prevention and control of mdro for rnbamras.ddc.moph.go.th/userfiles/08_30-10_30 prevent and control...

Prevention and Control of MDRO

for RN

Kumthorn Malathum, M.D. Chair, Infection Control Committee

Faculty of Medicine Ramathibodi Hospital

Mahidol University, Bangkok, Thailand

1

ความหมาย

2

แบคทีเรีย

เชื้อรา

มาเลเรีย

ไวรัส

ยาต้านแบคทีเรีย (ยาปฏิชีวนะ)

ยาต้านเชื้อรา

ยาต้านมาเลเรีย

ยาต้านไวรัส

ความหมาย

3

แบคทีเรีย

เชื้อรา

มาเลเรีย

ไวรัส

ยาต้านแบคทีเรีย (ยาปฏิชีวนะ)

ยาต้านเชื้อรา

ยาต้านมาเลเรีย

ยาต้านไวรัส

ตัวอย่าง antibacterial agents

b-lactam:

Piperacillin/tazobactam (Tazocin®)

Cephalosporin: ceftriaxone, ceftazidime,

cefoperazone/sulbactam (Sulperazon® ),

cefepime

Carbapenems (imipenem, ertapenem,

meropenem, doripenem)

4

ยาเหล่านี้มีโครงสร้างคล้ายกัน เมื่อเชื้อดื้อยา จึง

มักจะดื้อต่อยาหลายชนิดในเวลาเดยีวกนัไดง้่าย

ตัวอย่าง antibacterial agents

Aminoglycoside: amikacin

Fluoroquinolones: ciprofloxacin,

levofloxacin

Colistin

Tigecycline

Etc.

5

Broad-spectrum antibiotic covering both

Gm +ve and Gm –ve

Penicillin Cephalosporins Carbapenems Quinolone

Amoxi/clav

Amp/sulbactam

1st gen.

2nd gen.

3rd gen. without

anti-pseudomonal

Ertapenem Moxifloxacin

Pip/tazo Ceftazidime*,

cefoperazone/

sulbactam

Cefepime

Imipenem*

Meropenem*

Doripenem*

Levofloxacin

Ciprofloxacin

* Include B. pseudomallei (โรคเมลิออยโดสิส)

ประเภทของการดื้อยา

ดื้อโดยธรรมชาติ:

E. coli, Klebsiella pneumoniae จะดื้อ

penicillin เสมอ

Stenotrophomonas maltophilia: ดื้อยาหลาย

ชนิด รวมทั้งยากลุ่ม carbapenem

7

ประเภทของการดื้อยา

ดื้อเนื่องจากการกลายพันธุ์หรือรับ gene ดื้อ

ยาจากเชื้ออื่น:

เชื้อท่ีสร้าง extended-spectrum b-lactamase

Acinetobacter baumannii (A-baum)

Pseudomonas aeruginosa

Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae

(CRE)

MRSA

Vancomycin-resistant enterococci (VRE)

8

ระดับของการดื้อยา

MDR: Multidrug-resistant

ดื้อยาอย่างน้อย 3 กลุ่ม

XDR: Extensively drug-resistant

ดื้อยาเกือบทุกชนิด เหลือยาให้ใช้เพียง 1-2

ชนิดเท่านั้น

PDR: Pandrug-resistant

ดื้อยาทุกชนิด

9

Extended-spectrum b-lactamase

b-lactamase = b-lactam + ase =

enzyme ที่ย่อยสลายยาที่มีโครงสร้างเป็น b-

lactam คือยาในกลุ่ม penicillin และ

cephalosporin

Extended-spectrum b-lactam = b-lactam

ที่มีฤทธ์ต้านเชื้อหลายชนิด

ESBL สามารถย่อยสลายยาได้หลายชนิด

ยกเว้นยาในกลุ่ม carbapenem

10

ผลกระทบของการตดิเชื้อ Acinetobacter sp.

ดื้อยา

ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลโดยเฉลี่ยของ

ผู้ป่วยที่ติดเชื้อดื้อยา นานกว่าผู้ป่วยที่ติดเชื้อ

แบบไม่ดื้อยา (11.5 vs. 6.5 days; P=.06)

ผู้ป่วยติดเชื้อดื้อยา เสียชีวิต 55.7% เทียบกับ

กลุ่มควบคุม เสียชีวิตเพียง 19.2% (P <

.001)

Attributable mortality = 36.5% (95% CI,

27%-46%) มีโอกาสเสียชีวิตมากข้ึน 2.9

(95% CI, 1.58-5.32)

11 Grupper M et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28:293-298

การตายจากการติดเชื้อ Acinetobacter sp. ใน

กระแสเลือด

12 Grupper M et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28:293-298

13

Emergence of Antimicrobial Resistance

Susceptible Bacteria

Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings

Resistant Bacteria

New Resistant Bacteria

Resistance Gene Transfer

14

Resistant Strains Rare

Resistant Strains Dominant

Antimicrobial Exposure

Selection for antimicrobial-resistant

Strains

Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings

แหล่งที่มีการใช้ยาปฏิชีวนะ

15

แหล่งที่มีการใช้ยาปฏิชีวนะ

16

18 Ce´ire Costelloe et al BMJ 2010;340:c2096

Antibiotics Commonly PRESCRIBED for “URI”

Amoxicillin

Amoxi/clav

Levofloxacin

Moxifloxacin

Azithromycin, clarithromycin

19

Risk factors for

acquisition of ESBL

producers

Imagine

เชื้อดื้อยาในโรงพยาบาลมาจากไหน

20

แหล่งเก็บเชื้อ

ผิวหนัง

ทางเดินหายใจ

Perineum and rectum

สิ่งแวดล้อม: stethoscope, พื้น, เสื้อผ้าผู้ป่วย,

ผ้าปูเตียง, charts, furniture

21

Environmental source of MDR

• Computer keyboard

• Blood pressure cuff

• ของใช้ประจ าวันของ

ผู้ป่วย

22

33%

31%

23%

14%

16%

Lerner A et al. J. Clin. Microbiol. 2013, 51(1):177

เชื้อดื้อยาที่เคยพบในสิ่งแวดล้อมใน

โรงพยาบาล

อ่างล้างมือ

MDR Acinetobacter baumannii, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Aeromonas sp.

ราวข้างเตียง

MDR Acinetobacter baumannii, E. coli, Klebsiella pneumoniae, MRSA

ฟองน้ าในฟูก

CRE, MDR A. baumannii, ESBL +ve E. coli – K. pneumoniae

24

Mode of transmission

Contact transmission โดยผ่านมือของบุคลากร

หรืออุปกรณ์ทางการแพทย์ตา่ง ๆ (transient

carriers)

Droplet transmission ในกรณ ีpneumonia

25

How many hospital pathogens transferred from

hands to patients

27 Waters V, et al. Clin Infect Dis 2004; 38:1682–7 (Elizabeth Henderson, editorial)

42%

Controlling MDR

Antimicrobial

stewardship

Community

Healthcare facilities

Farm animal

Infection control

Surveillance system

NI surveillance

Laboratory

Isolation precautions

Isolation room

Protective barriers

Patient care items

Environmental cleaning

28

Rahal, JJ. Clin Infect Dis 2002; 34:499–503 29

Short-course Empiric Antibiotic Therapy for

Patients with Pulmonary Infiltrates in the Intensive

Care Unit: A Proposed Solution for Indiscriminate

Antibiotic Prescription

NINA SINGH, PAUL ROGERS, CHARLES W. ATWOOD, MARILYN M.

WAGENER, and VICTOR L. YU

Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 505–511, 2000

30

NINA SINGH, et al Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 505–511, 2000 31

32 NINA SINGH, et al Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 505–511, 2000


Study Termination Because the study was not blinded, physicians and care providers could see the results. We observed a trend toward physicians prescribing fewer antibiotics for shorter duration in patients randomized to standard therapy as the study progressed. When 24 patients in the standard therapy arm, who had CPIS ≤ 6, no extrapulmonary infection, and who survived at least 3 d, were divided into four equal groups of six patients each over time, the duration of antibiotic use was significantly shorter in Group 4 (last six patients) compared with those in Groups 2 and 3 (Patients 7 to 12 and 13 to 18, respectively) and tended to be shorter compared with those in Group 1 (first six patients). Overall, the duration of antibiotics was significantly shorter in Group 4 as compared with all other groups (p = 0.0001). After interviewing the investigators and attending physicians and reviewing the results, the protocol was terminated because the institutional review board determined that it was unethical to continue to study.

Surveillance System for MDRO

36/87

• CRE

• Col-R GNR

• VRE

• Other targeted

organisms

WARD Isolation

precautions

ICN Co-ordination

ID, primary

attending

Laboratory support

Reliable

Identification of bacterial species

Susceptibility testing

Detect usual and unusual resistant organisms

Timely

Connection

Reference lab

Dept of Medical Science

37

Confirmation Molecular diagnosis

Active Surveillance Culture

1. มีบุคลากรที่รู้วิธีเก็บ specimen อย่างเหมาะสม

2. บุคลากรในห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยา พร้อมที่จะ

ด าเนินการ

3. มีกระบวนการส่ือสารกับผู้ดูแลผูป้่วย

4. มีกระบวนการตัดสินใจเรื่องการแยกผู้ป่วย

ชัดเจน

5. มีกลไกติดตามการปฏิบัติตามแนวทางที่ก าหนด

38 Siegel JD., et al. CDC‘s MDRO guidelines 2006

Education for Healthcare Workers

39

Isolation Precautions

Patient placement and transportation

Hand hygiene

Personal protective equipment (PPE)

Dedicated patient care items


40

ลักษณะห้องแยกผู้ป่วยเชื้อดื้อยา

ห้องเดี่ยว

ไม่ต้องมีระบบระบายอากาศพิเศษ

อุปกรณ์ที่จ าเป็นในการท าความสะอาดมือ

เสื้อคลุม

ถังทิ้งเสื้อคลุมที่ใช้แล้ว

ถังขยะติดเชื้อ

ห้องน้ าในตัว

พื้นที่แยกผู้ป่วยที่มีเช้ือดื้อยาไว้ดว้ยกัน

45

9 10

7 8

21 22 20

18 17 19

15 14 16

12 13 11

9SW

MDR Non-MDR

Prevalence of MDRO in Medical Patients,

2013 (case/1000 patient-days)

0

5

10

15

20

9IC 7NW 7SW 7SE 9SW 9CC 7NE

13.5 17.1

5.3

2.7

0.4

7.5

2.0

3.9 4.0

1.1 0.5 0.0 0.5 0.9

MDR ESBL MRSA

47

Imm

unocom

pro

mis

ed

wa

rd

Hand Hygiene Campaign Strategies

System change

Training and education

Reminders in the workplace

Evaluation and feedback

Institutional safety climate

48

33%

31%

23%

14%

16%

Lerner A et al. J. Clin. Microbiol. 2013, 51(1):177 50

Frequency of Contamination

No. (% [95% CI]) of observations

Patients with MDR A. baumannii

Patients with MDR P. aeruginosa

Source of culture-

positive sample (n=199) (n=134)

Gloves 72 (36.2 [29.5–42.9]) 9 (6.7 [2.5–11.0])

Gown 22 (11.1 [6.7–15.4]) 6 (4.5 [1.0–8.0])

Gloves and/or gown 77 (38.7 [31.9–45.5]) 11 (8.2 [3.6–12.9])

Hands 9 (4.5 [1.6–7.4]) 1 (0.7 [0–2.2])

Morgan DJ., et al Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31(7):716-721 51

Personal Protective Equipment

Gown

Gloves

52

Mask

Cap

Prevalence of XDR A. baumannii from clinical specimen by

department (Case/1000 patient day, non-duplicate)

55

0

1

2

3

4

5

6

2555 2556 2557

Survival time versus prior room occupancy

risk for healthcare-associated infections

56

Adapted from Kramer et al. [2006], Otter et al. [2013], and Havill et al. [2014].

Routine cleaning

น้ ายา หรือวัสดุทีใ่ช้

เทคนิค

ความถี่

57

Berendt AE., et al. Am J Infect Control 2011;39:442-3

Terminal cleaning

Collection of trash and linen

High dusting, wet dusting

Wiping of surfaces with a quaternary

ammonium compound disinfectant

Floor cleaning

Bathroom cleaning

59

Duration of Contact Precautions

Unresolved issue

prolonged colonization

Intermittent shedding

Surveillance cultures may fail to detect

MDROs



VRE: 3 negative stool/perianal cultures

obtained at weekly intervals

MDR-GNB

Outbreak: Contact Precautions be used

indefinitely for all previously infected and

known colonized patients



MDR-GNB

≥3 negative surveillance cultures over the

course of a week or two

No ATB for several weeks

Absence of a draining wound, profuse respiratory

secretions, or evidence implicating the specific

patient in ongoing transmission of the MDRO within

the facility.


Adverse consequences of contact

precautions

More frequent errors in anticoagulant

prescription [subdistribution hazard ratio

(sHR) = 1.7, p = 0.04], hypoglycaemia

(sHR = 1.5, p = 0.01), hyperglycaemia

(sHR = 1.5, p = 0.004), and MDRO VAP

(sHR = 2.1, p = 0.001)

63 Zahar JR., et al Intensive Care Med (2013) 39:2153–2160

Summary

Vertical approach

Identify specific

organisms

Clinical culture

Active surveillance culture

Implement MDRO

protocol to target

organism

Horizontal approach

Antimicrobial stewardship

Hand hygiene


64

prevention and control of mdro for rnbamras.ddc.moph.go.th/userfiles/08_30-10_30 prevent and control...

Documents