epigen Peb
16/34
2. !reeklampsia berat, bila disertai keadaan sebagai berikut 7& T5 L $0;$$0 mm*>
& !roteinuria L % g;2' am atau L D 2 dipstik
& :da keterlibatan organ lain 7
*ematologi trombositopenia (J $00.000;ul), hemolysis mikroangiopati *epar 7 peningkatan S>+T dan S!T, nyeri epigastrik atau kuadran
kanan atas
-eurologis 7 sakit kepala persisten, skotoma penglihatan
inal 7 oliguria (M %00 ml;2'am), kreatinin L $.2 mg;dl
pada pasien ini didapatkan tekanan darah $'0;$$0 dengan protein urin
sebanyak %00 mg, sehingga diagnosis pada pasien ini sudah benar yaitu >3 !2 :0
usia 3? tahun hamil 3? minggu $ hari
-
7/26/2019 Presus Epigen Peb
17/34
!ada pasien ini dilakukan tindakan vakum ekstraksi untuk terminasi
kehamilannya.Terminasi kehamilan pada pasien tersebut didasarkan pada indikasi ibu
yaitu pre&eklamsia berat dan po1er ibu yang semakin menurun.
-
7/26/2019 Presus Epigen Peb
18/34
BAB I=
TIN+AUAN PUSTAKA
a. Gpigenetik pada etus
Gpigenetik adalah mekanisme intrinsik yang merubah ekspresi gen bukan
dengan merubah sekuens 5-: tetapi dengan memodiikasi 5-: dan protein
kromosom histon. Gpigenetik terlibat dalam genomic imprinting dan aktivasi
kromosom N pada manusia dan kegagalan dari mekanisme ini menyebabkan
kelainan kongenital dan timbulnya kanker (Kubota, 200/).
Teradinya proses epigenetik (epigenesis) merupakan konsekuensi adanya
interaksi antara gen dan lingkungannya dan dapat teradi akibat tidak
terekspresinya inormasi genomik (silenced genes). Gpigenesis men#akup seluruhmekanisme yang menyebabkan perbedaan ekspresi gen pada sel&sel tertentu.
!engaturan epigenetik ditentukan oleh 7 metilasi 5-:, modiikasi histon,
ekspresi gen miR-:, aktor transkripsi aringan (Ggger, 200').9ekanisme
tersebut men#akup metilasi 5-:, konigurasi kromatin, atau kombinasi
keduanya. Konsekuensi dari mekanisme tersebut adalah sebuah spektrum gen&gen
yang akti dan gen&gen yang tidak akti (silent) pada setiap tipe sel yang ada.
Gpigenesis uga meliputi mekanisme yang bertanggung a1ab menentukan
program genetik untuk perkembangan (development) di mana mekanisme ini
bergantung pada proses&proses seperti pensinyalan sel dan berbagai interaksi
seluler lainnya. Gpigenesis uga bertanggung a1ab atas teradinya genomic
imprinting di mana beberapa gen yang berasal dari gamet antan dan betina
memiliki ekspresi yang berbeda (*olliday, 200%).
Regulasi epigenetik dimungkinkan karena 5-: pada setiap sel dibungkus
dalam struktur dinamik spesiik tertentu yang disebut kromatin. Kromatin terdiri
dari 5-: yang dibungkus oleh protein histon. Ketika struktur kromatin di
sekeliling daerah genom dibungkus erat, tanpa memperhatikan sekuens 5-:,
ekspresi gen akan ditekan. Sebaliknya, kromatin yang terbuka, dimana 5-: dan
histon berinteraksi lebih longgar, menyebabkan akses aktor transkripsi dan mesin
-
7/26/2019 Presus Epigen Peb
19/34
transkripsi pada regulator gen menginisiasi ekspresi gen (gambar $) (6i et al.,
200).
>ambar $. Struktur kromatin dalam 5-:
Struktur kromatin ditentukan oleh 5-: metilasi dan modiikasi pada
protein histon. 9ekanisme ini merupakan mekanisme utama epigenetik untuk
mengontrol ekspresi gen.9etilasi 5-: adalah salah satu modiikasi epigenetik
yang tidak merubah urutan sekuense utama 5-:, namun merupakan aktor kritis
bagi perkembangan yang normal, pola ekspresi gen, dan stabilitas genomik,
dengan #ara penambahan kovalen gugus metil pada uung %E sitosin dalam =p>
dinukleotida dan =p-p> trinukleotida yang sebagian besar berkelompok pada
daerah genom yang disebut sebagai =p> island. !roses ini diasilitasioleh suatu
enim yaitu 5-: metiltranserase (5-9Ts). Se#ara umum, hipo dan
hipermetilasi berhubungan dengan ekspresi gen dansilent gen. !ola metilasi 5-:
diprakarsai dan dikelola oleh 5-9Ts(*sieh dan "is#her, 200%).
Sekitar % gen imprinted telah diidentiikasi pada manusia. 5iestimasikan
bah1a $00&00 gen imprinted ada pada genom manusia. -amun tidak semua gen
imprinted mengkode protein, melainkan menkode untranslated R-:, antisense
R-: atau mi#ro R-: yang berpengaruh terhadap ekspresi genetik. >en
imprinted di#irikan dengan memiliki daerah khusus dengan panang beberapa
-
7/26/2019 Presus Epigen Peb
20/34
kilobase I595. !ada daerah ini, tingkat 5-: metilasi berbeda antara alel
paternal dan maternal. 9etilasi teradi pada tempat spesiik berupa =p>
dinukleotide didalam 595. 5i dalam 595, salah satu alel parental dimetilasi
dengan sempurna;sebagian besar termetilasi, sementara satu sisi tidak termetilasi
atau sedikit termetilasi. 5i luar 595 pola yang hampir sama metilasi
dipresentasikan pada kedua alel (>ia#obino, 200).
9etilasi 5-: memerlukan beberapa enimO kelompok 3 5nmt yaitu,
5nmt$, 5nmt2, 5nmt3. 5nmt$ merupakan 5-: methyltranserase terbesar pada
sel mamalia. 5nmt $ memiliki 3 isoorm7 somatik 5nmt$, varian 5-9>T$b dan
isoorm spesiik&oosit 5nmt$o. "ungsi dan #ara kera 5nmt2 masih belum dapat
diketahui. 5nmt3 merupakan kelompok 5-: methyltranserase yang dapatmemetilasi hemimetilated dan unmethylated =p>&dinu#leotide (>ia#obino,
200).
Kelompok donor metilasi mengandung kelompok gugus metil pada 5-:
dan histon melalui S&adenosylmethionin (S:9) dan mempengaruhi ekspresi gen.
Remetilasi metionin dari homosistein memerlukan in#, selenium dan vit 4 dan
4$2. 5onor metilasi berasal dari makanan yang mengandung methionine, serine,
olat, biotin dan #holin (>ambar 2) (Peisel, 200?).
>ambar 2. Kelompok donor metilasi 5-:
-
7/26/2019 Presus Epigen Peb
21/34
!rotein histon uga merupakan subek dari modiikasi pos translasi yang
meliputi, proses asetilasi, metilasi, osorilasi, ubiQuitinasi, sumoilasi dan
ribosilasi :5!. Kombinasi spesiik dari modiikasi ini dapat berpengaruh se#ara
signiikan pada kondisi kromatin dan penanda gen untuk meningkatkan aktiitas
atau transcriptional silencing(4erger, 200).
5iketahui pula bah1a metilasi 5-: dan penanda histon sering berungsi
untuk meregulasi ekspresi gen. Sebagai #ontoh, metilasi histon (*3K?) dapat
berkombinasi dengan metilasi 5-: untuk memperkuat eek represi pada
aktiitas gen dan modiikasi ini disertai dengan deasetilasi histon pada daerahgenom yang sama ("uks, 200%).
b. Gpigenetik pada !re&eklamsia
!ada preeklampsia dan eklampsia didapatkan kerusakan pada endotel
vaskuler, sehingga sekresi vasodilatator prostasiklin oleh sel&sel endotelial
plasenta berkurang, sedangkan pada kehamilan normal, prostasiklin meningkat.
Sekresi tromboksan oleh trombosit bertambah sehingga timbul vasokonstriksi
generalisata dan sekresi aldosteron menurun. :kibat perubahan ini menyebabkan
pengurangan perusi plasenta sebanyak %0, hipertensi dan penurunan volume
plasma (uen, 20$0).
!reeklamsia dikaitkan dengan peningkatan aktivasi sistem koagulasi yang
dibuktikan dengan peningkatan pembentukan ibrin, aktivasi sistem ibrinolitik,
aktivasi trombosit, dan penurunan umlah trombosit. Ketidakseimbangan
tromboksan, vasokonstriktor dan aktivator trombosit, prostasiklin, vasodilator dan
inhibitor aktivasi trombosit, dapat menelaskan teradinya hipertensi. Selain itu,
pada preeklamsia teradi penurunan aliran darah uteroplasenta, dan
hiperkoagulopati. Tromboksan dan prostasiklin memiliki prekursor umum yaitu
prostaglandin *2, tetapi disintesis oleh enim yang berbeda. Tromboksan sintase
adalah enim yang mengkatalisis isomerisasi prostaglandin *2 menadi
-
7/26/2019 Presus Epigen Peb
22/34
tromboksan. !eningkatan sintase tromboksan ditunukkan dalam trooblas dan
desidua pada sel&sel plasenta yang mengalami preeklamsia. Tetapi peningkatan
ekspresi dalam aringan maternal sampai sekarang belum terbukti. angguan perkembangan plasenta pada
trimester pertama kehamilan diduga terlibat dalam etiologi gangguan seperti
preeklamsia dan menghambat pertumbuhan anin intrauterin (uen, 20$0).
$. !erubahan plasenta yang dapat menyebabkan preeklamsia
!erubahan epigenetik mungkin memiliki peran dalam G+!GT (early onset
of preeclampsia) dengan mengubah ekspresi gen. !erubahan epigenetik mungkin
uga hasil dari kondisi hipoksia yang berhubungan dengan preeklamsia atau
komposisi trooblas dalam plasenta berubah. *ipometilasi ditemukan pada
banyak daerah di promoter gen G+!GT, tetapi tidak ada perbedaan dalam tingkat
metilasi 5-: se#ara umum.
-
7/26/2019 Presus Epigen Peb
23/34
G+!GT adalah gangguan insuisiensi plasenta. nsuisiensi berasal dari
berkurangnya invasi dan remodeling arteri spiral. Salah satu hipotesis yang
menyebabkan invasi trooblas pada plasenta dangkal adalah respon imun yang
meningkat dari ibu akibat perubahan trooblas dari ekspresi antigen. >angguan
pengakuan *6: atau ekspresi dapat memulai sitotoksisitas dari 8nks,yang
men#egah invasi trooblas. >angguan ini dapat disebabkan oleh polimorisme
ayah atau di *6:. mmunorekognisi antigen ini diubah melalui paparan pra&
kehamilan ke antigen *6: ayah yang terdapat dalam air mani telah terbukti
menurunkan keadian preeklamsia (4lair, 20$0).
*asil invasi trooblas plasenta yang dangkal dalam aliran darah,
menyebabkan keadaan hipoksia semi permanen , atau tekanan oksigen rendah.*ipoksia adalah bagian alami dari plasentasi, kondisi hipoksia dalam rahim
menyebabkan trooblas a1al melepaskan aktor angiogenik untuk
mengembangkan pembuluh darah (4lair, 20$0).
*ipoksia lebih permanen dapat men#egah dierensiasi trooblas dari
sitotrooblas untuk sinsitiotrooblas melalui aktor hipoksia. Seperti disebutkan
sebelumnya, sinsitiotrooblas sangat penting untuk produksi hormon dan regulasi
nutrisi yang menaga kehamilan dan meningkatkan pertumbuhan. Stres tingkal
selular teradi karena hipoksia yang terlalu lama yang dapat menyebabkan
peningkatan apoptosis sel dengan melepaskan mikropartikel ke dalam aliran darah
ibu yang dapat menyebabkan respon inlamasi dan maniestasi klinis preeklamsia.
!erubahan arteri spiral yang buruk membatasi aliran darah dan oksigen ke
plasenta dan pada embrio, yang menadi alasan peningkatan insiden 8>R pada
preeklamsia (4lair, 20$0).
Stres induksi apoptosis yang berasal dari reoksigenasi hipoksia adalah
aktor lain yang berkontribusi terhadap etiologi preeklamsia. !roses hipoksia &
reoksigenasi sering diulang dan dapat menyebabkan kerusakan yang lebih parah,
meningkatkan oksigen reakti yang selanutnya meningkatkan stres oksidati
(4lair, 20$0).
-
7/26/2019 Presus Epigen Peb
24/34
2. *ipoksia
*ipoksia adalah stressor biologis umum. -ormalnya untuk aringan
somatik adalah sekitar / oksigen, sedangkan hipoksia berat, seperti yang
dialami oleh plasenta trimester pertama, adalah oksigen 2 . Setelah invasi dan
remodeling arteri, kadar oksigen normal dalam plasenta ada pada sekitar / .
Kondisi hipoksia teradi se#ara alami , dan eukariota telah berevolusi dari banyak
alur untuk kompensasi . Respon hipoksia melibatkan aktor hipoksia diinduksi $
( *"$ ). !aparan hipoksia meningkatkan ekspresi *"$ & ( *"$: ) / . *"$ &
mengikat dengan *"$ &( :R-T ) dalam dimer ke genom U elemen respon
hipoksia U ( *RG ), di1akili oleh & R=>T> moti urutan , di 1ilayah promotor
beberapa gene. !engikatan *"$ meregulasi ekspresi gen target, banyak aktorangiogenik . :da banyak aktor hipoksia indu#e lain yang bekera di alur yang
sama atau terkait termasuk 7 *"2 & ( G!:S$ ) dan *"3 & ( *"3: ). Ketika
alur respon hipoksia dimulai, target utamanya adalah aktor transkripsi yang
meningkatkan kemampuan sel untuk memperoleh lebih banyak oksigen. *al ini
termasuk aktor angiogenik yang men#iptakan pembuluh darah baru seperti
BG>", dan reseptor BG>" ( "6T$ ), serta aktor&aktor yang meningkatkan
transportasi molekul dan dierensiasi sel dan pertumbuhan (4lair, 20$0).
3. Gkspresi gen pada plasenta
Gkspresi gen pada plasenta sangat unik karena merupakan organ
sementara dan sering dibandingkan dengan metastasis kanker. !esatnya
pertumbuhan plasenta pada trimester pertama tergantung pada ekspresi berbagai
aktor pertumbuhan. GBT adalah populasi sel kun#i yang mengekspresikan
Plasenta Growth Factor(!>") dan Vascular Epidermal Growth Factor(BG>"4
dan BG>"=) untuk mempromosikan prolierasi sel GBT, migrasi dan invasi.
"aktor&aktor ini berinteraksi dengan reseptor BG>" ( "6T$), yang uga
dipresentasikan oleh GBT (4lair, 20$0).
!enelitian mengenai perbedaan dalam ekspresi antara preeklamsia dan
plasenta telah berulang kali menemukan subset dari beberapa gen yang terapat
dalam preeklamsia. !rotein digunakan sebagai biomarker serum ibu di antara gen&
-
7/26/2019 Presus Epigen Peb
25/34
gen yang diidentiikasi, termasuk nha (nhibin :), "6T , 6G! (6eptin), !:!!:2,
dan =>: dan =>4 ( h=> ). ang terpenting dalam perkembangan plasenta,
menyiratkan bah1a plasentasi yang diubah adalah aktor kun#i dalam maniestasi
preeklamsia (4lair, 20$0).
Selain usia kehamilan sebagai aktor pengganggu yang penting, terdapat
studi yang membandingkan ekspresi gen pada preeklamsia dibandingkan kontrol
adalah degradasi #epat dari plasenta R-: pas#a persalianan dan eek dari
persalinan. :da banyak R-ases dalam plasenta yang bekera tidak dapat
diprediksi setelah persalinan, membuat interpretasi hasil dari studi ekspresi sulit .
Sebagai alternati, seseorang menganalisis metilasi 5-:. 9etilasi 5-: stabil
pas#a melahirkan dan dengan demikian dapat memberikan gambaran yang #ukupakurat dari molekul plasenta dalam rahim (4lair, 20$0).
9arker epigenetik non sekuens didasarkan pada perubahan genom,
termasuk modiikasi histon dan metilasi 5-:. !erbedaan tanda epigenetik ini
dapat berkorelasi dengan perbedaan ekspresi gen dan sering dikaitkan dengan
regulasi gen. *iston membentuk kompleks protein o#tameri# yang merupakan
basis struktur 5-: yang dipadatkan, yaitu kromatin. Ketika polipeptida tail
histon yang dimodiikasi dengan penambahan atau penghapusan kelompok kimia
(misalnya asetilasi , osorilasi dan metilasi ), hal ini dapat mempengaruhi struktur
kimia atau interaksi isik dengan lingkungannya. nteraksi ini dapat membuka
kromatin, mengekspos berbagai aktor transkripsi dan 5-: polimerase
(eu#hromati#), atau dapat menutup kromatin eekti dengan mematikan transkripsi
(heterokromatik ) (4lair, 20$0).
9etilasi 5-: adalah penambahan gugus metil (& =*3) ke posisi % V dari
dasar sitosin dalam urutan genom, men#iptakan %V & methyl#ytosine ( %Vm= ) .
Kehadiran kelompok metil mempengaruhi interaksi protein dengan genom
melalui penyumbatan isik atau perekrutan protein pengikat metil. !enambahan
gugus metil dilakukan oleh methyltranserase 5-: (5-9T) enim dan teradi
terutama pada =p> dinukleotida. Selama pembelahan sel, 5-9T$ U
hemimethylated U situs =p> pada untai 5-: yang baru direplikasi dan
-
7/26/2019 Presus Epigen Peb
26/34
menambahkan gugus metil pada sitosin yang sesuai pada untai 5-: yang baru
direplikasi, mempertahankan metilasinya. 5-9T3a dan b bertindak sebagai de
novo methylators , menargetkan lengkapnya =p>s unmetilasi (4lair, 20$0).
nvestigasi modiikasi histon dapat berguna untuk menentukan proil
regulasi gen komprehensi untuk type sel yang diberikan, namun sulit dalam
menganalisis dalam populasi sel heterogen seperti seluruh sampel vili korionik.
9etilasi 5-: relati mudah untuk mengukur dan mengidentiikasi biomarker
yang mungkin memiliki kegunaan klinis se#ara langsung. Kedua, tanda epigenetik
dapat menunukkan ekspresi gen dan aktivitas promotor. -amun, dengan
menggunakan sumber yang tersedia , seseorang dapat mengintegrasikan
konsensus tanda histone menadi analisis data metilasi 5- , menyediakan proilregulasi berpotensi lebih lengkap dalam sampel yang diberikan (4lair, 20$0).
'. 9etilasi 5-: dan ekspresi gen
9etilasi 5-: pada =p> islands telah berulang kali dikaitkan dengan
regulasi gen. =p> sland terkonsentrasi di elemen genom umumnya unmethylated
disebut U =p> islands U, karena sitosin memiliki ke#enderungan untuk deaminasi
dan bermutasi menadi thymines setelah evolusi. =p> islands biasanya terletak di
dekat daerah promotor gen dan modiikasi epigenetik dari mereka dapat
memainkan peran dalam ekspresi gen. 4eberapa penelitian telah menunukkan
korelasi antara gain metilasi 5-: di daerah promoter (dan =p> slands terkait)
dan penurunan ekspresi gen (meskipun banyak penelitian uga menunukkan tidak
ada korelasi). *al ini disebabkan oleh baik se#ara isik men#egah pengikatan
aktor transkripsi atau dengan merekrut protein mengikat metil , yang bertindak
sebagai represor dari transkripsi gen. -amun, tidak semua promotor dipasangkan
dengan gen tidak akti dan tidak semua promotor unmetilasi se#ara akti
ditranskripsi, menunukkan bah1a metilasi 5-: di daerah promoter bukan satu&
satunya aktor yang mengatur ekspresi gen. 5i daerah non & promotor, metilasi
5-: yang diubah mungkin tanda me1akili perubahan ekspresi. *al ini ter#ermin
dalam pengamatan bah1a banyak perubahan terbesar dalam metilasi 5-: dapat
teradi di daerah yang dikenal sebagai =p> slands, daerah yang berbatasan
-
7/26/2019 Presus Epigen Peb
27/34
langsung dengan =p> slands. !enurunan metilasi di daerah ini mungkin
menunukkan aktivitas polimerase 5-: atau aktor transkripsi yang mengikat di
=p> slandsyang berdekata . :tau, meningkat =p> & metilasi di dalam tubuh gen
dapat dikaitkan dengan peningkatan transkripsi (4lair, 20$0).
!roil metilasi 5-: dari setiap individu yang dinamis, terutama bila
dibandingkan dengan urutan statis genom. 5alam perkembangannya, proil
metilasi 5-: dari anin dan plasenta dapat berubah drastis dalam hitungan
minggu untuk memungkinkan dierensiasi tipe sel dan respon terhadap
lingkungan . Setelah lahir , perubahan metilasi 5-: dari 1aktu ke 1aktu telah
dibuktikan dalam aringan otak dan darah orang normal yang diambil pada 1aktu
yang berbeda. *al ini telah menyebabkan pemahaman bah1a dari 1aktu ke1aktu, perubahan epigenetik dalam individu adalah keadian umum yang
mungkin dipengaruhi oleh lingkungan. 6igkungan kimia dan interaksi isik
adalah #ontoh dari peristi1a lingkungan yang telah ditunukkan untuk mengubah
metilasi 5-: (4lair, 20$0).
Regulasi epigenetik plasenta berkembang mulai dari perkembangan
praimplantasi sampai proses kehamilan. Tanda epigenetik , seperti metilasi 5-: ,
modiikasi histon dan non & #oding R-: , mempengaruhi pola ekspresi gen.
!enelitian terbaru menunukkan bah1a aringan di plasenta memiliki variabilitas
dalam hal proil metilasi 5-: se#ara keseluruhan dan metilasi promoter gen
tertentu menunukkan bukti untuk hubungannya dengan preeklamsia, seperti gen
T8S=3. +leh karena itu, perlu mengetahuiberbagai variasi metilasi 5-: manusia
dalam plasenta yang berhubungan dengan preeklamsia. !erkembangan #hip
metilasi 5-: merupakan metode yang kuat untuk penelitian di epigenomik
(!erry, 20$0)
Kortisol bertanggung a1ab terhadap respon stress se#ara isiologis,
dimediasi dengan #ara mengikat reseptor glukokortikoid (>R) gen (subamili
reseptor nuklir 3, kelompok =, anggota $ W -R3=$ X. !elepasan kortisol dapat
dipi#u oleh seumlah stimulasi untuk mengatur respon kekebalan tubuh, ungsi
kardiovaskular, metabolisme dan ungsi reproduksi. =orti#otropin releasing
-
7/26/2019 Presus Epigen Peb
28/34
hormone ( =R* ) memulai respon stres ini melalui *ipotalamus !ituitary :drenal
(*!:). Seumlah besar plasenta =R*, identik dengan bentuk hipotalamus,
disintesis dan disekresi oleh sinsitiotrooblas, dan merangsang kedua hipoisis ibu
dan anin untuk melepaskan hormon adreno#orti#otropin ( :=T* ), dengan
demikian menyebabkan sekresidari adrenal kortisol. 5alam plasenta, =R*
memiliki peran ganda termasuk stimulasi sintesis estrogen dan meningkatkan
ketersediaan glukosa ibu untuk penyerapan plasenta. 4erbeda dengan hipotalamus
yang mengontrol =R*, kortisol positi merangsang produksi =R* dalam
plasenta. Kegiatan =R* dikendalikan oleh penyerapan protein plasma yang
mengikat =R* (=R*4!), sehingga mengatur tingkat bioakti =R* bebas (*ogg,
20$3).5alam plasenta, kortisol diinaktivasi oleh $$ & hidroksisteroid
dehidrogenase tipe 2 ($$ & *S52), dikodekan oleh *S5$$42. 5isregulasi
*S5$$42 dalam plasenta ini terkait dengan teradinya komplikasi kehamilan dan
disertai dengan berat badan lahir rendah. Komplikasi kehamilan termasuk
preeklamsia dan hambatan pertumbuhan intrauterin ( 8>R ) telah dikaitkan
dengan penurunan plasenta aktivitas ; ekspresi *S5$$42 (*ogg, 20$3).
Gpigenetikyang umumnya dipelaari adalah dalam konteks perkembangan
pemrograman dan 5-: metilasi. !lasenta sebagian besar memberikan kontribusi
terhadap lingkungan anin melalui endokrin dan ungsi metabolik, selain
pertukaran nutrisi. !lasenta dapat mempengaruhi kerentanan epigenetik pada
anin, plasenta uga merupakan target dari dampak lingkungan. lustrasi potensi
kerentanan plasenta terhadap stres dalam rahim dengan mengubah komponen
donor metil, termasuk olat, metionin dan kolin dalam plasenta tikus terkena
glukokortikoid (*ogg, 20$3).
9etilasi 5-: dari promotor $" -R3=$ ekson se#ara luas dipelaari,
dimana metilasi yang diubah diamati dalam menanggapi rangsangan stres pada
tikus dan manusia studi di beberapa aringan . 9etilasi 5-: uga diusulkan untuk
mengatur spesiik aringan *S5$$42 ekspresi dan telah dikaitkan dengan
regulasi gen *S5$$42 plasenta di pralahir stres terkena tikus. Selain itu, ekspresi
-
7/26/2019 Presus Epigen Peb
29/34
mR-: =R* dalam plasenta manusia rentan terhadap peningkatan asupan ibu dari
donor metil kolin, yang berhubungan dengan peningkatan metilasi 5-: dari
=R* promotor (*ogg, 20$3).
Sebagian besar kehamilan normotensi ditandai dengan tidak adanya
kortisol plasenta. -amun, kehamilan dengan preeklamsiasebanyak /0 kortisol
terdeteksi dalam plasenta. *al ini menadi perhatian mengingat bukti untuk peran
glukokortikoid dalam pemrograman perkembangan penyakit. *al ini telah diui
pada he1an dan manusia, dan berhubungan dengan berat badan lahir rendah,
respon stres hipersensiti dan anomali neurobehavioural pada bayi, peningkatan
risiko metabolik, kardiovaskular dan sindrom reproduksi pada orang de1asa.
9enentukan enis kehamilan yang beresiko tinggi untuk pemrograman tersebutdan memahami mekanisme yang menyebabkan perubahan ini dapat memberikan
perhatian dalam pera1atan obstetri dan neonatal untuk hasil kesehatan yang lebih
baik dalam angka panang (*ogg, 20$3).
9utasi pada ST+N$ diidentiikasi dalam beberapa kasus teradi pada ibu
dengan preeklamsia. Selain itu, kekurangan gen =dkn$# yang terdapat pada tikus
dapat menyebabkan hipertensi dan proteinuria selama kehamilan (>ambar3).
!erubahan epigenetik genom uga terlibat dalam teradinya preeklamsia.
9isalnya, promotor SGR!-:3 menunukkanhipometilasi pada preeklamsia yang
terkait dengan plasenta.!erubahan epigenetik gen ini mungkin berhubungan
dengan penurunan invasi trooblas dan melibatkan perubahan ini sebagai
biomarker potensial untuk preeklamsia (4lair, 20$0).
T9!3 adalah anggota keluarga dari metalloproteinase inhibitor matriks,
yang memiliki ungsi penting dalam mengatur berbagai proses isiologis seperti
pertumbuhan sel, invasi, migrasi dan transormasi apoptosis. >en ini sangat
berperan dalam plasenta dan berperan penting dalam implantasi dan desidua
dengan mengatur invasi trooblas. !eningkatan ekspresi T9!s, termasuk T9!3
teradi dalam pla#enta yang mengalami preeklamsia. *ipometilasi dari promotor
T9!3 dapat meningkatkan ekspresi T9!3 dan akibatnya dapat mengurangi
invasi trooblas selama perkembangan plasenta sehingga dapat menyebabkan
-
7/26/2019 Presus Epigen Peb
30/34
hipoperusi plasenta di G+!GT. *ipermetilasi promotor T9!3 telah dilaporkan
teradi pada koriokarsinoma dan mola hidatidosa, dengan meningkatkan invasi
trooblas yang selanutnya mendukung hubungan terbalik antara promotor T9!3
metilasi dan invasi trooblas. *al ini uga menunukkan bah1a T9!3 bisa
menghambat angiogenesis dengan menghalangi aktor pertumbuhan endotel
vaskular dengan mengikat reseptor #a#at yang ditemukan dalam trooblas
preeklampsia. 9eskipun penyebab modiikasi epigenetik tidak diketahui, tetapi
mungkin berhubungan dengan hipoksia dari sel tersebut. 9enariknya, ekspresi
T9!3 meningkat pada trooblas trimester pertama (4lair, 20$0)
>ambar 3. Tahapan teradinya preeklamsia
5eteksi dini preeklampsia diperlukan untuk pengobatan yang eekti.
dentiikasi beberapa gen dengan hipometilasipada promotor dapat menadi
deteksi dini preeklamsia. Se#ara khusus, penurunan yang signiikan dari metilasi
5-: pada promoter T9!3 dari G+!GT plasenta dapat berguna sebagai
biomarker untuk gangguan ini (4lair, 20$0)
Kemauan terbaru dalam mengukur 5-: anin yang terdapat pada plasma
ibu dapat menadi diagnosis non&invasi tambahan. Strategi ini memberikan akta
-
7/26/2019 Presus Epigen Peb
31/34
bah1a selama kehamilan, 3 sampai dari 5-: sel bebas dalam plasma darah
ibu berasal dari pla#enta. +leh karena itu, seseorang dapat mendeteksi kelainan
pada 5-: anin langsung dari darah ibu tanpa melalui metode invasi seperti
amniosentesis dan =BS. Telah terbukti bah1a terdapat peningkatan lebih dari
lima kali lipat dalam sirkulasi 5-: anin dalam plasma ibu dari kehamilan
preeklampsia dibandingkan dengan kehamilan normal seperti yang diperkirakan
dengan mengukur ragmen unmetilasi SGR!-4% 5-: plasenta spesiik.
-amun, SGR!-4% tidak terdapat perbedaan antara plasenta normal dan plasenta
preeklamsia. Tingkat yang sama dari peningkatan sirkulasi 5-: anin uga dapat
ditemukan dalam plasma ibu preeklampsia dengan mengukur SR, menunukkan
SGR!-4% bukan merupakan penanda spesiik untuk preeklampsia. T9!3se#ara signiikan teradihipometilasi pada G+!GT plasenta dapat menadi deteksi
dengan melihat peningkatan sel bebas T9!3 dalam plasma ibu bisa memberikan
sensitivitas meningkat untuk skrining non invasi kehamilan untuk G+!GT. ang
penting, T9!3memiliki karakteristik yang sama dengan SGR!-4% karena
dapat menadi penanda diagnostik yang non invasi saat prenatal. SGR!-:3,
gen lain dalam keluarga serpin, telah diketahui dengan teradinya
hipometilasipada preeklamsia berat, tetapi tingkat metilasi dan potensinya untuk
menadi penanda klinis belum diperiksa se#ara khusus (4lair, 20$0)
-
7/26/2019 Presus Epigen Peb
32/34
BAB =
KESIMPULAN
$ !ada pasien ini diagnosisnya adalah >ravida 3 !ara 2 :bortus 0 usia 3? tahun
hamil 3? minggu
-
7/26/2019 Presus Epigen Peb
33/34
4lair,
-
7/26/2019 Presus Epigen Peb
34/34
iknosastro *, Saiuddin :, Ra#himhadhi T,editor, 200?.%ehamilan %em5ar dalam7lmu %e5idanan. ayasan 4ina !ustaka Sar1ono !ra1irohardo,hal. 3/ I ?,