LAPORAN TUTORIAL SKENARIO G BLOK 23

Kelompok 8Tutor : Anggota Kelompok:PENDIDIKAN DOKTER UMUM

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SRIWIJAYATAHUN 2015DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ......

KEGIATAN TUTORIAL

..

SKENARIO ..KLARIFIKASI ISTILAH ..

IDENTIFIKASI MASALAH ..

ANALISIS MASALAH .....

SINTESIS/ LEARNING ISSUE ....... KERANGKA KONSEP ........ KESIMPULAN

DAFTAR PUSTAKA ....

KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Allah SWT atas rahmat dan hidayah-Nya, sehingga laporan tutorial skenario blok 23 dapat terselesaikan dengan baik. Sholawat dan salam senantiasa kita haturkan kepada junjungan kita, nabi besar Muhammad SAW, karena Beliau telah membawa kita dari zaman kegelapan menuju ke zaman terang benderang seperti sekarang ini.

Laporan ini bertujuan untuk memenuhi tugas tutorial scenario blok 23 yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK (Kurikulum Berbasis Kompetensi) di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.

Tim penyusun laporan ini tak lupa mengucapkan terimakasih kepada:

__________, tutor kelompok

Kedua orang tua tim penyusun,

Teman-teman, dan

Semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian tugas tutorial ini.

Tim penyusun menyadari bahwa penulisan laporan ini belum sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran pembaca sangat bermanfaat bagi revisi yang senantiasa akan tim penyusun lakukan.

Tim PenyusunKEGIATAN TUTORIAL

Tutor

:

Moderator

:

Sekretaris Meja:

Pelaksanaan

: 4 Maret 2015 5 Maret 2015

10.30 12.30 WIB

Peraturan selama tutorial:

1.Angkat tangan sebelum berbicara. Lalu berbicara setelah dipersilakan.

2.Dilarang makan dan minum.

3.Penggunaan gadget hanya untuk keperluan diskusi tutorial.

SKENARIO G BLOK 23 TAHUN 2015

Mrs. Lina, 29 years old, attends the primary health center wuth her husband. They have been trying to get pregnant for 3 years but failed. She has regular menstrual cycle, every 28 days. There was no history of intermenstrual or postcoital bleeding. There was no pain during her period, no contraception used, no history of drug consumption (including alcohol and tobacco). She didnt have previous abdominal surgery, no history of allergies, no pelvic infection, and no chronic disease. Her husband (32 years old) is a bank employee. He had no history of mumps and medication for any disease. He was not smoking and no alcohol consumption. He also didnt have any allergies. This couple enjoyed regular intercourse.

You act as the doctor in the clinic and be pleased to analyse this case.

In the examination findings:

Wife

Height = 160 cm; weight = 55 kg; BMI = 21 kg/m2; blood pressure = 110/70 mmHg; pulse = 80x/m; RR = 18x/m.

Palpebral conjunctiva looked normal, no exophthalmus, no sign of hirsutism, no thyroid enlargement, no galactorrhea, secondary sexual characteristics are normal.

External examination: abdomen flat and souffl, symmetric, uterine fundal not palpable, there are no mass, pain tenderness and free fluid sign.

Internal examination:

Speculum examination: portio not livide, external os closed, no flour, no fluxus, there are no cercival erotion, laceration or polyp.

Bimanual examination: cervix is firm, the external os closed, uterine size normal, both adnexa and parametrium within normal limit.

Laboratory examination:

Hb 12 g/dL; WBC 8.000/mm3; RBC 4,3x106/mm3; Ht 36 vol%; Platelets 250.000/mm3; ESR 15 mm/hour; Blood type A Rh (+); Blood film: normal.

*Ultrasound: normal internal genitalia; Sonohysterography: normal uterine and both tubal patency. Postcoital test: normal.

Husband

Height: 176 cm; weight: 72 kg; BMI: 23 kg/m2; blood pressure: 120/80 mmHg; pulse: 76x/m; RR: 20x/m.

Palpebral conjunctiva looked normal, no exophthalmus, no thyroid enlargement, no gynecomastia, secondary sexual characteristics are normal.

External examination: abdomen flat and tender, symmetric, no sign of hepatomegaly and inguinal hernia.

Genital examination:

Penis: normal; testes: normal size and volume; scrotum: no varicocele.

Laboratory examination:

Hb 14 g/dL; WBC 8.000/L; RBC 4,3x106/L; Ht 42 vol%; platelets 350.000/L; ESR 6 mm/hour; blood type O Rh (+); blood film: normal. Blood chemistry: normal. Hormonal: FSH, LH, and testosterone level normal.

Urine: normal.

Semen analysis: volume 4,5 ml; sperm concentration 0,1x106/ml; motility 22% forward progression, 15% rapid forward progression; morphology 5% with normal forms.KLARIFIKASI ISTILAH1. Intermenstrual bleeding: perdarahan yang terjadi diantara periode menstruasi2. Postcoital bleeding: perdarahan postcoital mengacu pada bercak atau perdarahan yang terjadi setelah berhubungan dan tidak berhubungan dengan menstruasi3. Contraception

: adanya upaya untuk mencegah terjadinya kehamilan yang bersifat sementara atau permanen4. Allergies

: keadaan hipersensitif yang didapat melalui pajanan terhadap alergen tertentu, dan pajanan ulang menimbulkan manifestasi akibat kemampuan bereaksi yang berlebihan5. Mumps

: penyakit paramexovirus, menular dan paling sering menyerang anak anak terutama mengenail kelenjar lidah, paling sering kelenjar parotis ; kadang kadang menyerang selaput otak dan testes6. Hirsutism

: pertumbuhan rambut abnormal khususnya pada wanita7. Fluor

: cairan yang berlebihan yang keluar dari vagina atau keputihan8. Fluxus

: aliran atau pengeluran berlebihan9. Cervical erotion

: terkikisnya suatu permukaan, ulserasi dangkal atau superficial10. Lceration

: luka robek11. Polyp

: tumor cerviks uteri yang umum dan tidak berbahaya, yang sering menimbulkan perdarahan vagina yang tidak teratur12. Tubal patency

: saluran tuba yang terbuka, tidak terhalang/ tampak jelas dan nyata.13. Gynecomastia

: perkembangan susu laki laki yang berlebihan, bahkan sampai tingkat fungsional

14. Varicocele

: varikositas pleksus pampiliformis pada funikulus spermaticus yang membentuk benjolan di skrotum dan terasa seperti kantong cacinng

IDENTIFIKASI MASALAH1. Mrs.lina, 29 years old, attends the primary health center with her husband. They have been trying to get pregnantfor 3 years but failed.

2. Mrs.lina has regular menstrual cycles, every 28 days. There was no history of history of intermenstrual or postcoital bleeding. There was no pain during her period, no contraception used, no history of drug consumption (including alcohol and tobacco). She didnt have previous abdominal surgery,no history of allergies, no pelvic infection and no chronic disease.

3. Mrs.Lina husband (32 years old) is a bank employee. He had no history of mumps and medication for any deases.he wasnot smoking and alcohol consumption. He also didnt have any allergies. This couple enjoyed regular intercourse.4. In the examination findings:

Wife

Height = 160 cm; weight = 55 kg; BMI = 21 kg/m2; blood pressure = 110/70 mmHg; pulse = 80x/m; RR = 18x/m.

Palpebral conjunctiva looked normal, no exophthalmus, no sign of hirsutism, no thyroid enlargement, no galactorrhea, secondary sexual characteristics are normal.

External examination: abdomen flat and souffl, symmetric, uterine fundal not palpable, there are no mass, pain tenderness and free fluid sign.

Internal examination:

Speculum examination: portio not livide, external os closed, no flour, no fluxus, there are no cercival erotion, laceration or polyp.

Bimanual examination: cervix is firm, the external os closed, uterine size normal, both adnexa and parametrium within normal limit.

Laboratory examination:

Hb 12 g/dL; WBC 8.000/mm3; RBC 4,3x106/mm3; Ht 36 vol%; Platelets 250.000/mm3; ESR 15 mm/hour; Blood type A Rh (+); Blood film: normal.

*Ultrasound: normal internal genitalia; Sonohysterography: normal uterine and both tubal patency. Postcoital test: normal.

Husband

Height: 176 cm; weight: 72 kg; BMI: 23 kg/m2; blood pressure: 120/80 mmHg; pulse: 76x/m; RR: 20x/m.

Palpebral conjunctiva looked normal, no exophthalmus, no thyroid enlargement, no gynecomastia, secondary sexual characteristics are normal.

External examination: abdomen flat and tender, symmetric, no sign of hepatomegaly and inguinal hernia.

Genital examination:

Penis: normal; testes: normal size and volume; scrotum: no varicocele.

Laboratory examination:

Hb 14 g/dL; WBC 8.000/L; RBC 4,3x106/L; Ht 42 vol%; platelets 350.000/L; ESR 6 mm/hour; blood type O Rh (+); blood film: normal. Blood chemistry: normal. Hormonal: FSH, LH, and testosterone level normal.

Urine: normal.

Semen analysis: volume 4,5 ml; sperm concentration 0,1x106/ml; motility 22% forward progression, 15% rapid forward progression; morphology 5% with normal forms.

ANALISIS MASALAH

1. Mrs.lina, 29 years old, attends the primary health center with her husband. They have been trying to get pregnantfor 3 years but failed.

a) Apa defisini Infertil dan klasifikasi infertil ?Infertilitas adalah ketidakmampuan untuk hamil setelah sekurang-kurangnya satu tahun berhubungan seksual sedikitnya empat kali seminggu tanpa kontrasepsi ( Strigh B, 2005 : 5 ). Infertilitas adalah bila pasangan suami istri, setelah bersanggama secara teratur 2-3 kali seminggu, tanpa memakai metode pencegahan belum mengalami kehamilan selama satu tahun (Mansjoer, 2004 : 389).Jenis infertilitas ada dua yaitu infertilitas primer dan infertilitas sekunder. Infertilitas primer adalah kalau istri belum pernah hamil walaupun bersanggama tanpa usaha kontrasepsi dan dihadapkan pada kepada kemungkinan kehamilan selama dua belas bulan. Infertilitas sekunder adalah kalau isrti pernah hamil, namun kemudian tidak terjadi kehamilan lagi walaupun bersanggama tanpa usaha kontrasepsi dan dihadapkan kepada kemungkinan kehamilan selama dua belas bulan.b) Bagaimana etiologi infertil ?Penyebab terjadinya infertilitas bagi wanita dibagi menjadi 2 yaitu dari ada atau tidaknya kelainan pada organ genitalia wanita. Tidak ditemukannya kelainan pada organ genitalia wanita harus dianggap bahwa penyebab ketidaksuburannya karena fungsi fisiologis yang abnormal dari sistem genitalia maupun karena perkembangan genetik yang abnormal dari ovum itu sendiri.

Sejauh ini penyebab infertilitas wanita yang paling sering adalah kegagalan berovulasi. Keadaan ini dapat terjadi akibat hiposekresi hormon-hormon gonadotropin, yang pada kasus ini intensitas rangsang hormonal tidak cukup untuk menimbulkan ovulasi; atau dapat diakibatkan kelainan ovarium yang tidak memungkinkan terjadi ovulasi. Sebagai contoh, kapsul yang tebal kadang-kadang terbentuk di bagian luar ovarium, sehingga membuat ovulasi menjadi sulit.

Selain itu, penyebab terjadinya sterilitas wanita adalah endometriosis, suatu kondisi yang umum di mana jaringan endometrium yang hampir mirip dengan jaringan endometrium uterus tumbuh dan bahkan bermenstruasi dalam rongga pelvis di sekeliling uterus, tuba falopii, dan ovarium. Endometriosis menyebabkan fibrosis di seluruh pelvis; dan fibrosis ini kadang-kadang sangat menyempitkan ovarium sehingga ovum tidak dapat dilepaskan ke dalam kavum abdominis.

Suatu penyebab lain yang juga sering dijumpai adalah salpingitis yaitu radang dari tuba falopii; keadaan ini menyebabkan terjadinya fibrosis dalam tuba, sehingga menyumbat tuba tersebut. Biasanya disebabkan oleh infeksi gonokokus.

Penyebab lain dari infertilitas adalah sekresi mukus yang abnormal dari serviks uterus. Biasanya, pada saat ovulasi, lingkungan hormonal dari esterogen menyebabkan terjadinya sekresi mukus yang sangat encer dengan karakteristik khusus yang memungkinkan pergerakan sperma yang sangat cepat ke dalam uterus dan yang sebenarnya menuntun sperma di sepanjang benang-benang mukus.

c) Bagaimana hubungan usia dengan infertil ?Usia ideal bagi seorang wanita untuk hamil dan melahirkan terutama kehamilan pertama adalah antara usia 20-30 tahun karena dalam periode kehidupan ini, resiko wanita menghadapi komplikasi medis ketika hamil dan melahirkan tergolong yang paling rendah (Sloanne & Benedict, 2009: 27). Jika seorang wanita memutuskan untuk hamil diluar rentang usia tersebut maka akan rentan untuk mengalami kehamilan yang beresiko tinggi, baik itu secara fisik maupun secara psikis.Untuk menjalani pemeriksaan untuk melihat potensi fertilitas, wanita dengan usia 20-30 tahun diperiksa apabila belum hamil setelah berusaha selama 12 bulan. Pemeriksaan lebih dini dapat dilakukan apabila memiliki keadaan sebagai berikut:

Mempunyai kelainan endokrin

Riwayat keguguran berulang

Riwayat bedah ginekologi sebelumnya

Pernah mengalami peradangan rongga panggul atau rongga perut sebelumnya.2. Mrs.lina has regular menstrual cycles, every 28 days. There was no history of history of intermenstrual or postcoital bleeding. There was no pain during her period, no contraception used, no history of drug consumption (including alcohol and tobacco). She didnt have previous abdominal surgery,no history of allergies, no pelvic infection and no chronic disease.a) Apa makna kondisi ibu lina diatas ? Maknanya adalah tidak ada kelainan organic pada faktor wanita untuk terjadinya infertilitas. Regular menstrual

a) Bagaimana siklus menstruasi normal ? Masa haid selama dua sampai delapan hari .pada waktu itu endometrium dilepas ,sedangkan pengeluaran hormone-hormon ovarium paling rendah. Masa proliferasi sampai hari ke 14 . pada waktu itu endometrium tumbuh kembali ,antara hari ke 12 dan ke 14 dapat terjadi pelepasan ovum dari ovarium yang disebut ovulasi. Sesudahnya dinamakan masa sekresi . pada ketika itu korpus rubrum menjadi korpus luteum yang mengeluarkan progesterone ,dibawah pengaruh progesterone ini ,kelenjar endometrium yang tumbuh berkeluk berkeluk mulai bersekresi dan mengeluarkan getah yang mengandung glikogen dan lemak . dan pada akhir masa ini stroma endometrium berubah kea rah sel-sel desidua,terutama yang berada disekitar pembuluh-pembuluh arterial. Keadaan ini memudahkan adanya nidasib) Pada fase apa terjadi fertilisasi ?

Pertubuhan embryonal oogonium yang kelak menjadi ovum terjadi di genital ridge, dan didalam kandunan jumlah oogonium bertambah terus sampai pada kehamilan enam bulan. Pada waktu dilahirkan, bayi mempunyai sekurang-kurangnya 750.000 oogonium. Jumlah ini berkuran akibat pertumbuhan dan degenerasi folikel. Pada umur 6-15 tahun ditemukan 439.000, pada 16-25 tahun hanya 34.000. pada masa menopause semua menghilang.

Sebelum janin dilahirkan, sebagia besar oogonium mengalami perubahanpada nukleusnya. Pada dapat dilihat bahwa kromosomnya telah berpasangan, DNAnya telah berduplikasi, yang berarti bahwa sel menjadi tetraploid. Pertumbuhan selanjutnya terhenti sampai folikel itu terangsang dan berkembang lagi ke arah kematangan. Sel yang terhenti dalam profase meiosis dinamakan oosit pertama. Oleh rangsangan FSH meiosis terjadi terus, polar body pertama disisihkan dengan hanya sedikit sitoplasma, sedangkan oosit kedua ini berada di dalam sitoplasma yang cukup banyak/

Proses pembelahan ini terjadi sebelum ovulasi. Proses ini disebut pematangan ovum; pematagan kedua ovum terjadi pada waktu spermatozoon membuahi ovum.

Jutaan spermatozoon dikeluarkan di forniks vagina dan disekitaar porsio pada waktu koitus. Hanya satu spermatozoon yang mempunyai kemampuan (kapasitasi) untuk membuahi.

Ovum yang dilepas oleh ovarium disapu oleh mikrofilamen-mikrofilamen fimbria infundibulum kea rah ostium tuba abdominale, dan disalurkan terus kearah medial. Ovum setelah dilepas oleh ovarium mempunyai diameter 0,1 mm.

Ditengahnya dijumpai nucleus yang berada dalam metaphase pada pembelahan kedua, terapung dalam sitoplasma yang kekuningan yakni vitellus.

Ovum dilingkari oleh zona pelusida. Diluar zona pellusida ini ditemukan sel-sek korona radiate dapat disalurkan ke ovum melalui saluran halus di zona pelusida. Jumlah sel-sel korona raiata di dalam perjalanan ovum di ampulla tuba makin berkurang, hingga ovum hanya dilingkari oleh zona pelusida pada waktu berada dekat dengan perbatasan ampulla dan ismus tuba, tempat pembuahan umumnya terjadi.

Satu siklus endometrium dibedakan menjadi 4 fase :

a. Fase proliferasi

Endometrium hiperplasia dan bertambahnya jaringan dalam stroma. Kelenjar tumbuh lebih cepat. Fase proliferasi berlangsung dari hari ke-5 sampai ke 14.

b. Fase sekresi

Sekret, stroma banyak dan oedem, tertimbun banyak glikogen.Arteri spiralis sangat berkelok-kelok, bercabang didalam zona.

Fase sekresi endometrium sudah dapat dibedakan menjadi Zona kompaktaLapisan dibawah permukaan endometrium Zona spongiosaRongga kelenjar dengan sedikit stroma Zona basalisZona kompakta dan zona spongiosa disebut zona fungsionalis.

Sekresi berlangsung dari hari ke 14-28.c. Fase Pramenstruasiterjadi 2-3 hari sebelum menstruasi. Didalam stroma terdapat leukosit polimorfonulear atau mononuklear sehingga menimbulkan pseudoinflamasi.Fase premenstruasi sesuai dengan fase iskemiad. Fase menstruasimerupakan perdarahan arterial atau perdarahan venous, terutama perdarahan arteria.Mula-mula terjadi reksis arteria spiralis, yang akan melepaskan zona fungsionalis.c) Bagaimana hubungan dengan infertilitas ?

Tidak ada riwayat perdarahan

a) Bagaimana hubungan dengan infertilitas ?Pada wanita siklus menstruasi rata-rata terjadi sekitar 28 hari, walaupun hal ini berlaku umum, tetapi tidak semua wanita memiliki siklus menstruasi yang sama, kadang-kadang siklus terjadi setiap 21 hari hingga 30 hari. Biasanya, menstruasi rata-rata terjadi 5 hari, kadang-kadang menstruasi juga dapat terjadi sekitar 2 hari sampai 7 hari paling lama 15 hari.

Salah satu penyebab infertilitas (Ketidaksuburan) adalah anovulasi (35%). Ovulasi adalah peristiwa keluarnya ovum (sel telur) dari ovarium (Indung telur). Tak ada sel telur berarti tak akan ada kehamilan (infertile). Ovulasi dan menstruasi adalah satu rangkaian orkestrasi kejadian hormonal didalam tubuh wanita, yang berarti mencerminkan suatu peristiwa yang teratur dan periodik.

Siklus menstruasi Mrs. Lina termasuk normal sehingga tidak berpengaruh terhadap infertilitas yang dikeluhkan.b) Apa etiologi perdarahan ?Perdarahan intermenstrual ialah perdarahan pada vagina yang terjadi selama siklus menstruasi selain dari siklus menstruasi normal. Perdarahan intermenstrual cukup susah dibedakan dengan metrorrhagia.

Sedangkan perdarahan postcoital ialah perdarahan yang terjadi segera setelah melakukan hubungan seksual. Perdarahan postcoital menandakan bahwa terdapat kemungkinan adanya kanker pada organ genitalia wanita. Sedangkan bila ditemukan perdarahan intermenstrual dapat disebabkan oleh:

Kehamilan ektopik

Iatrogenic (pemakaian obat-obatan)

Infeksi pada vagina

Kanker

Polip

Apabila ditemui adanya perdarahan ini, sebaiknya segera dilakukan pemeriksaan pap-smear untuk mengetahui diagnosa lebih lanjut.2 Tidak nyeri (dysmenorhea)

a) Bagaimana hubungan dengan infertilitas ?

Banyak hal yang dapat menyebabkan nyeri selama mentruasi. Namun penyebab yang bersifat patologis diantaranya jika ada tumor(mioma) atau kista yang disebabkan oleh endometriosis dan adeomiosis.

Nyeri haid pada endometriosis uteri dan adenomiosis adalah akibat gangguan kontraksi myometrium yang disebabkan oleh pembengkakan prahaid dan perdarahan haid didalam kelenjar endometrium.

Nyeri haid pada endometriosis eksterna disebabkan oleh reaksi peradangan akibat sekresi sitokin dalam rongga peritoneum, akibat pendarahan local pada sarang endometriosis dan oleh adanya infiltrasi endometrosis ke dalam syaraf pada rongga panggul.

Endometriosis uteri adalah suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih berfungsi terdapat diluar kavum uteri. Jaringan ini yang terdiri atas kelenjar- kelenjar dan stroma terdapat didalam myometrium maupun diluar uterus, bila kellenjar endometrium terdapat didalam myometrium disebut adenomiosis.

Endometriosis eksterna adalah suatu kelainan dimana dijumpai adanya kelenjar stroma endometrium di luar rongga uterus. Endometriosis eksterna terutama tumbuh di rongga pelvik, ovarium, kavum Douglasi, dan jarang sekali dapat tumbuh sampai ke rectum dan kandung kemih.

Perlengketan pada ruang pelvis yang diakibatkan endometriosis dapat menganggu pelepasan oosit dari ovarium atau menghambat perjalanan oum untuk bertemu dengan sperma. Endometriosis juga meningkatkan volume cairan peritoneal, peningkatan konsentrasi makrofag yang teraktivasi, prostaglandin interleukin-1, tumor nekrosis faktor, dan protease. Cairan peritoneum mengandung inhibitor penangkap ovum yang menghambat interaksi normal fimbrial kumulus. Perubahan ini dapat memberikan efek buruk bagi oosit, sperma, embrio, dan fungsi tuba. Kadar tinggi nitrit oxidase akan memperburuk motilitas sperma, implantasi dan fungsi tuba.

Antibody IgA dan IgG dan limfosit dapat meningkat di endometrium perempuan yang terkena endometriosis. Abnormalitas ini dapat mengubah resepvitas endometrium dan implantasi embrio. Autoantibodi terhadap antigen endometrium meningkat dalam serum, implant endometrium, dan cairan peritoneum dari penderita endometriosis. Pada penderita endometriosis dapat terjadi gangguan hormonal (hiperprolaktinemia) dan ovulasi, termasuk sindroma Luteinized Unruptured Follicle (LUF), defek fase luteal, pertumbuhan folikel abnormal dan lonjakan LH dini.b) Apa etiologi dysmenorhea ?Dysmenorrhea primer Penyebab dari nyeri haid ini belum di temukan secara pasti meski telah banyak penelitian dilakukan untuk mencari penyebabnya. Etiologi dari dysmenorrhea primer tersebut adalah:- Faktor psikologisBiasanya terjadi pada remaja dengan emosi yang tidak stabil, mempunyai ambang nyeri yang rendah, sehingga dekat sedikit rasa nyari dapat merasakan kesakitan.- Faktor endokrinPada umumnya hal ini dihubungankan dengan kontraksi usus yang tidak baik. Hal ini sangat erat kaitannya dengan pengaruh hormonal. Peningkatan produksi prostaglandin akan menyebabkan terjadinya kontraksi uterus yang tidak terkoordinasi sehingga menimbulkan nyeri. Dysmenorrhea sekunderDalam dysmenorrhea sekunder, etiologi yang mungkin terjadi adalah:- Faktor konstitusi seperti anemia, pemakaian kontrasepsi IUD, benjolan yang menyebabkan pendarahan, tumor atau fibroid.- Anomali uterus konginental, seperti : rahim yang terbalik, peradangan selaput lendir rahim.- Endometriosis, penyakit yang ditandai dengan adanya pertumbuhan jaringan endometrium di luar rongga rahim. Endometrium adalah jaringan yang membatasi bagian dalam rahim. Saat siklus mentruasi, lapisan endometrium ini akan bertambah sebagai persiapan terjadinya kehamilan. Bila kehamilan tidak terjadi, maka lapisan ini akan terlepas dan dikeluarkan sebagai menstruasi.c) Apa definisi dysmenorhea ?Dismenore berasal dari bahasa Yunani yaitu dys yang berarti sulit atau menyakitkan atau tidak normal. Meno berarti bulan dan rrhea yang berarti aliran. Sehingga dismenore didefinisikan sebagai aliran menstruasi yang sulit atau nyeri haid (Calis, 2011). Dismenore adalah rasa nyeri selama menstruasi yang ditandai dengan rasa kram di perut bawah (Simanjuntak, 2008). Dismenore adalah sakit saat menstruasi sampai dapat mengganggu aktivitas sehari-hari (Manuaba, 2001). Dismenorea didefinisikan sebagai nyeri haid yang sedemikian hebatnya sehingga memaksa penderita untuk istirahat dan meninggalkan pekerjaan atau cara hidupnya sehari-hari, untuk beberapa jam atau beberapa hari (Okparasta, 2003).

Tidak menggunakan kontrasepsi

a) Bagaimana hubungan dengan infertilitas ?Pemakaian obat-obat tertentu dapat menyebabkan terjadinya infertilitas. Kemoterapi dengan risiko tinggi infertilitas termasuk prokarbazin dan obat alkilasi lain seperti siklofosfamid, ifosfamide, busulfan, melphalan, klorambusil dan Klormetin. Obat dengan risiko menengah termasuk doxorubicin dan platinum analog seperti cisplatin dan carboplatin. Di sisi lain, terapi dengan risiko rendah gonadotoxicity meliputi turunan tanaman seperti vincristine dan vinblastine, antibiotik seperti bleomycin dan dactinomycin dan antimetabolites seperti methotrexate, dan 5 - mercaptopurine fluorouracil.b) Apa saja jenis jenis kontrasepsi ?KONTRASEPSI MEKANIK

Dinamakan mekanik karena sifatnya sebagai pelindung. Maksudnya, kontrasepsi ini mencegah bertemunya sperma dan sel telur dalam rahim. Nah, ada beberapa kontrasepsi yang termasuk dalam golongan mekanik ini, yaitu kondom dan diafragma.

* Kondom

Dulu kondom terbuat dari kulit atau usus binatang. Setiap akan digunakan direndam dulu. Kemudian terbuat dari linen. Kini kondom terbuat dari bahan karet yang tipis dan elastis. Bentuknya seperti kantong.

Fungsi kondom sebenarnya untuk menampung sperma sehingga tidak masuk ke dalam vagina. Perlindungan tersebut efektif 90 persen. Terlebih jika dipakai bersama dengan spermisida (pembunuh sperma). Rata-rata, dari 100 pasangan dalam setahun, sekitar 4 wanita yang hamil, ujar Andon.

Kondom harganya murah, mudah didapat, tidak perlu resep dokter, tidak perlu pengawasan dan juga bisa mencegah penularan penyakit kelamin. Tapi tidak selalu cocok terutama jika pemakai alergi terhadap bahan karet. Dan mungkin saja terjadi kebocoran, karena bahannya yang sangat tipis.

*DiafragmaKontrasepsi wanita yang mirip kondom. Bentuknya seperti topi yang menutupi mulut rahim. Terbuat dari bahan karet dan agak tebal. Kontrasepsi ini dimasukkan ke dalam vagina, semacam sekat yang dapat mencegah masuknya sperma ke dalam rahim.

Diafragma digunakan jika akan berhubungan seksual. Setelah itu bisa dilepas lagi atau tetap pada tempatnya. Karena bahannya lebih tebal dari kondom, kontrasepsi ini tidak mungkin bocor.

* Alat Kontrasepsi Dalam Rahim

Alat Kontrasepsi dalam Rahim/AKDR/IUD lebih dikenal dengan nama spiral. Berbentuk alat kecil dan banyak macamnya. Ada yang terbuat dari plastik seperti bentuk huruf S (Lippes Loop). Ada pula yang terbuat dari logam tembaga berbentuk seperti angka tujuh (Copper Seven) dan mirip huruf T (Copper T). Selain itu, ada berbentuk sepatu kuda (Multiload).

Yang paling terkenal Copper T dan Multiload. Kontrasepsi tersebut jadi pilihan karena kenyamanannya. Modifikasi terbaru Copper T, yaitu Nova T memiliki keunggulan lebih lembut, jelas Andon.

Alat kontrasepsi ini dimasukkan ke dalam rahim oleh dokter dengan bantuan alat. Benda asing dalam rahim ini akan menimbulkan reaksi yang dapat mencegah bersarangnya sel telur yang telah dibuahi di dalam rahim. Alat ini bisa bertahan dalam rahim selama 2-5 tahun, tergantung jenisnya dan dapat dibuka sebelum waktunya jika Anda ingin hamil lagi.

Sebagai pemakai, Anda bisa memeriksa sendiri keberadaan alat tersebut. Caranya dengan meraba benang alat kontrasepsi tersebut di mulut rahim. Seandainya Anda sudah melakukan pemasangan kontrasepsi ini, jangan lupa melakukan pemeriksaan ulang. Apakah itu 2 minggu sekali, 1-2 bulan sekali, atau setiap enam bulan sampai satu tahun setelah pemasangan. Pemakaian kontrasepsi tanpa bahan aktif Copper dapat terus berlangsung sampai menjelang menopause. Sedangkan kontrasepsi dengan bahan aktif Copper, 3-4 tahun harus diganti.

Yang perlu diingat kontrasepsi ini bukanlah alat yang sempurna. Masih ada kekurangannya. Misalnya, kehamilan bisa tetap terjadi, perdarahan, atau infeksi. Mungkin akibat benang dari alat tersebut dapat merangsang mulut rahim sehingga menimbulkan perlukaan dan menganggu dalam hubungan seksual. Pemakaian AKDR juga membuat kita lebih mudah keputihan. Karena itu sebaiknya kontrasepsi ini tidak digunakan jika terdapat infeksi genetalia atau perdarahan yang tidak jelas.

Keuntungannya, alat ini bisa dipakai untuk jangka panjang. Bahkan sama sekali tidak menganggu produksi ASI, jika ibu sedang mmenyusui. Efektifitas pemakaian kontrasepsi dalam rahim ini, dari seribu pasangan, sekitar 5 wanita dalam setahun akan hamil, ujar Andon.

* Spermisida

Kontrasepsi ini merupakan senyawa kimia yang dapat melumpuhkan sampai membunuh sperma. Bentuknya bisa busa, jeli, krim, tablet vagina, tablet, atau aerosol. Sebelum melakukan hubungan seksual, alat ini dimasukkan ke dalam vagina. Setelah kira-kira 5-10 menit hubungan seksual dapat dilakukan. Penggunaan spermisida ini kurang efektif bila tidak dikombinasi dengan alat lain, seperti kondom atau diafragma. Dari 100 pasangan dalam setahun, ada 3 wanita yang hamil. Tapi karena sering salah dalam pemakaiannya, bisa terjadi sampai 30 kehamilan, jelas Andon.

Diakuinya, banyak wanita merasa tak nyaman menggunakan spermasida. Keluhannya, tidak enak dan timbul alergi, ujar Andon kemudian. Selain itu, pemakaiannya agak merepotkan menjelang hubungan senggama. Pasangan pun sulit mencapai kepuasan.

KONTRASEPSI HORMONAL

Kontrasepsi ini menggunakan hormon, dari progesteron sampai kombinasi estrogen dan progesteron. Penggunaan kontrasepsi ini dilakukan dalam bentuk pil, suntikan, atau susuk.

Pada prinsipnya, mekanisme kerja hormon progesteron adalah mencegah pengeluaran sel telur dari indung telur, mengentalkan cairan di leher rahim sehingga sulit ditembus sperma, membuat lapisan dalam rahim menjadi tipis dan tidak layak untuk tumbuhnya hasil konsepsi, saluran telur jalannya jadi lambat sehingga mengganggu saat bertemunya sperma dan sel telur.

* Pil atau Tablet

Pil bertujuan meningkatkan efektifitas, mengurangi efek samping, dan meminimalkan keluhan. Sebagian besar wanita dapat menerima kontrasepsi ini tanpa kesulitan. Di Indonesia, jenis ini menduduki jumlah kedua terbanyak dipakai setelah suntikan. Pil ini tersedia dalam berbagai variasi. Ada yang hanya mengandung hormon progesteron saja, ada pula kombinasi antara hormon progesteron dan estrogen.

Cara menggunakannya, diminum setiap hari secara teratur. Ada dua cara meminumnya yaitu sistem 28 dan sistem 22/21. Untuk sistem 28, pil diminum terus tanpa pernah berhenti (21 tablet pil kombinasi dan 7 tablet plasebo). Sedangkan sistem 22/21, minum pil terus-menerus, kemudian dihentikan selama 7-8 hari untuk mendapat kesempatan menstruasi. Jadi, dibuat dengan pola pengaturan haid (sekuensial).

Pada setiap pil terdapat perbandingan kekuatan estrogenik atau progesterogenik, melalui penilaian pola menstruasi. Wanita yang menstruasi kurang dari 4 hari memerlukan pil KB dengan efek estrogen tinggi. Sedangkan wanita dengan haid lebih dari 6 hari memerlukan pil dengan efek estrogen rendah.

Sifat khas kontrasepsi hormonal yang berkomponen estrogen menyebabkan mudah tersinggung, tegang, berat badan bertambah, menimbulkan nyeri kepala, perdarahan banyak saat menstruasi, Sedangkan yang berkomponen progesteron menyebabkan payudara tegang, menstruasi berkurang, kaki dan tangan sering kram, liang senggama kering.

Penggunaan pil secara teratur dan dalam waktu panjang dapat menekan fungsi ovarium. Kerugian lainnya, mungkin berat badan bertambah, juga rasa mual sampai muntah, pusing, mudah lupa, dan ada bercak di kulit wajah seperti vlek hitam. Juga dapat mempengaruhi fungsi hati dan ginjal. Kecuali itu, kandungan hormon estrogen dapat mengganggu produksi ASI.

Keuntungannya, pil ini dapat meningkatkan libido, sekaligus untuk pengobatan penyakit endometriosis. Haid menjadi teratur, mengurangi nyeri haid, dan mengatur keluarnya darah haid.

Efektifitas penggunaan pil ini 95-98 persen. Jadi, ada sekitar 7 wanita yang hamil dari 1.000 pasangan dalam setahun.

* Suntikan

Kontrasepsi suntikan mengandung hormon sintetik. Penyuntikan ini dilakukan 2-3 kali dalam sebulan. Suntikan setiap 3 bulan (Depoprovera), setiap 10 minggu (Norigest), dan setiap bulan (Cyclofem).

Salah satu keuntungan suntikan adalah tidak mengganggu produksi ASI. Pemakaian hormon ini juga bisa mengurangi rasa nyeri dan darah haid yang keluar.

Sayangnya, bisa membuat badan jadi gemuk karena nafsu makan meningkat. Kemudian lapisan dari lendir rahim menjadi tipis sehingga haid sedikit, bercak atau tidak haid sama sekali. Perdarahan tidak menentu. Tingkat kegagalannya hanya 3-5 wanita hamil dari setiap 1.000 pasangan dalam setahun.

* Susuk

Disebut alat kontrasepsi bawah kulit, karena dipasang di bawah kulit pada lengan kiri atas. Bentuknya semacam tabung-tabung kecil atau pembungkus silastik (plastik berongga) dan ukurannya sebesar batang korek api. Susuk dipasang seperti kipas dengan enam buah kapsul. Kini sedang diuji coba susuk satu kapsulimplanon). Di dalamnya berisi zat aktif berupa hormon atau Levonorgestrel. Susuk tersebut akan mengeluarkan hormon tersebut sedikit demi sedikit. Jadi, konsep kerjanya menghalangi terjadinya ovulasi dan menghalangi migrasi sperma.

Pemakaian susuk dapat diganti setiap 5 tahun (Norplant) dan 3 tahun (Implanon). Sekarang ada pula yang diganti setiap tahun. Penggunaan kontrasepsi ini biayanya ringan. Pencabutan bisa dilakukan sebelum waktunya jika memang ingin hamil lagi. Efektifitasnya, dari 10.000 pasangan, ada 4 wanita yang hamil dalam setahun.

Efek sampingnya berupa gangguan menstruasi, haid tidak teratur, bercak atau tidak haid sama sekali. Kecuali itu bisa menyebabkan kegemukan, ketegangan payudara, dan liang senggama terasa kering. Kendala lainnya dalam pencabutan susuk yaitu sulit dikeluarkan karena mungkin waktu pemasangannya terlalu dalam. Hal tersebut dapat menimbulkan infeksi Tidak ada konsumsi obat (alkohol dan rokok)a) Bagaimana hubungan dengan infertilitas ?

Beberapa jenis obat bisa mempengaruhitingkat kesuburan. Obat-obatan seperti antibiotika, pereda rasa sakit, obat penenang, dan obat hormonal dapat menurunkan tingkat kesuburan pria. Alkohol : Pada perempuan tidak terdapat cukup bukti ilmiah yang menyatakan adanya hubungan antara minuman mengandung alkohol dengan peningkatan resiko kejadian infertilitas. Namun, ada penelitian menunjukkan bahwa alkohol dapat mengganggu keseimbangan hormon sehingga dapat menghambat ovulasi sehingga siklus haid terganggu, serta dapat mengurangi lubrikasi vagina sehingga seringkali timbul rasa sakit saat berhubungan intim.

Tembakau : dari beberapa penelitian yang ada, dijumpai fakta bahwa merokok dapat menurunkan fertilitas perempuan. Oleh karena itu sangat dianjurkan untuk menghentikn kebiasaan merokok jika perempuan memiliki masalah infertilitas. Penurunan infertilitas perempuan juga terjadi pada perempuan perokok pasif.15b) Apa obat yang mempengaruhi infertilitas ?Kemoterapi dengan risiko tinggi infertilitas termasuk prokarbazin dan obat alkilasi lain seperti siklofosfamid, ifosfamide, busulfan, melphalan, klorambusil dan Klormetin. Obat dengan risiko menengah termasuk doxorubicin dan platinum analog seperti cisplatin dan carboplatin. Di sisi lain, terapi dengan risiko rendah gonadotoxicity meliputi turunan tanaman seperti vincristine dan vinblastine, antibiotik seperti bleomycin dan dactinomycin dan antimetabolites seperti methotrexate, dan 5 - mercaptopurine fluorouracil. Tidak ada pembedahan abdominala) Bagaimana hubungan dengan infertilitas ?

Adanya riwayat operasi abdomen, seperti appendectomy, terbukti memiliki korelasi terhadap infertilitas pada beberapa penelitian. Peritonitis, apendisitis, dan kondisi abdomen lainnya yang menyebabkan dilakukannya operasi menyebabkan peningkatan risiko infertilitas 5 kali lipat (Mokhtar, 2006).

Operasi pelvis atau ginekologi dan operasi lainnya yang dilakukannya tindakan laparotomy, dapat meningkatkan risiko pembentukan adhesi. Adhesi atau jaringan scar ini dapat ditimbulkan dari bekas operasi, endomettriosi atau infeksi yang menimbulkan responinflamasi dan mengawasi pembentukan adhesi. Adhesi pelvis ini bisa terjadi pada permukaan cavitas pelvis, mencakup uterus, tuba falopii, ovarium, vesikaurinaria dan usus. Jika mengenai organ-organ ini dapat menyebabkan gangguan fungsi, misalnya mengenai fimbria tuba, yang berfungsi membawa telur kedalam tuba, jika terjadi adhesi pada fimbria, maka fimbria akan terfiksasi dan tidak bisa menggerakkan telur. Adhesi pada tuba juga bisa memblok atau mendistorsi tuba menyebabkan infertilitas atau meningkatkan risiko kehamilan ektopik.

Tidak ada riwayat alergia) Bagaimana hubungan dengan infertilitas ?

Apabila terdapat riwayat alergi maka perlu kita curigai adanya alergi sperma. Alergi sperma dapat menyebabkan sistem imun dapat menyerang sperma dan akibatnya tidak akan terjadi fertilisasi.

Tidak ada infeksi pelvis

a) Bagaimana hubungan dengan infertilitas ?

b) Apa tanda tanda infeksi pelvis ?

c) Bagaimana hubungan infeksi pelvis dengan usia ? Pasien yang digolongkan memiliki resiko tinggi untuk PID adalah wanita berusia dibawah 25 tahun, menstruasi, memiliki pasangan seksual yang multipel, tidak menggunakan kontrasepsi, dan tinggal di daerah yang tinggi prevalensi penyakit menular seksual. PID juga sering timbul pada wanita yang pertama kali berhubungan seksual. Pemakaian AKDR meningkatkan resiko PID 2-3 kali lipat pada 4 bulan pertama setelah pemakaian, namun kemudian resiko kembali menurun. Wanita yang tidak berhubungan seksual secara aktif dan telah menjalani sterilisasi tuba, memiliki resiko yang sangat rendah untuk PID. Tidak ada penyakit kronis

a) Bagaimana hubungan dengan infertilitas ?

Apabila terdapat penyakit kronis maka kita harus mempertimbangkan kemungkinan adanya penggunaan obat-obatan jangka panjang yang dapat mengganggu proses kehamilan.b) Apa peyakit kronis yang mempengaruhi infertilitas ?3. Mrs.Lina husband (32 years old) is a bank employee. He had no history of mumps and medication for any deases.he wasnot smoking and alcohol consumption. He also didnt have any allergies. This couple enjoyed regular intercourse.

a) Bagaimana hubungan antara infertilitas dengan :

Usia dan pekerjaanUsia pada pria :

Pada pria dengan bertambahnya usia juga menyebabkan penurunan kesuburan. Meskipun pria terus menerus memproduksi sperma sepanjang hidupnya, akan tetapi morfologi sperma mereka mulai menurun. Penelitian mengungkapkan hanya sepertiga pria yang berusia diatas 40 tahun mampu menghamili isterinya dalam waktu 6 bulan dibanding pria yang berusia dibawah 25 tahun. Selain itu usia yang semakin tua juga mempengaruhi kualitas sperma ( Kasdu, 2001:63 ).

Pada kasus ini usia tidak mempengaruhi infertilitasPekerjaan :

Produksi sperma yang optimal membutuhkan suhu di bawah temperature tubuh, Spermagenesis diperkirakan kurang efisien pada pria dengan jenis pekerjaan tertentu, yaitu pada petugas pemadam kebakaran dan pengemudi truk jarak jauh ( Henderson C & Jones K, 2006 : 89).

Kemungkinan ada factor stress menjadi factor pendukung

Tidak ada riwayat pengobatan

Mumps ( Parotitis atau lebih dikenal dengan istilah gondongan dapat menyebar ke testis dan menimbulkan orchitis. Tidak semua penyakit gondongan disertai dengan orchitis. Jika ini terjadi, testis akan terasa seperti terbakar dan timbul pembengkakan. Orchitis dapat menghancurkan tubulus semeniferus sehingga menghentikan produksi sperma sama sekali. Orchitis yang ringan mungkin hanya menghentikan produksi sperma selama 6-12 bulan. Sebaiknya anak-anak pria diberikan imunisasi sejak dini untuk menghindari terjadinya orchitis akibat virus mumps dan terjadinya infertilitas pada onset dewasa.Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa kebiasaan seperti merokok atau obat-obatan dan penggunaan tembakau memberikan pengaruh negatif terkait kesuburan pria. Tidak merokok dan alkohol

Penggunaan ganja, tembakau dan heroin menyebabkan jumlah sperma berkurang dan meningkatkan risiko memiliki sperma yang abnormal. Penelitian menunjukkan bahwa perokok memiliki jumlah sperma lebih sedikit dibandingkan pria yang tidak merokok dan mengonsumsi alkohol dapat mempengaruhi fungsi liver, yang pada gilirannya dapat menyebabkan peningkatan estrogen. Jumlah estrogen yang tinggi dalam tubuh akan mempengaruhi produksi sperma. Tidak alergiLelaki yang memiliki riwayat alergi biasanya akan mempunyai antibodi yang sensitif. Antibodi ini bisa melemahkan sperma sehingga terjadi penurunan kualitas sperma, bahkan bisa membunuh sperma karena dianggap sebagai agen asing.

Regular intercourse

b) Frekuensi intercourse yang optimal ?NormalPasienInterpretasi

BMI18-2321Normal

Tekanan Darah120/80110/70Masih normal

Nadi60-10080Normal

RR18-2418Normal

4. In the Examination findings :

4. Wife

a) Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal ?Semua hasil pemeriksaan fisik masuk dalam kategori normal. Hal itu dapat dilihat pada tabel dibawah ini:5. Internal Examinationa) Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal ? Portio tidak livide: Tidak menandakan terjadi kehamilan pada Mrs. Lina

Orifisium Uteri Eksternum (OUE) tertutup: Normal

Tidak ada flour

: Normal

Tidak ada erosi serviks

: Normal Tidak ada Laserasi/polyp : Normal

serviks padat , orifisium uteri eksternum (OUE) tertutup, ukuran uterus normal, kedua adnexa dan parametrium dalam batas normal.

Hal ini menunjukkan keadaan tidak hamil. Perubahan yang dapat ditemukan pada pemeriksaan bimanual wanita hamil adalah

perlunakan Serviks

Orifisium Uteri Eksternum (OUE) tertutup

Pertambahan uterus, kedua adnexa, dan parametrium.

Kondisi pasienKeadaan normal (wanita)Interpretasi

Hb 12 g/dL12-16 g/dLDalam batas normal

WBC 8.000/mm35000-10.000 /mm3Dalam batas normal

RBC 4,3x106/mm34-5 x106/mm3Dalam batas normal

Ht 36 vol%36-43 vol%Dalam batas normal

trombosit 250.000/mm3150.000-400.000/mm3Dalam batas normal

ESR 15 mm/jam0-15 mm/jamDalam batas normal

Golongan darah A Rh (+)Golongan darah A, B , AB ,atau O Rh (+)Normal

Blood film: normalBlood film: normalNormal

Tabel Interpretasi Pemeriksaan Laboratorim Ny.Lina

Interpretasi dari pemeriksaan ultrasound: genitalia internal normal dan sonohysterography uterine dan kedua tuba normal adalah normal untuk membuang kemungkinan penyebab infertil pada wanita akibat kelainan kongenital morfologi genitalia interna . Pada postcoital test yang normal artinya baik dimana menunjukkan bahwa wanita memiliki produksi mukus yang baik dan hubungan seksual yang tepat dan adanya sperma yang motile pada serviks. Jadi kemungkinan infertilitas pada pasangan ini bukan karena wanita yang infertile.

6. Husband

a) Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal ?

DataNilai normalInterpretasi

BMI 23 kg/m218,5 -25 kg/m2Normal

Tekanan Darah 120/80 mmHg120/80 mmHgNormal

Nadi 76 x/m60-100 x/mNormal

RR 20 x/m12-24 x/mNormal

a. Palpebra conjuctiva looked normal, no exopthalmus, no thyroid enlargement, no gynecomastia, secondary sexual characteristics are normal.

Palpebra conjuntiva normal mengindikasikan tidak terjadi anemia. Pada anemia sel sabit dapat menurunkan kualitas testis, menurunkan potensi seksual

Tidak ada exopthalmus dan pembesaran kelenjar tiroid mengindikasikan tidak terjadi gangguan hipertiroid yang dapat mempengaruhi kesuburan.

Ginekomastia menunjukkan adanya proses feminisasi pada pria. Ginekomastia merupakan salah satu tanda hipogonadisme. Pria dengan hipogonadisme kongenital mungkin juga memiliki gejala anosmia, buta warna, ataksia serebelum, dan palatoskizis. Selain itu, ginekomastia juga merupakan tanda dari berbagai varian sindroma yang tergabung dalam kumpulan Sindroma Insensitivitas Androgen (Androgen Insensitivity Syndrome). Adanya mutasi pada reseptor androgen menyebabkan organ target tidak peka terhadap stimulus androgen sehingga dapat menyebabkan individu bersifat infertile.

Sifat kelamin sekunder yang normal mengindikasikan tidak ada gangguan hormonal pada terstosteron dan menyingkirkan diagnosis seperti sindrom klinefelter.

b. External examination: abdomen flat and tender, symmetric, no sign of hepatomegaly and inguinal hernia

Abdominal rata dan lembut: rata dan lembut menunjukkan bahwa sang suami tidak obesitas dan tidak adanya pembesaran organ (organomegali) ataupun tanda kelainan lainnya.

Simetris: menunjukkan bahwa tidak adanya kelainan pada abdomen, tidak adanya tumor ataupun organomegali.

Hepatomegali: menandakan bawa infertilitas tidak disebabkan oleh adanya pembesaran hati akibat infeksi maupun keganasan.

Hernia inguinalis: Saluran inginalis memungkinkan struktur-struktur yang melewati menuju ke dan dari testis ke abdomen pada pria. Terdapatstruktur misalnya pembuluh darah dan saraf berjalan bersama-sama vas deferens. Apa bila terjadi hernia maka akan terjadi sumbatan.

c. Genital examination:

Penis: normal; testes: normal size and volume; scrotum: no varicocele.

Scrotum : no varicocele

Skrotum harus diraba untuk menilai kemungkinan skrotum terisi banyak cairan, terdapat hernia skrotalis atau terdapat varikokel. Jumlah testis, volume testis dan turunnya testis ke dalam skrotum juga perlu diperhatikan. Suhu skrotum lebih rendah 1 - 8 OC dari suhu tubuh, jadi skrotum yang normal menjaga sperma agar tidak mati karena sperma sensitif terhadap panas. Spermatogenesis abnormal dapat terjadi akibat orkitis karena mumps, kelainan kromosom, terpajan bahan kimia, radiasi atau varikokel (Benson R & Pernoll M, 2009 : 680).

Varikokel pada pria juga salah satu penyebab infertilitas. Varikokel merupakan suatu keadaan dimana adanya dilatasi vena. Aliran darah yang terlalu banyak akan menyebabkan pembuluh darah disekitar testis membesar sehingga akan meningkatkan suhu testis dan pada akhirnya akan berpengaruh pada produksi sperma. Penis Normal

Penis yang abnormal dapat menyebabkan gangguan ejakulasi, sehingga sperma sulit untuk berpenetrasi ke sel telur.

Penis perlu diperhatikan letak uretra yang dapat terkait dengan abnormalitas seperti hipospadia. Kelainan bawaan ini terjadi saat lubang kencing berada di bagian bawah penis. Bila tidak dioperasi maka sperma dapat kesulitan mencapai serviks.

7. Laboratory

a) Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal ? Hb 14g/dl

WBC 8000/mm3 HT 42 vol%

Plt 350.000/mm3 ESR 6 mm/hour

Blood type O

Rh (+)

Blood film: normal

Blood chemistry: normal

Hormonal: FSH, LH dan testosterone level normal

Urine: normal NORMAL

Menyingkirkankelainan hormonal Hipergonadotropik-hipogonad atau hipogonadotropik-hipogonad.

d. Semen analysis: volume 4,5 ml; sperm concentration 0,1x106/ml; motility 22% forward progression, 15 % rapid forward progression; morphology 5 %with normal forms.

HIPOTESISNy.lina 29 tahun dan suami 32 tahun mengalami infertilitas primer akibat faktor suami.TEMPLATEa) How to diagnosePertama kali yang dilakukan dalam pemeriksaan adalah dengan mencari penyebabnya. Adapun langkah pemeriksaan infertilitas adalah sebagai berikut :1. Pemeriksaan UmumAnamnesa, terdiri dari pengumpulan data dari pasangan suami istri secara umum dan khusus.

a. Anamnesa umumBerapa lama menikah, umur suami istri, frekuensi hubungan seksual, tingkat kepuasan seks, penyakit yang pernah diderita, teknik hubungan seks, riwayat perkawinan yang dulu, apakah dari perkawinan dulu mempunyai anak, umur anak terkecil dari perkawinan tersebut.

b. Anamnesa khususIstri : Usia saat menarche, apakah haid teratur, berapa lama terjadi perdarahan/ haid, apakah pada saat haid terjadi gumpalan darah dan rasa nyeri, adakah keputihan abnormal, apakah pernah terjadi kontak bleeding, riwayat alat reproduksi (riwayat operasi, kontrasepsi, abortus, infeksi genitalia).

Suami : Bagaimanakah tingkat ereksi, apakah pernah mengalami penyakit hubungan seksual, apakah pernah sakit mump (parotitis epidemika) sewaktu kecil.

c. Pemeriksaan fisik umum, pemeriksaan fisik umum meliputi tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu dan pernafasan).

d. Pemeriksaan laboratorium dasar, pemeriksaan laboratorium dasar secara rutin meliputi darah lengkap, urin lengkap, fungsi hepar dan ginjal serta gula darah.

e. Pemeriksaan penunjang, pemeriksaan penunjang disini bias pemeriksaan roentgen ataupun USG.

2. Pemeriksaan Khusus1. Pemeriksaan OvulasiPemeriksaan ovulasi dapat diketahui dengan berbagai pemeriksaan diantaranya : a) Penatalaksanaan suhu basal; Kenaikan suhu basal setelah selesai ovulasi dipengaruhi oleh hormon progesteron. b) Pemeriksaan vaginal smear; Pengaruh progesteron menimbulkan sitologi pada sel-sel superfisial. c) Pemeriksaan lendir serviks; Hormon progesteron menyebabkan perubahan lendir serviks menjadi kental. d) Pemeriksaan endometrium. e) Pemeriksaan endometrium; Hormon estrogen, ICSH dan pregnandiol.

Gangguan ovulasi disebabkan : a) Faktor susunan saraf pusat ; misal tumor, disfungsi, hypothalamus, psikogen. b) Faktor intermediate ; misal gizi, penyakit kronis, penyakit metabolis. c) Faktor ovarial ; misal tumor, disfungsi, turner syndrome.

Terapi : Sesuai dengan etiologi, bila terdapat disfungsi kelenjar hipofise ddengan memberikan pil oral yang mengandung estrogen dan progesteron, substitusi terapi (pemberian FSH dan LH) serta pemberian clomiphen untuk merangsang hipofise membuat FSH dan LH. Selain clomiphen dapat diberikan bromokriptin yang diberikan pada wanita anovulatoir dengan hiperprolaktinemia. Atau dengan pemberian Human Menopausal Gonadotropin/ Human Chorionic Gonadotropin untuk wanita yang tidak mampu menghasilkan hormon gonadotropin endogen yang adekuat.

2. Pemeriksaan SpermaPemeriksaan sperma dinilai atas jumlah spermatozoa, bentuk dan pergerakannya. Sperma yang ditampung/ diperiksa adalah sperma yang keluar dari pasangan suami istri yang tidak melakukan coitus selama 3 hari. Pemeriksaan sperma dilakukan 1 jam setelah sperma keluar.

Ejakulat normal : volume 2-5 cc, jumlah spermatozoa 100-120 juta per cc, pergerakan 60 % masih bergerak selama 4 jam setelah dikeluarkan, bentuk abnormal 25 %.

Spermatozoa pria fertil : 60 juta per cc atau lebih, subfertil : 20-60 juta per cc, steril : 20 juta per cc atau kurang.

Sebab-sebab kemandulan pada pria adalah masalah gizi, kelainan metabolisme, keracunan, disfungsi hipofise, kelainan traktus genetalis (vas deferens).

3. Pemeriksaan Lendir ServiksKeadaan dan sifat lendir yang mempengaruhi keadaan spermatozoa adalah : a) Kentalnya lendir serviks; Lendir serviks yang mudah dilalui spermatozoa adalah lendir yang cair. b) pH lendir serviks; pH lendir serviks 9 dan bersifat alkalis. c) Enzim proteolitik. d) Kuman-kuman dalam lendir serviks dapat membunuh spermatozoa.Baik tidaknya lendir serviks dapat diperiksa dengan :

Sims Huhner Test (post coital tes), dilakukan sekitar ovulasi. Pemeriksaan ini menandakan bahwa : teknik coitus baik, lendir cerviks normal, estrogen ovarial cukup ataupun sperma cukup baik.

Kurzrork Miller Test, dilakukan bila hasil dari pemeriksaan Sims Huhner Test kurang baik dan dilakukan pada pertengahan siklus.

Terapi yang diberikan adalah pemberian hormone estrogen ataupun antibiotika bila terdapat infeksi.

4. Pemeriksaan TubaUntuk mengetahui keadaan tuba dapat dilakukan : a) Pertubasi (insuflasi = rubin test); pemeriksaan ini dilakukan dengan memasukkan CO2 ke dalam cavum uteri. b) Hysterosalpingografi; pemeriksaan ini dapat mengetahui bentuk cavum uteri, bentuk liang tuba bila terdapat sumbatan. c) Koldoskopi; cara ini dapat digunakan untuk melihat keadaan tuba dan ovarium. e) Laparoskopi; cara ini dapat melihat keadaan genetalia interna dan sekitarnya.

5. Pemeriksaan EndometriumPada saat haid hari pertama atau saat terjadi stadium sekresi dilakukan mikrokuretase. Jika pada stadium sekresi tidak ditemukan, maka : endometrium tidak bereaksi terhadap progesteron, produksi progesterone kurang.

b) Differential Diagnosisa) NORMOZOOSPERMIA = Ejakulat normal sesuai sesuai nilai baku,

b) OLIGOZOOSPERMIA = Konsentrasi sperma kurang dari nilai baku,

c) ASTHENOZOOSPERMIA = Motilitas sperma kurang dari nilai baku,

d) TERATOZOOSPERMIA = Morfologi sperma kurang dari nilai baku,

e) OLIGOASTHENOTERATO ZOOSPERMIA = Ketiga baku abnormal,

f) AZOOSPERMIA = tidak adanya sperma di dalam ejakulat,g) ASPERMIA = tidak ada ejakulat.c) Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Khusus6. Pemeriksaan OvulasiPemeriksaan ovulasi dapat diketahui dengan berbagai pemeriksaan diantaranya : a) Penatalaksanaan suhu basal; Kenaikan suhu basal setelah selesai ovulasi dipengaruhi oleh hormon progesteron. b) Pemeriksaan vaginal smear; Pengaruh progesteron menimbulkan sitologi pada sel-sel superfisial. c) Pemeriksaan lendir serviks; Hormon progesteron menyebabkan perubahan lendir serviks menjadi kental. d) Pemeriksaan endometrium. e) Pemeriksaan endometrium; Hormon estrogen, ICSH dan pregnandiol.

Gangguan ovulasi disebabkan : a) Faktor susunan saraf pusat ; misal tumor, disfungsi, hypothalamus, psikogen. b) Faktor intermediate ; misal gizi, penyakit kronis, penyakit metabolis. c) Faktor ovarial ; misal tumor, disfungsi, turner syndrome.

Terapi : Sesuai dengan etiologi, bila terdapat disfungsi kelenjar hipofise ddengan memberikan pil oral yang mengandung estrogen dan progesteron, substitusi terapi (pemberian FSH dan LH) serta pemberian clomiphen untuk merangsang hipofise membuat FSH dan LH. Selain clomiphen dapat diberikan bromokriptin yang diberikan pada wanita anovulatoir dengan hiperprolaktinemia. Atau dengan pemberian Human Menopausal Gonadotropin/ Human Chorionic Gonadotropin untuk wanita yang tidak mampu menghasilkan hormon gonadotropin endogen yang adekuat.

7. Pemeriksaan SpermaPemeriksaan sperma dinilai atas jumlah spermatozoa, bentuk dan pergerakannya. Sperma yang ditampung/ diperiksa adalah sperma yang keluar dari pasangan suami istri yang tidak melakukan coitus selama 3 hari. Pemeriksaan sperma dilakukan 1 jam setelah sperma keluar.

Ejakulat normal : volume 2-5 cc, jumlah spermatozoa 100-120 juta per cc, pergerakan 60 % masih bergerak selama 4 jam setelah dikeluarkan, bentuk abnormal 25 %.

Spermatozoa pria fertil : 60 juta per cc atau lebih, subfertil : 20-60 juta per cc, steril : 20 juta per cc atau kurang.

Sebab-sebab kemandulan pada pria adalah masalah gizi, kelainan metabolisme, keracunan, disfungsi hipofise, kelainan traktus genetalis (vas deferens).

8. Pemeriksaan Lendir ServiksKeadaan dan sifat lendir yang mempengaruhi keadaan spermatozoa adalah : a) Kentalnya lendir serviks; Lendir serviks yang mudah dilalui spermatozoa adalah lendir yang cair. b) pH lendir serviks; pH lendir serviks 9 dan bersifat alkalis. c) Enzim proteolitik. d) Kuman-kuman dalam lendir serviks dapat membunuh spermatozoa.Baik tidaknya lendir serviks dapat diperiksa dengan :

Sims Huhner Test (post coital tes), dilakukan sekitar ovulasi. Pemeriksaan ini menandakan bahwa : teknik coitus baik, lendir cerviks normal, estrogen ovarial cukup ataupun sperma cukup baik.

Kurzrork Miller Test, dilakukan bila hasil dari pemeriksaan Sims Huhner Test kurang baik dan dilakukan pada pertengahan siklus.

Terapi yang diberikan adalah pemberian hormone estrogen ataupun antibiotika bila terdapat infeksi.

9. Pemeriksaan TubaUntuk mengetahui keadaan tuba dapat dilakukan : a) Pertubasi (insuflasi = rubin test); pemeriksaan ini dilakukan dengan memasukkan CO2 ke dalam cavum uteri. b) Hysterosalpingografi; pemeriksaan ini dapat mengetahui bentuk cavum uteri, bentuk liang tuba bila terdapat sumbatan. c) Koldoskopi; cara ini dapat digunakan untuk melihat keadaan tuba dan ovarium. e) Laparoskopi; cara ini dapat melihat keadaan genetalia interna dan sekitarnya.

10. Pemeriksaan EndometriumPada saat haid hari pertama atau saat terjadi stadium sekresi dilakukan mikrokuretase. Jika pada stadium sekresi tidak ditemukan, maka : endometrium tidak bereaksi terhadap progesteron, produksi progesterone kurang.

Uji BiokimiawiUji biokimiawi dilakukan bila ada kelainan mikroskopik dan makroskopik. Uji biokimia menunjuk kepada fungsi kelenjar asesori, yaitu asam sitrat, gamma glutamil transpeptidase, dan fosfatase asam untuk kelenjar prostat serta L. karnitin bebas dan alfa glukosidase untuk epididimis. Kadar petanda atau petanda khas yang rendah menggambarkan fungsi sekresi yang kurang baik, sehingga hal tersebut dipakai untuk menilai fungsi kelenjar asesori laki-laki. Suatu infeksi menyebabkan penurunan sekresi yang besar, tetapi nilai yang diperoleh untuk berbagai petanda masih dalam kisaran nilai normal yang besar. Suatu infeksi juga menyebabkan kerusakan pada epitel sekresi sehingga walaupun telah diberi pengobatan, kemampuan sekresi tetap rendah.

Uji biokimiawi semen untuk menilai kemampuan sekresi prostat adalah mengukur kadar seng dan asam sitrat. Sekret kelenjar prostat merupakan bagian yang meliputi 15%-30% dari volume total semen. Sekret kelenjar prostat tidak berwarna, bening, dan bersifat asam lemah (pH 6,5), mengandung banyak sekali asam sitrat serta fosfatase asam. Kadar seng dan asam sitrat memberi ukuran yang bisa dipercaya tentang sekresi kelenjar prostat. Antara seng, asam sitrat, dan asam fosfatase ditemukan korelasi yang baik, tetapi untuk kemudahannya hanya dua uji pertama yang sering dipakai.

Selain pengukuran sekresi prostat, perlu juga dilakukan pemeriksaan kemampuan sekresi vesika seminal. Sekret vesika seminalis ini merupakan komponen yang banyak sekali digunakan untuk indikator dalam menangani kasus infertilitas. Komponen ini pada waktu diejakulasikan berbentuk kental, kaya akan karbohidrat dan protein. Kemampuan sekresi vesika seminal bisa diketahui dengan pengukuran fruktosa. Penentuan fruktosa penting pada kasus duktus deferens, dan merupakan fraksi yang padat dengan spermatozoa. Cairan epididimis ini mengandung banyak sekali lipid dan glikogen serta mempunyai aktivitas fosfatase asam. Uji biokimia semen untuk mengetahui kapasitas sekresi epididimis adalah pemeriksaan L karnitin. L karnitin bebas memberikan gambaran tentang fungsi sekresi epididimis.

Uji ImunologiPemeriksaan uji imunologi dilakukan karena kecurigaan adanya antibodi pelapis sperma pada semen tersebut. Antibodi-pelapis sperma merupakan tanda khas dan patognomonik untuk infertilitas yang disebabkan faktor imunologi. Antibodi sperma dalam semen tergolong dua kelas imunologi, yaitu IgA dan IgG. Pengujian terhadap antibodi tersebut dilakukan pada semen segar dan menggunakan cara reaksi antiglobulin campuran, yaitu uji MAR (Mixed Antislobulin Reaction) atau cara butir imun (Immunobead).

Uji MAR IgG dilakukan dengan mencampur semen segar dengan butir lateks atau sel eritrosit biri-biri yang dilapisi dengan IgG manusia. Suatu antiserum IgG manusia yang monospesifik kemudian dibubuhkan kepada campuran tersebut. Terbentuknya gumpalan campuran antara butir dan sperma motil merupakan bukti adanya antibodi IgG pada spermatozoa. Diagnosis infertilitas dengan sebab imunologi merupakan suatu kemungkinan jika 40% atau lebih sperma motil mempunyai partikel yang melekat. Kemungkinan infertilitas karena sebab imunologi perlu dipikirkan jika 1040% sperma motil mempunyai partikel yang melekat. Uji tambahan seperti uji kontak sperma-getah servik (KSGS) dan titrasi antibodi sperma dalam serum akan memperkuat atau menolak diagnosis.

Pemeriksaan imunologi semen yang lain adalah uji butir imun. Uji butir imun dilakukan untuk mengetahui adanya antibodi yang berada di permukaan sperma. Butir imun merupakan bola poliakrilamida dengan imunoglobulin kelinci-anti imunoglobulin manusia yang terikat secara kovalen. Adanya antibodi IgG dan IgA bisa diteliti sekaligus dengan uji ini.

Sperma dicuci terlebih dahulu agar terbebas dari cairan semen dengan cara sentrifugasi dan kemudian diresuspensi dalam larutan dapar. Suspensi sperma kemudian dicampur dengan suatu suspensi butir imun. Proporsi sperma dengan antibodi permukaan kemudian ditentukan dan kelas antibodinya (IgG atau IgA) diidentifikasi dengan menggunakan 2 jenis butir imun4.

Jika uji butir imun positif maka perlu dilakukan uji tambahan seperti uji KSGS dan titrasi antibodi sperma dalam serum untuk memperkuat atau menolak diagnosis.Uji MikrobiologiUji mikrobiologi dilakukan jika dicurigai ada infeksi mikroba pada semen tersebut. Semen yang akan dibiakkan dikumpulkan dengan melakukan perhatian khusus untuk mencegah kontaminasi. Sebelum mengumpulkan semen, penderita diminta mengeluarkan kencingnya terlebih dahulu. Segera setelah itu , ia mencuci tangannya dan genitalianya dengan sabun, kemudian membilasnya serta mengeringkannya dengan handuk bersih. Botol semen dalam keadaan steril.

Biakan plasma semen membantu menegakkan diagnosis infeksi kelenjar asesori, terutama prostat. Biakan semen dilakukan jika penderita menunjukkan tanda atau gejala infeksi kelenjar asesori atau semen mengandung sel darah putih dalam jumlah lebih 1 juta/ml. Hasil biakan diinterpretasi dengan hati-hati. Uji-uji lain seperti pemeriksaan air seni pertama dan kedua serta cairan prostat yang diperoleh melalui pemijatan prostat dan air seni setelah pemijatan prostat, perlu dilakukan untuk menunjang diagnosis. Juga perlu dilakukan analisis biokimia semen. Pemeriksaan analisis sperma yang diuraikan tersebut masih menggunakan manuald) Working DiagnosisBerdasarkan skenario diatas, penulis menyimpulkan bahwa diagnosis banding kasus tersebut adalah:

Oligoasthenospermia akibat gangguan kesehatan

Jumlah sperma yang di bawah normal (< 20 juta/ml semen) dan pergerakannya yang lambat (oligo = sedikit, astheno = lemah). Keadaan ini bisa disebabkan karena adanya gangguan kesehatan, baik fisik, psikis, maupun perilaku.

Oligoasthenospermia idiophatic

Oligoasthenospermia yang tidak disebabkan karena gangguan kesehatan dan tidak diketahui penyebabnya.

Berdasarkan analisa dan diskusi yang telah penulis lakukan, maka diagnosis kerja kasus ini adalah Ny. Lina (29th) dan suaminya (32th) mengalami infertilitas primer et causa faktor dari suami, yaitu oligoasthenospermia idiophatic. 2e) EpidemiologiInfertilitas merupakan permasalahan global di bidang reproduksi kesehatan yang sangat kompleks. Perlu penataan rasional dan terpadu. Data menunjukkan bahwa pasangan infertil di Britain setiap tahun ada 25%, Swedia 10% . Prevalensi di dunia yang mengalami masalah fertilitas setiap tahun adalah 1 dari 7 pasangan. Pasangan infertil di Indonesia tahun 2009 adalah 50 juta pasangan atau 15-20%f) EtiologiInfertilitas terjadi karena banyak factor yang dapat diakibatkan oleh suami atau istri. Jadi, tidak dapat disimpulkan bahwa fertilitas itu disebabkan oleh istri atau suami jika belum pernah dilakukan pemeriksaan yang lengkap pada salah satu atau kedua pasangan tersebut.

PenyebabPersentase

Penyakit saluran telur25-50

Anovulasi20-40

Faktor pria40

Faktor serviks5-10

Faktor perineum5-10

Uterus / endometrium3-10

Tidak diketahui10

Penyebab infertilitas dapat dikelompokkan berdasarkan urutan terbesarnya. Tabel dibawah ini memperlihatkan urutan penyebab infertilitas.

Tabel Persentase Penyebab Infertilitas Wanita

Penyebab infertilitas dari faktor suami dan istri dapat dilihat pada tabel dibawah ini:

DisengajaTidak Disengaja

Istri Cara rakyat (seperti irigasi air garam jenuh)

Istibra berkala

Cara kimiawi berupa salep atau tablet

Cara mekanik

KB Gangguan ovulasi (mis. kelainan ovarium atau gangguan hormon)

Kelainan mekanis yang menghalangi pembuahan seperti kelainan tuba, endometriosis, tenois kanalis servikalis atau himen, fluor albus

Suami Koitus interuptus

Kondom

Sterilisasi

Obat-obatan dan alkohol Infeksi (prostatitis, epididimis, parotitis)

Ejakulasi retrogad

Varikokel

Panas dan radiasi

Kelainan congenital dan kromosom

Antibody antispermia

Disfungsi seksual

Gangguan spermatogenesis (aspermia, hipospermia, nekrosperma) karena kelainan, penyakit testis, kelainan endokrin

Kelainan mekanis sehingga sperma tidak dapat dikeluarkan ke dalam puncak vagina

Tabel Penyebab Infertilitas Suami dan Istri

g) Patofisiologi

Abnormalitas androgen dan testosteron diawali dengan disfungsi hipotalamus dan hipofisis yang mengakibatkan kelainan status fungsional testis. Gaya hidup memberikan peran yang besar dalam mempengaruhi infertilitas diantaranya merokok, penggunaan obat-obatan dan zat adiktif yang berdampak pada abnormalitas sperma dan penurunan libido. Konsumsi alkohol mempengaruhi masalah ereksi yang mengakibatkan berkurangnya pancaran sperma. Suhu disekitar areal testis juga mempengaruhi abnormalitas spermatogenesis. Terjadinya ejakulasi retrograt misalnya akibat pembedahan sehingga menyebabkan sperma masuk ke vesika urinaria yang mengakibatkan komposisi sperma terganggu.

Kelainan-kelainan pada sistem reproduksi pria, antara lain:

1. Bentuk dan gerakan sperma yang tidak sempurna

Bila bentuk dan struktur (morfologi) sperma tidak normal atau gerakannya (motilitas) tidak sempurna sperma tidak dapat mencapai atau menembus sel telur.

2. Konsentrasi sperma yang rendah

Konsentrasi sperma yang normal adalah 20 juta sperma/ml semen. Jumlah sperma yang