Infertility fellowship

Head of Ob & Gyn departmentKermanshah medical university

1

Thrombophiliaترومبوفيلي:

چن�د پروت�يين تنظيمي مهم در آبش�ار انعق�ادي بعن�وان مه�ار كنن�ده

عم�ل� مي� ك�نن�د.� كمب�ود ار�ث�ي ي�ا �اكتس�ابي اي�ن پروت�يينه�ا�ي مه�ا�ري

3 ترو�مب�وف�يلي �نام�ي�ده م�ي �ش�ود، ك�ه� مم�كن� اس�ت س�بب مج�موع�ا

اف�زاي�ش انع�قاد پذيري� و ت�رومبوآمبولي وريد�ي شود. �

5، ف�اكتور Sی�ا Cكمب�ود پروتيينه�اي - ترومب�وفيلي ارثي:

ل�ي�دن از ن�و�ع هم�وزي�گ�وت ي�ا ه�تروزي�گوت، �كمب�ود آ�ن�تي تروم�بين،

از ن�وع هموزيگ�وت ي�ا هتر�وزيگ�وت. G20210A ژن پ�روتروم�بين

2

- ترومبوفيلي اكتسابي )سندرم آنتي فسفوليپيد(:

ي�ك ب�ا ح�داقل آزمايش�گاهي هم�راه ي�ك معي�ار از وج�ود ح�داقل عبارتس�ت

.معيار باليني به شرح زير

آزمايش�گاهي: آن�تي معياره�اي ب�ادي آن�تي كوآگ�والن- آن�تي لوپ�وس

( ي�ا IgMك�ارديوليپين دو IgGو بت�ا آن�تي متوس�ط- ي�ا ب�اال تي�تر ب�ا )

(.IgGو يا IgMگليكوپروتيين يك )

ي�ك ي�ا بيش�تر اپ�يزود ترومب�وز وري�دي، ش�رياني ي�ا ع�روق معياره�اي ب�اليني:

هفت�ه ب�ه 34ك�وچ�ك در �ه�ر ي�ك �از �اعض�ا ي�ا �باف�ته�ا- زا�يم�ان پ�ر�ه ت�ر�م قب�ل از �

س�قط م�ورد س�ه ح�داقل� جفت-� نارس�ايي� ي�ا ش�ديد مپ�س�ي پراكال� علت

ب�اردا�ر�ي- ح�دا�ق�ل �ي�ك م�و�رد م�رگ غ�ير� قاب�ل �10پ�ش�ت س�ر �ه�م �قب�ل ا�ز� هفت�ه �

باردا�ري.�10ت�وجيه ج�نين� بعد �از ه�فته 3

پیشگیری از ترومبوآمبولی وریدی در زنان باردار مبتال به ترومبوفیلی

6اقدام پس از زایمان تا *هفته

اقدام هنگام بارداری وضعیت بالینی

prophylactic)دوز LMWHتجویز )دوز UFH( یا Intermediateیا

Prophylactic) با حفظ Kیا آنتاگونیست ویتامین

INR 3 تا 2 در حد

)دوز LMWHتجویز prophylactic یا

Intermediate یا )UFH دوز( Prophylactic)

ترومبوفیلی ارثی از نوع **پرخطر

نداشته اند VTEکه خود سابقه داشته VTE)سابقه خانوادگی

یا نداشته اند( prophylactic)دوز LMWHتجویز

)دوز UFH( یا Intermediateیا Prophylactic )

با حفظ Kیا آنتاگونیست ویتامین INR فقط در 3 تا 2 در حد(

C یا Sمواردی که کمبود پروتئین وجود ندارد(

Clinical)هشدار و مراقبت Vigilance):شامل

آموزش به مادر در مورد و مراجعه به DVTعالئم

موقع، بررسی دقیق عالئم DVT و VTE توسط پزشک در

هر بار مراجعه، در صورت نیاز شروع داروی ضد

انعقادی

ترومبوفیلی ارثی از نوع کم ***خطر

نداشته اند VTEکه خود سابقه یا VTEولی سابقه خانوادگی

یک عامل خطر دیگر ذکر شده دارند

شامل:(Clinical Vigilance)هشدار و مراقبت و مراجعه به موقع، DVTآموزش به مادر در مورد عالئم

توسط پزشک در هر بار VTE و DVTبررسی دقیق عالئم مراجعه در صورت نیاز شروع داروی ضد انعقاد

ترومبوفیلی ارثی از نوع کم خطر

نداشته و VTEکه خود سابقه و VTEتاریخچه خانوادگی

هیچیک از عوامل خطر دیگر را نیز ندارند

4

از دارو 6* پس تج�ویز ادام�ه م�ورد در و ارزی�ابی ش�ده ترومبوآمب�ولی نظ�ر خط�ر از 3 بیم�ار مج�ددا بای�د هفت�ه تصمیم گیری شود.

پروتروم�بین ژن هموزیگ�وت، لی�دن ف�اکتور تروم�بین، آن�تی کمب�ود خط�ر: پ�ر ترومبوفیلیه�ای **G20210A هتروزیگوتG20210Aهموزیگوت، فاکت�ور لی�دن هتروز�یگوت� به همراه �ژن پ�روترومبین

S یا C ه�تروزیگوت، کمبود پروتئین G20210A لی�دن، ژن پروتروس�پین 5*** ترومبوفیلیه�ای کم خط�ر: ف�اکتور **** معیاره�ای آزمایش�گاهی و ب�الینی آن�تی فس�فولیپید آن�تی ب�ادی در بخش تع�اریف همین دس�تور عم�ل ذک�ر است.

6اقدام پس از زایمان تا *هفته

اقدام هنگام بارداری وضعیت بالینی

)دوز LMWHتجویز prophylactic یا Intermediate )

( Prophylactic )دوز UFHیا با Kیا آنتاگونیست ویتامین

3 تا 2 در حد INRحفظ

دوز) LMWHتجویز prophylactic یا

Intermediate یا )UFH دوز( Prophylactic همراه با )

36 تا (Low dose)آسپرین هفته

)ترومبوفیلی اکتسابی(:سندرم آنتی فسفولیپید

آنتی بادی یعنی وجود حداقل یک معیار

آزمایشگاهی و حداقل یک ****معیار بالینی

دوز) LMWHتجویز prophylactic یا Intermediate )

( تا Prophylactic )دوز UFHیا یک هفته پس از زایمان

نکته: در صورتی که در طی بارداری داروی ضد انعقاد

هفته پس از 6دریافت شده، تا زایمان ادامه یابد.

Clinical)هشدار و مراقبت Vigilance):شامل

آموزش به مادر در مورد توسط VTE و DVTعالئم

پزشک در هر بار مراجعه در صورت نیاز شروع

داروی ضد انعقاد

)ترومبوفیلی اکتسابی(:فقط وجود معیار آزمایشگاهی آنتی

فسفولیپید آنتی بادی بدون وجود معیار بالینی

5

The thrombophilia screenComponents of a full thrombophilia screen are:

Antithrombin is a major inhibitor of blood coagulation

and is essential for effective heparin therapy. It inhibits

the coagulation proteases including IIa, IXa, Xa and XIa.

Antithrombin deficiency is very rare (prevalence 0.02%)

but has a high risk of venous thrombosis (5-10x relative

risk (RR) for first VTE).

6

Protein C is a vitamin K-dependent protein made by

the liver. It is a natural anticoagulant. It is converted

to activated protein C (APC) by thrombin. APC

inactivates factors Va and VIIIa. Protein C deficiency

is rare (prevalence 0.2%). There is variable increased

thrombotic risk (4-6x RR for first VTE).

7

Protein S is a vitamin K-dependent protein made by the

liver. It is the cofactor for the anticoagulant activity of

APC. It circulates in a free form (40%) or bound to the

acute phase C4b-binding protein (60%). Only the free

form is functional and only this is measured in the

thrombophilia screen. Protein S deficiency is rare

(prevalence 0.03-0.13%) and is associated with a variable

increased thrombotic risk (1-10x RR for first VTE).

8

- For all three natural anticoagulant factors, environmental

factors may lead to acquired deficiency.

- Severe liver disease reduces antithrombin, protein C and protein

S.

- Severe vitamin K deficiency, usually due to warfarin therapy,

reduces protein C and protein S.

- Pregnancy and oestrogen therapy both reduce protein S. Protein

S falls very early in pregnancy and low protein S can persist

for 6-8 weeks even after early miscarriage.

9

Factor V Leiden mutation and APC Resistance Assay

(APCR) If a patient’s plasma does not produce the

appropriate anticoagulant response to APC, this is

termed APC Resistance. The most common cause for

this is the Factor V Leiden mutation (FVL) which

produces a factor V molecule that is resistant to cleavage

by APC. FVL is identified using PCR technology.

PCR testing is carried out on all samples that have a

reduced APCR or have a family history of FVL.10

FVL is the most prevelant thrombotic risk factor known in the

Caucasian population (around 5%). Heterozygotes have a

modest increase in the risk of thrombosis (3-5x RR for first

VTE). Homozygotes are much less common but have a

much higher thrombotic risk (80x RR).

- APC Resistance may also be caused by other rare mutations

and by environmental factors such as pregnancy, combined

oral contraceptive pill and hormone replacement therapy.

11

Prothrombin Gene Mutation (G-20210-A) causes elevated

levels of prothrombin in the circulation. Prothrombin is the

precursor of thrombin which is a key enzyme in blood

coagulation. This mutation is tested for by PCR.

Heterozygotes are common in the Caucasian population (around

3%) and have a small increased risk of thrombosis (2-3x RR

for first VTE).

Homozygotes or compound heterozygotes with FVL have a

significantly greater risk of thrombosis.

12

Lupus Anticoagulant and Anti-Cardiolipin antibodies are carried out to look for Anti-Phospholipid Syndrome (APS). This is an acquired thrombophilic state. APS is an autoimmune disease characterised by thrombosis or pregnancy complications in the presence of anti-phospholipid antibodies.

Clinical criteria include- Venous or arterial thrombosis- One or more unexplained fetal deaths after 12 weeks of gestation-Three or more unexplained consecutive miscarriages before 12 weeksof gestationLaboratory criteria include- Lupus anticoagulant (LA) present in the plasma- Moderate or high titres of anti-cardiolipin antibody (ACLA)- Performed twice, 12 weeks apart, positive on both occasions

13

-LA results in the prolongation of coagulation tests

dependent on phospholipids eg APTT or DRVVT (dilute

Russell’s viper venom test), without specifically

inhibiting any individual coagulation factor. It is associated

with a range of autoimmune disorders, infections or drugs.

-ACLA are performed as part of the thrombophilia screen

but are tested separately in the immunology laboratory at

Leeds General Infirmary.

14